• Sonuç bulunamadı

MANDIBULER OSTEORADYONEKROZDA HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİ PROTOKOLÜ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "MANDIBULER OSTEORADYONEKROZDA HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİ PROTOKOLÜ"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

İ Ü Diş Hek Fak Der 1995: 29: 105 - 11

MANDIBULER OSTEORADYONEKROZDA HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİ PROTOKOLÜ

Şamil A k taş1 S i n a n S o l e y2 Ö z e n D o ğ a n3

Yayın kuruluna teslim tarihi: 27.12.1994 Yayına kabul tarihi: 30.3.1995

Özet

Osteoradyonekroz, baş ve boyun bölgesi tümörlerinin radyoterapisi sonrası cerrahi müdahaleye bağlı olmak­

sızın da özellikle mandibulada gelişebilen bir kompli- kasyondur. Eski yaklaşım osteoradyonekrozu radyote­

rapi uygulanmış bölgede travma ve enfeksiyon nede­

niyle gelişen bir lezyon olarak tanımlamaktaydı. Yeni yaklaşıma göre ise osteoradyonekroz, radyoterapi uy­

gulaması sonrası hİpoksik, hipovasküler ve hiposelü- ler bir karakter kazanan dokuda gelişen bir tür iyileş­

meyen yaradır. Radyasy on öncesi diş çekimi ve tümör cerrahisi gibi girişimler de osteonekrozla sonlanabilir.

B u durumdan korunmanın en uygun yolu girişimlerin radyoterapiden en az üç hafta önce yapılmasıdır. An­

cak son yıllardaki çalışmalar ilk yıl içinde osteoradyo- nekroza neden olmayacak bir diş çekiminin dördüncü yılda b u sonucu doğurabileceğim göstermektedir.

Bundan dolayı radyoterapi sonrası gerekebilecek bir cerrahi girişim, dokunun hipoksik karakteri progresif olduğundan, akut iyileşme döneminin hemen ardın­

dan yapılmalıdır.

Osteoradyonekrozun gelişimini ortaya çıkaran tüm bu nedenlerden ötürü antihipoksit, antibakteriyel ve neo- vaskülarizasyonu restore edici etkilere sahip hiperba- rik oksijen ( H B O ) tedavisinin kullanımı ön plana çık­

mıştır. Medikal, cerrahi ve H B O tedavisinin belirli bir protokolle ve uygun zamanlama ile yürütülmesi, man- dibuler osteoradyonekrozda koruyucu ve tedavi edici yararlar sağlar.

Anahtar sözcükler: Hiperbarik oksijen, mandibular osteoradyonekroz, radyoterapi.

R A D Y O T E R A P İ

Tıbbi uygulamalarda iki tip iyonize radyasyon kullanım alanı bulmaktadır: İlki, atom nükJeusla- rından kaynak alan g a m m a ışınlan ve elektron ta­

b a k a d a n kaynak a l a n X ışınlarının oluşturduğu elekromanyetik radyasyon; ve ikincisi, elektron, foton, alfa parçacık, nötron ve ağır yüklü iyonla­

rın oluşturduğu parçacık radyasyon.

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY PROTOCOL IN MANDIBULAR OSTEORADIONECROSIS Abstract

Osteoradionecrosis is a complication seen after head and neck region tumour radiotherapy which might develop es­

pecially in mandibula independent of surgical intervention.

The old fashioned concept was, trauma, and infection was leading to osteoraidonecrosis. The new concept is a chronic, unhealed wound of the hypoxic, hypovascular and hypocel hilar character gaining tissue of radiation therapy. Tooth extraction and tumor surgery like procedures before radia­

tion may lead to osteonecrosis. The best was to prevent this is to perform these procedures at least three weeks before ra- diothrapy. However, studies performed in recent years reve­

al that tooth extraction which might not cause osteoradio­

necrosis in thefirst year but may result even after four years.

Therefore if surgical procedure needed after radiotharapy it should be done just after the early recovery period due to the progressive changes of the tissue.

All the reasons that lead to osteoradionecrosis put hyperba­

ric oxygen therapy to thefirst step in treating this complicati­

on because of vie antihypoxic, antibacterial and neovascla- fixation effect of hyperbaric oxygen. Therefore, medical and surgical treament of mandibular osteoradionecrosis should be combined with HBO in a protocol for gaining better sue- ces and prevention.

Key words: Hyperbaric oxygen, mandibular osteoradionec­

rosis, radiotherapy.

B e l i r l i b i r alana u y g u l a n a n radyasyon miktarı R ö n t g e n , R a d ya d a G r a y (Gy) c i n s i n d e n radyas­

y o n d o z u n u v e r i r k e n , b u d o z u n z a m a n l a ilişkisi radyasyon oranını oluşturur ( i l ) .

i y o n i z e radyasyon a t o m çekirdeklerini e t k i l e ­ y e r e k b u n l a r d a n yüklü partikül ayırır. B u e t k i i n - d i r e k t e t k i o l a r a k k a b u l e d i l i r . Yüklü partiküller d i r e k t e t k i i l e d o k u l a r d a k i atomların e l e k t r o n ya-

1 Doç Dr İÜ İst Tıp Fak Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı

2 Dr İV Diş Heh Fak Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 3 Doç Dr İÜ Diş Hek Fak Ağız, Dİş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dah

(2)

106 Aktaş Ş Soley S Doğan Ö

pılarmı b o z a r l a r . B u a t o m l a r D N A , R N A , e n z i m ­ l e r , hücre m e m b r a n ı g i b i oluşumların içinde y e r a l a b i l i r . Ya d a su molekülleri e t k i l e n e r e k serbest r a d i k a l l e r , H , O H oluşabilir (15).

İyonize r a d y a s y o n u n b i y o l o j i k m a t e r y a l üzeri­

n e e t k i l e r i d ö r t a n a başlık altında i n c e l e n e b i l i r : molekülerin iyonizsayona ya d a eksitasyona uğra­

d ı ğ ı f i z i k s e l b a s a m a k , m e t a s t a b i l d u r u m u n ve e n e r j i t r a n s f e r i n i n özellikle d o k u l a r d a k i s u m o l e ­ küllerini etkilediği f i z i k o k i m y a s a l b a s a m a k , nük- l e i k asit, p r o t e i n v e l i p i d l e r g i b i üç ö n e m l i hücre­

sel m o l e k ü l ü n etkilendiği k i m y a s a l b a s a m a k ve süresi 10 s a n i y e d e n yıllara d e k değişen b i y o l o j i k basamak. Hücresel siklus i l e b i y o l o j i k e t k i l e r ara­

sında çok yakın b i r ilişki vardır. G e n e l l i k l e hücre­

l e r iyonize r a d y a s y o n d a n e n sık G 2 , geç G l , e r k e n S ve M basamaklarında e t k i l e n i r . E r k e n G l ve geç S d ö n e m i n d e k i h ü c r e l e r ise g ö r e c e l i b i r direnç gösterir (11,15). (Şekil 1)

Şekil: 1 Hücre siklusu (11) M (MITOZ

Hüresel etkiler:

R a d y a s y o n d a n s o n r a hücre Ölümü i k i sınıfa ayrılır: Yüksek d o z r a d y a s y o n d a n s o n r a g ö r ü l e n ve hücre ayırımı göstermeyen interfaz ölüm osteo- sit, bağ d o k u s u ve kas hücreleri g i b i ü r e m e aktivi- t e l e r i düşük hücrelerin ö l ü m n e d e n i d i r .

Düşük d o z d a radyasyonla b i l e (terapötik k u l ­ l a n ı m ) n e o p l a s t i k hücreler, e n d o t e l y u m , osteob­

last, k e m i k iliği hücreleri g i b i sık üreyen hücreleri e t k i l e y e n reprodüktif ölüm. B u t i p hücreler hatalı m i t o z n e d e n i y l e y a m i t o z d ö n e m i n d e ya d a m i toz­

d a n h e m e n s o n r a ölebilirler. B i r kısmı ö l m e d e n önce b i r süre bölünebilir. B i r kısmının İse p r o l i f e -

r a s y o n y e t e n e k l e r i azalır. F o n k s i y o n e l kapasitele­

r i n i düşüren b u d u r u m n e d e n i y l e Örneğin f i b r o b - lastlar y e t e r l i k o l l a j e n s e n t e z l e y e m e z l e r , o s t e o b - lastlar osteosit oluşturamazlar ( i l ) .

Dokusal etkiler:

H ı z l ı b ö l ü n e n hücrelerin oluşturduğu yük­

sek duyarlılıktaki d o k u l a r ( ö r n e ğ i n , kemikliği, d e r i m u k a o z a e p i t e l i ) i l e yavaş bölünen hücreler­

d e n oluşan, az duyarlı d o k u l a r ( ö r n e ğ i n , s i n i r ve kas d o k u l a r ) arasında bağ d o k u s u g i b i a r a duyarlı­

lıkta d o k u l a r yer alır. Düzenli o l a r a k bölünen e p i - t e l hücreleri n e d e n i y l e reprodüktif ö l ü m kısa b i r sürede gerçekleşir ve böylece radyasyon d e r m a t i - t i n i n ve m u k o z i t i n i n k l i n i k o l a r a k o r t a y a çıkışı er­

k e n d i r . A n c a k d a m a r e n d o t e l i g i b i a r a duyarlılığa s a h i p d o k u l a r d a hücre ölümleri ve f o n k s i y o n e l k a p a s i t e n i n düşmesi geç d ö n e m d e gözlenir. M i k - rovasküler z e m i n d e k i b u değişimler o s t e o r a d y o - n e k r o z u n t e m e l i n i oluşturur (15).

N o r m a l d o k u i r r a d y a s y o n d a n s o n r a h i s t o p a - t o l o j i k dört aşama gösterir.

Faz 1: Sıklıkla küçük d a m a r l a r d a ve bağ d o k u ­ d a o l m a k üzere a k u t h a s a r l a r k a r a k t e r i z e d i r .

F a z 2: A k u t e t k i l e r i n iyileşme d ö n e m i d i r , ar- t e r i y o l a k a p i l l e r fibroz başlayabilir.

F a z 3: P a r a n k i m d o k u d a b e l i r g i n b i r değişim g ö r ü l m e z k e n d a m a r s a l yapıda p r o g r e s s i f deği­

şimlerle k a r a k t e r i z e d i r .

Faz 4: Geç p a r a n k i m a l d e j e n e r a s y o n dönemi­

d i r . B u ya n o r m a l yaşlanmada olduğu g i b i h i p o p - lazi, a t r o f i ve f i b r o z l a ya d a F r a n k n e k r o z d a o l d u ­ ğ u g i b i hızlı b i r d o k u yıkımıyla seyreder.

T ü m b u değişimlerin hızı ve t u t u l a n d o k u l a ­ rın miktarı t o t a l r a d y a s y o n d o z u ve d o z oranıyla ilişkilidir (4).

İrradyasyondan s o n r a k l i n i k sınıflama d a d ö r t p e r i y o d a ayrılır ( i l ) :

Akut klinik periyod: R a d y a s y o n t o l e r a n s l i m i t ­ l e r i n i n aşılıp aşılmadığına bağlı o l a r a k sessiz kala­

b i l i r ( i l k altı a y ) .

Subdkut klinik periyod: A k u t hasarın iyileşme d o n e m i bitmiştir. Kalıcı hasar k r o n i k b i r biçimde i l e r l e m e k t e o l u p k l i n i k görünüm d a m a r yapıdaki h a s a r a bağlıdır (2. altı a y ) .

Kronik klinik periyod: D a m a r yapıdaki b o z u k ­ l u k hipoperfüzyonla s o n l a n a r a k a r t a n f i b r o z ve p a r a n k i m a l d e j e n e r a s y o n , t r a v m a ve e n f e k s i y o n a d i r e n c i düşürür (2-5 y ı l ) .

(3)

Mandibuler Osteoradyonehrozda HBO Tedavi Protokolü 107

Geç klinik periyodu: K r o n i k p e r i y o d a b e n z e r d e ğ i ş i m l e r yavaşlamış o l a r a k sürerken n o r m a l yaşlanma işe karışabilir. K a r s i n o g e n e z b u dönem­

d e o r t a y a çıkabilir ( 5 . yıldan s o n r a ) .

M A N D İ B U L E R O S T E O R A D Y O N E K R O Z O s t e o r a d y o n e k r o z ( O R N ) s t e r n u m , kafatası, pelviste d e görülmesine rağmen özellikle m a n d i - bulayı i l g i l e n d i r e n b i r p a t o l o j i d i r . B u d u r u m u n başlıca n e d e n l e r i baş ve b o y u n bölgesi tümörleri­

n i n sıklığı, b u b ö l g e t ü m ö r l e r i n d e r a d y o t e r a p i ­ n i n sık ve başarılı o l a r a k kullanılması, m a n d i b u l a - nın maksillaya o r a n l a yüksek yoğunluğu ve düşük d a m a r s a l yapısıdır (5,16).

M a n d i b u l a O R N ' n u n t e d a v i s i ve k o r u y u c u yaklaşımı f i z y o p a t o l o j i s i n e dayanmaktadır. E s k i yaklaşım r a d y o t e r a p i görmüş bölgenin enfeksiyo­

n a d i r e n c i n i n düşüklüğü n e d e n i y l e O R N ' n i n b i r tür " r a d y a s y o n o s t e o m y e l i t i " olduğu yönündeydi.

Böylece r a d y o t e r a p i sonrası t r a v m a , örneği diş çe­

k i m i n i n , e n f e k s i y o n a ve b u n u n d a O R N ' y e y o l aç­

tığı k a b u l e d i l m e k t e y d i . 1983'te M a r x ' i n o r t a y a koyduğu y e n i yaklaşıma g ö r e O R N , r a d y a s y o n u n y o l açtığı b i r tür iyileşmeyen yaradır. Radyasyon­

d a n s o n r a p r o g r e s s i f b i r b i ç i m d e oluşan hipovas- küler-hiposellüler-hipoksik d o k u v e b u d o k u d a s p o n t a n ya d a t r a v m a kaynaklı d o k u yıkımıyla o r ­ taya çıkan iyileşmeyen y a r a b u görüşün t e m e l i n i oluşturmaktadır. B u t e m e l üzerinde şekillenen k o r u y u c u ve t e d a v i e d i c i yaklaşım ise h i p e r b a r i k o k s i j e n yardımıyla d o k u h i p o k s i s i n i n o r t a d a n kal­

dırılması, neovaskülarizasyonun sağlanması ve c e r r a h i girişimdir (17).

H İ P E R B A R İ K O K S İ J E N T E D A V İ S İ

M e d i k a l b i r t e d a v i y ö n t e m i o l a n H i p e r b a r i k O k s i j e n ( H B O ) d e y i m i i l e tümüyle kapalı b i r ba­

sınç odasına alınan hastaya 1 A T A ' d a n d a h a yük­

sek basınçta % 1 0 0 o k s i j e n solutulması k a s t e d i l i r . 1 a t m o s f e r basınçta saf o k s i j e n s o l u n u m u ya d a o k s i j e n i n t o p i k a l uygulanımı H B O o l a r a k k a b u l e d i l m e z (2).

H e n r y gaz k a n u n u uyarınca s o l u n a n o k s i j e n p a r s i y e l basıncı artışı, p l a z m a d a çözünen o k s i j e n basıncının d a artmasını sağlar. Böylece 3 A T A ' l ı k basınçtaki H B O uygulaması sırasında h e m o g l o ­ b i n e bağlı o l m a d a n 100 m l p l a z m a d a 6 m l ek oksi­

j e n taşımak m ü m k ü n o l u r . B u d u r u m h i p o k s i i l e s e y r e d e n p a t o l o j i l e r i n t e d a v i s i n d e ö n e m taşır

(D-

H B O p o t a n s i y e l b i r vazokonstriktördür. D o ­ k u o k s i j e n miktarı yüksekken p a r o d o k s a l b i r b i ­ ç i m d e sağlanan b u vazokonstrüksiyon d e r i ve k e ­ m i k g r e f t i uygulamalarında ö d e m i e n g e l l e m e k t e kullanılabilir ( i ) .

D o z / z a m a n ilişkisine bağlı o l a r a k H B O anae- r o b l a r ve a e r o b l a r üzerine k e s i n b a k t e r i o s t a t i k ve b a k t e r i o s i t i k e t k i l e r e s a h i p t i r . H i p o k s i k koşullar­

d a bozulmuş lökosit fonksiyonları H B O i l e resto­

r e e d i l e r e k a n t i m i k r o b i k e t k i sağlanır. A y r ı c a H B O bazı a n t i b i y o t i k l e r i n e t k i s i n i düzenler ve ba­

zı b a k t e r i t o k s i n l e r i ü z e r i n d e i n h i b e e d i c i y a d a i n a k t i v e e d i c i e t k i l e r e s a h i p t i r (12).

İyileşmeyen h i p o s i k l e z y o n l a r d a düşük o k s i ­ j e n miktarının arttırılması f i b r o b l a s t i k a k t i v i t e y i uyarır. F i b r o b l a s t i k a k t i v i t e i l e k o l l a j e n sentezi ve k o l l a j e n m a t r i k s oluşumu için 30-40 m m H g d o k u o k s i j e n basıncına g e r e k s i n i m vardır. K o l l a j e n m a t r i k s oluşumu neovaskülarizasyon için t e m e l teşkil e d e r . Hipoksik-hipovasküler-hiposellür d o ­ k u i l e k a r a k t e r i z e O R N ' d e H B O kaynaklı anjioge- n e z ö n e m taşır ( 1 3 , 1 9 ) .

H B O ' n ü n gelişen dişlerde sert d o k u f o r m a s ­ y o n u n u ve k e m i k m a t r i k s üretimini arttırdığı, ör­

n e ğ i n m a n d i b u l a fraktürü iyileşmesinde m i n e r a - lizasyon miktarında a r t m a sağladığı deneysel ola­

r a k gösterilmiştir (6,7,22,23). O s t e o b l a s t i k ve oste- o k l a s t i k a k t i v i t e l e r o k s i j e n e bağımlı süreçlerdir.

H B O i l e sağlanan y e t e r l i o k s i j e n miktarının oste- o g e n e z i düzenlemesi özellikle o s t e o m y e l i t ve os­

t e o r a d y o n e k r o z t e d a v i l e r i n d e ö n e m taşır (5).

M a n d i b u l e r O R N t e d a v i s i n d e H B O ' n u n sağladı­

ğı a n j i o g e n e z ve f i b r o p l a z i h i p t o p a t o l o j i k ve d o k u p a r s i y e l o k s i j e n basıncı ö l ç ü m ü ( T c P 0 2 ) yön­

t e m l e r i y l e gösterilmiştir. B u çalışmaya g ö r e H B O tedavisiyle T c P 0 2 ölçümleri üç fazlı b i r değer gös­

t e r m e k t e d i r . İlk sekiz seanslık sessiz d ö n e m d e T c P 0 2 d e ğ e r l e r i n o r m a l i n %30±5'i d ü z e y i n d e d e ğ i ş m e d e n kalırken h i s t o p a t o l o j i k o l a r a k k a p i l - l e r t o m u r c u k l a n m a ve k o l l a j e n sentezi b e l i r g i n ­ d i r . 18-23'üncü seanslara d e k o l a n d o n e m hızlı yükselme d o n e m i o l u p T c P 0 2 değerleri n o r m a ­ l i n %82±4'üne ulaşır. B u d ö n e m d e neovaskülari­

z a s y o n gerçekleşir ve f i b r o p l a z i d a h a b e l i r g i n , k o l l a j e n üretimi d a h a o r g a n i z e b i r h a l alır. B u dö­

n e m i n ardında y e r a l a n p l a t o fazında o k s i j e n de­

ğ e r l e r i % 8 0 - 8 5 d ü z e y i n d e kalır. G e r ç e k l e ş e n m a k s i m u m a n j i o g e n e z uyarımını d u r d u r u r ve böylece iyileşme süreci tamamlanır. U ç yıllık b i r süre s o n u n d a yapılan ölçümlerde b i l e b u düzeyin k o r u n d u ğ u saptanmıştır (16). (Şekil 2)

(4)

108 Aktas Ş Soley S Doğan Ö

Şekil 2. TcP02 ölçümleri ile vasküler yoğunluk ve HBO seans­

tan İlişkisi (16)

Şekil 3c: Periferden damarlanmamn izlendiği htzh yükseliş fazında oksijen değerleri (16)

~ I i T

• T c F D j (LSICS)N= 3i

A TcPOjjMpRF) H- 31 7. Irtliat (LSICS)

(P-.001)

t ı Jf-H-—H—lf—t

S 10 12 14 16 18 20 2 2 2 4 26 2 8 40 l y r 2yrs 3yrs HİPERBARİK OKSİJEN SEANSLARI • ZAMAN

B e n z e r b i r ç a l ı ş m a d a T c P 0 2 ö l ç ü m l e r i O R N ' l i b ö l g e d e p e r i f e r d e n m e r k e z e d o ğ r u yapıl­

mış ve H B O e t k i s i y l e oluşturulan o k s i j e n gradye- ninİn a n j i o g e n e z ü z e r i n e e t k i l e r i gösterilmiştir

(16). (Şekil 3 a, b , c,d)

Şekil 3a: Radyoterapi bölgesinde perifer ile merkez arasında düşük gradyenli olarak ölçülen oksijen basıncı (16).

Şekil 3b: Radyoterapi bölgesinde perifer ile merkez arasında düşük gradyenli olarak ölçülen oksijen basıncı (16)

5OmnıH0

j l O m m H g 1 0 - 1 5 m m Hcj

Şekil 3d: Plato fazında gradyen kaybolmuştur. İyileşme dönemi sonu (16).

ı l -

İh « 55 mm Hg

i = 230mm Hg

H B O ' n u n a n j i o g e n e z üzerine e t k i l e r i m i k r o - a n j i o g r a f i k ve h i s t o l o j i k o l a r a k ve laser d o p p l e r f l o w m e t r y y ö n t e m i n e d a y a n a n çalışmalarla d a gösterilmiştir (3,9).

M A N D İ B U L E R O S T E O R A D Y O N E K R O Z T E D A V İ P R O T O K O L Ü

M a n d i b u l e r O R N t e d a v i s i n d e c e r r a h i tedavi, a n t i b i y o t e r a p i ve H B O t e d a v i p r o t o k o l ü birçok ç a l ı ş m a d a u y g u l a n m ı ş t ı r (8,10,20,2i). " U H M S H y p e r b a r i c O x y g e n C o m m i t t e " tarafından O R N , hİperbarik o k s i j e n tedavisi k e s i n e n d i k a s o n l a r sı­

nıfında k a b u l e d i l m e k t e d i r (4), H B O m a n d i b u l e r O R N ' d e t e d a v i e d i c i Özelliğinin yanında k o r u y u ­ c u d e ğ e r e d e s a h i p t i r . M a r x ' i n b i r çalışmasında d a h a ö n c e d e n r a d y o t e r a p i g ö r m ü ş h a s t a l a r a diş çekimi öncesi H B O veya p e n i s i l i n tedavisi u y g u ­ lanmış ve H B O gören g r u p t a O R N gelişme oranı

(5)

Mandibuler Osteoradyonekrozda HBO Tedavi Protokolü 109

p e n i s i l i n l e tedavi e d i l e n g r u b a o r a n l a anlamlı b i r b i ç i m d e düşük bulunmuştur (18).

O R N ' d e n k o r u n m a d a i l k a d ı m r a d y o t e r a p i öncesi i n t r a o r a l yapıların d e ğ e r l e n d i r i l m e s i n e dayanır. P r o g n o z u kötü dişlerin çekimi ve p e r i o ­ d o n t a l hastalıkların tedavisi ile O R N gelişiminde önemli b i r faktör o r t a d a n kaldırılır (4). C e r r a h i g i ­ rişiminden s o n r a r a d y o t e r a p i e k a d a r g e ç e n dö­

n e m d e y e t e r l i iyileşme süresi Önem taşır. 12 gün­

lük b i r süre İçinde O R N sıklığı e n fazla i k e n , 15.

g ü n d e anlamlı b i r biçimde azaldığı, 2 1 günlük b i r a r a i l e ise hiç g ö r ü l m e d i ğ i o r t a y a konulmuştur (15). (Şekil 4)

Şekil 4. Radyoterapi öncesi diş çekimi süresi ve ORN (15)

M a r x ve J o h n s o n ' u n 2 6 8 h a s t a d a uyguladığı M a r x - M i a m i Üniversitesi protokolü i l e hastaların tamamında iyileşme sağlanmıştır (16). B u p r o t o ­ k o l e g ö r e :

1. Aşama: E n az altı ay süren k o m p l i k a s y o n s u z O R N olguları 2.4 A T A ' d a günlük 9 0 d a k i k a süre i l e 3 0 seans H B O ' y a alınır. A n t i b i y o t i k tedavisi sürdürülürken l e z y o n s e r u m f i z y o l o j i k l e i r r i g e e d i l i r ve c e r r a h i girişim u y g u l a n m a z . T u t u l a n ke­

m i k miktarında, r e a b s o r b s i y o n ve s p o n t a n sekest- r a s y o n d a a z a l m a y a r a r l a n m a o l a r a k k a b u l e d i l i r ve e k 10 seans H B O ile tedavi sonlandınlır. Enfla- m a s y o n u n sürmesi, m u k o z a l p r o l i f e r a s y o n u n gö­

rülmemesi ve k e m i k d o k u d a y a r a r l a n m a s a p t a n ­ m a d ı ğ ı d u r u m d a i k i n c i aşamaya geçilir.

2 . Aşama: B u d ö n e m d e k i h a s t a l a r d a l o k a l d e b r i d m a n ve t r a n s a l v e o l a r s e k e s t r e k t o m i girişi­

m i yapılır ve e k 10 seans H B O girişimi uygulanır.

C e r r a h i girişim sonrası yara iyileşmesi görülmez­

se 3. aşamaya geçilir.

3. Aşama: 2. aşamada t e d a v i o l m a y a n o l g u l a r ve orokütanöz fistül, p a t o l o j i k fraktür, absorbsi- y o n g i b i k o m p l i k a s y o n l u hastalar 3. aşama o l a r a k değerlendirilir. 30 seans H B O ardından t r a n s o r a l .olarak tüm ölü k e m i k yapılar çıkarılır. B u dönem­

d e m a n d i b u l e r seğmen te e k s t e r n a l fıksasyon uy­

g u l a n a b i l i r ve geniş yumuşak d o k u d e f e k t l e r i n i n rekonstrüksiyonu yapılabilir. E k 10 seans H B O ile tedavi sonlandınlır.

Stage III'ü t a m a m l a y a n y a d a r a d y o t e r a p i d e n s o n r a i l k i n c e r r a h i rezeksiyon u y g u l a n a n hastalar o l a r a k k a b u l e d i l i r . R e z e k s i y o n d a n 10 h a f t a sonra transkütan k e m i k rekonstrüksiyonu yapılır ve 10 seans H B O uygulanır. Sekiz h a f t a süreyle m a n d i ­ b u l e r fiksasyon sağlanır v e f i k s a s y o n d a n b i r ay s o n r a prosteük r e h a b i l i t a s y o n , e n d i k e ise e k cer­

r a h i girişim u y g u l a n a b i l i r .

İyileşme kriterleri; a ğ r ı n ı n o r t a d a n kalkması, m a n d i b u l e r yapının bütünlüğünün sağlanması, m a n d i b u l e r fonksiyonların r e s t o r a s y o n u ve m u ­ k o z a ve d e r i bütünlüğünün sağlanmasıdır.

5 3 6 hastalık b i r g r u p t a yapılan e t y o l o j i k çalış­

m a d a , 1 4 3 h a s t a d a n sağlanan h i s t o p a t o l o j i k ve d o k u perfüzyonunu i l g i l e n d i r e n sonuçlar Şekil 5'de i z l e n m e k t e d i r . R a d y o t e r a p i y e m a r u z k a l m a ­ mış ve n o r m a l o k s i j e n değerlerini yansıtan s o l 2.

i n t e r k o s t a l aralıktan ( S 2 I K A ) ölçülen T c P 0 2 de­

ğ e r l e r i n i n r a d y o t e r a p i y e m a r u z kalmış b ö l g e m e r k e z i n d e n ( R A M ) ölçülen T c P 0 2 değerlerine oranı zamanın b i r f o n k s i y o n u o l a r a k izlendiğin­

de O R N r i s k i n i n arttığı görülmektedir. Şekil 6'da ise aynı t a b l o üzerinde H B O tedavisi i l e sağlanan eğri, a n j i o g e n e z d e artışı ve O R N gelişme r i s k i n d e düşüşü göstermektedir (15).

Şekil 5. TcP02 ölçümü yardımıyla zaman/radyasyon hasan ilişkisi (15)

ZAMAN (YIL)

(6)

110 Aktaş Ş Soley S Doğan Ö

Şekil 6. TcP02 ölçümü yardımıyla zaman/radyasyon hasarı ve HBO ilişkileri (15).

Şekil 7 ' d e O R N gelişme riskini e t k i l e y e n fak­

t ö r l e r z a m a n ı n f o n k s i y o n u o l a r a k özetlenmiştir.

T r a v m a ve e n f e k s i y o n , O R N gelişmesine y o l aça­

c a k k r i t i k e ş i ğ i n aşılmasına n e d e n o l u r k e n , H B O ' n u n d o k u y u s u b k l i n i k değerlerde t u t u c u et­

k i l e r e s a h i p o l d u ğ u görülmektedir. Yaklaşık i l k al­

tı a y d a k i a k u t iyileşme d ö n e m i geçtikten s o n r a

olayın p r o g r e s s i f k a r a k t e r i n e d e n i y l e dokuların yıllar içinde k r i t i k sınıra yaklaşükları, ve d a h a faz­

l a O R N r i s k i taşıdıkları i z l e n m e k t e d i r . B ö y l e c e r a d y o t e r a p i d e n s o n r a i l k yıl i ç i n d e O R N ' y e n e ­ d e n o l m a y a c a k b i r diş çekimi d ö r d ü n c ü yılda ola­

b i l m e k t e d i r . T r a v m a öncesi ve sonrasında u y g u l a ­ n a c a k H B O i l e b u r i s k azaltılabilir (16).

Şekil 7. Radyasyon hasarı/zaman ilişkisi ve etkileyen faktörler (16)

LETAL DOZ

RADYASYON HASARI; İYİLEŞME VE P ROCHES YON FİBHOPATİYE YOL AÇAN NORMAL YAŞLANMA S Ü R E C İ KOMPtİKASYONLAR

KAYNAKLAR

1. Bassett B E , B e n n e t t PB. I n t r o d u c t i o n t o the physical a n d physiological bases o f hyperbaric thrapy. I n : Davis JC, H u n t T K , eds, H y p e r b a r i c oxygen therapy. M a r y l a n d U M S I n c . 1977:11-24.

2. Çimşİt M . Hİperbarik oksijenin kullanım alanları. Tıb­

bi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi 1984:2;2:8-15.

3. Ehler WJ, et al. T h e effects o f H B O o n irradiated tissue angiogenesis i n the r a b b i t roc. Proc. XVth EUBS meeting. Isra­

el 1989:331-6.

4. F r i e d m a n RB. Osteoradionecrosis: Causes a n d preve- n i o n . NCIMonogr 1990:9;145-9.

5. Granström G. T h e use o f hyperbaric oxygen to prevent i m p l a n t loss i n t h e i r r a d i a t e d patients. I n : W o r t h i n g t o n P, B r a n e r m a r k P, eds, Advanced osteointegration surgery: app­

l i c a t i o n i n the m a x i l l o f a c i a l r e g i o n . L o n d o n : Quintessence P u b l 1992:336-345.

6. Granström G, et al. Biologic effects o n o r a l tissues by h y p e r b a r i c t r e a t m e n t . Proc. XVth EUBS meeting. Eliat Israel 1989:281-9.

7. Granström G, e t a l . E x p e r i m e n t a l m a n d i b u l e r fractu­

re. Effects o n b o n e h e a l i n g after treament w i t h hyperbaric oxygen. XVth EUBS meeting. Eliat, Israel 1989:290-7.

8. Granström G, et al A prospective study o f osteoradio­

necrosis therapy. Proc XDlth EUBS meering T r o n d h e i m , Nor­

way 1993:121-6.

9. Granström G, Devge C, tjellstöm A. Laser d o p p l e r flowmetry for the intraosseos b l o o d flow measurements after irradiation, bone grafting a n d hyperbaric oxygen treament.

Proc. XIX th EUBS meeting, T r a n d h e i m , Norway 1993:126¬

3 1 .

10. H a r t GB, Mainous G. T h e treament o f radiation nec­

rosis w i t h hyperbaric oxygen. Cancer 1976:37:2580-5.

11. H e i m b a c h RD. Radiation effects o n tissue. I n : Davis JC, H u n t T K , eds, Problem wounds: the role o f oxygen. New York: Elsevier science p u b l . 1988:53-65.

12. H o h n D C . Oxygen a n d leukocyte m i c r o b i a l k i l l i n g . I n Davis JC, H u n t T K , eds, Maryland: U M S I n c 1977:101-110.

13. H u n t T K , N i i n i k o s k i B H , Zederfelt B H , Silver I A . Oxygen a n d w o u n d healing enhancement: cellular effect of oxygen. I n : Davis JC, H u n t T K , eds M a r y l a n d : U M S I n c , 1977:111-122.

14. Mader J T . Hyperbaric oxygen therapy: a c o m m i t t e e r e p o r t M a r y l a n d : U M S Inc. 1989.

(7)

Mandibuler Osteoradyonekrozda HBO Tedavi Protokolü 111

15. M a r x RE, J o h n s o n RP. Studies İn the radibiology of osteoradionecrosis a n d t h e i r clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987:64:379-90.

16. M a r x RE, J o h n s o n RP. P o r b l e m wounds i n oral a n d maxillofacial surgery: the role o f hyperbaric oxygen. I n : Da­

vis JC, H u n t T K , eds, P r o b l e m wounds: T h e role o f oxygen.

N e w York: Elsevier science p u b l . 1988:65-125.

17. M a r x RE, a new concept i n the treament o f the radio- necrosis./ Oral Maxillofac Surg 1983:42:351-7.

18. M a r x RE,Johnson RP, Kline SN. Prevention o f osteo­

radionecrosis: a r a n d o m i z e d prospective c l i n i c a l t r i a l of h y p e r b a r i c o x y g e n versus p e n i c i l i n . J Am Dent Assoc 1985:/İ/.-49-54.

19. M a r x RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce L W . Rela­

tionship o f oxyen dose to angiogenesis i n d u c t i o n i n irradia­

t e d tissue. Am J Surg 1990:/ 60:519-24.

20. Merkesteyn JPR, Bakker DJ, DellernLn H L T h e use of hyperbaric oxygen i n the treament o f osteomylitis a n d osteo­

radionecrosis o f the jaw. Proc 2nd Swiss symposium on HBO, Baset: 1990:151-4.

2 1 . Myers R A M , M a r x RE. Use o f hyperbaric oxygen i n p o s t r a d i a t i o n a n d neck surgery. NCIMonogr 1990:9.-151-7.

22. Nilsson L P , et al. E n h a n c e d m i n e r a l i z a t i o n u t i l t z i n h y p e r b a r i c o x y g e n therapy: a n e x p e r i m e n t a l study i n the r a b b i t u s i n g a b o n e harvest c h a m b e r ( B H C ) . Proc Xlllth EUBS meeting, Palermo, Italy 1987:183-9.

23. W i l c o x JW, K o l o d n y SC. A c c e l e r a t i o n o f h e a l i n g of maxillary a n d m a n d i b u l a r osteotomies by use o f hyperbaric oxygen. Oral Surg 1976:41:4:423-9.

Yazışma adresi:

Doç Dr Şamil Aktas IU istanbul Tıp Fakültesi

Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı 34390 Çapa - İstanbul

Referanslar

Benzer Belgeler

Panitumumab plus radiotherapy versus chemoradiotherapy in patients with unresected, locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck (CONCERT-2): a

Hyperbaric oxygen therapy has proved itself useful as an adjuvant treatment for chronic ulcers and is highly recommended by several medical associations.. HBOT should be prefer- red

The impacts we found were E-learning will not encourage cooperation among the students through online classes and it is proved that the students are affected due to

variable of VR learning technology for the interaction dimension has a significant influence on the learning experience variable for the dimensions of

7 Patients who develop mandibular osteoradionecrosis late (>36 months) after radiotherapy, and those with more extensive mandibular osteoradionecrosis (including

In cases where oxygen transport is restricted due to mechanical reasons, such as peripheral artery disease and Buerger’s disease, even if the gold standard treatment is surgical,

Posttraumatic basal ganglia infarction: A rare complication in a child after mild head injury.. Posttravmatik bazal ganglion infarktı: Çocukta hafif bir kafa travması sonrası

Hallaq’a göre oryantalistlerin İslam hukukunun teşekkül döneminde diğer kültürlerden ödünç alarak geliştiği iddiası, kolonyal güçlerin İslam ülkelerinde cari