Adrenokortikal Fonksiyon ve Laboratuvar Testleri
Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER
Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı
serkan.sayiner@neu.edu.tr
Adrenal Bezler
Glandula suprarenalis
Adrenal Bezler
▪Memelilerde, adrenak bezleri böbreklerin kraniomedialinde bulunur ve bilateral yapılardır.
▪Bezin merkezi, medulla, epinefrin veya norepinefrin
salgılayan nöroektodermal kaynaklı birleştirilmiş kromaffin hücreleri içerir.
▪Medullayı çevreleyen adrenal korteks mezodermden köken alır ve histolojik olarak üç bölgeye ayrılır.
• Zona glomerulosa, zona fasciculata ve zona reticularis.
Adrenal Bezler
▪Adrenal kortekste üçü ana hormon grubu sentezlenir ve salgılanır.
• Zona glomerulosadan tuz dengesini koruyan
mineralokortikoidler (aldosteron ve deoksikortikosteron) salgılanır.
• Zona fasciculata hücreleri öncelikle karbonhidrat
metabolizmasında rol alan glukokortikoidleri (kortizol ve kortikosteron) salgılar.
• Zona reticularisden androjenler (örneğin, androstenedion)
sentezlenir. Bu bölge küçük bir dereceye kadar glukokortikoidleri ve diğerlerini de salgılar; progesteron ve östrojen gibi hormonlar.
Adrenal Bezler
▪Gıda kaynaklı veya asetil-KoA üzerinden endojen sentezlenen Kolesterol steroidojenezisin başlangıç maddesidir.
▪Adrenal bezler LDL ve HDL’lere duyarlıdır ve zengin reseptör sistemleri ile etkileşim halindedirler.
• Respetör etkileşimi adrenal bezler uyarıldığında artar ve böylece kolesterol kaynağı sağlanır. Sonraki adımlar mitokondride veya endoplazmik retikulumda gerçekleşir.
• İki enzim sınıfı steroidlerin sentezinde yer alır; hidroksilasyon reaksiyonlarını katalizleyen ve heme içeren sitokrom P450 (CYP) ile oksido-reduksiyen tepkimelerinde rol alan
hidroksisteroid dehidrojenazlar.
Adrenal Bezler
▪Adrenal korteksin iki iç bölgesinin steroidojenik aktivitesi, baskın olarak hipofiz hormonu ACTH tarafından kontrol edilir.
• ACTH'nin adrenal bez üzerindeki etkisi hızlıdır; serbest
bırakıldıktan birkaç dakika sonra, adrenal venöz kandaki steroid konsantrasyonu artar.
▪Zona glomerulosa'da aldosteron üretimi, organizmanın
sodyum ve potasyum durumuna karmaşık, çok faktörlü ve esasen ekstrapitüiter bir kontrol sistemi ile adapte edilir.
Adrenal Bezler
▪Normal konsantrasyonlarda, toplam kan kortizol ve kortikosteronun sadece% 10'u serbesttir.
▪Plazma kortizolünün% 70'i, transkortin veya kortikosteroid bağlayıcı globulin (CBG) adı verilen bir globuline bağlanır.
• Transkortinin kortizol ve kortikosteron için yüksek bir afinitesi
vardır, ancak bağlanma kapasitesi sınırlıdır. Plazma kortizolünün bir diğer% 20'si albumin'e bağlıdır, ancak kortizol için afinitesi
transkortinden çok daha azdır.
▪Plazma aldosteron ağırlıklı olarak düşük bir afiniteye sahip olan albümine bağlanır.
Adrenal Bezler
▪Glomerulusta sadece bağlı olmayan kortizol ve metabolitleri filtrelenebilir. Çoğu memelide böbrekler, metabolize
steroidlerin atılımının %50 ila %80'ini gerçekleştirir. Kalanlar bağırsaktan atılır.
• Böbrek eliminasyonu için uygun hale getirmek için, steroidler enzimatik modifikasyonlarla daha fazla suda çözünür hale getirilir. Karaciğer, suda çözünür bileşikler oluşturmak için steroid inaktivasyonu ve konjugasyonundan sorumlu ana organdır.
▪Aldosteron metabolizmasının çoğu karaciğer ve böbrekte gerçekleşir, ancak bağırsak ve dalak da küçük bir dereceye katkıda bulunabilir.
Hipoadrenokortisizm
▪Adrenokortikal hipofonksiyon, adrenal steroid hormonlarının salgılanmasının hayvanın gereksinimlerinin altına düştüğü tüm koşulları içerir.
• Primer hipoadrenokortisizm veya Addison hastalığı , adrenal kortekslerden (primer adrenokortikal yetmezlik) hem
glikokortikoid hem de mineralokortikoid sekresyonunun
eksikliğinin sonucudur. Kedilerde nadiren görülür. Köpeklerde daha iyi bilinen bir durumdur.
• Sekonder hipoadrenokortisizm, glikokortikoid sekresyonunun azalmasına neden olan hipofiz ACTH eksikliğinin sonucudur.
Nadiren hipofiz yetmezliği olan köpeklerde görülür.
Hipoadrenokortisizm
▪Fiziksel ve biyokimyasal hiperadrenokortikoid değişikliklere rağmen uzun süreli kortikosteroid tedavisi gören hayvanlar, uzun süreli hipotalamo-hipofiz baskılanması nedeniyle
sekonder adrenokortikal yetmezlik (iyatrojenik hipoadrenokortizim) geliştirir.
▪Adrenal korteksin iki iç bölgesinin atrofisi, endojen ACTH stimülasyonunun kaybından kaynaklanır. Bu, kortikosteroid tedavisinin köpek ve at gibi yaygın bir uygulama olduğu
türlerde görülür.
Hiperadrenokortisizm
▪Prensip olarak, hayvanların adrenal korteksin
hiperfonksiyonu, insanlarda olduğu gibi, üç farklı klinik sendroma yol açabilir:
• Mineralokortikoid fazlalığı veya hiperaldosteronizm (Conn sendromu),
• Glikokortikoid fazlalığı veya hiperkortizolizm (Cushing sendromu) ve
• Androjen fazlalığı (adrenogenital sendrom).
▪Hiperkortizolizm köpekte yaygındır, ancak kedi ve atlarda nadirdiren görülür.
Hiperadrenokortisizm
▪ Hiperadrenokortikoid köpeklerin yaklaşık% 15'inde hastalık primer adrenokortikal tümörden kaynaklanır (ACTH
bağımsız veya adrenal bağımlı). Olguların diğer% 85'inde (ACTH bağımlı veya hipofiz bağımlı) hiperkortizolizm, aşırı ACTH üreten bir hipofiz lezyonu ile ilişkilidir.
▪ Kedilerde hiperkortizolizm (Cushing sendromu) genellikle
diabetes mellitus ile eşzamanlı görülür ve primer adrenokortikal veya hipofiz bağımlı olabilir.
▪ Kedilerde primer hiperaldosteronizm adrenokortikal bir tümöre bağlı olabilir. Kedilerde primer hiperaldosteronizmin tümör ilişkili olmayan formu ilerleyici böbrek hastalığı ile ilişkilidir.
Rutin Laboratuvar Testleri
▪Hem hipoadrenokortisizmde hem de
hiperadrenokortisizmde, diğer hastalıklardan daha yaygın olan bir takım anormal laboratuvar bulguları vardır.
• Primer hipoadrenokortizmada azalmış aldosteron üretimi hiponatremi ve hiperkalemi ile sonuçlanır.
• Hiperadrenokortisizmde klasik hematolojik anormallik, lenfopeni ve bazen lökositoz ve eritrositoz ile ilişkili olabilen eozinopenidir.
• Yüksek ALP, kortikosteroid fazlalığı (ekzojen veya endojen) olan köpeklerde en yaygın laboratuvar anormalliğidir.
Bazal Adrenokortikal Fonksiyon Testleri
▪ Plazma kortikoid konsantrasyonları: Sekresyonun pulsatil doğası, fizyolojik varyasyon ve transport proteinlerindeki
değişiklikler nedeniyle önemli değişikliklere tabidir. Bu nedenle, spontan tespitlerin hipo- veya hiperadrenokortikizmin
değerlendirilmesinde tanı değeri düşüktür.
▪ İdrar Kortikoidleri: Köpek için kortikoidler (büyük ölçüde kortizol) radyoimmünoassay ile ölçülür ve kreatinin
konsantrasyonu ile ilişkilidir; idrar kortizol/kreatinin oranı (UCCR). UCCR'nin hiperadrenokortisizm tanısında yaygın
olarak kullanılan deksametazon tarama testinden daha yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğu bulunmuştur.
Bazal Adrenokortikal Fonksiyon Testleri
▪17-hidroksiprogesteron (17-OHP): Bazı fonksiyonel adrenokortikal tümörlerin temel sekretuar ürünü olarak kortizol yerine adrenal steroid öncüleri olacak şekilde salgılama yaptıkları bilinmektedir.
• Bu tip fonksiyonel adrenal tümörü olan birçok köpek,
hiperadrenokortisizmi düşündüren klinik belirtilere sahiptir. Bu durumlarda ACTH'ye karşı yaygın bir kortizol yanıtı “düz çizgi,
orta aralık” örüntüsüdür. ACTH stimülasyonundan önce ve sonra 17OHP'nin ölçülmesi (kortizol için alacağınız örnekle aynı) bu
tümörlerin tanımlanmasında çok yardımcı olabilir.
Bazal Adrenokortikal Fonksiyon Testleri
▪Plazma ACTH: Dinlenme plazma ACTH konsantrasyonları hiperadrenokortisizm tanısında yararlı değildir. Değeri esas olarak hiperadrenokortisizmin ayırıcı tanısında
yatmaktadır. Primer adrenokortikal yetmezliği olan
hayvanlarda, plazma ACTH konsantrasyonları genellikle çok yüksektir. Plazma ACTH ölçümleri, primer veya sekonder
adrenokortikal yetmezlik hakkında şüpheye durumlarda yararlıdır. Bunun yerine ACTH stimülasyon testi yapmak daha pratiktir.
Dinamik Testler
▪Hipotalamo-hipofiz-adrenokortikal eksenin fizyolojisini test etmek için çeşitli manevralar getirilmiştir.
▪Endokrinolojinin diğer alanlarında olduğu gibi,
hipofonksiyondan şüphelenildiğinde stimülasyon testleri
kullanılır ve hiperfonksiyondan şüphelenildiğinde baskılama testleri kullanılır.
▪Bu nedenle hormon konsantrasyonlarını değiştirebilecek patolojik olmayan faktörleri ekarte etmek önemlidir. Stres dışında, hayvanın beslenme durumu da rol oynayabilir.
ACTH Stimülasyon Testi (Köpek)
▪ACTH stimülasyon testi, adrenokortikal rezerv kapasitesinde azalma şüphesi olduğunda
gerçekleştirilir.
• Primer adrenokortikal yetmezlik (Addison hastalığı) ve,
• (İyatrojenik) sekonder adrenokortikal yetmezlik.
▪Kortizol ölçümleri için kan, 0.25 mg sentetik ACTH'nin
intravenöz uygulanmasından hemen önce ve 90 dakika sonra toplanır.
▪Sağlıklı köpeklerde kortizol konsantrasyonları 270 ila 690 nmol/L'ye yükselir.
ACTH Stimülasyon Testi (Köpek)
▪Addison hastalığında, kontrol değeri genellikle düşüktür ve ACTH uygulamasını takiben artmaz.
▪Sekonder adrenokortikal yetmezliği olan hayvanlarda, bazal kortizol değerleri de düşük olabilir ve ACTH eksikliğinin
ciddiyetine (süresine) bağlı olarak kortizol artışı subnormal veya yoktur.
▪Standart ACTH stimülasyon testi, anti-adrenal tedavinin izlenmesinde tercih edilen testtir.
ACTH Stimülasyon Testi (Kedi)
▪Hiperadrenokortiklik, kedide nadiren görülen bir durumdur.
Prosedür sağlıklı kedilerde yapılan çalışmalardan ve bazıları da köpeklerden çıkarılarak elde edilmiştir.
▪Kortizol ölçümleri için kan, 0.125 mg sentetik ACTH'nin (5 kg üzerindeki kedilerde 0.25 mg kullanılabilir) intravenöz
uygulamadan hemen önce ve 1 ve 3 saat sonra toplanır.
▪Normal kedilerde kortizol yaklaşık 400 nmol/L'ye kadar artacaktır.
Düşük-Doz Deksametazon Supresyon Testi
▪Düşük doz deksametazon supresyon testi,
hiperadrenokortisizmden (Cushing sendromu) şüphelenildiğinde kullanılır.
▪Prosedür sabah başlatılır.
▪İntravenöz olarak 0.01 mg deksametazon/kg vücut ağırlığı şeklinde uygulanır.
▪Kortizol ölçümleri için kan, deksametazon uygulamasından hemen önce (bazal) ve 3 ve 8 saat sonra toplanır.
Düşük-Doz Deksametazon Supresyon Testi
▪Deksametazon uygulamasından 8 saat sonra 40 nmol/L aşan bir plazma kortizol konsantrasyonu,
hiperadrenokortisizm tanısı olarak kabul edilebilir.
• Esasen, hiperadrenokortisizm tanısı için 0 ve 3 saatteki
ölçümlere gerek yoktur, ancak ayırıcı tanıda bilgilendirici olabilir.
• Oldukça yaygın olarak 8. saatteki yüksek değerden önce 3.
saatte daha düşük bir değer ortaya çıkar. Böylece, 8. saatte hipofiz-adrenokortikal sistem deksametazon tarafından
baskılanmadan kaçar. 3. veya 8. saatteki değer bazal değerden en az %50 daha düşükse, hastalık hipofiz bağımlısı olarak kabul edilebilir.
Yüksek-Doz Deksametazon Supresyon Testi
▪Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm ve adrenokortikal tümörlerden kaynaklanan hiperadrenokortisizmin ayrıcı tanısı yüksek doz deksametazon supresyon testi ile
mümkündür.
▪Kortizol tayini için kan, 0.1-1.0 mg deksametazon/kg vücut ağırlığının i.v. uygulanmasından hemen önce ve 3 ila 4 saat sonra toplanır.
▪Plazma kortizol konsantrasyonun %50'den fazla azalması hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm tanısı için uyumludur.
Feline Kombine Yüksek-Doz Deksametazon/ACTH Testi
▪ Birden fazla diagnostik yaklaşımın kombine edildiği bu test tek başına bir ACTH stimülasyon testinden daha doğru olabilir..
• Bazal kan örneği alınır. 0.1 mg/kg Deksametazon i.v. enjekte edilir.
• 2 saat sonra ikinci bir kan örneği alınır.
• Takiben 0.125 mg sentetik ACTH i.v. enjekte edilir.
• Başından itibaren 3 saat sonra (ACTH'den 1 saat sonra) üçüncü bir kan örneği alınır.
▪ Normal kediler deksametazondan sonra <40 nmol/L değerine en az %50 supresyon ve ACTH stimülasyonundan sonra (400
nmol/L'ye kadar) normal kortizol yanıtı gösterir.
Hiperadrenokortisizmli kediler deksametazondan sonra çok az baskı ve ACTH'den sonra abartılı bir tepki gösterir.
İdrar Kortizol/Kreatinin Oranı (Yüksek-doz Deksametazon Testi ile)
▪Hiperadrenokortisizmden şüphelenildiğinde kortizol/kreatinin oranının belirlenmesi yapılabilir.
▪Sahibinden, arka arkaya 3 gün belirli saatlerde sabah (örn., sabah 7) idrar örnekleri toplaması istenir. Önceki
akşamlarda, hayvanın son yürüyüşü aynı zamanlarda olmalıdır (örneğin, 23:00). İkinci idrar örneğinin
toplanmasından sonra, deksametazon oral yoldan
uygulanır; 8 saatlik aralıklarla, 0.1 mg deksametazon/kg vücut ağırlığı hayvan sahibi tarafından uygulanır.
İdrar Kortizol/Kreatinin Oranı (Yüksek-doz Deksametazon Testi ile)
▪10 x 10-6'yı aşan UCCR'nin hiperadrenokortikizm ile uyumlu olduğu düşünülebilir.
▪Üçüncü idrar örneğinin oranı ilk iki oranın ortalamasından
%50 daha düşük olduğunda, hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm tanısı doğrulanır.
▪Adrenokortikal tümörler veya deksametazon dirençli hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm nedeniyle daha az bir azalma olabilir.
Sorularınız?
serkan.sayiner@neu.edu.tr adresine e-posta gönderiniz.
Kaynaklar
▪ Biyokimya.Vet. İnterner Erişim: http://biyokimya.vet/index.php/2018/07/05/total-kalsiyum-tca-iyonize-kalsiyum-ica-duzeltilmis- total-kalsiyum-ctca-hangisi/
▪ eClinPath. İnternet Erişim: http://www.eclinpath.com/
▪ Doç. Dr. Mert Pekcan. Physiopathology Lecture Notes
▪ Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, 2000. Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara
▪ Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, 2008. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th edi. Academic Press-Elsevier
▪ Nationwide Laboratories (2016). Specialist Laboratory Services Information Manual. 18th edt. İnternet Erişim:
https://thehormonelab.com/handbook
▪ Sayıner S (2017). Kedi ve Köpeklerde Endokrinal Dermatozların Tanısında Hangi Test Kullanılmalı Nasıl Anlamlandırılmalı.
Türkiye Klinikleri J Vet Sci Intern Med-Special Topics 3(3):244-252.
▪ Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, 2012. Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley- Blackwell
