Hipertansiyonlu hastalarda metabolik sendrom varlığının
kalp boyutlarına katkısı var mıdır?
Does accompanying metabolic syndrome contribute to heart dimensions in hypertensive patients? Dr. Mehmet Uzun, Dr. Cem Köz,1 Dr. Mustafa Yıldırım,1 Dr. Ata Kırılmaz, Dr. Mehmet Yokuşoğlu,1
Dr. Fethi Kılıçaslan, Dr. Eralp Ulusoy, Dr. Oben Baysan,1 Dr. Cemal Sağ,1 Dr. Bekir Sıtkı Cebeci
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, İstanbul;
1Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Geliş tarihi: 27.06.2008 Kabul tarihi: 16.09.2008
Yazışma adresi: Dr. Mehmet Yokuşoğlu. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, 06018 Etlik, Ankara. Tel: 0312 - 304 42 67 Faks: 0312 - 304 42 50 e-posta: myokusoglu@yahoo.com
Objectives: Metabolic syndrome (MetS) is associated
with increased risk for cardiovascular events. We evaluat-ed heart dimensions in hypertensive patients with MetS.
Study design: The study included 75 hypertensive patients
(34 males, 41 females; mean age 51±9 years) without coro-nary artery disease. Patients were evaluated in two groups depending on the presence or absence of MetS. Age and gender-matched 20 healthy subjects (9 males, 11 females; mean age 50±5 years) comprised the control group. The diagnosis of MetS was based on the presence of at least three of five MetS criteria. Hypertension was defined as arterial blood pressure exceeding 140/85 mmHg on three consecutive measurements or the use of antihyperten-sive drugs. Echocardiographic measurements included interventricular septal thickness, left ventricular internal diameter, posterior wall thickness, aortic diameter, left atrial diameter, relative wall thickness, and left ventricular mass.
Results: Metabolic syndrome was present in 32
hyper-tensive patients (42.7%; 18 males, 14 females). The mean number of MetS criteria was 2.6±1.0 in the hypertensive group. Compared to the control group, patients with or with-out MetS exhibited significantly increased interventricular septum and posterior wall thickness, left atrial diameter, relative wall thickness, and left ventricular mass (p<0.05). The only significant difference between the two patient groups was that MetS was associated with a greater left atrial diameter (p=0.019). Left atrial diameter was corre-lated with the number of MetS criteria (r=0.51; p<0.001).
Conclusion: Left ventricular dimensions are not
influ-enced by MetS. Rather than MetS, hypertension is pri-marily responsible for changes in left ventricular dimen-sions. However, left atrial enlargement is more prominent in patients with MetS, suggesting that each MetS criterion contributes to left ventricular diastolic dysfunction. Key words: Blood pressure; echocardiography; heart
ven-tricles; hypertension; metabolic syndrome X.
Amaç: Metabolik sendrom (MetS) kardiyovasküler olay
riskini artırmaktadır. Bu çalışmada hipertansiyonla birlikte MetS olan hastalarda kalp boyutları değerlendirildi.
Ça lış ma pla nı: Çalışmaya koroner arter hastalığı
olma-yan 75 hipertansif hasta alındı (34 erkek, 41 kadın; ort. yaş 51±9). Hastalar, hipertansiyonla birlikte MetS olup olmamasına göre iki gruba ayırıldı. Yaş ve cinsiyet uyumlu 20 sağlıklı birey (9 erkek, 11 kadın; ort. yaş 50±5) kontrol grubunu oluşturdu. Metabolik sendrom tanısı beş tanı ölçütünden üçünün varlığında kondu. Hipertansiyon tanısı, ardışık üç ölçümde arteryel kan basıncının 140/85 mm Hg üzerinde olması veya antihi-pertansif tedavi varlığına dayandırıldı. Ekokardiyografik incelemede interventriküler septal kalınlık, sol ventrikül iç çapı, sol ventrikül arka duvar kalınlığı, aort çapı, sol atriyum çapı, nispi duvar kalınlığı ve sol ventrikül kütlesi ölçüldü.
Bul gu lar: Hipertansif hastaların 32’sinde (%42.7; 18
erkek, 14 kadın) MetS saptandı. Tüm hipertansiflerde ortalama MetS ölçüt sayısı 2.6±1.0 bulundu. Metabolik sendrom olan ve olmayan hastalarda interventriküler septum ve arka duvar kalınlığı, sol atriyum çapı, nispi duvar kalınlığı ve sol ventrikül kütlesi kontrol grubuna göre daha fazla idi (p<0.05). İki hipertansiyon grubu arasında tek anlamlı fark, MetS’li hastalarda sol atriyum çapının anlamlı derecede fazla olmasıydı (p=0.019). Sol atriyum çapı MetS ölçüt sayısı ile doğrudan ilişkili bulundu (r=0.51; p<0.001).
So nuç: Sol ventrikül boyutları MetS’den
etkilenmemek-tedir. Bu olgularda sol ventrikül boyutlarındaki değişiklik-lerden birincil olarak hipertansiyon sorumludur. Ancak, sol atriyal genişleme MetS’li olgularda daha belirgindir ve bu MetS’in her ölçütünün sol ventrikül diyastolik dis-fonksiyonu ile ilişkili olduğu gerçeğiyle açıklanabilir. Anah tar söz cük ler: Kan basıncı; ekokardiyografi; kalp
Metabolik sendrom (MetS) birçok kardiyovasküler risk etmeninin bir araya gelmesiyle oluşan bir durum-dur[1] ve sıklıkla sol ventrikül hipertrofisi (SVH) ile
birliktelik gösterir.[2] Kardiyovasküler olaylar için
bağımsız bir risk etmeni olan SVH’nin ana nedeni sol ventrikül ardyükünde artıştır.[3,4] Bununla birlikte,
aynı ardyük artışına karşın, farklı hastalarda farklı derecelerde SVH gelişebilmektedir.[5] Bu nedenle,
SVH gelişiminde ardyük artışı dışında başka etmen-lerin de rol oynayabileceği düşünülmektedir.
Metabolik sendromun bileşenlerinden olan hiper-tansiyon, temel kardiyovasküler risk etmenlerinden biridir ve SVH’ye neden olduğunda riski daha da artırmaktadır.[6] Metabolik sendrom ile SVH
arasın-daki ilişkiden hipertansiyon sorumlu olabilir. Ancak, konuyla ilgili yapılan çalışmalar arasında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda kan basıncı normal olan MetS hastalarında SVH bulunmazken,[7]
bazı çalışmalarda kan basıncı normal olsa bile SVH saptanmaktadır.[8] Söz konusu çalışmalarda,
hiper-tansif bireylerde ek olarak MetS bulunmasının kalp boyutlarına ek etkisi olup olmadığı konusunda ise veri yoktur. Bu çalışmada, hipertansif hastalarda MetS bulunmasının kalp boyutlarına etkisi araştırıldı.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çalışmaya ayaktan izlenen, hipertansif 75 hasta (34 erkek, 41 kadın; ort. yaş 51±9; dağılım 21-72) alındı. Yirmi yaşın altında olan, iskemik kalp hastalı-ğı olan ya da efor testi pozitif bulunan, ekokardiyog-rafide orta veya ciddi derecede kalp kapak hastalığı saptanan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50’nin altında olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya katılmaya uygun olan bireylere çalışma konusunda bilgi verildi ve çalışmaya katılmayı kabul edenlere onam formu imzalatıldı.
Hipertansiyon varlığı, bir hafta aralıklarla arter-yel kan basınçlarının en az üç kez >140/85 mmHg saptanması ya da en az üç aydır antihipertansif ilaç kullanma olarak belirlendi. İskemik kalp hastalığı, koroner anjiyografi yapılanlarda, klinik bulgulara (tipik angina pektoris) ek olarak koroner anjiyografide lezyon saptanması ya da koroner anjiyografi yapılma-yanlarda eforlu EKG’nin pozitif olması olarak kabul edildi. Metabolik sendrom tanısı aşağıdaki beş ölçüt-ten en az üçünün bulunması durumunda kondu:[1] (i)
Hastanın açlık kan şekerinin ≥6.1 mmol/l olması (110 mg/dl) ya da tedavi görüyor olması; (ii) kan basıncının yüksek olması ya da antihipertansif tedavi görüyor olması; (ii) açlık trigliserid düzeyinin ≥1.7 mmol/l (150 mg/dl) olması; (iv) HDL kolesterolün erkeklerde
<1.04 mmol/l (40 mg/dl), kadınlarda <1.30 mmol/l (50 mg/dl) olması; (v) bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88 cm olması. Hipertansif hastalar MetS bulunup bulunmamasına göre iki gruba ayrıldı.
Bulgular, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş, klinik, elektrokardiyografik olarak normal sınırlar içinde olan, ekokardiyografik olarak duvar hare-ket bozukluğu, hafif derecenin üzerinde kapak yetersizliği, kapak darlığı, pulmoner hipertansiyonu olmayan sağlıklı 20 bireyden (9 erkek, 11 kadın; ort. yaş 50±5; dağılım 21-68) oluşan kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
Ekokardiyografik inceleme. Ekokardiyografik
inceleme, en az bir saatlik istirahat sonrası, hasta sol lateral dekübitus pozisyonunda iken yapıldı. İncelemede interventriküler septum kalınlığı (IVSd), sol ventrikül iç çapı (SVİÇd), sol ventrikül arka duvar kalınlığı (SVADKd), aort çapı (Ao), sol atriyum çapı (SAÇ) ölçümleri yapıldı. Nispi duvar kalınlığı (NDK), NDK = (IVSd + SVADKd) / SVİÇd formülüyle hesap-landı. Sol ventrikül kütlesi (SVK) Devereux formü-lüne göre hesaplandı.[9] Analizde ve hesaplamalarda
kullanılan sol ventrikül parametreleri diyastol sonun-da, Ao ve SAÇ sistol sonunda ölçüldü. Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları, apikal dört oda boşluk ince-lemede, imleç mitral koaptasyon noktasında iken elde edilen mitral içe akım örnekleri ve mitral annulusun lateral duvarına komşu miyokard kütlesinden elde edilen doku Doppler inceleme örnekleri kullanıla-rak yapıldı. Buna göre, mitral E > mitral A ve mitral E’ > mitral A’ ise normal; mitral E < mitral A ve mitral E’ > mitral A’ ise evre I; mitral E > mitral A ve mitral E’ < mitral A’ ise evre II (psödonormal); mitral E > mitral A ve mitral E deselerasyon zamanı <130 msn ise evre III (reversibl restriktif); evre III bulgu-ları Valsalva manevrası ile değişkenlik göstermiyorsa evre IV (irreversibl restriktif) kabul edildi.
İstatistiksel değerlendirme. Kategorik
değişken-ler yüzde, sürekli değişkendeğişken-ler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Dağılımın normalliği Kolmogorov-Smirnov yöntemiyle test edildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U-testi kullanıldı. Kategorik değiş-kenler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. İki değişken arası ilişki lineer regresyon analizi ile test edildi. İstatistiksel anlamlılık sınırı için p değeri 0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
(%42.7; 18 erkek, 14 kadın) MetS saptandı. Metabolik sendrom olan ve olmayan (n=43) hipertansif hastalar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (yaş için p=0.342; cinsiyet için p=0.301). Metabolik sendromlu hastaların 23’ü (%71.9), MetS olmayan has-taların 32’si (%74.4) antihipertansif ilaç kullanmaktaydı (p=0.805). Arteryel kan basıncı MetS grubunda dokuz hastada (%28.1), sadece hipertansif grupta 15 hastada (%34.9) düzenlenmiş idi (<130/85 mmHg) (p=0.711).
Ekokardiyografik parametrelerin gruplar arası kar-şılaştırması Tablo 1’de gösterildi. Metabolik sendrom olan ve olmayan hastalarda IVSd, SVADKd, SAÇ, NDK ve SVK kontrol grubuna göre daha fazla idi. İki hipertansiyon grubu arasında, MetS’li hastalarda daha yüksek olmak üzere yalnızca SAÇ açısından fark vardı. Sol atriyum büyüklüğü ile MetS ölçütü sayısı arasında doğrusal bir ilişki belirlendi (r=0.51; p<0.001) (Şekil 1).
Sol ventrikülde diyastolik disfonksiyon kontrol grubunda altı hastada (%30), MetS grubunda 26 has-tada (%81.3), sadece hipertansif grupta 25 hashas-tada
(%58.1) saptandı. Bu açıdan, MetS olan (p<0.001) ve olmayan (p=0.036) hasta grupları ile kontrol grubu arasında anlamlı farklılık vardı. Metabolik sendromlu grupta da diyastolik disfonksiyon, sadece hipertansif olan gruba göre anlamlı derecede fazlaydı (p=0.031).
Diyastolik disfonksiyon evreleri kontrol grubunda tüm olgularda evre I; MetS grubunda 19 hastada evre I, yedi hastada evre II; sadece hipertansif grupta 20 hastada evre I, beş hastada evre II şeklinde dağılım gösterdi. Diyastolik disfonksyion evreleri açısından gruplar arasında fark bulunmadı (p=0.088).
TARTIŞMA
Çalışmamız hipertansiyon olan bireylerde, ek ola-rak MetS bulunmasının sol ventrikül boyutlarını etkilemediğini göstermiştir. Yalnızca sol atriyum boyutlarında artış olmaktadır ve bu durum MetS ölçütlerinin sayısı ile doğrusal ilişki göstermektedir.
Çalışma hipertansif hastaları içermektedir. Hipertansiyon tanımı, MetS ölçütleri içinde yer alan “kan basıncı yüksekliği” tanımı ile farklılıklar göster-mektedir. Nitekim ölçütler tanımlanırken, “hipertan-siyon” terimi yerine “kan basıncı yüksekliği” terimi tercih edilmektedir. Aynı şekilde, birçok kılavuzda yer alan hipertansiyon tanımından da bir ölçüde farklıdır. Bu tanım çalışmaya alınma ölçütüdür. Bu nedenle, hipertansiyon tanımında farklılık olmasının ve bu farkın minimal olmasının kabul edilebilir oldu-ğunu düşünüyoruz.
Çalışmamızda MetS olan ve olmayan hipertansif hastalarda sol ventrikül kütlesi normalden fazlay-dı. Bunun nedeni hastaların hipertansif olmasıdır. Hipertansiyon ardyük artışı yoluyla sol ventrikülde sistolik yüklenmeye neden olur. Sistolik yüklenme ise sol ventrikülde konsantrik hipertrofiyi uyarır.[3]
Konsantrik hipertrofi kendini duvar kalınlaşması ile gösterir. Bu nedenle, duvar kalınlıklarının artmış bulunması beklenir. Bunun bir diğer göstergesi olan
Tablo 1. Ekokardiyografik parametrelerin gruplar arası karşılaştırması
Kontrol Sadece Metabolik p1 p2 p3
grubu hipertansiyon sendrom
(n=20) (n=43) (n=32)
İnterventriküler septum diyastolik kalınlığı (mm) 9.2±0.9 11.3±2.2 11.6±2.9 0.008 0.003 0.614
Sol ventrikül diyastolik iç çapı (mm) 45±4 47±4 47±4 0.211 0.234 0.848
Sol ventrikül diyastolik arka duvar kalınlığı (mm) 9.0±1.0 10.6±1.8 10.3±1.5 0.033 0.043 0.907
Aort çapı (mm) 27±4 28±4 28±4 0.132 0.143 0.590
Sol atriyum çapı (mm) 31.3±2.0 34.5±3.8 36.3±3.0 0.001 0.000 0.019
Nispi duvar kalınlığı 0.39±0.08 0.47±0.08 0.47±0.10 0.002 0.002 0.962
Sol ventrikül kütlesi (gr) 215±42 247±68 245±60 0.001 0.001 0.844
p1 ve p2 kontrol grubuyla sadece hipertansiyon ve metabolik sendrom grupları arasındaki, p3 metabolik sendrom ile sadece hipertansiyon grupları arasındaki karşılaştırmaları göstermektedir.
1
Ölçüt sayısı y = 2.1143x + 29.826
R2 = 0.2561
Sol atriyum çapı (mm)
0 10 20 30 40 50 60 2 3 4 5
sol ventrikül kütlesinin de artmış olması bu bulgu-yu destekler niteliktedir. Öte yandan, çalışmamızda saptanan sol ventrikül kütle artışı MetS olup olma-ması ile ilişkili bulunmamıştır. Bu bulgu Sundström ve ark.[2] tarafından da desteklenmektedir; ancak, aksi
kanıtlar ileri süren çalışmalar da vardır.[10] Strong
Heart çalışmasında ise, MetS bileşenleri içinde yal-nızca hipertansiyonun sol ventrikül kütle artışı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.[7]
Sol ventikül hipertrofisinin bir diğer gösterge-si nispi duvar kalınlığıdır. Sol ventrikül kütlegösterge-sinin artmasına karşın nispi duvar kalınlığının artmamış olması egzantrik hipertrofinin bir göstergesi olarak kabul edilmiştir. Nitekim, volüm yüklenmesi eksant-rik hipertrofi ile sonuçlanmaktadır.[11] Çalışmamızda
her iki grupta da nispi duvar kalınlığı artmış bulundu; bu nedenle, MetS’in hipertansif hastalarda egzant-rik hipertrofiye neden olmadığını söyleyebiliriz. Bu bulgu, Strong Heart çalışması[7] ve Azevedo ve ark.
nın[10] çalışmalarıyla uyumluyken, Sundström ve ark.
nın[2] çalışması ile çelişmektedir.
Çalışmamızda SAÇ, MetS hastalarında daha fazla bulunmuştur. Ek olarak, sol atriyum boyutlarındaki artış MetS bileşenlerinin sayısı ile de orantılı bulun-muştur. Bu bulgu Azevedo ve ark.nın[10] çalışmasıyla
uyumludur. Sol atriyumun geniş olması, mitral kapak hastalığı olmayanlarda sol ventrikül diyastolik dis-fonksiyonunu düşündürür. Hipertansiyon hastaların-da sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu beklenir. Nitekim çalışmamızda da, mitral içe akım örnekleri ve mitral annüler doku Doppler analizi sonuçlarına göre sol ventrikül diyastolik disfonksiyon sıklığı MetS’li hastalarda daha fazla olmak üzere artmış bulunmuştur. Metabolik sendromda SAÇ’nin art-mış olması ve bunun MetS ölçütü sayısı ile orantılı olması, diyastolik disfonksiyon sıklığı ile açıklana-bilir. İskemik kalp hastalıklarında diyastolik fonksi-yon bozukluğu ilk bulgulardan biridir.[12] Metabolik
sendrom bileşenlerinin tümü sol ventrikül diyastolik disfonksiyonlarında bozulma ile birliktelik sergile-mektedir.[13-15] Bu ilişkide önemli bir nokta, artmış
diyastolik disfonksiyona sol ventrikül iç çapında ve nispi duvar kalınlığında artışın eşlik etmemesidir. Bu nedenle, artmış diyastolik disfonksiyonun sol ventrikül diyastol sonu basıncında artma ile birlikte olmadığını düşünüyoruz. Nitekim çalışmamızda da, sol ventrikül diyastol sonu basınç artışını dolaylı olarak gösteren ve sol atriyal basıncın artmış oldu-ğuna işaret eden evre III ve evre IV diyastolik dis-fonksiyon yoktu. Bu evrelerin bulunması durumunda sol ventrikül diyastol sonu basıncında artmadan söz
edebilirdik. Diyastolik disfonksiyon olmasına karşın sol atriyuım basıncında artma olmamasının nedeni artmış sol atriyum boyutları olabilir.
Sınırlamalar. Çalışmada hipertansiyonu olmayan
MetS hasta grubu yer almadı. Bu grubun olma-sı MetS’li hastalarda hipertansiyon ile sol ventrikül hipertrofisi ilişkisini daha iyi gösterebilirdi. Bu grubun olmamasının nedeni, ilişkinin hipertansiyon hastala-rında araştırılmasıdır. Bunun yanı sıra, antihipertansif ajanların tek tek etkileri de araştırılmadı. Zira her ne kadar antihipertansif ilaçların kalp boyutları üze-rine etkileri kan basıncı regülasyonu üzerinden olsa da, grup hatta aynı grup içerisindeki ajanların farklı etkilerinin olması ve bireysel farklılıklar söz konusu olabilmektedir. Her bir ilacın etkisinin araştırılması çok daha büyük ölçekli çalışmalarla mümkün olabile-ceğinden çalışma kapsamı dışında tutulmuştur.
Hastalarda sol ventrikül hipertrofisi tanımında vücut yüzey alanı dikkate alınmadı. Bunun nedeni boy ile ilgili verilerin eksik olmasıydı. Bu konu, çalış-manın tasarımı açısından önemli bir eksiklik olarak kabul edilebilir.
Sonuç olarak, hipertansif hastalarda ek olarak MetS bulunması sol ventrikül boyutlarını etkileme-mektedir. Metabolik sendromlu hastalarda saptanan sol ventrikül kütle artışı hipertansiyona bağlı olarak gelişmektedir.
KAYNAKLAR
1. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of meta-bolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433-8.
2. Sundstrom J, Arnlov J, Stolare K, Lind L. Blood pres-sure-independent relations of left ventricular geometry to the metabolic syndrome and insulin resistance: a population-based study. Heart 2008;94:874-8.
3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and pat-terns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56-64.
4. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
6. Meredith PA, Ostergren J. From hypertension to heart failure - are there better primary prevention strategies? J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006;7:64-73. 7. Chinali M, Devereux RB, Howard BV, Roman MJ,
Bella JN, Liu JE, et al. Comparison of cardiac structure and function in American Indians with and without the metabolic syndrome (the Strong Heart Study). Am J Cardiol 2004;93:40-4.
8. Lind L, Andersson PE, Andren B, Hanni A, Lithell HO. Left ventricular hypertrophy in hypertension is associ-ated with the insulin resistance metabolic syndrome. J Hypertens 1995;13:433-8.
9. Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic deter-mination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method. Circulation 1977;55:613-8. 10. Azevedo A, Bettencourt P, Almeida PB, Santos AC,
Abreu-Lima C, Hense HW, et al. Increasing number of components of the metabolic syndrome and cardiac structural and functional abnormalities-cross-sectional study of the general population. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:17.
11. Uzun M, Sağ C, Özkan M, Baysan O, Erinç K,
Yokuşoğlu M ve ark. Mitral kapak prolapsuslu hasta-larda kalp hızı değişkenliği ve sol ventrikül geometrisi arasındaki ilişki. Gülhane Tıp Dergisi 2005;47:260-4. 12. Uzun M, Baysan O, Kırılmaz A, Sağ C, Köz C, Erinç
K ve ark. İskemik kalp hastalığı tanısında diyas-tolik fonksiyona ait doku Doppler ekokardiyografi parametrelerinin değeri: Tipik anginası olan genç erişkin erkeklerde yapılan bir çalışma. MN Kardiyoloji 2004;11:254-9.
13. Eryol NK, Çolak R, Topsakal R, Abacı A, Güven M, Başar E ve ark. Diyabetik hastalarda kalp ve böbrek tutulumu. MN Kardiyoloji 2002;9:137-40.
14. Talini E, Di Bello V, Bianchi C, Palagi C, Delle Donne MG, Penno G, et al. Early impairment of left ventricu-lar function in hypercholesterolemia and its reversibil-ity after short term treatment with rosuvastatin. A preliminary echocardiographic study. Atherosclerosis 2008;197:346-54.
