V
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon (Tr) Ergoterapi
FTY306 – Protez, Ortez ve Rehabilitasyonu
3. Hafta
Uzm. Fzt. Mustafa Oğuz KETHÜDAOĞLU
[email protected] 0 212 422 70 00 - 517
Pazartesi – 11.30
3 Kredi / 3 AKTS
https://gbs.gelisim.edu.tr/ders-detay-17-315-3922-1
Pazartesi / 10.00 – 11.00
SHMYO ; C Blok / 202
YÜRÜME SİKLUSU
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
1) Parsiyel Ayak Amputasyonları a) Parmak amputasyonları
b) Metatarsofalangeal dezartikülasyon c) Transmetatarsal amputasyon
d) Lisfranc amputasyonu (Tarsometatarsal) e) Chopart amputasyonu (Midtarsal)
f) Boyd amputasyonu
g) Pirogoff amputasyonu 2) Syme amputasyonu
3) Transtibial amputasyonu 4) Diz dezartikülasyonu
5) Transhumeral amputasyonu 6) Kalça dezartikülasyonu
7) Hemipelvektomi
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
• Transtibial amputasyonlardan sonra vücut ağırlığını patellar tendonda taşıtma görüşü ilk defa 1957 yılında California Üniversitesinde ortaya atılmıştır.
• Transtibial amputasyonda, güdük ucu yük taşıtılmaya uygun değildir.
• Genel prensip olarak vücut ağırlığının taşındığı bölgenin yere yakın olması dengenin sürdürülebilmesi açısından çok önemlidir.
• Protez teknolojisindeki gelişmeler, genel olarak çok kısa, kısa, orta ve uzun olarak 4 seviyede ele alınan transtibial amputasyon seviyelerinde, fonksiyonel protez kullanımını olanaklı hale getiren tasarımların ortaya çıkmasına yol açmıştır.
• Günümüzde 3-5 cm. uzunluğundaki diz altı güdüklerine bile başarı ile protez uygulamaları yapılabilmektedir.
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
• Diz dezartikülasyonunda menisküsler çıkartılmakta, patellar tendon posterior cruciate ligamente (PCL) tespit edilmektedir.
• Diz seviyesindeki amputasyonlar içinde en kolay ve en az travmatik olanı diz dezartikülasyon amputasyonudur.
• Güdük distalinin anatomik yapısı, protezde suspansiyonu sağlamanın yanısıra, protezin rotasyon kontrolünde de önemlidir.
• Yükün güdük ucundan taşıtılması, denge sağlamayı kolaylaştırmakta ve enerji harcamasını azaltmaktadır.
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
• Transfemoral amputasyonlarda güdük boyunun uzun tutulması, proprioseptif duyu ve protez kontrolü için önem taşır ve amputenin fonksiyonel kapasitesini olumlu yönde etkiler.
• Protez diz ekleminin yerleştirilebilmesi için güdük distali ile diz eklemi arasında belirli bir mesafe bulunmalıdır.
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
• Çoğunlukla malign tümöral durumlarda uygulanan kalça seviyesindeki amputasyonlar; Trochanter minörün üzerinden yapılan çok kısa transfemoral amputasyon, kalça ekleminden yapılan kalça dezartikülasyonu ve pelvis kemiklerinin bir kısmının veya tamamının çıkartıldığı hemipelvektomidir.
ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ
Transtibial Diz Dezartikülasyon Transfemoral Kalça Dezartikülasyonu Hemipelvektomi
TRANSTİBİAL PROTEZLER
Ayak-ayak bileği komponenti, baldır parçası, soket ve suspansiyon sistemleri bir diz altı protezinin komponentleridir.
Transtibial protezlerin yapımında, bu komponentlerin seçimi; değişik varyasyonlarının yararları ve sakıncaları, amputenin özellikleri ve gereksinimleri göz önüne alınarak yapılmaktadır.
Amputeye ait özelliklerin başında genel fiziksel uygunluk, güdük boyu ve durumu, mesleği, yaptığı sportif aktiviteler ve yaşadığı çevre koşulları gelmektedir.
TRANSTİBİAL PROTEZLER
Transtibial Soket Tasarımları
• Transtibial soketlerin amacı ağırlık taşıma ve yüklerin iletimi sırasında güdüğe yeterli desteği verebilmektir.
• Önceleri diz altı protezlerinde soketin tam temaslı olmaması güdük distalinde ödeme yol açmıştır ayrıca yükün korseden taşıtılması gerekliliği uylukta atrofiye neden olmuştur.
• 1957 yılında diz altı protezleri konusunda düzenlenen bir toplantıda, diz altı protezlerinde patellar tendonda ağırlık taşıtma görüşü ortaya atılmıştır.
• 1958 yılından bu yana Patellar Tendonda ağırlık taşıyıcı (PTB) soketler dünya çapında yoğun kabul görmüş ve pek çok varyasyonları denenmiştir.
TRANSTİBİAL PROTEZLER
Transtibial Soket Tasarımları En çok kullanılan varyasyonlar;
1) Patellar Tendonda Ağırlık Taşıyıcı (PTB) Soket 2) Suprakondiler Suprapatellar (PTB-SCSP) Soket 3) Suprakondiler (PTB-SC) Soket
TRANSTİBİAL PROTEZLER
1) Patellar Tendonda Ağırlık Taşıyıcı (PTB) Soket
• Güdük ile tam temasın sağlandığı PTB soketi, anterior duvar patellanın 1/3 distal kısmına kadar çıkmaktadır.
• Patellanın hemen altında, patellar tendon bölgesinde yer alan patellar seki (bar) vücut ağırlığının büyük bir bölümünü taşımaktadır.
• Medial ve lateral duvarlar femurun addüktör tüberkülü seviyesindedir ve her iki duvar güdüğe medio-lateral yönde etki eden kuvvetleri kontrol etmektedir.
• Bu soket tasarımında; uyluk bandı (suprakondiler cuff), bel kemeri + Y bandı, uyluk korsesi, çorap ile süspansiyon, emmeli süspansiyon, eklemli suprakondiler kama ve 8 şekli suprapatellar band gibi ek süspansiyon araçlarına gereksinim duyulmaktadır.
TRANSTİBİAL PROTEZLER
1) Patellar Tendonda Ağırlık Taşıyıcı (PTB) Soket
TRANSTİBİAL PROTEZLER
2) Suprakondiler Suprapatellar (PTB-SCSP) Soket
• PTB-SCSP soket esas olarak süspansiyon sistemine bir alternatif olarak ve diz ekleminin antero-posterior, medio-lateral stabilitesini artırmak amaçları ile tasarlanmıştır.
• PTB'den farklılığı medial, lateral ve anterior duvarların yüksek tutularak, femoral kondillerin ve patellanın üzerine çıkmasıdır.
• Posterior duvar PTB soketi ile aynı şekilde tasarlanmaktadır.
• Doğru olarak şekillendirildiğinde süspansiyona katkıda bulunmakta ve genu recurvatumu engellemektedir.
• Hafif derecede medio-lateral instabilitede, kısa güdüklerde, uyluk bandının rahatsızlığa yol açtığı ve dolaşımı kısıtladığı durumlarda kullanılabilmektedir.
• Süspansiyon suprakondiler ve suprapatellar bölgeden sağlanmaktadır.
TRANSTİBİAL PROTEZLER
2) Suprakondiler Suprapatellar (PTB-SCSP) Soket
TRANSTİBİAL PROTEZLER
3) Suprakondiler (PTB-SC) Soket
• PTB-SC sokette, medio-lateral duvarlar femoral kondillerin üst sınırının, üzerine çıkarken, anterior duvar patellanın 1/3 distal kısmına kadar uzanmaktadır.
• Quadriceps barı ve diz ekstansiyon kontrolü ortadan kalkmıştır.
• PTB-SCSP'ye göre üstünlüğü, çömelme hareketini ve protezi giyip çıkarma işlemini kolaylaştırmasıdır.
• PTB-SCSP sokete göre mediolateral stabiliteyi daha az sağlayabilmesi ve ön duvarın patellayı içine almaması nedeni ile medial ve lateral duvarların daha esnek hale gelere süspansiyonu azaltması sakıncalarıdır.
• PTB-SCSP gibi ek süspansiyon aracına gerek göstermemektedir.
TRANSTİBİAL PROTEZLER
3) Suprakondiler (PTB-SC) Soket
DİZ ALTI PROTEZLERİNDE BALDIR YAPISI
Endoskeletal Baldır Yapısı
Endoskeletal protezlerde soket, ayak-ayak bileği ünitine metal veya plastik bir tüp (pylon) aracılığı ile bağlanmaktadır.
Kalıcı protezde bu tüp, sağlam bacağın ölçülerine göre şekillendirilmiş yumuşak köpük ile kaplanır.
Çoğunlukla protez komponentlerinin değiştirilmesine gerek olabilecek amputelerde kullanılan modüler endoskeletal sistemler, protezde ayarlama olanağı sağlamakta ve dış görünümü normale yaklaştırmaktadır.
DİZ ALTI PROTEZLERİNDE BALDIR YAPISI
Eksoskeletal Baldır Yapısı
Eksoskeletal baldır yapısında, protezde ayak bileği takozu ile soketin alt ucunun arasında bulunan kısım boştur veya köpük, ağaç gibi malzemeler ile doldurulmuştur.
Yük, baldır parçasının duvarlarından ayağa aktarılmaktadır.
Baldır parçası, protezin bitiş işleminde polyester veya akrilik reçine ile dökülerek tamamlanabildiği gibi, polipropilenden de oluşturulabilmektedir.
DİZ ALTI PROTEZLERİNDE BALDIR YAPISI
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Günümüzde teknolojik gelişmeler sonucu pin sistem, aktif ve pasif vakum sistemli diz altı protez uygulamaları yaygın kullanım alanına sahiptir.
Bu protez sistemlerinde kullanılan soketler total temaslı olarak yapılmakta ve yük güdüğün her tarafından taşıtılmaktadır.
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Pin Sistem
Soketin distal kısmındaki kilit mekanizmasına silikon liner veya jel liner'in distalindeki pin'in geçmesi pin sistemin temelini oluşturur.
Ampute önce güdüğüne pin'li liner'ini giyer ve sonrada soketin distalindeki yuvasına liner'i oturtur.
Kolay giyilmesi bir avantajdır.
Dış soketle güdük arasında liner'in olması ve liner'in yumuşak ve esnek bir yüzey sağlaması amputenin yükleri daha iyi karşılamasına ve yüklerin güdüğün her tarafından taşınmasına olanak sağlar.
Pinsiz liner ile de diz altı protezler uygulanmaktadır.
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Pin Sistem
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Pasif Vakum Sistem
Yumuşak bir liner soket içindeki havanın dışarıya atıldığı bir pasif ventil, hava geçirmeyen dizlik ve soket içine hava girmesini engelleyen malzemelerden oluşur.
Sokete monte edilen pasif ventil, proteze her ağırlık aktarılışında soket içindeki havanın dışarıya gitmesini sağladığı gibi dışarıdan da havanın içeriye girmesine engel olur.
Bu sayede soket içinde oluşan negatif basınç protezin güdüğe tutunmasında son derece etkili bir kuvvet oluşturur.
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Pasif Vakum Sistem
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Aktif Vakum Sistem
Aktif vakum sistemli soketler, yumuşak bir liner soket içindeki havanın dışarıya atıldığı bir aktif vakum mekanizması, hava geçirmeyen dizlik ve soket içine hava girmesini engelleyen malzemelerden oluşur.
Soket dışında yer alan ve özel bağlantı komponentleriyle proteze kombine edilen Aktif Vakum Sistemi, proteze her ağırlık aktarılışında ortaya çıkan basıncı daha da kuvvetlendirir ve soket içindeki havanın aktif olarak soket dışına atılması yönünde çalışır.
Pasif vakum sisteme nazaran oluşan negatif basınç çok daha kuvvetlidir.
Kan dolaşımına yardımcı olur.
Propriosepsiyon algısı son derece yüksektir.
Kullanıcı protezi diğer soket sistemlerine göre daha etkin kontrol eder.
TRANSTİBİAL PROTEZLERDE TEKNOLOJİK GELİŞMELER
Aktif Vakum Sistem
DİZ DEZARTİKÜLASYON PROTEZLERİ
Transfemoral amputelere göre diz dezartikülasyonunun protez rehabilitasyonu açısından getirdiği pek çok yarar bulunmaktadır.
Güdük distali, vücut ağırlığını taşıyabilecek yapıdadır ve yükün distalden taşıtılması dengenin sağlanmasını kolaylaştırmaktadır.
Güdüğün ve dolayısı ile kaldıraç kolunun uzun olması proprioseptif duyuyu arttırarak protez kontrolünü olumlu yönde etkilemekte ve kontraktür riskini azaltmaktadır.
DİZ DEZARTİKÜLASYON PROTEZLERİ
Güdük distalinin anatomik yapısı protez kullanımında süspansiyonu sağlamanın yanı sıra, diz üstünde yerine göre gerekli olan silesian band, pelvik kemer ve emmeli süspansiyon sistemlerini gerektirmemekte ve protezin rotasyon kontrolünde de yarar sağlamaktadır.
Diz dezartikülasyonunda, distal femoral epifizin korunması büyüme çağındaki çocuklarda büyüme açısından oldukça önemli bir yarar sağlamaktadır.
Diz dezartikülasyon protezlerinde polisentrik diz eklemleri kullanılmaktadır.
DİZ DEZARTİKÜLASYON PROTEZLERİ
TRANSFEMORAL PROTEZLER
Transfemoral protezler;
• soket,
• protez diz eklemi,
• baldır parçası,
• ayak-ayak bileği üniti
• süspansiyon sistemlerinden oluşmaktadır.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Quadrilateral Soket
1950 yılına kadar kullanılan konvansiyonel soketin sakıncalarını ortadan kaldırabilmek amacı yapılan çalışmalar sonucunda California Üniversitesinde Quadrilateral soket geliştirilmiştir.
Quadrilateral soket, güdük şeklinden oldukça farklı, proksimal kısımda Quadrilateral şekilli ve tam temaslı olarak geliştirilmiştir.
Sokete yukarıdan bakıldığında, iç kısmında girinti ve çıkıntıları ile birbirinden farklılık gösteren 4 duvara sahip olduğu görülmektedir.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Quadrilateral Soket
Vücut ağırlığı ischio-gluteal bölgede taşıtılmakta; tendon-kas ve kemik çıkıntı gibi basınca hassas bölgeler korunmakta, basınca dayanıklı dokulara ise baskı verilerek kuvvet dağılımı dengede tutulmaktadır.
Quadriliateral soketlerde; İzometrik Kontraksiyon, Negatif Basınç (Suction), Silesian Bandaj, Kısmi Negatif Basınç ve yardımcı süspansiyon araçlarının birlikte kullanılması, Pelvik Band ve Özel Süspansiyon Araçları gibi süspansiyon sistemleri kullanılmaktadır.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Quadrilateral Soket
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Ischiumu İçine Alan Soket Tasarımlan (Ischial Containment Sockets)
Quadrilateral soketli diz üstü protezi kullanan amputelerde belirgin biyomekanik problemlerin ve yürüyüş bozukluklarının (abduksiyon yürüyüşü, gövdenin ampute tarafa doğru lateral fleksiyon yapması ve yürüme yüzeyinin normalin üzerine çıkması) ortaya çıkması ile birlikte, 1970'li yılların başlarında yeni soket çalışmaları başlatılmıştır.
Ağırlık taşıma sırasında femur lateral duvara karşı kuvvet uyguladığında, quadrilateral soket aniden laterale doğru kayar, çünkü bu kaymayı durdurmada ischiumun herhangi bir etkisi yoktur.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Ischiumu İçine Alan Soket Tasarımlan (Ischial Containment Sockets)
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Ischiumu İçine Alan Soket Tasarımlan (Ischial Containment Sockets)
Antero-posterior çapın daha geniş olduğu, buna karşı medio-lateral çapın dar tutulduğu bir sokette ischium soketin içinde kalacağı için, ağırlık taşıma sırasında soketin laterale kayması engellenir.
Tüm bu olumsuzlukların ortadan kaldırılması için; NSNA soket, Dar Medio-Lateral Soket Yöntemi (Narrow ML Socket), Fleksible soketler, CAT-CAM soket, Skeletal CAT CAM (SCAT-CAM), Sabolich/Guth CAT-CAM soketi ve Tüm Yüzeylerden Ağırlık Taşıyıcı Soket (Total Surface Bearing Sockets) gibi soket tasarımları geliştirilmiştir.
Bunlar içerisinde en çok uygulanan CAT-CAM ve Tüm Yüzeylerden Ağırlık Taşıyıcı Total Temaslı Soket tasarımları olmuştur.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
CAT-CAM Soket (Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method)
CAT-CAM tasarımı, trochanter majörün altından verilen girinti, ischial tüberositas ve inen ramusun oturabileceği bir yatak ile soket içinde üç yönlü bir desteği prensip almaktadır.
Skarpa üçgeni baskısı, M. Adduktor longus ve M. Rectus femoris yatağı ve ischial seki kaldırılmıştır.
Bir miktar vertikal yüklenmeyi taşıyan ischial tüberositas eğimli bir yüzey üzerine oturmaktadır.
Quadrilateral soket ile karşılaştırıldığında şekli, sınırları ve biyomekanik prensipleri farklıdır, antero-posterior çapı geniş medio-lateral çapı dardır.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
CAT-CAM Soket (Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method)
Subtrocantheric çok kısa diz üstü güdüklerde, femurun addüksüyonu ve yüksek lateral duvar trochanteric bölgeye baskı sağlayarak, medio-lateral stabilizasyona yardımcı olur ve kalça eklemi gibi eksternal desteklere olan gereksinimi ortadan kaldırır.
CAT-CAM'in olumlu etkisi, femurun kısa ve yumuşak dokunun fazla olduğu güdüklerde daha belirgindir.
Bununla birlikte güdük boyu uzun olan amputeler ve geriatrik amputelerde CAT- CAM uygulamasından sonra rahat ettiklerini ifade etmektedirler.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
CAT-CAM Soket (Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method)
Hastalar CAT-CAM soket ile, protezlerini daha iyi kontrol edebildiklerini, protezin alt bağlantısının normal ekstremiteleri ile uyumlu olduğunu belirtmektedirler.
CAT-CAM'in kısa güdükler için çok önemli bir avantajı da, quadrilateral sokete göre daha yukarı seviyeye çıkması nedeniyle daha fazla yumuşak dokuyu kapsamasıdır.
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
CAT-CAM Soket (Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method)
TRANSFEMORAL SOKET TASARIMLARI
Tüm Yüzeylerden Ağırlık Taşıyıcı Soket (Total Surface Bearing Sockets)
Transfemoral protezlerde son yıllarda kullanılan bir diğer tasarım, yükün bütün yüzeylere dağıtılarak taşıtıldığı soket tipidir.
Bu soket tipinde, ağırlığın taşıtılmasında tek bölge yerine soketin tümüne eşit yük dağılımı amaçlanmıştır.
TRANSFEMORAL PROTEZLERDE GÜNCEL UYGULAMALAR
Transfemoral protezlerde pin'li liner, aktif ve pasif vakum sistem uygulamaları amputeler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır.
Mikroişlemcili diz eklemleri transfemoral amputelerde amputelerin fonksiyonelliğini ve yaşam kalitesini artırmaktadır.
KALÇA DEZARTİKÜLASYON VE HEMİPELVEKTOMİ PROTEZLERİ
Kalça dezartikülasyonu ve hemipelvektomi sıklıkla malign tümöral durumlar ve travma nedeni ile uygulanmaktadır.
Güdükte ödemin olmaması, amputasyondan 3 hafta sonra protez uygulamasına olanak vermektedir.
Ancak çok yüksek seviyeli amputasyonlar oldukları için, her iki durumda da amputeler belirli limitler dahilinde mobiliteye sahiptirler.
Kalça seviyesinden ampute edilen veya hemipelvektomi yapılan amputeler ambulasyon sırasında, normal kişilere göre % 200 daha fazla enerji harcamaktadırlar.
KALÇA DEZARTİKÜLASYON VE HEMİPELVEKTOMİ PROTEZLERİ
1954 yılında kilitsiz kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinin kullanımı ile "Canadian"
tasarımı tanıtılmıştır.
Bu tasarımda protezin diz ve kalça eklemlerinin ampute tarafından kontrol edilemediği görülmüştür.
Günümüzde kalça dezartikülasyon ve hemipelvektomi protezlerinde sıklıkla kullanılan modüler (endoskeletal) sistemler, hafifliği ve kozmetik oluşu nedeni ile amputeler tarafından daha kolay kabul edilmektedir.
KALÇA DEZARTİKÜLASYON VE HEMİPELVEKTOMİ PROTEZLERİ
Piston hareketini minimuma indirmek amacı ile soket tam temaslı ve pelvisin tümünü içine alacak şekilde tasarlanmaktadır.
Soketin içinde kalan, vertebral spinal çıkıntılar, spina iliaca anterior superior, spina iliaca posterior superiorlar ve crista iliacalar korunmaktadır.
Vücut ağırlığı ischial seki ve gluteal kaslar tarafından taşıtılmaktadır.
KALÇA DEZARTİKÜLASYON VE HEMİPELVEKTOMİ PROTEZLERİ
Kalça dezartikülasyon ve hemipelvektomi protezlerinde tek eksenli sabit friksiyonlu diz eklemleri ve pek çok avantajları olan dört barlı polisentrik eklemler kullanılmaktadır.
Polisentrik mekanizmaların hepsi sallanma fazında kısalma eğilimi göstererek, ayağın yerden kesilmesini kolaylaştırmaktadır.
Teknolojik gelişmeler sonucunda kalça dezartikülasyonu amputelerde Ottobock firması tarafından üretilen Helix 3D kalça eklemi; hidrolik kontrol ortaya çıkarır, üç düzlemde harekete izin verir, duruş ve sallanma fazının kontrollu yapılmasını sağlar.
