Pediyatrik Kalp Cerrahisinde Hipoperfüzyon
İzleminde Serebral Oksimetre (Fore-Sight) Kullanımı
Fatma UKİl IşIldaK*, Filiz İzgİ COşKUn*, Türkan KUdSİOğlU*, zeliha TUnCel*, Sezer KarabUlUT*, buğra Harmandar**, nihan YapICI*, zuhal aYKaç*
ÖZ
Amaç: Pediyatrik kalp cerrahisi girişimlerinde hastala- rın doku ve organ perfüzyonu önemlidir. Yetersiz perfüz- yona bağlı hipoksemi ve iskemi sıklıkla gözlenmektedir.
Çalışmanın amacı, kalp cerrahisi planlanan pediyatrik hastalarda serebral oksimetre monitörizasyonu uygula- masının serebral oksijen dengesizliğini tanımlama, gerek- li düzeltici girişimlerin belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Hastane Eğitim Planlama ve Koordi- nasyon Kurulu izni ve ebeveyn onamı alındıktan sonra konjenital kalp cerrahisi planlanan, 4 gün-10 yaş arası 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalar 1 yaş altı, 1 yaş üstü ve bu gruplarda SaO2<%92: 2a ve SaO2>%92: 2b olarak alt gruplara ayrıldı. Hastaların özellikleri, kalp hızı, ar- ter ve santral ven basıncı, vücut ısısı, PaCO2, PaO2, FİO2, SaO2, ScVO2, laktat, hematokrit ve bölgesel serebral O2 saturasyonu kaydedildi. Serebral O2 saturasyonunun he- matokrit, ortalama arter basıncı ile korelasyonu değer- lendirildi.
Bulgular: Gruplar arasında sağ ve sol serebral O2 satu- rasyon değerleri arasında fark yoktu. Olguların OAB ve hematokrit değerleri ile serebral O2 saturasyonu arasında korelasyon olduğu görüldü.
Sonuç: Konjenital kalp cerrahisinde intraoperatif süreç- te perfüzyonun serebral oksimetre ile izlenmesi değerli bir göstergedir. Çalışmamızda hipotansiyon, hemodilüsyon, hipovolemi, anemi, gibi doku O2’nin bozulduğu durumlar- da sağ ve sol serebral oksimetre değerlerinin düştüğünü bunlara yönelik önlemler alındığında değerlerin düzeldiği görüldü.
Anahtar kelimeler: pediyatrik kalp cerrahisi, serebral oksijen satürasyonu, fore-sight
ABSTRACT
The Use of Cerebral Oximetry (Fore-Sight) in the Follow-up Hypoperfusion in Pediatric Cardiac Surgery
Objective: Patient tissue and organ perfusion is important in pediatric cardiac surgery procedures. Hypoxemia and ischemia due to inadequate perfusion are frequently ob- served. The aim of the study is to identify cerebral oxygen imbalance with cerebral oxymetry monitoring in pediatric patients planned for heart surgery, and to identify the ne- cessary corrective interventions.
Material and Method: After Hospital ethic comitee and parental consent 40 patients between ages of 4 days and 10 years scheduled for congenital cardiac surgery were taken into the study. Patients were under 1 year of age and over 1 year of age and were subdivided into SaO2 <92%: 2a and SaO2> 92%: 2b. Patient characteristics, heart rate, arteri- al and central venous pressure, body temperature, PaCO2, PaO2, FiO2, SaO2, ScVO2, lactate, hematocrit and regional cerebral O2 saturation were recorded. Correlation of cereb- ral O2 saturation with hematocrit and mean arterial pressu- re was evaluated.
Results: There was no significant difference in the right and left cerebral oxygenation values between the groups.
Hematocrit levels and mean arterial pressure correlated with cerebral O2 saturation values.
Conclusion: Cerebral oximetry monitoring of perfusion is a valuable indicator during intraoperatively in congenital cardiac surgery. In our study, cerebral oximetry values decreased when tissue O2 was deteriorated, such as intra- operative hypotension, hemodilution, hypovolemia, ane- mia, and it was seen that the values improved when these measures were taken.
Keywords: pediatric cardiac anesthesia, cerebral oxygen saturation, fore-sight
gİrİş
Günümüzde açık kalp cerrahisinde ameliyat, monito- rizasyon teknikleri ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile morbidite ve mortalite oranları giderek azalmak- tadır. Konjenital kalp cerrahisinde pediyatrik olgu-
Araştırma
alındığı tarih: 31.03.2017 Kabul tarihi: 31.03.2017
*Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
**Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma, Pediyatrik Kalp Cerrahisi Kliniği
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Fatma Ukil Işıldak, Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, 34668. Haydarpaşa / İstanbul
e-mail: [email protected]
larda perfüzyon yetersizliğine bağlı hipoksemi ve iskemi sıklıkla gözlenmektedir. Özellikle yenidoğan arteriyel kan akımının homojen dağılmaması, venöz drenajın yetersizliğ, emboli, reperfüzyon ya da infla- masyona bağlı % 2-30 arasında nörolojik hasar mey- dana gelebilmektedir [1]. Bu nedenle doku ve organ perfüzyonunun monitorizasyonu oldukça önemlidir ve hemodinamik monitorizasyon, kan gazı analizi, kan laktat düzeyi, karışık venöz oksijen saturasyonu ve saatlik idrar izlemi ile değerlendirilmektedir. Bu tekniklerin yanı sıra serebral doku oksijen saturasyo- nu izlemi gerçek zamanlı hemodinami ve oksijenas- yonun değerlendirilmesini sağlayan bir metottur [2,3]. Pulsatil akım gerektirmediği için düşük kalp debisin- de ve pulsatil olmayan akımda kullanılabilmektedir
[4]. NIRS (Near infrared spektroskopi) monitorizasyo- nu beyin oksihemoglobin ve deoksihemoglobin doku konsantrasyonu ile ağırlıklı olarak venöz değerleri sunan rejyonel serebral oksijen saturasyonunu (rSO2) gösteren noninvaziv bir analiz yöntemidir [2]. Bu amaçla kullanılan çeşitli cihazlar vardır. Çalışmamız- da kullanılan fore-sight cihazı dört farklı dalga bo- yunda lazer ışığı aracılığı ile bazal değerler ile yorum gerektirmeden kesin serebral doku oksijen saturasyo- nunu ölçmektedir [4]. Çalışmalarda, preterm infantlar- da hipoperfüzyon izleminde serebral oksimetre kulla- nılmış ve özellikle düşük doku perfüzyon riski olan çocuklarda rutin monitorizasyon olarak önerilmiştir
[2]. Çocuk ve erişkinlerdeki klinik verilere göre sereb- ral rSO2 % 40-50’den daha düşük ya da bazal ölçüme göre %20 farklılık olduğunda hipoksik ve iskemik nörolojik hasar ortaya çıkabileceği belirtilmektedir [4].
Çalışmamızda, konjenital kalp cerrahisi uygulanacak siyanotik ve siyanotik olmayan pediyatrik hastalarda serebral oksimetre monitörizasyonu ile doku perfüz- yon yetersizliğinin erken tanınması, gerekli düzeltici girişimlerin gerçekleştirilmesi ve geri bildirim me- kanizması ile seçilen tedavi yönteminin etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
gereç ve YÖnTem
Hastane Eğitim Planlama ve Koordinasyon Kurulu izni ve yazılı ebeveyn onamı alındıktan sonra pedi- yatrik kalp cerrahisi planlanan, 4 gün ile 10 yaş ara- sında 40 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hasta grupları 1 yaş altı (< 365 gün):1a, 1 yaş üstü (> 365 gün):1b, bu gruplarda kendi içinde SaO2< %92: 2a, SaO2 >%92:
2b olarak alt gruplara ayrıldı. Hastaların ameliyat ön-
cesi 4-6 saatlik açlık sonrasında ketamin hidroklorür (Ketalar flakon, Phizer) 5 mg kg-1 ve 0.1 mg kg-1 mi- dazolam (Dormicum amp, Deva) İM ile premedikas- yonu yapıldı. Elektrokardiyografi, pulse oksimetre ve noninvaziv arter basınç monitorizasyonu ile anestezi indüksiyonu 0.2 mg kg-1 midazolam, 10 mcg kg-1 fentanil (Talinat amp, Vem ilaç), sevofluran ve 0,1 mg kg-1 rokuronyum (esmeron, MSD) verilerek sağlandı.
Hastalar patolojilerine göre FiO2, tidal volüm (6 ml kg-1) ve solunum hızı yaşa göre ayarlanarak ventile edildi. İnvaziv radiyal arter kanülasyonu, santral ve- nöz basınç v.jugularis interna kateterizasyonu (4-5 F, Plastimed, France) yapıldı. Serebral oksijenasyon NIRS (Near infrared spektroskopi) monitorizasyonu ile yaşa göre belirlenen propların sağ ve sol frontal bölgelere yerleştirilmesi ile sağlandı. Bunun için fore-sight (CAS Medical Systems Inc., Branford, Connecticut, USA) cihazı kullanıldı ve serebral rSO2 değişimleri sürekli izlendi. Anestezi idamesinde; fen- tanil (2 mcg kg-1), midazolam (0.1 mg/kg), rokuron- yum (0.05 mg kg-1) ve 1 MAC sevofluran kullanıldı.
Perfüzyon stratejisi; tüm hastalarda kardiyopulmoner baypas (KPB) başlangıç solüsyonu olarak eritrosit ve tamamlayıcı elektrolit solüsyonu kullanılarak KPB sonrası hematokrit değeri ortalama %30 olması sağ- landı. Kardiyak patolojilerine göre hastalar 26-32°C soğutuldu, kros klemp sonrası antegrad hipotermik kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest sağlandı. Sent- rifugal pompa akımı (non-pulsatil) 10 kg kadar olan hastalar için 150-200 mL dk.-1 m2, 10 kg üzeri olanlar- da 2.4-2.6 L dk.-1 m2 olarak ayarlandı. KPB sürecinde gerektiğinde hemofiltrasyon uygulandı. α-stat yöneti- mi ile kan gazı analizi yapıldı. Hastalar intraoperatif ve KPB çıkışında transözefageal ekokardiyografi ile de- ğerlendirildi. Ortalama arter basıncı (OAB), kalp hızı (KH), santral ven basıncı (SVB), kan gazı ölçümleri, santral venöz kan gazı (ScVO2), laktat, hemoglobin, nazofaringeal ve rektal ısı ve serebral rSO2 (sağ ve sol) belirlenen dönemlerde (T0: anestezi indüksiyonu son- rası, T1: KPB’da hipotermi sırası, T2: KPB da ısınma sırası, T3: KPB’dan çıkış sonrası) kaydedildi.
İstatistiksel analizinde NCSS 2007&PASS, 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıl- dı. Normal dağılım gösteren parametreler yinelemeli ölçümlerde varyans analizi ve grup içi değerlendir- melerinde Bonferroni, iki grup karşılaştırmaların- da Paired Samples Testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametreler Friedman ve grup içi kar-
şılaştırmalarında Wilcoxon Signed Rank Testi ile de- ğerlendirildi. rSO2 ölçümleri ile diğer parametrelerin ilişkileri Pearson ve Spearman’s korelasyonu ile ana- liz edildi. Anlamlılık p<0.05 ile p<0.01 düzeylerinde değerlendirildi.
bUlgUlar
Hastaların tanılarına göre dağılımı Tablo 1’deki gibi, yaşları 4 gün ile 120 ay (24.3±5.8 ay), cinsiyet dağı- lımı kız 23 (% 57,5), erkek 17 (% 42,5), ağırlıkları 9.1±5.4 kg (3-33) olarak kaydedildi. Ameliyat tipine göre KPB süreleri 108.13±53.6 (40-263) dk. ve kros süreleri ise 72.24±36.4 (20-183) dk. idi.
OAB değerlerinde 1 yaş altı ve 1 yaş üstü siyanotik ve siyanotik olmayan hastalarda grup içinde istatiksel fark yoktu, ancak gruplar arası hastaların yaşına bağlı olarak istatistiksel olarak fark saptandı (p<0.05) (Tab- lo 2). Kalp hızları hastaların yaşlarına göre beklendi-
ği şekilde kaydedildi, fark yoktu (Tablo 3). PaO2 de- ğerleri siyanotik (164.2±44.6) ve siyanotik olmayan (71.4±22.6) hastalar arasında T0 (indüksiyon sonrası) döneminde gruplar arası, siyanotik hastalarda T0 ile diğer dönemler arasında grup içi istatistiksel fark var- dı (p<0.001). SaO2 değerleri de siyanotik (85.6±10.8) ve siyanotik olmayan (99.1±0.8) gruplarda PaO2 ile aynı dönemlerde farklıydı (p<0.05) (Tablo 4). PaCO2 değerlerinde ise 33.9±4.6 (24-42) [grup içi ve gruplar arası istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05). Hema- tokrit düzeylerinde siyanotik (44.5±4.5) ve siyanotik olmayan (36.2±5.7) hastalarda T0 döneminde gruplar arası ve KPB’a bağlı T0 ile diğer dönemler arasın- da istatistiksel olarak tüm gruplarda grup içinde fark kaydedildi (p>0.05) (Tablo 5).
Sağ ve sol serebral rSO2’nin fore sight ile ölçüm- lerinde grup içi ve gruplar arası istatistiksel ola- rak fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 6). Bir yaş altı SaO2<%92 (1a) grubunda en düşük ve en yüksek
Tablo 1. Hastaların tanılarına göre dağılımı.
Tanı ALCAPA ASDDORV NORWOOD PAPVD Subaortik ridge TAPVD TGATOF
Truncus artriozus VSD
Toplam
1 yaş altı (1a) 10 23 10 25 21 7 24
1 yaş üstü (1b) 03 00 01 00 40 8 16
SaO2<% 92 (2a) 00 23 00 15 60 0 17
2b:SaO2>% 92 (2b) 13 00 11 10 01 15 23
ALCAPA: pulmoner arterden kaynaklanan anormal sol ana koroner arter: VSD: ventriküler septal defekt, TOF: Fallot tetrolojisi, TGA: büyük arterlerin transpozisyonu, TAPVD: total anormal pulmoner venöz dönüş, PAPVD: parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş, DORV: çift çıkımlı sağ ventrikül, ASD; atriyal septal defekt.
Tablo 2. Oab (mmHg) basınçları.
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 43,5±15.4 44,5±15.4 53,5±15.4 † 53.8±15.4 †
T1 41.8±10.2 43.8±10.2 51.8±10.2 †
52.1±9.2 †
T2 41.8±8.7 42.8±8.7 51.8±8.7 † 52.2±11.9 †
T3 45.4±13.8 45.9±13.8 55.4±13.8 †
56.6±6.4 † OAB: Ortalama arter basıncı (Ortalama±SD) † p < 0.05; gruplar arası
T0: İndüksiyon sonrası, T1: KPB dönemi, T2: KPB (yeniden ısınma dönemi), T3: KPB’dan çıktıktan sonraki dönem
fore sight değerleri (%39-%74), SaO2>%92 (1b) grubunda (%43-%76), 1 yaş üstü SaO2<% 92 (2a) grubunda (%40-%77), SaO2>% 92 (2b) grubunda ise (%46-%78) olarak kaydedildi. Özellikle KPB’tan sonra (T3) OAB ile sağ ve sol serebral rSO2 ölçüm-
leri ile pozitif yönde korelasyon %50.3 istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r=0.503; p<0.01) (Şekil 1).
Hematokrit değerleri KPB’a girdikten sonra düşme- sine rağmen fore-sight sağ ve sol serebral serebral rSO2 ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
Tablo 3. Kalp atım hızı (atım/dk.).
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 113.4±15.4 112,5±16.1 99.8±14.7 106,5±15.4
T1 110.4±10.2 108,5±14,5 99.1±9.7 103.8±10.2
T2 121.1±9.4 116,5±11.2 118.2±9.2 110,5±8.4
T3 116.4±8.7 112,5±9.1 109.8±7.9 106,5±15.4 (Ortalama±SD)
T1*: KPB sürecinde kros klemp öncesi Tablo 4. SaO2 (%).
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 84,5±12.8* †
98.6±1.1 † 85,6±10.8* †
99.1±0.8 †
T1 98.1±1.9*
99.0±0.7 98,5±1.4*
99.1±1.3
T2 97.9±1.8*
98.4±0.6 98.1±1.6*
98.6±0.7
T3 98.1±1.6*
99.1±0,5 98.6±1.3*
99.4±0,5 (Ortalama±SD) * grup içi, † gruplararası (p < 0.05)
Tablo 5. Hematokrit (%) değerleri.
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 44,5±4,5†
36.2±5.7†
46.1±4.4†
35.6±4.7†
T1 30.1±4.6*
29.8±4.9*
31,5±4.3*
27.7±5.8*
T2 28.4±3.6*
27.8±3.9*
28.9±4.3*
26.1±3.8*
T3 32,5±3.8*
30.1±3.2*
33.4±3,5*
30.3±2.9*
(Ortalama±SD) * grup içi, † gruplararası (p < 0.05) Tablo 6. Sağ-Sol fore sight ölçümleri (%).
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 Sağ/Sol 67±7,5/66.7±7.1 67±7.4/66.7±6.1 66.1±7.0/67,2±7.1 68.0±7.5/66.7±6.1
T1*
Sağ/Sol 59.7±7.3/58.2±6.4 60.8±7.5/60.1±7,4 60.7±7.2/60.2±6.3 61.2±6.5/60.0±6.4
T2 Sağ/Sol 57.8±7.1/56.9±6,5 59.8±7.3/60.1±7.3 58.8±7.0/57.9±6.4 60.2±7.2/60.1±7,5
T3 Sağ/Sol 69±7,5/68.7±7.1 68±7.4/66.7±6.1 69.8±6.9/68,8±7.0 69.9±7.1/67.8±6.7 T1*: KPB sürecinde kros klemp öncesi
ilişki saptanmadı (r=0.073; p>0.05). Laktat ölçümleri bütün gruplarda T2 ve T3 dönemleri T0’a göre istatis- tiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 6). Laktat ile serebral rSO2 korelasyon bakıldığında KPB’a girmeden önce ve çıktıktan sonra aralarındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı değildi.
TarTIşma
Çalışmamızda 1 yaş altı ve 1 yaş üstü siyanotik ve siyanotik olmayan pediyatrik hastaların fore-sight ile izlenen serebral rSO2’nin diğer parametreler ile operasyon süresince korelasyonu izlendi. Sağ ve sol serebral rSO2’nin fore sight ile ölçümlerinde grup içi ve gruplararası istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0.05).
KPB’ın pediyatrik hastalar üzerinde fizyolojik etki- leri, hipotermi yada total sirkülatuar arrest, hemo- dilüsyon, perfüzyon basıncı ve pompa akım hızı ve farklı pH yönetim teknikleri (alfa-stat yada pH-stat)
nedeniyle global perfüzyonu değerlendirmek gerek- mektedir. Serebral oksimetre perfüzyonda oluşabi- lecek sorunları kısa süre içinde gösterebilmekte ve serebral oksihemoglobin desatürasyonunun, nörofiz- yolojik anormalliklerin çoğunu açıklayabileceği ileri sürülmektedir [6]. Olguların 2/3’ünde tespit edilebilen nörolojik sorunlara operasyon süresince perfüzyonist, cerrah ya da anestezist tarafından müdahale edilebile- ceği bildirilmektedir [7,8]. İntraoperatif dönemde hipo- tansiyon, hemodilüsyon, hipovolemi, anemi, kateter malpozisyonu gibi nedenlerle doku oksijenasyonu- nun bozulduğu durumlarda serebral rSO2 düştüğünü bunlara yönelik önlemler alındığında rSO2’nun dü- zeldiği gözlemlenmektedir [9,10].
Çalışmamızda özellikle KPB’tan sonra OAB ile fore- sight sağ ve sol serebral rSO2 ölçümleri ile pozitif yönde korelasyon istatistiksel olarak anlamlı bulun- du (r=0,503; p<0,01). KPB sonrası sıvı yada inotrop verilmesi OAB’nın yükselmesi rSO2 değerlerinin dü- zelmesini sağlamaktadır.
Siyanotik hastalarda konjenital defekte bağlı olarak oksijenlenmeyen kan akciğere uğramadan sistemik dolaşıma katılmakta bu fizyopataloji ile polistemi, SaO2 düşüklüğü görülmektedir. Hematokrit düzeyi ile rSO2 değerleri arasında KPB’ta negatif korelas- yonun hematokrit seviyesinden çok perfüzyondan etkilendiğini düşündüren çalışmalar olduğu gibi rSO2 değerinin KPB’a ilk geçişte hemodilüsyon ve hematokritin düşmesine bağlı düştüğü, hematokrit yükseldikçe rSO2 değerlerinin yükseldiği gösteren çalışmalar vardır [11]. Kadoi’nin çalışmasında başlan- gıç solüsyonu olarak kan kullanılan hasta grubu ile dengeli kristalloid kullanılan pediyatrik hastalarda rSO2 değerlerinde farklılık saptanmamış, pulmoner kan akımına bağlı yüksek hematokrit değerlerinin rSO2 değerine yansımadığı, akıma bağlı olabileceği
Tablo 7. laktat (mmol/l) ölçümleri.
1 yaş altı
1a (SaO2<%92) 1b (SaO2>%92) 1 yaş üstü
2a (SaO2<%92) 2b (SaO2>%92)
T0 1.7±2.3 1.6±1.9 1.7±2.1 1,5±1.8
T1*
2.7±2.02 2.0±1.9 2,5±1.89 2.2±1.89
T2 4.5±2.02*
3.8±1.9*
4.3±2.02*
3.6±1.8*
T3 4.1±2.09*
3.2±2.1*
3.9±2,5*
3.2±2.2*
(Ortalama±SD) * grup içi (p < 0.05)
şekil 1. Oab ile sağ ve sol serebral rSO2 ölçümleri ile pozitif yönde korelasyon %50.3 istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r=0.503; p<0.01).
şeklinde yorumlanmıştır [12]. Buna karşın Quarti A ve ark. [1] KPB’a girişte İNVOS değerlerinin hemodilüs- yona ve hematokrit seviyesinin azalmasına bağlı ola- rak düştüğünü savunmaktadırlar. Çalışmamızda KPB başlamasından sonra hemodilüsyon ile siyanotik ve siyanotik olmayan gruplarda hemotokrit seviyeleri düşmüş bu rSO2 değerlerine yansımış ancak istatis- tiksel fark bulunmamıştır.
Tominaga ve ark. [13] non-pulsatil hipotermik KPB sı- rasında PaCO2 değerlerindeki değişikliklerden sereb- ral kan akımının etkilendiğini belirtilmiş, istatiksel olarak anlamlı olmasa da PaCO2 değerlerinin arttırıl- masının rSO2 değerlerini arttırdığını gözlemlemiştir.
Bizde KPB öncesi ve sonrası istatiksel olarak anlamlı olmasada PaCO2 değişimlerin serebral rSO2 değerle- rini etkilediğini gözlemledik.
Laktat ile serebral rSO2 korelasyon bakıldığında KPB’a girmeden önce ve çıktıktan sonra aralarında- ki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Yapılan çalışmalarda KPB sonrası hiperlaktateminin, daha uzun süreli KPB gerektiren prosedürlerde yükselme- ye eğilimli olduğu, ancak düşük bir O2 sunumu ile ilişkiden bağımsız olduğu ve hiperglisemi ile de iliş- kili olduğu belirtilmiştir [14]. Ancak O2 sunumu kritik bir seviyenin altına indiğinde O2 tüketimi sunuma bağımlı hâle gelmekte ve laktik asidoz oluşabilmek- tedir. Hiperlaktatemi aslında tüm bu olayların bir sonucudur. Çalışmamızda KPB sırasında görülen hi- perlaktatemi nedenini hemodilüsyon ve periferik O2 sunumunun düşük olmasına, ayrıca KPB ile pulsatil akımdan non-pulsatil akıma geçişe ve kardiyak pata- lojiye bağlı uzun operasyon sürecine bağladık.
Sonuç olarak; çalışmamızda 1 yaş altı ve 1 yaş üstü siyanotik ve siyanotik olmayan pediyatrik hastaların hematokrit, oksijen saturasyonlarının farklı olması- na rağmen fore-sight ile ölçülen sağ ve sol serebral rSO2 değerleri benzer olarak saptandı. Ancak KPB sırasında bir çok faktöre bağlı olabilen doku perfüz- yonu konjenital pediyatrik kalp cerrahisinde serebral rSO2 değerleri tek başına yeterli olmasa da noninva- ziv hipoperfüzyon ve nöromonitorizasyon izlemi için önemli bir göstergedir
KaYnaKlar
1. Quarti a, manfrini F, Oggianu a, d’Orfeo F, geno- va S, Silvano r, pozzi m. Non-invasive cerebral oxi-
metry monitoring during cardiopulmonary bypass in congenital cardiac surgery: a starting point. Perfusion 2011;26(4):289-93.
https://doi.org/10.1177/0267659111399952
2. andropoulos db, Stayer Sa, diaz lK, ramamo- orthy C. Neurological monitoring for congenital heart surgery. Anesth Analg 2004;99:1365-75.
https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000134808.52676.4D 3. Hoffman gm, ghanayem nS, Tweddell JS. Nonin- vasive assessment of cardiac output. Semin Thorac Cardiovasc Surg Ped Card Surg Ann 2005;8:12-21.
https://doi.org/10.1053/j.pcsu.2005.01.005
4. macleod db, Ikeda K, Keifer JC, et al. Validation of the CAS adult cerebral oximeter during hypoxia in healthy volunteers. Anesth Analg 2006;102:S4. Jobsis 5. mcQuillen pS, nishimoto mS, bottrell Cl, et al. Re-FF.
gional and central venous oxygen saturation monitoring following pediatric cardiac surgery: concordance and association with clinical variables. Pediatr Crit Care Med 2007;8:154-60.
https://doi.org/10.1097/01.PCC.0000257101.37171.BE 6. Clark Jb, barnes ml, Undar a, myers Jl. Multimo-
dality neuromonitoring for pediatric cardiac surgery:
our approach and a critical appraisal of the available evidence. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery 2012;3:87-95.
https://doi.org/10.1177/2150135111418257
7. goldman S, Sutter F, Ferdinand F, Trace C. Optimi- zing intraoperative cerebral oxygen delivery using no- ninvasive cerebral oximetry decreases the incidence of stroke for cardiac surgical patients. Heart Surg Forum 2004;7(5):E376-81.
https://doi.org/10.1532/HSF98.20041062
8. Clark Jb, Qui F, guan Y, Woitas Kr, myers Jl, Ün- dar a. Microemboli detection and classification during pediatric cardiopulmonary bypass. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery 2011;2:111-4.
https://doi.org/10.1177/2150135110387621
9. demir za, Karadeniz Ü, dönmez a, aydınlı b, paç a, paç m et al. An evaluation of bilateral cerebral oxy- gen saturation during cyanotic and non-cyanotic cardiac surgery. Turk Gogus Kalp Damar 2016;24(4):619-26.
https://doi.org/10.5606/tgkdc.dergisi.2016.12679 10. Kussman b d, Wypij d, dinardo J a, newburger J,
Jonas ra, bartlett J, et al. An evaluation of bilateral monitoring of cerebral oxygen saturation during pediat- ric cardiac surgery. Anesth Analg 2005;101:1294-300.
https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000180205.85490.85 11. Kadoi Y, Kawahara F, Saito S, et al. Effects of hypot- hermic and normothermic cardiopulmonary bypass on brain oxygenation. Ann Thorac Surg 1999;68:34-9.
Nagdyman N, Fleck T, Barth S, et al. Relation of cereb- ral tissue oxygenation index to central venous oxygen saturation in children. Intensive Care Med 2007;30:468- https://doi.org/10.1007/s00134-003-2101-871
12. Tominaga r, Smith Wa, massiello a, Harasaki H, golding lar. Chronic nonpulsatile blood flow. I. Ce- rebral autoregulation in chronic nonpulsatile biventri- cular bypass: carotid blood flow response to hypercap- nia. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:907-12.
13. ranucci m, de Toffol b, Isgro g, romitti F, Conti d, Vicentini m. Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative out- come. Crit Care Med 2006;10(6).
