Çoğul kişilik bozukluğu (Dissosiyatif kimlik bozukluğu):
Bir gözden geçirme
Lut Tamam, Nurgül Özpoyraz, Mehmet Ünal
Ö zet
Çoğul kişilik bozukluğu (dissosiyatif kimlik bozukluğu) uzun tarihsel geçmişi olan bir psikiyatrik bozukluktur. Bu bozukluk hakkında son yıllardaki yayınlarda çok sayıda inceleme ve olgu sunumu bulunmasına karşın, yine de kuşku ile yaklaşılan bir tanıdır. Bu yazıda DSM-IH'ten beri psikiyatrik tanı sınıflamalarında yerini alan çoğul kişilik bozukluğunun tarihsel gelişimi, yaygınlığı, nedenleri, tanısal yaklaşımlar, tanı ölçütleri, klinik özellikleri, ayrıcı tanısı ve bu tanıya yönelik eleştiriler gözden geçirilmiştir.
Anahtar sözcükler: Çoğul kişilik bozukluğu, dissosiyatif kimlik bozukluğu
Dr. Lut Tamam,
Asis., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana
Dr. Nurgül Özpoyraz,
Yrd. Doç., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana
Dr. Mehmet Ünal
Prof., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana
Summary
Multiple personality disorder (dissociative identity disorder): A review
Multiple personality disorder (dissociative identity disorder) is a psychiatric disorder with a long historical past. Though there has been growing interest on multiple personality disorder in the literature, this diagnostic category is still approached with scepticism by most psychiatrists. In this article, multiple personality disorder which has been a part o f psychiatric diagnostic classifications since DSM-III, is reviewed in terms of history, epidemiology, etiology, diagnostic criteria, clinical features, differential diagnosis with emphasizing the critics on
this diagnosis.
Key w ords: Multiple personality disorder, dissociative identity disorder
Çoğul kişilik bozukluğu (dissosiyatif kimlik bozukluğu) 1800'lü yıllardan beri tanımlanan, dissosiyatif bozukluklar içinde en çok ilgi çeken, bellek ve kimlik bozukluklarıyla giden bir psikiyatrik bozukluktur1. Bu bozukluk 1900'lü yılların başında ABD'de kazandığı önemi, önce şizofreni daha sonra borderline kişilik bozukluğu gibi tanıların ortaya konması ile yitirmiş ve uzun yıllar çok az sayıda hasta bu tanıyı alarak sağaltım görmüştür2.3. 1980 yılında DSM-III'te ayrı bir tanı olarak yer alması ve tanı ölçütlerinin daha açık bir şekilde ortaya konmasının ardından, bu konu üzerindeki çalışmalar giderek artm ıştır4.5. 1954 yılında Thigpen ve Cleckley'in ABD'de olay yaratan bir çoğul kişilik olgusunu anlatan "Three Faces of Eve (Eve'in Üç Yüzü)" adlı kitabı yayınlandığında bu olgunun dünyadaki tek olgu olduğu sanılmasına karşın, günüm üzde çok daha yaygın olduğu düşünülmektedir6. Ülkemizde bu yönde çalışmalar
3P D ER G İSİ 1996; 4 (1) 45
yapan araştırmacılar da, bu tanıya gereken önemin verilip, psikiyatrik değerlendirmede gözönüne alınması koşuluyla birçok gizli kalmış olgunun su yüzüne çıkartılabileceğini belirtmektedirler7. Bu yazıda son zamanlarda üzerinde durulmaya başlanan çoğul kişilik bozukluğu (ÇKB), bu tanıya yönelik eleştiriler de vurgulanarak gözden geçirilmeye çalışılmıştır.
Tarihçe
Psikiyatride bilimsel olarak incelenmeye başlanan ilk olgular dissosiyatif durumlardır8. 1800'lü yıllara kadar ÇKB kötü ruhlardan ve şeytandan etkilenme durumu olarak kabul edilirken, 19. yüzyılın başlarında Benjam in Rush ÇKB'nun ilk tanımlamasını yapmıştır1'3. Bunun yanısıra Samuell Mitchill'in 1816 yılında, Mary Reynolds'un çift kişiliğini tanımladığı olgusu, dünya psikiyatri yazınında bilinen ilk ÇKB olgusudur9. 20. yüzyılın başlarında Morton Prince yirmi olgudan oluşan bir gözden geçirme yazısı yazmıştır. Bundan sonra yayınlanan birçok olguda ikiden fazla kişiliğin olduğu bildirilmiş ve hastalığın adı ÇKB olarak geçmeye başlamıştır. Prince'in alt kişilikleri incelemek için hipnozu kullanması ve bunların işlevleri üzerindeki düşünceleri daha sonra gelen araştırmacılar üzerinde derin etkiler bırakmıştır10.
Taylor ve Martin 1944 yılında yaptıkları bir gözden geçirmede, 1874-1900 yılları arasında 28 olgu, 1944 yılına dek ise 76 olgu bulduklarını belirtmişlerdir. Bu yazarlar belirtilerin hipnozla açıklanamayacağını bildirmişler, ÇKB'nun olası nedenleri arasında kafa travması, zehirlenme, aşırı yorgunluk, şiddetli iç çatışma, aşırı öğrenme ve unutmayı saymışlardır3-10.
Charcot ve Jan et bozukluğun belirtilerini ta n ım la y ıp , d is s o s iy a t if ö z e llik le r in i vurgulamışlardır11. Freud ve Bleuler'de bu belirtileri gözlemlemişlerse de, Freud bunları psikodinamik düzeneklere bağlamış, Bleuler ise şizofreninin bir yansıması olarak açıklamıştır1-3. 20. yüzyılın ilk yarısında bu tanı çok seyrek konmuştur. Bu durum Bleuler'in 1911 yılında şizofreni tanımını ortaya koymasına ve Freud'un hipnozu bırakmasına bağlanmıştır2-3-10.
1970'li yıllardan sonra konuyla ilgili araştırmalar belirgin olarak artmıştır. Bunun nedeni; belki çocukluk dönemindeki fiziksel ve cinsel örselenmeye daha cesaretle yaklaşılması, belki de ABD'deki basın yayın araçlarının konuyla ve hipnozla daha fazla ilgilenmesi olabilir10. Kluft5 bunlara ek olarak, ÇKB ile karışan şizofren i gibi hastalıkların
tanımlamalarının daraltılmasını ve sağaltımda başarısız olunan olguların daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini artışın nedenleri arasında saymış, ÇKB hakkındaki bilginin yayılarak arttığını vurgulamıştır. 1980 yılında ÇKB'nun DSM-III'te bir tanı olarak ele alınmasının ardından, bu bozukluk için gerçek anlamda klinik çalışma zemini ortaya çıkmıştır. Bliss 1986 yılında dünya yazınında o zamana dek yayınlanmış 300 olgu olduğunu, bunların en az 79'unun 1970-1981 arası döneme ait olduklarını bildirmiştir3-12-13. Bu tarihten sonra çeşitli ülkelerde çok sayıda olguyu kapsayan geniş araştırmalar yapılmıştır1418. Ülkemizde 1994 yılından önce hiçbir olgu bildirilmemişken, son iki yılda, aynı grup araştırıcılar tarafından, 25'ten fazla olgu bildirilmiştir7-1921.
Sıklık-yaygınlık
ÇKB'nun yaygınlığı tam olarak bilinmemekle birlikte, eskiden düşünüldüğü kadar az olmadığı sanılmaktadır6. Ancak bu konuda tam bir görüş birliği oluşmuş değildir. Bir uçtaki araştırmacılar ÇKB'nun çok az olduğuna, bir diğer uçtaki araştırmacılar ise olduğundan daha az tanındığına inanmaktadırlar3-22'26. İyi düzenlenmiş çalışmalarda Kuzey Amerika'da psikiyatri kliniklerine başvuran erişkin olguların %0.5-2'sinin ÇKB tanı ölçütlerini karşıladığı bildirilmiştir1. Kuzey Amerika'da yapılan bazı çalışmalarda ise, bu oran %5-10 arasında bulunarak ÇKB'nun psikiyatrik hastalıkların içinde oldukça sık görüldüğü sonucuna varılmıştır27'29.
İsviçre'de yapılan bir çalışmada yaygınlık %0.05-0.1, Hindistan'da ise %0.015 olarak bildirilmiştir30-31.
Bu araştırmalardan elde edilen bulgulara karşın kimi yazarlar, birçok psikiyatristin yaşamları boyunca tek bir ÇKB olgusu bile görmediklerini, bu nedenle böyle bir bozukluğun olmadığını ısrarla savunmuşlardır32'34. Tanı sürecinde terapist-hasta ilişkisini içine alacak bir yöntem bulunana dek, genel anlamda ÇKB'nun ya da dissosiyatif bir bozukluğun yaygınlığının bulunmayacağı ileri sürülmüş ve temel epidemiyolojik araştırmalar yapılana dek, tüm yaygınlık öngörülerinin yoruma açık olduğu vurgulanmıştır10-35.
ÇKB tanısı alan olguların büyük bir çoğunluğu kadındır. Yapılan araştırmalarda kadınların oranı
%88-98 arasında değişmektedir14'19. Bununla birlikte, Ross3 erkeklerin, ruh sağlığı kurulularından daha çok yasal sorumluluk içine girdiklerini, bu nedenle klinik örneklem gruplarında daha az yer aldıklarına inandığını belirtmiş ve 8-9/1 olan kadın/erkek oranının, cezaevlerinde ve diğer klinik ortamlarda
ÇKB'nun tanınabilmesiyle birlikte 1/1’e inebileceğini öne sürmüştür. İsviçre'de yapılan bir çalışmada bu düşünceye benzer veriler elde edilmiştir30.
Olguların tanı öncesi 5-10 yıl arası değişen bir dönemde bozukluğun belirtilerini taşımalarına karşın, bozukluk daha çok geç ergen ya da erişkin dönemde ortaya çıkar. Ruh sağlığı sistemine ilk başvuru ile ÇKB tanısı konması arasında geçen ortalama süre yaklaşık 7-8 yıldır. Tanı konduğu sırada olguların ortalama 30-35 yaşları arasında oldukları bulunmuştur14-15.17.18’36. Olguların birinci derece yakınlarında, bu bozukluğun bulunma oranının genel topluma göre daha fazla olduğu öne sürülmektedir1.6.
Nedenleri
Çeşitli yazarlar tarafından ÇKB'nun gelişimini açıklayabilmek için birçok kuram ortaya atılmıştır.
Psikolojik, sosyolojik, kültürel ve fizyolojik nedenleri ileri süren bu kuramların hiçbiri tek başına bozukluğu açıklamaya yetmemektedir1. Araştırma bulgularında yer bulabilen az sayıda açıklayıcı kuram vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz.
1. Örseleyici yaşam olayı: Genellikle çocukluk dönemine ilişkin fiziksel ya da cinsel istismardan (sıklıkla da ensestten) sözedilmektedir. Diğer örseleyici olaylar arasında; yakın bir akraba ya da arkadaşın ölümü, ölüm ya da bir örselenmeye tanıklık etme, terk edilme, duygusal baskı sayılabilir17. 1980'li yıllara değin bu konu üzerinde pek durulmamışken, bu yıllarda ÇKB tanısı konmuş olguların öykülerinde çocukluk dönemine ilişkin cinsel ve fiziksel istismar ilgi odağı olmuştur37.
Greaves12 bu dönemde o zamana dek yayınlanmış olguları gözden geçirmiş, ÇKB'nun çocukluk dönemindeki aşırı kutuplaşmış duygu ve davranış ortamı içinde geliştiğini, diğer kişiliklerin örseleyici olaylarla başa çıkabilmek için bir savunma düzeneği olarak ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Yapılan çeşitli araştırmalar ÇKB olgularının %68-90'ının cinsel istismarla, % 60-82'sinin fiziksel istism arla,
%88-97'sinin cinsel ya da fiziksel istismarla çocukluk döneminde karşılaştıklarını ortaya koymuştur1418.
Ülkemizde bu konuda yapılan bir çalışmada yaş ortalaması 24 olan bir hasta grubunun çocukluk çağında %72'sinin cinsel istismara, %64'ünün fiziksel istismara, %96'sının ise herhangi bir travmaya uğradıkları belirtilmiştir19. ÇKB olan ergenlerin
%73-80 oranında cinsel istismara, %70-73 oranında fiziksel istismara, %80-95 oranında fiziksel ya da cinsel istismara uğradıkları bildirilmiştir38-40.
Çalışmalarda yüksek oranda istismar öyküsü olduğu bildirilmesine karşın, Frankel37 bunların büyük bir kısm ında öykülerin olguların kendilerinden alınmasını ve başka kaynaklardan doğrulanmamış olmasını eleştirmiştir. Yine aynı şekilde istismar öykülerinin bir bölümünün hipnoz aracılığıyla ortaya çıkarılmasının, bu yöntemle ortaya çıkarılmış anıların geçmişteki olayların tam bir yansıması olmadığını ve çarpıtılabileceği gerçeğinin gözardı edilmesi nedeniyle ortaya ciddi sorunlar çıkabileceğini vurgulamıştır. Coons40 bu eleştiri sonrası yaptığı bir çalışmada, ÇKB tanısı konmuş olguların istismar öykülerini hastanın kendisi dışındaki çeşitli kaynaklarca doğrulatmış ve sonuç olarak fiziksel ya da cinsel istismar oranını
%88 olarak bulmuştur. Bu bulgunun daha önce yapılan bilimsel çalışma sonuçlarıyla uyumlu olduğunu eklemiştir. Ülkemizde Şar ve ark.21 tarafından yapılan bir çalışmada; cinsel istismar öyküsü veren 28 olgudan 12'sinin yakınlarıyla görüşülebildiği, hepsinde istismar öykülerinin doğrulandığı bildirilmiştir. Diğer 16 olgunun ya yakınlarıyla görüşülememiş, ya da istismar olayının
tanığının olmadığı öğrenilmiştir.
Bu örseleyici deneyimlerin bireyin sonraki yaşamında nasıl ÇKB'na yol açtığı açık değildir. Bazı şeylerin bilinmemesi ve diğer kişilikler aracılığıyla uzak tutulması, bilme ve düşünme yollarının bulanıklaşması ya da silinmesi, benliğin yokolmaya karşı b ir savunm a dü zeneği olarak kullanılmaktadır41. Bu yolla, zaten zengin fantezi dünyasının yaşandığı çocukluk dönemindeki örseleyici deneyimlerin, bireydeki dissosiyasyon yeteneğini artırıp yeni kişilikler oluşturulmasının olası olduğu şeklinde bir açıklama getirilmiştir10.
Kısaca çocukluk dönemindeki örselenmelerin, akut dissosiyatif bozukluklar ya da ÇKB için bir ön neden olarak kabul edilebileceği, belirtilerin ve nedenselliğin gelişimsel bir süreklilik oluşturduğu söylenebilir42.43.
2. Bozukluğun temelinde bedensel, ruhsal ya da kültürel bir eğilimin olması: ÇKB tanısı konmuş olgularda, bu bozukluğa yol açabilecek bir neden ortaya çıkarabilmek için çok çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bireysel olgularda yapılan incelemeler sonucunda ÇKB'nun tek bir nedene bağlanamayacak denli karmaşık bir yapısının olduğu gösterilmiştir.
Loew enstein44 tek olguluk bir çalışmasında alt kişiliklerin duygudurumlarındaki nicel farklılıkları belirleyen ölçeklerde ayrı bireylerdeki gibi farklı özellikler sergilediklerini bildirmiştir. Diğer bazı çalışmalarda da alt kişilikler arasında MMPI testinde
3P D ER G İSİ 1996; 4 (1) 47
farklılıklar gözlenmiş, MMPI bulgularının ÇKB için tanıya yardımcı olabilecek ipuçları sağladığı belirtilmiştir15.
Epilepsinin ÇKB ile ilişkisi olabileceği çoğu zaman ileri sürülmüşse de, bu ilişkinin düzeyi tam olarak tanımlanamamıştır. Kaynaklarda bildirilen erken olgulardan bazılarının epilepdk olgular olduğu bilinmektedir. Sistemik olarak incelenmemişse de, bildirilen ağır dissosiyasyonu olan epilepdk olguların hemen hepsinin temporal lob epilepsisi olduğu bulunmutur45. Schenk ve Bear45 ve Mesulam40 ÇKB tanısı almış olgularda daha çok temporal lobda olmak üzere EEG bozuklukları bulduklarını bildirmişlerdir. Coons ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada iki ÇKB olan hasta ile bir kontrol hastasının EEG'lerini karşılaştırmışlar ve EEG'lerde alt kişilikler arasında farklılıklar bulmuşlardır. Fakat bu değişiklikleri ÇKB'lu olguların beyinlerinde olabilecek kalıtsal bir farklılık olarak yorumlamak yerine alt kişiliklerin duygudurum değişikliklerine, uyarılma derecesine ve kas direnci düzeyine bağlamışlardır47. Yapılan bir çalışmada ÇKB tanısı almış bir olgunun bölgesel serebral kan akımı örneklerinde, kişilik değişimi sonrası, ana kişilikte olmamasına karşın bir alt kişilikte sağ temporal hiperperfüzyonu gözlenmiş ve bu fonksiyonel akdvite artışının bir göstergesi olarak yorumlanmıştır48. Saxe ve arkadaşları49 SPECT ile yaptıkları bir çalışmada, bir hastadaki dört alt kişilik durumunda da sol temporal lobda aktivite artışı bulmuşlar ve bu bulgular ışığında temporal lobun ÇKB'nun psikofızyolojisinde önemli bir aracı rol üstlenmiş olabileceğini ileri sürmüşlerdir. ÇKB olan bazı hastaların alt kişiliklerinin görsel keskinlik, görsel alanlar gibi bazı görsel işlevlerde farklılıklar gösterdiği bulunmuştur50’51.
Bu çalışmalar sonucunda kişilkler arasındaki geçişler sırasında özgül, tanı koydurucu bir psikolojik ya da fizyolojik değişikliğin oluştuğunu söylemek, bu verileri ÇKB'nun varlığını kanıtlamak için kullanmak tartışmalı bir durumdur.
3. îyatrojenik bir bozukluk: Kimi yazarlar terapistlerin bazı belirtileri öne çıkararak ÇKB olgularını etkilediklerini vurgulam ışlardır10.19,52.
Çoğul kişilikli bir olgunun sağaltımında, alt kişiliklerin aralarında eşbilinçlilik sağlayıp bu kişiliklerin birleşmesini sağlayabilmek için, alt kişiliklerle doğrudan çalışılması gerekmektedir.
Genelde alt kişiliklerin ortaya çıkarılabilmesi için saatlerce sürebilecek uzun görüşmeler yapmak zorunda kalınabilir. Bu süreç içinde alt kişiliklerin her biriyle ayrı ayrı görüşülüp öykülerinin alınması,
isimlerinin, cinsiyetlerinin, rollerinin öğrenilmesi ve diğer kişiliklerin ayırdında olup olmadıklarının sorulması önerilm ektedir3,53,54. Ancak bu tür psikoterapötik yaklaşımların hastanmm altta yatan çatışmalarından çok, belirtileri ve alt kişilik nitelikleri üzerinde yoğunlaşarak hastanın çözülme d av ran ışın a olan in a n c ın ı onaylayıp, cesaretlendirdiği belirtilmiştir",32,55. Bu yaklaşımla, hastanın bilgilendirilip bazı seçilmiş belirtilerinin ön plana çıkarılmasına yol açıldığı ve klinisyenin istem eyerek de olsa bu olayda büyük sorumluluğunun olduğu ileri sürülmüştür10-54.
Benzer bir etkileşimin görsel ya da yazılı basın aracılığıyla da olabileceğine dikkat çekilmiş ve özellikle ABD'de kitleleri etkileyen bu tür yayınlardan sonra hastalığa olan ilginin arttığı ve buna paralel olarak ÇKB tanısı alan hasta sayısında da belirgin artış olduğu ileri sürülmüştür24,52,56 Spanos57, bozukluğun sosyal psikolojik çerçevesi içinde iyatrojenik bir boyutu olduğunu kabul etmiştir. Hastaların edindikleri bilgileri aktif olarak kullanarak, kendi amaçlarına uygun bir imaj yaratabileceklerini ve bu yolla bir bireyin, bu tür hastaların toplumun ilgisini çeken kitaplardan ve film lerden esinlenerek ÇKB rolü oynamayı öğrenebileceği ileri sürülmüştür. Thigpen ve Cleckley'in " Three Faces of Eve (Eve'in Üç Yüzü)"
adlı kitabının ABD'de yayınlanmasından sonra, binlerce insan yazarlara başvurarak çoğul kişiliğe sahip olduklarını ileri sürmüşlerse de, yapılan incelemelerden sonra bunlardan yalnız birinin gerçekten ÇKB olduğu anlaşılmıştır52,56. Bu olay sonraki dönemlerde hastalığın iyatrojenik kökenli olduğuna en büyük kanıt olarak ortaya konmuştur.
Bununla birlikte Putnam58, anoreksiya nervosa, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu gibi birçok psikiyatrik tanının da görsel ve yazılı basında, en az ÇKB kadar sık yer aldığını, ancak onların bu tür etkileşmeyle oluşamayacağı açıkça kabul edilirken, niçin ÇKB için bunun oluşabileceğinin düşünüldüğünü anlayamadığını belirtmiş, eğer gerçekten bir etkileşimin varlığı kabul ediliyorsa, bunun bütün bu hastalıkları da içine alacak yönde değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır.
Hipnoz ile ÇKB arasında nedensellik ve sağaltım yönlerinden güçlü bir bağlantı vardır. Bugüne değin klinik deneyimler ve araştırma bulguları ÇKB olan olguların hipnotize olabilme olasılıklarının genel topluma oranla çok fazla olduğunu göstermiştir. Bu nedenle bireylerin hipnotize olmaya olan yatkınlıklarının ÇKB gelişimi için önemli olduğu ileri sürülmüştür3. ÇKB olan hastaların bunaltı
artıran bir durumla yüzleştiklerinde, hızlı ve herhangi bir aracı olmaksızın kendiliklerinden hipnotik transa girdikleri belirtilmiştir. Bu hastaların olasılıkla kendileri tarafından başlatılan translara girme konusunda usta oldukları fakat bunun hipnotik bir süreç olduğunu anlayamadıklarına inanılmaktadır. Çoğul kişilikli hastalar benzer transları terapi sırasında acı veren anlarda ya da klinik ortam dışında streslerle karşılaştıklarında da yaşayabilirler59. Hipnozun gerçekten ÇKB yaratıp yaratmadığı bir tartışma konusudur. Harriman 1942 yılında, Leavitt 1947 yılında, Kampman 1976 yılında yaptıkları deneysel çalışmalar sonucunda, hipnotize olmaya yatkın normal kişilerde, hipnotik eğindirimle alt kişilikler oluşturduklarını bildirmişlerdir10’1“1.
Fakat bu çalışmalar sonucunda üretilen alt kişiliklerin bozuklukta bulunanlar kadar karmaşık ve süreğen bir yapıda olmadığı gözlenmiş ve deneysel olarak üretilen alt kişiliklerin geçici olma eğiliminde oldukları, hipnozdan sonra kayboldukları sonucuna varılmıştır10’60. Bununla birlikte klinik ortamda uzun dönemli hipnozun etkileri bilinmemektedir, bazı araştırmacılar hipnozun terapötik kullanımının bozukluktan doğrudan sorumlu olmadığını, tanı ya da sağaltım aşamasında hipnoz kullanımının hastalardaki klinik görünümü değiştirmediğini ileri sürmüşlerdir14.
4. Dış desteğin olmaması: ÇKB olan birçok olguda, anne, baba, öğretmenler ve diğer yakınlar gibi yatıştırıcı olarak rol alan önemli kişilerin desteğinin olmaması bozukluğun gelişmesinde bir neden olarak ortaya konmuştur1.
5. Bir kişilik bozukluğunun alt tipi olması:
ÇKB'nu bir kişilik bozukluğu olarak açıklayan teorilerin temelinde kişiliğin gelişim sürecinde, erken çocukluktaki birbirine karşıt düşüncelerin derin bir etkisi olduğu görüşü vardır10. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) ve ÇKB olan hastalar; kimlik sorunları, değişken duygulanım, kendine zarar verici davranışlar, dürtü denetim bozukluğu ve kişilerarası ilişkilerde bozukluk gibi benzer belirtiler sergilerler.
BKB olan hastaların yaşadığı ağır örselenmelerin özellikle ÇKB'lu olguların tanım ladıkları örselenmelere benzediği belirtilmiş, uzun ve fırtınalı bir süreci olması nedeniyle bu olguların daha farklı bir sağaltım gerektirmesi dışında pratikte ÇKB ile BKB'nun aynı nedenselliğe, belirtilere ve sürece sahip oldukları ve DSM sınıflandırmasında ikinci eksende yer almaları gerektiği ileri sürülmüştür61.
Bunun yanısıra bazı yazarlar, bölünme ve çözülme gibi benzer savunma düzeneklerinin kullanılması, tanısal yaklaşımda ÇKB'nun BKB tanı ölçütlerinin
karşılaması gibi nedenlerden dolayı, BKB'nun özel bir türü olduğunu ileri sürmüşlerdir6264. Mariner41 ÇKB'da kendiliğin (self) nesnelerden (obje) daha çok bölündüğünü, borderline kişilik organizasyonunda ise nesnelerin daha çok bölünmüş göründüğünü ve bu nedenle yüceleştirme ile değersizleştirme arasında gidip geldiklerini belirtmiştir. Ayrıca ÇKB'nda hastaların ilişkilerini korumak için bölündüklerini, BKB'nda ise insanlardan uzaklaşmak için bölündüklerini vurgulamıştır. Daha derin bir bakış, her iki durumdaki hastaların bölünme ve çözülmeyi farklı şekilde kullanmaları ve kendilerine zarar vermedeki farklılıklardan dolayı bu iki bozukluğun birbirinden ayrı birer durum olarak değerlendirilmesinin daha doğru olacağını ortaya koymaktadır. Böyle bir karar psikoterapi sonrası bu iki grup hastalardan elde edilen, anlamlı olarak farklı sonuçlarla uyumludur. Psikoterapi sonrası BKB olan hastalarda genelde kötü sonlanını beklenirken, ÇKB olan hastaların sonlanımı genelde iyidir65.
Tanısal yaklaşımlar ve tanı ölçütleri
Son yıllarda dissosiyatif bozukluklara ve ÇKB'na olan ilginin artmasıyla birlikte, bu bozukluğun daha kolay tanınabilmesi için bazı psikolojik testler geliştirilmiştir. Bernstein ve Putnam66 tarafından geliştirilen D issosiyatif Yaşantılar Ölçeği (Dissociative Experience Scale-DES) ve Ross67 tarafından gelişitirilen Dissosiyatif Bozukluklar Görüşme Planı'nın (Dissociative Disorders Interview Schedule- DDIS) hastada bulunan dissosiyasyonun derecesini yansıtmada ve ÇKB'nu ortaya çıkarmada yararlı oldukları belirtilmiştir. Bu testlerin geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmış, birçok çalışmada da kullanılmışlardır15’68 71. Ülkemizde de Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği'nin (DES) geçerlilik ve güvenilirliği Yargıç ve ark72 tarafından yapılmıştır. ÇKB'nun değerlendirilmesine yönelik bu heyecan verici gelişmelere karşın, psikolojik testlerin ÇKB tanısına katkıda bulunabilecek duruma geldiğini söylemek için henüz çok erkendir36.
ÇKB ilk olarak DSM-III'te4 dissosiyatif durumlar arasında tanı olarak yerini almıştır. DSM-III-R'de73 de bir tanı olarak yerini alan ÇKB'nun her iki baskıdaki tanı ölçütleri çeşitli yönlerden eksik bulunmuştur. DSM-III'teki tanı ölçütleri, aşırı belirsiz ve yoruma açık olduğu belirtilerek eleştirilmiştir74.
DSM-III-R'de ise tanı ölçütleri arasında amnezinin bulunmayışına dikkat çekilmiş ve kişiliğin tanımının tam olarak yapılmaması nedeniyle bu ölçütlerle tanı koymanın çok zor olacağı ileri sürülmüştür52’75.
3P DERGİSİ 1996; 4 (1) 49
DSM-IV'te amnezi yeniden tanı ölçütleri içine alınmış ve bozukluğun adı dissosiyatif kimlik bozukluğu olarak değiştirilmiştir76. ÇKB'na ICD-10'da da başka dissosiyatif bozukluklar başlığı altında yer verilmiş ve tanı sınıflandırmasına alınmıştır77.
Klinik özellikler
ÇKB süreğen dissosiyatif bir bozukluktur ve tanısı bir bireyde bir ya da daha fazla alt kişiliğin varlığının saptanmasıyla konur6.14. İkinci kişiliğin ya da diğer alt kişiliklerin ilk ortaya çıkışı kendiliğinden ya da bu durumu çabuklaştıran olaylar (hipnoz, ilaç yardımıyla yapılan görüşme) aracılığıyla olabilir77.
ÇKB olan hastaların büyük bir çoğunluğunda çocukluk döneminde (sıklıkla beş yaşından önce) bir örselenme öyküsü olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle bozukluğun ilk bulgularının ortalama 6 yaş dolayında ortaya çıktığı, bunun 3 yaşına kadar inebileceği bildirilmiştir.
ÇKB'daki ortalama kişilik sayısı 7 ile 15 arasında bulunmuştur14.15-18. Sıklıkla tanı sırasında kişiliklerin yalnız iki ya da üçü ortadadır. Diğerleri sağaltım süreci içinde tanımlanabilir. Alt kişilikler her iki cinsiyette, değişik ırk ve yaşlarda, ayrı bir toplumla ya da aileyle ilişkili olabilir. En sık görülen alt kişilik çocuk yaşta olan alt kişiliklerdir. Çocuk alt kişiliğin görülme sıklığı %85-96 arasındadır, hastanın cinsiyetinden ayrı cinsiyette bir alt kişiliğin görülme sıklığının ise %26-65 arasında olduğu çeşitli araştırmalar sonucunda bulunmuştur14.15-17’18.
Genelde alt kişiliklerin karakter yapıları ayrıdır, kimi zaman birbirlerine karşıt da olabilirler. Aynı bireyde bir alt kişilik dışa dönük, aggresif, cinsel açıdan baştan çıkarıcı, diğerleri içe kapanık, çökkün ve cinsel açıdan baskılanmış olabilir. Sıklıkla alt kişiliklerin kendi işlevlerine ya da konumlarına uygun koruyucu, yardımcı gibi adları vardır1-6.15. Bir alt kişilikten diğerine geçiş sıklıkla birden ve dramatiktir. Olgular genellikle asıl kişilik ya da alt kişiliklerin baskın olduğu durumlarda diğerlerinin ve olan olayların varlığına yönelik olarak amneziktirler.
Yapılan çalışmalarda olguların %95-100'ünün yaşamlarının bir bölümünde, amnezik dönemler yaşadıkları bulunmuştur1418. Bu amneziler kişinin yaşamında kimi zaman dilimlerine ilişkin boşluklar şeklinde ortaya çıkar. Kişi kendine ait eşyalar arasında tanımlayamadığı nesneler, kendine ait olmayan yazılar ya da şekiller gözlemleyebilir, hiç tanımadığı yerlerde kendini yatarken bulabilir. Bazen bir kişilik durumu böyle bir amnezi ile bağlı değildir ve diğer kişiliklerin varlığının ve işlevlerinin
ayırdındadır. Bu durum sıklıkla hastaları çeşitli zamanlarda denetimi eline geçirerek yönlendiren ve geçirilmiş örselenmelere karşı korumaya çalışan bir kişilikteyken gözlenir1.3-6. Alt kişilikler arasındaki ilişkiler arkadaşlıktan, düşmanlığa değin değişebilir.
Alt kişilikler arasındaki çatışmalar o denli fazladır ki, bir alt kişilik diğer alt kişiliği öldürmeye çalışır.
Böyle durumlarda hastalarda özkıyım ya da kendini yaralama girişimi gözlenebilir14-16. Asıl kişilik sağaltım için başvurandır ve hastanın herkesçe bilinen kimliğini taşır. Bu kişilik çökkün, bunaltılı olma eğilimindedir. Hastaların ruhsal ve fizik bakılarında, değişik uzunluklarda amneziler, daha çok işitsel olmak üzere varsanılar ve başağrıları belirlenebilir. İşitsel varsanılar, alt kişilikler arasında geçen çatışmalar ve konuşmaların bir sonucudur ve hasta tarafından sesler kafasının içinden geldiği şeklinde yorumlanır3-17. Başağrıları ise bir kişilikten diğerine geçişin işareti olabilir26.
ÇKB olan olguların bu tanıyı almadan önce, ÇKB hariç ortalama üç farklı psikiyatrik tanı aldıkları bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda bu sayı 2.3-3.6 arasında değişmektedir. Sıklıkla konulan tanılar arasında başta majör depresyon olmak üzere, kişilik bozukluğu (özellikle borderline kişilik bozukluğu), şizofrenik bozukluk, diğer dissosiyatif bozukluklar, anksiyete, somatizasyon ve yeme bozuklukları, madde bağımlılığı gelmektedir3.6-14.15.17.18, Putnam ÇKB tanısı alanlarda çok çeşitli bozukluklara ilişkin bulguların görülmesi nedeniyle, ÇKB'nun bir üst tanı olarak ele alınmasının gerektiğini ve öncelikle bunun sağaltımının yapılmasını önermiştir78.
Loewenstein, Hornstein ve Färber; açık ÇKB benzeri, otohipnotik, amnezi belirtileri olan olguların yanısıra somatoform, posttravmatik stress bozukluğu ve affektif belirtileri olan olgularda klinisyenin ÇKB'nu bir üst tanı olarak akla getirmesi gerektiğini ve bu olguların ÇKB tanısı alma olasılığının yüksek olduğunu bildirmişlerdir36.
Ayırıcı tanı
ÇKB çok değişik belirtilerle klinisyene başvurabilir. Bu hastalar ÇKB tanısı konmadan önce ayırıcı tamda belirtilen tanılardan çoğunu almış ve bu yönde sağaltım görmüş olabilir. Psikotik bozukluklar içinde özellikle şizofrenik bozukluk ÇKB ile karışabilir. Çünkü şizofrenik olguların değişik kimlikler taşıdıkları şeklinde sanrıları olabilir ve diğer kişiliklerin seslerini duyduklarını belirtebilirler.
Şizofrenide düşünce bozukluğu, süreğen sosyal geri çekilme ve diğer ayırdedici belirtiler vardır.
Şizofreninin tersine ÇKB'da gerçeği değerlendirme yetisi korunmuştur ve duygulanım duygudurumla uyumludur. Hastaların %50'sinde işitsel varsanılar vardır. Ancak şizofrenilerdeki işitsel varsanılarda sesler daha çok dışardan geldiği şeklinde yorumlanırken, çoğul kişilikli olgularda bu kafanın içinden geliyor şeklinde bildirilir79. Yapılan araştırmalar sonucu daha önce şizofreniye özgü olarak kabul edilen Schneider'in birinci derece belirtilerinin ÇKB'nda daha çok görüldüğü saptanmıştır. Bir hasta tarafından bildirilen Schneider belirtilerinin sayısı ne kadar fazla ise o hastada şizofreniden o derece uzaklaşılıp ÇKB tanısına yaklaşılması gerektiği ileri sürülmüştür79.80.
ÇKB'nu temporal lob epilepsisinden ayırt etmenin çok az yararı olduğu düşünülmektedir, çünkü bu olgularda yüksek oranda özgül olmayan EEG bozuklukları bildirilmiştir.
ÇKB'nu dissosiyatif füg ya da amneziden ayırmak güçtür. Bu bozukluklarda iyileşme sıklıkla tamdır, yinelemeler daha azdır ve amnezik dönemin başlaması bir yaşam olayı ardından olur. Bununla birlikte bu iki bozuklukta olgular ÇKB'nun tersine kimlikteki değişimin ve asıl kimliğin ayırdında değillerdir.
ÇKB'nu borderline kişilik bozukluğundan ayırmak kolay değildir, çünkü çoğu zaman bu iki tanı birarada bulunabilir. Horevitz ve Braun81 yaptıkları bir çalışmada ÇKB tanısı almış hastaların %70'inin aynı zamanda BKB tanı ölçütlerini karşıladıklarını bulmuşlardır. Ross da67 benzeri bir çalışmasında bu oranı %60 olarak bildirmiştir. BKB'da dissosiasyonun geçici olması, amnezinin olmaması, kimlik karmaşasının kişilik oluşumu düzeyine gelmemesi ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek noktalardır65.
Temaruz (Malingering), genelde cezaevine gönderilecek suçlularda ayıredilmesi gereken bir tanıdır. Özellikle ABD'de saldırganlık ve diğer ciddi suçlardan dolayı yargılanan bazı sanıklar, yasal sorumluluktan kaçabilm ek için bu tanıya sığınmaktadırlar. Ancak erkek çoğul kişilikli hastalar daha çok yasal nedenlerle yargılandıklarından, bu konuda çok özenli bir incelem e yapmak g e re k m e k te d ir82. Bilinçli hastalık uydurma durumlarında hastanın kendini sunumu kaba, uygunsuz ve üzerinde çok düşünülmüş yakınma ve belirtiler biçimindedir. Açık ikincil kazanç kuşku uyandırabilir ve bu durumlarda hipnoz ve ilaç yardımlı görüşme tanı koymada yardımcı olur.
ÇKB olgularının %70-80 oranında somatizasyon bulgularına benzeyen özellikler taşıdıkları araştırmalar sonucu bulunmuştur. Bununla birlikte
ÇKB'nun bir üst tanı olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmiş ve sağaltım sonrası diğer belirtilerin de ortadan kalkacağı ileri sürülmüştür10.
Ross ve Anderson85 bazı obsesif kompulsif bozukluk olguları ile ÇKB arasında bir kesişmenin olduğunu ileri sürmüştür. Bunun yanısıra bazı yayınlarda hızlı döngülü bipolar bozukluk, selektif mutizm, dermatitis artefakta tanısı almış erişkin ya da ergenlerin daha sonra ÇKB tanısı aldıkları, bu tür olgularda ÇKB'na ayırıcı tanıda gereken önemin verilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır84.85.
Sonuç
ÇKB ile ilgili olarak son yıllarda birçok çalışmalar yapılmış, bu tanının gerçek ve geçerli bir tanı olduğunun kabul edilm esi gerektiği dile g e tir ilm iş tir .86 ÇKB'nun birçok bozuklukla karışabileceği, yeterli önem verilmezse bu olguların yıllarca ruh sağlığı sistemi içerisinde başıboş ve sağaltımsız kalabileceklerine dikkat çekilerek, bunların büyük kayıplara yol açabileceği bildirilmiştir. ÇKB'nun ender bir hastalık olmadığı belirtilmiş, klinisyenlerin bu hastalığa yönelik görüşme yapmaları ve geçerliği kanıtlanmış testleri kullanmaları durumunda tanımlanan olguların sayısının daha da artacağı ileri sürülmüştür. Ancak ÇKB tanısının ülkemizde olsun yurtdışında olsun dar bir klinisyen grubu tarafından konması, nedeni ne olursa olsun birçok psikiyatristin hekimlik yaşamları boyunca tek olgu bile görememeleri, bu tanıya olan kuşkulu yaklaşımlar belki de önyargıların çok zor kaldırılabileceğinin açık göstergeleridir. Ülkemizde yapılmış ya da yapılacak olan nesnel, yansız, bilimsel çalışmaların açık biçimde sergilenmesi hem psikiyatristlerin bu konudaki eğitimlerine katkıda bulunacak, hem de bu yolla gizli kalmış ÇKB olgularının ortaya çıkmasına yardımcı olabilecektir.
Kaynaklar
1 Kaplan HI, Sadock BJ, G rebb JA . Kaplan and Sadock's Synopsis o f Psychiatry. 7 baskı. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994: 644-648.
2 Rosenbaum M. The role o f the term schizophrenia in the decline o f diagnoses o f multiple personality. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1383-5.
3 Ross CA. Multiple Personality Disorder, Diagnosis, Clinical Features and Treatment. 1. baskı. New York: John Wiley &
Sons, 1989.
4 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders. 3. baskı. Washington DC:
American Psychiatric Association, 1980.
5 Kluft RP. An update on multiple personality disorder. Hosp Comm Psychiatry 1987; 38: 363-73.
6 G off D. Dissociative disorders. Hyman SE, Jenike MA (ed).
SP D ERG İSİ 1996; 4 (1) 51
Manual o f clinical problems in psychiatry. Boston: Little, Brown and Company, 1990: 196-205.
7 Tutkun H, Şar V. 110 görüşmede entegrasyon sağlanan bir dissosiyatif kimlik bozukluğu vakası ve psikoterapisi. 3P Dergisi 1995; 3:196-205.
8 Putnam FW. Recent research on multiple personality disorder.
Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 489-502.
9 Carlson ET. The history o f multiple personality in the US: I.
The beginnings. A m J Psychiatry 1981; 138: 666-8.
10 Fahy TA. The diagnosis o f multiple personality disorder: A critical review. Br J Psychiatry 1988; 153:597-606.
11 Bliss EL. Multiple personalities : A report o f 14 cases with implications for schizophrenia and hysteria. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1388-97.
12 Greaves GB. Multiple personality: 165 years after Mary Reynolds. J Nerv Ment Dis 1980; 168: 577-96.
13 Boor M. Multiple personality epidemic. J Nerv Ment Dis 1982;
170: 3024.
14 Putnam FW, Guroff JJ, Silberman FK, Barban I, Post RM. The clinical phenomenology o f multiple personality disorder:
Review of 100 recent cases. J Clin Psychiatry 1986; 47: 285-93.
15 Coons PM, Bowman ES, Milstein V. Multiple personality disorder: A clinical investigation o f 50 cases. J Nerv Ment Dis 1988; 176:519-27.
16 Ross CA, Miller SD, Reagor P, Bjornson I, Fraser GA, Anderson G. Structred interview data on 102 cases o f multiple personality cases from four centers. A m J Psychiatry 1990; 147:
596-601.
17 Boon S, Draijer N. Multiple personality disorder in the Netherlands: A clinical investigation o f 71 patients. Am J Psychiatry 1993; 150: 489-94.
18 Ross CA, N orton GR, Wozney K. Multiple personality disorder: An analysis o f 236 cases. Can J Psychiatry 1989; 34:
413-18.
19 Şar V, Yargıç Lt, Tutkun H. Dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı konularak uzun süreli değerlendirme ve tedaviye alınan bir grup hastanın sosyodemografık ve klinik özellikleri. Sözel bildiri, XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi: 1995 Eylül 27-30: İstanbul.
20 Tutkun H, Yargıç Lt, Şar V. Psödopsikoz bulgularıyla başvuran dört çoğul kişilik vakası. Düşünen Adam 1995; 8(1): 28-37.
21 Şar V, Tutkun H, Yargıç Lt, Kundakçı T. Kronik karmaşık dissosiyatif bozukluklarda çocukluk çağı ruhsal travma öyküsünün doğrulanma düzeyi. Poster bildiri. X X X I. Ulusal Psikiyatri Kongresi: 1995 Eylül 27-30: İstanbul.
22 Simpson MA. Multiple personality disorder (letter). B r J Psychiatry 1989; 155: 565.
23 Fahy M. Manufacture o f multiple personality disorder (letter;
comment). B r J Psychiatry 1992; 161: 268-9.
24 Merskey H. The manufacture o f personalities: The production of multiple personality disorder. Br J Psychiatry 1992; 160:
32740.
25 McHugh PR. Resolved: Multiple personality disorder is an individually and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 957-59.
26 Ghadirian AM, Lehmann HE, Dongier M, Kolivakis T. Multiple personality in a case o f functional psychosis. Compr Psychiatry 1985; 26: 22-8.
27 Ross CA, Anderson G, Fleishner WP, Norton GR. The frequency o f multiple personality disorder among psychiatric inpatients. A m J Psychiatry 1991; 148: 1717-20.
28 Bliss EL, Jeppsen EA. Prevalance o f multiple personality among inpatients and outpatients. A m J Psychiatry 1985; 142:
250-1.
29 Ross CA. Epidemiology o f multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 503-17.
30 Modestin J. Multiple personality disorder in Switzerland. Am J Psychiatry 1992; 149: 88-92.
31 Adityanjee, Raju GSP, Khandelwal SK. Current status of multiple personality disorder in India. Am J Psychiatry 1989;
146: 1607-10.
32 Chodoff P. More on multiple personality disorder (letter). Am J Psychiatry 1987; 144:124.
33 Fernando L. Multiple personality disorder (letter). Br J Psychiatry 1990; 157: 150.
34 Merskey H. Professional and lay opinions on multiple personality disorder (letter). B r J Psychiatry 1993; 162: 271.
35 French O. More on multiple personality diorder (letter). A m J Psychiatry 1987; 144: 1234.
36 Kluft RP. Clinical presentation o f multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 605-29.
37 Frankel FH. Adult reconstruction o f childhood events in the multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:
954-58.
38 Dell PF, Eisenhower JW . Adolescent multiple personality disorder: A preliminary study o f eleven cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 359-66.
39 Hornstein N, Putnam FW. Clinical phenomenology of child and adolescent dissociative disorders. J Am Acad Chil Adolesc Psychiatry 1992; 31: 1077-85.
40 Coons PM. Confirmation o f childhood abuse in child and adolescent cases o f m ultiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. J Nerv Ment Dis
1994; 182: 4614.
41 Marmer SS. Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 677-93.
42 Terr LC. Childhood Traumas: An outline and overview. A m J Psychiatry 1991; 148: 10-20.
43 Putnam FW. Resolved: Multiple personality disorder is an individually and socially created artifact (debate forum). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 960-2.
44 Loewenstein RJ, Hamilton J , Alagna S, Reid N, deVries M.
Experiential sampling in the study o f multiple personality disorder. A m J Psychiatry 1987; 144: 19-24.
45 Schenk L, Bear D. Multiple personality and related dissociative phenomena in patients with temporal lobe epilepsy. Am J Psychiatry 1981; 138: 1311-6.
46 Mesulam MM. Dissociative states with abnormal temporal lobe EEG: multiple personality and illusion o f possession. Arch Neurology 1981; 38: 176-81.
47 Coons PM, Milstein V, Marley C. EEG studies o f two multiple personalities and a control. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:
823-5.
48 Mathew RJ, Jack RA, West WS. Regional cerebral blood flow in a patient with multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1985; 142: 504-5.
49 Saxe GN, Vasile RG, Hill TC, Bloomingdale K, Van der Kolk BA. SPECT imaging and multiple personality disorder. J Nerv Ment Dis 1992; 180: 662-3.
50 Miller SD. Optical differences in cases o f multiple personality disorder. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 480-6.
51 Miller SD, Blackburn T, Scholes G, White GL, Mamalis N.
Optical differences in multiple personality disorder: A second look.J Nerv Ment Dis 1991; 179: 132-5.
52 Piper AJ. Multiple personality disorder. B r J Psychiatry 1994;
164: 600-12.
53 Loewenstein RJ. An office mental status examination for com plex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatr Clin Noth Am 1991; 14: 567-604.
54 Merskey H. Multiple personality disorder. B r J Psychiatry 1992;
161:418-9.
55 Fahy TA, Abas M, Brown JC . Multiple personality: a symptom o f psychiatric disorder. B r J Psychiatry 1989; 154: 99-101.
56 Fahy T. Multiple personality disorder (letter). B r J Psychiatry 1989; 154: 878.
57 Spanos NP, Weekes JR , Bertrand LD. Multiple personality: A social psychological perspective. J Abnorm Psychol 1985; 94:
362-76.
58 Putnam FW. Multiple personality disorder (letter). Br J Psychiatry 1992; 161: 415-6.
59 Bliss EL. Spontaneous self hypnosis in multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1984; 7: 135-8.
60 Stern CR. The etiology o f multiple personalities. Psychiatr Clin North Am 1984; 7: 150-9.
61 Kirsten M. Multiple personality disorder and borderline personality disorder (letter). Am J Psychiatry 1990; 147: 1386-7.
62 Buck OD. Multiple personality as a borderline state. J Nerv MentDis 1983; 171: 62-5.
63 Clary WF, Burstin KJ, Carpenter JS. Multiple personality and borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1984;
7: 88-99.
64 Benner DG, Brenda J. Multiple personality as a borderline disorder. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 98-104.
65 Marmer SS, Fink D. Rethinking the comparison o f borderline personality disorder and multiple personality disorder.
Psychiatr Clin North Am 1994; 17: 743-71.
66 Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability and validity o f a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 1986; 174:
727-35.
67 Ross CA, H eber S, Norton R, Anderson G. Differences between multiple personality disorder and other diagnostic groups on structured interview. J Nerv Ment Dis 1989; 177:
487-91.
68 Carlson EB, Putnam FW, Ross CA, Törem M, Coons P, Dill DL ve ark. Validity o f the dissociative experiences scale in screening for multiple personality disorder: A multicenter study. A m J Psychiatry 1993; 1030-6.
69 Steinberg M, Rounsaville B, C icchetti D. D etection o f dissociative disorders in psychiatric patients by a screening instrument and a structured diagnostic interview. Am J Psychiatry 1991; 148: 1050-4.
70 Armstrong JG , Loewenstein RJ. Charcteristics o f patients with m ultiple personality and dissociative d isorders on psychological tesdng. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 448-54.
71 Yargıç Lt, Şar V, Tutkun H. Çoğul kişilik bozukluğunun
yapılandırılmış bir klinik görüşme (DDIS) ve bir özbildirim ölçeği (DES) yardımıyla ayırıcı tanısının yapılması. XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi: 1995 Eylül 27-30; İstanbul.
72 Yargıç L l, Tutkun H, Şar V. Dissosiyatif yaşantılar ölçeğinin (DES) geçerlik ve güvenilirlik çalışması, sözel bildiri, XXX. Ulusal Psikiyatri Kongresi: 1994, Nevşehir.
73 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders. 3. baskı, gözden geçirilmiş, Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.
74 Ludolph PS. How prevalent is multiple personality disorder?
(letter). A m J Psychiatry 1985; 142: 1526-7.
75 Nakdimen KA. Diagnostic criteria for multiple personality disorder. A m J Psychiatry 1992; 149: 576-7.
76 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders. 4. baskı, Washnigton DC:
American Psychiatric Association, 1994.
77 Dünya Sağlık Örgütü. 1CD- 10 Ruhsal ve davranışsal bozukluklar sınıflandırması: Klinik tanımlamalar ve tanı kılavuzu. Öztürk MO (çev. Ed.). Ankara: Medikomat, 1993.
78 Putnam FW, Loewenstein RL, Silberm an EJ. Multiple personality disorder in a hospital setting. J Clin Psychiatry 1984; 47: 285-93.
79 Ross CA, Miller SD, Reagor P, Bjornson L, Fraser GA, Anderson G. Schneiderian symptoms in multiple personality disorder and schizophrenia. Compr Psychiatry 1990; 31: 111-8.
80 Kluft RP. First rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. A m J Psychiatry 1987; 144: 293-8.
81 Horevitz RP, Braun BG. Are multiple personalities borderline? : An analysis o f 33 cases. Psychiatr Clin North Am 1984; 7: 69-83.
82 Lewis DO, Bard JS . Multiple personality and forensic issues.
Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 740-56.
83 Ross CA, Anderson G. Phenomenological overlap of multiple personality disorder and obsessive compulsive disorder. J Nerv MentDis 1988; 176: 295-9.
84 Shelley WB. Dermatitis artefacta induced in a patient by one of her multiple personalities. B r J Dermatology 1981; 105: 587-9.
85 Jacobsen T. Case study: Is selective mutism a manifestation of dissociative identity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 863-6.
3P DERGİSİ 1996; 4 (1) 53
