SUMMARY
Two pediatric patients with mucormycosis Mucormycosis is a rare, opportunistic infection caused by Mucoroles, class Zygomycetes. It produces fatal infections in immunocomprised patients in the childhood. We describe two case of rhinocerebral mucormycosis in neutropenic patients with relapses.
Case 1 (AD); 13 year-old-boy was diagnosed as acute lym- phoblastic leukemia (ALL) and treated with BFM-95 protocol.
He relapsed on his 21st month of maintenance therapy. Bone marrow aspiration showed acute myeloblastic leukemia (AML) and started AML treatment. After first induction thera- py, he had suffered from febrile neutropenia. On 17th day of hospitalization, he had oral infection and biopsy specimen showed mucor infection.
Case 2 (ZA); 14 year-old-girl. Bone marrow transplantation was done because of relapsed ALL. On 12st day after trans- plantation, she had had neutropenic period with necrotic lesion on her soft and hard palate with the diagnosis of mucor infection.
Key words: Mucormycosis, child Anahtar kelimeler: Mukormikoz, çocuk
Kanser kemoterapisinde kullan›lan ilaçlar ba¤›fl›kl›k sis- temini etkileyerek infeksiyonlar›n artmas›na neden ol- maktad›r. Kullan›lan kemoterapi ilaçlar›n›n ço¤u, bir yandan bölünme h›z› yüksek habis hücreler üzerinde et- kili olurken, di¤er yandan normal organ ve dokulardaki hücrelere de zarar vermektedir. En çabuk etkilenen or- ganlar deri ve mukozalard›r. Buradaki bariyerin bozul- mas› sonucunda infeksiyonlar›n yay›lmas› kolaylafl›r.
‹mmün sistemi bask›lanm›fl çocuklarda Gram (+), Gram (-) bakteriler, viral etkenler, parazitik infestasyonlar ve mantar infeksiyonlar› normal kiflilere göre çok daha ko- lay geliflir ve a¤›r seyreder
(1).
Mukor; f›rsatç› bir mantar olup, damar invazyonu, trom- bozis ve nekrozla karakterize bir infeksiyon yapar. ‹n- halasyonla ve oral yolla bulafl›r. Mukor sporlar›na ol- dukca s›k maruz kal›nmakla birlikte sa¤l›kl› kiflilerde nadiren hastal›k yapar. Ba¤›fl›kl›k sistemi bozuk çocuk- larda daha kolay infeksiyona neden olabilir. Diyabet, habis hastal›klar, organ transplantasyonu, immün bas- k›lay›c› ilaç kullan›m›, böbrek yetersizli¤i, malnütris- yon, ileri derecede yan›¤› olan çocuklar risk alt›ndad›r.
En s›k rinoserebral mukor görülür. Daha az olarak da pulmoner, gastrointestinal, dissemine ve deri mukoru görülür
(2-5). Bu amaç ile klini¤imizde tan› konarak takip edilen iki mukorlu olguyu sunuyoruz.
OLGULAR
Olgu 1: 13 yafl›nda erkek, bir y›ld›r düzelmeyen öksürük, hal- sizlik ve gece terlemesi flikayetiyle çeflitli ilaç tedavisi gör- müfl. Anemisinin saptanmas› üzerine yap›lan tetkikler sonu- cunda lösemiden flüphelenilmesi nedeniyle Pediatrik Hema- toloji-Onkoloji poliklini¤ine baflvurmufl. Yap›lan kemik ili¤i incelemesi sonucunda mikst lineage akut lenfoblastik lösemi (ALL) tan›s› konmufl. BFM-95 (6) protokolüne göre yüksek riskli grubta yer alan hasta, idame tedavisinin 21. ay›nda rutin kontrolünde yap›lan kemik ili¤i incelemesi sonras›nda relaps oldu¤u saptand›. Hastaya bir kür geç intensifikasyon tedavisi verildi. ‹ki hafta sonra yap›lan kontrol tetkiklerinde remisyona girmedi¤i anlafl›ld›. Hastan›n akut miyeloid lösemiye (AML) transformasyon gösterdi¤i saptand›. Bunun üzerine hastaya AML tedavisi baflland›. birinci indüksiyon tedavisini alan has- ta, tedavi sonras›n da nötropeniye girdi. Ateflini 38°C’yi geçmesi üzerine febril nötropeni protokolü gere¤ince merope- nem 60 mg/kg/gün’den tedaviye eklendi. Daha sonraki takip- lerinde gastroenteriti de bafllayan hastaya s›v› ve elektrolit ka- y›plar› iv. yoldan karfl›land›. Yap›lan parazitolojik inceleme sonucunda amip trofozoidleri saptanan hastaya 30 mg/kg/
gün’den ornidazol verildi. Yap›lan fizik incelemesinde akci¤er infeksiyonu ve oral mukozitisi saptanan hastaya s›ras›yla van- komisin (40 mg/kg/gün) ve asiklovir 25 mg/kg/gün olacak fle- kilde baflland›. Pansitopenisi devam eden hastaya sitokin des- te¤ine ra¤men (granülosit koloni stimüle eden faktör (G-CSF) 500 bin Ü/kg) (7)nötropenisinde de¤ifliklik olmad› ve eritrosit
Mukormukozisli iki pediatrik hasta
‹brahim BAYRAM (*), Atila TANYEL‹ (*), Shafik DOSSAJ‹ (*), ‹lgen fiAfiMAZ (*), Aysun U⁄UZ (**), Melek ERG‹N (**), Süreyya SOYUPAK (***)
Çukurova Üniv. T›p Fak. Pediatri, Uz. Dr.*; Patoloji AD, Radyoloji AD,
OLGU SUNUMU Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 19: 121-124, 2004
121
ISSN 1300-526Xve trombosit destekleri hemen her gün yap›lmaya devam edil- di. Febril nötropenin 5. gününde (yat›fl›n›n 15. günü) amfote- risin-B (3 mg/kg/gün) baflland›. Yat›fl›n›n 17. gününden iti- baren a¤›z yaralar› çok a¤›rlaflt›. Yumuflak damak-sert damak civar›nda nekrotik görünümde lezyon belirmeye bafllad›. Daha sonra hastan›n yüz, paranazal sinüsler ve orbitaya do¤ru uzanan flifllik, k›zar›kl›k ve bu alanda a¤r›lar› oldu. Bo¤az ve kan kültürlerinde streptokok (Streptokok pyogenezis ve
Streptokok anginosis) üredi ve kullan›lan antibiyotiklere du- yarl›yd›. Maksillo-fasiyal tomo¤rafide nazal kavitede saptanan yumuflak doku dansitesindeki lezyonlar mantar infeksiyonu ile uyumlu bulundu. Bunun üzerine lezyondan al›nan biyopsi mu- kor infeksiyonu olarak rapor edildi. 20 gün amfoterisin-B te- davisi alan hasta tüm desteklere ra¤men infeksiyonun iler- lemesi nedeniyle kaybedildi.
Olgu 2: 14 yafl›nda k›z, 11 yafl›nda ALL- L2 tan›s› konan ve BFM-95 (6)protokolüne göre standart risk grubunda tedavisi tamamland›ktan 8 ay sonra relaps geliflen hasta yüksek risk grubunda de¤erlendirilerek kemoterapi baflland›. Hastan›n HLA doku antijenlerinin kardefli ile % 100 uymas› nedeniyle allojenik kemik ili¤i transplantasyonuna haz›rland›. Bu süre içinde hastaya 5 blok kemoterapi uyguland›. Hasta 3 kez febril nötropeni tedavisi gördü. Santral sinir sistemi tutulumu sap- tanan hastaya radyoterapi ve günafl›r› lumbal ponksiyon yap›- larak üçlü kemoterapi uyguland› (metotraksat (12 mg), Sitozin arabinosid (30 mg), prednizolon (10 mg)) (6,8,9). Hastaya ben- zidamin, klorheksidinli lokal antiseptik solüsyonlar ve nista- tin’le a¤›z bak›m› yap›ld›. Haz›rl›k rejimi olarak busulfan (to- tal doz; 14 mg/kg) ve siklofosfamid’le (total doz; 120 mg/kg) yap›ld›. Kemik ili¤i infüzyonu yap›ld›ktan sonra lökosit en- grafment’i 21. günde, trombosit ise 11. günde gerçekleflti.
“Graft Versus Host” proflaksisi olarak metotraksat ve sik- Resim 1, 2. 1. olguda nekrotik bölge ve tomografide sinusitis.
Resim 3. 2. olgu’da nekrotik bölge.
Resim 4. (Olgu 1) Deri alt› dokuda ve ülsere alanda mukor hifalar› görülüyor (H-EX400).
Resim 5. (Olgu 2) Nekrotik dokuda mukor hifalar› (H-EX400).
Göztepe T›p Dergisi 19: 121-124, 2004
122
losporin-A kullan›ld›. Kemik ili¤i infüzyonundan 1 gün sonra flukonazol (1 mg/kg/gün), seftazidim (100 mg/kg/gün, isepa- misin (15 mg/kg/gün), trimetoprim-sulfometoksozol (10 mg/
kg/gün) baflland›. Kemik ili¤i infüzyonundan 5 gün sonra gra- nülosit-makrofaj uyar›c› faktör 5 mg/kg’dan ilave edildi. Ayn›
dönemde hastan›n atefli ve gastroenteriti geliflti. Daha sonra tabloya a¤›z içinde aftöz lezyonlar eklendi.
Yumuflak damak ve sert damakta nekrotik lezyonu tesbit edil- di. Kemik ili¤i in-füzyonundan 10 gün sonra aniden hipotan- siyonlar› geliflen hastaya 5 ug/kg/dk’dan dopamin infüzyonu baflland›. Bu dönemdeki Hct % 15, beyaz küre 200 /mm3, trombositi ise 10.000 /mm3 idi. Eritrosit, trombosit, plazma, deksran solüs-yonu, serum fizyolojik ile s›v› replasman›
yap›ld›. Santral ve-nöz bas›nç ölçümü yap›larak s›v› ihtiyac›
karfl›land›. Damak-taki lezyondan yap›lan biyopsi sonucunda mukor infeksiyonu saptanan hastaya amfoterisin-B (3 mg/kg/gün) baflland›. Daha sonraki takiplerinde infeksiyon bulgular› gerileyen hastaya toplam 60 gün amfoterisin-B tedavisi verildi. 2 ayd›r hasta ilaçs›z takipte olup herhangi bir flikayeti yoktur. Hastan›n bir y›l kadar sonraki takibinde akut lösemisi tekrarlad›. Uygula-nan kemoterapi ile remisyona girmedi ve sonras›nda hasta kaybedildi.
TARTIfiMA
Mukor, hifa ve spor flekli olan bir mantard›r. Dünyada yayg›n olup, taze sebze, meyve ve bayat ekmekte bu- lunur. Topraktan kolayca elde edilebilir. Laboratuvar flartlar›nda 37°C’de inkübe edildi¤inde beyaz, gri veya kahverengimsi hifalar kolayca görülür. Uygun boyalarla boyand›¤›nda ince duvarl›, septas›z, düzensiz, sa¤a aç›- lanma gösteren hifalar görülür. Kifliden kifliye geçti¤i ile ilgili bir kan›t yoktur
(2). Rinoserebral mukor hasta- l›¤›n en s›k görülen formudur. ‹nfeksiyon burun k›vr›m- lar›nda veya sert damakta siyah-kahverengi skar fleklin- de görülür. Mantar yavafl yavafl büyür ve paranazal si- nüslere yay›l›r. Yay›lma sinirler, kan damarlar›, k›k›r- dak, yüz ve orbita kemikleri, meningsler ve beynin frontal lobuna do¤ru olur. Bafllang›ç semptomlar› tek tarafl› bafl a¤r›s›, burun t›kan›kl›¤› ve kanamas›, perior- bital flifllik ve uyuflukluk, proptozis, göz hareketlerinde k›s›tlanma ve körlük olabilir. Radyolojik incelemelerde;
Paranazal sinüslerde yayg›n duman fleklinde görünüm, kemiklerde haraplanma saptan›r. Tan›, al›nan biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde septas›z hi- falar›n görülmesi ile konur. Pulmoner mukor; rinosereb- ral mukorla iliflkili olabilir veya sporlar›n inhale edilme- siyle meydana gelebilir. Pulmoner tromboz, pulmoner damarlarda invazyon, t›kan›kl›k, infarkt ve nekrozla ka- rakterizedir. Atefl, plöritik gö¤üs a¤r›s› ve hemoptizi gö- rülür. Gastrointestinal, dissemine ve deri mukoru da gö- rülmektedir. Derinin mukor infeksiyonu, elastik bandaj kullan›m›yla iliflkilidir. Mukor tedavisinde amfoterisin- B iki veya üç ay süre ile 1-3 mg/kg/gün kullan›l›r
(7). Ryan ve ark., rinoserebral zigomikozlu iki olgu rapor etmifller. Bunlarda yüzde a¤r› ile bafllay›p kranyal sinir felci, kavernöz sinüste tromboz, diabetes insipitus ve konvülzyonlar geliflmifl. Her iki olguya cerrahi debrit-
Resim 6, 7, 8. Olgu 2 Aksiyal ve koronal bilgisayarl› tomografi.
Mukor enfeksiyonu, sinusitis ve kemik yap›larda dekstrüksiyon.
‹. Bayram ve ark., Mukormukozisli iki pediatrik hasta
123
man yap›lm›fl. Sistemik olarak ve lezyona lokal amfo- terisin-B uygunmas›na ra¤men her ikisi de 9 gün içinde kaybedilmifl
(10). Linder ve ark., prematüre bir infantta, kontamine elastik bandaj kullan›m› sonunda deride mu- kor infeksiyonu geliflen bir olgu bildirmifller. Sistemik amfoterisin-B ile tedaviyi baflarm›fllar
(11). Kang ve ark., akut lösemili bir olguda sadece kasta meydana gelen bir mukor olgusu bildirmifller
(12). Chen ve ark., lösemi tan›s› alan ve hastal›¤›n kendisinin veya tedavi s›ras›nda komplikasyon geliflen 19 hastada beyin tomo- grafisi ve beyin MRG incelemesi yapm›fllar. Bu hasta- lar›n dördünde infeksiyon saptam›fllar (ikisi bakteriyel, ikisi de mantar infeksiyonu). Bunlardan birinin mukor infeksiyonu oldu¤unu saptam›fllar
(13). Figueroa ve ark., zigomikozis infeksiyonu saptanan, tip I diyabetli ve sis- temik lupuslu iki hastay› cerrahi debritman ve sistemik amfoterisin-B ile tedavi etmifller
(14). Lester, 1986 y›- l›nda Etyopyal› 1088 diyabetli çocu¤un 8’inde infeksi- yon saptam›fl. Bunlar›n biri mukor tan›s› alm›fl
(15). Sims ve ark., ALL’li, fliddetli trombositopenisi olan, mide barsak sisteminden, deriden kanayan ve serebral arterlerde t›kan›kl›¤› olan bir olguda rinoserebral sap- tam›fllar
(16). Bizim olgular›n her ikisinde de rinosereb- ral mukor saptand›. Eriflkine oranla çocukluk ça¤›nda daha nadir olarak saptanan bu mantar hastal›¤› için am- foterisin-B kullanmam›za ra¤men, bu ilaç tek bafl›na ye- terli olmad›. ‹kinci olguya yara debritman› yap›ld›ktan sonra yan›t al›nd›. Bu nedenle, bu invaziv mantar hasta- l›¤›n›n tan›s› konulduktan sonra k›sa süre içinde antifun- gal ilaca ek olarak yara debritman› yap›lmas› hayati öneme sahiptir.
Sonuç olarak; kemoterapi verilen hastalarda immün süpresif olduklar› için çok nadir görülen çeflitli f›rsatc›
infeksiyonlar da görülmektedir. Bu tür invaziv mantar infeksiyonlar›nda tan›, tedavi ve cerrahi giriflimde ge- cikme olmas› durumunda hastan›n kaybedilmesi kaç›- n›lmazd›r.
KAYNAKLAR
1. Alexander SW, Walsh TJ, Freifeld AG, Pizzo PA: Infectious complications in the pediatric cancer patient. In Pizzo PA, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1239-1283, 2002.
2. Aronoff SC: Mucormycosis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Nelson Textbook of Pediatrics. Copyright, by W.B Saunders Company p; 945-946, 2000.
3. Mooney JE, Wanger A: Mucormycosis of the gastrointestinal tract in children: Report of a case and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 12:872-876, 1993.
4. Shah PD, Peters KR, Reuman PD: Recovery from rhinocerebral mucormycosis with carotid artery occlusion: A pediatric case and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 16:68-71, 1997.
5. Richardson MD, Warnock DW: Fungal infection, diagnosis and management. Blackwell Scientific Publications, Second Edition, Reprinted p;160-166, 1998.
6. Riehm H, Schrappe M, Reiter A, et al: Therapiestudie ALL-BFM 95. Medizinishe Hochschule Hannover (Personal communication).
7. Welte K, Riehm H: Granulocyte colony-stimulating factors in children with acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 337:1320- 1321, 1997.
8. Schrappe M, Reiter A, Henze G, et al: Prevention of CNS recur- rence in childhood ALL: results with reduced radiotherapy combined with CNS-directed chemotherapy in four consecutive ALL-BFM Trials. Klin Pädiatr 210:192-199, 1998.
9. Schrappe M, reiter A, Ludwig W-D, et al: Improved outcome in childhood acut lymphoblastic leukemia despite reduced use of antra- cyclines and cranial radiotherapy: results of trial ALL-BFM 90. Blood 95:3310-3322, 2000.
10. Ryan M, Yeo S, Maguire A, Webb D, O’Marcaigh A, et al:
Rhinocerebral zygomycosis in childhood acute lymphoblastic leukamia. Eur J Pediatr 160(4):235-238, 2001.
11. Linder N, Keller N, Huri C, et al: Primary cutaneous mucormy- cosis in a premature infant: case report and review of the literature.
Am J Perinatol 15(1):35-38, 1998.
12. Kang CM, Kim HS, Song KS, Lee HJ, et al: Localized muscu- lar mucormycosis in a child with acute leukemia. Jpn J Clin Oncol 27(5):357-360, 1997.
13. Chen CY, Zimmerman RA, Faro S, et al: Childhood leukemia:
central nervous system abnormalities during and after treatment.
AJNR Am J Neuroradiol 17(2):295-310, 1996.
14. Figueroa-Damian R, Torres-Gonzales FE: Zygomycosis in childhood. A report of 2 cases. Bol Med Hosp Infant Mex 50(11):813- 818, 1993.
15. Lester FT: Childhood diabetes mellitus in ethiopians. Diabet Med 278-280, 1986.
16. Sims DG, Scott DJ, Noble TC: Multiple major cerebral artery thromboses with profound thrombocytopenia in acute leukemia. Arch Dis Child 51(1):74-77, 1976.
Göztepe T›p Dergisi 19: 121-124, 2004
