Girişimsel Bronkoskopik Tedavi Yöntemleri Dizisi: 1
Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım
Ahmet Selim YURDAKUL
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
ÖZET
Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım
Akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelemesinde yaygın olarak kullanılan bronkoskopi akciğer kanserli hastaların palyatif te- davilerinde de başarıyla kullanılmaktadır. Trakeobronşiyal obstrüksiyonu olan hastalarda nefes darlığı, öksürük ve he- moptizi şikayetleriyle atelektaziler ve pnömoniler gelişmektedir, bu semptomlar uygulanan girişimsel bronkoskopik yön- temlerle ortadan kaldırılabilir. Bu yöntemler arasında lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, brakitera- pi, fotodinamik terapi ve stent uygulanımı yer almaktadır. Uygulanan bu yöntemlerle hava yolundaki obstrüksiyon açıla- rak hastada mevcut olan dispne, atelektazi ve postobstrüktif pnömoninin düzelmesi sağlanır. Ayrıca, hava yolu açıklığının sağlanması ile akciğer kanseri olan hastalara kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanabilir. Trakeobronşiyal obstrüksi- yonların tedavisi; hastalığın etyolojisi, fizyolojisi, teşhis ve tedavi seçeneklerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve anesteziyolog, medikal onkolog, göğüs cerrahı, radyolog ve girişimsel bronkoskopiyi uygulayan göğüs hastalıkları uzma- nının birlikte oluşturduğu multidisipliner bir takımın iş birliği ile gerçekleştirilir. Bu multidisipliner yaklaşım içinde akciğer kanseri tanı ve tedavisi ile uğraşan tüm doktorların girişimsel bronkoskopik yöntemler ve endobronşiyal tedavi yöntemle- ri ile endikasyonlarını iyi bilmeleri gereklidir. İki dizi halinde sunulan bu yazının amacı; akciğer kanserli hastalarda giri- şimsel bronkoskopik tedavi yöntemleri konusundaki bilgilerimizi yenilemektir.
Anahtar Kelimeler: Endobronşiyal tedavi, bronkoskopi, akciğer kanseri.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ahmet Selim YURDAKUL, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Beşevler, ANKARA - TURKEY
e-mail: ayurdakul@gazi.edu.tr
Akciğer kanseri tüm dünyada milyonlarca in- sanın ölümüne yol açan en yaygın tümörlerden birisidir (1). Dünyadaki tüm yeni tanı almış olan kanserlerin %13’ü akciğer kanseridir ve yaklaşık yılda %3 oranında artış göstermekte- dir (2). Görülme sıklığı açısından tüm malign tümörlerin %16’sını oluştururken, tüm kanser ölümlerinin %28’inden akciğer kanserleri so- rumludur. Amerika Birleşik Devletleri’nde ha- len gerek erkeklerde, gerekse kadınlarda kan- sere bağlı ölümler içinde ilk sırayı akciğer kan- seri almaktadır. Kanserden ölümlerin erkekler- de %34’ü, kadınlarda %21’i akciğer kanseri ne- deniyledir (3).
Ülkemizde de akciğer kanseri tüm kanserler ara- sında %17.6 oranıyla birinci sırada yer almakta- dır ve erkeklerde %26.3 ile tüm kanserler içinde birinci, kadınlarda ise %4.5 ile dördüncü sırada- dır (4). Primer akciğer kanserli olguların yakla- şık olarak %80’i küçük hücreli dışı akciğer kan- seri, %20’si ise küçük hücreli akciğer kanseridir (4,5). 2000 yılında tüm dünyada yaklaşık 1.5 milyon kişinin akciğer kanseri nedeniyle yaşa-
mını kaybedeceği, bu rakamın 2010 yılından sonra 8 milyona kadar ulaşacağı tahmin edil- mektedir.
Yıllardır yapılan araştırmalara rağmen akciğer kanserinin prognozu hala çok kötüdür (6). Akci- ğer kanserli hastaların büyük bir kısmı evre III ve evre IV olarak karşımıza gelmektedir (7). Bu hastalara uygulanan kemoterapi, radyoterapi ve destek tedavisi gibi tedavilerin hepsi palyatif amaçla yapılmaktadır ve akciğer kanserli hasta- ların hastalıkları boyunca %90’ında palyatif te- daviler gerekmektedir (8). İleri evre akciğer kan- serinde uygulanan tedavilerde amaç; hastaların semptomlarının palyasyonunu sağlamak ve ya- şam kalitesini arttırmaktır (9). Özellikle ileri dö- nem akciğer kanserli hastalarda dispne, öksü- rük, hemoptizi ve postobstrüktif pnömoni sık gö- rülen semptom ve bulgulardır.
Yaygın olarak kullanılan bronkoskopi, akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelemesinde kullanıldı- ğı gibi hastaların palyatif tedavilerinde de kulla- nılabilmektedir. Akciğer kanserli hastaların yak- laşık olarak %20-30’unda majör hava yollarında SUMMARY
Approach for the interventional bronchoscopic treatment methods applied in tracheabronchial obstruction
Ahmet Selim YURDAKUL
Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey.
Bronchoscopy used commonly in the diagnosis and staging of the lung cancer was applied successfully in the palliative treatment of the patients with lung cancer. The patients with tracheabronchial obstruction may develop many symptoms like dyspnea, cough and haemoptysis, and atelectasis and pneumonia but these symptoms were recovered with applying interventional bronchoscopic methods. These methods are laser therapy, electrocautery, argon plasma coagulation, cryot- herapy, brachytherapy, photodynamic therapy and airway stents. The obstructed airway was reopened by these bronc- hoscopic methods and dyspnea, atelectasis and post-obstructive pneumonia were relieved. In addition, with establishment of the airway patency, chemotherapy and/or radiotherapy may be applied to the patients with lung cancer. The treatment of tracheabronchial obstruction was achieved a thorough evaluation of the etiology, physiology, diagnostic and treatment options of the disease and a multidisciplinary team approach including anesthesiolog, medical oncolog, thoracic surgeon, radiolog and interventional pulmonolog. In this multidisciplinary team approach, all of the doctors dealing with the diag- nosis and treatment of lung cancer should know interventional bronchoscopic methods, endobronchial treatment, and en- dications of these procedures. The aim of this review is to fresh our knowledge about the interventional bronchoscopic tre- atment methods in patients with lung cancer.
Key Words: Endobronchial treatment, bronchoscopy, lung cancer.
obstrüksiyon oluşmaktadır ve hastalarda atelek- taziler ve pnömoniler gelişmektedir. Ayrıca, bu hastalara uygulanan tedavilerden sonra %30-50 oranında lokal rekürrensler gelişmektedir (10,11). Bununla birlikte, akciğer kanserli has- taların %30’unda kanamalar da oluşmaktadır (8). Özellikle santral hava yollarında tümörü olan hastalarda belirgin şekilde nefes darlığı, ök- sürük ve hemoptizi şikayetleri mevcuttur ve bu semptomlar uygulanan girişimsel bronkoskopik yöntemlerle ortadan kaldırılabilir (8,11-14). Lez- yon nedeniyle trakeal lümende 8 mm’den daha az bir açıklık kalırsa çoğunlukla efor dispnesi oluşur. Lümende 5 mm’den daha az bir açıklık mevcutsa, semptomlar istirahatte de oluşur (15,16). Persistan tek taraflı wheezing bulunma- sı fokal hava yolu obstrüksiyonunu düşündür- melidir. Stridor ise ciddi bir larengeal ya da tra- keal bir obstrüksiyon varlığının işaretidir. Anato- mik olarak sabit obstrüksiyonlarda hastaya uy- gulanan bronkodilatör ile wheezing ve nefes dar- lığının geçmemesi, santral hava yolu obstrüksi- yonu varlığını düşündürmelidir (17). Hastalarda meydana gelen semptomlar sadece altta yatan hastalığa bağlı değildir. Aynı zamanda hastada bulunan diğer semptomlarla birlikte hastanın ge- nel sağlık durumu, hava yolu obstrüksiyonunun progresyon hızı ve lokalizasyon da önemli fak- törler arasında yer almaktadır (17). Santral hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sadece FEV1, FVC ve FEV1/FVC oranını değerlendir- mek hatadır. Bu değerler ile birlikte akım-volüm eğrilerinin şekillerini de incelemek gerekir. Ayrı- ca, yeni gelişen görüntüleme teknikleri ve sanal bronkoskopik incelemeler ile intraluminal, ekst- rensek ya da her iki tip lezyon varlığını göstere- bilmek mümkün olabilmektedir. Bununla birlik- te, obstrüksiyonun distalindeki hava yolunun açık olup olmadığı, lezyonun çapı ve uzunluğu ve diğer yapılarla olan ilişkisini belirlemek de mümkün olmaktadır (18-21).
Santral hava yolu obstrüksiyonunun endoskopik tedavisi, girişimsel bronkoskopinin babası sayı- lan Dr. Jean-François Dumon’un 1980’li yılların başında endobronşiyal lezyonların tedavisinde Nd-YAG lazer uygulaması ile başlamıştır (22,23). Uygulanan girişimsel bronkoskopik
yöntemlerle benign tümör ve çeşitli inflamas- yonlarda kür sağlanmasına rağmen, esas amaç hastalarda semptom palyasyonu sağlamak ve yaşam kalitesini artırmaktır (8). Trakeobronşi- yal obstrüksiyonlar tüm göğüs hastalıkları he- kimlerini ilgilendiren ve giderek artan öneme sa- hip bir konudur. Trakeobronşiyal obstrüksiyonun en sık nedeni bronkojenik karsinomlardır. Ayrıca benign tümörler, entübasyon sonrası oluşan tra- keal stenoz, wegener granülomatöz gibi inflama- tuvar durumlar da hava yolu obstrüksiyonuna neden olmaktadır (Tablo 1) (17).
Trakeobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi; has- talığın etyolojisi, fizyolojisi, teşhis ve tedavi se- çeneklerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve anesteziyolog, medikal onkolog, göğüs cerra- hı, radyolog ve girişimsel bronkoskopiyi uygula- yan göğüs hastalıkları uzmanının birlikte oluş- turduğu multidisipliner bir takımın iş birliği ile gerçekleştirilir (17).
Akciğer kanserli hastalarda girişimsel bronkos- kopik tedavi endikasyonları şunlardır:
1. Hayatı tehdit eden santral hava yolu (trakea, karina, ana bronş) obstrüksiyonu,
2. Nefes darlığı, atelektazi, postobstrüktif pnö- moni, hemoptizi ya da hava yolu lümeninin
%50’den fazla tıkanması sonucu oluşan santral hava yolu obstrüksiyonunun neden olduğu semptomlar,
3. Bronkoskopik tedaviye uygun inoperabl er- ken akciğer kanserleri (12).
Palyatif bronkoskopik tedavi prensipleri ise şun- lardır:
1. Hava yolundaki obstrüksiyonu açarak hasta- da mevcut olan dispne, atelektazi ve postobst- rüktif pnömoninin düzelmesini sağlamak, 2. Hava yolunun açıklığının devamını sağlaya- rak uygulanacak olan kemoterapi ve/veya rad- yoterapiye imkan sağlamak,
3. Hastada mevcut olan hemoptizi, öksürük gibi spesifik semptomları düzeltmek.
Bu hastalarda uygulanacak yaklaşımlar yukarı- da belirtilen endikasyonlara göre değişir. Bu yaklaşımlar şunlardır:
1. Hayatı tehdit eden obstrüksiyonlarda hava yolu obstrüksiyonunun hızlı bir şekilde gideril- mesi için Nd-YAG lazer, mekanik debulking ve elektrokoter gibi yöntemler,
2. Kritik bir darlığı olmayan hastalarda hava yo- lu obstrüksiyonunun giderilmesi için kriyoterapi, endobronşiyal brakiterapi ve fotodinamik tedavi gibi yavaş etki gösteren yöntemler,
3. Hava yolu açıklığının devamını sağlamak için stent uygulamaları,
4. Hemoptizi gibi semptomların giderilmesi için argon plazma koagülasyon (APC), elektrokoter, Nd-YAG lazer ve kriyoterapi gibi yöntemler, 5. Lokal tümör kontrolünü artırmak için uygula- nan gen tedavisinde kullanılan vektörlerin intra- tümöral enjeksiyonları (12).
Hastalara uygulanacak olan ilk yaklaşımda seçi- lecek olan yöntemde çeşitli faktörler rol oynar.
Uygulanacak yöntem, hastaya uygulanacak gi- rişimin aciliyeti, obstrüksiyonun yapısı ve geniş- liği, elde mevcut olan ekipman ve imkanlar ile girişimi uygulayacak uzmanın bilgi ve becerisi gibi birçok faktöre göre değişkenlik gösterir.
Santral hava yolu tıkanıklığı olan hastalarda en ideal yaklaşım, multipl tedavi girişimlerinin bu-
lunduğu, bu konuda eğitimli ve deneyimli kişile- rin olduğu ve multidisipliner yaklaşımın uygula- nabileceği özelleşmiş merkezlerde tedavinin uy- gulanmasıdır (24). Girişimsel bronkoskopik te- davi uygulamadan önce hastaların anamnezi, fi- zik muayenesi, laboratuvar bulguları (tam kan, biyokimya, kan grubu, kanama parametreleri vb.), arteryel kan gazı, solunum fonksiyon testi ve EKG dikkatle değerlendirilmelidir. Ayrıca, he- matokriti %30’dan daha az olan ya da lezyonu çok vaskülarize tipte olan hastalarda iki ünite eritrosit transfüzyonu bulundurmak önemlidir (25). Ayrıca en önemli nokta; yapılacak olan iş- lem hastaya komplikasyonlar dahil olmak üzere detaylı olarak anlatıldıktan sonra hastadan yazı- lı olarak onay alınmasıdır. Endobronşiyal tedavi- yi başarılı bir şekilde uygulamak için bronkosko- pistin dikkat etmesi gereken üç önemli nokta vardır. Birincisi, bronkoskopist tümörün ilerisin- deki bronş lümenini görebilmelidir. İkincisi, obst- rüksiyonun distalindeki akciğer parankiminin fonksiyonel olmasıdır, üçüncüsü ise, tümör ile il- gili semptomların ağırlıklı olarak solunumsal ol- masıdır. Ayrıca, hava yollarının altı haftadan uzun süren obstrüksiyonlarında düzelmeyen bir atelektazi ya da bronşektazi gelişeceği ve uygu- lanan endobronşiyal tedavinin yararının çok sı- Tablo 1. Trakeobronşiyal obstrüksiyonuna neden olan durumlar.
Malign nedenler Benign nedenler
• Primer endobronşiyal karsinomlar • Benign tümörler
Bronkojenik karsinom • Amiloidoz
Adenoid kistik karsinom • Lenfadenopatiler
Mukoepidermoid karsinom • Sarkoidoz
Karsinoid tümörler • Tüberküloz
• Endobronşiyal metastatik karsinomlar • Granülasyon doku oluşumu
Bronkojenik karsinom Endotrakeal tüp uygulanımı
Renal hücreli karsinom Trakeostomi tüp uygulanımı
Tiroid kanseri Hava yolu stentleri
Kolon kanseri Yabancı cisimler
Melanom Cerrahi anastomozlar
• Larenks ve özefagus karsinomu • Wegener granülomatöz
• Mediastinal tümörler • Papillomatöz, relapsing polikondrit
• Lenfadenopatiler • Trakeobronkomalazi, trakeobronkopati osteokondroblastika
• Lenfoma • Mukus plakları, web, kan pıhtısı
nırlı olacağı unutulmamalıdır (24). Hastada mevcut olan obstrüksiyonun tipi uygulanacak tedavi yaklaşımı için çok önemlidir. Hava yolla- rındaki obstrüksiyona intraluminal büyüme gös- teren tümörler, intramural büyüme gösteren tü- mörler ve hava yollarına dıştan bası yapan tü- mörler neden olabilir. Bu tümörlerde uygulan- ması gereken yaklaşımları detaylı bir şekilde in- celemekte fayda vardır. Endobronşiyal tedavide hem fleksibl, hem de rijit bronkoskopi kullanıla- bilir. Ancak özellikle ciddi obstrüksiyonlarda fleksibl bronkoskopi hem zor, hem de geride ka- lan hava yolunun daha da daralmasına neden olarak solunumun devamı açısından tehlikeli bir noktanın oluşmasına neden olabilir. Aynı za- manda kullanılan anestezik maddeler ventilas- yonu deprese eder ve solunum kaslarında relak- sasyona neden olur. Bu nedenle hastanın hava yolunun stabilitesinde herhangi bir şüphemiz olursa, rijid bronkoskopi ile işlem yapmak doğ- ru bir yaklaşımdır. Rijid bronkoskopi hem venti- lasyon ve oksijenasyonun kontrolünü sağlar, hem de farklı aletlerle girişim yapabilme imkanı sağlar (17). Bu nedenle fleksibl bronkoskop ile işleme başlanılsa bile rijid bronkoskopi her za- man hazır halde tutulmalıdır.
İNTRALUMİNAL BÜYÜME GÖSTEREN TÜMÖRLER
Endobronşiyal tedavi yöntemlerinin en sık uygu- landığı alan hava yollarında obstrüksiyona ne- den olan intraluminal olarak büyüyen tümörler- dir (Şekil 1) (26).
Lazer, APC, elektrokoter, kriyoterapi gibi yön- temlerden önce yaygın olarak rijid bronkosko- pun ucu ve forsepslerle mekanik debulking uy- gulanmaktaydı. Ancak bu yaklaşım özellikle
vaskülarize tümörlerde çok fazla kanamaya ne- den olmaktadır (26). Özellikle Nd-YAG lazerin kullanıma girmesiyle intraluminal tümörlerin te- davisinde lazer yaygın olarak kullanılmaya baş- lanılmıştır (26,27). Lazerin kelime karşılığı uya- rılan radyasyon emisyonunun ışık amplifikasyo- nudur. Dokular lazerin yoğun ışığını emer ve enerji büyük oranda ısı şeklinde açığa çıkar. Bu doku/ışık etkileşimi doku yıkımı ve koagülas- yon için kullanılır (28). Lazer tedavisi hem flek- sibl, hem de rijid bronkoskop ile uygulanabilir.
Potasyum titanil fosfat, karbondioksit, argon, di- yote ve Nd-YAG gibi lazer çeşitleri olmasına rağ- men, en sık kullanılan dalga boyu 1064 nm ve infrared alanda görünmez bir ışık sağlayan, he- moglobin tarafından daha az absorbe edilen ve doku penetrasyonu 5-10 mm olan Nd-YAG la- zerdir. Lazer uygulanması ile yüzeyel ve derin kan damarlarının fotokoagülasyonu, termal nekroz ve komşu dokulara yayılım sağlanır. La- zerin meydana getirdiği ısı ile tedavi uygulanan doku arasındaki ilişki; dokunun absorpsiyon özelliğine, lazerin ucu ile doku arasındaki uzak- lığa, lazerin çıkış gücüne, çalışma açısına ve la- zer uygulanım süresine bağlıdır (8,29). Bu fak- törlere bağlı olarak koagülasyon, buharlaşma ya da kesme işlemi gerçekleştirilebilir. Lazer uygu- lanımı genellikle yaklaşık 40 W gücünde, 0.1- 1.2 saniye süren akımlarla ve hava yollarına pa- ralel şekilde uygulanır (30,31). Penetrasyon de- rinliğinin işlem sırasında bronkoskopist tarafın- dan hemen değerlendirilmesi mümkün değildir.
Çünkü işlem sonucunda meydana gelen derinlik hemen ortaya çıkmaz. Bu nedenle lezyonun sık aralıklarla analizleri yapılarak konservatif bir yaklaşım sergilemek daha doğru bir yaklaşımdır (17). Endobronşiyal obstrüksiyonun hemen açılması sağlanarak hastanın semptomları ile oksijenasyonunun düzelmesi sağlanmaktadır.
Ancak perforasyon, fistül oluşumu, yaygın doku hasarı, hava yolunda yanma, pnömotoraks, pnömomediastinum, kanama, bronkospazm ve laringospazm, kardiyak aritmi ve kardiyopulmo- ner arrest gibi komplikasyonlar mevcuttur. Ayrı- ca, lazer uygulanımından sonra nadiren görülen pulmoner ödem ve fatal pulmoner venöz gaz embolisi olguları da bildirilmiştir (32-34). Trake- obronşiyal ağaçta lazer kullanımından önce lez- Şekil 1. İntraluminal obstrüksiyona neden olan tü-
möral yapı.
yonun konfigürasyonu ve anatomik lokalizasyo- nu dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir. Lez- yon özefagus ya da pulmoner artere çok yakın ise endobronşiyal lazer tedavisi sonucunda fistül gelişme riski yüksektir (24). Ayrıca tüm perso- nel koruyucu gözlük kullanmalıdır ve hava yo- lunda yanmayı önlemek için FiO2oranı %40’tan aşağıda olmalıdır. Trakeoözefageal fistül, ko- agülopatiler, ekzofitik lezyon bulunmaması gibi durumlar lazer tedavisi için kontrendikasyonlar arasındadır (35). Ayrıca, yakın zamanda geçiril- miş miyokard infarktüsü, ventriküler aritmiler, dekompanse konjestif kalp yetmezliği, pulmo- ner arter tutulumu, tümörün yaygın olarak tutu- lumu, sepsis, elektrolit anormallikleri ve posteri- or trakeal duvar tutulumu rölatif kontrendikas- yonlar arasında sayılmaktadır (36). Lazer teda- visinin en büyük dezavantajı çok pahalı olması ve bu yöntemin öğrenilmesinin zor ve uzun bir eğitim gerektirmesidir (28).
Venuta ve arkadaşları 273 akciğer kanserli has- taya uyguladıkları 351 Nd-YAG lazer tedavisi ile hastaların %89’unda hava yollarında yeterli açıklığın sağlandığını ve performans durumu, yaşam kalitesi ve fonksiyonel parametrelerde düzelme olduğunu belirtmişlerdir (37). Ayrıca renal hücreli tümörlerin endobronşiyal metastaz- larında da lazer tedavisi başarılı olarak kullanıl- mıştır (38). Cavaliere ve arkadaşlarının Nd-YAG lazer ile 1000 hasta üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada başarı oranlarının tümörün lokali- zasyonuna bağlı olduğunu belirtmişlerdir ve tra- kea, sağ ana bronş ve intermedier bronşdaki lez- yonların tedavisindeki başarı oranının, sol ana bronş ve sol üst lob lezyonlarına göre daha yük- sek olduğunu belirtmişlerdir (30). Santral, int- rensek, boyutu 4 cm’den kısa ve distal endob- ronşiyal lümeni görülebilen lezyonlarda lazer te- davisi ile başarı oranı %90’ın üzerinde bulun- muştur (30,39,40). Periferik ya da hava yoluna dıştan basının birlikte bulunduğu lezyonlarda ba- şarı şansı %50-70 arasındadır (40).
Endobronşiyal obstrüksiyonun giderilmesinde diğer alternatif tedavi yöntemleri elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve kriyoterapidir (41,42). Endobronşiyal elektrokoter ve APC’nin etkisi ısı ve doku etkileşimi sonucu gelişen ter- mal doku yıkımı şeklindedir. Meydana gelen ısı
yüksek frekans elektrik akımı uygulayarak elde edilir ve dokuda koagülasyon veya buharlaşma gerçekleşir. Elektrokoter ile APC arasındaki fark, APC’nin doku koagülasyonunun temassız şekli olmasıdır. APC’de elektrik akımını ilerletmek için argon plazma kullanılır (28,43,44). APC’de ar- gon gazı yüksek frekanslı bir elektrotun bulun- duğu kateterin ucuna doğru gönderilir. Argon plazma gazının fışkırması esnasında oluşan bir kıvılcım ile ateşlenme sağlanır. APC’nin içinde bulunan elektrot nedeniyle iyonize olan gaz elektrot ve yanındaki doku arasında bir kılavuz gibi hareket ederek bir ark oluşturur ve doku ve prob arasında temassız bir elektriksel akıma ne- den olur. Bu işlem sonucunda doku ısı ile yıkıma ve çözülmeye uğratılır (12).
Sonuç olarak, APC hedef dokuda koagülasyon ve yıkıma neden olan ısı sonucunda dokunun ölümüne neden olmaktadır. Bu işlem sırasında hedef dokuda elektriksel iletkenlik daha az oluş- tuğu için, APC otomatik olarak daha az elektrik- sel rezistansa sahip bitişiğindeki doku ile karşı- laşır. Bu durum homojen bir etki oluşmasına ve aynı zamanda da sınırlı bir penetrasyon derinli- ğine (yaklaşık 3 mm) neden olmaktadır (45).
Bu yüzden yüzeyel yayılım gösteren lezyonlarda APC kullanımı daha uygundur. Sonuç olarak, APC 2-3 mm’lik bir koagülasyon derinliği oluş- turduğundan çok iyi bir hemostaz sağlar ve ha- va yolu perforasyon riski minimaldir (46,47).
Yapılan çalışmalarda hemoptizisi olan akciğer kanserli hastalarda hemoptizinin palyatif tedavi- sinde APC’nin %100 etkili olduğu belirtilmekte- dir (45,48). APC’nin bir diğer avantajı probun la- teralinde yer alan veya lazer gibi yöntemler ile ulaşılamayan köşelerde yer alan lezyonlarda da etkili olabilmesidir (17). Ayrıca, bronkoskopiste geniş bir alanın kısa bir sürede tedavisi imkanını sağlamaktadır. Endobronşiyal malignite, selim tümörler ve postentübasyon stenozu gibi endi- kasyonlarda elektrokoter ve APC, lazer tedavisi ile benzer etkinlik gösterir ve lazer tedavisine gö- re daha ucuz ve öğrenilmesi daha kolay olan yöntemlerdir. Ayrıca, APC ile stentlerde oluşan granülomlar da tedavi edilebilir (45). Ancak la- zer tedavisinin aksine, APC uygulanımında nek- rotik materyallerin uzaklaştırılması için bir-üç gün sonra bronkoskopi tekrarını öneren otörler
de vardır (47). APC uygulanımında doku ile te- mas olmamasına rağmen bronkoskopist probun ucunu hedef dokuya yakın tutmalıdır (genellikle 3-5 mm). Akım düşük rezistansa sahip yolu ta- kip ettiği için, probun ucunu lezyon ya da bronş duvarı tarafına yakın tutmak, akımın düz bir isti- kametten ziyade lateral yönde hareketine neden olacaktır (45). Ancak APC probunun bronkos- kopa zarar vermemesi için bronkoskopun ucun- dan 1 cm uzakta tutulması gerekir.
APC uygulanımı için hasta seçimi önemli bir faktördür. Hemoptizili hastalarda APC’nin etkili olabilmesi için hemoptizinin endobronşiyal kay- naklı olması ve bronkoskopun bu alana ulaşabil- mesi gerekmektedir (45). Bununla birlikte, lazer tedavisinin aksine, APC elektriksel akımı iletme özelliği olmayan hava yolu araçları ile termal re- aksiyona girmez ve lazer uygulanımında bron- koskopist ve teknik personelde oluşabilecek re- tinal hasar riski APC’de görülmez (49,50).
APC uzun süredir cerrahi, laparoskopi ve gastro- intestinal endoskopide kullanılmaktadır (46,51,52). Morice ve arkadaşları yapmış olduk- ları bir çalışmada endobronşiyal lezyonlarda ve hemoptizilerde fleksibl bronkoskopi ile APC uy- gulanımının çok etkili ve düşük riskli olduğunu belirtmişlerdir (45). Güvenlik profilinin iyi olma- sı, nispeten ucuz bir sistem olması ve fleksibl bronkoskopi ile uygulanabilmesi ayaktan başvu- ran hastalarda da APC’nin rahatlıkla kullanılabil- mesine neden olmaktadır (45). APC ile elektro- koter uygulanımında görülen komplikasyonlar benzerlik gösterir ve kanama, hava yolunda olu- şan yanma, stenoz, gaz embolisi, perforasyon, hipoksi ve hasta veya bronkoskopistte meydana gelen elektriksel şok sayılabilir (28,53). Ayrıca dıştan bası yapan lezyonlar ile pacemaker mev- cudiyeti her iki yöntem için de kontrendikasyon- lar arasında yer alır (35).
Endobronşiyal elektrokoterde belirlenen güç çı- kışı doku yıkımı tipini belirler (koagülasyon ve buharlaşma). Elektrokoter üniteleri genellikle kesme ve koagülasyon modu ile her iki modun özelliğine sahip karışım modu olmak üzere üç farklı akım moduna sahiptir. Kesme modu düşük voltajda yüksek elektriksel akıma sahiptir ve çevresindeki dokuda minimal sıcaklık yayılımı-
na neden olan yoğun konsantrasyonda bir elekt- riksel enerji oluşturarak dokunun buharlaşması- na neden olur. Koagülasyon modu ise yüksek voltajda düşük elektriksel akım sağlar ve geniş bir alana yayılan yavaş bir ısınma sonucunda dalgasal bir yayılım gösterir (54). Bu işlem ile proteinin denatüre olması sonucunda visköz bir koagülum oluşarak hemostaz sağlanmış olur.
Karışım modu ise her iki etkiyi birlikte gösterir ve özellikle tel kapan kullanılarak yapılan poli- pektomi işleminde kullanılır (54). Elektrik akı- mını 0-80 W arasında farklı düzeylerde uygula- ma imkanı mevcuttur. Trakeobronşiyal hava yollarındaki tümöral lezyonlarda elektrokoter kullanımı ilk kez Gilfoy tarafından gerçekleştiril- miştir (55). Daha sonra Hooper ve Jackson be- nign ve malign endobronşiyal tümörlerde elekt- rokoteri başarı ile kullanmışlardır (53,56). Su- tedja ve arkadaşları elektrokoter kullandıkları santral hava yolu obstrüksiyonu olan 17 hasta- nın %88’inde hava yolu açıklığının sağlandığını ve semptomlarda düzelme olduğunu belirtmiş- lerdir (57). Genel olarak hava yolu obstrüksiyo- nu olan hastalarda elektrokoter uygulanımı ile semptom palyasyonu %55-75 oranında sağlan- mıştır (43,57,58). Genellikle elektrokoter uygu- lanımı hava yollarında yüzeyel bir hasar oluştu- rur fakat tedavi süresi ile bağlantılı olarak karti- laj yapılarına da zarar verebilir. Elektrokoter uy- gulanımı sonucunda meydana gelen nekroz;
prob ve doku arasındaki voltaj farkına, temasın uygulandığı yüzey alanına, uygulanan enerji sü- resi ile kan ve mukus varlığına göre değişkenlik gösterir (56,59). Elektrokoter uygulanımını ya- pan bronkoskopist özellikle kıkırdak halkaları arasında ve bronş duvarına dik olarak yapılan uygulamalarda probu kuvvetlice bastırarak uy- gulamanın tehlikeli olduğunu bilmesi gerekir (59). Kıkırdak dokuya zarar verme ve fibrozis ile stenoz gelişme riski nedeniyle lezyonların daire- sel olarak tedavisinden kaçınılmalıdır. Ancak en güvenli parametreler ve enerji uygulanımı sağ- lansa bile bazen ciddi ultrastrüktürel hasar sonu- cu sekonder stenoz oluşumu görülebilir (60).
Elektrokoter uygulanımında etkinliği artırmanın bir yolu da probun ucunun dokunun içine bastı- rarak gömülmesi yerine dokuya nazikçe dokun- durulmasıdır. Bu şekilde uygulama yapıldığında
elektriksel iletim ve termal etki daha fazla ol- maktadır (54). Elektrokoter uygulanışındaki ba- şarısızlıkların en sık nedeni, bazı lezyonların bronkoskopik görünümlerinin hatalı olarak de- ğerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Baş- langıçta polipoid olarak gözüken lezyon işlem sı- rasında çıkarılmak istenirken lümenin distaline doğru uzanım gösterdiği görülür. Bu gibi durum- larda ya tel kapan kullanılmalı ya da tümör par- ça parça çıkarılmalıdır (54). Diğer bir zorluk ise vasküler lezyonlardır. Bu tür lezyonların tedavisi sırasında oluşan kanama sonucunda ıslak bir yüzey oluşacağı için elektrokoterin etkisi azala- cak ve işlemin uygulanımı zorlaşacaktır. Sonuç olarak, endobronşiyal lezyon eğer yaygın ya da vasküler ise APC veya lazer tedavisi seçenekle- rini tercih etmek daha doğru bir yaklaşım ola- caktır (54).
Fleksibl bronkoskopi ile elektrokoter uygulanan hastalarda başarı oranı %89 olarak bildirilmiştir ve santral hava yolu obstrüksiyonu olan hasta- larda lazer kullanımını belirgin oranda azalttığı belirtilmiştir (61). Ayrıca intraluminal hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların semptom palyas- yonunda elektrokoter uygulanımı lazer tedavisi kadar etkili ve lazer uygulanımından daha ucuz- dur (62). Özellikle saplı lezyonlarda tel kapan benzeri cihazlar kullanılarak uygulanan elektro- koter ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir (56).
Elektrokoter uygulanımı sırasında probu çevre- leyen karbonize olmuş dokular nedeniyle probun sık sık temizlenmesi gerekmektedir ve bu durum işlemin uzun sürmesine neden olmaktadır (63).
Aynı zamanda proba yapışan karbonize doku elektriksel iletimin etkisini de azaltmaktadır. An- cak bu sorun tedaviyi uygulayan bronkoskopist mekanik olarak tümörün uzaklaştırılması işlemi- ni yaparken, bronkoskopi işlemine yardımcı olan bir asistan tarafından probun her bir uygu- lama sona erdiğinde temizlenmesi ile ortadan kaldırılabilir (62).
Endobronşiyal hava yolu lezyonlarının tedavisin- de kullanılan ucuz ve öğrenilmesi kolay bir diğer yöntem ise kriyoterapidir. Kriyoterapide ısı kulla- nımının aksine tekrarlayan donma/erime siklus- ları ile doku hasarı ve yıkımı gerçekleştirilir. Kri- yoprobu basınçta oluşan ani bir düşüş sonucun- da gazın hızlı bir şekilde ekspansiyonu ile oluşan
soğuma etkisi olan Joule-Thompson prensibi ile çalışır (64). Hücrede oluşan injurinin iki meka- nizması vardır. Birincisi, hızlı bir şekilde dondur- ma hücre içinde buz kristalleri oluşturarak hücre- nin ölümüne neden olur. İkinci mekanizma ise, doku eridiğinde daha önce donmuş olan alanın sirkülasyonu yeniden başlar fakat mikrotrombo- sis ve endotelyal hücre hasarına bağlı olarak mikrosirkülasyonda progresif bir bozulma görü- lür. Sirkülasyonun bozulmasıyla doku ölümü ger- çekleşir (12,65,66). Genellikle -80°C’lik bir ısıyı meydana getirmek için nitröz oksid ya da sıvı nit- rojen kullanılır. Kriyoterapide kullanılan nitröz oksid kriyoprobunun ucundan boşaltıldığında ısı birkaç saniye içinde -89°C’ye kadar düşer. Sıvı nitrojen uygulanımında ise bu ancak bir-iki daki- kada gerçekleşir (17,67). Kriyoterapi ile her ala- na üç kez 60 saniyelik donma/erime siklusları uygulanarak tüm alanlar aynı işlemden geçirile- rek işleme son verilir. Benign lezyonlar da kriyo- terapi ile tedavi edilirken, distal hava yollarında görülen küçük polipoid lezyonların tedavisi için- de iyi bir yöntemdir (68,69). Hem fleksibl hem de rijid bronkoskopi ile uygulanabilen bu yönte- min en önemli avantajı, özellikle kıkırdak doku ve fibröz doku kriyoterapiye dirençli olduğu için perforasyon riskinin olmamasıdır. Ayrıca, işleme bağlı komplikasyonlar seyrektir ve hava yolunda yanma riski yoktur. Aynı zamanda hemostaz et- kisinden dolayı kanama da az görülmektedir. Kı- kırdak ve fibröz doku gibi kemik dokusu ve li- pomlar da kriyoterapiye dirençlidir (70). Bu iş- lemde görülen yan etkilerin çoğu bronkoskop ile ilgilidir (28). Özellikle fiberoptik bronkoskopi ile kriyoterapi uygulanırken probu bronkoskopun ucundan en az 1 cm uzak tutmak gereklidir. Ak- si takdirde bronkoskopun ucundaki video çipine zarar verilebilir. Kriyoterapi işleminin dezavantajı ise, sık uygulanan donma/erime siklusları nede- niyle tedavi süresinin uzun sürmesi ve bronkos- kopi tekrarı gerektirmesidir (69). İşlemden yak- laşık olarak iki-dört gün sonra nekrotik artıkların temizlenmesi için bronkoskopi tekrarı gerekmek- tedir (64,71). Trakeobronşiyal alanda kriyoterapi uygulamaları ilk olarak 1968 yılında başlamakla birlikte, ilk rapor edilen seri Sanderson ve arka- daşları tarafından gerçekleştirilmiştir (72-74).
Daha sonra giderek yaygınlaşan kriyoterapi tra-
keobronşiyal obstrüksiyonlarda etkili ve güvenilir olarak kullanılmaya başlanmıştır (64). Bu yön- tem etkisi geç geliştiği için ani girişim gerektiren ileri evre lezyonlarda ilk seçenek olarak kullanıl- maz. Ancak son yıllarda Hetzel ve arkadaşlarının geliştirdikleri bir yöntem olan kriyorekanalizas- yon yaklaşımı ile akut hava yolu obstrüksiyonla- rında da kriyoterapinin kullanılabileceği belirtil- mektedir (75).
Bir diğer endobronşiyal tedavi yöntemi ise foto- dinamik tedavidir. Fotodinamik tedavide önce tümör spesifik bir fotosensizitör olan porfimer sodyum (photofrin) intravenöz olarak uygulanır.
Tümör hücrelerinde tutulum fotosensizitör mad- de enjeksiyonundan yaklaşık 24-48 saat sonra başlar. Bu nedenle hedef lezyonların bronkosko- pik olarak tedavisine enjeksiyondan iki gün son- ra başlanır (24). Uygulanan ilaç çoğu organdan 72 saat içinde temizlenir. Ancak tümör hücrele- ri, deri, karaciğer ve dalakta tutulum devam eder (76). Bu alanlar bronkoskopi ile uygun oranda ve dalga boyunda ışığa maruz bırakıldı- ğında, aktif oksijen türleri oluşmaktadır ve neop- lastik hücrelerin kritik bölgelerinde oksidasyon oluşarak dokunun yıkımı gerçekleşmektedir. Fo- todinamik tedavi, cerrahi veya eksternal radyo- terapiye uygun olmayan hastaların yüzeyel kan- serlerinde tedavi amacıyla kullanılmaktadır.
Özellikle küçük (< 3 cm2) lezyonu olan ve ino- perabl bir hava yolu tümörü olan hastalar bu te- daviden yarar sağlayabilir (69). Bununla birlikte, endobronşiyal obstrüksiyonların palyasyonunda da kullanılır. Ancak geç etki göstermesi, çok pa- halı bir yöntem olması, deri fotosensitivitesi (altı hafta boyunca), hava yolu ödemi, nekroz, strük- tür, fistül oluşumu ve kanama gibi komplikas- yonların oluşması bu yöntemin dezavantajları arasındadır. Ayrıca bazen de kalın nekrotik psö- domembranı ortadan kaldırmak için bronkosko- pi tekrarı gerekebilir (69).
Teşekkür: Girişimsel bronkoskopi ve endobronşi- yal tedavi yöntemleri konusunda vermiş olduğu eğitim ve bilgiler için Prof. Dr. Heinrich D. Bec- ker’e ve tüm Thoraxklinik-University of Heidel- berg, “Interdisciplinary Section Endoscopy” per- soneline en içten dileklerimle teşekkür ederim.
KAYNAKLAR
1. Parkin DM, Pisoni P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: 33-64.
2. Skuladottir H, Olsen JH. Epidemiology of lung cancer.
In: Spiro SG (ed). Lung Cancer. Eur Respir Monogr 2001;
6: 1-12.
3. Schottenfeld D. Etiology and epidemiology of lung can- cer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, Min- na JD (eds). Lung Cancer-Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 2000:
367-85.
4. Halilçolar H, Tatar D, Ertuğrul G ve ark. Epidemiyoloji.
Çavdar T, Ekim N, Akkoçlu A, Öztürk C (editörler). Akci- ğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999: 17-22.
5. Yurdakul AS, Demirağ F, Taci N ve ark. Akciğer kanseri- nin epidemiyolojik özellikleri (2855 olgu nedeniyle). To- raks 2002; 13: 30-7.
6. Mountain CF. The international system for staging lung cancer. Semin Surg Oncol 2000; 18: 106-15.
7. Göksel T, Akkoclu A; Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey, 1994-1998. Respiration 2002; 69: 207-10.
8. Freitag L, Macha HN, Loddenkemper R. Interventional bronchoscopic procedures. In: Spiro SG (ed). Lung Can- cer. Eur Respir Monogr 2001: 272-304.
9. Yurdakul AS, Öztürk C, Kervan F, Yurtal Ö. Akciğer kan- serli hastalara uygulanan kemoterapilerin yaşam kalite- si üzerine etkisi. Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi Antal- ya, Nisan, 2005.
10. Ginsberg RJ, Vokes EE, Ruben A. Non-small cell lung cancer. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds).
Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5thed. Phi- ladelphia: Lippincott-Raven, 1997: 858-91.
11. Macha HN, Loddenkemper R. Interventional bronchosco- pic pro-cedures. In: Spiro SG (ed). Carcinoma of the Lung. Eur Respir Monogr 1995; 1: 332-60.
12. Noppen M. Interventional palliative treatment options for lung cancer. Ann Oncol 2002; 13: 247-50.
13. Bolliger CT. Multimodality treatment of advanced pulmo- nary malignancies. In: Bolliger CT, Mahtur PN (eds). In- terventional Bronchoscopy. Progress Respiratory Rese- arch. Basel: Karger, 2000: 187-96.
14. Noppen M, Meysman M, O’Haese J, et al. Interventional broncho-scopy: 5-year experience at the Academie Hos- pital of the Vrije Universiteit Brussel (AZ-VUB). Acta Clin Belg 1997; 52: 371-80.
15. Hollingsworth HM. Wheezing and stridor. Clin Chest Med 1987; 8: 231-40.
16. Geffin B, Grillo HC, Cooper ID, Pontoppidan H. Stenosis following tracheostomy for respiratory care. JAMA 1971;
216: 1984-8.
17. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta A. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004;
169: 1278-97.
18. Ferretti GR, Knoplioch J, Bricault I, et al. Central airway stenoses: Preliminary results of spiral-CT -generated vir- tual bronchoscopy simulations in 29 patients. Eur Radi- ol 1997; 7: 854-9.
19. Boiselle PM, Emst A. Recent advances in central airway imaging. Chest 2002; 121: 1651-60.
20. Boiselle PM, Reynolds KF, Emst A. Multiplanar and three-dimensional imaging of the central airways with multidetector CT. Am J Roentgenol 2002; 179: 301-8.
21. Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, et al. Low-dose spiral CT: Application to surface-rendered three-dimensional imaging of central airways. J Comput Assist Tomogr 2002; 26: 335-41.
22. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, et al. Treatment of trache- al bronchial lesions by laser photo resection. Chest 1982;
81: 278-84.
23. Toty L, Personne C, Colchen A, et al. Bronchoscopic ma- nagement of tracheal lesions using neodymium yttrium aluminum garnet laser. Thorax 1981; 36: 175-8.
24. Seijo LM, Sterman H. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001; 344: 740-9.
25. Povedano AC, Cabrera LM, Povedano FJC, et al. Endos- copic treatment of central airway stenosis: Five years ex- perience. Arch Bronconeumol 2005; 41: 322-7.
26. Freitag L. Interventional endoscopic treatment. Lung Cancer 2004; 45: 235-8.
27. Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, Feijo S. Laser in lung cancer. An 11-year experience with 2253 applications in 1585 patients. J Bronchol 1994; 1: 105-11.
28. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pul- monary procedures. Guidelines from the ACCP. Chest 2003; 123: 1693-717.
29. Cavaliere S, Dumon JF. Laser bronchoscopy. In: Bolliger CT, Mathur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Prog- ress Respiratory Research. Basel: Karger, 2000: 108-19.
30. Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd:YAG laser bronchos- copy: A five-year experience with 1,396 applications in 1,000 patients. Chest 1988; 94: 15-21.
31. Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-YAG laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-8.
32. Mira AM, Sbivaram U, Finch PJ. Noncardiogenic pulmo- nary edema following laser therapy of a tracheal neop- lasm. Chest 1989; 96: 1430-1.
33. Dullye KK, Kaspar D, Ramsay MA, Giesecke AH. Laser treatment of endobronchial lesions. Anesthesiology 1997; 86: 1387-90.
34. Lang NP, Wait GM, Read RR. Cardio-cerebrovascular complications from Nd:YAG laser treatment of lung can- cer. Am J Surg 1991; 162: 629-32.
35. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. European Res- piratory Society/American Thoracic Society. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002; 19: 356-73.
36. Fenton JJ, Beamis JF. Laser bronchoscopy. In: Beamis JF, Mathur PN (eds). Interventional Pulmonology. New York: McGraw-Hill, 1999: 43-69.
37. Venuta F, Rendina E, DeGiancimo T, et al. Nd:YAG laser resection of lung cancer invading the airways as a brid- ge to surgery and palliative treatrment. Ann Thorac Surg 2002; 74: 995-8.
38. Chan AL, Juarez MA, Albertson TE, et al. Laser treatment of endobronchial renal cell carcinoma. J Bronchol 2004;
11: 92-7.
39. Kvale PA, Eichenhom MS, Radke JR, Miks V. YAG laser photoresection of lesions obstructing the central air- ways. Chest 1985; 87: 283-8.
40. Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, TonineIli C, La Face B.
Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996; 110: 1536-42.
41. Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Experience with argon plasma coagulation (APC) in bronchology. A re- port of clinical experience after 482 applications. J Bronc- hol 2000; 7: 109-17.
42. Vergnon JM, Mathur PN. Cryotherapy for endobronchial disorders. In: Bolliger CT, Mathur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Progress Respiratory Research. Basel:
Karger, 2000: 133-45.
43. Homasson JP. Endobronchial electrocautery. Semin Res- pir Crit Care Med 1997; 18: 535-43.
44. Sheski FD, Mathur PN. Cryotherapy, electrocautery, and brachytherapy. Clin Chest Med 1999; 20: 123-38.
45. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and ne- oplastic airway obstruction. Chest 2001; 119: 781-7.
46. Grund KE, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC): First clinical experiences in flexible endoscopy. Endosc Surg Allied TechnoI 1994; 2: 42-6.
47. Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: A new method-altemative or complementary? J BronchoI 2000; 7: 109-17.
48. Freitag L, Reich L. Argon plasma coagulator. In: Beamis JF, Mathur PN, Mehta AC (eds). Interventional Pulmo- nary Medicine. New York: Marcel Dekker, 2004: 203-13.
49. Geffin B, Shapshay SM, Bellack GS, et al. Flammability of endotracheal tubes during Nd-YAG laser application in the airway. Anesthesiology 1986; 65: 511-5.
50. Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-YAG laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-8.
51. Quinlan DM, Naslund MJ, Brendler CB. Application of argon beam coagulation in urological surgery. J Urol 1992; 147: 410-2.
52. Gale P, Adeyemi B, Ferrer K, et al. Histologic characteris- tics of laparoscopic argon beam coagulation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: 19-22.
53. Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery.
Chest 1988; 94: 595-8.
54. Coulter TD, Mehta AC. The heat is on impact of endob- ronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG laser photresection. Chest 2000; 118: 516-21.
55. Gilfoy FE. Primary malignant tumors of the lower third of the trachea: Report of a case with successful treatment by electrofulguration and deep X-rays. Arch Otolaryngol 1932; 16: 182-7.
56. Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery.
Chest 1985; 87: 712-4.
57. Sutedja G, van Kralingen K, Schramel F, Postmus PK. Fibe- roptic bronchoscopic electrosurgery under local anesthesia for rapid palliation in patients with central airway malig- nancies: A preliminary report. Thorax 1994; 49: 1243-6.
58. van Boxem TJ, Venmans BJ, van Mourik JC, et al. Bronc- hoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: A pilot study. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 402-6.
59. van Boxem T, Westerga J, Venmans BJ, et al. Tissue ef- fects of bronchoscopic electrocautery: Bronchoscopic ap- pearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery. Chest 2000; 117: 887-91.
60. Verkindre C, Brichet A, Maurage CA, et al. Morphological changes induced by extensive endobronchial electroca- utery. Eur Respir J 1999; 14: 796-9.
61. Caulter TD, Mehta AC. The heat is on: Impact of endob- ronchial electro surgery on the need for Nd:YAG laser photo resection. Chest 2000; 118: 516-21.
62. Boxem T, Muller M, Venmans B, et al. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of sympto- matic airway obstruction: A cost-effectiveness study.
Chest 1999; 116: 1108-12.
63. Krell WS, Prakash UBS. Therapeutic bronchoscopy. In:
Prakash UBS (ed). Bronchoscopy. New-York: Raven Press, 1994: 207-26.
64. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiberoptic bronchos- copic cryotherapy in the management of tracheobronchi- al obstruction. Chest 1996; 110: 718-23.
65. Noppen M, Meysman M, Van Herreweghe R, et al. Bronc- hoscopic cryotherapy: Preliminary experience. Acta CIin Belg 2001; 56: 73-7.
66. Homasson JP. Cryosurgery and electrocautery. Eur Res- pir Monogr 1998; 3: 106-23.
67. Maiwand MO, Homasson JP. Cryotherapy for tracheob- ronchial disorders. Clin Chest Med 1995; 16: 427-43.
68. Rodgers BM, Moazam F, Talbert JL. Endotracheal cryot- herapy in the treatment of refractory airway strictures.
Ann Thorac Surg 1983; 35: 52-7.
69. Prakash UBS. Advances in bronchoscopic procedures.
Chest 1999; 116: 1403-8.
70. Homasson JP. Bronchoscopic cryotherapy. J Bronchol 1995; 2: 145-9.
71. Homasson JP, Renault P, Angebault M, et al. Bronchos- copic cryotherapy for airway strictures caused by tu- mors. Chest 1986; 90: 159-64.
72. Homasson JP, Mathur PN. Cryotherapy in endobronchi- al disorders. In: Beamis JF, Mathur PN (eds). Interventi- onal Pulmonology. New-York: McGraw-Hill, 1999: 69-80.
73. Carpenter RJ, Neel HB, Sanderson DR. Cryosurgery of bronchopulmonary structures. An approach to lesions inaccessible to the rigid bronchoscope. Chest 1977; 72:
279-84.
74. Sanderson DR, Neel HB, Fontana RS. Bronchoscopic cryotherapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981; 90: 354-8.
75. Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al.
Cryorecanalization: A new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Car- diovasc Surg 2004; 127: 1427-31.
76. Gomer CJ, Dougherty TJ. Determination of (H3) and (C14) hematoporphyrin derivative distribution in malig- nant and normal tissue. Cancer Res 1979; 39: 146-51.
