SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ: KESİTSEL ÇALIŞMA
Gamze ZİNCİRCİOĞLU
PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Doç.Dr. Cem A. GÜRGAN
2011-ANKARA
HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ: KESİTSEL ÇALIŞMA
Gamze ZİNCİRCİOĞLU
PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Doç.Dr. Cem A. GÜRGAN
2011-ANKARA
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay ii
İçindekiler iii
Önsöz v
Simgeler ve Kısaltmalar vii
Şekiller ix
Çizelgeler x
1. GİRİŞ 1
1.1 Kan ve Kan Hücreleri 1
1.1.1. Kanın Şekilli Elemanları 3
1.2. Hematopoyez 12
1.3. Kan Hastalıkları 13
1.3.1. Hemorajik Hastalıklar 13
1.3.1.1. Vasküler Bozukluklar 15
1.3.1.2. Trombositlerdeki Bozukluklar 16
1.3.1.3. Koagülasyon (Pıhtılaşma) Bozuklukları 20
1.3.2. Kırmızı Kan Hücre Bozuklukları 23
1.3.2.1. Anemiler 23
1.3.2.2. Talasemi 28
1.3.2.3. Polisitemi 29
1.3.3. Beyaz Kan Hücre Bozuklukları 30
1.3.3.1. Nötropeni 30
1.3.3.2. Lenfosit Yapım Bozuklukları 31
1.3.3.3. Multiple Myeloma 38
1.3.3.4. Myeloblast Yapım Bozuklukları 38
1.4. Anemi ve Malign Kan Hastalıklarında Tedavi Protokolü 42 1.4.1. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT) 43
1.4.1.1. HKHT İçin Hazırlama Tedavisi 45
1.4.1.2. HKHT Safhaları ve Oral Değişimler 46
1.5 Oral Problemler 52
1.5.1. Oral Problemlerin Gelişiminin Sıklığını Etkileyen Faktörler 52
1.5.1.1. Hastaya Bağlı Değişkenler 52
1.5.1.2. Tedaviye Bağlı Değişkenler 53
1.5.2. Kanser Tedavisinde Kemoterapinin Oral Komplikasyonlarının Formları 54
1.5.2.1. Direkt Stomatotoksisite 54
1.5.2.1.1. Mukozitis 54
1.5.2.1.2. Xerostomia ( Ağız kuruluğu ) 55
1.5.2.1.3. Nörotoksisite 55
1.5.2.2. İndirekt Stomatotoksisite 56
1.5.2.2.1. Enfeksiyon 56
1.5.2.2.2. Trombositopeni Nedenli Oluşan Oral Kanama 62 1.5.3. Kanser Hastası ve İmmünsuprese Konakta Mukozitis 63
1.5.3.1. Mukozitisin Risk faktörleri 63
1.5.3.2. Oral mukozitisin klinik durumu 66
2. GEREÇ VE YÖNTEM 72
2.1. Hasta Populasyonu 72
2.2. Kaydedilen Veriler 73
2.3. İstatiksel analiz 76
3. BULGULAR 77
3.1. Klinik İndeks ve Ölçümlerin Değerlendirilmesi 79
3.2. Anket Sonuçlarının Değerlendirilmesi 89
4. TARTIŞMA 92
5. SONUÇ VE ÖNERİLER 99
ÖZET 100
SUMMARY 101
EKLER 107
EK-1: 107
ÖZGEÇMİŞ 113
ÖNSÖZ
Hematolojik hastalık teşhisi konulmuş ve yatarak tedavi alan hastalarda, bireylerin periodontal hastalık ve metabolik parametreler arasındaki bağlantılar göz önünde tutularak, mevcut periodontal, dental, mukozal durumun hematolojik hastalık ve tedavisi ile ilişkisinin değerlendirmesinin yapıldığı bu çalışmada 200 hasta değerlendirilmiş ve çalışmanın materyalini toplamak yaklaşık 1,5 yılımızı almıştır.
İstenilen karakterde ve genişlikte bir populasyona ulaşmak, hastaların bulundukları psikoloji ve mevcut hastalıklarının hayati kaygısı nedeniyle dental muayeneyi öncelikleri arasında tutmamalarından dolayı uzun bir süreçte ve zor olmuştur. Yine böyle bir populasyonda dental değerlendirmenin diş hekimliği fakültesinin imkanlarının çok uzağında yapılması zorluklardan bir diğerini oluşturmuştur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’nda yürüttüğüm çalışmanın bu zorlukları hematoloji kliniğinin tüm doktor ve personeli sayesinde hafiflemiş ve kolaylaşmıştır. Ayrıca hastaların tedavi süreçlerine dahil olup yaşam mücadelelerini yakından izlemiş ve hastalara destek vermiş olmaktan dolayı hem mesleki hem de bir birey olarak kendimi şanslı gördüğüm bir çalışma olmuştur.
Böyle bir çalışmaya beni yönlendiren, doktora hayatım süresince her anımda güler yüzüyle, hoşgörüsüyle, tüm sevgisiyle yanımda olan, bilgi ve tecrübesiyle bana her zaman yol gösterip cesaretlendiren, kendisini hep bir abi gibi görüp desteğini her gün hissettiğim, doktora eğitimimi tamamlamamda çok büyük emeği olan, meslek hayatının yanında sosyal ve aile hayatıyla da her zaman örnek aldığım ve alacağım, hayatım boyunca öğrencisi olmaktan gurur duyacağım sevgili hocam Doç. Dr. Cem A. GÜRGAN’a sonsuz teşekkür ederim.
Hematoloji Kliniğinin kapılarını sonuna kadar açan, tez çalışmam süresince hiçbir zaman desteğini esirgemeyen, meslek hayatıyla ve insanlara yaklaşımıyla sonsuz hayranlık ve saygı duyduğum, kendisini tanımaktan ve aynı çalışma içinde olmaktan onur duyduğum değerli hocam Prof. Dr. Günhan GÜRMAN’a,
Hayat tecrübeleriyle ve mesleki bilgileriyle bana her zaman yol gösterip ışık tutan, ailemden uzakken bazen bir abi, bazen bir baba yakınlığıyla desteğini her zaman hissettiğim, bilimsel ve sosyal ortamlarda birlikte bulunmaktan onur duyduğum çok değerli hocam Prof. Dr. Hamit BOSTANCI’ya,
Mesleki ve hayata dair her konuda farklı açılardan bakmayı öğrendiğim, doktora hayatımın başlamasında ve devamında her zaman desteğini gördüğüm, hayatım boyunca çalışmalarını takip edeceğim, eğitimimde çok büyük payı olan, cesareti, güler yüzü ve insan ilişkileriyle her zaman örnek alacağım çok değerli hocam Prof.
Dr. Nejat ARPAK’a,
Hem mesleki, hem sosyal hayatımda fikirlerine hep önem verdiğim ve örnek aldığım, her alanda güçlü desteğini ve sonsuz iyiliğini hissettiğim, hayatım boyunca çok büyük sevgi ve saygı duyacağım, sadece hocam değil aynı zamanda ailem gibi
gördüğüm ve her zaman hayatımda olacak olan çok sevgili hocam Prof. Dr. Meral GÜNHAN’a,
Doktora eğitimime olan katkı ve desteklerinden dolayı çok değerli hocalarım Prof.
Dr. Murat AKKAYA’ya, Prof. Dr. Elif ÜNSAL’a, Prof. Dr. Yaşar AYKAÇ’a ve Doç. Dr. Gülden EREŞ’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Doktora hayatımın tüm zorlukları karşısında hep birlikte hareket edip elele yürüdüğüm, sonsuz sevgi, güven ve dürüstlükle her anımı benimle kardeşçe paylaşan, üzüntülerin yok olduğu, sevinç, eğlence ve huzurun arttığı bir çalışma ortamı yaratan, sadece iş hayatımın değil, özel hayatımın da çok büyük parçaları olan ve hepsi birbirinden değerli sevgili dostlarım Dr. Dt. Selda AYTAÇ, Dr. Dt. Şivge AKGÜN KURGAN, Dr. Dt. Mehtap BİLGİN ÇETİN, Dt. Bengisu GERGİN, Dt.
Nur AKBOYUN BALCI, Dt. Bilgenur ŞAHİN, Dt. Ardita KOÇİ, Dt. Merve ÜNAL ve Dt. Hassan BEHRAVAN’a,
Ankara Üniversitesi’nin bana kazandırdığı en önemli insan, enerjim, dostum ve kardeşim Yrd. Doç. Dr. Burcu OKTAY ÇÖVEN’e desteklerinden dolayı çok teşekkür ediyorum.
Çalışma şartlarının zorluklarını en aza indirip her koşulda yanımızda olan Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı’nın samimi, dürüst ve fedakar personeline,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’nın tüm personeline çok teşekkür ederim.
Tanıdığım günden itibaren hayatımın her anını bana en güzel şekilde yaşatan, güven, huzur ve sevgiyi en temiz haliyle sunan, varlığıyla geleceğime ışık tutan sevgili Mertay DİKTAŞ’a,
Hayatım boyunca sonsuz sevgi ve sabırlarıyla beni her koşulda destekleyen, kanatlarım olup her anımı sonsuz güvene dönüştüren, onların bir parçası olmaktan her saniye gurur duyduğum, sahip olduğum özelliklerin mimarları; ailemizin çınarı canım babam Dr. Mustafa ZİNCİRCİOĞLU’na, sıcacık evimizin çiçeği canım annem Halime ZİNCİRCİOĞLU’na, hep izlerini takip ettiğim, başarılarıyla ve duruşlarıyla daima örnek aldığım canım abilerim Dr. Gürhan ZİNCİRCİOĞLU’na ve Dr. Volkan ZİNCİRCİOĞLU’na ışığım oldukları için tüm kalbimle teşekkür ediyorum.
SİMGELER VE KISALTMALAR
AGVHH Akut Graft Versus Host Hastalığı ALL Akut Lenfositik Lösemi
AML Akut Myelositik Lösemi
ANUG Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis BMT Blood and Marrow Transplantation CD Cep Derinliği
DMFT Decayed Missing Filled Tooth GI Gingival İndeks
GVHH Graft Versus Host Hastalığı
HKHT Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu
HL Hodgkin Lenfoma
HLA Human Leucocyte Antigene HSV Herpes Simplex Virus İL 1,6 İnterlökin
ITP İdiopatik Trombositopenik Purpura KGVHH Kronik Graft Versus Host Hastalığı KİT Kemik İliği Transplantasyonu KLL Kronik Lenfosit Lösemi KML Kronik Myelositik Lösemi KMT Kemoterapi
MDS Myelo Displastik Sendrom MM Multiple Myeloma
NHL Non Hodgkin Lenfoma NK Natural Killer OHA Orak Hücreli Anemi OM Orofarengeal Mukozitis PI Plak İndeksi
PLT Platelet
PMNL Poli Morf Nüveli Lökosit
PNH Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri PT Protrombin Zamanı
PTT Partial Tromboplastin Time RBC Red Blood Cell
SKİ Sondlamada Kanama İndeksi TNF Tümör Nekroz Faktör Alfa WBC White Blood Cell
ŞEKİLLER
Şekil 2.1. Dünya Sağlık Örgütü Oral Toksisite Skalası 75 Şekil 2.2. Mukozal lezyonların ağız içi bulundukları bölgeler 75
Şekil 3.1. Yumuşak doku lezyonlarının dağılımı 81
Şekil 3.2. Yumuşak doku lezyonlarının ağız içindeki bölgelere göre dağılımı 83
ÇİZELGELER
Çizelge 1.1. Kanın şekilli elemanları ve özellikleri 3 Çizelge 1.2. Periodontitisli ve sağlıklı kontrollerde total lökosit sayısını rapor
eden vaka kontrol çalışmaların özeti. 9
Çizelge 1.3. İlaca bağlı trombositopeniye yol açan reaksiyonlar 17 Çizelge 1.4. Kanser tipleri ve ağız bulguları ile ilgili çalışmalar 47 Çizelge 1.5. Oral bakımın kemoterapi (KMT) ve hematopoietik kök hücre
transplantasyonun (HKHT) sonuçları üzerine etkilerinin
değerlendirildiği çalışmalar 67
Çizelge 3.1. Çalışmamıza dâhil olan hematoloji hastalarının cinsiyetlere göre
dağılımı. 77
Çizelge 3.2. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik hastalık katagorilerine göre dağılımı. AML; akut myelositik lösemi ALL;
akut lenfositik lösemi. 78
Çizelge 3.3. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre dağılımı. KMT: kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre
transplantasyonu. 78
Çizelge 3.4. Çalışmamıza dahil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre hematolojik hastalıkların dağılımı. KMT: kemoterapi;
HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu. 79 Çizelge 3.5. Hastalık gruplarında periodontal ve DMFT değerleri. (a):AML
(akut myelositik lösemi); (b): ALL (akut lenfositik lösemi); (c):
Lenfoma; (d): Diğerleri. 80
Çizelge 3.6. Yumuşak doku lezyonlarının hasta sayısına göre dağılımı. OM:
oral mukozitis 81
Çizelge 3.7. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının hematolojik hastalık kategorilerine göre dağılımı 83 Çizelge 3.8. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının
hematolojik hastalık tedavi safhalarına göre dağılımı 84 Çizelge 3.9 Hastaların periodontal teşhislere göre dağılımı 85
Çizelge 3.10. Yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı 85 Çizelge 3.11. (a,b,c,d,e,f) Hematolojik tedavi safhasına göre yumuşak doku
lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı. KMT:
kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu;
OM: oral mukozitis; Lok Ging: lokalize gingivitis; Gen Ging:
generalize gingivitis; Lok Kr Per: lokalize kronik periodontitis;
Gen Kr Per: generalize kronik periododntitis 86 Çizelge 3.12. Anket sorularının hasta sayısına göre dağılımı OHE: oral hijyen
eğitimi 89
Çizelge 3.13. Hastaların geçmiş periodontal tedavi ve ağız hijyen eğitimleri ile mevcut ağız hijyen alışkanlıkları arasındaki ilişki (a ve b) 90
1. GİRİŞ
1.1 Kan ve Kan Hücreleri
Kan, hücreler ve sıvı kısımdan oluşmaktadır. Erişkin bir erkekte yaklaşık olarak 5,5 L kan bulunmaktadır. Kan, kapalı bir dolaşım sistemi içerisinde, kalbin ritmik kasılmaları ile pompalanarak bütün vücutta tek yönde dolaşır. Kan, şekilli elemanlar ya da kan hücreleri ile bu hücrelerin içerisinde yüzdüğü plazma (Yunancada plasma:
oluşum) adı verilen bir sıvı olmak üzere iki kısımdan oluşmuştur. Şekilli elemanlar, eritrositler veya alyuvarlar, trombositler veya kan pulcukları ve lökositler ya da akyuvarlar olarak adlandırılmaktadırlar.
Kan, dolaşım sistemi dışına çıktığında pıhtılaşmaktadır. Bu pıhtı, şekilli elemanları içerir. Sarı renkli, şeffaf bir sıvı pıhtıdan ayrılır. Bu sıvıya serum adı verilmektedir.
Kan, dolaşım sistemi dışına çıkarılarak pıhtılaşmasını önleyici maddeler (heparin, sitrat vb.) eklendikten sonra santrifüj edildiğinde; tabakalaşma göstermektedir. Bu özellik ise, kanın heterojen yapısından ileri gelmektedir. Her bir birim hacimlik kan içerisindeki kümelenmiş eritrositlerin hacim değerine hematokrit adı verilmektedir.
Erişkin bir insanda normal hematokrit değeri erkeklerde, % 40-45; kadınlarda ise, % 35-45 civarındadır. Eritrositlerin total sayısı × bireysel kırmızı kan hücrelerinin ortalama hacmi (MCV) olarak ölçülmektedir.
Total kan santrifüj edildiğinde, hematokrit tüpünün üstünde kalan şeffaf, sarımsı renkte ve hafifçe kıvamlı sıvıya plazma adı verilmektedir. Tüpün altında biriken şekilli elemanlar iki farklı tabaka oluşturmaktadır. Tüpün en dip kısmında yerleşen hücreler tüpteki kanın yaklaşık olarak % 42-47’sini oluştururlar. Bu tabakada eritrositler bulunduğundan, kırmızı renklidir. Bu tabakanın üstünde oluşan ikinci tabaka çok ince olup, tüpteki kanın ancak % 1'ini oluşturmaktadır. Bu ikinci tabakada ise, lökositler bulunduğundan beyaz-gri renkte görülür ve sarımtrak örtü olarak isimlendirilmektedir. Akyuvar tabakasının da üstünde çıplak göz ile görülemeyecek kadar ince üçüncü bir tabaka bulunmaktadır. Bu tabakada trombositler yer
almaktadır. Kanın bu şekilde bir tabakalaşma göstermesi farklı yapılar içermesinden ileri gelmektedir.
Kan damarları, hücrelerin taşınmasından başka oksijen (O2) , karbondioksit (CO2) ve diğer bazı yapıların iletilmesinde de görev üstlenmektedir. Oksijen, esas olarak eritrositlerdeki hemoglobine bağlanmaktadır. Karbondioksit ise, başta hemoglobin olmak üzere, eritrositlerdeki çeşitli proteinlere bağlı olarak ve plazmada çözünmüş şekilde CO2 ya da HCO¯3 şeklinde taşınmaktadır. Plazma, aynı zamanda besinleri emildikleri ya da sentezlendikleri bölgelerden alarak, organizmanın farklı bölgelerine taşımaktadır. Çeşitli dokularda oluşan metabolik atıkları da boşaltım organlarına götürmektedir. Kan, hormonların hedef organlara götürülmesinde ve hücresel işlevlerin yerine getirilmesinde rol oynayarak, organlar arasındaki kimyasal mesajların değiş-tokuşunu sağlamaktadır. Yukarıda belirtilen işlevlerine ek olarak kan, vücut ısısının ayarlanması, asit-baz dengesinin sağlanması ve ozmotik dengenin düzenlenmesinde de görev üstlenir.
Plazmanın Bileşimi: Plazmanın, % 90'ı sudan oluşmaktadır. Geri kalan % 10’luk kısım ise, büyük ve küçük moleküler yapılı maddelerden oluşmaktadır. Bu maddeler, plazmanın katı kısmını yapmaktadır. Katı kısmın % 7’sini proteinler, % 0,9'unu inorganik tuzlar teşkil etmektedir. Arta kalan kısım ise, amino asitler, vitaminler ve hormonlar gibi farklı kaynaklardan gelen organik bileşiklerdir. Genel olarak, plazmanın yapısı, hücre dışı doku sıvısının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Temel plazma proteinleri; albümin, alfa, beta ve gama globülinler ile fibrinojen’dir. Albümin, plazmanın esas proteini olup, kanın ozmotik basıncının ayarlanmasından sorumludur. Gama globülinler, immünoglobülinler olarak da adlandırılan antikorlardır. Fibrinojen, kanın pıhtılaşmasının son kademesinde gereken proteindir. Suda çözünmeyen veya çok az çözünen bazı maddeler sulu plazma içerisinde, albümin veya alfa ve beta globülinlere bağlanarak taşınmaktadırlar. Lipidler ise, plazmada çözünmezler.
1.1.1. Kanın Şekilli Elemanları
Bir erişkinin vücudunda bulunan kanın hacmi yaklaşık olarak 4-5 litre civarında olmaktadır. Kan; mineralleri, besin faktörlerini, hormonları, organlardaki hücrelerin çoğalmaları ve kendilerini yenilemeleri için gerekli olan proteinleri, normal şartlar altında sıvı halde kalmasını, yaralanma halinde ise pıhtı oluşmasını sağlayan proteinleri, organların işlevleri sonucu oluşan toksik maddeleri ve hücreleri içermektedir. Kandaki hücreler; Eritrositler, Lökositler, Parçalı Lökositler (Granulositler, polimorf nüveli lökositler (PMNL) ), Nötrofiller, Bazofiller, Eozinofiller, Parçalı Olmayan Lökositler (Agranulositler, MNL), Lenfositler, Monositler ve Trombositler (Platelletler)’dir (Çizelge 1.1).
Çizelge 1.1. Kanın şekilli elemanları ve özellikleri
Hücre Hücre Özellikleri Eritrositler
Eritrositler: Kanın en yoğun hücre grubudur. Eritrositler içinde bulunan hemoglobin molekülü, eritrositin temel işlevi olan gaz transportunu sağlamaktadır. Bu molekül, akciğerlerde oksijeni bağlayarak, vücut hücrelerine taşımakta, oradan aldığı atık madde olan karbondioksiti de akciğerlere taşıyarak, vücuttan uzaklaştırılmasını temin etmektedir. Normal hemoglobin düzeyi, 12-16,5 gr/dL arasındadır. 12 gr altındaki hemoglobin düzeyleri, anemiyi (kansızlığı) işaret etmektedir.
Lökositler
Lökositler: Çekirdeklerinin yapısına göre parçalı (Granülositler) ve parçasız (Agranülositler) olarak ikiye ayrılmaktadırlar. Lökositler, kanda 4 000- 10 000 hücre/mikrolitre düzeyinde bulunurlar. Bu sayının 10 000 üzerine çıkmasına lökositoz denmektedir. Bunun nedeni genellikle, enfeksiyon hastalıkları olmakla birlikte, daha pek çok sebebi olabilmektedir. Yine lökosit sayısının 4 000'den düşük olmasına ise lökopeni denmektedir. Bu durumun da, pek çok sebebi vardır. Lökositlerin temel işlevi, vücudun savunmasıdır.
Çizelge 1.1.’in devamı
Hücre Hücre Özellikleri Granülositler
Nötrofiller: Bu hücrenin ana işlevi, vücuda zararlı olan yabancı materyalleri bulmak ve tahrip etmektir. Bulduğu yabancı materyali, fagositozla içine alarak, içindeki çeşitli enzimlerle tahrip etmektedir.
Bazofiller: Bazofillerin de fagositoz yeteneği vardır ama asıl fonksiyonunu, çeşitli maddeler salgılayarak göstermektedir.
Eozinofilller: Eozinofiller de, nötrofiller gibi yabancı materyali yok etme görevi olan hücrelerdir. Özellikle, parazitlere bağlı enfeksiyonlarda belirgin rol oynamaktadırlar.
Agranulositler
Monositler ve Makrofajlar: Bu hücreler, fagositoz yapma yeteneğindedir ve lenfositlerle direkt veya indirekt yoldan bağışıklık sisteminin regulasyonunda önemli rol oynamaktadırlar. Monositlerin dokularda bulunan şekline makrofaj denilmektedir.
Lenfositler: Bu hücreler, bağışıklık yanıtının humoral kısmını oluşturmaktadırlar. Çok çeşitli fonksyonlara sahip bu hücrelerin en temel işlevi, mikroorganizmaları tanıyıp, onlara karşı antikor yapımını gerçekleştirmektir. B Lenfositler Immünoglobinler, antikorlar üreten terminal hücrelerin (plazma hücreleri) üretilmesinden sorumludurlar.
T Lenfositler, hücreleri öldüren ve diğer lökositlerin faaliyetlerini kontrol eden maddelerdir. Doğal katil lenfositler, hedef hücrelerin hücre membranlarında delinmelerin oluşmasını sağlayan maddelerdir (Böylece bu hücrelerin öldürülmesi sağlanır). Bazı tümör hücreleri ve virüsler ile infekte hücrelerin öldürülmesinden sorumludurlar.
Trombositler
Trombositler: Trombositler kanın en küçük hücreleridir ve eritrositler gibi çekirdeksizdirler. Esas özellikleri, pıhtılaşmada oynadıkları önemli roldür. Kan bankalarında, tam kandan ayrıştırılmak suretiyle, trombosit süspansiyonları elde edilmekte ve sadece bu hücreye gereksinimi olan hastalarda kullanılabilmektedir. Trombosit süspansiyonları, aferez yoluyla da elde edilebilmektedir.
Eritrositler (Alyuvarlar); nükleus içermeyen, oksijen taşıyıcı protein olan hemoglobin ile dolu hücrelerdir. Normal şartlarda kesinlikle dolaşım sistemi dışına çıkmazlar. Çoğu memelinin eritrositleri nükleus içermeyip, bikonkav disk şeklindedirler. İzotonik bir sıvı ortamda eritrositlerin büyüklüğü 7,5 μm'dir. Kalınlığı kenar bölgelerinde 2,6 μm, orta bölgelerinde ise 0,8 μm'dir. Bikonkav şekil eritrositlerin yüzey hacim oranının yüksek olmasını sağlar ve bu şekilde gaz alışverişini kolaylaştırmaktadır. Kandaki eritrositlerin sayısı erkeklerde, 4,1-6 milyon/μL; kadınlarda ise, 3,9-5,5 milyon/μL'dir.
Eritrositlerde çap değişiklikleri de gözlenmektedir. Çapı 9 μm’den büyük olan eritrositlere, makrosit; 6 μm'den küçük olanlara da, mikrosit adı verilmektedir.
Değişik çaplı eritrositlerin artmış oranda bir arada bulunması durumuna ise, anizositoz (Yunanca da, alışılmamış + kytos hücre) adı verilir.
Eritrositler oldukça esnektir. Bu özelliklerinden ötürü düzensiz şekillere uyum sağlayarak, çok küçük çaplı kapilerlerden geçebilmektedirler. Canlı olarak incelendiklerinde, damarların çatallanma bölgelerinden geçerken, normal erişkin hemoglobinini (Hb A) içeren eritrositlerin kolaylıkla şekil değiştirerek çanak biçimine dönüştükleri görülmektedir.
Eritrositlerin en dışında bir plazma zarı bulunmaktadır. Kolaylıkla, saf olarak elde edilebildiğinden, organizmanın diğer hücrelerine oranla en fazla incelenip, yapısı hakkında en fazla bilgiye sahip olunan zar budur. Eritrosit membranı; % 50 protein,
% 40 lipid (fosfolipid, kolesterol, glikolipidler vb.) ve % 10 karbonhidrat içermektedir. Proteinlerin yaklaşık olarak yarısı, iki tabakalı lipid içerisinde yerleşmiştir. Bu nedenle bu proteinler, integral membran proteinleri olarak adlandırılabilirler. Bazı periferik proteinler de, eritrosit membranının sitoplazmik yüzü ile ilişkilidir. Periferik proteinler, eritrositin şeklini belirleyen membranın iskeletini oluşturarak, membranın esnekliğini sağlamaktadır. Bu esneklik sayesinde, eritrositler çok küçük kapilerlerden geçerken büyük şekil değişiklikleri gösterebilmektedirler.
Hemoglobin oksijeni bağladığında, oksihemoglobin; karbondioksit'i bağladığında da, karbaminohemoglobin'e dönüşmektedir. Bu tür bağlanmalar geri dönüşümlü olduğu için, tekrar ayrılma söz konusu olmaktadır. Eritrositler, bu yetenekleri sayesinde akciğerlerden aldıkları oksijeni dokulara, dokularda oluşan karbondioksit'i de akciğerlere taşıyabilmektedirler.
Kemik iliğine yapıldıktan kısa bir süre sonra kana verilen genç eritrositler ribozomal RNA (r-RNA) içerirler. Kan, parlak krezil mavisi gibi supravital bazik boyalar ile boyandığında, genç eritrositlerin içerdiği bu yapılar kümelenmeler yapmış olarak boyanırlar. Boyanmış bu yapılar eritrosit içinde bir ağ görünümünde olduğundan bu tür eritrositlere, retikülosit adı verilmektedir. Retikülositlerin kemik iliğinden dolaşıma salıverildikleri süreç tam olarak anlaşılmış değildir. Retikülositlerin olgun eritrositlere dönüşmesi 24-48 saat içerisinde olmaktadır. Bu süre içerisinde retikülositler mitokondrilerini, ribozomlarını ve birçok sitoplazmik enzimlerini kaybetmektedirler.
Retikülositler dolaşım kanındaki eritrositlerin %1’ini oluşturmaktadırlar. Bu değer, eritrositlerin günlük yenilenme oranını yansıtmaktadır. Bu orandaki bir artış, dolaşım kanında oksijen taşıma kapasitelerinin düştüğünü göstermektedir. Bu durum, geçirilmiş bir kanamada ya da yakın bir zamanda oksijen basıncını düşük olduğu yüksek bölgelere çıkılması gibi sebeplerden ötürü ortaya çıkabilmektedir.
İnsan eritrositleri, dolaşım kanında yaklaşık olarak 120 gün kadar yaşayabilmektedirler. Yaşlanan eritrositler, kemik iliği ve dalaktaki makrofajlar tarafından fagosite edilerek ortadan kaldırılırlar.
Eritrositlerin en önemli fonksiyonu, oksijeni akciğerlerden dokulara götüren hemoglobini taşımaktır. Bir başka önemli fonksiyonu, büyük miktarda karbonik anhidraz içermeleridir. Karbondioksit ile su arasındaki reaksiyonu katalize eden bu enzim sayesinde, reaksiyonun hızı binlerce kat artmaktadır. Bu hızlı reaksiyon, kanda suyun, büyük miktarda karbondioksit ile birleşmesini ve böylece onun, bikarbonat
iyonları (HCO-3) şeklinde dokulardan akciğerlere taşınmasını sağlamaktadır. Keza hücre içindeki hemoglobin mükemmel bir asit-baz tamponudur.
Lökositler (Akyuvarlar); vücudun savunma sisteminin hareketli üniteleridir. Kısmen kemik iliğinde (granülositler ve monositler ve az sayıda lenfositler) ve kısmen lenf dokuda (lenfosit ve plazma hücreleri) oluştuktan sonra, vücutta kullanılacakları çeşitli bölümlere kanla taşınmaktadırlar. Akyuvarların gerçek değeri, ciddi inflamasyon alanına spesifik olarak taşınmalarıdır. Böylece, herhangi bir infeksiyon ajanına karşı yerinde, hızlı ve güçlü savunma sağlamaktadırlar.
Kanda normal olarak altı farklı tipte akyuvar bulunur. Bunlar, polimorf nüveli nötrofiller, polimorf nüveli eozinofiller, polimorf nüveli bazofiller, monositler, lenfositler ve seyrek olarak da plazma hücreleridir. Ayrıca yedinci tip akyuvar olarak kemik iliğindeki megakaryositlerin fragmanları olan çok sayıda trombosit bulunmaktadır.
Granülosit ve monositler, fagositoz işlemi ile istilacı organizmaları sindirerek vücudu korumaktadırlar. Lenfosit ve plazma hücreleri başlıca immün sistemle ilişkili olarak fonksiyon yapmaktadırlar.
Polimorf nüveli hücreler ve monositler normal olarak kemik iliğinde yapılmaktadırlar. Diğer yandan, lenfositler ve plazma hücreleri, lenf bezleri, dalak, timus, bademcikler, kemik iliğindeki lenfoid kalıntılar, bağırsaklar ve başka yerleri de içine alan çeşitli lenfoid organlarda da üretilirler.
Kemik iliğinde yapılan akyuvarlar, özellikle granülositler, dolaşım sisteminde gereksinim doğuncaya kadar ilikte depo edilirler. Gereksinim duyulduğunda, çeşitli faktörlerin etkisinde kana serbestleşirler. Normal olarak, dolaşımda bulunan tüm granülositlerin üç katı kadar hücre kemik iliğinde depo edilmektedirler. Bu, yaklaşık 6 günlük granülosit donanımını temsil etmektedir.
Megakaryositler de kemik iliğinde gelişirler ve kemik iliği hücrelerinin myeloid grubuna dahildirler. Kemik iliğindeki bu megakaryositlerin kan pulcukları – trombositler diye bilinen fragmanları daha sonra kana geçmektedir.
Akyuvarlar, vücuttaki birçok öteki hücrelerin oluşumu için gerekli olan vitaminleri ve aminoasitlerin aynısını gereksinirler. Özellikle folik asit ve B kompleksi vitaminleri eksikliği, eritrositlerin olgunlaşmasını engellediği gibi, lökositlerin gelişmesini de bloke etmektedir. Özellikle, ağır metabolik bozukluklarda, bu koşullarda hücrelere daha büyük gereksinim olmasına rağmen, lökosit üretimi ileri derecede azalabilir.
Lökositlerin kanda bulunmalarının başlıca nedeni, basitçe kemik iliği ya da lenfoid dokudan, vücutta gereksinim duyulan bölgeye taşınmalarıdır. Bu nedenle lökositlerin kanda taşınma sürelerinin kısa olması beklenmektedir.
Granülositlerin, kemik iliğinden serbestleştikten sonraki yaşamları normal olarak dolaşım kanında, 4-8 saat; dokularda ise, 4-5 gün kadar olmaktadır. Ağır enfeksiyonlar da bu total yaşam süresi ekseriya birkaç saat kadar kısa olur. Çünkü, bu koşullar altında granülositler hızlı bir şekilde infekte bölgeye geçerler, istilacı organizmaları sindirirler ve bu işlemler sırasında kendilerini de tahrip ederler.
Monositlerin de kapiller membrandan dokulara geçmeden önce kandaki taşınma zamanları kısa olmaktadır. Bununla beraber, bir kere dokuya geçtikten sonra şişerek daha büyük hacimdeki doku makrofajlarına dönüşürler ve bu durumda fagositik fonksiyonlarını gerçekleştirdikleri sırada tahrip olmadıkça aylarca, hatta yıllarca yaşayabilirler. Bu doku makrofajları, doku makrofaj sisteminin temelini oluşturarak, dokuların infeksiyonlara karşı savunmasında ilk hatta yer almaktadırlar. TNF-α ve IL-6 makrofajlardan salınan önemli sitokinlerdir. Bazı dokularda fagositoz yeteneğine sahip dokuya özel hücreler (ör: karaciğerde Kupffer hücreleri, santral sinir sisteminde mikroglialar, kemiklerde osteoklastlar vb.) makrofajların görevini üstlenmektedirler.
Lenfositler, lenf düğümlerinden gelen lenf drenajı ile sürekli olarak dolaşıma katılmaktadırlar. İnsan vücudunda yaklaşık olarak, 10¹² lenfosit bulunmakta ve bunun ¾ kadarı dolaşıma verilmektedir. Periferik kandaki lökositlerin % 20-30 kadarını lenfositler oluşturmaktadır. İki tip lenfosit bulunmaktadır. Bunlar humoral immüniteden sorumlu, B lenfositler ve hücresel immüniteden sorumlu, T lenfositlerdir.
Birçok çalışma periodontitisli ve sağlıklı bireyleri inceleyip lökosit sayısında farkın olup olmadığını değerlendirmiştir. 1993 yılında Kweider ve ark. (1993) periodontitisli hastalarda daha yüksek lökosit sayısının olduğunu rapor etmiştir.
İstatiksel olarak her zaman anlamlı olmadığı halde bundan sonraki çalışmalar periodontitisli bireylerde kontrol grubundan yükselmiş lökosit sayısını rapor etmişlerdir (Çizelge 1.2).
Aynı zamanda periodontitisin artan şiddeti ve kapsamı ile birlikte periferal lökosit sayısı da artmaktadır. Çalışmalar periodontal tedaviden sonra lökosit sayısında azalmanın olduğunu göstermiştir. Örneğin Christian ve ark (2002) agresif periodontitisli 27 hastada cerrahi olmayan tedaviden sonra azalmış lökosit sayısını rapor etmişlerdir.
Çizelge 1.2. Periodontitisli ve sağlıklı kontrollerde total lökosit sayısını rapor eden vaka kontrol çalışmaların özeti.
Hastalar Kontroller
p Referanslar N Ortalama Median N Ortalama Median Kweider ve ark., 1993 50 8,7 ± 2,3 † 50 6,0 ± 1,3 † <0,001 Gustafsson ve ark., 1996 14 7,7 ± 2,1 † 14 7,3 ± 2,2 † >0,05 Frederiksson ve ark., 1998 17 7,0±1,4 † 17 5,6 ± 1,1 † 0,005 Frederiksson ve ark., 1999 40 † 6,9 43 † 5.8 >0,05 Loos ve ark., 2000 107 6,5±1,9 6,5 43 5,8 ± 1,4 5.5 0,036 Fokkema ve ark., 2002 19 6,1±1,7 † 19 5,9 ± 1,3 † >0,05 Bizzarro ve ark., 2005 91 7,3 ± 2,3 6,9 39 5,7 ± 1,3 5.5 0,002
Periodontitiste lökosit sayısının yükselmesi polimorfonükleer lökositlerin sayısında yükselmeye bağlı olduğu önerilmiştir. Nötrofillerin, periodontitisle doz yanıt ilişkisi vardır. PMNL’ler savunmanın ilk çizgisini temsil eder ve bağışıklık sisteminin doğuştan gelen kısmıdır; bu hücreler periodontitiste bakteriyemi olayları veya lipopolisakkaritlerin sistemik sirkülasyona sızması sırasında daha yüksek seviyelere çıkmaktadır. Akut bakteriyel enfeksiyonların birçoğunda kan nötrofil sayısında artış (nötrofili) görülmektedir.
Genetik yatkınlığı olan bazı kişilerde sık tekrarlayan enfeksiyonları ile bazı parazit, mantar veya bakteri enfeksiyonlarında bazofiller tarafından alerjik enflamasyon cevabının gelişimi uyarılır. Alerjik ve paraziter hastalıklarda kandaki eozinofil sayısı artmaktadır (eozinofili).
Trombositler (Plateletler); 2-4 mikron çapında yuvarlak ya da oval küçük disklerdir.
Kemik iliğinde, hemopoetik serinin çok geniş hücreleri olan ve kendileri kemik iliğini terkedip dolaşıma giremeyen megakaryositlerden oluşmaktadırlar.
Trombositler megakaryositlerin yüzeyinde tomurcuk gibi geliştikten sonra oradan koparak kana serbestleşirler. Trombositlerin kandaki normal konsantrasyonu milimetreküpte 150 000-350 000 kadardırlar. Trombositler, kanda yaklaşık her 10 günde bir yenilenirler. Kanın her milimetre küpünde günde yaklaşık 30 000 trombosit oluşmektadır.
Yarı ömrü dolaşımda 8-12 gündür; bu sürenin sonunda doku makrofajları tarafından tutularak dolaşımdan uzaklaştırılırlar. Trombositlerin yarısından fazlası dalakta, kanın sıkı trabeküllerinin ağ yapısından geçmesi sırasında, makrofajlar tarafından tutularak kandan uzaklaştırılır. Hiposplenizm (dalağın fonksiyonunda azalma veya yok olma) yüksek trombosit sayımlarına, hiperslepnizm (dalağın aktivitesinde anormal artış) düşük trombosit sayımlarına neden olabilmektedir.
Trombositler kollajen ile temas ettiklerinde aktive olmaktadırlar. Damarın içindeki endotel bir şekilde hasar gördüğünde, altındaki kollajen (bağ dokusu) açığa çıkar, aktive olan trombositler kollajene bağlanırlar. Hasarlı bölge üzerine trombositler
kümlenir ve trombotik tıkaç oluştururlar. Bunun (oluşan tıkacın) sonucu olarak da, ihtiva ettikleri granüllerin içeriğini ortama boşaltırlar. Ortama boşaltılan bazı maddeler yüzünden trombositler birbirlerine bağlanırlar, yeni gelen trombositler hasarlı yüzeye bağlanmış trombositlere bağlanırlar. Ayrıca granüllerin içeriği ortama boşaldığında ortaya çıkan serotonin salınımı, damar duvarındaki düz kasların kasılmasına neden olarak, hasarlanmış bölümden kan akımını engellemektedir.
Bunun nedeni, serotonininin vazokonstrüktör olmasıdır. Ayrıca agregasyon sırasında trombositlerde yüksek oranda bulunan miyozin ve aktin filamentleri kasılarak oluşan tıkacı güçlendirirler. Trombositler plazmada bulunan fibrinojene ilave olarak fibrinojen salgılarlar. Bunun sonucu olarak, pıhtılaşma sırasında daha çok fibrinojen fibrine dönüşürek, daha çok (trombosit ve diğer) kan hücrelerinin tutunacağı fibröz ağ oluştururlar.
Von Willebrand faktörü, hasarlı damar duvarına yapışarak trombositlerin buraya tutunmasını kolaylaştırır. Bu nedenle koagülasyon için önemlidir. Ayrıca damar duvarı prostasiklin (PGI2) isimli, kuvvetli bir trombosit agregasyon inhibitörü sentezler. Böylece trombosit tıkacı sadece hasarlı bölgede oluşur, yayılamaz.
Trombositler periodontitisle ilgili en az incelenen kan hücreleridir. Bakteri trombositleri aktive edebilir. Bu, genelde granülasyon dokularının olduğu ve trombositlerin bakteri ve bakteri antijenlerini özümsediği yerlerde olmaktadır. Sonuç olarak, trombositler antimikrobiyal peptit ve sitokinler üretmektedirler. Aktive olmuş trombositler, aynı zamanda mikro agregasyona da yol açmaktadır. Sonuçta, kan damarları aktive olur, kan damarları tıkanır ve mikro-tromboemboli oluşmaktadır.
Periodontal patojen Porphyromonas gingivalisten belli proteinler pıhtılaşma faktörü trombin gibi trombositleri agregasyona stimule edebilmektedir.
Yakın zamanda kalp kapağı ve anevrizma duvarlarından alınan örneklerde ağız mikroorganizmalarının varlığını inceleyen bir çalışmada, örneklerin çoğunda başta Streptococcus mutans olmak üzere birçok bakteri türlerinin olduğunu rapor etmiştir.
S. Mutans’tan sonra Aggregatibakter actinomycetemcomitans, Streptococcus sanguinis, Porphyromonas gingivalis ve Treponema denticola gelmekte ve
muhtemelen bu türlerin varlığının bakteriyemi sonucu olduğu bildirilmiştir. Bu türlerin çoğu trombosit aktivatörü olduğuna göre, endotelyal aktivasyon ve hasar bölgelerinde trombosit adezyonunu stimule etmek için sinerjik bir şekilde davranabilmektedirler. Böylece immün hücrelerin migrasyonu ve trombus formasyonu için odak yüzeyi sağlamış olurlar.
Genellikle, inflamatuar ve enfeksiyöz prosesler aktif trombositlerin sayısında artışla sonuçlanmakta ve bu fenomenin adı ise “reaktif trombositozis”tir. Periodontitisli hastaların trombosit sayısında bir artmanın olabilmesi de düşünülebilir. Ancak, bu konuda sınırlı sayıda çalışmalar yapılmıştır. Japonya’da, kesitsel epidemiyolojik bir çalışmada yükselmiş plateletler sayısı, daha yüksek CPITN değerleri ile ilişkilendirilmiştir.
Christian ve ark. (2002), 27 agresif periodontitis hastası arasında yaptıkları çalışmada, cerrahi olmayan tedavinin periferal dolaşımda azalmış trombosit sayısıyla sonuçlandığını göstermişlerdir.
1.2. Hematopoyez
Hematopoyez, kan hücrelerinin oluşumudur. Sağlıklı insanlarda kan hücrelerinin sayıları belli sınırlar içinde bulunmaktadır. Ömürleri, saatlerle veya gün ve aylarla sınırlı olan bu hücrelerin bir yandan da sürekli olarak üretimleri gerekmektedir.
Örneğin, dolaşımda 6-8 saat ömürleri olan nötrofil parçalı lökositlerin her saat için 10 üzeri 8-10 üzeri 9 miktarında yeniden yapıldıkları; ömürleri 120 gün olan eritrositlerin de saatte 10 üzeri 10 miktarında yapıldıkları hesaplanmıştır. Bu kadar çok sayıda ve çeşitli dizilerine ait hücre üretiminin gerçekleşmesi oldukça karmaşık sistemlerin varlığını gerektirir. Bu karmaşık sistem yalnız fizyolojik koşullarda değil, patolojik koşullarda da işlevini sürdürmekte ve böylece çabuk üretim gereken durumlarda da (hipoksi, akut kan kayıpları, infeksiyon gibi) gereken uyumu sağlamaya çalışmaktadır (Guyton ve Hall, 1996).
1.3. Kan Hastalıkları
Hematolojik hastalıklar, günümüzde oldukça yaygın ve ciddi komplikasyonları ve oral semptomları olan hastalık gruplarıdır. Hematolojik hastalıkların önemli etkileri;
anestezik komplikasyonlar, oral enfeksiyonlar, uzamış kanama zamanı, mukozal lezyonlardır.
1.3.1. Hemorajik Hastalıklar
Normal hemostaz (kanamayı durdurma) mekanizmasındaki bir bozukluk sonucu, klinikte kendini kanamaya eğilim (hemorajik diatez) ile belli eden hastalıklara
“hemorojik hastalıklar” denilmektedir.
Normal hemostaz mekanizmasının amacı, damarda dolaşan kanın kendiliğinden dışarı sızmasını (spontan kanamayı) önlemek ve travmaya uğramış damarlarda meydana gelen kanamayı durdurmaktır. Travma sonucu oluşan kanamanın durdurulması, birbiriyle ilişkili 3 faktör tarafından sağlanmaktadır.
1. Vasküler Faktör: Bir kan damarı travmaya maruz kaldığında; önce refleks yolla lokal geçici vazokonstriksiyon olur ve kan akımı yavaşlar.
2. Trombosit Faktörü: Travmayı izleyen saniyeler içinde, trombositler hasar gören damar endoteline yapışarak (adhezyon) ve birbirleriyle birleşmek suretiyle kümeleşerek (agregasyon) hasar yerinde sabit olmayan bir trombosit tıkacı oluştururlar.
3. Koagülasyon Faktörü: Trombosit tıkacı üzerinde; trombositlerin salgıladığı maddelerin etkisi ile bir seri reaksiyon sonucunda pıhtılaşma olayı gerçekleşerek
“fibrin” oluşur. Fibrin, sabit olmayan trombosit tıkacını birkaç dakika içinde sabit hale getirmektedir. 24-48 saat sonra trombosit tıkacı, tamamen fibrine
dönüşmektedir. Fibrin de, fibrinolitik enzimler tarafından eritilerek damar duvarındaki lezyon endotel hücreleri tarafından örtülmektedir.
Pıhtılaşma mekanizmasındaki plazma proteinlerine, “pıhtılaşma faktörleri”
denilmektedir.
Pıhtılaşma faktörleri Faktör I Fibrinojen Faktör II Protrombin Faktör III Tromboplastin Faktör IV Kalsiyum
Faktör V Proakselerin (Labil faktör) Faktör VI Prokonvertin (Stabil faktör) Faktör VII Antihemofilik globulin Faktör VIII Christmas faktörü Faktör IX Stuart-Prower faktörü
Faktör X Plazma tromboplastin antesedanı Faktör XI Hageman faktörü
Faktör XII Fibrin stabilize edici faktör (Fletcher faktörü)
Hemorajik hastalıklar, hemostaz mekanizmasındaki safhalarda meydana gelen bozukluğa göre sınıflandırılırlar; a) vasküler bozukluklar b) trombosit hastalıkları c) pıhtılaşma bozuklukları.
Hemostaz mekanizmasında bir bozukluk olduğu düşünülen hastalarda, bu bozukluğun, vasküler, trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinden hangisini ilgilendirdiğini tespit etmek için yapılan temel laboratuar testleri şunlardır:
a) Kanama Zamanı (PLT): Bu test, geçici trombosit tıkacı oluşturmada trombositlerin etkinliğini tespit etmeye yaramakta ve standart bir deri kesisi sonucu
oluşturulan kanamanın ne kadar sürede durduğunu göstermektedir. Bu süre, normal olarak 10 dakikadan az olmalıdır.
b) Trombosit Sayımı: Trombosit sayısındaki azalmalar, klinikte en sık rastlanan hemostatik bozukluklara neden olduğundan, trombosit sayımı en önemli testlerden biridir. Normal trombosit sayısı 150 000-400 000/mm³ kabul edilmektedir.
c) Protrombin Zamanı (PT): Pıhtılaşma mekanizmasındaki bazı pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini ölçmede kullanılmaktadır. Normal protrombin zamanı yaklaşık, 10-15 saniye olup, faktör V, VI, X, protrombin ve fibrinojen gibi pıhtılaşma faktörlerinin, normal seviyelerde olduğunu gösterir. Uzamış PT ise, anormal postoperatif koagülasyon ve kanamanın göstergesidir.
d) Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT): Bu testde, faktör VI hariç bütün pıhtılaşma faktörlerinin pıhtılaşma mekanizmasındaki etkinliğini ölçmeye yarar. Normal PTT genellikle 30-40 saniyedir. PTT nin normalden uzun olması kanamaya eğilimin artmış olduğunun göstergesidir. PT ve PTT antikoagülan tedavisinin düzenlenmesinde kriter olarak kullanılan testlerdir. Bu testlerin normalden uzun olduğu durumlarda, kesinlikle heparin gibi antikoagülan ilaçlar verilmez.
Bu testlerden başka daha ayrıntılı bilgi edinmeye yarayan spesifik testler de (Trombosit Agregasyon testi gibi) yapılabilmektedir.
1.3.1.1. Vasküler Bozukluklar
Bu bozukluklarda labotuvar testleri genellikle normal olmakta, sadece kanama zamanı uzayabilmekte ve Lacet testi de (kapiller frajilite testi) pozitif çıkabilmektedir. Dolayısıyla, teşhis klinik bulgularla konabilmektedir. Tekrarlayan burun kanamaları, kolayca kendiliğinden çürük oluşması, ağız mukozası ve diğer mukozalardan (genito-üriner ve gastrointestinal) kolay kanama olması şikayetleri söz
konusu olmaktadır. Deride; peteşi ve ekimoz tarzında purpurik kanamalar tespit edilebilmektedir.
Vasküler bozukluklara bağlı kanamalar, kalıtsal olabileceği gibi, allerji, özellikle aspirin gibi bazı ilaçlar, infeksiyonlar ve C vitamini eksikliği gibi sebeplerin etkisi ile edinsel de olabilmektedir.
1.3.1.2. Trombositlerdeki Bozukluklar
Konjenital ve edinsel olarak 2 kategoride incelenen bu bozukluklarda trombositopeniler ve trombositopatiler ortaya çıkmaktadır.
Normal trombosit sayısı 150 000-400 000/mm³ arasında değişmektedir. Bu sayı 100 000’nin altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilmektedir. Trombositopeni 3 mekanizmadan birinin bozulmasıyla oluşur: 1) Kemik ilğinde trombosit üretiminin düşmesi 2) Dalaktaki trombosit tutulumunun artması 3) Trombosit yıkımının hızlanması.
Trombositopatiler ise, sayısal trombosit bozukluğu değil kalitatif bozukluklardır.
Yani trombosit fonksiyonlarında yetersizlik söz konusudur. Bu bozukluklar 3 trombosit reaksiyonundan herhangi birinin varlığı ile tarif edilir; adezyon, agregasyon, granül salgılama.
Yukarıdaki trombositopatiler izole patolojiler olabildiği gibi koagülasyon mekanizmasındaki disfonksiyona da bağlı olabilir.
1) Trombositopeniler, genellikle kazanılmış patolojilerdir, genetik bozukluğa bağlı olarak pek açığa çıkmazlar. Etyolojisine göre trombositopeniler gruplandırılabilir.
Trombositopenide en önemli bulgular yüzeysel damarlarda kanama, deri (purpura, peteşi, ve ekimozlar) ve mukoza (dişeti, burun kanamaları, gastrointestinal, subkonjuktival kanamalar, menoraji ve metroraji kanamaları) kanamalarıdır. Nadiren
serebral kanama görülebilir, fakat çoğu kez öldürücü olmaktadır. Kanamaların sonucu olarak, anemi gelişebilir ve o takdirde tabloya, halsizlik, yorgunluk, konjestif kalp yetersizliği gibi anemi semptomları eşlik edebilir. Perioral bölge ve oral mukoza muayenelerinde lokal bir etyolojiye bağlı olmaksızın görülen peteşilerde diş hekimleri trombositopeniden şüphelenmelidir.
Trombositopeni teşhisinde laboratuvar tetkikinde, kanama zamanı uzun, Lacet testi (kapiller fragilite testi) pozitif, pıhtı büzüşmesi bozulmuş, fakat diğer pıhtılaşma testleri (PT, PTT) normal olarak bulunmuştur.
İlaca bağlı trombositopeniler: ilaçlar kemik iliğnde toksisite veya direk trombositlerde yıkım yaparak trombositopeniye neden olabilirler. Çizelge 1.3’de bunların bazıları gösterilmiştir.
Çizelge 1.3. İlaca bağlı trombositopeniye yol açan reaksiyonlar
Reaksiyon İlaç
Kemik iliği toksisitesi Alkol, tiazid diüretikleri, kanser kemoterapisi ilaçları
Trombosit yıkımı Kinin, kinidin, metil dopa, altın tuzları, sulfanamid, D-penisilamin, heparin,amino salisilik asit
İdiopatik trombositopenik purpura (ITP): Bu hastalık bir immünolojikmekanizmayla sakonder olarak meydana gelen, hızlı trombosit yıkımı ile karakterize bir sendromdur. Bu kan hastalığında, periferik kanda trombositopeni, kemik iliğinde megakaryositler ve trombosit yaşam süresinde kısalma ile karakterizedir. İlk ortaya çıkışı, spontan olarak akut veya kronik kanamalarla, peteşi, pupura veya ekimozların travma olmaksızın varlığıyla olmaktadır. Akut ITP hastalarında trombosit sayısı 20000’in altında iken, kronik ITP hastalarında 20 000-100 000 arasında görülmektedir. Bu hastalıkta tedavi genellikle kortizon veya diğer immünosupresiflerin kullanılması ve dışarıdan kan verilmesiyle olmaktadır. Bazı olgularda trombosit yıkımının az olması için splenektomi uygulaması
gerekebilmektedir. Kanamalar nedeni ile, anemi gelişebilmektedir. Aneminin de ayrıca tedavisi gerekebilmektedir.
Kemik iliği yetmezliği: Bazı ilaçlar kemik iliğinde sekonder olarak yetmezliğe yol açabilmekte, özellikle sitotoksik olanlardır. Kemoterapi ilaçlarının sitotoksik etkileri sıklıkla bu duruma yol açarlar. Bunun dışında B12 vitamini eksikliği, folat eksikliği trombosit sentezinde düşmelere yol açabilir. Lösemik veya metastatik kanserli hücrelerin kemik iliğine infiltrasyonu, kemik iliği yetmezliğine yol açacak, kemik iliği baskılanmasına neden olabilirler. Bu durumda da, kan hücrelerinin yapımı azalacaktır. Bu hastalarda, trombositopeni gelişeceği gibi pansitopeni de (tüm kan hücrelerinde azalma) gelişebilir.
Hipersplenizm: Dalak boyutundaki büyüme, trombositlerin dalakta hapsedilmesini ve yıkımını arttıracaktır. Hipersplenizm daha çok sirozlu hastalarda portal hipertansiyonla ilişkilidir. Diğer nedenler olarak neoplazmlar ve kronik enfeksiyonlar olabilmektedir.
Ağız bulguları; minör travmalara bağlı kanamalar, yanak, dişetleri, dudaklar ve dilde yemek yeme sırasında küçük travmalara bağlı submukozal peteşi tarzında küçük kanamalar oluşabilmektedir. Ödematöz dişeti görülebilmektedir. Daha şiddetli travmalarda ise, ekimozlar meydana gelebilmektedir. Aşırı iltihabi cevap vardır (Cawson, 2002).
2) Trombositopatiler, trombosit sayısı yeterli olmasına rağmen, adhezyon ve agregasyon gibi trombosit fonksiyonlarında bozukluklar sonucu, kanama zamanı uzamıştır. Trombositopati olarak adlandırılan bu anomaliler edinsel olabileceği gibi herediter nedenlerle doğumsal olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Kalıtımsal bozukluklar: Bu rahatsızlıklar arasında Von Willebrand hastalığı, Glanzman hastalığı ( Trombosteni ), BernarSoulier sendromu (dev trombosit hastalığı ) ve trombosit depolanma eksikliği sayılabilir.
Von Willebrand hastalığı, Von Willebrand faktörünün eksikliğinden kaynaklanandominant geçişli bir pıhtılaşma bozukluğudur. Olay trombositlerin subendotelyal dokuya yapışması kabiliyetinin azalması nedeniyle, hemostetik tıkacın oluşumundaki gecikme ve bunun sonucu olarak uzamış kanama zamanıdır.
Hastalarda peteşi, purpura ve epistaksis, menoraji gibi mukozal kanamalar görülmektedir.
Kazanılmış bozukluklar: Trombositopatilerin sebebi kalıtsal olabileceği gibi, bazı ilaçlar, siroz gibi karaciğer hastalıkları, mteloproliferatif hastalıklar ve lösemi gibi sebepler sonucu edinsel de olabilmektedir.
a) İlaçlara Bağlı Defektler: Bu grup bozukluklar en sık görülen kanama zamanı uzama sebeplerindendir. Aspirinin (antiagregan) küçük dozlarda sürekli kullanımında bile, 7-10 gün trombosit fonksiyonlarında bozulma olmaktadır (indometazin, fenilbutazon, meklofenik asit,naproksen, fenoprofen, ibuprofen, tolmetin; aspirine benzer yolla trombosit fonksiyonlarını bozar ancak etkileri çok daha kısadır (yaklaşık 6 saat). Aspirin veya nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, alkol ile alındıklarında, ilaçların kanama zamanını uzatan etkisi artmaktadır. Bu nedenle ilaçlar alınırken alkol kullanılmaması, alkolün akut kanamayı tetiklediği hastaya söylenmelidir.
Trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, fenotiazinler, nitrofrontain, karbenisilin ve bazı sefalosporinler de nadiren trombosit fonksiyonlarını zayıflatabilmektedir.
b) Üremi: Kronik renal bozukluklar trombosit fonksiyonu bozukluklarına yol açmaktadırlar. Trombosit fonksiyonu bazı sirkülasyon toksinlerince baskılanırlar fakat, bunlar dializle temizlenebilirler. Üremik trombosit disfonksiyonu, kandaki üre seviyesi 50 mg/dl ise gerçekleşmektedir. Böbrek yetmezliği hastalarında peritonal dializ veya hemodiyaliz sonrası 24-48 saat trombosit disfonksiyonlar oluşabilir.
Bunun nedeni hastaların heparinize edilmeleridir. Bu hastalarda pıhtılaşma sorunları gelişebilir. Dializden 24-48 saat sonra düzelme göstermektedir.
c) Myeloproliferatif Bozukluklar: Trombositemi, polisitemi vera, kronik granülositik lösemi, myeloid metaplazi hastalıklarında trombosit fonksiyonları zayıflamıştır (Tokgöz, 1996).
1.3.1.3. Koagülasyon (Pıhtılaşma) Bozuklukları
Pıhtılaşma bozuklukları konjenital ve edinsel olmak üzere ikiye ayrılırlar:
1. Konjenital pıhtılaşma bozuklukları a) Hemofililer
b) Von Willebrand hastalığı 2. Edinsel pıhtılaşma bozuklukları a) K vitamini eksikliği
b) Karaciğer hastalığı c) Patolojik fibrinoliz
d) Yaygın damar içi pıhtılaşması
Hemofili: X kromozomuna bağlı, resesif olarak geçen, pıhtılaşma faktörlerinde anormalliklerin sözkonusu olduğu kalıtsal bir kan hastalığıdır. Bu hastalık, sadece erkeklerde görülürken, kadınlar bu anormal genin taşıyıcısı olarak rol oynarlar.
Faktör VIII eksikliğine, Hemofili A (Klasik hemofili); Faktör IX eksikliğine, Hemofili B (Christmas hastalığı) adı verilir.
Ağız bulguları; dudak, dil ve yanaklarda ekimoz ve laserasyonlar görülmektedir.
Aşırı kanamalar nedeniyle, aşırı hemosiderin birikimi olabilir. Rezorptif makrofaj reaksiyonu söz konusu olmaktadır.
Laboratuvar tetkikinde PT, trombosit sayısı, kanama zamanı ve Lacet testi normal, PTT ise uzamıştır (hafif hemofili vakalarında normal bulunabilir). Kesin teşhis faktör VII ve VIII aktivitesinin tespitine yönelik spesifik testlerle konabilmektedir.
Pıhtılaşma faktör aktivitesinin derecesine göre hemofililer 4 gruba ayrılır:
1) Ağır Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 1’in altında olduğu, spontan kanamaların yaşamın ilk aylarında başladığı vakalardır.
2) Orta Dereceli Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 1-5 arasında olduğu ve spontan kanamaların seyrek görüldüğü vakalardır.
3) Hafif Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 5-25 arasında olduğu, hastaların genellikle normal bir yaşam sürdüğü ve önemli kanamaların, ancak sünnet, diş çekimi gibi küçük cerrahi girişimler sonucunda meydana gelebildiği vakalardır.
4) Çok Hafif Hemofili: Faktör aktivitesinin % 25-50 arasında olduğu, ancak büyük cerrahi girişimler gibi ağır kanamalar sonucu ciddi kanamaların meydana gelebildiği vakalardır.
Hemofilinin kesin tedavisi yoktur. Tedavide eksik faktörün yerine konulması (replacement therapy), taze tam kan, taze dondurulmuş plazma, donmuş faktör VIII çözeltisi(cryoprecipitate) ve konsantre faktör VIII preparatları kullanılır.
Von Willebrand Hastalığı: Faktör VIII eksikliğinin söz konusu olduğu, otozomal dominant geçen, kanama zamanının uzaması ile karakterize bir kalıtsal kan hastalığıdır. Trombosit sayısı normal, kanama zamanı uzundur. Trombosit agregasyon bozukluğu söz konusu olup tedavisinde taze dondurulmuş plazma ve donmuş faktör VII çözeltisi kullanılmaktadır. Faktör VII eksikliği, Hemofili A’daki kadar değildir.
K Vitamini İle İlgili Faktör Eksiklikleri: Pıhtılaşma faktörlerinden II, VI ve IX karaciğerde sentez edilirler ve bu sentez için K vitaminine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu faktörlerin eksikliğinde, PTT ve PT uzamıştır ve klinikte kendini; deri ve mukoza içi kanamaları, hematemez (kan kusma) ve melena (kan karışması nedeniyle dışkının
koyu siyah renkte çıkışı) bulguları ile göstermektedir. Bu faktör eksiklikleri genellikle şu durumlarda söz konusu olabilmektedir:
1) Uzun süre geniş spekturumlu antibiyotikler veya sülfonamidlerin kullanımına bağlı olarak bağırsak bakteri florasının ortadan kalkması sonucu, bu bakterilerin sentezlediği K vitamininde yetersizliklik gelişebilmektedir.
2) Yeni doğanda; bağırsak florası olmadığından ve karaciğerde pıhtılaşma faktörleri sentesi gecikebileceğinden dolayı ve anneden gelen K vitamini yedeğinin yetersizliği nedeniyle faktör eksiklikleri görülebilmektedir.
3) Malabsorbsiyon sendromu: Tıkanma ikteri ve pankreas hastalıkları, bağırsaklarda yağ emilimini bozmak suretiyle, yağda eriyen bir vitamin olan K vitamininin eksikliğine neden olmaktadırlar.
4) Kümarin ve indandiol gibi oral antikoagülanlar, K vitamini ve diğer faktörlerin sentezini engelleyici etki göstermektedirler.
5) Ağır karaciğer hastalıklarında bu faktörlerin sentezi yapılamaz.
K vitamini eksikliğine ve oral antikoagülanlara bağlı kanamalarda oral ve i.m.
yoluyla, günde 10-20 mg vitamin K etkilidir.
Karaciğer Hastalıkları: Ağır karaciğer hastalıklarında, K vitamini ve diğer pıhtılaşma faktörlerinin sentezindeki yetersizliğe bağlı olarak kanama bozuklukları görülebilmektedir. Tedavide, K vitamini preparatları fazla etkili olmadığından, yerine taze dondurulmuş plazma ya da konsantre pıhtılaşma faktörleri vermek daha doğru olmaktadır (Guyton ve Hall, 1996).
1.3.2. Kırmızı Kan Hücre Bozuklukları
1.3.2.1. Anemiler
Anemi, periferik kandaki eritrosit sayısının azalması veya kandaki hemoglobin miktarının normal değerlerinin altına düşmesi, ya da her ikisinin birlikte bulunması sonucu ortaya çıkan; kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması durumudur. Anemi, kandaki hemoglobin miktarının normal değerinin altına düşmesi sonucu gelişen, patolojik bir durumdur. Fizyolojik gereksinimlerin olduğu cinsiyet, yükseklik, hamilelik, sigara gibi durumlarda da anemi görülebilmektedir.
Anemi, dünya çapında halk sağlığı sorunudur. Yaklaşık 1,6 milyon kişide bu hastalık mevcuttur.
Anemilerin genel belirti ve bulgular, çeşitli anemi derecelerinde; halsizlik, yorgunluk hissi, efor dispnesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, serebral anemiye bağlı ayağa kalkınca baş dönmesi, ekstremitelerde uyuşma, iğnelenme, göz önünde sinek uçuşmaları, iştahsızlık, bulantı, bazen dilde yanma, mensturasyon bozuklukları, libido azalması ve seksüel impotans gibi belirtiler görülebilir.
Klinik bulgular ise, deri ve mukoza solukluğu, tırnak yatakları, mukoza ve konjuktivada oldukça belirgindir. El ayasında solukluk ve aşırı hemoglobin düşüşlerinde çizgilerde silinme vardır. Kaşık tırnak bulgusu da kronik anemilerde görülebilir.
KVS bulguları, kanın oksijen taşıma kapasitesi azlığına bağlıdır. Taşikardi, çarpıntı, dolaşım zamanında kısalma, teleradyograflarda kalpte genişleme, üfürümler, angina pektoris, konjestif kalp yetmezliği, dispne gibi durumlar açığa çıkabilir.
Nörolojik bulgular, beyin hipoksisine bağlıdır. Baş ağrısı, baş dönmesi, konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, pernisiyöz anemide parestezi, derin duyu kaybı, yürüme güçlüğü vardır.
Ağır anemilerde hafif proteinüri ve böbrek fonksiyonlarında buzukluk görülmektedir.
Oral bulgular, dilde atrofi, glossit, ağrı ve yanma, tat bozukluğu, dudak köşelerinde ragatlar, ağız mukozasında solukluk, hassasiyet, lokal, sebepsiz, atipik ve tedaviye cevap vermeyen ülserasyonlar, rekürrent aftöz lezyonlar, oral kandidiyazis görülebilir. Dildeki atrofiler demir eksikliği anemisinde hemen tüm papillalarda atrofi ile kendini göstermektedir. Dil, cilalanmış gibi parlak ve düzgün yüzeylidir.
Radyografide çene kemiklerinde trabeküler yapı bozuklukları görülebilir (Cawson, 2002).
Bazı anemi tipleri ve fizyolojik nedenleri şunlardır:
Kan Kaybı Anemisi: Hızlı kan kaybından sonra, vücut plazmayı 1 ile 3 gün içerisinde yerine koyar fakat bu alyuvar konsantrasyonunun düşmesine neden olmaktadır. Eğer iknici bir kan kaybı olmazsa alyuvar konsantrasyonu 3 ile 6 gün içerisinde normale döner. Kronik kan kaybında, kişi sıklıkla hemoglobin oluşumu için yeterli demiri kaybedilen hızla bağırsaklardan karşılayamaz. Bu yüzden mikrositik hipokrom anemi ortaya çıkmaktadır.
Aplastik Anemi: Kemik iliğindeki hematopoietik hücrelerin ileri derecede azalması ve kan hücrelerinin oluşamaması ile karakterli çok ciddi bir hastalıktır. Sitokinler ve granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktörlerin etkisine rağmen, kemik iliği kan hücrelerini üretemez (Günhan, 2001). Edinsel veya herediter olabilmektedir.
Vakaların çoğu edinseldir. Ancak, bunların üçte birinde, kemik iliği yetersizliğine neden olarak suçlanan ilaçlar, kimyasal maddeler, virüsler ve radyasyon gibi etkenler gösterilmiştir. Vakaların üçte ikisinde, aplastik anemiye neden olan bir sebep
bulunamadığı için, bunlar idiopatik aplastik anemi grubunu oluşturmaktadır. Bütün kan hücrelerinde ileri derecede azalma mevcuttur. Yorgunluk, kanamaya eğilim, infeksiyonlar bu hastalığın en önemli ve sık komplikasyonlarıdır.
Ağız içerisinde, mukoza soluktur. Dişetlerinde kanama, mukozada ekimoz ve peteşiler, oral ülserler, gingival inflamasyonlar ve hiperplaziler görülmektedir.
Sebebi bilinen aplastik anemilerde, etken ortadan kalkınca iyileşme olasılığı mevcuttur. Hastalarda kemik iliğinde aplazi ve akut lösemi gelişme riski mevcuttur (Günhan, 2001).
Megaloblastik Anemi: Vitamin B12, folik asit gibi faktörlerin herhangi birinin azalması ile kemik iliğinde eritroblast yavaşlayacaktır. Sonuç olarak, tuhaf şekilli, geniş megalobilastlar gelişir. Bu hücreler kolaylıkla parçalanır, bireyin akyuvara gereksim duymasına yol açmaktadır.
B12 vitamini, nükleik asit sentezi için gereklidir. B12 vitamini eksikliği (pernisiyöz anemi) olan hastalarda, kemik iliğinde hiperplazi ve megaloblastik anemi görülmektedir. Ağızda, dilde atrofik glossit- Müller- Hunter glossiti (Cebeci, 2009) olarak adlandırılan, ağrılı, papillalarda düzleşme, parlak, et görünümünde, eritemli dil izlenmektedir. Mukozalarda yanma hissi vardır. Histopatolojik olarak, mukoza epitellerinde atrofi, retelerde düzleşme ve rejeneratif değişiklikler izlenmektedir. Bu hastalarda, ağız kanseri görülme riski artmıştır. Mukozal değişiklikler ve şikayetler tedavi ile 1 hafta içinde düzelme göstermektedir.
Folik asit; purin, B12 ve deoksitimidilat monofosfat sentezinde önemli rol oynar.
Yeşil sebze ve meyvelerde bol bulunan folik asit, ısınma ve kaynamaya dayanıksızdır. Alkolizmde, çocuklarda gıdalarla az alınması, malabsorbsiyon hastalıklarında emilimin bozulması, hemodializ, hamilelik, folik asit antagonisti kullanımlarında ve kaybın fazla olması durumlarında eksikliği ortaya çıkabilmektedir. Klinik bulguları B12 vitamin eksikliğinde görülenlerle benzerlik göstermektedir (Günhan, 2001). Aftöz stomatit insidansı yüksektir.
Hemolitik Anemi: Çeşitli alyuvar anormallikleri, hücreleri frajil hale getirerek özellikle dalaktaki kapillerden geçerken kolaylıkla parçalanmalarına sebep olmaktadır. Bazı hemolitik hastalıklarda, alyuvar normal sayıda ya da normalden daha hızlı üretilse bile, alyuvar yaşam süresi kadar kısadır ki, ciddi anemiler ile sonuçlanmaktadır. Hemolitik anemilerde dişetleri hipertrofik ve kanamalı olmaktadır.
Orak Hücreli Anemi: Genetik olarak yapısı bozuk hemoglobin sentezi mevcuttur.
Bu hastalıkta, hemoglobin yapısında beta globulin zincirinde, glutamik asit yerine valin mevcuttur. Deoksijenasyon işlemi sırasında hemoglobin molekülleri patolojik agregasyon ve polimerizasyon gösterirler. Bu işlem hemoglobinin kolayca akabilen sıvı şeklinden visköz bir jel kıvamını almasına ve hemoglobin fibrillerinin oluşmasına yol açmaktadır. Bu durum, eritrositlerin distorsiyonuna ve bikonkav disk yapısının bozulup, rijit, orak şeklini almasına sebep olmaktadır. Membran tahribi hücrelerin potasyum ve su kaybına yol açmaktadır. Bu durum da, eritrosit içi hemoglobin konsantrasyonunu arttırmaktadır. Bazen hastalık, oksijen basıncı düşmesi, egzersiz ve yüksek irtifada bulunma gibi durumlarda belirgin hale gelir.
Orak şeklindeki eritrositler daha frajildir. Şekilleri nedeniyle adhezyon olasılığı arttığı için, kapillerde tıkanmalara yol açmaktadır.
Ağız bulguları nonspesifiktir. Kemikte artmış hematopoez etkisine bağlı olarak trabekülasyonda azalma görülür. Bazen kemik iliği yapımının artması ve genişlemesi ile, kortekste yeni kemik yapımının teşvik edilmesi sonucu ışınsal tarzda, saç gibi, dışarı doğru uzanan, yeni kemik yapımına ait görünüm izlenmektedir.
Mikrovaskülariteye bağlı özellikle diş çekim soketlerinde nekroz alanları ve “dry socket” oluşabilmektedir. Soluk mukoza ve dişeti büyümeleri de görülebilmektedir.
Demir Eksikliği Anemisi: Beslenme eksikliğine bağlı en sık görülen anemidir.
Diyetle alınan demirin azlığı, absorbsiyon bozuklukları, kronik kayıplar gibi durumlarda demir eksikliği anemisi oluşmaktadır. Kronik kanamalar, ülserler, yaşlılarda kolon kanserleri, kadınlarda endometrial hiperplazi veya kanserlere bağlı olabilmektedir. Bu hastalarda, kemik iliği hiperplazi gösterir. Periferde hipokromik
mikrositer anemi mevcuttur. Hastalarda kronik yorgunluk, çarpıntı ve isteksizlik mevcuttur. Ağızda şelitis ve atrofik glossit başta olmak üzere mukozal atrofiler görülmektedir. Atrofik mukozalar, yanma ve gerginlik hissi oluşturmaktadır. Bu zeminde kandida infeksiyonları gelişebilmektedir. Mukozada ülserasyonlar görülebilmektedir. Özefagus yüzeyindeki mukozal atrofilere bağlı olarak yutma güçlüğü vardır. Ağız kanseri riski artmıştır. Tedavide, demirce zengin et ve et ürünleri yenmesi ile oral ferrosülfat kullanılması önerilmektedir.
Plummer-Vinson sendromunda, demir eksikliğine bağlı olarak glossit ve disfaji görülmektedir. Tırnaklar çomak parmak şeklindedir. Mukozalarda histopatolojik olarak, epitelde atrofi ve subepitelyal alanda kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu izlenmektedir.
Son zamanlarda periodontitisin aneminin hafif bir formu ile sonuçlanıp sonuçlanmadığı araştırılmıştır. Periodontal hastalığın ilerlemesi ve eritrosit sayısında azalmanın arasındaki ilişkide olası mekanizmalar aşağıdaki gibidir. İlk olarak, periodontal enflamasyon eritropoezi etkileyebilir. Proinflamatuar sitokinler İL-1,6 ve TNF-α tarafından kemik iliğinde eritropoezin down regülasyonu azalmış eritrosit sayısı için sorumlu olabilir. İkincisi, periodontal enflamasyon sıklıkla gingivadan kanamayla sonuçlanmaktadır. Bu yüzden, direk kan kaybı eritrosit sayısında azalma için sorumlu olabilir, ama bu açıklama doğrulanmamıştır. Üçüncüsü, anemi statüsü periodontal hastalık için bir risk faktörü olabilir. Eritrositlerin azalması gingival dokuda oksijeni azaltabilir. Ancak, 1997’de Salvi ve ark. (1997) periodontitis patogenezi için risk faktörlerinin etkilerini değerlendirdikleri ılımlı ve ileri periodontal hastalığı olan 752 hastadan oluşan kesitsel bir çalışmada periodontal indeks ve kapiller mikrohematokrit, hemoglobin ve kırmızı kan hücreleri değerlerinde anlamlı bir ilişki bulamamışlardır.
Bunun yanısıra, Hutter ve ark. (2001), 71 ılımlı periodontitis, 39 ileri periodontitis hastası ve 42 sağlıklı kontrol hastasında birçok kırmızı kan hücresi parametrelerini inceledikleri çalışmada, periodontitis hastalarının daha düşük hematokrit değere sahip olduğunu göstermiştir.
Pradeep ve ark. (2011), kronik periodontitisli 187 hastadan eritrosit analizlarini yaptırdıktan sonra, hemoglobin konsantrasyonu referans aralığının altında bulunan 60 hastaya cerrahi olmayan periodontal tedavi uygulamışlardır. Kan analizleri, 3. ve 6. ayda tekrarlanmış ve kan parametrelerinde istatiksel olarak anlamlı iyileşme tespit etmişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre, ileri periodontitisli bireyler anemiye daha meyilli oldukları enflamasyon çözümünden sonra bu bireylerin anemik statülerinde daha fazla iyileşme olduğunu tespit etmişlerdir. Ayrıca, bu iyileşmenin kadınlarda erkek hastalardan daha fazla olduğu bulunmuştur.
1.3.2.2. Talasemi
Hemoglobin molekülünün alfa ve beta globin zincir sentezlerinde azalma ile karakterlidir. Akdeniz bölgesinde sıktır. Anormal eritrositlerin yıkılması ile hemoliz görülmektedir. Beta talasemide, beta globin zinciri sentezi azalmış veya yoktur.
Sadece alfa zincir yapılmaktadır. Eritrositlerde sadece ve aşırı alfa globin yapıldığı için, prekürsörleri kemik iliğinde, eritrositler ise, dalak gibi periferal organlarda tahrip olmakta ve buna bağlı olarak kemik iliği hiperplazi göstermektedir (hipokromik, mikrositik anemi). Hiperplastik ilik, çevre kemik dokusunda iskelet anomalilerine sebep olmaktadır. Mandibula ve maksillada kemik iliği genişlemesine bağlı olarak büyüme görülür. Kafa kemiklerinde dış kortekste yeni kemik yapımına bağlı olarak ışınsal, dışa doğru uzanan ince kemik spikülleri izlenmektedir.
Hastalarda hipoksi mevcut olup, infeksiyon olasılığı artmaktadır (Günhan, 2001).
Hastalığın ciddiyeti, etkilenmiş alfa ve beta genlerinin sayısına bağlıdır. Buna göre, talassemi minör (heterozigot) ve talassemi majör (homozigot) olarak iki tiptir.
Talassemi minör, hafif seyreder ancak, inatçı anemidir. Bununla birlikte, splenomegali açısından, asemptomatiktir.
