Abstract
Ventriculoperitoneal (VP) and cystoperitoneal (CP) shunt insertion are common surgical treatment methods for hydrocephalus which allow the drainage of cerebrospinal fluid (CSF) into the peritoneal cavity. Although these procedures are safe and effective, they may lead to various intraabdominal complications including colonic perforation. Shunt related colonic perforations have high mortality and morbidity rate because of peritonitis and/or retrograde intracranial infections. We presented here a child who developed hemiparesis due to subdural abscess after colonic perforation.
Özet
Ventriküloperitoneal (VP) ve kistoperitoneal (KP) þant uygulamasý, beyin omurilik sývýsýnýn periton boþluðuna akýþýný saðlayan ve hidrosefali tadavisinde yaygýn olarak kullanýlan cerrahi bir yöntemdir. Güvenli ve etkili bir yöntem olmalarýna raðmen nadiren, kolon perforasyonunun da içinde yer aldýðý çeþitli batýn içi komplikasyonlara neden olabilirler. Þantýn neden olduðu kolon perforasyonu, peritonit ve/veya assendan intrakranial enfeksiyonlar nedeniyle mortalite ve morbititesi yüksek olan, nadir bir komplikasyondur. Burada, kolon perforayonu sonrasýnda oluþan subdural abse nedeniyle hemiparazi sekeli geliþen bir çocuk hasta sunulmuþtur.
Anahtar Kelimeler: Araknoid kist; Barsak perforasyonu; Hidrosefali; Ventrikuloperitoneal þant.
An Arachnoidal Cystoperitoneal Shunt Catheter Which Protruded Via Anus and Caused Subdural Empyema After Colonic Perforation: A Rare Complication
Kolon Perforasyonu Sonrasýnda Anüsten Sarkan ve Subdural Ampiyeme Neden Olan Araknoidal Kistoperitoneal Þant Kateteri:
Nadir Bir Komplikasyon
Bülent Akçora
Assist. Prof. M.D.
Department of Pediatric Surgery Mustafa Kemal University Medical Faculty bakcora@hotmail.com
Yurdal Serarslan
Assist. Prof. M.D.
Department of Neurosurgery
Mustafa Kemal University Medical Faculty yserarlan@yahoo.com
Özge Eriþ
Resident, M.D.
Department of Pediatric Surgery Mustafa Kemal University Medical Faculty ozgeeris@hotmail.com
Gökhan Çavuþ
Resident, M.D.
Department of Neurosurgery
Mustafa Kemal University Medical Faculty
Boran Urfalý
Resident, M.D.
Department of Neurosurgery
Mustafa Kemal University Medical Faculty
Gökhan Akdemir
Assoc.Prof., M.D.
Department of Neurosurgery
Mustafa Kemal University Medical Faculty
Giriþ
Ventriküloperitoneal (VP) ve kistoperitoneal (KP) þant uygulamasý, serebrospinal sývýnýn periton boþluðuna akýþýný saðlayan ve hidrosefali tadavisinde yaygýn olarak kullanýlan cerrahi bir yöntemdir. Güvenli ve etkili bir yöntem olmasýna raðmen çeþitli batýn içi komplikasyonlara sebep olabilirler. Bu komplikasyonlar, þant infeksiyonu, distal kateterin migrasyonu, inatçý assit, beyin tümörlerinin metastazý, intestinal obstrüksiyon, volvulus ve batýn içi organ perforasyonlarýdýr (3, 6, 14). Burada KP þanta baðlý kolon perforayonu ve bu perforasyona baðlý enterik bakterilerin neden olduðu subdural ampiyem geliþen bir olgu sunulmuþtur.
Olgu
Yaklaþýk 2,5 ay önce sað fronto-temporal araknoid kist nedeniyle kistoperitoneal þant (KP) takýlan 3 yaþýndaki erkek olgu 10 gündür süren ateþ ve 2 saat önce þanta ait kateter ucunun anüsten çýkmasý þikayetiyle acil servise getirildi (Resim 1). Fizik muayenesinde intraabdominal enfeksiyon bulgularý yoktu. Lökosit 22.800/mm3 idi.
Batýn grafisinde þant kateterinin, çekumdan itibaren kolon trasesine uygun olarak anüse kadar uzandýðý görüldü (Resim 2). Beyin tomografisinde (BT) subdural ampiyem saptandý. Genel anestezi altýnda kateterin distal kýsmý, þant pompasý ile baðlantý noktasýndan ayrýldýktan sonra anüsten çekildi. Subdural ampiyem nedeniyle þantýn proksimal kýsmý da çýkartýlarak kraniyotomi ile ampiyem boþaltýldý. Subdural mesafeye eksternal drenaj kateteri yerleþtirildi. Ampirik olarak üçlü antibiyoterapiye baþlandý.
Postoperatif dönemde batýnla ilgili herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Ameliyat sýrasýnda alýnan BOS örneðinde Escherichia coli üredi. Kültür antibiyogram sonuçlarýna uygun olarak; meropenem, vankomisin ve amikasin baþlandý. Tedaviye intratekal vankomisin eklendi.
Olgu 2,5 aylýk tedavi sonrasýnda, tekrar kistoperitoneal þant kateteri yerleþtirilerek, sol hemiparezi sekeliyle taburcu edildi.
Resim 1. Anüsten dýþarýya uzanan peritoneal kateter.
Resim 2. Kolon trasesine uygun olarak uzaným gösteren peritoneal kateter.
VP þant kateterine baðlý intestinal perforasyonun oluþ mekanizmasý tam olarak bilinmemekle birlikte bazý faktörlerin etkili olabileceði öne sürülmüþtür. Sert ve sivri uçlu kateterler (1), zayýf intestinal kas yapýsýna sahip çocuklar, malnutrisyon, silikon allerjisi, geçirilmiþ abdominal operasyonlar ve diþi cinsiyet risk faktörleri arasýnda sayýlmaktadýr (11). Perforasyon, gastrointestinal kanalýn herhangi bir segmentinde olabilir, ancak sýklýkla (%70) kolon etkilenir (9). Genel olarak intestinal perforasyonun kronik bir süreçte geliþtiðine inanýlýr.
Sunulan olguda da þantýn barsak lümeni içinde kalan kýsmýndaki, gaita ile temas sonucu oluþan kalýcý renk deðiþikliði, perforasyon ile klinik bulgularýn görülmesi arasýnda uzunca bir zaman geçtiðinin belirtisi olarak deðerlendirilebilir (Resim 3).
En sýk baþvuru þikayeti kateterin distal ucunun anüsden (%45) veya nadiren aðýzdan (%5) protrüde olmasýdýr.
Hastada ciddi peritonit (%15) ve/veya ventrikülit, meningoensefalit, subdural abse gibi intrakranial sepsis (%48) bulgularý olabileceði gibi, tamamen asemptomatik olarak da baþvurabilir (15).
Kateter ucunun anüs veya aðýzdan çýktýðý olgularda ilave taný yöntemine gerek yoktur. Diðer hastalarda taný koymak zordur. Barsak perforasyonu þüphesi olan hastada radyografi ile þantýn abdominal parçasýnýn pozisyonu deðerlendirilmelidir. Sunulan olguda olduðu gibi, kateterin kolon trasesine uyumlu bir uzaným göstermesi kolon perforasyonu açýsýndan anlamlýdýr. Diafragma altýnda serbest hava açýk perforasyonun bir bulgusudur.
Tekrarlayan grafilerde, kateterin sabit pozisyonda görülmesi de nadiren saptanabilen ve perforasyon açýsýndan þüphe uyandýrýcý bir bulgudur (14). Abdominal tomografiyle kateterin barsak lümeni içinde olduðu gösterilebilir. Distal katetere radyo opak madde verilerek barsak segmenti içinde olduðunun gösterilmesi ile de perforasyon varlýðý saptanabilir (14). Þant perforasyonu için diðer önemli bir bulgu, hastada gram negatif enterik bakterilerin, özellikle de Escherichia colinin etken olarak izole edildiði menenjit varlýðýdýr (7). Sunulan hastada da ampiyem ve BOS kültüründe Escherichia coli üretilmiþtir.
Bazý vakalarda ise, þant disfonksiyonu nedeniyle distal kateterin çýkarýlmasý sonrasýnda, gaita ile boyanmýþ kateterin görülmesiyle perforasyon varlýðý tesadüfen
Resim 3. Kateterin, kolon lümeni içinde kalan kýsmýndaki kalýcý renk deðiþikliði.
Tartýþma
Peritoneal katetere baðlý spontan barsak perforasyonu nadir görülen ancak mortalitesi yüksek (%15) bir komplikasyondur (14). Ýlk kez 1966 yýlýnda Wilson ve Bertan tarafýndan bildirilmesinden beri Ýngilizce literatürde yaklaþýk olarak 98 gastrointestinal perforasyon olgusu rapor edilmiþtir (2, 9, 13, 16).
Araknoid kistli hastalarda, kafa içi basýnç artýþý bulgularý, hidrosefali, beyin orta hat yapýlarýnda kayma veya fokal nörolojik defisit varlýðýnda cerrahi tedavi endikedir. Kistten peritoneal kaviteye þantlama iþlemi; teknik kolaylýk, düþük morbidite ve mortalite, ve kist hacminde daha tedrici azalma saðlayarak, açýk cerrahide görülen kistin hýzlý dekompresyonu ve beyin yapýlarýnýn ani yer deðiþtirmesine
normale dönene kadar ventrikülostomi ile eksternal drenajýn saðlanmasý ve uygun antibiyotik tedavisidir (5).
Þantýn çýkarýlma yöntemi hastanýn klinik bulgularýna göre belirlenir. Þayet intraabdominal enfeksiyon bulgularý varsa laparotomi kaçýnýlmazdýr. Peritonit bulgularýnýn olmadýðý hastalarda ise kateter, laparotomi yapýlmaksýzýn anüsten çýkarýlabilir. Kateterin intraperitoneal kýsmýnýn, batýn içine girdiði yerden itibaren perforasyon bölgesine kadar fibröz bir kýlýf ve omentumla sarýlmýþ olmasý barsak içeriðinin periton boþluðuna yayýlmasýný, dolayýsýyla peritoniti önleyen önemli bir yapýdýr (1, 12). Bu kýlýfýn varlýðý nedeniyle, peritonit bulgularý olmayan hastalarda kateterin anal yoldan çekilmesi önerilmektedir (1, 12). Bu yönteme ait komplikasyon olarak sadece bir olguda kolostomi gerektiren peritonit bildirilmiþtir (4). Kateter ucunun anüsten çýktýðý veya kolonoskop ile ulaþýlabilecek mesafede olduðu durumlarda, þantýn kranial baðlantýsý ayrýldýktan sonra anüs yoluyla çýkarýlmalýdýr (1, 12). Sunulan olguda da kateter laparotomi yapýlmaksýzýn, anal yoldan çekilmiþtir ve postoperatif dönemde herhangi bir abdominal komplikasyonla karþýlaþýlmamýþtýr. Eðer kateterin distal ucuna herhangi bir þekilde ulaþýlamýyorsa, proksimal taraftan perkütan olarak çýkarýlabilir. Bu yöntemin, teorik olarak þant trasesini infekte etme veya kolo-kütenöz fistül oluþturma ihtimali vardýr.
Sunulan olguda þant perforasyonunun en önemli mortalite sebebi olan assendan intrakranial enfeksiyon geliþmiþ ve hastada nörolojik sekel býrakmýþtýr. Sonuç olarak VP þantýn neden olduðu barsak perforasyonu mortalite ve morbiditesi yüksek, ciddi bir komplikasyondur.
Kaynaklar
1.Adeloye A. Olumide AA. Abdominal complications of ventriculo-peritoneal shunts in Nigerians. Int Surg 1977;
62: 525-527.
2.Akcora B, Serarslan Y, Sangun O. Bowel perforation and transanal protrusion of a ventriculoperitoneal shunt catheter. Pediatr Neurosurg 2006; 42:129-131.
3.Ceran C, Karadað Ö, Gürünlüoðlu K ve ark. Kolon perforasyonu ve ventriküloperitoneal þantýn anüsten protrüzyonu: Ýki olgu. Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 2006; 13: 271-273.
4.Chen HS. Rectal penetration by a disconnected ventriculoperitoneal shunt tube: an unusual complication.
Chang Gung Med J 2000; 23: 180-184.
5.Digray NC, Thappa DR, Arora M, Mengi Y, Goswamy HL. Silent bowel perforation and transanal prolapse of a ventriculoperitoneal shunt. Pediatr Surg Int 2000; 16:
94-95.
6.Hill DA, Dehner LP, White FV, Langer JC. Gliomatosis peritonei as a complication of a ventriculoperitoneal shunt: Case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2000; 35: 497-499.
7.Ibrahim AW. E. coli meningitis as an indicator of intestinal perforation by V-P shunt tube. Neurosurgery Rev 1998; 21: 194-197.
8.Kazan S. Benign intrakraniyal kistler. In: Kaya Aksoy, Editör: Temel Nöroþirürji, Ankara: Türk Nöroþirürji Derneði yayýnlarý; 2005. p. 1347-1356.
9.Odebode TO. Jejunal perforation and peroral extrusion of peritoneal shunt catheter. Br J Neurosurg 2007; 21:
235-236.
10.Panagea S, Cartmil TDI, Panigrahi H. Intracerebral sepsis due to intestinal perforation by ventriculo-peritoneal shunts: Two cases. J Infect 1997; 35:86-88.
11.Park CK, Wang KC, Seo JK et al. Transoral protrusion
12.Snow RB, Lavyne MH, Fraser RA. Colonic Perforation by Ventriculoperitoneal Shunts. Surg Neurol 1986; 25:
173-177.
13.Ghritlaharey RK, Budhwani KS, Shrivastava DK et al. Trans-anal protrusion of ventriculo-peritoneal shunt catheter with silent bowel perforation: report of ten cases in children. Pediatr Surg Int 2007; 23: 575-580.
14.Vinchon M, Baroncini M, Laurent T et al. Bowel perforation caused by peritoneal shunt catheters:
Diagnosis and treatment. Nerosurg 2006; 58 Suppl 1:
ONS76-82.
15.Yousfi MM, Jackson NS, Abbas M, Zimmerman RS,ÊFleischer DE. Bowel perforation complicating ventriculoperitoneal shunt.: case report and review.
Gastrointest Endosc 2003; 58: 144-148.
16.Zhou F, Chen G, Zhang J. Bowel perforation secondary to ventriculoperitoneal shunt: Case report and clinical analysis. J Int Med Res 2007; 35: 926-929.
