DOI: 10.4274/tjo.40.366
Olgu Sunumu / Case Report
Lal<rimal Kanalikül Yangmin iki Nadir Formu; Kendine Zaiar Verme ve Dogumsal
Two Rare Forms of Slit Lacrimal Canaliculus; Self-inflicted and Congenital
Zafer Onaran, Bülent Yazici*, Pelin Yilmazba§
Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi. Cöz Hastaiikian Anabiiim Daii, Kirikkaie. Türkiye 'Uiudag Üniversitesi Tip Faküitesi. Cöz Hastaiikian Anabiiim Dali, Bursa, Türidye
Özet
Lakrimai punktal veya kanaliküier yank genellikle bikanaiiküier silikon entübasyonunun bir i<ompiikasyonu olarak görülür ve bunun di^inda nadir kar^ilaçilir. Bu y,iizida kendine zarar verme ve dogumsai geliçim anomaiisine bagli yank kanaliküileri olan iki olgu sunulmakta ve ilgiii iiteratür tartiçilmaktadir. Yirmi beç yaçinda psikotik ix)zukiugu olan erkek hasta, kesici cisimlerie her iki gözünde üst i<analiküllerde yanklanma ve alt kanalikül tikanikligi. semblefaron ve restriktif myopati oiuçtunnuçtu. Diger hasta. 70 yaçinda bir kadindi ve tüm kanaliküiierinde punktumdan mediai kantüse degin uzanan bir mukozai açiklik vardi.
Varik kanaliküi. belirgin anatomik deformite olujturmasina kar^in. her iki hastada da iakrimal yakinmalara neden oimami5ti.(Tur/i / Ophthaimoi 2010: 40: 366-8)
Anahtar Keiimeien Yank kanaliküi, i<endine zarar venme, dogumsal
Summary
Lacrimal punctal or canalicuiar siitting is usually seen as a complication of bicanalicular silicon intubation and. except that, is rareiy encountered. Here we report two cases of siit canaliculus due to self-inflicted trauma and congenitai deveiopmental anomaly and discuss the relevant literature. Twenty-flve-year-oid maie patient with psychotic disorder presented with biiat- erai upper canalicuiar slitting and lower punctal stenosis as weii as symbiepharon and restrictive ocuiar myopathy due to seif- mutilation with sharp objects. The OTher patient was a 70-year-oid female who had a mucosal opening fi-om the punctum to the medial canthus in all four canalicuii. Although siit canalicuius constitute a significant anatomic deformity, it '^'"^ not cause lacrimai complaints in both patients (Turk / Ophthaimoi 2010; 40; 366-8)
Key Wortls: Slit canaiicuius, seif-inflicted, congenital
Olgu
Lakrimai bo§altim sisteminin baçlangiç noktasi olan punktum ve kanaliküllerin gerek dogumsal gerekse edinsel patolojileri ile karçilaçilabilir. Dogumsal bozuk- luklar içinde punktum atrezisi, çift punktum ve lakrimai fistül, edinsel olanlardan ise stenoz ve yariklanma belli ba§li punktum ve kanalikül patolojileri arasmda sayilabi- lir (1-4). Yank punktum veya yank kanalikül olarak ad-
landirilan durum, klinik pratikte en sik kanalikül yaralan- masi veya dogumsal dakriyostenozu olan hastaiarda, si- likon entübasyonun bir komplikasyonu olarak kar§imiza çikar. Silikon tüpün gergin biçimde dügümlenmesine veya uzun sure yerinde birakilmasina baglidir (4-6). Di- ger nedenlere bagli yank kanalikül olgulan seyrek görü- lür. Bu yazida, kendine zarar verme ve dogumsal ano- maliye bagli iki farkli yank kanalikül olgusunun klinik özellikleri sunulmaktadir.
Yazi$ina Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zafer Onaran. Kinkkale Üniversitesi Tip Fakültesi. Süleyman Demirel Araçtimia Hastanesi, Göz Hastallklan Anabiiim Daii. Kinkkaie. Türkiye Tel.: +90 312 344 87 92 Gsm: +90 533 359 30 75 E-posta: drzaferonaran@yahoo.com
Gell> Torihi/ReceWed: 27.04 2010 Kabul TarihI/Accepted: 24.08.2010
366
Onaran ve ark. LakrimaJ Kanalikül Yangi
Olgu
I. Olgu
Yirmi beç yaçinda erkek hasta diça, yukari ve açagi bakiçta çift görme, gözlerde kizanklik ve yanma çikayet- leri ile baçvurdu. Hastanin hikayesinden 18yaçmdan iti- baren yanma ve kaçinti çikayetiyle elini gözüne götür- meye baçladigi, yaklaçik 2 yildir da igné ve tirnak maka- siyla kapakianni kanattigi ögrenildi. Llç yildir paranoid çizofreni tanisiyla tedavi gören hastanin muayenesinde, bilateral olarak diça ve vertikal bakiç pozisyonlannda ki- sitlilik gözlendi (Resim I). Her iki tarafta medialde kon- jonktivanm hiperemik oldugu, üst ve alt göz kapakianni tutan semblefaron varligi saptandi. Semblefaron solda daha belirgindi, bu tarafta skar dokusu limbusa kadar ilerlemiç ve karünkül ayirt edilemiyordu. Alt göz kapa-
Resim I. Birinci olguda travmaya bagli geliçen seinblelaioii neticesinde sol gözde belirgin olmak üzere horizontal ve vertikal bakiç pozisyonlannda kisitlilik izlenmekte
ginda punktum ve kanalikül gözükmüyordu. Üst kapak- ta punktuma özgü kabariklik kaybolmuç, kanalikül me- diale dogru, yank biçiminde açilmiçti (Resim 2). Üst göz kapagmm iç tarafinda kirpikler yoktu. Alt göz kapagmda bu bölgede kirpikler seyrekti. Lakrimal yikama testinde üst kanalikülden nazofarenkse serbestçe sivi geçiçi var- di. Hastanin görme keskinlikleri her iki gözde 1.0 di. Di- ger göz bulgulari normaldi.
Hastaya semblefaron ve restriktif myopatiye yönelik cerrahi tedavi planlandi. Genel anestezi altinda, sol göz- de, medial limbal konjonktiva insizyonundan sonra kon- jonktiva skar dokusu eksize edildi. Ortaya çikan kon- jonktiva defekti alman otolog konjonktiva greftinin 10,0 naylonla defekt alanina sütüre edilmesiyle onanidi.
Yirmi sekiz ay süreyle izlenen hastanm diplopi ve hipe- remi yakinmalari geriledi.
2. Olgu
Yetmiç yaçinda bayan hasta her iki gözünde sulanma çikayetiyle baçvurdu. Hastanin bu çikayeti ilk kez 4-5 yil once ortaya çikmiçti, daha önceki yillarda yoktu. Hasta- nin herhangi bir gözyaci kanali veya göz ameliyati, bu- run ici giriçim veya travma öyküsü yoktu. Oftalmik mu- ayenede, üst ve alt kapaklarda tüm kanaliküllerde medi- al kantal açiya kadar uzanan bir yariklanma izlendi (Resim 3). Lakrimal yikama testinde her iki tarafta da na- zofarenkse geçiç olmadi ve diger punktumdan sivi geri çikiçi gözlendi. Diger göz bulgulan normaldi. Hastanin hikayesinde geçirilmiç travma yada cerrahi olmamasi ve dort kanalikülde de benzer patolojinin görülmesi üzeri- ne muhtemel dogumsal yarik kanalikül tanisi konuldu.
Edinsel nazolakrimal kanal tikanikliginin tedavisi için eksternal dakriyosistorinostomi önerildi, ancak hasta ameliyati kabul etmedi.
Tartiçma
Lakrimal boçaltim sisteminin dogumsal anomalileri, fetal dönemdeki invajinasyon ve kanalizasyonundaki aksakliklara bagli olarak oluçur. Bunlar arasinda, punk- tum veya kanalikül agenezisi, çift punktum, lakrimal
Resim 2. Birinci olguda sol gözde izlenen üst kapak medialde dökülen kirpikler ve üst kanalikülde yanklanmaya ek olarak nazalde semblefaron ve alt punktum stenozu
Resim 3. Ikinci olguda sunulan 70 yaçinda kadin hastada her iki üst kanalikülde punktumdan medial kantüse kadar ilerleyen yanklanma
367
TJO 40: 6: 2010
ñstül ve nazolakrimal kanal stenozu görece sik olarak görüldügü halde, yarik kanalikül nadir görülen bir du- rumdur (7), Lakrimai sistemin geii|imi, embriyoda be-
§inci haftada yüzey ektoderminin lakrimai oluga invaji- nasyonu sonucu solid lakrimai kordun olu§umu ile ba§- lar (8), Onaltincí haftaya kadar süren olgunlaçma süre- cinde kanalizasyon gerçekieçir ve etrafi mezoderm iie çevrelenir (8), Proksimal tomurcuklemmadan kanalikül- 1er, distal tomurcuklanmadan ise nazolakrimal kanal oluçmaktadir, Proksimal tomurcuklanmada meydana gelen sorunlar lakrimai punktum ve kanaliküllerin geli-
§imsel anomalilerine, distal tomurcuklanma sirasinda oluçan sorunlar ise nazolakrimal kanal tikanikliklanna neden olur, Yank punktum veya kanalikül bu sürec sira- sinda muhtemelen proksimal tomurcuklanmadaki ka- panma defekti sonucu geliçiyor olabilir,
Kendine zarar vermeye bagli göz yaralanmalan siklik- la akut veya kronik §izofrenili genç yeti§kinlerde görülür, bunun yaní sira obsesif-kompulsif bozukluk, depresyon, mental retardasyon, nörosifiliz veya yapisai beyin bozuk- luklanyla da ili§i<ili olabiiir (9). Oküier hasar, mekanik ve- ya kimyasal maddelerle oluçturulabilir, ve subkonjonkti- val kanama ve kornea abrazyonundan kendi kendine enükleasyon ve órbita ici yabanci cisimiere kadar geniç bir spei<turumu içerir (10-14). Bildigimiz kadariyla, bu ycizi- dai<i ilk hastadaki gibi, kendine zarar vermeye bagli lakri- mai kanaliküler yaralanma daha once bildirilmemi§tir,
Yank kanaliküi, iik baki§ta endi§e verici bir bozukluk oldugu halde, lakrimai boçaltim kanalinin geri kalan kis- mi normalse, herhangi bir içlevsel soruna yol açmayabi- lir ( 15), Bu yazida sunulan iki hastada da yank kanalikül- 1er herhangi bir lakrimai yakinmaya neden olmami§ti, Ílk hastada alt kanaliküllerde tam tikaniklik ve üst kanalikül- lerde geni§ bir yankianma ve §ekii bozukiugu oldugu halde, gözya§i göllenmesi yoktu, ikinci hastada da tüm kanaiiküilerde punktumdan mediai kantüse uzanan düz- gün ve geni§ bir yankianma oldugu halde, hastanm hi- kayesinden ögrenildigi l<adariyla herhangi bir lakrimai yakinmaya neden olmamiçti, Hastada kanaliküler pato- lojinin klinik görünümü nedeniyle dogumsal oldugu ve epifora likayetinin 5 yil once ba§ladigi göz önüne alin- diginda bu epiforanin edinsel nazolakrimal kanal tikanik- ligindan kaynaklandigi dü§ünülmü§tür, ílk olarak jo- nes'un tarif ettigi lakrimai pompa modelinde göz kirp- ma sirasinda orbikülaris okülinin kasiima ve gevçemesi iie i<analikül ve lakrimai kesede geli.jen lekil ve hacim degiçiklikleri ile olu^an basinç farklan gözya§inin daha açagilara iletilmesinde önemli rol oynamaktadir, Epifora çikayeti oimayan saglikli bireylerde yapilan ölcümlerde punktum açikliginm 0,1 -0,8 mm^ arasmda geni§ bir ara- likta degiçkenlik gösterdigi saptanmiç olup tanimlanan pompa modelinde göz ya§i drenaji için ideal punktum açikliginin boyutian tanimlanamami§tir (16), Punktum
stenozunun neden oldugu epiforanin tedavisinde uygu- lanan punktoplasti ile normal punktum boyutundan da- ha büyük bir açiklik elde edilmesine ragmen sulanma §i- kayetlerinde düzelme saglanmasi da punktum §ekil ve boyutlannin gozyaçi drenaji üzerindeki etkisinin sanildi- gi kadar fazla olmadigmi dü§ündürmektedir, Bunlara ek olarak sundugumuz iki hastada belirgin bir punktum ya- pisi oimadigí ve geni§ bir kanaliküler açiklik bulundugu halde, göz kapagi hareketleri sirasinda, kanaliküler seg- ment içinde, gözya§ini lakrimai kanal içine çekmeye ye- tecek kadar yüksek bir négatif basmcín gözya§i drenaji- ni saglanmasi bu varsayimimizi destekleyen bir bulgu olarak karçimiza çikmaktadir,
Kanaliküler yank gözlenen hastalarda, etyolojide çe- çitli etkenlerin yer alabilecegi ve bu anatomik bozuklu- gun her zaman lakrimai bir yakinmaya neden olmayabi- lecegi göz önünde tutulmalidir,
Kaynaklar
1. Onaran Z, Yilmazba? P, Örnek K. Bilateral punctum atresia and lacrimal sac fistula in a child with CHARGE syndrome. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:894-5.
2. Satchi K, McNab AA. Double lacrimal puncta: ciinical presentation and potential mechanisms of epiphora. Ophthalmology.
2010; 117:180-3.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: etioiogy and associated Findings. Am J Ophthalmol. 2003; 136:1079-84.
4. Anderson RL. Edwards JJ. Indications, complications and results with silicone stents. Ophthalmology. 1979:86:1474-87.
5. Kashkouli MB, Kempster RC, Galloway GD, Beigi B.
Monocanalicular versus bicanalicular silicone intubation for naso- lacrimal duct stenosis in adults. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2005:21:142-7.
6. Pelit A, Caylakli F, Yaycioglu RA, Akova Y. Silicone intubation with the Ritleng method using intranasal endoscopy to treat congeni- tal nasolacrimal duct obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2009:73:1536-8.
7. Yuen SJ, Oley C, Sullivan TJ. Lacrimal outflow dysgenesis.
Ophthalmology. 2004:111:1782-90.
8. de la Cuadra-Blanco C. Peces-Pena MD, Janez-Escalada L. Merida- Velasco JR. Morphogenesis of the human excretory lacrimal sys- tem. J Anat. 2006:209:127-35.
9. Patton N. Self-inflicted eye injuries: a review. Eye (Lond).
2004:18:867-72.
10. Jones NP. Self-enucleation and psychosis. Br J Ophthalmol.
1990:74:571-3.
11. Stannard K, Leonard T, Holder G, Shilling J. Oedipism reviewed:
a case of bilateral ocular self-mutilation. Br J Ophthalmol.
1984:68:276-80.
12. Bowen Dl. Self-inflicted orbitocranial injury with a plastic ballpoint pen. Br J Ophthalmol. 1971:55:427-30.
13. Yang HK. Brown GC. Magargal LE. Self-inflicted ocular mutilation.
Am J Ophthalmol. 1981:91:658-63.
14. Chern KC, Meisler DM, Wilhelmus KR, Jones DB, Stem GA, Lowder CY. Corneal anesthetic abuse and Candida keratitis.
Ophthalmology. 1996:103:37-40.
15. Hurwitz JJ. The slit canaliculus. Ophthalmic Surg. 1982:13:572-5.
16. Carter KD, Nelson CC, Martonyi CL. Size variation of the lacrimal punctum in adults. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1988,4:231-3.
