T. C.
MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
15-49 YAŞ ARASI GEBE KADINLARIN BESLENME ALIŞKANLIKLARI
DİLEK ÖZÇELİK YÜKSEK LİSANS TEZI
HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI
DANIŞMAN
Prof. Dr. Melda KARAVUŞ Öğr. Gör. Dr. Seyhan HIDIROĞLU
İSTANBUL-2010
TEŞEKKÜR
Bu Yüksek lisans tez çalışmasının gerçekleştirilmesinde katkılarından dolayı aşağıda adı geçen kişilere ve kurumlara teşekkür ederim.
Tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Melda Karavuş ve Sayın Öğr. Gör. Dr. Seyhan Hıdıroğlu’ na, tez çalışmasının planlanması ve yürütülmesinde destek ve yol gösterici oldukları için teşekkür ederim.
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Başhekimliği’ ne ve veri toplanmasında yardımları dokunan tüm çalışma arkadaşlarıma içtenlikle teşekkür ederim.
Canım anneme ve babama iyi kötü her durumda yanımda benimle oldukları ve bana vermiş oldukları büyük güven ve manevi destek için teşekkür ederim.
Tez çalışmamda verilerin girilmesinde çok önemli zamanlarını bana ayırarak sabırla yardım eden ve her türlü manevi desteği eksik etmeyen canım kardeşim ve sevgili arkadaşım Oktay Ersü’ ye sonsuz teşekkürü bir borç bilirim.
Dyt. Dilek Özçelik
İstanbul, 2010
İÇİNDEKİLER
1. ÖZET 1
2. SUMMARY 2
3. GİRİŞ VE AMAÇ 3
4. GENEL BİLGİLER 8
4.1. Toplumumuzda Anne Çocuk Sağlığına Verilen Önem 8
4.2. Gebelik 9
4.2.1. Gebelikte Görülen Hastalıklar 9
4.2.2. Gebeliği Etkileyen Hastalıklar 11 4.3. Gebelikte Beslenme Faktörleri 14
4.3.1. Enerji 14
4.3.2. Protein 15
4.3.3. Vitaminler 15
4.3.3.1. Folik Asit 16
4.3.3.2. B12 17
4.3.3.3. C Vitamini 18
4.3.3.4. A Vitamini 19
4.3.3.5. D Vitamini 19
4.3.3.6. E Vitamini 20
4.3.3.7. K Vitamini 20
4.3.4. Mineraller 21
4.3.4.1. Kalsiyum ve Fosfor 21
4.3.4.2. İyot ve Çinko 22
4.3.4.3. Demir 23
4.3.4.4. Kafein 24
4.4. Maternal Ağırlık ve Kilo Alımı 25
4.4.1. Düşük Ağırlıklı Kadınlar 25
4.4.2. Kilolu Kadınlar 26
4.4.3. Gebelikte Kilo Alımı 27
4.5. Fiziksel Aktivite 29
4.6. Yüksek Riskli Gebelikler 29
4.6.2. İleri Anne Yaşı 30
4.6.3. Hipertansiyon 30
4.6.4. Preeklampsi ve Eklampsi 31
4.6.5. Diyabet 32
4.6.5.1. Diyabetin Tanısı ve Sınıflaması 32
4.6.6. Anemi 34
4.6.6.1. Anemi: Demir eksikliği 35
4.6.6.1.1. Maternal Riskler 35
4.6.6.1.2. Fetal Riskler 35
4.6.6.2. Anemi: Folat eksikliği 37
4.6.6.2.1. Maternal Riskler 37
4.6.6.2.2. Fetal Riskler 37
4.6.6.3. Anemi: B12 eksikliği 37
5. GEREÇ VE YÖNTEM 38
5.1. Araştırma Yeri, Zamanı ve Örneklem Seçimi 38 5.2. Araştırma Genel Planı, Verilerin Toplanması ve Değerlendirilmesi 38 5.3. Araştırmaya Katılan Gebelerin Antropometrik Ölçümleri 38 5.4. Verilerin İstatistiksel Değerlendirilmesi 39
5.5. VERİ S.E.S.İ. Anketi Kullanımı 39
5.5.1.Hane Üyelerinin Çalışma Biçimi ve Konumlarına İlişkin
Puanlama 40
5.5.2. Hane Halkı Ortalama Eğitim Düzeyine İlişkin
Puanlama 41
5.5.3. Hanenin Sahip Olduğu Araçlara İlişkin Puanlama 42 5.5.4. Yaşanılan Bölge ve Ev sahipliğine İlişkin Puanlama 43
5.6. Araştırmanın Kısıtlılıkları 45
6. BULGULAR 46
7. TARTIŞMA 74
8. SONUÇ VE ÖNERİLER 87
9. KAYNAKLAR 90
10. ÖZGEÇMİŞ 95
11. EKLER 97
KISALTMALAR VE SİMGELER
BKİ Beden Kitle İndeksiBMH/BMR Bazal Metabolizma Hızı / Bazal Metabolic Rate Ca Kalsiyum
P Fosfor
Fe Demir
DSÖ/WHO Dünya Sağlık Örgütü / World Health Organization kkal Kilokalori
Kg Kilogram
Cm Santimetre
Min Minimum Mak Maksimum
TBR Türkiye’ ye Özgü Beslenme Rehberi NTD Nöral Tüp Defekti
PUFA/MUFA Çoklu Doymamış Yağ Asidi/Tekli Doymamış Yağ Asidi RDA’ s Recommended Dietary Allowances
Sd Standart Sapma
SE Standart Hata X Aritmetik Ortalama
TNSA Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
SGA (Small for Gestational Age) Gestasyonel Haftasına Göre Düşük Doğum Ağırlıklı
LGA (Large for Gestational Age) Gestasyonel Haftasına Göre Yüksek Doğum Ağırlıklı
DDA Düşük Doğum Ağırlıklı
ACOG American College of Obstetricians Gnecologists AÖH Anne Ölüm Hızı
GBÖH Gebeliğe Bağlı Ölüm Hızı MTHFR Metiltetrahidrofolatredüktaz DM Diabetes Mellitus
GDM Gestasyonel Diabetes Mellitus
TABLOLARIN LİSTESİ
Tablo 4.1. WHO Sınıflaması 26
Tablo 4.2. Gebelik Süresince Kazanılan Ağırlık Kazanımı Dağılımı 28
Tablo 5.1 Çalışma Konumu Puanları 40
Tablo 5.2. Çalışma Konumu Puanına Göre İndeks Puanları 41
Tablo 5.3. Eğitim Puanları 41
Tablo 5.4. Eğitim Puanına Göre İndeks Puanları 42
Tablo 5.5. Araç Sahiplik Puanları 43
Tablo 5.6. Araç Puanına Göre İndeks Puanları 43 Tablo 5.7. Yaşanılan Bölge ve Ev Sahipliğine Göre İndeks Puanları 44
Tablo 5.8. Toplam Puan 45
Tablo 6.1. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınlara İlişkin Genel Özelliklerin Aritmetik Ortalama (X), Standart Sapma (Sd), Standart Hata 46 (SE), Minimum (min), Maksimum (mak) Değerleri
Tablo 6.2. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Yaş Kategorilerine Göre
Dağılımları 47
Tablo 6.3. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Gebelik Öncesi Beden Kitle İndekslerinin
(BKİ) Dağılımı 47
Tablo 6.4. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Aldıkları Toplam
Eğitim Sürelerine Göre Dağılımları 48 Tablo 6.5. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Son İki Gebelik
Arası Geçen Sürelerine Göre Dağılımları 48 Tablo 6.6. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Eşleriyle Olan
Durumlarına Göre Dağılımları 49
Tablo 6.7. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Oturdukları
Yerlere Göre Dağılımları 49
Tablo 6.8. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Çalışma Durumlarına
Göre Dağılımları 49
Tablo 6.9. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların 12 Yaşına Kadar En
Uzun Süre Yaşadıkları Yerlere Göre Dağılımları 50 Tablo 6.10. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Gebelik Sırasında
Oluşan Rahatsızlık Durumu Varlığına Göre Dağılımı 50 Tablo 6.11. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Gebelik Sırasında
Yaşadıkları Rahatsızlıklarına Göre Dağılımları 51 Tablo 6.12. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Gebelik Öncesi
Var Olan Kronik Hastalık Durumlarına Göre Dağılımı 53 Tablo 6.13. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Gebelik Öncesi Sahip
Oldukları Kronik Hastalıklarına Göre Dağılımları 54 Tablo 6.14. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Günlük Enerji ve
Besin Öğeleri Alımlarının Aritmetik Ortalama (X), Standart
Sapma (Sd), Standart Hata (SE), Minimum (min), 56 Maksimum (mak) Değerleri ile Günlük Önerilen Alım Düzeyleri
Tablo 6.15. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Besin Tüketim
Sıklıklarının Değerlendirilmesi 58 Tablo 6.16. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Sosyoekonomik
Durumlarına Göre Dağılımları 61
Tablo 6.17. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Sosyoekonomik Tabakalara Göre Enerji ve Besin Öğelerinin Ortalama (X),
Standart Sapma (Sd), Standart Hata (SE), Minimum 62 (min), Maksimum (mak) Değerleri
Tablo 6.18. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların 12 Yaşına Kadar En Uzun Süre Yaşadıkları Yere Göre Enerji ve Besin
Öğelerinin Ortalama (X), Standart Sapma (Sd), Standart 65 Hata (SE), Minimum (min), Maksimum (mak) Değerleri
Tablo 6.19. Araştırmaya Katılan Gebe Kadınların Günlük Enerji ve
Besin Öğesi Tüketimlerinin Yeterli ve Yetersiz Olmasına 66 Göre Dağılımları
Tablo 6.20. Enerjinin Yaş, Sosyoekonomik Düzey, 12 Yaşına kadar
Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı ve Gebelik Öncesi 67 BKİ' ye göre lojistik regresyon analizi sonuçları
Tablo 6.21. Proteinin Yaş, Sosyoekonomik Düzey, 12 Yaşına
kadar Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı ve Gebelik 68 Öncesi BKİ' ne göre lojistik regresyon analizi sonuçları
Tablo 6.22. Bitkisel Kaynaklı Proteinin Yaş, Sosyoekonomik Düzey,
12 Yaşına kadar Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı 69 ve Gebelik Öncesi BKİ' ne göre lojistik regresyon analizi
sonuçları
Tablo 6.23. Folik Asitin Yaş, Sosyoekonomik Düzey, 12 Yaşına kadar
Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı ve Gebelik Öncesi 70 BKİ' ye göre lojistik regresyon analizi sonuçları
Tablo 6.24. Kalsiyumun Yaş, Sosyoekonomik Düzey, 12 Yaşına kadar
Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı ve Gebelik Öncesi 71 BKİ' ye göre lojistik regresyon analizi sonuçları
Tablo 6.25. Demirin Yaş, Sosyoekonomik Düzey, 12 Yaşına kadar
Yaşanılan Yer, Yaşayan Çocuk Sayısı ve Gebelik Öncesi 72 BKİ' ye göre lojistik regresyon analizi sonuçları
ŞEKİLLERİN LİSTESİ
Şekil 4.1. Vitaminlerin Sınıflaması 16
Şekil 5.1. Örnek BEBİS 5 Çıktısı 39
1. ÖZET
Bu araştırma, Ocak-Mart 2010 Tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi gebe izlem polikliniğine herhangi bir nedenle başvuran ve gönüllü olarak katılan tüm gebeler üzerinde yapılan tanımlayıcı türde bir çalışmadır. 201 katılımcıdan yüz yüze anket yöntemiyle veri toplanmıştır.
Araştırmaya katılan gebe kadınların ortalama enerji, protein, yağ, karbonhidrat, folik asit, demir, kalsiyum ve iyot alım miktarları sırasıyla; 1737±31.7 kkal, 66.8±1.5 g, 74±1.6 g, 195.5±4.3 g, 290.6±6.4 µg, 10.3±0.2 mg, 953.5±25.5 mg ve 173.1±5.5 µg’ dır. Ayrıca bazı vitamin ve mineraller ile MUFA, PUFA ve doymuş yağ asitleri de gebelerden alınan 1 günlük besin tüketim kayıtları ile hesaplanmıştır. Ayrıca gebe kadınların besin tüketim sıklıkları da sorgulanarak tablo halinde araştırmada yer verilmiştir.
Gebelere VERİ S.E.S.İ anketi de uygulanarak katılımcıların sosyoekonomik durumları da tanımlanmış ve sosyoekonomik düzeyleri ile beslenme durumları karşılaştırılmıştır. Gebelerin %40.3’ ü orta sosyoekonomik düzeyde yer almakta ve düzey arttıkça enerji ve besin öğeleri alımları da artmaktadır. Fakat araştırmaya katılan gebe kadınların yer aldıkları sosyoekonomik tabakalar ile enerji ve besin öğeleri tüketimleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05).
Araştırmaya katılan gebe kadınların %92’ si gebelik sırasında bir takım rahatsızlıklar yaşadıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca araştırmaya katılan gebe kadınların
%15.9’ unun gebelik öncesinde kronik hastalık tanısı aldıkları görülmüştür.
Bu araştırma ile gebelikte sık karşılaşılan beslenme problemleri tanımlanmış olup 15-49 yaş arası gebe kadınların beslenme durumları ortaya konulmuş ve toplumda risk grupları arasında yer alan gebelerin yeterli ve dengeli beslenerek anne ve bebekte oluşabilecek beslenmeyle ilintili hastalıkların önlenebileceği vurgulanmak istenmiştir.
Anahtar Kelime: Beslenme, gebelik, besin tüketimi, tüketim sıklığı, VERİ S.E.S.İ
2. SUMMARY
NUTRITIONAL HABITS OF 15-49 YEARS OLD PREGNANT WOMEN This research was carried out at Zeynep Kamil Women and Children’ s Diseases Education and Research Hospital between January-March 2010. Data was collected using a face-to-face questionnaire on 201 pregnant women applying to pregnancy follow-up outpatient clinic for any reason and who were willing to participate in this study. This study is a descriptive study.
The average energy, protein, folic acid, iron, calcium and iodine intake of the participant pregnant women were 1737±31.7 kcal, 66.8±1.5 g, 290.6±6.4µg, 10.3±0.2 mg, 953.5±25.5 mg and 173.1±5.5 µg respectively. Furthermore the daily consumption of some vitamins, minerals and saturated fatty acids were calculated.
The frequency of food consumption of pregnant women is also questioned and presented in the form of tables.
The socioeconomic status of the participants were also described using a S.E.S questionnaire. The socioeconomic status and nutritional status of pregnant women were compared. 40.3% of pregnant women were found to be at moderate socioeconomic level. It was detected that as the socioeconomic level improved the energy and food item intake also increased. However, this was not found to be statistically significant (p>0.05).
92% of pregnant women declared that they had some sort of health problems during pregnancy. Furthermore some kind of chronic disease was detected on 15.9%
of pregnant women.
This study identifies the frequent nutritional problems of 15-49 years old pregnant women and describes their nutritional status therefore emphasizes the adverse outcomes of poor nutrition on mother and child health.
Key Words: Nutrition, pregnancy, food consumption, consumption frequency, DATA S.E.S.İ.
3. GİRİŞ VE AMAÇ
Beslenme; büyüme, yaşamın sürdürülmesi ve sağlığın korunması için besinlerin kullanılmasıdır. O halde beslenme insan gereksinimlerinin başında gelir. Bu nedenle de beslenmeden yaşamak olanaksızdır (1).
Beslenme, günümüzün önemli sorunlarından biridir. Bugün dünyada milyonlarca insan açlık ve yetersiz beslenmenin getirdiği ölüm ve hastalıklarla savaşırken, diğer bazıları aşırı ve yanlış beslenme nedeniyle yaşamlarını erken yaşlarda yitirmekte veya çalışamaz duruma düşmektedir. Böylece yetersiz ve dengesiz beslenme, insanların beden ve zihin gelişimlerini gerileten, sağlıklı yaşam süresini kısaltan ve üretim düzeyini düşüren etmenlerin başında gelmektedir (2).
Ülkemizde yetersiz ve dengesiz beslenme, özellikle büyüme çağındaki çocukların, gebe ve emzikli kadınların, ağır işlerde çalışan işçilerin önemli sorunlarındandır. Ulusal beslenme araştırmalarına göre genelde ailelerin yaklaşık
%8-17’ si yetersiz düzeyde enerji tüketmektedirler. Değişik bölgelerde ve gruplar üzerinde yapılan araştırmalarda ise ailelerin %20-45’ inin yetersiz beslendikleri belirtilmiştir. Bunun yanında özellikle kentlerde yaşayanlar arasında şişmanlık önemli bir sağlık sorunu şeklinde gözükmektedir (1).
Yetersiz ve dengesiz beslenme sonucu ülkemizde bebek ve çocuk ölümleri hızı çok yüksektir. Gebe kadınların arasında anemili olanların oranı bazı yörelerde %70’
e, çocuklar arasında %50’ ye çıkmaktadır (1).
Aile birey sayısı arttıkça bireye düşen gelir daha da azalmaktadır. Böylece kalabalık ailelerde besin temini daha da güçleşmektedir. Özellikle iyi kaliteli besinlerin tüketim düzeyi gelir düzeyi ile yakından ilintilidir (1).
Bir toplumun geleceği, sağlıklı bireylerin varlığı ile süreklidir. Çocukların sağlıklı olarak dünyaya gelmesi için annelerin gebe ve emziklilik döneminde, fetal gelişme, süt yapımı, besinlere olan gereksinimlerin artması ve buna bağlı olarak yeterli ve dengeli beslenmeleri ve sağlıklarını korumaları konusunda bilinçlendirilmeleri gereklidir (3).
Gebelik ve emziklilik her kadın için doğal bir olaydır. Gebelik, beslenme gereksiniminin arttığı özel süreçlerden biridir. Gebelikte beslenme konusu gebelikle birlikte başlamamalıdır. Çünkü bir kadının gebe kalabilmesi, bebeğini gebelik sonuna kadar taşıyabilmesi, doğumdan sonra emzirebilmesi için gebe kalmadan önce düzenli beslenmesi ve sağlıklı olması gereklidir (4). Bu dönemde anne ve bebek sağlığını etkileyen bazı etmenler vardır. Annenin erken yaşta veya geç yaşta çocuk doğurması, gebelik sayısı, son iki gebelik arası süre, gebelikte geçirilen enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlar, annenin kronik hastalıkları, sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanılması, ışın (radyasyon alması), besinlerle küf, mantar ve pestisit artıklarının alınması, en önemli olarak da dengeli ve yeterli beslenmesi sayılabilir (3).
Gebelik boyunca yeterli ve dengeli beslenilmemesi, annede sağlık problemlerine, fetusta ise gelişme geriliğine yol açabilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde beslenme yetersizliklerinin önlenmesi açısından özellikle tüketilen diyetin miktar ve kalitesi üzerinde durulmaktadır. Değişik fizyolojik durum ve çevre şartlarında biyolojik ihtiyaçları karşılamak için gerekli diyet miktarı; gıda maddeleri ile sağlanan toplam enerjiyi, diyet kalitesi ise; yüksek biyolojik değerlilikteki amino asitleri içeren proteinin yanı sıra karbonhidrat, lipit, mineral madde ve vitamin ihtiyacının sağlanma derecesini belirtmektedir (5).
Dünyanın her yerinde olduğu gibi ülkemizde de yetersiz ve dengesiz beslenme nedenlerinin başında, ekonomik güçsüzlük, toplumların beslenme konusunda bilgisiz olmaları ve buna bağlı yapılan hatalı uygulamalar, kadının çevre ve sosyal durumunun düşük oluşu, sağlık ve çevre koşullarının bozukluğu, kültürel özellikler ve gelenekler gelmektedir (6).
Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda gebe kadınların gebelik süresince ortalama 6.5 kg ağırlık kazandığı, ve bu kadınların çocuklarının %13.7’ sinin prematüre veya düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebekler olarak doğduğu saptanmıştır.
Gebe kadınların besin gereksinmeleri yaş, fiziksel aktivite durumu, gebeliğin başlangıcındaki ağırlık, besin depolarının yeterlilik derecesi gibi birçok etmene bağlıdır (3). Sağlıklı ve herhangi bir yemek yeme sorunu olmayan, ilk defa gebe
kalan bir kadının ağırlık kazanımı 11.25-15.75 kg arasında değişirken, ağırlık kazanımı ortalaması 12.5 kg' dır (8).
Gebe ve emzikli kadınların bu dönemlerinde beslenme alışkanlıkları bazı değişiklikler veya olumsuz sapmalar gösterebilir. Çevre baskısı, yanlış beslenme alışkanlıkları, bilgisizlik gebenin aşırı kilo almasına veya gerekli besin maddelerini yeterince alamamasına neden olabilir (9).
Sağlıklı ve kaliteli bir gebelik dönemi geçirmek, gebeliğe özgü komplikasyonları yaşamamak ya da daha az yaşamak, bebeğin potansiyeli olan kiloya ulaşmasını ve dünyaya yeterli besin depolarını oluşturmuş olarak gelmesini sağlamak, rahat bir lohusalık dönemi geçirmek, lohusalıkta bebeğe verilecek sütün kaliteli olmasını sağlamak için gebelik öncesinden gelen beslenme alışkanlıklarını gebelikte tekrar gözden geçirmek önemlidir (10).
Yapılan çalışmalarda maternal beslenme durumunun infant kilosunu belirlemede önemli olduğu ifade edilmiştir. İnsanlarda da özellikle gebelik öncesi ve gebelik esnasında kötü beslenen annelerin infantlarının doğum kilosunun düşük olduğu bilinmektedir (11).
Gebelik süresince gıda alımının miktarı ve nitelikleri üzerindeki yaklaşımlar ve tartışmalar yıllardır süregelmektedir. Çeşitli kültürlerdeki geleneksel inanışların gebelikteki beslenme niteliği üzerinde çeşitlilik gösterdiği bilinmektedir. Gebelik süresince fetüs gelişimi ve diğer fizyolojik olaylar için yaklaşık olarak 80.000 kilokalori enerji harcanır. Bunun yaklaşık 40.000' i yağ deposu şeklinde olup, doğum sonrasında da kullanılacaktır. Gebede doku onarımı için gerekli olan protein gereksinimine, fetüs, plasenta, uterus ve göğüslerdeki büyüme için gerekli protein gereksinimi de eklenir (12). Genel beslenme ilkelerinden biri olarak alınan proteinin
%60’ ının biyolojik değeri yüksek besinlerden karşılanması ilkesi gebelik dönemi için de geçerlidir. Bu nedenle gebe bir kadının günlük protein gereksinmesinin en az 1/3' ü hayvansal kaynaklı besinlerden sağlanmalıdır (8).
Gebelik sırasında oluşan beslenme ile ilgili bazı sorunlar; bulantı ve tat değişiklikleri, pika, kabızlık, anemi, preeklamsi, eklamsidir (8). Bu sorunlar gebeye kazandırılan doğru beslenme alışkanlıkları ile azaltılabilir.
Bu bilgiler ışığında planlanan bu çalışma, 15-49 yaş arası gebe kadınların enerji ve besin öğeleri alımlarını saptanmak, besin tüketim alışkanlıklarını ve besin tüketim sıklıklarını belirlemek amacıyla planlanmıştır.
3.1. Araştırmanın Özel Amaçları
1. VERİ S.E.S.İ. anketi ile araştırmaya katılan gebelerin sosyoekonomik düzeylerini belirleyerek enerji ve besin öğesi alımlarıyla sosyoekonomik düzeyler arasındaki ilişki varlığını değerlendirmek.
2. Araştırmaya katılan gebelerin eğitim düzeylerini belirleyerek enerji ve besin öğesi alımları ile arasındaki ilişkiyi değerlendirmek.
3. Araştırmaya katılan gebelerin barınma için bütçe ayırıp ayırmaları ile enerji ve besin öğesi alımları arasında ilişki durumunu ortaya koymak.
4. Araştırmaya katılan gebelerin 12 yaşına kadar yaşadıkları yerleşim yerlerini belirleyerek yaşanılan yerlerin gebelerin enerji ve besin öğesi alımlarındaki etkisini değerlendirmek.
5. Araştırmaya katılan gebelerin enerji ve besin öğesi alımlarını hesaplayarak kaçının yeterli beslendiğini kaçının ise yetersiz beslendiğini değerlendirmek.
6. Araştırmaya katılan gebelerin gebelikleri sırasında yaşadıkları rahatsızlıkları ve gebelik öncesi tanı almış oldukları kronik hastalıkları belirleyerek bu durumların beslenmeleri üzerindeki olumsuz etkilerini ortadan kaldırabilecek önerileri oluşturmak.
7. Araştırmaya katılan gebeleri yaş gruplarına ayırarak araştırma popülasyonundaki adölesan ve yaşlı annelerin yüzdelerini belirleyerek bu gruplara özel beslenme önerileri oluşturmak.
8. Araştırmaya katılan gebelerin son iki gebelik arası geçen sürelerine bakarak riskli gebelik davranış yüzdesini belirlemek.
9. Araştırmaya katılan gebelerin gebelik öncesi antropometrik ölçümleri ile BKİ (Beden Kitle İndeksi) değerlerini hesaplayarak araştırma popülasyonundaki gebelik öncesi düşük kilolu, normal, fazla kilolu ve obez olan gebeleri belirlemek.
10. Araştırmaya katılan gebelerden besin tüketim sıklığı alarak hangi besini ne sıklıkla tükettiklerini belirlemek.
4. GENEL BİLGİLER
Toplumu oluşturan insanların sağlık düzeyi, ülkelerin gelişmişlik düzeyini belirleyen en önemli göstergelerdendir. İnsan sağlığına önem veren ülkeler; sağlık konusunda değişik programlar hazırlayıp mevcut kaynaklarını en iyi şekilde kullanarak bu programlarını uygulamaya çalışmaktadırlar. Ülkemizde de sağlık hizmetlerinden herkesin yeterince yararlanabilmesi için koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinde çeşitli çalışmalar yapılmakta ve sağlık sorunlarımızı en aza indirmek için programlar uygulanmaktadır. Bu programlar aşılama, ishal ve solunum yolu hastalıklarının önlenmesi, emzirmenin teşvik edilmesi, büyümenin izlenmesi, beslenme, üreme sağlığı, doğum öncesi ve doğum sonrası bakım ve güvenli annelik gibi programlardır (13).
21. yüzyılda, dünyada yoksulluk içinde yaşayan insanların çoğunluğunu çocuklar ve kadınlar oluşturmaktadır. İnsanlığın ilerlemesi ve genel olarak kalkınma, kadınların ve çocukların gelişmelerine, haklarının yaşama geçirilmesine bağlıdır.
Tüm dünyada her yıl 500.000’ den fazla kadın gebelik ve doğum nedeniyle kaybedilmekte, her yıl yaklaşık 8 milyon bebek yenidoğan döneminde ölmektedir (14).
4.1. Toplumumuzda Anne Çocuk Sağlığına Verilen Önem
Anne ve çocuk sağlığı toplum için vazgeçilmez bir unsurdur. Ülkemiz, nüfusu hızla artan ülkeler arasındadır. Genç nüfus yapısına sahip olan ülkemizde nüfusun
%60’ını anne ve çocuk grubu oluşturmaktadır. En fazla sağlık sorunu da bu grupta yaşanmaktadır. Bebek ve 5-6 yaş ölüm hızı ile anne ölüm hızının yüksek oranda olması bunu göstermektedir (13). TNSA-2008 sonuçlarına bakıldığında beş-yaş altı ölüm hızının bin canlı doğumda 24 olduğu görülmektedir. Bu, Türkiye’ de her bin canlı doğan çocuktan 2’ sinin beşinci yaş gününe ulaşmadan öldüğü anlamına gelmektedir. Bebek ölüm hızı bin canlı doğumda 17 ve çocuk ölüm hızı ise bin canlı doğumda 6’ dır (15). Anne ölüm hızı (AÖH), üreme çağındaki yüz bin kadında 1.9, gebeliğe bağlı ölüm hızı (GBÖH) ise üreme çağındaki yüz bin kadında 2.5’ tir (16).
Anne ve çocuk ölümlerinin bu kadar yüksek olmasının başlıca nedenleri sık ve çok
erken yaşta doğumlar, enfeksiyon hastalıkları, yetersiz beslenme ve yetersiz eğitimdir (13).
Ülkemizde anne ve çocuk sağlığı alanında hizmet veren öncü kurumlar, Sağlık ocakları, sağlık evleri, anne çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri ve hastanelerin ilgili bölümleridir. Bu merkezlerde düzenli aralıklarla gebelerin sağlık kontrolleri yapılmakta, gebelikten korunma yöntemleri konusunda danışmanlık ve uygulama gibi hizmetler sunulmaktadır. Doğumdan itibaren çocukların gelişimi takip edilmekte ve aşıları yapılmaktadır. Üreme sağlığı hizmetleri de anne-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezlerinde yürütülmektedir. Üreme sağlığı hizmetleri, üreme sağlığı sorunlarını önleyerek ve çözerek üreme sağlığına ve iyi olma durumuna katkıda bulunan yöntem, teknik ve hizmetler dizisi olarak tanımlanmaktadır (13).
4.2. Gebelik
Gebelik, yumurtanın spermle döllenmesi sonucu başlar. Bu olaya gebe kalma denir. Doğum eylemi ile son bulur. Normal gebelik süresi 40 haftadır (280 gün) (17).
Gebeliğin Olası Belirtileri (17);
9 Beklenen adetin gecikmesi 9 Bulantı, kusma
9 Aşerme
9 Vücutta görülen değişmeler 9 Kilo değişimi
4.2.1. Gebelikte Görülen Hastalıklar
Mide rahatsızlıkları; Gebelikte midede ekşime, yanma olayları sık görülür. Bunlar gebeliğin ilk başında meydana gelirse de bazı gebelerde doğuma kadar sürebilir.
Midenin ağzını kapatan kasların esnekliğini yitirmesi sonucu salgılanan salgıların yemek borusuna doğru çıkması midede yanma ve ekşimelere neden olur. Yağlı,
baharatlı gıdalardan ve kızartma türü yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Özellikle gebeliğin ilk aylarında mide bulantısı ile beraber görülür (17).
Baş dönmesi, bulantı-kusma; Baş dönmesi, bulantı ve kusmalar bazı gebelerde şiddetli olabilir. Böyle durumlarda gebe iyi beslenemez. Düzenli olarak tartılmalıdır.
Kilo kaybı olursa mutlaka doktora danışılmalıdır (17). Şiddetli ve inatçı kusmalarda gebenin sıvı ve elektrolit kayıplarının karşılanması gerekmektedir. Tat ve koku bakımından da aşırı duyarlılık görülmektedir, şiddetli yeme isteği yanında tiksinme duygusu da metabolik değişikliklerle açıklanmaktadır (3).
Kabızlık; Gebelikte en sık görülen ve rahatsızlık verici olan durumlardan biridir.
Kabızlığın nedeni sindirim sisteminin genel olarak yavaşlaması ve büyüyen uterusun bağırsaklara yaptığı baskıdır. Bu problemle baş etmenin en önemli yolu, diyeti düzenlemektir. Liften zengin yiyecekler ve fazla sıvı alma kabızlığı önler veya hafifletir. Her türlü çiğ sebze, meyve, yeşil salata, kepek ekmek vb. yenmelidir.
Meyve ve sebzeler gebenin ihtiyacı olan lifi almasını sağlar. Kuru kayısı, kuru erik ve incir kompostoları da kabızlığa iyi gelir. Sabah kahvaltısından önce bir bardak ılık su içmek her gün sabahları aynı saatte tuvalete gitmeyi alışkanlık haline getirmek, günlük yürüyüşler yapmak alınacak diğer önlemlerdendir (17).
Hemoroid (basur); Anüs girişinde yer alan toplardamarların genişlemesidir.
Uterusun yaptığı basınç sonucu o bölgedeki damarların yukarı doğru akışı bozulur.
Hemoroit sonucu görülen en önemli belirtiler; kanama, kaşıntı ve ağrıdır. Kabızlık hemoroidin oluşmasına sebep olur. Genellikle gebeliğin sonlarında gelişir ve doğumdan sonraki ilk günlerde çok rahatsız eder. Gerekli önlemler alınırsa doğumu takip eden ilk üç ayda tamamen kaybolur. Meyve, sebze gibi bol lifli gıdalar yemek ve bol miktarda sıvı alarak kabızlıktan korunmak gerekir. Ilık banyo yapmak, buz paketli kompresler uygulamak, yumuşak tuvalet kağıdı kullanmak ve sert sandalyelerde uzun süre oturmamak hemoroid sıkıntılarını rahatlatır (17).
Bacaklarda kamplar; Özellikle gebeliğin son aylarında görülür. Bebeğin başının doğum kanalına yerleşmesi ile sinirlere basınç sonucu meydana gelir. Kalsiyum ve vitamin eksikliğinden de olabilir. İyi beslenmesi gerekir. Özellikle B ve D vitaminleri alınmalıdır. Sık krampları olan gebeler düzenli yürüyüş yapmalı,
dinlenmelidir. Kramp anında bacağını hafifçe kaldırıp karnına doğru çekmesi yararlıdır (17).
Varis; Varis, bacaklarda toplardamarların genişleyip kabarmasıdır. Uterusun giderek büyümesi, kanın bacak toplardamarlarından geriye dönüşünü engeller. Bu durum bazı gebelerde varislere yol açar. Bacakları yukarı kaldırarak dinlenmek, yürüyüşler yapmak uzun süre ayakta durmamak bu durumu önleyebilir. Sıkı lastikli çorap giyilmemelidir (17).
Sık idrar yapma; Gebeler ilk ve son aylarda sık idrara çıkarlar. Uterusun büyüyerek mesane ve böbreklere baskı yapması sık idrar yapmaya sebep olur. Eğer idrarda yanma hissedilirse, idrar yollarında iltihaplanma olabileceği için mutlaka doktora başvurulmalıdır. Ayrıca vulva temizliğine de dikkat edilmelidir (17).
Diş çürümeleri; Gebelik sırasında tükürük, diş minelerini etkileyebilen maddelerle daha fazla yüklü olduğundan, dişler tehlikeyle karşı karşıyadır. İyi beslenmeme durumlarında kalsiyum ve flor yetersizliğine de bağlı olarak dişler çürümeye meyillidir. Çürümeyi önlemek için dişler düzenli olarak fırçalanmalı, süt ve süt ürünlerinden yeteri kadar tüketilmelidir. Ayrıca ilk aylarda meydana gelen kusmalar sebebiyle ağızda asit kalabilir. Bu da diş çürümesine sebep olur. Kusmalardan sonra ağız yeterince çalkalanmalıdır (17).
Pika; Gebelikte genellikle iştah artışı olması normaldir. Halk arasında “aş erme”
tarzda bazı yiyeceklere karşı özel ilgi ve istek duyulabilir. Bazen bu durum aşırı olur ve besin maddesi olmayan bazı maddelere yönelir. Bu durum genelde yetersiz beslenen genç annelerde sıklıkla görülmektedir. Pikanın bir nedeni de bulantı hissini azalttığı görüşüdür. Bu toprak yeme şeklinde görüldüğünde ise demir eksikliği anemisine neden olabilir (3).
4.2.2. Gebeliği Etkileyen Hastalıklar
Anemi; Gebelikte anemi sık rastlanan bir bulgudur. Bebeğin gebelik sırasında artan ihtiyaçları gebenin demir ihtiyacını fazlalaştırır. Demir, alyuvarların yapımında rol oynayan çok önemli bir elementtir. Gebelik öncesinde günlük demir ihtiyacının neredeyse iki katına gebelikte ihtiyaç vardır. Gebelik sırasında bu kadar fazla demiri
temin edecek demir deposu yoktur. Artan demir ihtiyacı besinlerle ve doktorun önereceği demir ilaçlarıyla karşılanır. Vücutta yeterince demir yoksa demir eksikliğine bağlı anemi gelişir. Gebe kadınlarda anemi yorgunluk ve strese yol açar, hastalıklara daha çabuk yakalanmasına neden olur. Nefesten kesilme, solukluk, çarpıntı, sersemlik ve baş dönmesi aneminin diğer belirtileridir (17).
Kızamıkçık; Gebeliğin ilk üç ayında yeni organ oluşumu döneminde gebenin kızamıkçık hastalığına yakalanması bebeğe çok ağır zararlar verir. Zeka geriliği, organ eksikliği ya da organlarda işlev bozukluğuna neden olur. Bu durum tespit edilirse gebeliğin sonlandırılması daha iyi olacaktır (17).
Gebe kadın kızamıkçık hastalarıyla aynı ortamda bulunmamalıdır. Anne ve bebeği bu hastalıktan korumak için gebenin bulunduğu ortamda hastalık görülür görülmez anne hemen tedavi altına alınmalıdır. Ayrıca koruyucu aşının gebelikten önce her kadına yapılması gerekir (17).
Diyabet; Diyabet insülin yetersizliği sonucu oluşan metabolik bir hastalıktır.
Gebelikte anne ve bebeğin hayatını olumsuz yönde etkiler. Eğer gebe kadın daha önce 4 kg ve üzerinde iri bebek doğurmuşsa, ailesinde şeker hastalığı varsa, fazla su içiyor, fazla yemek yiyor ve fazla idrara çıkıyorsa, diyabet olabileceğinden şüphe edilmeli ve gebenin kesin bir doktor kontrolünden geçmesi sağlanmalıdır (17).
Diyabetli gebelerde ölü gebelik oranı artar, gebelik zehirlenmesi daha sık görülür. Bebek normalin üstünde kiloludur ve doğum zor olur. Düşük ve amniyon sıvısında fazlalık olasılığı artar. Gebe kadın; uzmanlar tarafından izlenmeli, doğum mutlaka bir sağlık kuruluşunda gerçekleştirilmelidir. Gebe kadının fazla kilo almaması çok önemlidir (17).
Sarılık; Sarılık, bulaşıcı ve virüsle meydana gelen, karaciğerin iltihabi bir hastalığıdır. Kanda safra (biluribin) yükselir ve idrarla atıldığı için idrarda bol miktarda bulunur. Başlangıçta ateş, halsizlik bulantı, kusma, iştahsızlık şikâyetleri ile başlar. Daha sonra hastanın göz akı sararır, idrarın rengi koyulaşır (17).
Gebelikte çok ağır seyreden bir hastalıktır. Sarılık anneden bebeğine de plasenta yoluyla geçer. Fetüsün organlarında çeşitli hasarlara ve sakatlıklara, düşüğe ve erken
doğuma sebep olabilir. Gebeliğin ilk aylarında geçirilen sarılık nedeniyle gerektiğinde gebelik sonlandırılır. Gebelik ilerlemişse doğuma kadar geçen sürede kesinlikle hastanede tedavi gereklidir. Gebelik esnasında sarılığa karşı korunmalı, gebe kadın sarılık hastasının bulunduğu ortamlardan uzak durmalıdır. Tuvalet temizliğine dikkat etmelidir (17).
Kalp Hastalıkları; Eğer gebe kadında nefes darlığı, çarpıntı, kolay yorulma varsa ve günlük işlerini bile yaparken bu durumu daha da artıyorsa kalp hastalığı olabileceği düşünülüp kesin tanı için doktora başvurulmalıdır. Gebelikte kan hacminin artması, damar sisteminin genişlemesi sonucunda kalbin yükü 24. haftadan itibaren artar.
Normal bir kalp, artan bu yükü rahatça karşılamasına karşın, hasta bir kalp için büyük bir tehlike vardır. Kalp hastası bir kadında gebelik, hastalığın gidişini kötüleştirir. Bu gebelerin gebeliklerinin devamı sakıncalıdır. Doğum annenin ölümüne neden olabilir. Gebede, gebelik öncesi bir kalp sorunu varsa gebelik erken dönemde (8-10 hafta) anne sağlığı açısından sonlandırılmalıdır. Geç kalınmış ve kürtaj dönemi geçmişse kalp hastası gebe, gebelik süresince hastanede kalmalı, kalbin yükü artmadan 28-32. haftalarda doğum gerçekleştirilmelidir (17).
Gebelik Zehirlenmesi (toksemi); Gebeliğin son 3 ayında yüksek kan basıncı (Hipertansiyon), idrarda protein ve gebe kadında ödem görülmesi gebelik zehirlenmesinin belirtileridir. Küçük tansiyon 8.5 büyük tansiyon 16–18 olanlarda yüz, göz, el, ayak, parmak ve karında şişme, vulvada şişme olan gebelerde toksemi başlamış demektir. Hemen hastanede kontrol altına alınmalıdır (17).
Vücudunda fazla şişlikler görülen, tansiyonu yüksek bulunan ve idrarında albümin cinsi protein bulunan gebelere preeklamsi teşhisi konulur. Preeklamsi krizi sonucu anne ve bebek ölümleri olabilir. Hastanede gerekli tıbbi tedavi uygulanır.
Gebelik zehirlenmesinden korunmak için gebelere tuzsuz yemeleri istirahat etmeleri ve bol sıvı almaları önerilir. Doktor kontrolünde tansiyon düşürücü ilaçlar almalıdırlar (17).
4.3. Gebelikte Beslenme Faktörleri
Erken gebeliğin anahtar dönemindeki beslenme durumunun, devam eden hayatta sağlığı belirleyen önemli bir faktör olduğuna inanılmaktadır. Erişkin hayatındaki tip 2 diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi uzun dönem etkilerin fetal programlama sonucu oluştuğu öne sürülmektedir (18).
Mikrobesinlerin azalması da fetal vücut yapısını değiştirebilir. Fetal kemik, yağ ve diğer organların göreceli miktarları yetişkin çağda obezite ve tip 2 diabetes mellitus riskini yansıtır. Plasenta hacmi fetal endokrin sistem ve metabolizmaya etki ederek sonraki yaşamda sağlığı etkileyen ayrıca önemli bir faktördür (18).
İnsanlarda beslenme yetersizliği ve doğumda düşük ağırlık sonrasında çocukluk çağındaki hızlı gelişmeye bağlı yaşamın ilerleyen yıllarında kardiyovasküler hastalıklar ve tip 2 diabetes mellitusa yol açabilir (18).
4.3.1. Enerji
Gebelikte fetüsün büyüme ve gelişmesi, annenin günlük aldığı besinlerin plasenta aracılığıyla fetüse taşınmasıyla olanaklıdır. Fetüs her koşulda enerji ve besin öğeleri ihtiyaçlarını annenin depolarından karşılamaktadır (3). Gebelik döneminde annede bu nedenle gereksinim artmıştır. Artmış bu gereksinimleri karşılamak için gebelikte ortalama 300 kilokalori, emzirme döneminde ise ortalama 500 kilokalori ek enerjiye ihtiyaç vardır.
Günlük alınması gereken enerjinin %12-15’ i proteinlerden, %55-60’ ı karbonhidratlardan ve %25-30 ‘u da yağlardan sağlanmalıdır. Beslenme de basit şekerlerin yerini kompleks karbonhidratlar almalı ve diyetle doymuş yağ oranı azaltılmalıdır. Gebelikte beslenme de 3 temel kural gözden kaçırılmamalıdır. 1) Beslenme planlanırken annenin fizyolojik ihtiyaçları karşılanmalı, 2) annenin besin depoları doldurulmalı ve 3) fetüsün tüm gereksinmeleri karşılanarak gelişmesi sağlanmalıdır.
4.3.2. Protein
Proteinler vücudun yapı taşlarıdır ve fetüsün büyüme ve gelişmesi için gereklidir. Yeterli ve dengeli beslenmeyle günlük protein gereksinmesi karşılanabilir (3). 2004 yılında yayınlanan Türkiye’ ye Özgü Beslenme Rehberi’ ne göre gebelikte ve emziklilikte alınması gereken protein miktarı günlük 1.1-1.4 gram/kg olmalıdır (19). Gebelikte alınan proteinin %60’ ının ise yüksek kaliteli besinlerden (hayvansal kaynaklı) sağlanması gereklidir.
4.3.3. Vitaminler
İnsanlar da dahil olmak üzere, yüksek yapılı hayvan organizmalarının, yaşamlarını sürdürebilmeleri için sadece karbonhidrat, protein ve yağ almaları yeterli olmaz. Bunların kullanılabilmeleri ve bazı spesifik fonksiyonlar için az miktarda bazı yabancı maddelere gereksinimleri vardır. Bu maddelerin bir kesimi vitaminlerdir (20).
Yüksek biyolojik aktiviteli elzem gıda faktörleri olan vitaminler; normal hücrenin varlığını sürdürmesi, büyümesi ve organ fonksiyonları için organizmanın az miktarda gereksinme duyduğu organik maddelerdir (20).
Bütün vitaminlere olan gereksinme, büyüme ve gelişme devrelerinde artar.
Erkeklerin gereksinmeleri hücre kütlelerinin, enerji ve protein alımlarının fazla olmasından dolayı kadınlardan biraz daha yüksektir. Kadınlarda ise gereksinme gebelik ve emziklilik dönemlerinde artar (20).
Vitamin yetersizliğinin altında yatan mekanizmalar arasında diyetle yetersiz alım ve anormal metabolizma yer alır. Adölesan gebeler, sigara kullananlar, alkol kullananlar ve sıkı vejeteryanlar çeşitli vitamin eksikliğine yatkındırlar (18).
Günlük alınması önerilen miktar “Recommended Daily Allowences (RDA’s);
bir topluluk veya grup içinde bir kişinin günlük ortalama besin öğesini karşılayacak miktardır. Bu miktar çeşitli ülkelerde komiteler tarafından o ülkenin koşullarına göre saptanıp önerilir (20).
Vitaminler; suda ve yağda eriyen olmak üzere iki çeşittir (Şekil 4.1).
Şekil 4.1: Vitaminlerin Sınıflaması (20)
- A Vitamini
- D Vitamini - E Vitamini - K Vitamini - C Vitamini
- B1 Vitamini (Tiamin) -Folik Asit -B6
- B2 Vitamini (Riboflavin) -B12
- B3 Vitamini (Niasin) - Biotin
- Pantotenik Asit
4.3.3.1. Folik Asit (Folat, Folisin)
Folik asit suda çözünebilen bir vitamindir ve esas olarak poliglutamat formda bulunur. Monoglutamat ise, Folik asit (folasin) tabletleri ve zenginleştirilmiş besinlerde bulunan sentetik formdur. Folat, DNA ve RNA biyosentezinde önemlidir (18). Kemik iliğinde eritrosit ve lökositlerin oluşumu ve olgunlaşması için gereklidir.
Bu nedenle eksikliğinde “makrositik” veya “megaloblastik” anemi meydana gelir (20). Ayrıca folat, homosisteinin esansiyel bir aminoasit olan metionine dönüşmesinde önemli bir rol oynar (18).
Folik asidin tek başına diyetle alınması biyoyararlılığı için yeterli değildir, beraberinde askorbik asit (C Vitamini), Niasin ve B12 vitaminlerinin de alınması
Vitaminler
Suda Eriyenler Yağda Eriyenler
B-kompleks B-kompleks Olan
Enerji üretiminde Yer Alan
Kan Yapıcı Diğer
Folik asidin eksikliğinde düşük doğum ağırlıklı bebekler, nöral tüp defektleri (NTD) ve annede megaloblastik anemi oluşur. Nöral tüp defektleri en ağır konjenital malformasyonlardandır (3). Nöral tüp defektleri riskini azaltmak için konsepsiyon öncesi uygun folat düzeyi sağlanmalı ve ilk trimester boyunca sürdürülmelidir (18).
Nöral tüp defekti insidansını azaltmak amacıyla birçok ülkede tüm kadınların konsepsiyondan en az 4 hafta önce ve sonrasında 8 haftaya kadar önerilen günlük folik asit alım miktarı 400 µg/L’ dir. Gebelikte folat ihtiyacı genellikle artar. Folatın plazma konsantrasyonundaki azalma diyetle yetersiz alıma veya folat antagonosti olarak bilinen fenitoin, fenobarbial ve karbamazepin gibi antikonvülzan ilaçların kullanımına bağlı meydana gelebilir. Ayrıca folat eksikliği örneğin MTHFR (Metil Tetra Hidro Folat Redüktaz) gen polimorfizmi gibi kalıtımsal metabolizma bozukluklarının bir sonucu olabilir. Hiperhomosisteinemi ayrıca preeklampsi, ablasyo plasenta, tekrarlayan gebelik kaybı gibi plasental vaskülopati ile giden çeşitli durumlarla karakterizedir (18).
Hamilelikte plesantanın büyümesi, uterusun genişlemesi ve kan hacminin artmasından dolayı folat gereksinmesi de artar. Megaloblastik anemi sıklığı ikiz hamileliklerde daha fazladır (%2.5-5). Gereksinme normalin iki katına çıkar (20).
Folik asit gereksinmesi, Türk kadınları için gebelik öncesi 400 µg, gebelikte 600 µg ve emziklilikte 500 µg’ dır (19).
En önemli folik asit kaynakları karaciğer, böbrek, koyu yeşil yapraklı sebzeler, kuru fasülye, bezelye ve mayadır. Diğer kaynakları ise yumurta sarısı, brokoli, fıstık ve bademdir (20).
4.3.3.2. B12 Vitamini (siyanokobalamin)
Suda çözünen bir vitamindir ve yalnızca hayvansal ürünlerde bulunur (18).
Diğer vitaminlerden en büyük farkı kobalt minerali içermesidir (20).
Kobalaminler yağ ve karbonhidrat metabolizmasında, protein sentezinde ve hematopoezde rol oynarlar (18). Homosisteinden tatrahidrofolat aracılığı ile metionin sentezi için metilkobalamin gereklidir (3). Metilkobalamin, homosisteinin metionine
çevrilmesinde esansiyel bir kofaktördür (18). B12 eksikliğinde metilkobalamin oluşamaz (3) ve nörotoksin bir madde olan homosistein vücutta birikir (20).
Gastrointestinal mukoza, eritrositler, epitelyum doku gibi dönüşümü hızlı olan dokular B12 ve folat yetersizliğinden çabuk etkilenirler. Bunun başlıca nedeni vitaminlerin DNA sentezinde oynadıkları roldür (20).
Vitamin B12 eksikliğinin klinik belirtisi anemidir. makrositik anemiye ve nörolojik anomalilere yol açar (18). Eksikliği sıkı vejeteryanlık gibi yetersiz alıma, intrensek faktör eksikliğine bağlı malabsorbsiyona ve nadir enzim eksikliklerine bağlı olabilir (18).
B12 vitamin gereksinmesi Türk kadınları için gebelik öncesi 10-13 yaş için 1.8 µg, 14-65 ve üzeri yaş için 2.4 µg, gebelik için 2.6 µg ve emziklilik için 2.8 µg’ dır (19).
B12 sadece hayvansal kaynaklı besinlerde bulunmaktadır. En iyi B12 vitamini kaynakları; organ etleri, kırmızı et, süt, peynir, yumurta sarısı ve balık etidir (3).
4.3.3.3. C Vitamini (askorbik asit)
C vitamini suda çözünen bir vitamindir. Kollajen, nörotransmitter ve karnitin sentezinde sentezinde yer alan güçlü bir antioksidandır. Demir ve folat gibi besin öğelerinin vücutta kullanımında önemli faktördür. Özellikle hem olmayan demirin bağırsaktan emilimini arttırır. Gebelik için çok önemli olan özelliği ise vücudu enfeksiyon ve toksinlere karşı korumasıdır (3).
Yetersizlik nedenleri; alkolizm, yaşlılık, sigara içimi, gerilim (stres) ve yabancı maddelere maruz kalma sayılabilir (20).
C vitamini için gereksinme gebelik öncesi 10-18 yaş için 75 mg, 19-65 ve üzeri yaş için 90 mg, gebelik için 90 mg ve emziklilik için 18 yaş altı için 115 mg, 18 üstü yaş grupları için 120 mg ‘dır (19).
Vitamin C eksikliği yaralara ve kolay kanamaya yol açar, eksikliğinde meydana gelen hastalık “skorbüt” olarak adlandırılır (18).
C vitamini kaynakları; kuşburnu, yeşil ve kırmızı biber, turunçgiller, domates, çilek, kivi, yeşil yapraklı sebzelerdir (3).
4.3.3.4. A Vitamini
Retinoidler adı verilen vitamin A aktivitesi olan yağda çözünen bir ailedir (18).
Plesantadan geçerek fetüste depolanmaktadır. Eksikliğinde prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebekler, mikrosefali ve görme kusurları oluşmaktadır. Ayrıca A vitamini yetersizliğinin demir kullanımını bozduğu ve anemiye neden olduğu konusunda çalışmalar vardır (3).
A vitamini için gereksinme gebelik öncesi kadınlarda 10-13 yaş için 600 µg, 14- 65 yaş ve üzeri için 700 µg, gebelikte 18 yaş altı için 750 µg, 18 üstü yaş grupları için 770 µg ve emziklilik için 18 yaş altı yaş gruplarında 1200 µg ve 18 yaş ve üzeri için 1300 µg’ dır (19).
Erişkinlerde vitamin A toksisitesi, görme bozukluklarına ve hepatotoksizozise yol açabilir. Kseroftalmi, gece körlüğü ve hastalığa artmış yatkınlık vitamin A eksikliğini düşündürür (18).
En iyi A vitamini kaynakları; karaciğer, balık, süt, yumurta sarısı, ıspanak, havuç, domates ve yeşil yapraklı sebzeler (3) ve hayvansal kaynaklı diğer besimler ve yağlardır (20).
4.3.3.5. D Vitamini (kalsiferol)
D vitamini yağda çözünen bir vitamindir. İnsan tarafından yeterli güneş ışığı maruziyetinde sentezlenebilir (18). Bu nedenle annenin beslenme şekli yanında güneş ışılarından yararlanması da önem taşımaktadır. Gebelik ve emziklilikte D vitamini gereksinmesi artmaktadır. Ayrıca kemiklerdeki kalsiyum durumunun devamında D vitamini önemli bir vitamindir (3).
Vitamin D eksikliği çocuklarda riketsia ile karakterizedir. Erişkinlerde vitamin D eksikliği sekonder hipoparatiroidiye ve sonrasında kemik kaybı ve kırık riskinde artmaya yol açar (18).
D vitamin gereksinmesi Türk kadınlarında tüm yaş grupları, gebelik ve emziklilik döneminde 10 µg’ dır (19).
En iyi D vitamini kaynakları; yağlı balıklar, ringa, uskumru ve ton balığı, karaciğer, yumurta, kaymak, margarin, çikolata ve balık yağı (3).
4.3.3.6. E Vitamini
E vitamini yağda çözünen bir vitamindir. Preterm infantlarda olası hemolitik anemi ve retinopati dışında insanlarda beslenme sınırlamasına bağlı vitamin E eksikliği görülmez.
Önerilen günlük E vitamini alım miktarı gebelik öncesi 10-13 yaş grubu için 11 mg, diğer yaş grupları ve gebelik için 15 mg, emziklilik için ise 19 mg’ dır (19).
En iyi E vitamini kaynakları; bitki orjinli yiyecekler, zenginleştirilmiş veya doğal bitkisel yağlar, margarinler, yumurta, fındık ve ceviz gibi kuru yemişlerdir (3).
4.3.3.7. K Vitamini
K vitamini yağda çözünen bir vitamindir. Özellikle protrombin ve faktör 7, 9 ve 10 ile protein C ve S üretimi ile normal pıhtılaşma için esansiyeldir (18).
K vitamininin iki alt tipi vardır. Bunlar vitamin K1 ve vitamin K2. Vitamin K1
(fillokinon), en çok sebze ve süt ürünlerinde bulunur. Vitamin K2 (menakinon), intestinal flora tarafından üretilir ve az miktarda absorbe olur (18).
Önerilen günlük K vitamin alım miktarı 10-13 yaş için 60 µg, 14-18 yaş için 75 µg, diğer yaş grupları için 90 µg ve gebelikte ve emziklilikte 18 yaş altı için 75 µg, diğer yaş grupları için 90 µg’ dır (19).
K vitamini eksikliği, diyetle alım yetersizliği veya K vitamini sentezleyen intestinal bakterilerde değişiklik olduğunda meydana gelebilir (18).
En zengin K vitamini kaynakları; lahana, ıspanak, karaciğer, yumurta ve peynirdir (3).
4.3.4. Mineraller
Mineral; organik bileşiklerin tamamen okside olduktan sonra geri kalan biyolojik materyalin kül olan kısmıdır. Hayvan organizmalarındaki külün büyük bir kısmını iskelet mineralleri, diğer az bir kısmı da elzem moleküller içindeki yapılar oluşturur. Mineraller vitaminler gibi metabolizmada önemli rolleri olan ve bütün organizmaya dağılmış halde bulunan inorganik elementlerdir (20).
Organizma tarafından çok miktarda gereksinmesi duyulan; kalsiyum, fosfor, kükürt, sodyum, potasyum, magnezyum, klor asal mineraller diye tanımlanır (20).
Asal mineraller dışında organizmada iz elementler de bulunur. Bunların başında demir ve bakır gelir. Diğerleri ise; çinko, manganez, iyot, flor, selenyum ve kobalttır.
Bu elementler de asal elementler gibi yaşam için elzemdirler (20).
4.3.4.1. Kalsiyum (Ca) ve Fosfor (P)
Kalsiyum vücutta en fazla bulunan minerallerdendir. Başlıca iskelet ve dişlerin yapısından sorumlu olup %99’ u buralarda bulunur. Vücuttaki fosforun %80-90’ ı iskelette kalsiyumla beraber, aktif fosfat ise hücre yapısı ve fonksiyonlarında yer alır (20).
İntrauterin dönemde kemik mineralizasyonu anneden fetusa yeterli miktarda kalsiyum ve fosfor geçişi ile olmaktadır. Kalsiyum birikiminin %70’ i gebeliğin son 3 ayında gerçekleşir. Gebeliğin ilerlemesiyle annedeki kalsiyum miktarı düşerken, fetus kalsiyum düzeyleri ise gebeliğin 28. Haftasından itibaren annedeki düzeylerin üzerine çıkar (3).
Doğum sırasında kordonun kesilmesiyle birlikte maternal kalsiyum akışı durur.
Kemikte yeteri kadar kalsiyum depolanmıştır (3).
Bu nedenlerden dolayı gebelik ve emziklilik döneminde kalsiyum gereksinmesi artmaktadır. Annede yetersiz kalsiyum alımı anne sütünün kalsiyum içeriğinin azalmasına ve bebekte kemik gelişiminin bozulmasına neden olmaktadır. Diyetle yeterli kalsiyum alınmadığı zaman artan gereksinme kemiklerden kalsiyum çekilerek sağlanır (3).
Büyüme çağında, hamilelik ve emziklilikte diyetteki ideal fosfor/kalsiyum oranı 1.5/1.0’ dir (20).
Kalsiyum gereksinmesi 10-18 yaş için 1300 mg, 19-50 yaş için 1000 mg, 50 yaş ve üzeri için 1200 mg’ dır. Gebelikte gereksinme 1300 mg ve emziklilikte 18 yaş altı için 1300 mg, 19 yaş ve üzeri için 1000 mg’ dır (19).
Fosfor gereksinmesi 10-18 yaş için 1250 mg, 19 yaş ve üzeri için 700 mg’ dır.
Gebelikte gereksinme 18 yaş altı için 1250 mg, 19 yaş üzeri için 700 mg ve emziklilikte 18 yaş altı için 1250 mg, 19 yaş ve üzeri için 700 mg’ dır (19).
Kalsiyum ve fosfor için en iyi kaynaklar; süt ve süt ürünleri, yağsız etler, kurubaklagiller, pekmez, fındık, yeşil yapraklı sebzeler ve tahıllardır (3, 20).
4.3.4.2. İyot (I) ve Çinko (Zn)
İyot demirle birlikte yıllardan beri organizma için elzem olduğu bilinen bir elementtir. Tiroid hormonu tiroksinin sentezinde yer alır. Postnatal büyümede kemik gelişimi tiroid hormon akışına bağlıdır. İyot alım yetersizliğinde gelişim yavaşlar.
Tiroid özellikle bazal metabolik hız ile ilişkilidir (20).
İyot yetersizliği hem embriyonik hem de postnatal gelişmede önemlidir. En önemli etkisi mental gelişmede geriliktir. İyot yetersizliğinde tiroid bezi, gerektiği kadar tiroksin üretemediği için fazlaca çalışır ve bez genişleyip büyüyerek “guatr”
adı verilen hastalık meydana gelir (20).
Fetus çok çabuk ve kolaylıkla iyot yetersizliğinden etkilenir. Yetersizlik fertilite ile beraber fetal ve prenatal ölümlere neden olabilmektedir. Kretinizm; çok ciddi iyot yetersizliğidir. Sonucunda sinir sistemi etkilenir ve mental gerilik oluşur ayrıca ekstremitelerde felç görülür (20). Annede iyot eksikliğine bağlı olarak bebekler hipotiroidik olarak doğabilirler (3).
İyot yetersizliği oluşumunu engellemek için kişilerin iyot gereksinmelerinin diyetle karşılanması, diyetle karşılanmadığı durumlarda yemeklik tuzun iyotlanması temel çözümdür (3).
Çinko; büyüme ve gelişme, protein yapısındaki enzimlerin işlevleri, üreme için gerekli bir eser elementtir (3). Demirden sonra vücutta en fazla bulunan iz element çinkodur (20). İntrauterin büyüme geriliğini, ölü doğumları, doğumsal anomalilerin sıklığını çinko yetersizliğine bağlayan pek çok çalışma mevcuttur. Tahıla dayalı beslenme düzeni olan toplumlarda diyette çinkoyu yetersiz aldıkları görülmektedir (3).
İyot gibi eser elementlere gebelikte daha fazla miktarlarda ihtiyaç duyulur. İyot ve çinko gibi eser elementlerin eksikliği, düşük doğum ağırlığı, perinatal mortalite, mental retardasyon, çocukluk çağı konuşma ve işitme sorunları ve doğum defektleri ile ilişkilidir (18).
En zengin iyot ve çinko kaynakları deniz ürünleridir ve en kolay iyot kaynağı iyotlu sofra tuzudur (20). Diğer önemli çinko kaynakları ise; et, yumurta ve bitkisel kaynaklardan ise; tahıllar ve kurubakalgillerdir (20).
İyot gereksinmesi; 10-13 yaş için 120 µg, diğer yaşlardaki gebe olmayan kadınlar için ise 150 µg’ dır. Gebelikte 220 µg ve emziklilikte 290 µg iyota gereksinim vardır (19).
Çinko gereksinmesi; gebe olmayan kadınlar için 10 mg, gebelikte ve emziklilikte ise 15 mg’ dır (19).
4.3.4.3. Demir (Fe)
Demir eksikliği Avrupa’ da başta çocuklar ve gebe ve menstrüasyon gören kadınlar olmak üzere geniş kesimleri etkileyen önemli bir beslenme bozukluğudur.
Ayrıca kadınlar, özellikle vejetaryanlar ve malabsorbsiyonu olanlar demir eksikliği için artmış risk altındadır (18).
Bitkisel besinlerle ve tek yönlü beslenen kadınlarda demir eksikliği anemisi sık görülmektedir ve bu anneden doğan bebeklerin daha az demir depolarına sahip oldukları, düşük doğum ağırlıklı ve prematüre oldukları belirtilmiştir. Gebe kadınlarda artan plazma hacmi, fetüs için demir gereksiniminin artması, günlük diyetin tahıla dayalı olması (tahıllarda bulunan fitatların demirin emilimini
engellemesi), bağırsak parazitleri, kötü çevre ve yaşam koşulları, sık doğumlar, yetersiz beslenme ye ek olarak aşırı çay ve kahve tüketimi anemiyi sık rastlanan bir olgu haline getirmektedir. Günlük C vitamini tüketimi de demirin vücutta kullanılmasında önemli bir etkendir (3).
Demir eksikliğinde “hipokromik mikrositik anemi” görülmektedir. En iyi demir kaynakları hayvan organ etleridir. Diğer demirden zengin besinler etler, deniz ürünleri ve yumurta sarısıdır. Bitkisel kaynaklı demir içeren besinler ise; tahıllar, kurubaklagiller, yeşil yapraklı sebzeler ve kuruyemişlerdir. Ayrıca soya fasülyesi bitkisel kaynaklı demirin en iyi kullanıldığı besindir (20).
Demir gereksinmesi; kadınlarda 10-13 yaş için 10 mg, 14-50 yaşları için 18 mg ve 51-65 ve üzeri yaşlar için yine 10 mg’ dır. Gereksinme gebelikte 27 mg’ a çıkarken emzirme döneminde yine 18 mg olmaktadır (19).
4.3.5. Kafein
Kafein birçok içecekte (kahve, çay, karbonatlı içecekler), alerji ve soğuk algınlığı için kullanılan ilaçlarda bulunur. Yapılan çalışmalarda gebe kadınların dörtte üçünün günlük ortalama 2 fincan kahve tükettiği ve günlük 5 fincandan fazla kahve tüketen kadınlarda da erken doğum, gebelik süresine göre düşük ağırlıklı bebekler (SGA) doğurdukları saptanmıştır. Buna ek olarak annenin aşırı kafein tüketiminin fetüs kemik yoğunluğu ve kalsiyum içeriği üzerine zararlı etkileri olduğuna ilişkin çalışmalar vardır. Ayrıca aşırı tüketilen çay, kahve, kola gibi içecekler demir, çinko gibi önemli minerallerin emilimini engellemekte ve anemi riskini arttırmaktadır. Çayı sık tüketen toplumlarda çayı çok açık ve limonlu olarak tüketmeleri önerilmektedir (20).
Zararlı etkilerinden dolayı fazla miktarda kafein tüketiminden (>600 mg/gün) kaçınılmalıdır. Kafein, günde 1-10 adet sigara içimi ile eşit olarak doğum ağırlıklarında azalmadan sorumludur (18).
4.4. Maternal Ağırlık Ve Kilo Alımı
Epidemiyolojik olarak gebelik öncesi ağırlık gebelik komplikasyonları için artmış riski gösterir ve olumsuz reprodüktif sonuçlar için bir gösterge olarak değerlendirilir (18).
4.4.1. Düşük Ağırlıklı Kadınlar
Durumu yetersiz beslenme ve zayıflık olarak adlandırmanın en iyi yolu, metarnal boy ve gebelik öncesi ağırlık tablolarına başvurmaktır. Quelet indeksi olarak da bilinen beden kitle indeksi (BKİ=BMI=ağırlık (kg) / boy (cm)2 ) yaygın olarak kullanılır (18). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre BKİ<18.50 kg/m2 altında olan kadınlar düşük ağırlıklı olarak sınıflandırılmaktadır (21).
Birçok araştırmacı anormal beslenme durumu tanımını vücut ağırlığı ile sınırlandırmışlardır. Bu bakış açısına göre başlangıç ağırlığının subjektif bir kriter olduğu önerilmiştir. 45 kilogramın altındaki değerler düşük ağırlıklı, 85 kilogram ve üzerindeki değerler kilolu hastaları tanımlamak için kullanılmaktadır. Alternatif olarak cilt kıvrım kalınlığı ölçümü vücut yağ içeriği yoluyla maternal yapıyı değerlendirmek için kullanılmaktadır (18).
Beslenme yetersizliği açlık, diyet uygulamalarına ve anoreksiya nevroza ve blumiya gibi kronik yeme bozukluklarına bağlı olabilir. Yeme bozukları zengin toplumlarda bir halk sağlığı problemi oluşturmaktadır (18).
Anoreksiya nevroza ciddi kilo kaybı, vücut imajında bozulma ve kilolu olmaya karşı şiddetle bir korkuyla karakterize bir sendromdur. Anoreksiya nevrozada blumik semptomlar görülebilir (18).
Blumiya tekrarlayan aşırı yeme atakları ve sonrasında kendi kendine kusma, açlık veya laksatif ve diüretik kullanımı ile karakterizedir. Depresyon ve alkol- uyuşturucu kullanımı da bu hastalığın göze batan özellikleridir. Her iki sendrom öncelikli olarak orta ve orta-üst sınıf ailelerin adölesan ve genç yetişkinleri etkiler ve genellikle oligomenore ve amenore ile ilişkilidir (18).
Anoreksiya nevroza ve blumiya olan hastalarda elektrolit imbalansı, dehidratasyon, depresyon, sosyal problemler ve yetersiz fetal gelişme gibi birçok ciddi sağlık problemi görülebilir. Uygun psikiyatrik tedavi sağlanmalıdır (18).
Düşük ağırlıklı kadınların gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) bebek doğurma ihtimali normal kilolu kadınlardan daha fazladır. Yetersiz fetal gelişme, doğum asfiksisi ve neonatal hipoglisemi ve hipotermi gibi komplikasyonlarla sonuçlanabilir.
Düşük ağırlıklı kadınlar anemiye daha yatkın olabilmektedirler. Zayıf kadınlarda (BKİ <20 kg/m2) perinatal mortalite hızı artmıştır (18).
4.4.2. Kilolu Kadınlar
Dünya Sağlık Örgütü’nün önerilerine göre kiloluluk BKİ>25kg/m2; obezite ise BKİ>30 kg/m2 olarak tanımlanmaktadır. Obezite derecesi 3 kategoride tanımlanmaktadır. Düzey 1 BKİ 30-34.9 kg/m2, düzey 2 BKİ 35-39.9 kg/m2 ve düzey 3 BKİ>40 kg/m2 (Tablo 4.1).
Tablo 4.1: WHO sınıflaması (http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html (Erişim Tarihi: 13/07/2010)
BKİ Sıralama (Kg/m²) Tanımlar
< 18.50 Düşük Kilolu
< 16.00 İleri Derece Zayıf
16.00-16.99 Orta Decere Zayıf
17.00-18.49 Hafif Derece Zayıf
18.50-24.99 Normal
≥ 25.00 Fazla kilolu
25.00-29.99 Obez Öncesi
≥ 30.00 Obez
30.00-34.99 I. Derece Obez
35.00-39.99 II. Derece Obez
≥ 40.00 III. Derece Obez
Hipertansif hastalıklar önceden var olan hipertansiyon ve gebeliğe bağlı hipretansiyon da dahil olmak üzere aşırı kilolu hastalarda daha sık görülmektedir ve ayrıca gestasyonel diabetes mellitus da daha sıktır. Obezite ile ilişkili diğer problemler arasında safra taşları, idrar yolu enfeksiyonları, postnatal hemoraji ve
tromboflebit yer alır. Obez hastalar gestasyonel yaşa göre büyük (LGA) bebekler doğurmaya yatkındırlar. Yetersiz fetal gelişim obez hastalarda genellikle görülmez.
Cerrahi doğum gerçekleştiğinde obez hastalar obez olmayanlara göre yara yeri enfeksiyonlarına daha yatkındırlar (18).
Eğer obez bir hasta ağırlık kaybetmek istiyorsa gebelik öncesi veya sonrasında kaybetmesi için cesaretlendirilmelidir. Gebelik sırasında ağırlık kaybı önerilmemektedir. Ağırlık kaybetme programlarının başlangıcında vücut ağırlığından
%10 kayıp hedeflenmeli ve 6 ay süresince haftalık 0.5-1 kg kayıp olacak şekilde ayarlanması önerilmektedir. Günlük 500-1000 kilokalorilik eksik diyetler haftalık 300-1000 gramlık ağırlık kaybı sağlar. Ayrıca dengeli bir diyetten ayrı olarak düzenli bir egzersiz programı önerilmektedir (18).
Obez hastalar gestasyonel diyabet için ilk prenatal vizite değerlendirilmelidir.
Eğer önceki bulgular normalse ikinci ve üçüncü trimesterda tekrarlanmalıdır (18).
Obez hastalar hipertansif hastalıklar, gestasyonel diyabet, idrar yolu enfeksiyonları, sezeryan uygulaması, LGA infantlar gibi prenatal komplikasyonlarla beraber intrapartum ve postpartum komplikasyonlara daha yatkındırlar (18).
4.4.3. Gebelikte Kilo Alımı
Sağlıklı diyeti sınırlanamayan nullipar bir hastada toplam kilo alımı yaklaşık 12.5 kg’ dır (Tablo 4.2). Kilo alımı daha çok toplam vücut su miktarı (ödem olmadığında yaklaşık ortalama 7.5 kg) ve vücut yağ kitlesindeki (yaklaşık 2.2-3.5 kg) artışa bağlıdır. Geriye kalan yaklaşık 0.9 kg yarısı fetal kaynaklı olmak üzere protein içeriğindeki artma sonucu oluşur. Gebelikte en yüksek kilo alım hızı 17 ve 24. haftalar arasında görülür (18).
Tablo 4.2: Gebelik Süresince Kazanılan Ağırlık Kazanımı Dağılımı (22)
YAKLAŞIK AĞIRLIK KAZANIMI (Kg)
BEBEK 3.5-4.0 PLASENTA 0.5-1.0
AMNİYOTİK SIVI 1.0
ANNE Göğüsler 0.5
Uterus 1.0
Kan hacminde artış 1.5
Vücut yağı 2.5 veya daha fazla
Artan kas dokusu ve sıvı 2.0-3.5
TOPLAM Min 12.5
Doğum sonrasında en çok kilo kaybı esas olarak sıvı kaybına bağlı olmak üzere postpartum 4 ve 10. günler arasında gerçekleşmektedir. Zamanla ortalama bir kadın yaş ve zamanla kilo alımına bağlı olarak gebelikte aldığı kiloların büyük kısmını kaybetmektedir. Gebeliğin vücut yağ kitlesinde meydana getirdiği değişiklikler kalıcı değildir. 60 günden fazla emzirmenin postpartum kilo verme hızına olumlu bir etkisi vardır çünkü genellikle maternal kalori alımının laktasyona bağlı artan ihtiyaçları karşılayacak düzeyde olmadığı düşünülmektedir (18).
Gebelikte az kilo alan hastalarda düşük doğum ağırlıklı infant riski daha fazladır.
Minimum perinatal mortalite için optimum kilo alımı kilolu hastalarda 7.3 kg, normal kilolu hastalarda 9.1 kg ve düşük kilolu hastalarda 13.6 kg’ dır (18).
Kadınlara kalori sınırlaması önerilemez çünkü böyle bir uygulamanın preeklampsinin önlenmesi, perinatal mortalite, preterm doğum ve yetersiz fetal gelişme açısından bakıldığında maternal ve fetal sağlık üzerine olumlu etkisi olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur (18).
Ortalama infant doğum ağırlığı gebelik öncesi maternal ağırlık ve gebelik sırasında kilo alımına bağlıdır. Gebelik sırasında kilo alımının doğum ağırlığına etkisi düşük kilolu hastalarda kilolu hastalara göre fazladır (18).
4.5. Fiziksel Aktivite
İş yerlerindeki fiziksel aktiviteye odaklanmış araştırmalarda gösterilmiştir ki gebelik sırasında fiziksel ve duygusal talep gerektiren çalışma artmış hipertansiyon, düşük doğum ağırlığı preterm doğum riski ile ilişkilidir. Çalışmalarda gebelik sırasında eğlence amaçlı yapılan düzenli egzersizin maternal kardiyovasküler rezerv, plasental gelişme ve fonksiyonel kapasite açısından bakıldığında anne ve fetus üzerine net etkisinin olumlu olduğu gösterilmiştir (18).
4.6. Yüksek Riskli Gebelikler
Genel olarak gebelik, kadın hayatının fizyolojik olarak normal ve eşsiz bir dönemi olarak değerlendirilmelidir (18). Yüksek riskli gebelik, maternal (anneye ait) veya fetal (bebeğe ait) sağlığı tehdit eden, ölümcül sonuçlar doğurabilen, fizyolojik, sosyal ve duygusal boyutları da içeren bir durumdur.
4.6.1. Adölesan Gebelik
Adölesan terimi genellikle 13-19 yaş arası genç (teenager) ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Adölesan gebeliği 10 ve 19 yaşlar arasındaki kız veya kadınlardaki gebeliktir. Şu an gelişmiş ülkelerde ortalama menarş yaşı yaklaşık 12.5 yıldır (18).
En düşük adölesan gebelik hızları Hollanda’ da tespit edilmişken (15-19 yaşlar arasında 14/1000), İsveç ile İngiltere ve Galler’ de oldukça daha yüksektir. İngiltere ve Galler’ de yakın zamandaki verilere göre adölesan gebelik hızı (15-19 yaş) 45/1000, düşük hızı 19/1000 ve doğum hızı 26/1000 olarak tespit edilmiştir. Gelişmiş ülkelerdeki en yüksek değerler Amerika Birleşik Devletleri’ nde tespit edilmiştir.
1990’ ların ortalarında 15-19 yaş arası gençlerde gebelik hızı 83.6, düşük hızı 29.2 ve doğum hızı 54.4 olarak tespit edilmiştir. Birleşik Devletlerde 15-19 yaş arası 11 kızdan 1’ i her yıl hamile kalmaktadır (18). Ülkemizde ise TNSA-2008 verilerine göre, adölesan dönemde olan kadınların %6’ sının çocuk doğurmaya başladığı görülmektedir. Bu kadınların %4’ ü çocuk sahibi olmuştur; %2’ si ise araştırma tarihinde ilk çocuklarına gebedir. Geçmiş yıllardaki araştırmalara bakıldığında TNSA-2003’ ten bu yana adölesan doğurganlık düzeyinde önemli bir azalma
gözlenmektedir. TNSA-2003’ te adölesan dönemde bulunan kadınların %8’ i doğurganlığa başlamışken TNSA-2008’ de bu oran %6’ ya gerilemiştir (15).
Adölesan gebelik, hem sosyal hem de medikal problemlerle özellikle de preterm doğum ile ilişkilidir. Birçok adölesan gebeliği plansızdır ve istenmemektedir (18).
Tipik olarak adölesan gebelerde sigara ve yasa dışı ilaç kullanımı sık görülür.
Adölesan gebeliği ile ilişkili medikal komplikasyonlar arasında preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı, prenatal mortalite, sonraki gebelik ile arada kısa süre ve ani infant ölüm sendromu yer alır. Üstelik gebe kalan adölesanlar özellikle beslenme yetersizlikleri, anemi, HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar için risk altındadırlar. Besinler için fetus ile anne arasında yarışma olmasının normal büyüme işlemini bozarak adölesan gebelerde gebelik sonuçlarını etkilediği düşünülmektedir (18).
4.6.2. İleri Anne Yaşı
1960’ ların sonunda ve 1970’ lerin başlarında genel olarak canlı doğum sayısında ve 35 yaş ve üzeri annelerin oranında bir düşüş mevcuttu. Özellikle kariyer fırsatları olan sağlıklı ve eğitimli kadınlar arasında çocuk doğurmayı ertelemeye yönelik bir eğilim gelişmiştir (18).
İleri anne yaşı spontan düşük, ektopik gebelik, ölü doğum, kromazal anomaliler, ikizler, uterin fibroidler, hipertansif hastalıklar, gestasyonel diyabet, uzamış eylem, sefalopelvik uyumsuzluk, operatif doğum gerekliliği, plasenta previz gibi kanama rahatsızlıkları, düşük doğum ağırlığı, antepartum ve intrapartum fetal kayıp ve neonatal mortalite gibi birçok gebelik komplikasyonu için bir risk göstergesidir (18).
İleri anne yaşının olumsuz reprodüktif sonuç ile ilişkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Yalnızca kromozom anomalileri ve spontan düşük riskinde artma kanıtlanmıştır (18).
4.6.3. Hipertansiyon
Hipertansiyon diastolik kan basıncının en az 90 mmHg veya sistolik kan basıncının 140 mmHg olması olarak tanımlanmıştır. Gebeliğin hipertansif
