SUMMARY
Disseminated Tuberculosis at Chronic Renal Failure The risk of tuberculosis development has increased 10 times at chronic renal failure (CRF) patients receiving hemodialy- sis. In these cases, PPD sometimes may be negative due to immun defect. In this study, a CRF patient having disseminat- ed tuberculosis with normal initial chest radiography and dying later was presented. 47-year old-female woman patient receiving dialysis for 7 years for CRF has been in the hemodialysis programme initially but because of her shunt’s failure peritoneal dialysis programme for the last 2 years. 3 months after the onset of the symptoms, granulomatous myelitis was shown in the bone narrow biopsy, tuberculosis basili was reported to be positive in the sputum and the peri- toneal fluid and the chest x-ray revealed miliary findings at the same time. We aimed to present this case to underline the complications and mortality of these cases because of the delay of the diagnosis.
Key words:Chronic renal failure, disseminated tuberculosis Anahtar kelimeler:Kronik böbrek yetmezli¤i, dissemine tüberküloz
Kronik infeksiyonlar diyaliz hastalar›nda önemli oranda morbidite ve mortaliteye yol açmaktad›r. Bu infeksiyon- lar diyaliz bafllang›c›ndan önce veya sonra oluflabilir.
Diyaliz bafllang›c›ndan sonra kazan›lan infeksiyonlar nozokomial geçifl ile oluflabilir. Günümüzde diyaliz üni- telerinde infeksiyon kontrol programlar› oluflturman›n önemi gittikçe artmaktad›r. Örne¤in, hepatit B virüsü (HBV) prevalans› gittikçe azalmas›na karfl›n diyaliz hastalar›nda hepatit C virüsü (HCV) ve TB önemini korumaktad›r (1,2). Hemodiyaliz ihtiyac› olan KBY ol- gular›nda tüberküloz riski de artm›flt›r. Bu gurup hasta- lara rutin tüberküloz kontrolü önerilir. Bununla beraber, son dönem böbrek yetersizli¤i olan hastalarda tüber-
küloz cilt testinin do¤rulu¤unun azald›¤› ve bunun ne- deninin de anerji oldu¤u bilinmektedir (3,4). Bundan do- lay› bu olgularda di¤er tan› metotlar›na ihtiyaç vard›r(5). Bu çal›flmada dissemine tüberküloz tan›s› konan ve tan›- da gecikmeye ba¤l› olarak k›sa zamanda kaybedilen bir olgu sunulmufltur.
OLGU
47 yafl›nda bayan hasta, ev han›m›, 7 y›ld›r KBY nedeniyle di- yaliz uygulan›yor. Hastal›¤›n›n ilk dönemlerinde hemodiyaliz program›nda olan hastan›n flant› çal›flmad›¤› için son iki y›ld›r periton diyalizi al›yor. Hastada klini¤imize baflvurmadan üç ay önce öksürük ve sol yan a¤r›s› bafllam›fl. Geceleri atefl ve terlemesi olan hasta klini¤imize ileri tetkik için yat›r›ld›. Kli- ni¤imize kabulünden önce nonspesifik antibiyotik tedavisi verilen hastan›n TB aç›s›ndan araflt›r›lmad›¤› tespit edildi.
Ancak, hastan›n bafllang›çtaki akci¤er radyografisi normal saptand›. Anamnezde hastan›n babas›n›n tüberkülozdan öl- dü¤ü saptand›. Hastan›n kan parametreleri; sedim. 15 mm/saat, lökosit 3240 mm3, Hct % 22.1, trombosit 96.6 mm3, BUN 65.9 g/dl, kreatinin 7.19 g/dl, albumin 1.57 g/dl, ALT 100 IU/ml, AST 135 IU/ml, HCV (-), HBV (-) idi. Hastan›n flikayetlerinin bafllang›c›ndan 3 ay sonra çekilen akci¤er radyografisi ve HRCT’sinde yayg›n retikülonodüler infiltras- yonlar saptand› (Resim 1). Bu radyolojik görünümler üzerine olgunun balgam ve periton mayiinde tüberküloz basili bak›ld›
ve basil pozitif saptand›. Hastaya kemik ili¤i biyopsisi yap›ld›
ve sonuç olarak granülomatöz miyelit tespit edildi. Olguya dörtlü antitüberkülo tedavi baflland›. Hasta tüm tedavilere ra¤men yayg›n peritonit ve multiorgan yetersizli¤i nedeniyle kaybedildi.
TARTIfiMA
‹mmunkompromize ve malnütrisyonlu hastalarda akci-
¤er tüberkülozu riski artm›flt›r. Kronik karaci¤er hasta- lar› ve özellikle dekompanse sirozu olanlar, akci¤er tüberkülozu için ayr› bir risk grubudur. Hepatik sirozu
Kronik Böbrek Yetersizli¤inde Dissemine Tüberküloz (*)
A. Çetin TANRIKULU (**), Canan EREN DA⁄LI (**), Gökhan KIRBAfi (***), Abdurrahman fiENY‹⁄‹T (****), Yavuz ÖZÇEL‹K (*****)
23. Ulusal Tüberküloz ve Gö¤üs Hastal›klar› Kongresinde sunulmufltur (3-5 Nisan 2003, Malatya)*; Dicle Üniv. T›p Fak. Gö¤üs Hastal›klar› Anabil- im Dal›, Asist. Dr.**; Yard. Doç. Dr.***; Doç. Dr.****; ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Asist. Dr.*****
OLGU SUNUMU Gö¤üs Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 18: 189-190, 2003
189 ISSN 1300-526X
olanlarda asit ve plevral efüzyon geliflti¤inde akci¤er tüberkülozunun komplikasyonu olabilece¤i düflünülme- lidir. Akci¤er tüberkülozlu yafll› hastalarda HCV infek- siyonu s›kt›r, çünkü bu olgular›n ço¤u kan transfüzyonu s›ras›nda HCV ile infekte olmufltur (6).
Ekstrapulmoner tüberküloz diyaliz hastalar›nda s›k görülüp, bu olgular›n % 40’›nda tüberküloz oluflur. Baz›
çal›flmalarda hemodiyaliz hastalar›nda tüberküloz tan›s›n›n zor kondu¤u belirtilmifltir. Bazen çeflitli loka- lizasyonlarda hastal›k olmas›na karfl›n tüberküloz basili izole edilemez (5). Genel olarak diyaliz hastalar›nda tüberküloz için spesifik bir semptom veya iflaret yoktur
(1). Tüberkülozu düflündüren kilo kayb›, inatç› atefl, pul- moner infiltratlar ve plevral efüzyonun kronik böbrek yetersizli¤ine de ba¤l› olabilece¤i göz önünde bulundu- rulmal›d›r (7). Mitwalli, 7 hastadan birinde akci¤er, dördünde lenf nodu, birinde spinal, birinde gizli tutulum bildirmifltir (8). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, bir diyaliz merkezinde tüberküloz s›kl›¤› hemodiyaliz has- talar›nda % 23.6 olarak bildirilmifltir. Hastal›¤›n bafl- lang›c›n›n çok sinsi oldu¤u, esas semptomlar›n spesifik olmamakla beraber anoreksi, kilo kayb›, subfebril atefl oldu¤u ve çok yüksek sedimantasyon oran› ve periferik kanda lenfosit hakimiyeti bulundu¤u saptanm›flt›r.
Akci¤er tüberkülozu bu olgular›n % 70’inde tespit edil- mifltir. Ekstra pulmoner tüberküloz ise 26 hastan›n seki- zinde (% 30) görülmüfltür (9).
Ekstrapulmoner hastal›¤›n yüksek oranda görülmesi, bu hastalarda tüberküloz tan›s›n›n gecikmesine yol açan bir faktör olabilir (10). Biz de olgumuzda tan›da en az 3
ayl›k bir gecikme oldu¤unu düflünmekteyiz. Semp-tom- lar› bahsedilen süreden beri devam eden olguda bafllan- g›çta radyolojik bulgu olmamas›ndan dolay› tan›da ge- cikme olmufltur. Bilindi¤i gibi, milier akci¤er tüber- külozu olgular›nda bafllang›çta radyografik olarak bulgu saptanmayabilir. Kwomg ve ark., 71 milier tüberküloz- luyu bildirdikleri çal›flmada, akci¤er filmlerinde milier gölgeleri % 59-69 aras›nda saptam›fllard›r (11). Bundan dolay›, KBY olgular›nda bahsedilen semptomlar›n var- l›¤›nda mutlaka TB infeksiyonunun çok detayl›ca araflt›r›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Gandolfo ve ark., genelde akflamlar› meydana gelen atefl, öksürük, lökopeni ve trombositopeni mevcut olan yafll› bir hastay› yay›nlam›fllard›r. Laboratuvar, bak- teriyolojik ve instrumantal tan› yöntemleriyle kesin ta- n›ya gidilememesine karfl›n, yap›lan kemik ili¤i biyop- sisinde tüberküloz granülomlar›na rastlanm›fl ve hasta- n›n genel durumu antitüberkülo tedaviden sonra h›zl›ca düzelmifltir (12). Olgumuzda oldu¤u gibi, gecikmifl tan›
mortaliteye neden oldu¤undan, baflka nedenlerle izah edilemeyen zay›flama, ifltahs›zl›k gibi flikayetleri olan ve aile anamnezinde geçirilmifl tüberküloz durumlar›nda kemik ili¤i biyopsisi yap›lmas› erken tan› ve tedaviyi belirleyece¤inden, bu tür tan› yöntemlerinin mutlaka uygulanmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Murthy BVR, Pereira BJG: A 1990s perspective of hepatitis C, human immunodeficiency virus and tuberculosis infections in dialysis patients. Sem Nephrol 17:346-363, 1997.
2. Centers for Disease Control: Screening for tuberculosis and tuberculo- sis infection in high-risk populations. MMWR 44(RR-11):19-34, 1995.
3. Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, et al: Tuberculosis infection and energy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 31:848-852, 1998.
4. Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s. Ann Intern Med 119:400-410, 1993.
5. Mitwalli A: Tuberculosis in patients on maintenance dialysis. Am J Kidney Dis 18:579-582, 1991.
6. Pellicano R, Palmas F, Leone N, et al: Previous tuberculosis, hepatitis C virus and lichen planus. A report of 10 cases, a causal or casual link?
Panminerva Med 42:77-81, 2000.
7. Cengiz K: Increased incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis. Nephron 73:421-424, 1996.
8. Dussol B, Jaber K, Berland Y: The difficulty of the diagnosis of tuberculosis in hemodialysis patients. Nephrologie 14:101-104, 1993.
9. Pradhan RP, Katz LA, Nidus BD, et al: Tuberculosis in dialyzed patients. JAMA 229:798-800, 1974.
10. Andrew OT, Schoenfeld PY, Hopewell PC, et al: Tuberculosis in patients with end stage renal disease. Am J Med 68:59-65, 1980.
11. Kwomg JS, Carignan S, Kang E-Y, Müller NL, FitzGerald JM:
Miliary tuberculosis. Diacnostic accuracy of chest radiography. Chest 110:339-342, 1996.
12. Gandolfo E, Bruno G, Vitali E, Ferrero S, Pagano G: Tuberculosis as a cause of fever of unknown origin in the elderly: a case report. Ann Ital Med Int 17(2):117-20, 2002.
Resim 1. Akci¤er radyografisinde bilateral diffüz retikülonodüler infiltrasyonlar
Göztepe T›p Dergisi 18: 189-190, 2003
190
