İlk Bulgusu Uzak Cilt Metastazı Olan Geç Dönem Nüks Meme Kanseri
Recurrent Breast Cancer with Cutaneous Metastasis in the Late Term
Serbülent Güzey1, Andaç Aykan2, Sedat Avşar2, İbrahim Yavan3, Serdar Öztürk2
1Kasımpaşa Asker Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
3Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz Abstract
Meme kanseri kadın popülasyonunda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olup kutanöz metastazların da en sık nedenidir.
Meme kanserinin deri metastazları sıklıkla primer malignite alnına komşuluğu nedeniyle göğüs ön duvarına olurken saçlı deri metas- tazı çok daha nadir ortaya çıkmakta bu nedenle oluşan kitlelerin ön tanısında meme kanserinin metastaz ihtimali gözden kaçırılabil- mektedir. Ön tanıdaki yanılmalar ise yetersiz cerrahi veya ek cerrahi yük oluşumu ile sonuçlanabilmektedir. Bu sunumda saçlı deride kitle nedeniyle başvuran ve piyojenik granülom ön tanısı ile opere edilen fakat histolojik değerlendirmede müsinöz meme kanserinin geç dönem saçlı deri metastazı saptanan bir olgu sunulmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Meme kanseri, cilt metastazı, skalp
Breast cancer, which is a common cause of cutaneous metastasis, has substantially high mortality and morbidity rates in women. Skin metastasis of breast cancer usually occurs at the adjacent anterior chest wall, and scalp metastasis is very rare. Due to these rates, the preliminary diagnosis of the skin metastasis of breast cancer can be overlooked in case of a scalp mass, and this can result in inad- equate or extra surgery. In this paper, we present the rare case of a patient who presented to our clinic with a scalp mass, and was operated with a preliminary diagnosis of a pyogenic granuloma;
however, the patient’s histologic assessment revealed a diagnosis of late-term scalp metastasis of a breast mucinous carcinoma.
Keywords: Breast cancer, skin metastasis, scalp
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Serbülent Güzey E-posta/E-mail: drserbulent@yahoo.com
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.1980
Geliş Tarihi/Received: 06.04.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 05.10.2016 GİRİŞ
Meme kanseri, kadınlarda ortaya çıkan tüm kanserlerin %26’sını oluşturmakta ve bu popülasyonda ölüme neden olan kanserler içinde ikinci sırada yer almaktadır.1 2007 yılı içinde Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yaklaşık 1,3 milyon kadına meme kanseri tanısı konulur- ken, aynı yıl içinde meme kanserine bağlı yaklaşık 465 bin ölüm gerçekleşmiştir. Bu yönüyle önemli bir sağlık sorunu olan meme kanseri- nin görülme sıklığında ise son 25 yıldır belirgin bir artış saptanırken buna yönelik farklı erken tanı ve tarama yöntemleri geliştirilmektedir.2 Meme kanserleri kadınlarda kutanöz metastazların en sık nedeni olup bu metastazlar lokal, lenfatik veya hematojen yollarla olabilir.3 Pri- mer maligniteye ait uzak cilt metastazları daha çok hematojen yolla gerçekleşirken, direkt yayılımdan ise lenfatik invazyon veya iatrojenik implantasyon sorumlu tutulmaktadır.4 Meme kanserinin cilt metastazı daha çok göğüs ön duvarı gibi komşu bölgelerde ortaya çıkarken, uzak cilt metastazları daha nadirdir ve sıklıkla diğer organ tutulumları sonrasında oluşur.5
Bu olgu sunumunda saçlı deride piyojenik granülom ön tanısı ile opere edilen fakat mikroskobik değerlendirmede müsinöz meme kan- serinin geç dönem saçlı deri metastazı saptanan bir olgunun sunulması amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Seksen bir yaşında kadın hasta 6 ay önce saçlı deride ortaya çıkan ve büyümeye devam eden kitle şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol parieto-oksipital bölgede yerleşim gösteren 2,5x2x2 cm boyutlarında ciltten kabarık, hareketsiz, üzerinde yer yer kana- ma odakları ve küçük ülserasyon alanları bulunan nodüler lezyon saptandı (Şekil 1). Hastanın alınan öyküsünde, 18 yıl önce sol meme müsinöz karsinomu nedeniyle modifiye radikal mastektomi uygulandığı, cerrahi sonrası dönemde ise adjuvan terapi olarak sekiz kür
34
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
www.turkjplastsurg.org
kemoterapi aldığı öğrenildi. Takip dönemi içinde herhangi bir nüks veya metastaz saptanmamış olan hastanın en son kont- rolünün bir yıl önce yapıldığı tespit edildi. Bu kontrollerinde ise herhangi bir radyolojik ve biyokimyasal anormallik olma- dığı gözlemlendi.
Ek bir şikâyeti ve hastalığı bulunmayan olguya piyojenik gra- nülom ön tanısı konularak, gerekli onamların alınması sonra- sında lokal anestezi altında eksizyon ve kısmi kalınlıkta deri grefti ile onarım uygulandı (Şekil 2). Preoperatif dönemde operasyon hazırlığı amacıyla hastanın tam kan, kanama/pıhtı-
laşma zamanı, Anti-HIV, Anti-HCV, HBsAq ve elektrokardiyog- rafi sonuçları değerlendirildi ve anormal bulguya rastlanmadı.
Bu testlere ek olarak rutin biyokimyasal parametreler kontrol edilmedi.
Operasyon sonrasında ön tanısı piyojenik granülom olan ek- sizyon materyali, bilgi kısmında hastanın meme kanseri öykü- sünden de bahsedilerek, patoloji laboratuvarına gönderildi.
Makroskobik incelemede üzerindeki deri kısmen ülsere gö- rünümdeki 3x3x2,5 cm boyutlarında deri-deri altı dokusun- da deri altında yerleşimli 2,5x2x2 cm boyutlarında gri-beyaz renkli tümör izlendi. Histopatolojik değerlendirmede sube- pidermal alanda infiltratif tümör gözlendi. Tümör, desmop- lastik bir zeminde düzensiz duktus benzeri yapılar oluşturan orta derecede pleomorfizm ve yüksek mitotik etkinlik göste- ren atipik duktal epitel hücrelerinden oluşmaktaydı (Şekil 3).
İmmünohistokimyasal incelemede östrojen ve progesteron reseptör antikorları neoplastik hücrelerin %100 kadarında kuvvetli nükleer pozitiflik göstermekteydi (Şekil 4, 5). Ayrıca tümör hücrelerinde diffüz ve kuvvetli GCDFP-15 pozitifliği mevcuttu (Şekil 6). Her2 (c-erb B2) antikoru ile yapılan incele- mede neoplastik hücrelerde membranöz pozitiflik saptanma- dı. Morfolojik ve immünohistokimyasal bulgular “metastatik meme karsinomu” ile uyumlu olarak rapor edildi.
Patoloji raporu sonrasında çekilen Pozitron Emisyon Tomog- rafisinde (PET) cerrahi uygulanan alan dışında parietal kemik sol kesiminde kortikal lizise neden olan, cilt altına ve komşu beyin dokusuna uzanmış ama serebral dokuya infiltre olma- yan, 26x19 mm boyutlarındaki lezyonda metastaz göstergesi Turk J Plast Surg 2017; 25(1): 34-8 Güzey ve ark / Kutanöz Metastaz ile Başvuran Nüks Meme Kanseri
35
Şekil 1. Hastanın başvuru anındaki görüntüsü Şekil 2. Hastanın operasyon sonrası görüntüsü
Şekil 3. Desmoplastik bir zeminde düzensiz duktus benzeri yapılar oluştu- ran tümör. Hematoksilen&Eozin x200
olan fokal artmış florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu (“Stan- dardized uptake value max”: 8,4, SUV) izlendi (Şekil 7). Has- tada ayrıca T1 vertebra sağ lateral prosesinde, T4 vertebra korpusunda, sol sekizinci kot posteriorunda artmış FDG tu- tulumu (SUVmax: 9,4) saptandı. Sağ akciğer üst lob anterior segmentte lokalize plevradan paramediastinal alana uzanan kitlede artmış FDG tutulumu (SUVmax: 8:1) izlendi. Sağ hiler bölgede iki adet lenf nodunda, sağ alt paratrakeal bölgedeki bir lenf nodunda artmış FDG tutulumu (SUVmax: 8,3) mev- cuttu. Tanımlanan artmış metabolik odaklar primer tümörün kemik iliği, akciğer, lenf nodu metastazları ile karakterize nük- süne bağlı olduğu düşünüldü.
Hastaya metastatik meme karsinomu tanısı konulduktan son- ra Tıbbi Onkoloji Kliniği konsültasyonu alındı. Yaygın sistemik tutulum nedeniyle ek cerrahi müdahale önerilmeyen hastaya kemoterapi başlanmasına karar verildi.
TARTIŞMA
Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen malignite olup, has- talar memesinde küçük bir kitle ile başvurabileceği gibi tüm memeyi içine alan büyük bir kitle, anormal meme konturu, asimetrik meme, meme dokusunda çekintiler, aksiler/ sup- raklavikuler lenf nodu büyümesi veya diğer sistem metastaz- ları ile ilişkili şikâyetler ile başvurabilmektedir.Meme kanseri olgularının %10’luk bir kısmında ilk üç yıl içinde diğer organ metastazları saptanırken bu metastazlar en sık akciğer, kemik, lenf bezleri, karaciğer ve plevrada ortaya çıkmaktadır.6 Meme kanserinin uzak cilt metastazları ise eritematöz veya inflama- tuvar lezyon, granülomatöz lezyon, yaygın morfea, talenjek- tazik görünüm, nodüler veya ülsere cilt lezyonu, saçlı deride alopesia areata gibi bulgular ile karakterizedir. Bizim olgu- muzdaki lezyon ciltten kabarık, hareketsiz, üzerinde yer yer kanama odakları ve ülserasyon alanları olan ağrısız nodüler bir kitleydi. Bu bulgular öncelikli olarak piyojenik granülomu düşündürürken hastanın semptomatik yakınmalarını ortadan kaldırma ve kesin tanı koyma amacı ile eksizyonel biyopsi uy- gulandı. Ancak, patolojik değerlendirme sonrasında lezyonun
36
Şekil 4. İmmünohistokimyasal inceleme neoplastik hücrelerde diffüz östrojen pozitifliği. Östrojen reseptör antikoru immünohistokimyasal belirteci x200Şekil 5. İmmünohistokimyasal inceleme neoplastik hücrelerde diffüz progesteron pozitifliği. Progesteron reseptör antikoru immünohisto- kimyasal belirteci x200
Şekil 7. PET CT incelemesinde parietal kemikte anormal FDG tutulu- mu saptandı
Şekil 6. İmmünohistokimyasal inceleme neoplastik hücrelerde diffüz GCDFP-15 pozitifliği. GCDFP-15 immünohistokimyasal belirteci x200
meme kanserinin geç dönem saçlı deri metastazı olduğu sap- tandı.
Cilt metastazlarının görülme sıklığı tüm maligniteler göz önüne alındığında %0,7-9 arasında değişir.7 Kadınlarda en sık nedenler sırasıyla meme (%69), kolon (%9), malign melanom (%5) iken, erkeklerde akciğer (%24), kolon (%19) ve malign melanomdur (%13). Kadın popülasyonda kutanöz metastaz- ların en sık nedeni olan meme kanserleri arasında metastaz eğilimi en yüksek olan form ise inflamatuvar karsinomdur. Bi- zim olgumuzda bundan farklı olarak müsinöz meme kanseri öyküsü bulunmaktaydı. Müsinöz meme karsinomu nadir gö- rülen bir meme kanseri tipi olup, meme karsinomlarının %1- 6’sını oluşturur.8 Daha çok ileri yaş kadınlarda görülen bu form meme kanserlerinin lokal nüks veya uzak metastaz yapması çok daha nadirdir.9
Kadın hasta popülasyonunda malignitelere bağlı cilt metas- tazlarının anatomik dağılımına bakıldığında, gövde derisi en sık metastaz yapılan bölge iken, bu alana daha çok meme ve akciğer kanseri metastaz yapmaktadır.10 Bunların dışında alana spesifik metastazların başında kolorektal kanserler ge- lir ve sıklıkla abdominal veya perianal bölgeye metastaz eği- limi gösterirler.11 Saçlı deri ise hareketsiz ve zengin vasküler yapısı nedeniyle tümör metastazları için çok uygun bir ortam oluşturmaktadır.11 Erkeklerde saçlı deri metastazları sıklıkla akciğer ve böbrek tümörlerine sekonder olarak karşımıza çı- karken, kadınlarda görülme sıklığıyla da ilişkili olarak meme kanserleri ilk sırada yer almaktadır.12
Cilt metastazları nadir de olsa primer tümör tedavi edildikten yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir. Schmid-Wendtner ve arka- daşlarının 6.298 melanom hastası üzerinde yapmış oldukları çalışmada hastaların 31’inde 10 yıl ve sonrasında ilk bulgusu cilt metastazı olan tümör saptanmıştır.13 Meme kanserinde ise genelde cilt metastazları ilk beş yıl içinde ortaya çıkarken, bu malignitelerin geç dönem cilt metastazı oranlarına yönelik bir çalışma bulunamamıştır. 14 Buna karşın literatürde müsinöz tipte meme kanserinin çok geç dönemde metastaz yapabildi- ğine yönelik birkaç adet olgu sunumu bulunmaktadır.15 Çoğu kez primer malignite üzerinden geçen sürenin uzamış olduğu durumlarda hasta ve hekimler bunu göz ardı edebil- mekte ve hastada ortaya çıkan herhangi bir tıbbi yakınma me- tastaz yönünde değerlendirilmemektedir. Bu yaklaşım ise ta- nıda gecikmelere yol açabilmektedir. Bizim olgumuzda da her ne kadar yapılan PET’de multisistemik tutulum saptanmış olsa da, hastanın sistemik tutulumla alakalı klinik yakınması bulun- mazken asıl başvuru şikâyeti saçlı derisinde ortaya çıkan kit- leydi. Hastanın meme kanserinin üzerinden geçen süre ve di- ğer kontrollerinde anormal bulguya rastlanmaması sebebiyle lezyon öncelikle piyojenik granülom olarak yorumlanmış, fa- kat yapılan biyopsi sayesinde tanı konulabilmiştir. Bu nedenle primer malignite üzerinden her ne kadar uzun zaman geçmiş olsa da, atipik bir cilt lezyonu görülmesi durumunda mutlaka ileri tetkiklerin yapılması veya lezyonun boyutu ve yerleşim yeri ile ilişkili olarak eksizyonel veya insizyonel biyopsi uygu- lanması gerektiğini, patolojik bulguların metastatik cilt tutu- lum varlığını göstermesi hâlinde ise sistemik taramanın ya-
pılması gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca meme kanserinin kemik metastazları yapma eğilimi de göz önünde tutularak preoperatif tetikler yapılırken ALP gibi kemik metastazı dü- şündürebilecek biyokimyasal parametrelerinde incelenmesi önem taşıyabilir.
SONUÇ
Cilt lezyonlarının takiplerinde klinisyenler metastatik bir tü- mör ihtimalini her zaman göz önünde tutmalıdırlar. Bu lez- yonlara tanı koyabilmek altta yatan hastalığa yönelik hızlı ve uygun tedavi açısından büyük önem taşırken, özellikle meme, kolorektal, akciğer, hematojenik maligniteler, melanoma gibi cilde daha sık metastaz yapabilen malignitelerin cilt lezyonla- rının karakteristiği iyi bilinmelidir. Bu yönüyle hastaların tıbbi özgeçmişleri sorgulanırken geçirilmiş malignite öyküsü mut- laka araştırılmalı, kimi zaman hastaların eskiden geçirilmiş maligniteleri önemsemeyip anamnezlerinde belirtmediği ve bununda yetersiz cerrahi girişimlere yol açabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alın- mıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - S.G., A.A.; Tasarım - S.G., A.A., S.A.; Denetleme - S.Ö.; Kaynaklar - S.G., S.A.; Malzemeler - S.G.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi - S.G., A.A.; Analiz ve/veya Yorum - S.G., I.Y., A.A.; Literatür tara- ması - S.A., S.G.; Yazıyı Yazan - S.G.; Eleştirel İnceleme - S.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author contributions: Concept - S.G., A.A.; Design - S.G., A.A., S.A.; Su- pervision - S.O., Resource - S.G., S.A.; Materials - S.G.; Data Collection and/
or Processing - S.G., A.A.; Analysis and/or Interpretation - S.G., I.Y.; Liter- ature Search - S.A., S.G.; Writing Manuscript - S.G.; Critical Reviews - S.O.
Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the au- thors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has re- ceived no financial support.
KAYNAKLAR
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009, CA. Cancer J Clin 2009; 59(4): 225-49.
2. Center M, Siegel R, Jemal A. American Cancer Society: Global fa- cts and figures, 2. baskı, s. 11-3.
3. Hu SC, Chen GS, Lu YW, Wu CS, Lan CC.Cutaneous metastases from different internal malignancies: a clinical and prognostic appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(6): 735-40.
Turk J Plast Surg 2017; 25(1): 34-8 Güzey ve ark / Kutanöz Metastaz ile Başvuran Nüks Meme Kanseri
37
4. Colpaert CG, Vermeulen PB, Van Beest P, Soubry A, Goovaerts G, Dirix LY ve ark. Cutaneous breast cancer deposits show distinct growth patterns with different degrees of angiogenesis, hypoxia and fibrin deposition. Histopathology 2003; 42: 530-40.
5. Held B, Johnson DE. Cutaneous metastases from malignant ge- nitourinary diseases. South Med J 1972; 65(5): 569-71.
6. Weigelt B, Peterse JL, van 't Veer LJ. Breast cancer metastasis:
markers and models. Nat Rev Cancer 2005; 5(8): 591-602.
7. Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29(2 Pt 1): 228-36.
8. André S, Cunha F, Bernardo M, Meneses e Sousa J, Cortez F, Soa- res J. Mucinous carcinoma of the breast: a pathologic study of 82 cases. J Surg Oncol 1995; 58(3): 162-7.
9. Di Saverio S, Gutierrez J, Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2008; 111(3): 541-7.
10. Schwartz RA. Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Derma- tol 1995; 33(2): 161-82.
11. Mallon E, Dawber RPR. Alopecia neoplastica without alopecia: a unique presentation of breast carcinoma scalp metastasis. J Am Acad Dermatol 1994; 31(2): 319-21.
12. Tianco EAV, Medina- Lavadia AT, Atienza NL, Gutierrez GT, Villa- lon AH. Multiple cutaneous metastases from breast carcinoma.
Cutis 1990; 45(3): 171-5.
13. Schmid-Wendtner, MH, Baumert, J, Schmidt, M et al. Late metas- tases of cutaneous melanoma: an analysis of 31 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43(4): 605-9.
14. Afrose R, Akram, Siddiqui SA. Papular skin lesions: Clue to a re- currence of breast cancer on fine needle non-aspiration cyto- logy (FNNAC). J Cytol 2015; 32(1): 68-70.
15. Nahass GT, Otrakji CJ, Gould E. Mucinous breast carcinoma.
Single cutaneous metastasis. J Dermatol Surg Oncol 1993;
19(9): 878-80.
