ÖNSÖZ. Afl ile korunulabilir hastal klardan hiç kimsenin ölmedi i bir dünya diliyoruz... Sayg lar m zla,

(1)

ÖNSÖZ

Aﬂ› ile önlenebilir hastal›klardan ölümleri azaltmay› misyon edinmiﬂ sanofi pasteur,

“Afl›lar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz” isimli kitab›n 1. bask›s›n›n k›sa zamanda tükenmesi, say›n hekimlerimizden ve sa¤l›k çal›flanlar›ndan gelen yo¤un istek üzerine, 2009 y›l› güncel bilgilerini içeren bu 2. bask›y› gerçeklefltirerek, koruyucu hekimli¤e gönül vermifl siz de¤erli hekimlerimize ve sa¤l›k çal›flanlar›m›za ulaflt›rmay› bir görev bilmifltir.

Ülkemizde çocukluk ça¤› afl›lama flemalar›ndaki de¤iflim h›zla devam etmekte ve birçok Avrupa ülkesinden daha iyi hale gelmifltir. Geliflmeye de devam edecektir.

Ancak son dönemde ülkemizde yap›lan çal›flmalar, eriflkin dönem afl›lamas›nda uygulama aç›s›ndan yeterli düzeyde olmad›¤›m›z› göstermektedir. Çocuklar›m›z›n afl›lar›n›

yaparken ailelerin veya kronik hastal›¤› olan kiﬂilerin hangi aﬂ›lar›n›n yap›l›p yap›lmad›¤›n›

sorgulamam›z, eriflkinlerdeki afl›lanma oranlar›n› art›rmak için en pratik yaklafl›m olacakt›r.

Aﬂ› ile korunulabilir hastal›klardan hiç kimsenin ölmedi¤i bir dünya diliyoruz...

Sayg›lar›m›zla, Dr. Tamer PEHL‹VAN Medikal Direktör

Sanofi Pasteur Aﬂ› Tic. A.ﬁ.

(2)

K›saltmalar

AAP Amerikan Pediatri Akademisi ABD Amerika Birleﬂik Devletleri ACHA Amerikan Kolej Sa¤l›k Birli¤i

ACIP Ba¤›fl›klama Uygulamalar› Dan›flma Komitesi AIDS Kazan›lm›fl ‹mmün Yetmezlik Hastal›¤›

BCG Bacille Calmette Guerin C1 - 9 Kompleman 1 - 9

CDC Amerika Hastal›klar› Önleme Merkezi

CMV - IVIG Sitomegalovius-‹ntravenöz ‹mmünglobulini DEET N, N Dietilmetatoluamid

DNA Deoksiribonükleikasit DSÖ Dünya Sa¤l›k Örgütü DT Difteri-Tetanoz

DTaP / DTwP Difteri-Tetanoz-asellüler Bo¤maca/Difteri- Tetanoz-tam hücre Bo¤maca

DTB Difteri-Tetanoz-tam hücre Bo¤maca FDA Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi G6PD Glikoz 6 Fosfat Hidrojenaz GVHD Greft Versus Host Hastal›¤›

HAV Hepatit A Virüsü HBIG Hepatit B ‹mmünglobulini HBV Hepatit B Virüsü

HCV Hepatit C Virüsü HepA Hepatit A

HIB Hemophilus Influenza Tip B HIV ‹nsan Ba¤›ﬂ›kl›k Yetmezlik Virüsü HPV ‹nsan Papilloma Virüs

ID Intradermal IG ‹mmünglobulin G IgA ‹mmünglobulin A IgE ‹mmünglobulin E IgG ‹mmünglobulin G

IVIG ‹ntravenöz ‹mmünglobulin

IgM ‹mmünglobulin M IM ‹ntramusküler IV ‹ntravenöz JE Japon Ensefaliti

K‹T Kemik ‹li¤i Transplantasyonu KKH K›rm›z› Kan Hücreleri KKK K›zam›k K›zam›kç›k Kabakulak MCV4 Meningokokal Konjugat Aﬂ›s›, Grup A,C,Y,W-135

MPSV4 Meningococcal Polisakkarit Aﬂ›s›, Grup A, C, Y, W-135

OPV-IPV Oral Polio Aﬂ›s›-‹naktive Polio Aﬂ›s›

PCV7 Konjuge Pnömokok Aﬂ›s› 7 PPD Pürifiye Protein Derivat PPV Polisakkarit Pnömokok Aﬂ›s›

PPV23 23 Valanl› Polisakkarit Pnömokok Aﬂ›s›

PRP-OMP Polyribosylribitol Fosfat-Meningokokal D›ﬂ Membran Protein Konjugat

PRP-T Polyribosylribitol Fosfat-Tetanus Toxoid Konjugat

PV Pnömokok Aﬂ›s›

RNA Ribonükleikasit

RSV Respiratuvar Sinsityal Virüs

RSV-IVIG Respiratuvar Sinsityal Virüs ‹ntravenöz

‹mmünglobulini

RSVmAb Respiratuvar Sinsityal Virüs Monoklonal Antikoru

SK Subkutan

SP Sulfodoksin Primetamin UVA Ultraviyole A

VZIG Varicella zoster ‹mmünglobulini VICPS Vi Kapsüler Polisakkarit Aﬂ›

(3)

‹çindekiler

6 Ba¤›fl›klama ve afl›lar 7 Ba¤›fl›klaman›n tarihçesi 10 Ba¤›fl›klama nedir?

13 Neden aﬂ›lan›r›z?

14 Aﬂ›lar nas›l olmal›d›r?

15 Aﬂ› tipleri nelerdir?

19 Aﬂ›lar nas›l üretilir?

20 Aﬂ›lar›n etki mekanizmas› nas›ld›r?

24 Genel ba¤›fl›klama prensipleri 36 Afl›lar için kontrendikasyonlar ve uyar›lar 42 Kas içine (IM) uygulanmas› gereken afl›lar 44 Cilt alt›na (SK) uygulanmas› gereken afl›lar

55 Eski aﬂ› ﬂemalar› (2007)

64 2009 aﬂ› ﬂemalar›

73 2011 aﬂ› ﬂemalar›

81 Hastal›klar ve aﬂ›lar 82 Difteri

86 Bo¤maca 84 Tetanoz

90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) 93 Poliomiyelit (Çocuk felci)

97 K›zam›k 102 Kabakulak 106 K›zam›kç›k 110 Su çiçe¤i 114 Hepatit B 121 Hepatit A 126 ‹nfluenza (Grip)

134 Pnömokokal hastal›klar 140 Meningokokal hastal›klar 142 Kuduz

146 Verem (Tüberküloz-BCG) 150 Human Papillomavirüs 154 Rotavirüs

157 Özel klinik durumlarda ba¤›ﬂ›klama 158 Prematüre bebekler

161 Gebelik

164 Ba¤›ﬂ›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar 179 Hastal›kla temastan sonra aktif ba¤›ﬂ›klama

186 Seyahat aﬂ›lar›

188 Kolera 189 Japon ensefaliti 196 S›tma

212 Tick-Borne ensefaliti (Kene ensefaliti) 213 Tifo

217 Sar› humma

230 So¤uk zincir 231 So¤uk zincirin yönetimi 236 Aﬂ›lar›n ›s›ya duyarl›l›¤›

237 So¤uk zincirin k›r›lmas›

238 So¤uk zincirin 13 alt›n kural›

(4)

Ba¤›ﬂ›klama ve aﬂ›lar

(5)

BA⁄IﬁIKLAMANIN TAR‹HÇES‹

‹nsanlar› hastal›klara karfl› korumak amac›yla uygulanan afl›laman›n tarihi eskilere dayanmas›na ra¤men, büyük topluluklar›n rutin olarak afl›lanmas› özellikle 20. yüzy›l içinde uygulamaya girmifltir. Son 200 y›l içinde, Edward Jenner’in zaman›ndan bu yana, afl›lar›n yayg›n olarak kullan›m› ile 10 önemli hastal›k en az›ndan dünyan›n belli bölgelerinde kontrol alt›na al›nm›flt›r. Bu hastal›klar çiçek, difteri, tetanoz, sar› humma, bo¤maca, Haemophilus influenzae tip b’nin neden oldu¤u hastal›klar, çocuk felci, k›zam›k, kabakulak ve k›zam›kç›kt›r.

Afl›lama çal›flmalar› Edward Jenner’den daha eskilere dayan›r. 7. yüzy›lda baz› Hintli Budistler y›lan zehiri içerek onun etkilerine karfl› ba¤›fl›kl›k gelifltirmeye çal›flm›fllard›r.

Bu yöntemle toksoid benzeri bir immünite oluflturmufl olabilirler. 10. yüzy›lda Çin’de inokülasyon ve variolizasyon uyguland›¤›na dair baz› yaz›lar vard›r ancak yöntemler aç›k bir flekilde aç›klanmamaktad›r. 1742’de bas›lan bir Çin t›p kitab›nda (The Golden Mirror of Medicine) 1695’ten itibaren çiçek hastal›¤›na karfl› dört tip inokülasyon tekni¤inden bahsetmektedir. Bu dört yöntem flunlard›r: 1) Çiçek geçiren hastan›n toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n buruna tampon fleklinde uygulanmas› 2) Çiçek geçiren hastan›n toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastan›n iç çamafl›rlar›n›n sa¤l›kl› çocu¤a giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastan›n döküntülerinin içerdi¤i s›v›n›n s›vand›¤› bir pamu¤un buruna tamponlanmas›. Edward Jenner’in çal›flmas›ndan bir as›r önce, yine Çin t›bb›na ait di¤er bir yay›nda çiçek hastal›¤›na karfl› korunmak için beyaz inek pirelerinin kullan›m›ndan bahsedilmektedir.

Variolizasyon, yani kurumufl çiçek döküntüsü cerahatinin, di¤er bir kiflinin cildine tatbik edilmesi yöntemi 16. yüzy›lda Hindistan’da uygulanmaktayd›. ‹nek çiçe¤i hastal›¤› virüsü ile çiçek hastal›¤›na karfl› afl›lama Jenner’in keflfine kadar Hindistan’da da uygulanmaktayd›.

Variolizasyon ‹ngiltere’ye 1721’de Lady Marry Wortley Montague taraf›ndan tan›t›lm›ﬂt›r.

‹stanbul’da kald›¤› süre içinde müslümanlar›n variolizasyon tekni¤ini gözlemleyen Lady Montague, bu tekni¤i ‹ngiltere’ye tafl›m›flt›r. Bu yöntem genel anlamda etkin olmakla birlikte, variolizasyon uygulanan kiflilerin %2-3’ü bu yöntemle ald›¤› çiçek hastal›¤›

nedeniyle hayat›n› kaybedebiliyordu. Variolizasyon tekni¤inin tam olarak nereden kaynakland›¤› net olarak bilinmemekle birlikte Orta Asya’da baﬂlay›p bat›ya, Türkiye ve Avrupa’ya, yay›ld›¤› tahmin edilmektedir.

Edward Jenner’in inek çiçe¤i aﬂ›s› çal›ﬂmas›, bir enfeksiyon hastal›¤›n›n kontrol alt›na

7

(6)

8 Ba¤›ﬂ›klama ve aﬂ›lar

al›nmas› aç›s›ndan yap›lan ilk bilimsel çal›ﬂmad›r. ‹nek çiçe¤ine yakalananlar›n daha sonra çiçek hastal›¤› geçirmedi¤i çok bilinmiyordu. ‹ki yüz y›ldan daha uzun bir süre önce

‹ngiltere’de çal›flan bir hekim olan Edward Jenner, bebeklere bak›m veren süt annelerinin, hastal›¤a yakalanan kiflilerin %40’›na yak›n›n›n ölümüne neden olan çiçek hastal›¤›na nadiren yakaland›klar›n› fark etti. Süt anneleri genellikle çiçek hastal›¤›na benzeyen ancak çiçek hastal›¤›ndan çok daha az tehlikeli olan, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›n› geçiri- yordu ve inek çiçe¤i geçiren kifliler çiçek hastal›¤›na yakalanm›yordu. Jenner bir deneyde inek çiçe¤i geçiren bir kad›n›n döküntülerinden ald›¤› birkaç damla s›v›y› daha önce inek çiçe¤i veya çiçek hastal›¤›n› geçirmemifl sa¤l›kl› bir genç çocu¤un koluna enjekte etmifltir.

Alt› hafta sonra Jenner bu genç çocu¤a çiçek döküntülerinden ald›¤› s›v›y› enjekte etmifl ancak çocuk ölümcül çiçek hastal›¤›na yakalanmam›flt›r. Bu sayede Jenner ba¤›fl›klaman›n temel özelliklerinden birisini keflfetmifl ve daha az tehlikeli bir mikroorganizma kullanarak ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›p o kifliyi as›l tehlikeli olan hastal›ktan koruma yolunu bulmufltur.

O y›llarda sadece Avrupa’da her y›l çiçek hastal›¤› nedeniyle ço¤unlu¤u çocuklardan oluﬂan milyonlarca insan hayat›n› kaybetmekte, sa¤ kalanlarda ise korkunç s›k›nt›lara yol açan körlük ve derin yara izleri kalmaktayd›.

Jenner’in bilimsel incelemesi ile Louis Pasteur’un kuduza karfl› ilk insan afl›lamas›na kadar geçen 87 y›ll›k süre içinde, atenüasyon (virüsün zay›flat›lmas›) ve virülans (virüsün hastal›k yapma yetene¤i) kavramlar› gelifltirilmifl ve tekrar doz afl›lama gereklili¤i tart›fl›lm›flt›r.

Pasteur’un tavuk kolera bakterisinin atenüasyonu üzerindeki çal›flmalar›, Jenner’in Variola afl›s›ndan sonraki ilk büyük ilerlemedir. Pasteur 40 y›l› aflk›n bir süre içinde, atenüasyon (zay›flatma), pasajlar yoluyla modifikasyon, yenilenmifl virülans ve en önemlisi insandan insana afl›lama yerine daha güvenli, daha tutarl› ve di¤er hastal›klar›n bulaflmas›na neden olmayacak bir yöntemin gelifltirilmesi gibi konseptler üzerinde çal›flm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras› ile ilgili çal›flmalar› sonucunda Jenner’in düflündü¤ü gibi daha zay›f bir mikroorganizma ile ba¤›fl›kl›k oluflturma fikrini benimsemifl ancak Jenner’in çal›flmas›ndan farkl› olarak hastal›k etkeninden baflka bir mikroorganizma de¤il, hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak kullan›lmas› üzerinde yo¤unlaflm›flt›r.

Pasteur’un tavuk koleras›n› önlemek üzere hastal›k etkeninin zay›flat›larak uygulanmas›

çal›flmas› ile hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak laboratuvarda afl› gelifltirilmesi fleklindeki modern afl›lama konsepti, Pasteur’ün Joseph Meister’› ilk kez kuduza karfl› afl›lamas›ndan 5 y›l önce tavuk kolera afl›s› ile ortaya konmufltur. Pasteur’un tavuk koleras› afl›s› çal›flmalar› ile ilgili sonuçlar 1880 y›l›nda Academy of Sciences’ta yay›mlanm›fl ve çok dikkat çekmifltir.

1876’da Robert Koch ﬂarbon basilini tarifledikten sonra, Pasteur 1877’de ﬂarbon üzerinde

(7)

çal›flmaya bafllam›flt›r. Hayvanlarda ilk kontrollü flarbon afl›lamas› 1881’de Pasteur taraf›ndan bafllat›lm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras› ve flarbon afl›lar› üzerindeki çal›flmalar›

dünyada yeni ve bilimsel bir aﬂ›lama devrinin baﬂlad›¤›n›n duyurusudur.

‹nsanlarda ilk kuduz afl›lamas›n›n uyguland›¤› 1885 y›l›nda bilimsel çevreler ve halk “yeni afl›lama” kavram›ndan haberdard› fakat bunun sadece hayvanlara uyguland›¤›n› bili- yorlard›. Ancak Joseph Meister ve Jean Baptiste Jupille kuduza karfl› afl›land›¤›nda inan›lmaz bir yaygara koptu: Ölümcül bir mikroorganizman›n bilinçli bir flekilde insanlara uygulanmas› korkunç ve ahlak d›fl› bir durumdu. Mikroorganizman›n zay›flat›lmas›

(atenüasyon) kavram›, halktan ve bilimsel çevrelerden yükselen bu reaksiyonlar›

yat›flt›rmad›. Afl›l› kiflilerde görülen kuduz vakalar› afl›ya ba¤land› ve t›bbi bir katillik olarak de¤erlendirildi. Hatta Pasteur’un sad›k dostu olan ve kuduz deneylerinde ona yard›mc›

olan Emile Roux dahi Joseph Meister’in aﬂ›lanmas› konusunda çok büyük korkuya kap›ld›.

Pasteur’un kimyasal olarak zay›flat›lm›fl kuduz virüsünü insanlara uygulamas›ndan sonra Amerika’da afl› gelifltirilmesinde önemli bir ad›m daha at›lm›flt›r: ölü afl›lar.

20. yüzy›l›n bafllar›nda 2 insan afl›s› mevcuttu: Jenner’in orijinal Variola afl›s› ve Pasteur’un kuduz afl›s›. Her iki afl› da canl› afl› idi. Yine insanlar için 3 adet ölü afl› mevcuttu: kolera, tifo ve veba. 19. yüzy›lda koldan kola afl›lama kavram› sona ermifl, vaksinolojinin (afl› bili- minin) temel kavramlar› 19. yüzy›l›n sonlar›nda bulunmufltur. 20. yüzy›l›n bafllar›nda ise bu teorik kavramlar üzerinde ince detaylar oluflturulmufl, kuduz afl›s›, difteri, tifo ve flarbon afl›lar› kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Afl›lama hemen kabullenilmemifl ve insanlara zarar verebilme potansiyeli olan mikroorganizmalar›n uygulanmas› flüphe ile karfl›lanm›fl ve reddedilmifltir. ‹nsanlar›, afl›laman›n çok nadir riskleri yan›nda çok önemli faydalar›

konusunda ikna etmek zaman alm›flt›r. Günümüzdeki afl›lar ise çok daha etkin ve çok daha güvenilirdir. Bilim ilerledikçe tehlikeli hastal›klardan korunabilmek için daha da iyi afl›lar gelifltirilmektedir.

Ba¤›fl›klama, enfeksiyon hastal›klar›n› önlemede ve onlar› ortadan kald›rmada kritik bir silaht›r. Temiz bir içme suyunun sunulmas› d›fl›nda, antibiyotikler de dahil olmak üzere hiçbir müdahale enfeksiyon hastal›klar›na yakalanmay› ve bu hastal›klara ba¤l› ölümleri afl›lar kadar azaltamaz. Amerika Birleflik Devletleri Hastal›klar› Kontrol Merkezi’nin (CDC) 20. yüzy›l›n en önemli “sa¤l›k zaferi” olarak tan›mlad›¤› afl›lama sayesinde her y›l 3 milyon çocu¤un hayat› kurtulmaktad›r.

Aﬂ›lama, bireyleri hastal›ktan ve onun sebep olabilece¤i komplikasyonlardan korurken ayn› zamanda hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n bir kiﬂiden di¤erine yay›l›m›n› da

(8)

önleyerek aﬂ›lanmam›ﬂ bireyleri ve dolay›s›yla tüm toplumu korur.

Yo¤un afl›lama sayesinde, difteri ve tetanoz gibi hastal›klar›n geliflmifl ülkelerde görülme oran› azalmakla kalmam›fl, çiçek gibi tehlikeli bir hastal›¤›n dünya üzerinden, çocuk felcinin ise tüm Amerika ve Avrupa k›talar› ile Güneydo¤u Pasifik bölgesinden yok edilmesi sa¤lanm›flt›r.

Bu büyük baﬂar› ile, bu hastal›klara ba¤l› tedavi ve rehabilitasyon masraflar› önlendi¤i için, bugün dünya çap›nda her y›l yaklaﬂ›k 1.1 milyar USD kazanç sa¤lanmaktad›r.

Ba¤›ﬂ›klama, hastal›¤›n sonucunda oluﬂabilecek maddi ve manevi tüm kay›plar› önle- yerek büyük tasarruf sa¤layan tek sa¤l›k yat›r›m›d›r.

Afl› biyoteknolojisi ve ba¤›fl›klama politikalar› çok süratli bir flekilde ilerleme kaydet- mektedir. Her gün daha yeni ve ilerleme kaydetmifl afl›lar gelifltirilmekte, kullan›ma sunul- makta ve bu afl›lar›n daha iyi ve etkin kullan›mlar› için çal›fl›lmaktad›r.

BA⁄IﬁIKLAMA NED‹R?

Ba¤›fl›klama, kiflileri ba¤›fl›k hale getirerek hastal›klardan korumakt›r. Ba¤›fl›kl›k siste- minin uyar›lmas› amac›yla ço¤unlukla afl›lama yoluyla yani Aktif Ba¤›fl›kl›k fleklinde, anti- jenler vücuda verilmektedir. Ba¤›fl›klama ayn› zamanda antikorlar›n vücuda verilmesi ile de elde edilmektedir ve buna da Pasif Ba¤›fl›kl›k ad› verilmektedir.

Aktif ba¤›ﬂ›klama

Afl›lar arac›l›¤› ile ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›larak, koruyucu antikorlar ve haf›za cevab›n›n oluflturulmas›d›r. Canl› afl›lar vücuda verildiklerinde ço¤al›rlar ve hafif veya tespit edile- meyen bir flekilde hastal›¤› taklit ederek ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Canl› viral afl›lar genellikle insan veya hayvan hücre kültürlerinde seri pasajlar yoluyla zay›flat›lm›flt›r (atte- nüasyon). Atenüasyon ayr›ca do¤al inokülasyon yolunu de¤ifltirerek de yap›labilmek- tedir. Canl› afl›lar genetik mühendislik yoluyla da elde edilebilmektedir.

‹naktive afl›lar, mikroorganizman›n tümünü veya fiziksel, kimyasal veya moleküler yollarla ayr›flt›r›lan baz› spesifik komponentlerini içerebilir. Komponent içeren afl›larda amaç mikroorganizman›n immünojenitesini korurken, patojenitesini azaltmakt›r; örne¤in toksoid afl›larda oldu¤u gibi. Polisakkarid afl›larda mikroorganizman›n kapsülü kullan›lmaktad›r. Ancak sadece kapsülün kullan›lmas› infantlarda uzun süreli immün cevab›n olufl-turulmas›nda yetersiz kalmaktad›r. Bu gibi durumlarda, komponentlerin immünojenitesini artt›rmak veya immün cevab›n karakterini de¤ifltirmek amac›yla ek

(9)

yöntemler kullan›labilir. Örne¤in konjugasyon, immün cevab›n T hücre ba¤›ms›z flekilden, T hücre ba¤›ml› flekle de¤iflmesini sa¤lamak amac›yla kapsüler polisakkaridin kimyasal ba¤larla protein tafl›y›c›ya ba¤lanmas›d›r. Bu sayede infantlarda ba¤›fl›kl›k cevab› artacak ve haf›za cevab› elde edilecektir.

Komponent afl›lar› rekombinant DNA tekni¤i ile de elde edilebilmektedir. Örne¤in hepatit B afl›lar›nda, hepatit B virüsünün DNA’s›n›n yüzey antijenini kodlayan bölümü maya hücrelerine veya Chinese Hamster over hücrelerine yerlefltirilerek çok miktarda hepatit B yüzey antijeni elde edilmektedir.

Afl›lanm›fl bir kifli o hastal›¤›n etkeni ile karfl›laflt›¤›nda ba¤›fl›kl›k sistemi hastal›¤› önlemek üzere h›zl› ve etkin bir flekilde harekete geçer. Ba¤›fl›klama, afl›lar içerisinde vücuda mikroorganizmalar›n ya da baz› komponentlerinin, genellikle enjeksiyon yoluyla, verilmesi ile çal›fl›r. Afl›lar çok az miktarda zay›flat›lm›fl mikroorganizma ya da bu mikroorganiz- malara ait antijenler içerir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak, afl›n›n içerisinde verilen antijene karfl› antikor üretilmesini ve afl›yla verilen virüs veya bakteriye spesifik haf›za hücreleri oluflturulmas›n› sa¤lar.

Ba¤›fl›kl›k sisteminin en önemli özelli¤i “haf›za” oluflturmas›d›r. Afl›lar ile ba¤›fl›kl›k sa¤lam›fl bir kifli y›llar sonra bile o bakteri veya virüsle karfl›lafl›rsa ba¤›fl›kl›k sistemi nas›l cevap verece¤ini hat›rlar. Haf›za hücreleri karfl›laflt›¤› bakteri veya virüsü tan›r ve ona spesifik, çok miktarda antikorun h›zl› bir flekilde üretilmesini sa¤lar. Bu h›zl› cevap sonucu bakteri veya virüs hastal›k yapabilecek kadar ço¤alamadan yok edilir.

Pasif ba¤›ﬂ›klama

Ba¤›fl›k olmayan kifliye, korunulmas› istenilen hastal›¤›n etkenine karfl›, bir baflka orga- nizmada oluflmufl antikorlar›n verilmesi yoluyla elde edilen h›zl› ancak k›sa süreli korunmad›r. Bu proses hamileli¤in son iki ay› içinde de do¤al olarak meydana gelmektedir. Bu dönem içinde annenin sahip oldu¤u IgG’ler plasenta yoluyla büyük oranda anneden bebe¤e geçmektedir. Bu sayede bebekler hayatlar›n›n ilk aylar›nda annenin geçirmifl oldu¤u veya afl›lanm›fl oldu¤u hastal›klara karfl›, geçici bir süreyle de olsa korun- maktad›rlar. Pasif ba¤›fl›kl›k özellikle kendi antikorlar›n› oluflturmada sorunu olan kifliler için (örne¤in agammaglobulinemi) ve h›zl› korunma gereken durumlarda da (örne¤in kuduz ve tetanoz) önemlidir.

Pasif ba¤›fl›klama ayr›ca baz› enfeksiyonlara karfl› artm›fl risk tafl›yan kiflilerde faydal›

olabilmektedir. Örne¤in hepatit B taﬂ›y›c›s› olan anneden do¤an bebekler veya akut enfeksiyon geçiren kiﬂilerle temas edenler gibi.

(10)

‹mmünglobulin Hiperimmünglobulin Sentetik antikorlar Antitoksinler

Kayna¤› ‹nsanlar Yüksek antikor titresine Laboratuvar Hayvanlar

sahip insan

Spektrumu Geniﬂ Geniﬂ* Dar Dar

Uygulama yolu IM veya IV IM, IV veya SK IM IM

Uygulama Karfl›laflma öncesi, Karfl›laflma öncesi, Karfl›laflma öncesi Karfl›laflma sonras›

zaman› karfl›laflma sonras› karfl›laflma sonras›

Canl› aﬂ›lar› inaktive Evet Evet Hay›r Hay›r

etme özelli¤i

Örnekleri IGIM CMV-IVIG RSV-mAb Botulismus

IGIV HBIG antitoksini

BIG (insan) Difteri

RIG antitoksini

RSV-IVIG TIG VIG VZIG

Tablo 1

PAS‹F ‹MMÜN‹ZASYON

*Hiperimmünglobulinlerin hedeflerindeki potojen d›fl›nda birçok potojene karfl› antikor içerdikleri anlafl›lmal›d›r. Çünkü deri ve edildik- leri yap›lar hem saçilmifl spesifik potojene karfl› yüksek antikorlar hemde di¤er potojenlere karfl› antikorlar içerebilmektedir.

(11)

NEDEN AﬁILANIRIZ?

Aﬂ›lar›n yararlar› nelerdir?

Aﬂ›lar›n sa¤lad›¤› en büyük yarar toplum sa¤l›¤›n›n devam ettirilmesidir. Aﬂ›lar hastal›klar›

önler ve hastal›klar›n önlenmesi de toplum sa¤l›¤› için anahtard›r. Afl›lar öncelikle uyguland›klar› kiflileri hastal›ktan korur ancak hastal›ktan korunan kifliler mikroorganizmalar›

di¤er kiflilere tafl›yamayaca¤› için afl›lanmam›fl kiflilere de hastal›¤›n geçifli engellenir ve onlar da korunabilir. Bu toplumsal ba¤›fl›kl›k olarak adland›r›l›r.

Enfeksiyon hastal›klar›n›n yaratt›¤› bireysel hasar ve maliyetin yan›nda k›sa sürede büyük kitlelere ulaflmas› sonucu oluflturdu¤u zararlar çok daha büyük olmaktad›r. Bireyler, sa¤l›k hizmeti verenler, insan ve finansal kaynaklar› korumaya çal›flanlar için hastal›¤›n oluflmas›n› önlemek her zaman tedavi etmekten çok daha kolay ve anlaml›d›r.

50 y›l önce yaflam›n ola¤an bir parças› olan ve birçok ölüme yol açan hastal›klar flimdi önlenebilmektedir. Eskiden k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, bo¤maca ve su çiçe¤i geçirmek kaç›n›lmazd›. ‹nsanlar›n ço¤unun ailesinden veya arkadafl çevresinden birisi tehlikeli bir enfeksiyon hastal›¤› geçirmeden ya da bu nedenle birini kaybetmeden eriflkin yafla ulaflam›yordu. Ço¤unlukla çocuklar hastal›¤a yakalan›yor ve do¤al ba¤›fl›kl›k elde ediyor, bir miktar okul günü kaybedip ekstra çal›flmak zorunda kal›yor veya ciltlerinde ufak tefek izlerle hayatlar›na devam ediyorlard›. Ancak bununla birlikte, baz› vakalarda çocuklar hayatlar›n› kaybediyor veya ciddi bir enfeksiyon hastal›¤›n›n sonucu olarak körlük veya iflitme kayb› gibi kal›c› sakatl›klarla ömür boyu mücadele etmek zorunda kal›yordu.

Günümüzde aﬂ›lar sayesinde bu hastal›klar önlenebilmekte ve hatta tamamen yok edilebilmektedir. Bir enfeksiyon hastal›¤›n›n dünya üzerinden tamamen kald›r›lmas›na

“hastal›¤›n eradikasyonu” denir ve afl›laman›n nihai hedefidir. Eradikasyon baflar›ld›¤›nda virüs veya bakteri tamamen ortadan yok olur ve do¤al olarak afl› olmaya devam etme ihtiyac›n› da kendisi ile birlikte ortadan kald›r›r. Ancak bir hastal›¤›n ortadan kald›r›labilmesi kompleks bir olayd›r ve özel koflullar›n varl›¤›n› gerektirir. Bu koflullardan birisi etkenin sadece insanlarda bar›nabilmesidir, di¤erleri ise kullan›lan afl›n›n etkinli¤inin ve afl›lama oranlar›n›n yüksek olmas›d›r. fiu ana kadar ba¤›fl›klama ile sadece çiçek hastal›¤› baflar›

ile eradike edilmiﬂtir. Poliomiyelit (çocuk felci) eradikasyon yolunda büyük ilerleme kayde- den ikinci hastal›kt›r ve yine k›zam›k eradikasyon için di¤er bir iyi adayd›r.

Pek çok ba¤›fl›klama program› için “hastal›¤›n kontrolü” daha gerçekçi bir hedeftir. Bu demektir ki afl›lama ile vaka say›s›n› dramatik bir flekilde afl›lama öncesi de¤erlerin yüzde birine kadar azaltabilir, salg›nlar› önleyebilir veya h›zla kontrol alt›na alabiliriz. Hastal›¤›

(12)

kontrol alt›na almak çok yüksek oranda afl›lama gerektirir çünkü virüs veya bakteri eskisinden çok daha az say›da da olsa hala dolaflmaktad›r. E¤er biz dikkatimizi bir an bile gevfletirsek hastal›k tam güç ile geri dönebilir.

Baz› afl›lar sadece “bireysel korumay›” amaçlar. Örne¤in Tetanoz bakterisi toprakta ve baz› hayvanlar›n gastrointestinal sisteminde de yaflar ve bu bakteri ile karfl›laflma riskini azaltamay›z. Tetanoz afl›s› bireyleri tetanoz bakterisi taraf›ndan üretilen toksinin etkisine karfl› korur.

AﬁILAR NASIL OLMALIDIR?

Bireyler ve ba¤›fl›kl›k sistemleri aras›nda çok çeflitli ve çok ince farkl›l›klar vard›r ve afl›lar›n etkinlikleri bireylere ya da afl›lar›n cinsine göre de¤ifliklik gösterebilmektedir. Genel olarak afl›lar baz› özelliklere sahip olmal›d›r:

• Afl› güvenilir olmal›d›r. Afl›n›n uyguland›¤› kiflilerin çok büyük bir ço¤unlu¤unda sadece minimal yan etkilerle (afl› yerinde a¤r› ve k›zar›kl›k gibi) koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturmas›

gerekmektedir. Yan etkilerin daha az olmas› tercih edilebilir ancak hastal›¤›n ciddiyeti yan›nda yan etkiler kabul edilebilirdir. Örne¤in bebeklerde çok ciddi komplikasyonlar›

olan ve hatta ölüme neden olabilen bo¤macaya karfl› koruma sa¤layan bo¤maca afl›s›n›n, 24-48 saat içinde yüksek atefl, huzursuzluk, afl› yerinde a¤r› gibi yan etkileri kabul edilebilir yan etkilerdir. Ancak bilimsel çal›flmalar ve afl› üretim teknolojisindeki geliflmeler, bu yan etkilerin dahi, daha az oranda ve daha hafif görülmesini sa¤layan asellüler bo¤maca afl›lar›n›n kullan›ma girmesini sa¤lam›flt›r.

• Aﬂ› immünojenik olmal›d›r. Güçlü ve ölçülebilir bir immünojenik cevap oluﬂturmal›d›r.

Afl›lar, ba¤›fl›kl›k sistemini stimüle edip, potansiyel hastal›k etkenine karfl› cevap vermesini sa¤layacak olan, hastal›¤a neden olan mikroorganizmaya ait antijenleri ya da bazen mikroorganizman›n kendisini içerir. Afl›, uyguland›¤› kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›r ve hastal›¤a neden olan mikroorganizmay› tan›mas›n› sa¤layarak, hastal›k oluflmadan o mikroorganizmaya karfl› cevap oluflturur.

• Afl› raf ömrü süresince stabil olmal›d›r. Yani potensi, immün cevap oluflturabilecek düzeyde kalmal›d›r. ‹naktive afl›lar›n ço¤u kolay saklanabilen, liyofilize formda bulunan afl›lard›r ve so¤uk zincirde stabilitelerini korurlar. Canl› afl›lar ise stabilite ve potens kayb› aç›s›ndan daha hassast›rlar ve ayn› flekilde stabilite ve potenslerini korumalar›

için so¤uk zincir yan›nda baz› özel koﬂullarda saklanmal›d›rlar. Örne¤in k›zam›k aﬂ›s›

›ﬂ›ktan korunmal›d›r.

(13)

AﬁI T‹PLER‹ NELERD‹R?

Afl›laman›n amac›, kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak T ve B hücrelerinin uyum içinde çal›flmas› ile aktif immünite oluflturmakt›r. Aktif immünitenin bir parças› olan haf›za cevab›n›n geliflmesi ile de, afl›larla ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›lm›fl olan kiflinin daha sonra hastal›k etkeni ile karfl›laflmas› durumunda h›zl› bir flekilde bu etkene karfl› cevap oluflturmas› ve hastal›¤› engellemesi sa¤lanmaktad›r.

Hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n biyolojik ve kimyasal karakteristi¤ine ve ne tip bir immünite elde edilmek istendi¤ine göre afl›lar flu flekilde gelifltirilmektedir:

‹naktive aﬂ›lar

‹naktive afl›lar hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kimyasal yolla veya ›s› ile tamamen inaktive edilmesi yoluyla üretilirler. Bu afl›lar stabil ve güvenilirdir, hastal›¤a neden olabilecek bir forma dönüflemezler. ‹stenen düzeyde ba¤›fl›kl›k cevab› elde edebilmek için inaktive afl›lar›n genellikle birden fazla doz fleklinde uygulanmalar› gerekmektedir. Örne¤in grip, hepatit A ve B afl›lar› inaktive afl›lard›r.

Canl› atenüe aﬂ›lar

Canl› atenüe aﬂ› üretmek için hastal›¤a neden olan mikroorganizma, virülans›n› veya hastal›¤a neden olan özelliklerini kaybetmesi için özel laboratuvar koﬂullar›nda üretilir.

Canl› atenüe afl›lar ›s› de¤iflimlerine çok hassas olduklar› için saklama koflullar›na çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Canl› atenüe afl›lar hem humoral, hem de hücresel immün cevap oluflturduklar› için genellikle tek doz olarak uygulan›rlar ve genellikle rapel doz gerektirmezler. Canl› atenüe afl›lar genellikle enjeksiyon yoluyla uygulan›rlar ancak polio afl›s›nda oldu¤u gibi oral yolla veya canl› grip afl›s›nda oldu¤u gibi intranazal olarak da uygulanabilirler.

Canl› afl›lar›n avantajlar›n›n yan›nda dikkat edilmesi gereken bir nokta vard›r, bu da yaflayan organizmalar›n mutasyon geçirebilmesi ve de¤iflebilmesidir. Canl› atenüe afl›lar içerisindeki organizmalar için de ayn› kural geçerlidir. Çok nadir ve uzak bir olas›l›k da olsa, afl› içindeki canl› organizman›n hastal›¤a neden olan virülan bir forma dönme olas›l›¤›

vard›r. Örne¤in, oral poliomyelit aﬂ›s›.

Ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan kiflilere (örne¤in, ba¤›fl›kl›k sistemini bask›lay›c› ilaç kullananlar, kanser hastalar› gibi) canl› afl› uygulanmamal›d›r. Örne¤in, k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, su çiçe¤i afl›lar› canl› afl›lard›r.

(14)

Toksoid aﬂ›lar

Toksoid afl›lar mikroorganizmalar taraf›ndan üretilen ve zararl› olan toksinin inaktive edilmesiyle oluflturulan afl›lard›r. ‹nsanlar› enfekte eden mikroorganizmalar›n baz›lar›nda mikroorganizman›n kendisi zararl› de¤ildir, ürettikleri güçlü toksinler hastal›¤a neden olmaktad›r. Örne¤in, tetanoza neden olan bakteri do¤ada her yerde bulunmaktad›r ve do¤ada bolca oksijen bulundu¤u için zarars›zd›r. Ancak bu bakteri oksijensiz bir ortama girdi¤inde tetanoz toksini üretmeye bafllar. Tetanoz toksini iyi bilinen bir zehir olan Sodyum Siyanid’den daha güçlüdür.

Bu kadar güçlü bir toksini inaktive etmek için, formaldehid ve steril sudan oluflan Formalin’i kullanmaktad›rlar. Oluflan inaktive toksin toksoid olarak adland›r›l›r. Toksoidler insanlar› tetanoz ve difteri gibi hastal›klara karfl› korurlar.

Yeni ve ikinci jenerasyon aﬂ›lar

Bilim adamlar› klasik afl›lar› gelifltirmek için yeni teknolojiler gelifltirmektedirler. Bu yeni jenerasyon afl›lar, rekombinant genetik mühendisli¤i gibi güçlü teknolojiler kullan›larak (rekombinant DNA teknolojisi olarak da adland›r›l›rlar) üretilmektedirler.

Konjuge aﬂ›lar

Baz› bakteriler özel bir k›l›fa (kapsül) sahiptir ve bu özel k›l›f bakterinin antijenlerini gizler ve bu nedenle infantlar ve küçük çocuklar›n tam geliflmemifl ba¤›fl›kl›k sistemleri bu zararl› bakteriyi tan›yamaz. Konjuge afl›da, ba¤›fl›kl›k sisteminin tan›yabilece¤i baflka bir organizman›n protein veya toksini, bu bakterilerin k›l›f›na ba¤lan›r ve bu sayede infant ve küçük çocuklar›n ba¤›fl›kl›k sistemi bu bakteriyi tan›yarak hastal›¤a karfl› savunma gelifltirir.

Konjuge afl›lar, infantlarda Haemophilus influenzae tip b (Hib) taraf›ndan meydana geti- rilen bakteriyel menenjite karfl› koruma amac›yla gelifltirilmifltir. Menenjit fatal olabilir, ciddi seyreder ve sa¤›rl›k veya zeka gerili¤i gibi hayat boyu kal›c› sakatl›klara neden olabilmektedir. Ayr›ca pnömokok ve meningokok konjuge afl›lar› da mevcuttur.

Subunit aﬂ›lar

Afl›lar bazen ba¤›fl›kl›k sistemini uyarabilen antijenik fragmanlar kullan›larak gelifltirilmektedir. Bu afl›lar, mikroorganizman›n tamam›n›n kullan›larak haz›rland›¤› afl›lardan daha az yan etkiye sahiptir. Subunit afl›lar mikroorganizman›n antijenik parçalar›n›n ayr›flt›r›lmas›

veya bu parçalar›n genetik mühendislik tekniklerinin kullan›larak laboratuvarda üretilmesi ile oluflturulmaktad›r. Bu afl›lar inaktive afl›lard›r.

(15)

Bakteriyel Viral Tüm hücre Toksoid Pürifiye Subunit Mühendislik Subunit Rekombinant

Bacille Adenovirüs* ﬁarbon* Difteri Bo¤maca (asellüler) Hib konjuge Hepatit B

Calmette- K›zam›k Kolera (USP) Tetanoz Hib polisakkarid* Pnömokokal (yüzey

Guérin Kabakulak (parenteral)* Kolera WC/rBS konjuge antijeni)

(BCG) Polio (OPV) Kolera WC/rBS (oral)* Meningokokal Lyme hast.

K›zam›kç›k (oral)* ‹nfluenza (split virüs) konjuge (OspA)*

*Çiçek Hepatit A Meningokokal

Su çiçe¤i Hepatit B (plazma polisakkarid

*Sar› humma derive) Pnömokokal

‹nfluenza (tüm virüs) polisakkarid Japon Ensefaliti Tifo Vipolisakkarid Bo¤maca (tüm hücre)

Veba Polio (IPV) Kuduz Tifo (parenteral)

Tablo 2

AﬁILARIN SINIFLANDIRILMASI

‹naktive

Canl› atenüe Komponent

*Bu aﬂ›lar ülkemizde bulunmamaktad›r

Günümüzde kullan›lan subunit aﬂ›lar›na örnek olarak, grip ve aselüler bo¤maca aﬂ›lar›

verilebilir.

Yine hepatit B’ye karfl› da rekombinant subunit afl›lar gelifltirilmifltir. Rekombinant hepatit B afl›s›, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parças›n›n ekmek mayas›

veya Chinese Hamster over hücresinde ço¤alt›lmas› ve daha sonra saflaflt›r›lmas› ile elde edilmektedir. Bu saflaflt›r›lm›fl antijen, adjuvan eklendikten sonra ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak güvenli ve çok etkin bir afl› haline gelmektedir.

(16)

Rekombinant ve ktör aﬂ›lar

Afl› vektörü veya tafl›y›c›s›, içine baflka bir hastal›¤a neden olan organizman›n zarars›z genetik materyalinin eklendi¤i zay›flat›lm›fl virüs veya bakteridir.

Vaccinia, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›na neden olan bir virüstür ve flu anda rekom- binant vektör afl›lar›nda kullan›lmaktad›r. Vaccinia virüsü baflka bir genetik fragman› içine alabilecek kadar büyük bir yap›ya sahip bir virüstür. HIV virüsünün pek çok genetik yap›s›n› içeren vaccinia virüsü ile haz›rlanan afl›lar flu anda test aflamas›ndad›r. Vaccinia virüsüne yap› olarak çok yak›n olan bir virüs olan Canarypox virüsü de yine HIV afl›s›n›n genetik parçalar›n› tafl›yan afl›lar›n haz›rlanmas›nda kullan›lmaktad›r.

Benzer ﬂekilde bilim adamlar› hepatit B gibi baz› mikroorganizmalar›n parçalar›n›

tafl›yabilecek zay›flat›lm›fl bakterileri, örne¤in Salmonella’y› denemektedir. Günümüzde henüz bir rekombinant vektör afl›s› ruhsat almam›flt›r.

Gelecekteki aﬂ›lar

Bilim adamlar› yeni afl› gelifltirme stratejileri ve yeni afl› uygulama yollar› bulmak üzere araflt›rmalar yapmaya devam etmektedirler. Hastal›klarla daha etkin ve daha güvenilir bir flekilde savaflmak amac›yla gelifltirilen bu yeni fikirlerin bir k›sm› flöyledir:

Afl›lar›n mukozal membranlar yoluyla uygulanmas›, ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturulurken hem hedefe daha spesifik, hem de daha az stresli bir uygulama yoludur. Mukozal membranlar vücudun pek çok yerinde bulunmaktad›r ancak akci¤erler, burun, a¤›z, solunum yolu, gastrointestinal sistem, rektum ve vajina en kolay ulafl›labilecek bölgelerdir. 1950’lerden beri kullan›lan oral poliomyelit afl›s› bu stratejinin etkinli¤inin bir örne¤idir.

Di¤er muhtemel mukozal yol burundur ve grip afl›lar› k›sa bir zaman önce nazal sprey olarak kullan›ma girmifltir. Araflt›rmac›lar, hastal›¤a neden olan organizman›n vücuda do¤al girifl yolunun, afl›lar için de uygulanabilecek etkin bir yol oldu¤unu göstermifllerdir.

Afl› gelifltirme çal›flmalar›ndaki ilerlemelerin pek ço¤u daha iyi adjuvanlar dizayn etmek üzerinde yo¤unlaflmaktad›r.

Bilim adamlar› afl›n›n immün sisteme sunulmas› için yeni yollar araflt›rmaya devam etmektedir. Afl›lar›n ‹ntradermal (ID) olarak uygulanmas› hem daha a¤r›s›z bir uygulama sa¤larken hem de daha yüksek immün cevap oluflmas›na katk›da bulunabilecektir. Yine patch’ler fleklinde uygulanan minik miktarlarda antijenik materyal içeren mikrokürecikler vücutta kademeli olarak çözünürken uzun süre içinde küçük miktarlarda afl›y› vücuda verebilirler. Bu sayede afl›lanan kifli sadece bir kez afl› uygulamas› ile 2 ya da 3 dozu birden

(17)

alma imkan›na sahip olacakt›r.

Belki de en etkileyici yeni afl› tekni¤i, saf genetik materyalin direkt olarak vücuda verilme- sidir. Bu genetik materyal “ç›plak DNA” olarak adland›r›l›r ve hastal›¤a neden olan orga- nizman›n baz› proteinlerini kodlar. Vücuda verilen DNA, vücudun kendi DNA’s› ile etkileflir ve bu ifllem sonras›nda proteinler yeni DNA taraf›ndan kodlan›r. Bu proteinler yabanc›

olarak kabul edilir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›rlar. Vücuda verilen DNA bu flekilde canl›, atenüe afl›lara benzer etki yapar. Etki mekanizmas› olarak DNA y›llarca antijen üretmeye devam edecektir ve güçlü ve uzun süren bir ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturacakt›r. Ayn› zamanda, hastal›¤a neden olan organizman›n canl›l›¤› için kritik olan genlerin uzaklaflt›r›lm›fl olmas› da afl›n›n güvenilir olmas›n›n ve hastal›k yapmamas›n›n garantisidir.

Araflt›rmac›lar yenilebilir afl›lar üretmek için de çal›flmaya devam etmektedir. Genetik mühendislik yöntemi ile üretilen ve sentetik antijenler içeren ve yendi¤inde koruyucu ba¤›fl›kl›k sa¤layabilecek muz ve patates gelifltirilebilmifltir. Aç›k bir flekilde bu tarz bir ba¤›fl›klama tekni¤i, pek çok insan için ba¤›fl›klamay› daha basit hale getirecektir.

Aﬂ›lar hastal›klar›n önlenmesi için elimizde olan en güçlü araç olmaya devam etmektedir.

Biyoteknolojideki yeni geliflmeler, halk sa¤l›¤›n›n iyilefltirilmesine daha fazla katk›da bulu- nacak afl›lar›n gelifltirilmesinde öncülük yapmaktad›r.

AﬁILAR NASIL ÜRET‹L‹R?

Afl›lar virüs ve bakterilerin atenüe edilmesi ya da inaktive edilmesi yoluyla üretilir. Böylece bakteri ve virüsler vücuda zarar vermeyecek flekle getirilirler. Afl› ile vücuda ba¤›fl›kl›k sistemini uyaracak ancak hastal›¤a neden olmayacak flekilde ve miktarda virüs veya bakteri verilmektedir. mikroorganizmalar afl›larda kullan›lmak üzere 4 yolla zay›flat›l›rlar:

1. Virüsün ço¤alma yetene¤ini zay›flatacak flekilde virüsün genlerini de¤ifltirerek: Bu yolla k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, su çiçe¤i veya oral çocuk felci afl›s› (a¤›zdan damla fleklinde verilen afl›) haz›rlanmaktad›r. Virüs geni “hücre kültürü adaptasyon” yöntemi ad› verilen teknik ile de¤ifltirilir. Bu yöntemle virüsler hala bir miktar kendi kopyalar›n› yapma yetenek- lerini koruduklar› için s›kl›kla canl›, zay›flat›lm›fl (canl› atenüe) virüsler ad›n› al›rlar.

2. Virüsün genlerine zarar vererek ço¤alma yetene¤inin yok edilmesi ile: Bu yolla “inaktive” çocuk felci afl›s› üretilmektedir. Afl› virüsü, çocuk felci (poliomyelit) virüsünün kimyasal formaldehid ile muamelesi edilmesi ile elde edilir. Bu ifllem poliomyelit virüsünün genlerine kal›c› flekilde zarar verir; böylece virüs ço¤alamaz.

(18)

3. Virüsün veya bakterinin sadece bir k›sm› kullan›larak: Bu yolla Hib, hepatit ve aselüler bo¤maca aﬂ›lar› yap›lmaktad›r. Viral veya bakteriyel genler aﬂ›da bulunmad›¤›ndan virüs veya bakteriler ço¤alamazlar.

4. Bakterilerden salg›lanan toksini al›p saflaflt›rarak ve öldürerek: Baz› bakteriler ço¤alarak de¤il de toksin salg›layarak hastal›k olufltururlar. Örne¤in, difteri ve tetanoz gibi bakteriler toksin oluflturarak hastal›k yaparlar. Bu bakterilere karfl› afl› yapmak için toksinler saflaflt›r›l›r ve kimyasal maddelerle (formaldehid gibi) inaktive edilirler. Bakteriyel genler afl›n›n içerisinde bulunmad›¤›ndan, bakteriler ço¤alamazlar.

AﬁILARIN ETK‹ MEKAN‹ZMASI NASILDIR?

Ba¤›ﬂ›kl›k sistemi vücuda yabanc› olan antijenleri tan›ma ve onlara karﬂ› savunma cevab›

oluﬂturma yetene¤ine sahip bir sistemdir.

‹nsan›n ba¤›fl›kl›k sisteminin karfl›laflt›¤› yabanc› maddelerin ço¤u mikroskopik boyutlar- dad›r. Mantarlar, parazitler, bakteriler ve virüsler dünyada di¤er tüm yaflayan organiz- malardan daha fazla say›da bulunmaktad›r. Bunlardan baz›lar› faydal›d›r ve baz› bakteriler gastrointestinal ve genital sistemde sorun yaratmadan ve hatta faydal› olabilecek flekilde bulunurlar ve zararl› mikroorganizmalar›n oluflturabilece¤i enfeksiyonlar› önlerler.

Faydal› veya zararl› tüm yabanc› mikroorganizmalar üzerlerinde özel antijenik bölgeler veya epitop ad› verilen özel antijenik bölgeler bulundururlar. Bu antijenler veya özel determinantlar›, mikroorganizmalar›n ba¤›ﬂ›kl›k sistemi taraf›ndan tan›nan bölümleridir.

Ba¤›ﬂ›kl›k sistemi

Ba¤›ﬂ›kl›k sistemi, vücuttan enfeksiyonu temizlemek üzere tamam› uyum içinde çal›ﬂan bir komplekstir. ‹mmün sistemin organlar› lenfoid organlar olarak adland›r›l›r. Yunanca’da

“lenf” saf, temiz ak›m anlam›na gelmektedir ve görüntüsünü ve ba¤›ﬂ›kl›k sisteminin amac›n› aç›klay›c› bir terimdir.

Lenfatik damarlar ve lenf nodlar›, içlerinde “lenf”i yani içinde özellikle lenfositler olmak üzere beyaz kan hücrelerinin bulundu¤u bir s›v›y› taﬂ›yan özel bir dolaﬂ›m sistemidir. Lenf s›v›s› vücuttaki tüm dokular› y›kar ve lenfatik damarlar arac›l›¤› ile sonunda kana dökülür.

Lenf nodlar› lenfatik damar a¤›ndaki noktalard›r ve ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile vücuda giren yabanc› organizmalar için buluflma yerlerini oluflturmaktad›r. Dalak, kar›n bofllu¤u- nun sol üst k›sm›nda bulunur ve yine ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile yabanc› organizmalar›n karfl›laflmas› için bir durak yeri olarak görev yapmaktad›r. Kemik ili¤i ve timus da lenfoid dokular olarak görev yapmaktad›r. Yine tonsiller, adenoidler, Peyer plaklar› ve apandisit

(19)

de lenfoid dokulard›r.

Hem ba¤›ﬂ›kl›k sistemi hücreleri hem de yabanc› moleküller lenf nodlar›na, kan damarlar›

veya lenfatik damarlar yoluyla girerler. Tüm immün hücreler lenfatik sistemden ç›kabilir ve sonuçta kan ak›m›na geri dönebilirler. Lenfositler kan ak›m›na girdikten sonra vücut- taki dokulara transporte olurlar ve yabanc› antijenleri bulmak üzere nöbetçi olarak görev yaparlar.

‹mmün sistem nas›l çal›ﬂ›r?

‹mmün sistem için dolaflacak olan pek çok de¤iflik tip ba¤›fl›kl›k sistemi hücresi, kemik ili¤inde üretilir. Afl›larla ilgili olan hücreler özellikle lenfositlerdir ve bir trilyona yak›n bir say›da bulunmaktad›r. ‹ki majör lenfosit grubu, kemik ili¤inde olgunlaflan B hücreler ve timusta olgunlaflan T hücrelerdir. B hücreler iki önemli görev üstlenir:

1. Di¤er ba¤›ﬂ›kl›k sistemi hücreleri taraf›ndan yok edilmesi için iﬂaretlemek üzere yabanc›

antijenlere tutunur.

2. Kan ve lenf ak›m›nda dolaﬂan antikorlar› üretir.

B hücreler “antikor arac›l›” veya “humoral immünite” ad› verilen immün cevab›n bir parças›d›r.

Kanda ve lenfte dolaflan baz› T hücreleri antijenleri iflaretleme görevlerinin yan›nda, ba¤›fl›kl›k sistemi taraf›ndan yabanc› kabul edilen hasta hücrelere sald›r›p onlar› yok eder.

T lenfositler “hücre arac›l› immünite”den sorumludur. Hücre arac›l› immünite, dolay›s›yla T lenfositler immün sistemin en önemli özelli¤i olan “haf›za” oluﬂumundan da sorumludur.

T hücreler ayn› zamanda immün cevab› düzenler, organize ve koordine eder. T hücreler antijen fragmanlar›n› tan›yabilmek için Majör Histokompatibilite Kompleksine (MHC) ba¤›ml›d›r.

Antikorlar

B hücreleri taraf›ndan üretilen antikorlar, özel bir antijene karfl› üretilmifl son derece spesifik bölgeler içeren protein yap›daki maddelerdir. Antikorun ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerine uygun sabit parças›n›n yan›nda, her bir antijene özel olarak üretilen ve farkl›

yap›lara sahip de¤iﬂken k›sm› vard›r. Farkl› amaçlar için farkl› antikorlar üretilir. Antikorlar yabanc› antijenleri çevreleyip fagositler taraf›ndan yok edilmesine yard›mc› olur. Yine antikorlar antijene ba¤land›¤›nda kanda normalde inaktive formda bulunan, kompleman

(20)

ad› verilen ve dokuz proteinden oluﬂan bir sistemi aktive ederler. Kompleman sistemi antikorlarla birlikte hareket eder, antijenle reaksiyon verdiklerinde yabanc› antijenlerin yok edilmesine yard›mc› olur ve onlar› vücuttan uzaklaﬂt›r›r. Antikorlar›n di¤er bir görevi virüslerin hücre içine girmesini engellemektir.

T hücreler

T hücrelerin immün cevapta iki majör rolü vard›r. Düzenleyici T hücreler farkl› tiplerdeki ba¤›ﬂ›kl›k sistemi hücrelerinin cevab›n› düzenlemek için önemlidir. Örne¤in Helper T hücreleri (CD4+ T hücreler), B hücrelerini antikor üretmek üzere aktive eder. Yine di¤er T hücreleri, makrofajlar› aktive eder ve hangi tip antikor üretilece¤ini etkiler. Baz› T hücreleri, CD8+ T hücreleri, killer hücreler ad› verilen ve enfekte hücrelere sald›r›p onlar›

yok eden hücrelere dönüﬂürler. Killer T hücreleri, sitotoksik T hücreler veya CTL olarak da isimlendirilirler. Memory T hücreleri ise uzun süreli haf›zadan sorumludur.

Do¤al immünite

2500 y›l öncesinde Yunanistan’da bulafl›c› hastal›k terimi ve flarbon geçiren bir kiflinin bir daha ayn› hastal›¤a yakalanmayaca¤› biliniyordu. Daha sonra pek çok hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›ld›¤› anlafl›ld›. Do¤al immünite geliflmesi için hastal›¤›n geçirilmesi gerekmektedir.

Hastal›klara karfl› kazan›lan ba¤›fl›kl›k, ba¤›fl›kl›k sisteminin özel bir grup hücresi taraf›ndan oluflturulmaktayd›. T ve B hücreler aktive olduklar›nda, bir k›s›m T ve B hücre haf›za hücrelerine dönüflür. Enfeksiyon ajan›n›n yok edilmesini sa¤layan antikorlar vücutta uzun süre kalmazken, haf›za hücreleri kal›r ve vücuda giren yabanc› organizmay› tan›yarak ve h›zl› bir flekilde savunma gelifltirerek vücuda giren mikroorganizman›n hastal›k yapmas›na f›rsat vermeden onu yok eder. Bu tip ba¤›fl›kl›k do¤al yolla edinilmifl ba¤›fl›kl›kt›r. Afl›larla oluflturulan ba¤›fl›kl›k cevab›nda da, aynen do¤al ba¤›fl›kl›k cevab›nda oldu¤u gibi T ve B hücrelerinde haf›za cevab› oluflturulmaktad›r.

Edinilmiﬂ immünite

Edinilmifl immünite aktif veya pasif olabilir. Pasif yolla edinilmifl immünite di¤er bir insan veya hayvan taraf›ndan üretilen antikorlar›n, hastal›ktan korumak amac›yla bir baflka kifliye verilmesidir. Örne¤in tetanoz veya kuduz immünglobulinlerinin hastal›ktan korumak amac›yla kullan›lmas› pasif immüniteye bir örnektir. Bu tarz immünite çok h›zl›

koruman›n bafllamas› aç›s›ndan de¤erlidir ancak k›sa süreli oldu¤u için sadece ciddi hastal›k etkeni ile karfl›laflma durumunda kullan›lmaktad›r.

Edinilmifl aktif immünite ise afl›larla oluflturulan immünitedir. Edinilmifl aktif immünite günümüzde güvenilir ve etkin afl›lar sayesinde elde edilmektedir.

(21)

Karakteristi¤i Canl› aﬂ› ‹naktive aﬂ›

‹mmün cevap Humoral ve hücresel Ço¤unlukla humoral^a

Dozu Genellikle tek doz yeterli^b Multiple doz gerekli

Adjuvan^c Gerekli de¤il Genellikle gerekli^d

Uygulama yolu Subkutan, oral veya intranazal Subkutan veya intramusküler

‹mmünite süresi Potansiyel olarak hayat boyu^e Genellikle rapel doz gerektirir

‹nsandan insana geçiﬂ Mümkün^f Mümkün de¤il

Dolaﬂ›mdaki pasif yolla edinilmiﬂ Olabilir Olmaz^h antikorlardan etkilenme^g

Ba¤›ﬂ›kl›k sisteminde yetmezlik olan Hastal›¤a neden olabilir Hastal›¤a neden olmaz kiﬂilerde kullan›m

Hamilelikte kullan›m Teorik olarak fetal hasar mümkün Teorik olarak fetal hasar mümkün de¤il Saklama koﬂullar› Canl›l›¤› koruma için gereklidir Kimyasal ve fiziksel stabilite için gereklidir

Farkl› bölgelerden eﬂ zamanl› uygulama Mümkündür Mümkündür

Ayn› aﬂ›n›n tekrar dozlar› aras›ndaki süre Minimum interval uygulan›r Minimum interval uygulan›r Farkl› aﬂ›lar aras›nda b›rak›lmas› Minimum interval uygulan›r Minimum interval uygulan›r gereken süre

Tablo 3

AﬁILARIN GENEL KARAKTER‹ST‹KLER‹

Aç›klamalar

a. Baz› inaktive afl›lar k›s›tl› humoral cevap olufltururlar. Örne¤in polisakkaridler k›sa süreli IgM cevab›n› tetikler ve immünolojik haf›za oluflturmazlar. Geliflmifl üretim teknikleri polisakkaridleri protein tafl›y›c›ya konjuge ederek, bu k›s›tlaman›n üstesinden gelmifltir. Protein yap›s›ndaki afl›lar T hücre ba¤›ml› haf›za cevab› olufltururlar.

b. Adolesan ve eriflkinlerde iki doz uygulanmas› gereken su çiçe¤i afl›s› ve oral polio afl›s› istisnad›r.

c. Adjuvanlar antijen sal›n›m›n› yavafllatarak, antijen sunan hücrelerin antijeni alma kapasitesini art›rarak veya lenfositleri nonspesifik olarak uyararak immün cevab› art›ran maddelerdir. Afl›larda en s›k kullan›lan adjuvan aluminyumdur (aluminyum tuzlar› fleklinde).

d. Hib konjuge aﬂ›lar› aluminyum içermez.

e. KKK aﬂ›lar› için ikinci doz önerilir, bunun nedeni immünitenin zamanla azalmas› de¤il çocuklar›n bir k›sm›n›n ilk doza cevap vermemesidir.

f. Bu fenomen en s›k oral polio aﬂ›s› ile ilgilidir. Oral polionun yay›l›m› toplumsal ba¤›ﬂ›kl›¤a katk›da bulunmaktad›r ancak ayn›

zamanda ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f kiflilerde hastal›¤a neden olabilmektedir. Su çiçe¤i afl›s›n›n insandan insana geçifli ise son derece nadirdir, KKK afl›s›n›n insandan insana geçifli yoktur.

g. Pasif antikorlar Tifo Ty21a gibi oral yolla al›nan canl› aﬂ›lar› etkilemez.

h. Antijen antikor etkileﬂiminden kaç›nmak için, antikor içeren ürünler inaktive aﬂ›larla ayn› bölgeden uygulanmamal›d›r.

(22)

Genel ba¤›ﬂ›klama

prensipleri

(23)

Hiçbir afl›n›n di¤er afl›larla birlikte efl zamanl› olarak uygulanamayaca¤›na dair bir kontrendikasyon yoktur!

Uygulama yafl› uygun olan bir çocu¤a tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas›n›n öne- rilmesinin iki ana nedeni vard›r:

1. Elde edilmek istenen optimal korunman›n geciktirilmemesi 2. Önerilen tüm aﬂ› serilerinin tamamlanabilme ihtimalini artt›rmak

Hem reaktojenite, hem de immünojenite göz önünde bulunduruldu¤unda, çiçek afl›s› ve su çiçe¤i afl›lar› d›fl›nda efl zamanl› olarak uygulanamayacak hiçbir afl› yoktur (Çiçek afl›s›, çiçek hastal›¤›n›n eradike edildi¤i 1980 y›l›ndan beri kullan›lm›yor). Efl zamanl› olarak uygu- lanacak olan afl›lar farkl› bölgelerden uygulanmal› ve ürünün prospektüsünde yaz›lm›yorsa hiçbir flekilde ayn› enjektörde kar›flt›r›lmamal›d›r. Yeni kombine afl›lar›n ruhsat almalar›

ile birlikte ayn› vizitte bir çocu¤a uygulanmas› gereken enjeksiyon say›s› azalmaktad›r.

Çocukluk ça¤›nda uygulanmas› gereken tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas› söz konusudur. Farkl› afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› özellikle afl›lanacak kiflinin daha sonraki afl›lar için gelip gelmeyece¤i belli de¤ilse ve bu kiflinin yak›n zamanda afl› ile koru- nabilecek hastal›klara yakalanma olas›l›¤› yüksekse ve k›sa zaman içinde uluslararas›

yolculuk yapacaksa, özellikle önemlidir.

Özellikle ayn› enjektörde uygulanmak üzere üretilmedi¤i sürece ayn› anda uygulanmas›

gereken farkl› aﬂ›lar, ayr› ayr› ve farkl› anatomik bölgelere uygulanmal›d›r. E¤er eﬂ zamanl›

aﬂ› uygulamas› için hem üst hem de alt ekstremite kullan›lacaksa intramusküler enjeksiyon için uylu¤un anterolaterali ve subkutan enjeksiyon için deltoid bölge seçilmelidir.

Küçük bir çocukta tek bir ekstremiteye birden fazla enjeksiyon uygulanmas› gerekirse, kas kitlesi daha fazla oldu¤u için uyluk tercih edilmelidir. Bu durumda lokal reaksiyonlar›n üst üste binmemesi için ayn› ekstremiteye uygulanan iki aﬂ› aras›nda yeterli aral›k b›rak›lmal›d›r (örne¤in 2.5-5 cm).

Genel olarak canl› afl›lar da dahil olmak üzere farkl› afl›lar birbirlerinin güvenilirlik ve etkin- liklerini bozmadan efl zamanl› olarak uygulanabilirler. ‹nfantlar›n kortizol konsantrasyonu ve davran›flsal cevaplar›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda, bir vizitte tek enjeksiyon yap›lan infant ile iki enjeksiyon yap›lan infant aras›ndaki cevaplar ikinci enjeksiyonun stresi artt›rmad›¤›n› göstermifltir.

25

(24)

S›k lokal ve sistemik reaksiyon veren afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› bu reaksiyonlar›n belirginleflmesine neden olmakla birlikte reaksiyonlar›n s›kl›¤› ve ciddiyetinde art›fl görülmemifltir.

Eﬂ zamanl› olarak uygulanmayan canl› parenteral aﬂ›lar›n aras›nda en az 4 hafta b›rak›lmal›d›r!

Genel olarak farkl› canl› afl›lar ayn› vizitte efl zamanl› olarak uygulanabilirler. Bununla birlikte e¤er canl› parenteral afl›lar ayn› vizitte uygulanm›yorlarsa aralar›nda en az 4 hafta ara b›rak›lmal›d›r. Bunun nedeni ilk vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonunun ikinci vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonu ile etkileflmesini engellemektir (bu fenomen peflpefle ve 30 günden daha k›sa bir aral›kla uygulanan k›zam›k ve su çiçe¤i afl›s›ndan sonra gösterilmifltir).

Ayn› canl› afl›n›n iki dozunun veya iki farkl› canl› afl›n›n çok yak›n aral›kla uygulanmas›n›n, ikinci uygulanan afl›n›n immünolojik cevab›n› bozdu¤u hem hayvan hem insan çal›flmalar›nda gösterilmifltir. Amerika’da yap›lan iki çal›flmada ortaya konmufltur ki KKK afl›s›ndan sonra 30 günden daha k›sa bir süre içinde su çiçe¤i afl›s› yap›lan kiflilerde afl›

baﬂar›s›zl›¤› görülme riski 2,5 kat daha fazlad›r.

Canl› oral afl›lar›n, canl› oral veya parenteral uygulanan afl›larla etkileflti¤ine dair bir kan›t yoktur. Oral ve parenteral uygulanan canl› virüs afl›lar› ayn› anda veya istenen herhangi aral›kta uygulanabilir (örne¤in, OPV ile k›zam›k afl›s›).

Parenteral olarak uygulanan iki canl› afl›n›n etkileflimini minimuma indirmek için ayn› gün uygulanmayan iki canl› afl› aras›nda minimum 4 hafta süre b›rak›lmal›d›r. E¤er iki canl›

aﬂ› arada 4 haftal›k süre b›rak›lmadan uygulan›rsa, ikinci uygulanan aﬂ›n›n tekrarlanmas›

düflünülmelidir. Sar› humma afl›s› tek k›zam›k afl›s›ndan sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir.

Canl› parenteral ve inaktive aﬂ› veya canl› oral ve di¤er tüm aﬂ›lar aras›nda ise herhangi bir süre b›rakma zorunlulu¤u yoktur. ‹stenen zaman aral›klar›nda uygulanabilirler.

Farkl› inaktive aﬂ›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre yoktur!

Efl zamanl› uygulama veya daha da iyisi kombine afl› uygulanmas› ailenin ve çocu¤un afl›

flemas›na uyumunu art›rmas› aç›s›ndan tercih edilmelidir. Bununla birlikte, gerekti¤inde inaktive afl›lar›n istenen aral›klarla uygulanmas›nda iki afl›n›n birbiri ile etkileflti¤ine ve immünojenite ve reaktojenitelerinin de¤iflti¤ine dair herhangi bir kan›t yoktur. ‹naktive afl›lar di¤er inaktive afl›lar›n veya canl› afl›lar›n oluflturdu¤u immün cevap ile etkileflmez.

26 Ba¤›ﬂ›klama prensipleri

(25)

‹naktive aﬂ›lar di¤er inaktive veya canl› aﬂ›larla ayn› zamanda veya öncesinde ve sonras›nda herhangi bir zamanda uygulanabilir.

Tetanoz toksoid afl›s› gibi baz› inaktive afl›lar›n çok s›k aral›klarla uygulanmas› afl› sonras›

reaksiyon görülme oran›n›n artmas›na neden olabilmektedir. Bu reaksiyonlar muhtemelen sirküle eden antijen-antikor kompleksi oluﬂumuna ba¤l›d›r.

Antijen Dozlar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre

> 2 inaktive aﬂ› Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir

‹naktive ve canl› aﬂ› Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir

> 2 canl› aﬂ› Ayn› gün uygulanmazlar ise 4 hafta (Oral polio aﬂ›s›

KKK aﬂ›s› ile ayn› anda veya önce veya sonra istenen aral›klarla uygulanabilir)

Hemen hemen tüm aﬂ›lar için önerilen bir minimum uygulama yaﬂ› vard›r!

Canl› parenteral afl›lar için minimum yafl belirlenmesindeki en önemli nokta anneden bebe¤e geçen maternal antikorlar›n afl› ile verilen afl› virüsünü inaktive etmesidir. Anneden geçen maternal antikorlar yaklafl›k 1 yafla kadar bebekte varl›¤›n› sürdürmektedir.

Konjuge Hib aﬂ›s› gibi di¤er aﬂ›lar için, hayat›n ilk 6 haftas›n›n sonunda uygulanmas›

yeterli immün cevab› oluﬂturmaktad›r. Hepatit B ve BCG aﬂ›lar› ise do¤umda uygula- nabilmektedir.

Ayn› aﬂ›n›n farkl› dozlar› aras›nda b›rak›lmas› gereken bir minimum süre vard›r!

Baz› afl›lar›n tek doz uygulanmalar› koruyucu antikor cevab› olufltururken, afl›lar›n ço¤unun ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturmas› için primer seride birden fazla dozda uygulanmas›

gerekmektedir. Primer seride tek doz uygulanmalar› yeterli olan aﬂ›lara örnek olarak k›zam›kç›k, sar› humma ve hepatit A aﬂ›lar›, primer seride birden fazla dozda uygulanmas›

gereken afl›lara örnek olarak ise polio, hepatit B ve bo¤maca afl›lar› verilebilir. Primer seride birden fazla doz uygulanmas›na ek olarak, baz› afl›larda ba¤›fl›kl›¤›n devam›n›

sa¤layabilmek için periyodik olarak rapel dozlar›n uygulanmas› gerekmektedir. Buna örnek olarak ise bo¤maca, tetanoz ve difteri toksoid aﬂ›lar› verilebilir.

‹mmünolojik haf›za nedeniyle dozlar aras›nda rutin olarak önerilen aral›klardan daha uzun süre aral›k b›rak›larak di¤er dozun uygulanmas›nda, oluﬂturaca¤› ba¤›ﬂ›k cevap

(26)

bozulmayacakt›r. Bu kural, primer ba¤›ﬂ›klama serisinde birden fazla doz uygulanmas›

gereken hem canl› hem de inaktive afl›lar için geçerlidir. Benzer flekilde rapel dozlar›n önerilen süreden daha uzun bir süre sonra uygulanmas› da oluflacak olan immün cevab›

negatif etkilemeyecektir.

Optimal immün cevab›n al›nabilmesi için ayn› aﬂ› serisinin dozlar›n›n aras›nda b›rak›lmas›

gereken uygun bir zaman aral›¤› vard›r. Bu nedenle ayn› aﬂ›n›n tekrarlayan dozlar› uygula- n›rken önerilen süreden daha k›sa bir süre ile aﬂ›y› uygulamamaya dikkat edilmelidir.

ACIP bir aﬂ›n›n dozlar› aras›nda önerilen süreden 4 gün daha k›sas›na kadar süreyi kabul edilebilir aral›k olarak vermektedir. Bu kural KUDUZ AﬁISI için GEÇERL‹ DE⁄‹LD‹R! Ancak baz› otörler taraf›ndan bu aral›k da geçerli olarak kabul edilmemektedir. Daha erken yap›lan dozlar geçerli olarak kabul edilmemeli ve tekrarlanmal›d›r.

Önerilen doz say›s›nda primer serinin uygulanmas›nda kesintiler ya da eksiklikler olmas›

veya rapel dozlar aras›ndaki önerilen sürenin daha uzun olmas› durumunda tüm afl›lama serisine yeniden bafllamak gerekmez, afl›ya kal›nd›¤› dozdan devam edilir.

Afl›lama önerilerinde mümkün oldu¤unca afl›lama flemalar›na s›k› bir flekilde uyulmas›

önerilmektedir. Klinik çal›flmalarda, önerilen yafllarda ve önerilen aral›klarla uygulanmas›n›n optimal korumay› sa¤lad›¤› veya en iyi etkinli¤in kan›t› oldu¤u gösterilmifltir.

Baz› özel durumlarda aﬂ›lar›n önerilen aral›klardan daha k›sa aral›klarda uygulanmas›

gerekebilmektedir. Buna örnek olarak, normal afl›lama flemas›n›n gerisinde kalan kiflilerde afl› flemas›n› mümkün olan en k›sa sürede tamamlamak gereklili¤i veya yak›n bir tarihte uluslararas› yolculuk yap›lacak olmas› verilebilir. Bu durumlarda rutin afl›lama flemas›nda önerilen doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla, h›zland›r›lm›fl flemada afl› uygulanabilmek- tedir. Tüm afl›lar için h›zland›r›lm›fl afl› flemas›n›n klinik araflt›rmalarda etkinli¤i göste- rilmemesine ra¤men, yeterli koruma sa¤lanacakt›r. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda bile hekim önerilen minimum aral›¤a uymal›d›r.

Afl› dozlar› önerilen minimum aral›klardan daha k›sa aral›klarla veya önerilen minimum yafltan daha erken dönemde uygulanmamal›d›r. Önerilen minimum yafltan daha erken veya önerilen minimum doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla afl› dozlar›n›n uygulanmas›

azalm›fl ba¤›fl›kl›k cevab›na, dolay›s›yla afl› etkinli¤inin azalmas›na neden olmaktad›r ve bundan kaç›nmak gerekmektedir.

Baz› canl› aﬂ›larda ayn› virüsün farkl› tiplerine karﬂ› immün cevab› tetiklemek (örne¤in