T. Oft. Gaz. 30,483-486,2000
Primer A~Ik A~Ih Glokomda Gorme Alani Degi§imleri:
3 Y dhk Y iiksek Rezoliisyonlu Perimetre Izlemi
Ahmet Akman (*), Cem Kiir;ukerdonmez (**), Pznar Aydzn (***)
OZET
Ama<;: Primer ac;1k ac;Ih glokomlu (PAAG) gozlerde 3 yilhk izlem sliresince yliksek rezollisyonlu pe- rimetre ile yap!lan gorme alanlanndaki degi§imi belirlemek.
Yontem: Gozic;i basmc;lan medikal tedavi ile kontrol altmda olan 30 PAAG hastasmm 60 gozi.i 3 yii si.iresince her 6 ayda bir yapilan gorme alanlan ile izlendi. Gorme alanlan (Opthimus sistem (versiyon 3.0) yi.iksek rezoliisyonlu perimetre ile yap!ld1. Aynca 10 saghkh bireyin 20 gozi.ine ait 2 y!lhk gorme alam iz- lemleri de kontrol grubu olarak c;ah§ma kapsamma almd1. Glokom degi§im olasiiik analizi yontemi kulla- narak 3 y!lhk izlem sliresince yap1lan gorme alanlanndaki degi§imler degerlendirildi ve kontrol grubu ile kar§Ila§tm!di.
Sonu<;lar: <;ah§ma ba§langicmda ortalama gozic;i basmCI PAAG grubundaki gozlerde 18,09±2,58 mmHg, kontrol grubunda 16.91±2,01 mmHg olc;lildli (p<0,05). izlem si.iresi boyunca, PAAG'lu 60 gozden 18'inde (% 30) yeni gorme a1am kayb1 olu§urken, kontrol grubundaki 10 gozden hic;birisinde yeni kay1p olu§madi (p<0.05). PAAG'lu gozlerden gorme alam kayb1 olu§anlarla olu§mayanlar arasmda c;ah§ma sUre- since anlamh gozic;i basmc1 farkhhgi izlenmedi (p>0.05).
Tarti§ma: YRP ile 3 yii si.iresince izlenen PAAG hastalann% 30'unda etkili oldugu di.i§linlilen medi- kal tedaviye ragmen gorme alam kayb1 geli§mi§tir. Gorme alanmda kay1p geli§en ve geli§meyen hastalar arasmda c;ah§ma boyunca gozic;i basmc1 farkhhg1 gorUlmemesi, gorme alam kaybmda gozic;i basmc1 di§ll1- daki faktorlerin de rol oynadJgmJ di.i§lindi.irmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yiiksek rezollisyonlu perimetre, primer ac;1k ac;Ih glokom, gorme alam.
SUMMARY
Visual Field Changes in Primary Open Angle Glaucoma: A 3 year High-pass Resolution Perimetery Follow-up Study.
Aim: To investigate the 3 year follow-up visual field changes of primary open angle glaucoma (PO- AG) patients using high pass resolution perimetry.
Methods: Sixty eyes of 30 patients with medically controlled POAG were included to the study and visual testing was performed at every 6 months for 3 years. Highpass resolution perimetry, Opthimus system (version 3.0) was used for visual field testing. Two year visual field follow up of 20 eyes of I 0 he- althy volunteers were also included to the study as a control group. Glaucoma change probability analysis was used for the investigation of visual field changes and the results were compared with the control group.
Results: The mean intraocular pressure at baseline was I 8,09±2,58 mmHg for the POAG group and 16.91±2,01 mmHg for the control group (p<0,05). During the follow-up period visual field deterioration was observed in 18 (% 30) eyes of 60 eyes in POAG group and in none of the 20 control eyes (p<0.05).
There was no significant intraocular pressure difference among the eyes with and without visual field dete- rioration (p>0,05).
Conclusion: During the 3 year follow-up with high pass resolution perimetry visual field deteriorati- on was observed in 30% of the POAG patients with medically controlled intraocular pressure. The absence (*) Ba§kent Universitesi Tip Fakliltesi Goz Hastahklan ABD, Yard. Do<;:. Dr.
(**) Ara§tmna Gorevlisi Ba§kent Universitesi Tip Fakliltesi Goz Hastahklan ABD, Dr.
(***) Ba§kent Universitesi Tip Fakliltesi Goz Hastahklan ABD, Prof. Dr.
Mecmuaya Geli§ Tarilzi: 24.02.2000 Kabul Tarihi: 04.04.2000
484 Ahmet Akman, Cem Ki.iyi.ikerdonmez, Pmar Aydm
of intraocular pressure difference among the patients with and without visual field deterioration may point the role of other factors in visual field dmage in POAG.
Key Words: High-pass resolution perimetry, primary open angle glaucom, visual field
GiRiS
Glokom hastalannda gorme alam degi§imlerinin iz- lenmesi, tedavi etkinliginin belirlenmesinde en onemli yoldur. Gorme alam kay1plannm erken belirlenmesi, te- davi yakla§Immda gerekli degi§ikliklerin yap!lmasm1 ve gereken olgularda cerrahiye karar verilmesini saglar (1,2).
Ozellikle gozi<;:i basmc1 (GiB) kontrol altmda olma- sma ragmen gorme alamnda ilerleyici kay1p gosteren hastalann varhg1, glokom hastalanmn takibinde gene!
bir hedef GiB kavrammm onemi azaltJrken, olguya ozel hedef GiB kavramm1 giindeme getirmi§tir (1). Bu hedef GiB 'nm belirlenebilmesi ancak gorme alanmda kayba sebep olmayan GiB degerinn saptanmas1 ile miimkiin- diir. Gorme alanmm yakmdan izlenerek olas1 kay1plann en erken donemde saptanmas1 giiniimiizde gorme alam ile ugra§an ara§tirmac!lann en onemli hedefi haline gel- mi§tir (3,4). Bu ama<;:la statik Octopus gibi) yeni gorme alam stratejileri, yeni istatistik analiz yontemleri geli§ti- rilmeye <;:ah§Ilmakta, aynca farkh prensiplere gore <;:ah-
§an yeni perimetreler de kullamma girmektedir (5-I 0).
Son on y!lda kullamm1 gittik<;:e artan ve diferansiyel I§Ik hissi perimetrelerinden tamamen farkh prensiplerle <;:ah-
§an perimetrelerden birisi de "high-pass resolution peri- metry', yiiksek rezoliisyonlu perimetredir (YRP) (11).
Yap!lan <;:ah§malar YRP'nin glokom hastalannda gorme alam kay1planm diferansiyel I§Ik hissi perimetre- lerinden daha erken belirleyebildigini gostermi§tir (4,11).
Bu <;:ah§mada GiB topikal medikal tedavi ile kont- rol altmda oldugu dii§iiniilen primer a<;:Ik a<;:Ih glokom hastalarmm (P AAG) gorme alam degi§imleri ii<;: ydhk izlem siiresince YRP ile izlenmi§ ve gorme alam degi-
§imleri degerlendirilmi§tir.
GERE<;;veYONTEM
Glokom biriminde PAAG tams1 ile izlenen hastalar arasmdan random olarak se<;:ilen otuz bireyin 60 goziine ait veriler retrospektif olarak degerlendirilerek <;:ah§ma kapsamma almd1. <;ah§maya ahnma kriterleri, en az 36 ayhk izlem olmas1, 6 ayda bir olmak iizere en az 6 kez gorme alam yapilmi§ olmas1, P AAG haricinde okiiler patoloji olmamas1 olarak kabul edildi. P AAG tams1 ko- nulma kriterleri, tekrarlayan Ol<;:iimlerde GIB'nm 21mmHg iizerinde olmas1, cup/disk oranm 0.4 ve iistiin- de olmas1 ve/veya gorme alanmda glokoma sekonder degi§iklikler olmas1 olarak belirlendi. Aynca <;:ah§ma kapsamma alman bireylerin GiB'lannm kontrol altmda
oldugunun kabul edilebilmesi i<;:in <;:ah§ma siiresi boyun- ca yap1lan kontrollerde GiB'nm 21mmHg altmda ol<;:iil- mii§ o!mas1 §art! arand1. GiB ol<;:iimleri ii<;: ayda bir yapi- lan kontrollerde maksimum iki kereye mahsus olmak iizere 21 mmHg ile 25 mmHg arasmda Ol<;:iilen ve yapi- lan ila<;: diizenlemeleri ile bir ay i<;:erisinde 21 mmHg al- tma inen bireyler de <;:ah§ma kapsamma almd1.
Aynca ya§ ve cinsiyet uyumlu 10 normal bireyin 20 goziine ait veriler kontrol grubu olarak <;:ah§ma kapsami- na almd1. Kontrol grubuna almma kriterleri olarak dii- zeltilmi§ gormenin tam olmas1, okiiler patoloji olmama- SI, GiB'mn 21 mmHg'den dii§iik olmasi, en az 24 ayhk izlem olmas1, 6 ayda bir olmak iizere en az 4 kez gorme alam yapdmi§ olmas1, cup/disk oramnm 0.3 den dii§iik olmas1 olarak kabul edildi.
<;ah§ma siiresince hastalar 3 ayda bir kontrole <;:ag- nlarak izlendi. Kontrollerde GiB ol<;:iimleri Goldmann aplanasyon tonometresi iye yapildi, cup/disk oranlan Topcon Imagenet 640 renkli dijital goriintiileme sistemi ile <;:ekilen disk fotograflan iizerinde sistemin ol<;:iim program! kullan!larak hesapland1. Gi:irme alanlan Opthi- mus sistem YRP (verisyon 3.0; HighTech Vision, isve<;:) ile yap1ldL
Gorme alam izlemlerinde ilerleme kriteri olarak er- ken manifest glokom tedavi <;:ah§masi "early manifest glaucoma treatment study (EMGT)" kriterleri kullamldi (12). Buna <;:ah§mada, ilk iki gorme alamdaki lokal e§ik degerlerle kar§Ila§tmldigmda tekrarlanan gorme alanla- rmda, en az ii<;: nokta istatistiksel olarak anlamh (p<0,005) qlik deger art!§ olmas1 ve bu arti§ll1 daha sonra tekrarlanan gorme alanlannda sebat etmesi, iler- leme kriteri olarak kabul edilmi§tir (12). YRP'nin i<;:in haz1rlanan "bctest" isimli program modiilii kullamlarak, tekrarlanan gorme alanlannd ilerleme kriterlerinin varh- gi ara§tmlmi§tir ( 4 ). "Bctest" program modiiliiniin Humphrey Statpac 2'deki benzeri, glokom degi§iklik olasihk analizi "glaucoma change probability analysis"
programidir.
PAAG hastalannm GiB'lan <;:ah§ma siiresince topi- kal medikal tedavi ile kontrol altmda tutulmu§tur. iki ila<;:la regiile edilemeyen olgulara cerrahi yap1larak <;:ah§- ma kapsam1 di§mda bJrakJhrken, cerrahi kabul etmeyen hastalardan ii<;: ila<;:la GiB regiilasyonu saglanabilenler
<;:ah§ma kapsammda tutulmu§tur.
istatistik analizlerde, YRP'nin istatistik degerlendir- me paketi ve SPSS istatistik program! kullamlmi§tlr.
Degerlendirmelerde bag1mh ve bagimSIZ degi§kenler
Ahmet Akman, Cern Kiiyiikerdonmez, Pmar Aydm 485
ir;:in Student-t testi, Fisher'in kesin X2 testi ve tekrarla- yan olr;:iimler varyans analizi kullamlmi§tlr.
SONU<;LAR
<;ah§ma kapsamma alman 30 PAAG hastasmm ya§
ortalamas1 58.67±11.29 olup, 18'i kadm (% 60), 12'si er- kekti (% 40). Kontrol grubunda 6 kadm (% 60), 4 erkek (% 40) bulunmaktayd1. Kontrol grubu ya§ ortalamasi 59.33±12.54 olarak hesapland1. PAAG hastalan ile kontrol grubu arasmda ya§ ve cinsiyet ar;:Ismdan anlamh fark yoktu (p>0.05).
<;ah§ma ba§lang1cmda ortalama GiB, PAAG gru- bundaki gozlerde 18,09±2,58 mmHg, kontrol grubunda 16.91±2.0 1 mmHg i:ilr;:iilmii§tlir (p<0,05).
PAAG'lu gozlerde ortalama cup/disk oram 0.56±0.18 ve kontrol grubun da 0.2±0.1 olarak belirlen- mi§tir (p<0,05). Her iki grupta da GiB r;:ah§ma boyunca anlamh degi§im gostermemi§tir (p>0.05).
<;ah§ma ba§lang1cmda PAAG'lu gozlerin 38'inde beta bloker, 14'iinde beta bloker ve pilokarpin, 8 tane- sinde beta bloker ve dipivefrin kombinasyonu kullan- maktaydL <;ah§ma siiresi boyunca GiB degerlerine gore ilar;: diizenlemeleri yapiimas1 ve ortaya r;:1kan yan tesirler nedeni ile ilar;: degi§iklikleri yapiimas1 sonucu r;:ah§ma- mn son doneminde PAAG'lu gozlerin 27'sinde beta blo- ker, 24'iinde beta bloker ve topikal karbonik anhidraz in- hibitorii kombinasyonu, 4'iinde beta bloker ve pilokarpin kombinasyonu ve 5'inde topikal karbonik anhidraz inhi- bitorii ve dipivefrin kombinasyonuna ger;:ilmi§ti.
EMGT kriterlerine gore PAAG'lu 60 goziin 18'inde (% 30) gorme alanmda ileryici kay1p izlenmi§tir, buna kaf§m kontrol grubundaki bireylerde izlem si.iresince gorme alamnda kay1p izlenmemi§tir. iki grup arasmdaki fark anlamhd1r (p<0,05). Gorme alanmda kay1p izlenen gozlerle izlenmeyenler arasmda r;:ah§ma boyunca anlam- h GiB farkhhg1 izlenmemi§tir (>0.05). ~ekil 1 'de GiB'mm r;:ah§ma donemi boyunca degi§imi izlenmekte- dir.
TARTI~MA
Otomatize perimetrelerin yaygm kullamma girme- sinden sonra normal ve anormal gorme alanlannm belir- lenmesine yonelik r;:ah§malar en onemli hedef olmu§tur (3 ,4, 13,14 ). Ozellikle glokom hastalanmn erken tamsm saglayabilmek ir;:in farkh otomatize perimetrelerin has- sasiyet ve ser;:icilikleri iizerinde r;:ah§Ilmi§tlr ( 4-10, 15).
Ancak yillar ir;:inde glokom tams1 konmu§ hastalann gorme alanlannda yeni kay1p olu§up, olu§mad1gmm be- lirlenmesinin zorlugu da anla§Ilarak bu alanda da r;:e§itli yakla§Imlar geli§tirilmi§tir. bnceleri gorme alanlanmn
!jekill. Gorme alamnda ilerleyici kayzp olan ( duz r;izgi) ve olmayan (noktalz r;izgi) primer ar;zk ar;zlz
glokom hastalarznda r;alz~ma suresince gozir;i baszncz degi~imi.
nmHg 24~---~
22 20
18
14
12
10~----~---~----~----~ 0 6 12 18 24 30 36
Sure (ay)
subjektif kar§Ila§tlrmalan yapdrrken, daha sonralan gor- me alanlannm belli kriterler r;:err;:evesinde skorlanarak degi§iminin izlenmesi, dogrusal regresyon analizi yaprl- masi yada r;:ah§mam1zda kullamlan yontem olan gorme alamnda test edilen noktalann birbirleri ile birebir kar§I- la§tlnlarak istatistiksel anlamh e§ik deger degi§imlerinin saptanmasr metodlan onerilmi§tir ( 16-20).
<;ah§mamrzda bu son yontem kullamlarak degerlen- dirilen P AAG hastalannm % 30'unda gorme alam kayb1 izlenmi§tir. Aym yada benzer yontem kullamlarak yapi- lan r;:ah§malarda GiB kontrol altmda olan hastalarda gorme alamnda ilerleyici kayrp olu§ma ihtimali % 23 ile
% 50 arasmda bildirilmektedir (2,4,21,22). Bir diger yakla§Im olan dogrusal regresyon analizi ile de 5 yilhk izlemde, gorme alanmda ilerleyici kayrp goriilme oram
% 25 olarak bildirilmektedir (2). Glokom hastalannda gorme alam degi§imlerinin izlenmesinde hangi yonte- min daha etkili oldugu konusu tarti§Ilmahdrr. bzellikle altm standart olan bir teknigin olmayi§I ve elde edilen verilerin kar§Ila§tmlacagr bir referans sistem olmamas1 nedeni ile kullamlan yontemlerden hangisinin daha iyi oldugu sorusuna yamt bulunamamaktadrr (2). Ancak r;:a- h§mamJzda kullamlan yontem, hem Humphrey Field Analyzer da bulunan glokom degi§im olas1hk analizi programr ile hem de YRP de bulunan bctest program! ile kolayhkla uygulanabildigi ve hemen sonur;: verdigi ir;:in yaygm olarak kullamlmaktadJr.
Tiim bu yontemlerle elde edilecek sonur;:lar izlem si.iresi, gorme alam sikhgi gibi fakti:irlere baghd1r. PA- AG gibi kronik bir hastahkta izlem siiresi uzad1kr;:a iler- leyici gorme alam kayb1 izlenmesi olas1hgmm artmas1 dogald1r (23).
486 Primer Aq1k Aq1h Glokomda Gorme Alam Degi§imleri: 3 Y!lhk Ytiksek Rezollisyonlu Perimetre izlemi
Farkh bir gorme alam teknigi olan YRP, degi§en I§Ik §iddeti ile e§ik degerleri saptayan diferansiyel I§Ik hissi perimetrelerinin aksine aslmda bir periferik gorme keskinligi sistemidir (11). YRP degi§ik btiyiikltiklerdeki, halka bi9imli ytiksek uzaysal ge9i§ rezoliisyon filtreli
"high-pass spatial resolution filtered" §ekiller kullanarak gorme alam e§ik degerlerini belirler. Bu §ekillerin en onemli ozelligi insan gorme sistemi tarafmdan ya tam olarak algi!anmasi, ya da hi9 algi!anmamasidir (24). Bu ozellik test siiresini klsaltarak santral 30 derece i9in 5±1,5 dakikaya indirmektedir. K1sa test siiresi, yiiksek gtivenilirlik degerleri, ganglion hticre say1s1 ile YRP e§ik degerleri arasmdaki dogrusal ili§ki, dti§tik klsa ve uzun donem degi§kenlik degerleri gibi avantajlan nede- ni ile YRP glokom hastalanmn takibinde etkin bir ara9 olmaktad1r (4,11,24,25). Glokom hastalannda gorme alam kay1planmn erken belirleme a91smdan Humphrey Field Analyzer ile YRP'nin kar§Ila§tmldigi 9ah§malarda YRP'nin gorme alam kay1planm dha erken belirleyebil- digi bildirilmi§tir (11,25,26).
Bu bulgular l§Igmda 9ah§mam1zda, YRP ile 3 yilhk izlem siiresince, GiB kontrol altmda oldugu dii§iiniilen GiB hastalanmn % 30'unda gorme alam kaybmm ilerle- digi gori.ilmii§tiir. Gorme alamnda kay1p izlenen birey- lerle, izlenmeyenler arasmda anlamh GiB farkl olmama- Sl, optik sinir ba§l kanJanmasi, kullam]an ila9Jann no- roprotektif etkileri gibi gorme alam kaybm1 etkileyen di- ger faktorlerin onemini gostermektedir.
KAYNAKLAR
1. Ritch R, Shield MB, Krupin T: Chronic open angle glou- coma: Treatment overview. In The Glaucomas, Eds:
Ritch R, Shields MB, Krupin T. Mosby St. Louis. 1996:
1507-1520.
2. Katz J, Gilbert D, Quigley HA, Sommer A: Estimating progression of visual field loss in glaucoma. Ophthalmo- logy 1997; 104: 1017-1025.
3. Katz J, Tielsch JM, Quigley HA, Sommer A: Automated perimetry detects visual field loss before manual Gold- mann perimetry. Ophthalmology 1995; 102: 21-25.
4. Chauhan BC, House PH, McCormick T A, LeBlanc RP:
Comparison of convertional and high-pass resolution pe- rimetry in a prospective study of patients with glaucoma and healthy controls. Arch Ophtalmol 1999; 117: 24-33.
5. Silverman SE, Trick GL, Hart WM: Motion perception is abnormal in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Invest Ophtalmol Vis Sci 1990; 31: 722- 729.
6. Wall M, Ketoff KM: Random dot motion perimetry in pa- tients with glaucoma and in normal subjects. Am J Oph- thalmol 1995; 120: 587-596.
7. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ, Brandt JD: Progres- sion of early glaucomatous visual field loss for blue-on- yellow and standart white-on-white automated perimetry.
Arch Ophthalmol 1993; Ill: 651-656.
8. Sample PA, Taylor JDN, Martinez GA, Lusky M, Wein- reb RN: Short-wavelength color visual fields in glaucoma suspects at risk. Am J Ophthalmol 1993; 115: 225-233.
9. Johnson JA, Samuels SJ: Screening for glaucomatous vi- sual field loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997; 38: 413-425.
10. Bengtsson B, Olsson J, Heijl A, Rootzen H: A new gene- ration of algorithms for computerized threshold peri- metry: SITA. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 368-375.
11. Frisen LO: High-pass resolution perimetry. Doc Ophthal- mol1993; 83: 1-25.
12. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B Early Mani- fest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthal- mology 1999; 106: 2144-53.
13. Devranoglu K, Tamqelik N, Arslan 0, Gtizey M, <;:akirer D, Osttindag C. Glokomda maktila hassasiyetinin otoma- tik ve komputerize renkli perimetre ile degerlendirilmesi.
TOft Gaz 1994; 24: 229-33.
14. Drance SM, Douglas GR, Airaksinen PJ, Schulzer M, Hitchings RA: Diffuse visual field loss in chronic open- angle and low-tension glaucoma. Am J Ophthalmoll987;
104: 577-580.
15. Werner EB, Bishop KI, Koelle J: A comparison of experi- enced clinical observers and statisticcal tests in detection of progressive visual field loss in glaucoma using auto- mated perimetry. Arch Ophthalmol 1994; 101: 1445- 1455.
16. Smith SO, Katz J, Quigley HA: Analysis of progressive change in automated visual fields in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: 1419-1428.
17. Brich K, Wishart PK, O'Donnel NP: Determining prog- ressive visual field loss in serial Humphrey visual fields.
Ophthalmology 1995; 102: 1227-1235.
18. Wild JM, Hussey MK, Flannagan JG, Trope GE: Pointwi- se topographical and longitudinal modelling of the visual field in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34:
1907-1916.
19. Mandava S, Caprioli J, Zulauf M: Glaucoma pattern in- dex to quantify glaucomatous visual field loss. J Glauco- ma 1992; 1: 178-183.
20. Martin, L, Wagner P: Five year follow up of treated pati- ents with glaucoma using resolution perimetry. J Glauco- ma 1998; 7:22-6.
21. Katz J, Congdon N, Friedman OS: Methodological varia- tions in estimating apparent progressive visual field loss in clinical trials of glaucoma treatment. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1137-42.
22. Bardak Y, Turaq!I EM: Goz iqi basmCI kontrol altmdaki olgularda, glokomati:iz seyrin bilgisayarh gorme alam ile takibi. TOft Gaz 1995; 25:401-5.
23. Frisen L, Nikolajeff F: PRoperties of high-pass resolution perimetry targets. Acta Ophthalmol 1993; 71: 320-6.
24. Chauhan BC, Mohandas RN, Whelan, JH, McCormick T A: Comparison of reliability indices in conventional and high-pass resolution perimetry. Ophthalmology 1993;
100: 1089-94.
25. Meyer JH, Funk J: High-pass resolution perimetry and light-sense perimetry in open-angle glaucoma. Ger J Oph- thalmology 1995; 4: 222-77.
