Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(3): 113-115 Turkish Journal of Cerebrovascular Diseases 2016; 22(3): 113-115 doi: 10.5505/tbdhd.2016.50570

113

Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(3): 113-115 Turkish Journal of Cerebrovascular Diseases 2016; 22(3): 113-115 doi: 10.5505/tbdhd.2016.50570

OLGU SUNUMU CASE REPORT

İZOLE ULNAR SİNİR PARALİZİSİNİ TAKLİT EDEN İSKEMİK İNME OLGUSU

Çetin Kürşad AKPINAR*, Ahmet YILMAZ*, Hakan DOĞRU**, Emrah AYTAÇ***

*Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, SAMSUN

**Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, SAMSUN

***Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET

Elin motor temsili presantral girustadır. Bu bölgenin küçük infarktları, izole el felcine neden olabilir. Eldeki güçsüzlük bütün el parmaklarında olabileceği gibi sadece ulnar taraf parmaklarında da olabilir. Yetmiş bir yaşında erkek hasta ani gelişen sağ el 4. ve 5. parmaklarındaki güçsüzlük nedeniyle acil servise başvurmuş. Çekilen difüzyon MR da sağ presantral girus lokalizasyonunda akut enfarkt saptanması üzerine iskemik inme tanısıyla nöroloji servise yatırıldı. İskemik inme subtipi kardiyoembolik inme olarak belirlendi. Bu yazıda ulnar sinir paralizisini taklit eden akut iskemik inme olgusu sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Embolizm, ulnar taraf, presentral girus, küçük kortikal enfarkt.

REPORT OF ISCHEMIC STROKE MIMICKING ISOLATED ULNAR NERVE PARALYSIS ABSTRACT

The cortical motor hand area is the precentral gyrus. Small cortical infarcts of this area can caused isolated hand weakness. Weakness can consist of either all fingers or ulnar-sided fingers. A 71-year-old man admitted to the emergency department with sudden weakness of the right fourth and fifth fingers Diffusion-weighted brain imaging of a magnetic resonance imaging scan revealed acute infarction of right precentral gyrus. Cardioembolus is the determined ischemic stroke subtype. This report presented a case of ischemic stroke mimicking isolated ulnar nerve paralysis

Key Words: Embolism, ulnar side, precentral grus, small cortical infarct.

GİRİŞ

İzole olarak elin birkaç parmağını veya tümünü içine alan güçsüzlük, periferik sinir lezyonlarına bağlı olabileceği gibi kortikal lezyonlar (Motor el bölgesindeki küçük serebral infarktlar, küçük intraserebral kanama, tümör, arteriyovenöz malformasyon ve travma) sonucu da gelişebilmektedir. Bu durum ilk olarak 1909 yılında Lhermitte tarafından

“psödoperiferal palsi” olarak tanımlanmıştır (1). Elin motor fonksiyonlarının kortikal temsili, santral sulkusun anterior duvarının orta ve alt bölümünde yer alır (2).

Kortikaldeki lezyonların, internal kapsül

veya beyinsapındaki derin lezyonlarına go re saf motor monoparezi oluşturma ihtimali daha yüksektir (2, 3). El güçsüzlüğü, radiyal (baş ve işaret parmaklarında), ulnar (yüzük ve serçe parmaklarında) ve tüm el parmaklarında güçsüzlük şeklinde üç grupta değerlendirilebilir (3). Literatürdeki çalışmalarda saf motor monoparezi sıklığı %2,5-13 arasında değişen oranlarda bildirilirken, bunun yaklaşık olarak %66 ile 86’sını üst ekstremite monoparezisi oluşturur (2). Bu yazıda, küçük kortikal enfarktlara bağlı olarak ulnar tarafta güçsüzlük gelişen bir olgu sunulmuştur.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Çetin Kürşad Akpınar. Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun.

Tel: 0362 311 15 00 E-posta: dr_ckakpinar@hotmail.com

Geliş Tarihi: 03.12.2015 Kabul Tarihi: 22.02.2016 Received: 03.12.2015 Accepted: 22.02.2016 Bu makale şu şekilde atıf edilmelidir: Akpınar Ç. K, Yılmaz A, Doğru H, Aytaç E. İzole ulnar sinir paralizisini taklit eden iskemik inme olgusu. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(3): 113-115. doi: 10.5505/tbdhd.2016.50570

114

Akpınar ve ark.

OLGU

Yetmiş bir yaşında sağ elini kullanan erkek hasta, ani gelişen 4. ve 5. parmakta kuvvet kaybı yakınması ile acil servise başvurdu. Eşlik eden başka bir yakınması yoktu. Hipertansiyon dışında bilinen bir hastalığı yoktu. Nörolojik bakıda kraniyal sinir muayenesi ile yüzeyel ve derin duyu muayenesi normal, sağ el 4. ve 5. parmağın fleksiyon, adduksiyon ve abduksiyonu 2-3 5 kas gu cu ndeydi. Laboratuvar incelemesi ile sag u st ekstremite elektrono romiyografi tetkiki normaldi.

Difu zyon ag ırlıklı beyin go ru ntu lemelerde, sol presantral girus medialinde kortiko-subkortikal 2- 3 adet küçük akut enfarkt saptandı (Resim I a, b, c).

Ekokardiyografi ve beyin-boyun bilgisayarlı tomografi anjiografisinde bir patoloji saptanmadı.

Elektrokardiyografide hızlı yanıtlı atriyal fibrilasyonu vardı. Kardiyoloji ile görüşülerek atrial fibrilasyon tedavisi düzenlendi. İskemik inme subtipi TOAST sınıflamasına göre kardiyoembolik olarak belirlendi. Hastane yatışının dördüncü gününde yapılan nörolojik muayenede sağ el 4. ve 5. parmak kas güçleri normaldi.

TARTIŞMA

İskemik inme hastalarında saf motor parezi nadir görülen klinik bir durumdur. Saf motor parezi periferik sinir lezyonları ile ilgili olabileceği gibi; presentral girus, angular girus, ventropasterior talamus, korteks ve sentrum semiovaledeki lezyonlar ile de gelişebilmektedir (4). Literatürde inferior pariyetal lob lezyonunda piramidal yol etkilenmeden motor defisit (izole el güçsüzlüğü) geliştiği bildirilmiştir (5). Paciaroni ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada olguların %66,6’sında üst, %33,3’ünde alt ekstremitede monoparezi saptanmıştır (2). Mader- Ingvar ve arkadaşları olgularının %4.1’inde saf motor parezi oldug unu ve olguların %63’u nde u st,

%15’inde alt ekstremitede saf motor parezi geliştig ini bildirmişlerdir (6). Kortikal ve kortikal bölgeye yakın bölgelerde, geniş bir şekilde somatotopik motor alan temsil edilmektedir (7).

Motor el bölgesi pariyetal bölgede presantral girusun santral sulkusa doğru çıkıntı yapmasıyla oluşmuş bir kabartı şeklindedir. Kortikal el bölgesinin mediyal tarafının kanlanması orta ve ön serebral arterlerin ortak sulama alanı ile sağlanırken, lateral tarafı orta serebral arter ile sağlanmaktadır (1). Olgumuz da olduğu gibi

Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(3): 113-115

Resim I a, b, c. Aksiyel Difüzyon ağırlıklı B1000

görüntülemelerde sağ presentral girus lokalizasyonunda 2-3

adet artmış sinyal intensitesi, c. Aksiyel Difüzyon ağırlıklı ADC

görüntülemelerde sağ presentral girus lokalizasyonunda 2-3

adet azalmış sinyal intensitesi gözlenmektedir.

115 presantral lobun baş kısmının, enfarktı ulnar sinir paralizisini taklit eden bir tabloyla karşımıza çıkabilir (1). Bu durum literatürde psödoulnar paralizi olarak adlandırılmıştır (6). Bir çalışmada, ulnar veya radial taraf tutulumu ile etiyolojik nedenler arasında ilişki olabileceği düşünülmüştür. Kortikal el bölgesini tutan iskemik lezyonlar, embolik veya hemodinamik nedenli olarak gelişebilir. Ulnar tarafı etkilenenlerde etiyolojik neden hemodinamik nedenlerken, radial taraf etkilenmesinde etiyolojik nedenin emboli kaynaklı olabileceği düşünülmüştür (3). Timsit ve arkadaşları ulnar taraf parmaklarda daha belirgin güçsüzlüğü olan 6 olguda, lezyon tarafında ciddi karotis darlığı veya oklüzyonu tespit etmiş ve hemodinamik bir süreç olabileceğini bildirmişlerdir (7). Olgumuzda literatürdeki bilgilerin aksine iskemik inme etiyolojisinde kardiyoembolik bir süreç saptanmıştır. Takashi ve arkadaşları 2 ulnar, 1 radiyal ve 2 düşük el olan olgularında enfarkt yerinin presentral girus posterior yerleşimli olduğunu (8), Lampl ve arkadaşları ise motor ve duysal etkilenmenin olduğu 7 olgularında (5’i ulnar taraf, 2’si median taraf) enfarkt yerinin talamus ve korono radiata olduğunu saptamışlardır (9). Santral sulkusun arka duvarının lezyonunda elin ulnar tarafında duysal etkilenme olabileceği bildirilmiştir (9).

Duffau ve arkadaşları parmak ve bileğin motor temsilinin multipl kortikal alanda olabileceğini savunmuşlardır (10). Düşük el, ulnar taraf ve median taraf güçsüzlüğü olan olgularda, daha önce yapılmış çalışmalar presentral çıkıntıya lokalize etsede, son zamanlarda yapılan çalışmalar presentral bölgeye sınırlandırılamayacağını göstermiştir. İzole el güçsüzlüğünün prognozunun iyi olduğu bilinmektedir, olgumuzda olduğu gibi genellikle 2-3 gün içinde klinik tamamen veya tama yakın düzelmektedir

Sonuç olarak, ani olarak gelişen, izole median veya ulnar taraf güçsüzlüğü olan olgularda, beynin difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemeleri ile iskemik bir süreç dışlanmalıdır.

İzole ulnar sinir paralizisini taklit eden iskemik inme olgusu

KAYNAKLAR

1. Kim JS. Predominant involvement of a particular group of fingers due to small cortical infarction. Neurology 2001;56:1677-82.

2. Paciaroni M, Caso V, Milia P, et al. Isolated monoparesis following stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:805–7.

3. Kim JS, Chung JP, Ha SW. Isolated weakness of index finger due to small cortical infarction. Neurology 2002;58:985-6.

4. Hochman MS, DePrima SJ, Leon BJ. Pseudoulnar palsy from a small infarct of the precentral knob. Neurology 2000;26;55(12):1939-41.

5. Timsit S, Logak M, Manai R, et al. Evolving isolated hand palsy: a parietal lobe syndrome associated with carotid artery disease. Brain 1997;120:2251–7

6. Maeder-Ingvar M, Melle G, Bogousslavsky J. Pure monoparesis: a particular stroke subgroup? Arch Neurol 2005; 6: 1221-4. 


7. Phan TG, Evans BA, Huston J. Pseudoulnar palsy from a small infarct of the precentral knob. Neurology 2000;54(11):2185.

8. Takahashi N, Kawamura M, Araki S. Isolated hand palsy due to cortical infarction: localization of the motor hand area.

Neurology. 2002 May 14;58(9):1412-4.


9. Lampl Y, Gilad R, Eshel Y, Sarova-Pinhas I. Strokes mimicking peripheral nerve lesions. Clin Neurol Neurosurg 1995;97(3):203-7.

10. Duffau H. Acute functional reorganisation of the human motor cortex during resection of central lesions: a study using intraoperative brain mapping. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(4):506-13.

Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(3): 113-115