T. Oft. Gaz. 38, 269-272, 2008
(*) Baflasist. Dr., S.B. A nkara Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Göz Klinigi, A nkara (**) Uz. Dr., Özel Umut Lazer Göz Merkezi, Aksaray
(***) fief. Yrd., S.B. Ankara Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Göz Klinigi, Ankara (****) fief. S.B. A nkara Egitim Ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Göz Klinigi, Ankara Yaz›flma adresi: Uz. Dr. Ugur Emrah Alt›parmak, Naci Çak›r Mah. 13. sok 3/21 06450 Dikmen - Ankara E-posta: ealtiparmak@hotmail.com
Hiperhomosisteinemili Olguda Serebral Ven Trombozu ve Bileteral Optik Atrofi
Ugur Emrah Alt›parmak (*), Züleyha Yaln›z (**), Banu Solmaz fiatana (*), Remzi Kas›m (***), Sunay Duman (****)
ÖZET
32 yafl›nda kad›n hasta, yaklafl›k 1 y›ld›r süren fliddetli bafl agr›s› ve 3 ay önce bafllayan bi- lateral görme kayb› flikayetleri ile klinigimizde degerlendirildi. Hastan›n yap›lan fizik muayene- sinde görme keskinligi her iki gözde ›fl›k hissi düzeyinde olup, fundus muayenesinde bilateral optik atrofi izlendi. Hastan›n çekilen Kraniyel Manyetik Rezonans Görüntülemesinde sag trans- vers sinüste tromboz tespit edildi. Daha ileri tetkiklerinde plazmada hiperhomosisteinemi tespit edildi ve trombozun buna sekonder gelifltigi anlafl›ld›. Yogun medikal ve cerrahi tedavilere kar- fl›n hastan›n görme düzeyinde düzelme olmad›.
Anahtar Kelimeler: Hiperhomosisteinemi, serebral ven trombozu, optik atrofi, kafa içi bas›nç art›fl›
SUMMARY
Hiperhomosisteinemili Olguda Serebral Ven Trombozu ve Bileteral Optik Atrofi A 32-year old female patient with a chief complaint of headache during the last 1 year and bilateral visual loss in the last 3 months was evaluated in our clinic. The visual acuity was light perception OU and there was optic atrophy OU. The cranial MR revealed thrombosis of right transverse sinus and further workup revealed hyperhomocystinemia, as the underlying cause.
Despite vigorous medical and surgical treatment there was no improvement in the visual acuity of the patient.
Key Words: Hyperhomocysteinemia, cerebral vein thrombosis, optic atrophy, increased intracranial pressure
OLGU SUNUMU
Otuz iki yafl›nda kad›n hasta yaklafl›k 1 y›ld›r süren fliddetli bafl agr›s› ve son 3 ayd›r süren bilateral görme kayb› yak›nmalar› ile klinigimize baflvurdu. Hastan›n özgeçmiflinde bu 1 y›ll›k süre içinde müteakip defalar
muayene oldugu ancak agr› kesiciler verilmek suretiyle tedavisine devam edildigi ögrenildi. Bilinen baflka bir hastal›g›, travma öyküsü veya oral kontraseptif kullan›m öyküsü bulunmayan hastan›n bafl agr›s› Valsalva manev- ras› ile fliddetleniyordu. Pulsatil tinnitus, bulant› ve kus- ma flikayetleri bafl agr›s›na zaman zaman efllik etmektey-
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 06.02.2007 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 05.04.2007 Kabul Tarihi: 21.10.2007
270
di. Hasta son 3 ayda görmesinde tedricen azalma mey- dana geldigini ancak görme kayb› bafllamadan önce de görmesinde anl›k bulan›klaflmalar meydana geldigini ifade ediyordu.
Yap›lan fizik muayenede görme keskinligi bilateral
›fl›k hissi düzeyinde olup, sagda 0.3 logaritmik ünite dü- zeyinde aferen pupil defekti mevcuttu. Ön segment mu- ayenesi dogald› ancak fundus muayenesinde bilateral optik atrofi tespit edildi. Çekilen uyar›lm›fl görsel potan- siyel (patern-VEP) testinde p100 dalga latans›n›n bilate- ral uzam›fl oldugu (sag gözde 120 milisaniye sol gözde 130 milisaniye) izlendi.
Çekilen kraniyel manyetik rezonans (MR) ve man- yetik rezonans anjiografi (MRA) tetkiklerinde sag trans- vers sinuste ak›ma engel olan tromboz tespit edildi (fie- kil 1).
Bu bulgu daha sonra çekilen dijital substraksiyon anjiyografisi (DSA) ile teyit edildi.
Yap›lan lombar ponksiyonda (LP) aç›lma bas›nc›
25 cm H2O olup, beyin omurilik s›v›s› (BOS) ile yap›lan gram boyama, kültür, biyokimyasal ve sitolojik tetkikler normal olarak sonuçland›. Koagülopatiye dönük olarak yap›lan kan tetkiklerinden Protein S, Protein C, Antit- rombin III, doku plasminojen aktivatorü düzeyleri nor- mal idi. Lupus antikoagülan›, protrombin 20210 A mu- tasyonu veya aktive protein C rezistans› sonuçlar› nega-
tifti. Plazma homosistein düzeyi normalden yüksek ola- rak bulundu [>60 µmol/ L; (normal: 5-15 µmol/L)].
Hasta acil olarak klinigimize yat›r›larak medikal te- davi baflland›. Bu süreçte hastaya i.v. yolla günde 1 g metilprednizolon (i.v) (5 gün), oral yolla 1.5 g asetazo- lamid (5 gün) ve uluslararas› normalize oran (INR) 2.0 ile 3.0 aras›nda kalacak flekilde oral varfarin ve subku- tan heparin tedavisi baflland›. Homosistein düzeyinin düflürülmesi amac›yla, 25 mg Vitamin B1, 10 mg Vita- min B2, 10 mg Vitamin B6, 30µg Vitamin B12, 1.5 g folik asit, 100 mg nikotinamid ve 25 mg Ca- pantotenat tedaviye eklendi.
Tedavinin ikinci günü yapilan LP'de aç›lma bas›nc›
15 mm Hg idi ve hastan›n bafl agr›s›, bulant› ve pulsatil tinnitus flikayetlerinde gerileme vard›. Tedavinin 1. haf- tas›nda hastan›n bu flikayetleri tamamen kayboldu. Te- davinin 1. haftas›nda çekilen MR'da sinüs trombozunun azalmakla birlikte sebat ettigi izlendi. Bunun üzerine hastaya Nöroflirurji bölümü taraf›ndan lumboperitoneal flant ameliyat› yap›ld›. Cerrahi sonras› dönemde hastan›n flikayetlerinin (görme hariç) tamamen düzelmesi ve flan- t›n sorunsuz çal›flmas› üzerine hasta oral vitamin ve var- farin tedavisine devam edecek flekilde taburcu edildi.
Görmenin yasal körlük düzeyine inmesi nedeniyle hasta özürlüler poliklinigine yönlendirilerek gerekli rehabili- tasyonu almas› sagland›.
TARTIfiMA
Kafa içi bas›nç art›fl› s›kl›kla bafl agr›s›, pulsatil tin- nitus, diplopi, bulant› ve kusma flikayetleri ile ortaya ç›- Ugur Emrah Alt›parmak, Züleyha Yaln›z, Banu Solmaz fiatana, Remzi Kas›m, Sunay Duman
fiekil 1. Hastan›n Aksiyel T1 kraniyel manyetik rezonans görüntüleme kesitlerinde sag transvers sinüse uyan bölgede artm›fl refle ve tromboz görünümü mevcut
fiekil 2. Hastan›n dijital substraksiyon anjiyografisinde sag transvers sinüsteki dolum defekti net olarak
izlenebiliyor
271
kar. Olgular›n fizik muayenesinde, erken evrede optik disklerde ödem, tedavinin geciktigi veya yetersiz kald›g›
hallerde de optik atrofi gözlenebilir.
Kafa içi bas›nç art›fl› nedenlerinden birisi olan se- rebral ven trombozu, tedavi edilmezse ciddi morbidite- ye, hatta mortaliteye neden olabilir. Tan› konulur konul- maz altta yatan neden araflt›r›lmal› ve nedene dönük te- davi geciktirilmeden bafllanmal›d›r. Enfeksiyöz nedenli trombozlar›n etyolojisinin nispeten kolay bulunabilme- sine karfl›n, aseptik nedenli trombozun nedeninin bulun- mas› için çok say›da laboratuar tetkiki gerekebilir. ‹ste- necek laboratuar tetkikleri, dogal antikoagülanlar›n dü- zeylerinde azalmay› (örnegin anti-trombin III, protein C, protein S), prokoagülanlar›n düzeylerinde artmay› (prot- rombin, fibrinojen, homosistein) veya neden olabilecek diger durumlar› tespite (örnegin anti-fosfolipit antikor sendromu, orak hücreli anemi, lösemi, polisitemi ve oto- immün hastal›klar gibi) (6) yönelik olmal›d›r. Vasküler malformasyonlara ve intrakraniyel neoplazilere yönelik görüntüleme tetkikleri, tercihan MR görüntüleme bu hastalarda mutlaka istenmelidir.
Hiperhomosisteinemi hem arteryel hem venöz sis- temde tromboz riskini art›ran bir durumdur. Nedenleri aras›nda genetik nedenler (homosistein metabolizmas›n- da transsülfürasyon veya remetilasyon basamaklar›nda sorun) olabilecegi gibi, folik asit, B6 veya B12 vitamin- lerinin diyet veya baflka metabolik nedenlerle eksikligi- ne bagl› olarak ortaya ç›kabilir. Daha nadir nedenleri aras›nda ise böbrek yetmezligi, hipotiroidizm, senilite ve sigara kullan›m› say›labilir (7). Homosistein yüksek oldugunda, trombosit adhezyonunda artma, koagülasyon basamaklar›nda aktivasyon, LDL kolesterolünün proate- rojenik formlara dönüflmesi ve oluflan endotelyal hasara bagl› olarak doku faktörünün çogalmas› gibi yolaklar arac›l›g›yla koagülasyon olas›l›g› artar (8-10).
Hiperhomosisteineminin serebral ven trombozu ile birlikteligi daha önce iki farkl› olgu serisinde tan›mlan- m›flt›r (11, 12). Protein S yetersizligi ve hiperhomosiste- inemi nedeniyle geliflen pediatrik cerebral ven trombozu olgusu da vard›r (13). Hiperhomosisteinemi tan›s› koy- mak için genellikle açl›k homosistein degerlerine ilave olarak metiyonin yükleme sonras› degerlerine de bak›l- mas› gerektigini tavsiye edenler de vard›r. Açl›k homo- sistein düzeyleri yüksek olanlarda 2,5 kat, metiyonin yüklemesi sonras› yüksek olanlarda 5 kat daha fazla se- rebral ven trombozu geliflme riski vard›r (14). Açl›k ve yükleme sonras› hiperhomosisteinemi tespit edilenlerde derin ven trombozu geliflme riski ise ayn›d›r (normaller- den 2,5 kat daha fazla) (5). Açl›k homosistein degerleri normal iken metiyonin yüklemesi sonras› tespit edilen hiperhomosisteineminin anlaml› olup olmad›g› hala tar-
t›flmal›d›r (8). Birbirlerinin yerini tutmad›g› ve birlikte degerlendirilmesi gerektigi görüflü hakimdir (14). Tek- nik yetersizlikler nedeniyle olgumuzda yükleme homo- sistein düzeyine bak›lamad›.
Homosistein yüksekligi, folik asit ag›rl›kl› vitamin destegi ile düflürülebilmekte hatta bir çok hastada sadece bu tedavi yeterli olabilmektedir (15).
Serebral ven trombozu tedavisinde 3 ana hedef bu- lunmaktad›r:
1. Antikoagülasyon,
2. Kafa içi bas›nc›n›n azalt›lmas›
3. Altta yatan nedenin tedavisi
Uygun medikal tedaviye karfl›n, kafa içi bas›nc› dü- flürülemeyebilir ve olgumuzda yap›ld›g› flekilde, lumbo- peritoneal flant ameliyat› gibi cerrahi giriflimler gereke- bilir (16).
Olgumuzda kafa içi bas›nç art›fl› tan›s› semptomla- r›n›n bafllang›c›ndan yaklafl›k 1 y›l sonra konmufl, bu zaman zarf›nda hastan›n optik sinirlerinde geri dönüflü olmayan hasar ortaya ç›km›flt›r. Kafa içi bas›nç art›fl›n›n nedeni ne olursa olsun, tedavi edilmedigi veya tedavide gecikildigi takdirde olgumuzdaki gibi körlüge varan görme kay›plar› oluflabilir. Bu da istenmeyen medikole- gal sorunlar› beraberinde getirebilir. Bu nedenle, he- kimlerin bafl agr›s› semptomlar›n› degerlendirmede daha dikkatli davranmas›, kafa içi bas›nç art›fl›ndan flüphelen- dikleri ve özellikle optik diskte ödem gördükleri durum- larda gereken görüntüleme yöntemlerinden yararlanma- lar› son derece önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Schitta HS. Cerebral venous thrombosis. In Clinical Neu- rology. Editor, J oynt R, vol. 2, New York: Harper & Row 1994:1- 67.
2. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, Pyeritz RE, A ndria G, Boers GH, Bromberg IL, Cero- ne R. The natural history of homocystinuria due to cystat- hionine beta-synthase deficiency. A merican J Human Ge- netics. 1985; 37 (1): 1- 31.
3. D'Angelo A , Selhub J. Homocysteine and thrombotic di- sease. Blood. 1997; 90 (1): 1- 11.
4. Boers GHJ, Smals AGH, Trijbels FJM, Fowler B, Bakke- ren JAJM, Schoonderwaldt HC, Klijer WJ, Kloppenborg PWC. Heterozygosity for homocystinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl J Med. 1985; 313 (12): 709- 715.
5. den Heijer M, Rosendaal FR, Blom HJ, Gerrits WBJ, Boss GMJ. Hyperhomocysteinemia and venous thrombo- sis: a meta-analysis. Thrombosis and H aemostasis. Clin.
Lab. Haem. 1998; 80: 874- 877.
Hiperhomosisteinemili Olguda Serebral Ven Trombozu ve Bileteral Optik Atrofi
272
6. Cross SA. Venous Occlusive Disease. In: Miller NR, Newman NJ Editors. Wals h and Hoyt's Clinical Neuro- ophthalmology. 5th ed. Volume 3. Baltimore: Williams and Wilkins 1998; 3887- 3938.
7. Ray JG. Meta-analysis of hyperhomocystinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease. Arch Intern Med. 1998; 158 (19): 2101- 2106.
8. Makris M. Hyperhomocystinemia and thrombosis. Clin Lab Haem. 2000; 22: 133- 143.
9. Ann NY. Hyperhomocyst(e)inemia and atherothrombo- sis. Acad Sci. 1997; 811: 48- 58.
10. Boers GH. Hyperhomocystinemia as a risk factor for ar- terial and venous disease. A review of evidence and rele- vance. Thromb Haemost. 1997; 78 (2): 520- 522.
11. Quattrone A, Gambardella A, Carbone AM, Oliveri RL, Lavano A, De Marco EV, Civitelli D, Bono F, Zappia M, Pardatscher K, DiMinno G. A hypofibrinolytic state in overweight patients with cerebral venous thrombosis and
isolated intracranial hypertension. J Neurol. 1999; 246 (11): 1086- 1089.
12. Rigamonti A, Carriero MR, Boncor aglio G, Leone M, Bussone G. Cerebral vein thrombosis and mild hyperho- mocysteinemia: three new cases. Neurol Sci. 2002; 23 (5): 225- 227.
13. Gökçe M, Tatl› M, Ayd›nl› N, Çal›flkan M, Özmen M, Hüner G, Ünüvar A. A kut venöz sinüs trombozunda çok- lu etyoloji. Türk Pediatri A rflivi. 200; 40 (1): 46- 49.
14. Martinelli I, Battaglioli T. Hyperhomocysteinemia in ce- rebral vein thrombosis. Hemostasis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 102 (4): 1363- 1366.
15. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowe- ring blood homocysteine with folic acid based supple- ments: meta-analysis of randomized trials. Br Med J.
1998; 316 (7135): 894- 898.
16. Eggenberger ER, Miller NR, Vitale S. Lumboperitoneal shunt for pseudotumor cerebri. Neurology 1996; 46 (6):
1524- 1530.
Ugur Emrah Alt›parmak, Züleyha Yaln›z, Banu Solmaz fiatana, Remzi Kas›m, Sunay Duman
