AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: □ K □ E

Hasta ID No: Doğum Tarihi:

Baba Adı: Kimlik No:

Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,

Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.

Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.

Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.

1. ÖN TANI / TANI: Akut apandisit

HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:

İnce barsak ve kalın barsağın birleşme noktasında Apendiks denilen barsak uzantısının (Kör Barsak) çeşitli sebeplerle iltihaplanmasına Akut Apandisit denir ve tedavisi ameliyatla bu organın karın boşluğundan çıkarılmasıdır.

Ameliyat için genel anestezi (Uyutma) ya da spinal anestezi (belden aşağısını uyuşturma) altında yapılır.

Ameliyatta karnın sağ alt yarısına bir kesi yapılarak karın boşluğuna girilir. İltihaplı olan apendiks dokusu damarlarından, kalın barsakla olan bağlarından ve etrafında oluşan diğer yapışıklıklardan ayrılarak karın dışına çıkarılır. Eğer karın içine yayılmış bir iltihap varsa orası da temizlenir.

Apendiks delinmişse karın içinde yaygın iltihaplanma olur. Bu durumda sağ taraftaki kesiden karnı temizleyip ameliyatı tamamlamak mümkün olmazsa ya da ameliyatta ek olarak başka bir problemle karşılaşılırsa doktor karnın orta yerinden daha büyük ikinci kesi yaparak ameliyata buradan devam edebilir.

Eğer apendiks delinmiş ve hasta hastaneye geç müracaat etmişse Plastrone Apandisit (Delinmiş apandisitin etrafının diğer karın içi organlarıyla sarılması hali) oluşabilir. Bu durumda öncelikle ilaçlarla tedavi denenir eğer başarılı olmazsa ameliyat edilebilir.

Akut apandisit tanısıyla yapılan ameliyatların yaklaşık % 10-20’ sinde akut apandisit hali tespit edilemeyerek apandisit gibi bulgu veren diğer hastalıklarla karşılaşılabilir. Bu durumda, apandisit dışı hastalığa yönelik ameliyat esnasında, appendiksin çıkarılmasıyla birlikte ya da tek başına, tespit edilen ek cerrahi işlemler (eğer gerekli ise) yapılabileceği gibi, tedavi daha sonraki bir ameliyata bırakılabilir ya da ameliyat sonrası ilaç tedavisi ve/veya başka bir branş doktoruna (Kadın Hastalıkları Uzmanı, Üroloji, Gastroenteroloji vb.) sevk yoluyla tedaviye devam edilebilinir.

Akut apandisit ile karıĢarak ameliyat esnasında karĢılaĢılabilinen diğer hastalıklar;

 Kadınlarda tüpler ve yumurtalıklarda iltihaplanma

 Doğuştan ince barsak duvarında bir kese tarzında kalıntının (Meckel divertikülü) iltihaplanması

AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

 Kalın barsak duvarında oluşan keseciklerin iltihaplanması (divertikülit)

 Ülseratif kolit ( Barsakların mikrobik olmayan iltihaplanması)

 Kolon Tümörü (Kanseri)

 Mezenter lenfadenit (Barsak askılarında iltihaplanma)

 İdrar yolu taş ya da iltihaplanmaları

 Ailesel Akdeniz ateşi (FMF)

 Mide ya da barsak delinmesi

 Çeşitli dâhili, kan ile ilgili ya da metabolik hastalıklar (şeker yükselmesi, orak hücreli anemi, Ogilvie sendromu gibi)

2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Apandisit ameliyatı 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;

Sağ Sol İki Taraf Seviye: ……….

4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: Yok Var

Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.

5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var

Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi.

6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ

Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.

Anestezi almaya bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanıyla yaptığım görüşmede bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz kararması, kulakta çınlama, deride kızarıklık, döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum.

Aşağıdaki Apendektomi ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek genel riskleri anladım.

 Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden antibiyotik (mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

 Bacaklarımdaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşabilir(Derin Ven Trombozu), oluşan bu pıhtılar bacaklarımda ağrı, şişlik, kramp gibi şikâyetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciğer damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir hatta ölümüme neden olabilir.

 Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluşacak sönmeler (Atelektazi) akciğer iltihaplanmasına (Pnömoni) neden olarak hastanede kalış süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir

 Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir

Aşağıdaki Apendektomi ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım

 Akut apandisit tanısıyla yapılan ameliyatların yaklaşık % 10-20’ sinde akut apandisit hali tespit edilemeyerek apandisit gibi bulgu veren diğer hastalıklarla karşılaşılabilir. Bu durumda tespit edilen

AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

apandisit dışı hastalığa yönelik ameliyat esnasında ek cerrahi işlemler (eğer gerekli ise) yapılabileceği gibi, tedavi daha sonraki bir ameliyata bırakılabilir ya da ameliyat sonrası ilaç tedavisi ve/veya başka bir hastane ya da branş doktoruna sevk yoluyla tedaviye devam edilebilir.

 Ameliyattan sonra kanama ve abse gelişimi olabilir. Bu nedenlerle yeniden cerrahi müdahale ya da ciltten girişimler gerekebilir.

 Plastrone apandisit, periapandiküler apse gibi durumlarda ameliyatta apendektomiyi yapmak zorlaşırsa hastaya daha fazla zarar vermemek için, ameliyat apendektomiyi yapmadan sonlandırılarak ilaç tedavisinden sonra 3-6 ay sonraya ertelenebilir.

 Apendektomi ameliyatları sonrasında Çekum fistülü (Kalın barsak içeriğinin dren yeri ya da ameliyat yerinden gelmesi) gelişme riski vardır. Bu risk; delinmemiş apandisitten sonra %0.01-0.03 iken, delinmiş apandisit halinde % 1-15 ve plastrone apandisit halinde % 5-25’ tir. Fistülün tedavisi için ek cerrahi müdahaleler ve/veya ilaç tedavileri gerekebilir.

 Apendektomi ameliyatları sonrasında İntraabdominal apse (Karın içerisinde iltihap birikmesi) gelişme riski vardır. Bu risk; delinmemiş Apandisitten sonra %0.5-1 iken, delinmiş apandisit halinde % 10-20 ,ve plastrone apandisit halinde % 15-35’ tir. Apsenin tedavisi için ek cerrahi müdahaleler ve/veya ilaç tedavileri gerekebilir

 Ameliyat bölgesinde İnsizyonel Herni (Kesiyeri Fıtığı) oluşma riski % 0.1-1 dir.

 Nadir olarak diğer karın içi organlar da yaralanma riskine sahiptir. Eğer böyle bir yaralanma olursa genellikle ameliyat esnasında tamir edilir.

 Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve yaşantımda kısıtlanmalar olabilir

 Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma olabilir.

ġeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aĢırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.

7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR Karın içi enfekte bir organın alınması hayati tehlike arz eden bir durumdur.

8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI

Ameliyat sırasında karın içi enfeksiyon ve yapışıklıkların şiddetine göre %1 ila 25 arasında komplikasyon görülmektedir.

9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)

Cerrahi müdahalenin haricinde başka bir tedavi yöntemi yoktur. Ameliyatınıza laparoskopik olarak başlanır.

Enfeksiyon çok şiddetli ve karın içi organlar çok yapışıksa, açık operasyona ameliyat sırasında geçilebilir.

10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER

Yara enfeksiyon riski yüksek olduğundan günlük pansuman gerekmektedir. %1 olasılıkla karsinoid, tümör saptanacağından patoloji tetkik sonucunun takibi gerekmektedir. 6 ay süreyle kronik kabızlık, öksürükten kaçınılmalıdır. Ağır egzersiz ve yük kaldırma 6 ay süreyle sakıncalıdır.

AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI Karın içi ölümcül enfeksiyonlara organ delinmelerine neden olabilir.

ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM ĠN K APS AM I VE O N AY

 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.

 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.

 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.

Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.

Ben ………, bu formun içeriğini anladım ve Dr.

... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.

Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.

İmzası: Tarih: Saat:

AKUT APANDĠSĠT AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:

□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);

Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat:

Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;

Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat:

Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);

Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat:

 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

 Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.