Tanım ve fizyopatoloji
Pnömotoraks, intraplevral aralıkta serbest hava biri- kimine bağlı gelişen akciğer kollapsı olarak tanımlanır [1].Alveolar basınç her zaman için plevral boşluk basın- cından büyüktür.Alveoller ve intraplevral boşluk arasın- da normal olmayan bir bağlantı gelişmesi durumunda havanın yüksek basınçtan düşük basınca hareket etme prensibi gereği basınç eşitleninceye dek hava alveol- den plevral boşluğa geçer.Bu durum bağlantı kesilene ya da basınç farkı eşitlene dek devam edecektir [2].
Sonuçta akciğer vital kapasitesi ve parsiyel oksijen ba- sıncı azalır. Eğer basınç yeterince yükselirse vena kava süperiora baskı ve sonuçta tansiyon pnömotoraks ge- lişebilir. Sağlıklı genç hastalarda bu durum rahatlıkla tolere edilebilirken altta yatan örneğin Kronik obstrük- tif akciğer hastalığı (KOAH) gibi bir akciğer hastalığı varsa hızla hemodinamik instabilite ortaya çıkmasına neden olur [3].
Etyoloji ve sınıflandırma
Travma hikayesi, klinik ya da radyolojik akciğer has- talığı olmadan gelişen pnömotoraks primer spontan pnömotoraks (PSP) olarak isimlendirilir.Yıllık erkek için
Merve Şengül
Pnömotoraks
Kitap Bölümü DERMAN
DOI: 10.4328/DERMAN.3747
Received: 25.07.2015 Accepted: 06.08.2015 Published Online: 12.08.2015 Corresponding Author: Merve Şengül, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06010, Keçiören, Ankara, Türkiye.
T.: +90 3125677000/7256 E-Mail: drmervesengul@hotmail.com
7.4/100.000, kadında 1.2/100.000 görülme sıklığı mev- cuttur [4,5].Primer spontan pnömotoraksın en sık ne- deni akciğer apeksinde yerleşen subplevral büllerin rüptürüdür. Bu hastalar genellikle 20’li yaşlılarda ,uzun boylu ve zayıf erkeklerdir. Sigara PSP’da en çok suçla- nan nedenlerden biridir.Sigara içimi spontan pnömoto- raks riskini içmeyenlere göre erkeklerde 20, kadınlarda 10 kat artırmaktadır [6].
Sekonder spontan pnömotoraks (SSP), mevcut ak- ciğer hastalığına bağlı gelişen pnömotoraksı ifade eder. En sık sebebi KOAH ’dır. Bu grupta pnömotoraks 26/100.000 sıklığında görülür ve klinik daha gürültülü seyreder. Ülkemiz için bir diğer önemli SSP nedeni pul- moner tüberkülozdur.[7,8,9]
Katameniyal pnömotoraks, 25 yaş üzeri kadınlarda, menstrüasyon döneminde görülür. Periyodik pnömo- toraks hikayesi olan kadın hastalarda akla gelmelidir [10].
Neonatal pnömotoraks, yenidoğanların %1-2’sinde gö- rülür.Genellikle güç doğum hikayesi vardır. Çoğu spon- tan düzelir .Hamilelerde pnömotoraks en sık 26. Hafta- da görülürken sıklığı 1/10.000’dir [9].
Travmatik pnömotoraks penetran ya da künt travma- lara bağlı gelişebilir.Havanın plevral boşluğa girme şekline göre pnömotorakslar açık ya da kapalı olarak sınıflandırılır.Açık pnömotoraks genelikle penetran ya- ralanmalara bağlı görülür. Defekt eğer trakea çapının 2/3’ü veya daha büyük ise belirgin derecede solunum bozukluğuna neden olurken açıklık trakea çapından 7 kat büyükse her an ölüm gerçekleşebilir [11]. Kapa- lı pnömotoraksta ise defekt veya hava geçişi yoktur.
Künt toraks travmalarında %40 oranında kapalı pnö- motoraks geliştiği ve olguların yarısında buna hemo- toraksın eşlik ettiği bildirilmiştir [12].
İyatrojenik pnömotoraks çoğu derlemede spontan pnömotoraks’tan bile daha yaygındır.En sık nedeni ta- nısal transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi iş- lemidir.Torasentez , santral kataterizasyon, kardiyo- pulmoner resüsitasyon, trakeostomi, sinir blokları ve
plevra biyopsisi sonrasında da görülebilir [13].Bu tip girişimsel işlemler sonrasında kontrol akciğer grafisi görülmesi akılcıdır.
Pnömotoraksın sınıflandırılması Tablo 1 de sunulmuş- tur [14].
PSP’da nüks oranı ilk atak sonrası %20-30, ikinci atak sonrası %50’nin üzerindedir. Nükslerin çoğu ilk 5 yıl içinde gelişir.
Klinik, fizik muayene ve tanı
Spontan pnömotraks’da tipik olarak ani başlangıçlı plö- retik göğüs ağrısı, nefes darlığı ve öksürük şikayetleri vardır.PSP genellikle istirahatte gelişir.Tansiyon pnö-
Tablo 1. Pnömotoraks sınıflandırılması I. Spontan Pnömotoraks
A. Primer spontan pnömotoraks (PSP) Subplevral bül rüptürü
B. Sekonder pnömotoraks (SSP) Büllöz akciğer, KOAH Kistik fibrosis
Spontan özefagus rüptürü Marfan sendromu Eozinofilik granüloma
Pneumocystis carini pnömonisi (AIDS’li bireyde bilateral pnömotoraks ne- deni)
Metastatik kanser, özellikle sarkomlar Akciğer absesi ile pnömoni
Katameniyal Astım Akciğer kanseri
Lenfanjiyoleiyomiyomatozis Alfa-1 antitripsin eksikliği C. Neonatal pnömotoraks II. Edinsel Pnömotoraks A. İyatrojenik pnömotoraks Transtorasik iğne biyopsisi Subklavyen kataterizasyon Trabsbronşiyal akciğer biyopsisi Chest tüp disfonksiyon Torasentez
Laparoskopik cerrahiyi takiben B. Barotravmatik
C. Travmatik Künt Penetran
motoraks, görece nadirdir ve sempatik sinir sisteminin aşırı stimülülüsüne, azalmış preload ve mediastinal şif- te bağlı gelişen taşikardi, terleme, hipotansiyon ve dik- kat çekici solgunluk ile karakterizedir [1,9,11].
Pnömotoraks bulguları kollapsın derecesine bağlıdır.
Eğer kollaps belirgin ise taktil fremitus alınmaz, per- küsyonda hipersonarite alınır ve etkilenen tarafta so- lunum sesleri azalmıştır veya duyulamaz.Hafif pnömo- torakslarda fizik muayenede anormal bulgu saptana- mayabilir [14].
Pnömotoraks tanısında standart prosedür posteroan- terior (PA) akciğer grafisidir.İnce visseral plevra hat- tı grafide çoğu zaman rahatlıkla ayırt edilebilir.Dikkat edilmesi gereken düz akciğer grafisinde pnömotorak ile dev bül ayırımının yapılmasıdır.Bülde plevra hattı göğüs duvarına göre konkav iken pnömotoraksta plev- ra hattı göğüs duvarına paraleldir.(Resim 2)
Düz akciğer grafisi ile pnömotoraksa %98 tanı koyu- labilmektedir [15].Ancak pnömotoraks tanısında altın standart bilgisayarlı tomografidir (BT).Özellikle multit- ravmalı olgularda basit pnömotoraksların atlanmama- sı ve olası ek patolojilerin saptanabilmesi için mutlaka BT çektirilmelidir.( Resim 1 )
Pnömotoraks hacmi ile klinik arasında bağlantı olma-
Resim 1.
yabileceği akılda tutulmalıdır.Pratikte toraks duvarı ile visseral plevra arası mesafe yaklaşık 2 cm ise kabaca
%50-60 arası kollabe pnömotoraks alanından bahse- dilir. (Tablo 2)
Tedavi
Her türlü pnömotoraksın tedavisindeki temel hedef ha- vanın plevral boşluktan tahliye edilmesi ve tekrarının engellenmesidir. Genel durumu iyi olan, asemptoma- tik bir hastada % 20’den az (<2cm) pnömotoraks her- hangi bir invaziv girişim yapılmadan gözlenebilir. Pnö- motoraks alanı 24 saatte hemitoraks hacminin %1.25’i kadar absorbe olur. Plevral alandan gaz absorbsiyonu basit difüzyonla sağlandığından pnömotoraks hasta- sına %100 oksijen verilmesi pnömotoraks havasının daha hızlı resorbe olmasına yardımcı olur [16]. Gözlem altındaki bir hastaya 3-6lt/dak., KOAH’lı bir hastada ise 10 lt/dak. oksijen desteği ile arterial hipoksemi dü- zelir ve pnömotoraks rezorbsiyon hızı 4 kat artar [17].
Resim 2.
Tablo 2. Pnömotoraks alanını hesaplama:
% Pnömotoraksın oranı: (Hemitoraks çapı3 – Kollabe akciğerin çapı3) x 100 (Hemitoraks çapı3)
İğne aspirasyonu, teknik olarak arkasına 3 yönlü mus- luk takılmış, 16-18 Gauge büyüklüğünde bir intravenöz kanül ile midklaviküler hatta 2. Interkostal aralıktan
Tablo 3. Pnömotoraksta tedavi seçenekleri 1. Gözlem
2. İğne aspirasyonu
3. Perkütan aspirasyon katateri (pleurocan) 4. Tüp torakostomi
5. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) 6. Torakotomi
Tablo 4. Tüp torakostomi endikasyonları 1. >%50 pnömotoraks
2. Dispne
3. Hidro- hemopnömotoraks
4. Kontralateral veya bilateral pnömotoraks 5. Travmatik pnömotoraks
6. Mekanik ventilatöre bağlı iken pnömotoraks gelişmesi
Tablo 5. TT uygulama aşamaları 1.Uygun antisepsi sağlanır.
2. Ön/orta aksiller hattın 5.-7. Interkostal aralıkla kesiştiği nokta belirlenir.
3. 1-2 cc lokal anestezik içeren bir enjektör yardımıyla cilt ve cilt altı doku- lara anestezi uygulanır.
4. Enjektör devamlı aspirasyon yapılarak hedef kotun üst hizasını teğet ge- çecek şekilde ilerletilir.( Kotun alt kenarında seyreden damar sinir paketin- den uzaklaşmak amaçlanır.)
5. Cilt altı, kas dokular ve paryetal plevra geçilir.
6. Aspirasyon esnasında, inraplevral aralıkta hava/sıvı mevcudiyetinde plev- ra geçilir geçilmez enjektöre hava/sıvı geldiği gözlenir. Böylelikle TT için uy- gun yer belirlenmiş olur.
7. 8-10 cc lokal anestezik içeren bir diğer enjektör yardımıyla aynı pren- siplerle ilerlenir ve tüm katmanlara özellikle de plevraya anestezi uygulanır.
8. 1-2 cm’lik lateral bir cilt –cilt altı insizyonun ardından bir Kelly klemp yar- dımıyla kas doku diseke edilir. Plevra tek hamlede dikkatlice geçilir ve tüpün geçeceği ölçüde diseke edilir. Bu aşamadaki gereksiz diseksiyonların cilt altı amfizemine neden olacağı akılda tutulmalıdır.
9. Klemp yardımıyla tutulan distali kapalı bir 24-30 F göğüs tüpü diseksiyon aralığından geçirilir. Klempin plevra geçilir geçilmez 180 derece dışa rotas- yonla apekse yönlendirilmesi olası parankim yaralanmalarının ve tüp malro- tasyonunun önüne geçecektir.
10. Klemp tüpten ayrılarak çıkarılır ve tüp hafif dışa rotasyon manevrasıy- la apekse yönlendirilir.
11. Göğüs tüpü su altı drenaj sistemine bağlanır, osilasyon varlığı ve hava çıkışı teyit edilir.
12. Tüp tespit edilir.
13. Düz akciğer grafisiyle tüp yeri ve akciğerin ekspansasyon durumu kont- rol edilir.
yapılır.Hava alınamayıncaya dek aspirasyon amaçla- nır. 50 yaş altı, dispnesi olmayan, 1 cm’den az pnömo- torakslarda denenebilir ancak tüp torakostomiye üs- tünlüğü yoktur ve birinci tercih tüp torakostomi (TT) ol- malıdır [1,18].TT uygulama aşamaları Tablo 5 ‘de özet- lenmiştir.
Semptomları belirgin, gözlemde pnömotoraksta prog- resyon saptanan, karşı akciğer hastalığı olan, aspi- rasyon ya da perkütan kataterizasyona rağmen eks- pansasyon sağlanamayan ve tansiyon pnömotorakslı hastalarda TT endikasyonu vardır. Travmatik pnömo- torakslarda genellikle tedavi TT ile sağlanır. Tüm he- mopnömotorakslarda, %20 ’den büyük pnömotoraks- larda ve mekanik ventilasyon ya da anestezi uygulana- cak hastalara TT uygulanmalıdır.
TT sonrası masif hava kaçağı ve ekspansasyon kusu- ru olan gözlenir ise trakeobronşiyal yaralanmalar akla gelmeli ve muhakkak bronkoskopi ile kontrol edilmeli- dir.
Tüm açık pnömotorakslarda defekt en kısa zaman- da cerrahi ya da basit yöntemlerle kapatılmalı, kapa- lı pnömotoraks hale gelmesini takiben ise TT uygulan- malıdır.
Pnömotoraksın nedeni ne olursa olsun tansiyon pnö- motoraksa neden olabileceği akılda tutulmalıdır.(Re- sim 3)Tansiyon pnömotoraksta mediasten intraplev- ral basınç artışı nedeniyle sıkışır, kalp ve karşı akciğeri baskı altında bırakır. Kollabe akciğer ve baskı altında kalmış kontralateral akciğer sebebiyle hipoksi derinle- şirken, atrium duvarına ve superior vena cavaya bası sonucu venöz dönüş azalır.Kardiak outputta azalma hi- potansiyona, hemodinamik kollaps ve tedavi edilmez- se ölüme yol açabilir. Tansiyon pnömotoraks bu neden- le bazen tanı için akciğer filmi çektirmeye vakit kalma- yacak ölçüde acil girişim gerektiren bir durumdur. He- modinamisi instabil hastalarda zaman kaybetmemek adına midklaviküler hatta, 2.veya 3. interkostal aralık- tan uygulanacak bir steril iğne ile havanın boşaltılması sağlanabilir, takibinde TT uygulanır.
PSP’nin cerrahisinde seçilecek ilk yöntem video yar- dımlı torakoskopik cerrahi (VATS)’ dır. Nüks pnömo- toraks durumunda, bilateral pnömotorakslarda, pnö- monektomili hastalarda ilk atakta, dev bül varlığında, kontralateral pnömotoraks hikayesi olanlarda, mes- leki tehlike grubunda (pilot,dalgıç) ve 7 günden uzun hava kaçağı olan hastalarda VATS endikasyonu vardır.
Primer spontan pnömotoraksta günümüzde ilk atakta dahi cerrahiyi savunanlar bulunmakla birlikte pek çok merkez özellikle nüks pnömotoraksta TT uygulamaksı- zın hastayı elektif operasyona hazırlama eğilimindedir.
Bu nedenle acil serviste karşılaşılan pnömotorakslar- da, uygun hastalarda TT uygulanmadan önce geçmişe yönelik sorgulama şarttır.Pnömotoraksta klinik semp- tomların ve tedavinin kişisel olduğu akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl II):ii39-ii52.
2. Primrose W:Spontaneous pneumothorax: A retrospective review of aetio- logy, pathogenesis and management. Scott Med J 29:15-20, 1984
3. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax, Eur Respir Mon 2002;22:279-96.
4. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, et al. Epdemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000;55:666-71.
5. Sahri SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868-874.
6. Bense L, Eklund G, Wiman LG: smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 92:1009-12,1987.
7. Lockwood CD. Surgical aspects of chest injuries. California and Western Medicine 1928;28(2):177-9.
8. Bigger IA. Operative Surgery. St. Louis. 1937;2:605.
9. Baysungur V. Pnömotoraks. Ökten İ , Kavulçu HŞ, ed. Göğüs Cerrahisi, 2. Ba- sım. İstanbul tıp kitabevi; 2013, sayfa 1493-1518.
10. Schil PEV, Vercauteren SR, Vermeire PA, et al. Catamenial pneumothorax caused by thoracic endometriosis. Ann Thorac Surg 1996;62:585-6.
11. Yiadom MY, Platz E, Brown DF, Nadel ES. Pneumothorax in a blunt trauma patient. J Emerg Med 2008;35:199-203.
12. Beauchamp G. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al, eds.Thoracic Surgery. New York:
Churchill Livingstone; 1995.pp.1037-54.
13. Despars JA, Sassoon CSH, Light RW. Significance of iatrogenic pneumot- horaces. Chest 1994;105:1147-50.
14. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. Shields TW. General Thoracic Surgery, sıxth edition, Lippincott, 2005 page 794-805.
15. Karasu S, Tokat AO, Kısacık E, Çakmak H ve ark. Spontaneous pneumotho- rax: analysis of 260 patients. JCAM 2011;622:1-3.
16. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax, Eur Respir Mon 2002;22:279-
96.2007, 177-98.
17. Light RW, Lee YCG. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax and fibrotho- rax. Murray J, Nadel J, Mason R, et.al,eds. Textbook of respiratory diseases. 5th edn, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:1764-91
18. Noppen M, Alexander P, Drisen P, et.al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a mul- ticenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:1240-1244.
19. Akgül A, Pnömotoraks, Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı,2010. 10.4328/
JCAM.320.
