TARIM KART GRUP HAYAT SİGORTASI BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME METNİ

(1)

TARIM KART GRUP HAYAT SİGORTASI BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME METNİ

Tarım Kart Grup Hayat Sigortası, aşağıda bilgileri verilen risklerin gerçekleşmesi halinde Tarım Kart limiti dahilindeki borçlarınızın karşılanması için teminat verir.

Sigorta Başvuru Tarihi; Tarım Kart başvuru tarihi yani işbu formun tarafınıza teslim edildiği tarihtir.

Sigorta Başlangıç Tarihi; Tarım Kart limitinin ilk kullanılacağı tarih olup bu tarihten itibren 1 yıl boyunca koruma sağlayacaktır.

Sigorta Teminat Tutarı; Tarım Kart limitinizin %120’si kadardır.

Sigorta Prim Tutarı; sigorta teminat tutarının %1,3’ü kadardır.

Sigorta primi peşin ve tek taksitli olarak vadesiz mevduat hesabınızdan; mevcutta hesabınız yoksa Tarım Kart limitine istinaden açılmış olan hesabınızdan tahsil edilecektir.

Dain-i Mürtehin: QNB Finansbank A.Ş.

Lehtar: Kanuni Varisler (Miras hisseleri nispetinde)

Ben aşağıda imzası bulunan sigortalı adayı olarak eksiksiz olarak doldurduğum bu form nedeniyle Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.

A.Ş.'nin bir taahhüt altına girmediğini, sigorta teminatının ve Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin taahhütlerinin katılımsertifikasında belirtilen başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacağını, yukarıda belirttiğim tüm hususlar hakkında doktor, sağlık kurumlarıve diğer ilgili kişi ve kuruluşlardan bilgi alma konusunda Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'yi yetkili kıldığımı kabul, beyan ve tasdikederim.

YENİLEME TALİMATI

Tarım Kart limitim dahilindeki borcum devam ettiği sürece, 71 yaşıma gelinceye kadar en fazla 5 yıl olmak üzere işbu sigorta başvurusuna konu hayat sigortası sözleşmemin otomatik olarak her yıl yenilenmesini rica ederim. Aksine yazılı bir talimat göndermediğim sürece sigortamın yenileme işlemlerinin yapılması konusunda Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'yi yetkilendirdiğimi, ancak bu durumun Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin ilgili sigortayı yenileme yükümlülüğü altına sokmadığını, prim tahsilatı gerçekleşmediği, yenilemenin risk kabul esaslarına uygun olmadığı, sigorta ettirenin sigortanın yenilenmemesini/iptal edilmesini uygun gördüğü hallerde veya başkaca sebeplerle sigortanın yenilenememesi/iptal edilmesi halinde Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin sigortayı yenilemekle sorumlu olmayacağını sigortanın yenileme tarihlerinde, sigortalı olarak yaşımın artmasına bağlı olarak veya başka bir sebeple sigortacının risk kabul ilkeleri çerçevesinde bir teminat üst limiti belirlenmişse sigorta teminatımın bu üst limite kadar ve tarım kart limit tutarından az olabileceğini bildiğimi, yenilemenin bu üst limite bağlı olarak yapılmasını ve bu hususun yenilemeye ilişkin poliçe / sertifikada belirtileceğini kabul ve beyan ederim. İşbu hayat sigortası başvurusunun ve takip eden dönemlerdeki yenilemelerin Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından kabul edilmesi halinde tarafıma gönderilecek sigorta katılım sertifikasının elden veya elektronik posta yoluyla veya sigorta şirketinin internet sitesi aracılığıyla verilebileceğini veya katılım sertifikasının düzenlendiğine ilişkin bilginin cep telefonuma kısa mesaj ile gönderilebileceğini

biliyor ve kabul ediyorum.

SİGORTA BAŞVURUSU HAKKINDA BİLGİLENDİRME

1. Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.(sigortacı) işbu hayat sigorta başvurusunu kabul edip, katılım sertifikası tanzim etmediği sürece hiçbir şekilde başvuru konusu sigorta teminatlarını vermiş sayılmaz.

2. İşbu hayat sigorta başvurusu kapsamında talep edilen teminatlar için muafiyet uygulaması bulunmamaktadır.

3. İşbu hayat sigorta başvurusuna konu sigortanın türü, süresi ile prim hesaplama katsayısı ve teminat miktarı işbu formun

(2)

4. İşbu hayat sigortası başvurusunun sigortacı tarafından kabul edilmesi veya yenilenmesi halinde sigortalıya sigortacı tarafından sigorta katılım sertifikası verilir. Sigorta katılım sertifikası; elden, elektronik posta yoluyla, sigorta şirketinin internet sitesi aracılığıyla verilebilir, katılım sertifikasının düzenlendiğine ilişkin bilgi sigortalının cep telefonuna kısa mesaj ile gönderilebilir.

5. Sigortacı Sigorta Tahkim Komisyonunun üyesidir, bu nedenle işbu sigorta başvuru formu veya sigortalama işleminin yapılması halinde katılım sertifikası ile ilgili çıkacak ihtilafların ve yorum farklarının hal mercii Sigorta Tahkim Komisyonudur.

Bunun dışındaki tüm meselelerin halli için İstanbul Merkez Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

6. Hayatı sigortalanan kişinin ilk primin ödenmesinden önce vefatı halinde TTK 1487/2 maddesi gereği bu sigorta ilişkisi hükümsüz olacaktır.

7. İşbu hayat sigorta başvurusuna istinaden sigorta sözleşmesi düzenlenmiş ve katılım sertifikası sigortalıya verilmiş olsa dahi prim veya peşinat ödenmediği takdirde sigortacının sorumluluğu başlamaz.

8. Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, poliçe üzerinde kesin ödeme zamanı ve miktarı yazılı prim taksitlerinin herhangi biri vade günü bitimine kadar ödenmediği takdirde sigortalı/sigorta ettiren temerrüde düşer. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur. İzleyen primlerde herhangi biri zamanında ödenmez ise, Sigortacı Sigorta Ettiren’e, noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirilmesini ister, borç ödenmez ise süre sonunda sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Bir sigorta dönemi içinde Sigorta Ettiren’e iki defa ihtar gönderilmişse Sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sigorta sözleşmesini feshedebilir.

9. Sigortalı adayı sigortacı ile girdiği her türlü hukuki ilişkinin kendi nam ve hesabına yapılacağını beyan ve taahhüt etmekte olup, bunun aksi durumunda 5549 sayılı Kanunun 15. maddesi gereği bildirim yapmak zorunda olduğunu bildiğini ve başkası adına veya hesabına hareket ettiği takdirde bunu yazılı olarak sigortacıya beyan edeceğini ve bu hususta Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi hakkındaki mevzuat hükümleri de dahil olmak üzere her türlü sorumluluğun sigortalı adayına veya sigorta ettirene ait olduğunu gayrikabili rücu kabul ve taahhüt eder. Bankanıza yaptığım Tarım Kart limiti başvurumun kabul edilmemesi/limitin tahsis edilmemesi halinde, başvuruda bulunduğum sigorta sözleşmesinden caymış sayılmamı ve varsa düzenlenmiş katılım sertifikasının iptal edilmesini talep ederim.

Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş., sigorta ettiren ve/veya sigortalı ve/veya lehtar/larının başvuru değerlendirme aşamasında, poliçe düzenlendikten sonra herhangi bir zamanda ve/veya sigortaya ilişkin yapılacak herhangi bir ödeme aşamasında uluslararası yaptırım listelerinden (Office of Foreign Assets Control "OFAC", Birleşmiş Milletler listeleri vb.) herhangi birinde yer aldığını tespit ederse tek taraflı olarak sigorta başvurusunu reddetmeye, herhangi bir onay ya da talimata gerek olmaksızın sigorta sözleşmesini sona erdirmeye ve/veya işbu sigorta kapsamında ödenmesi gereken tutarları hak sahibine ödememeye yetkilidir. Hak sahibi Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'den yapılan bu işlemlerden dolayı herhangi bir hak ve alacak talebinde bulunmayacağını ve Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'ni gayrikabili

rücu ibra ettiğini kabul, beyan ve taahhüt eder. Kişisel verileriniz, sözleşmenin kurulması veya ifası amacıyla Şirketimizce işlenecek; gerektiğinde yurt içinde ve yurtdışında bulunan üçüncü kişilerle paylaşılabilecektir.

Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirmeye internet sitemizden ulaşabilirsiniz. Aksine bir talimat verene kadar sigorta primlerinin ilgili dönemde ve yenilenecek katılım sertifikalarım için yukarıda belirttiğim banka hesabımdan tahsil edilmesi için Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'ye yetki veriyorum.

Prim borcumun QNB Finansbank hesabımdan tahsil edileceğini, QNB Finansbank hesabımdan tahsil edilememesi durumunda sigortamın tahsilatsızlık nedeniyle

Sigortacı tarafından iptal edilebileceğini; prim borcumun başka bir ödeme aracı (nakit dahil) ile tahsilini talep etmeyeceğimi, bu halde sigortacı için alacaklının temerrüdü iddiasında bulunmayacağımı kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Şirket Nüshası

(3)

Pazarlama Tanıtım ve İletişim Faaliyetlerine İlişkin Aydınlatma Metni

Bu aydınlatma metni, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve 6563 sayılı Elektronik Ticaretin Düzenlenmesi Hakkında Kanun kapsamında kişisel verilerinizin işlenmesi ve ticari elektronik ileti gönderimi konusunda tarafınızı bilgilendirmek amacı ile veri sorumlusu sıfatıyla Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş. (“Cigna”) tarafından hazırlanmıştır.

Kişisel verilerin gizliliğinin korunması Cigna’nın önde gelen ilkelerinden biri olup sözleşme taraflarından, sigorta aracılarından, iş birliği içinde olduğumuz üçüncü kişilerden, kamu veri tabanlarından otomatik ya da otomatik olmayan yöntemler ile sözlü, yazılı, elektronik ortamda temin edilen kişisel verileriniz;

İhtiyaçlarınız doğrultusunda talep ettiğiniz sigortacılık ürün ve hizmetlerin sunulması, avantajlı ürün/hizmet/teklif/kampanya faaliyetlerinin planlanması ve hayata geçirilmesi, profilleme, segmentasyon, şirket içi hedef yaratma, skorlama, risk analizi, müşteri ilişkileri yönetimi, şirket içi performans takibi ile analiz çalışmaları, bilgilendirme, tanıtım, kutlama, pazarlama ve satış dahil olmak üzere her türlü iletişimin sağlanması, Cigna ile ana hissedarları ve bağlı ortakları, acenteleri, brokerleri, hizmet sağlayıcıları tarafından; telefon, kısa mesaj (SMS), multimedya mesaj (MMS), otomatik arama makinaları, e-posta gibi elektronik iletişim araçlarıyla tanıtım ve pazarlama içerikli ticari elektronik ileti gönderilebilmesi amacıyla hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun olarak yukarıda açıklanan çerçevede işlenecektir.

6698 sayılı Kanun’un “ilgili kişinin haklarını düzenleyen” 11. maddesi kapsamındaki başvurularınızı Şirketimizin internet sitesinin (https://www.cigna.com.tr/kisisel-verilerin-korunmasi) “Kişisel Verilerin Korunması” bölümünde yer alan “KVKK Başvuru Formu” sekmesinde belirtilen yöntemler ile iletebilirsiniz.

Pazarlama Tanıtım ve İletişim Onayı

Avantajlı kampanyalarımız ile ürün ve hizmetlerimiz hakkında sizinle doğrudan ya da hizmet sağlayıcılarımız aracılığı ile iletişime geçebilmek ve ticari elektronik ileti gönderebilmek amacıyla izninizi rica ediyoruz.

İzninizi istediğiniz zaman 0850 222 0 860 numaralı Cigna Çağrı Merkezimizi arayarak kolaylıkla değiştirebilirsiniz.

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe ve 01.07.2012 tarihinde yürürlüğe giren Türk Ticaret Kanunu’na istinaden hazırlanmıştır.

A. SİGORTACI VE ACENTEYE İLİŞKİN BİLGİLER İzin veriyorum İzin vermiyorum

Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.

Barbaros Mahallesi Kardelen Sokak Palladium Tower No:2 Kat:28-29 Ataşehir 34746 İSTANBUL

Tel: 0850 222 0 860 Faks: (216) 368 71 26 www.cigna.com.tr

0388 0538 1150 0013 Ticaret Ünvanı

Adresi

Telefon ve Faks Numarası İnternet Adresi

MERSIS Numarası

QNB Finansbank A.Ş.

Esentepe Mahallesi Büyükdere Caddesi Kristal Kule Binası, No:215

Şişli İSTANBUL

Tel: (212) 318 50 00 Faks: (212) 339 25 09 www.qnbfinansbank.com.tr

0388 0023 3340 0576

Sigortacının; Acentenin;

(4)

B. TEMİNATLAR

Kapsam altına alınan teminatlar, teminat tutarları ve sigorta özel şartları ile ilgili detaylı bilgiler sigorta başvuru formu ve poliçeniz üzerinde ayrıca belirtilecek olup bu özel şartlardaki hükümler uygulanacaktır.

Vefat Teminatı:Sigortalının, sigorta süresi içinde vefat etmesi halinde poliçede belirtilen tutar ödenir.

Kaza Sonucu Sürekli Sakatlık:Sigortalının, sigorta süresi içinde FKSGŞ’de tanımlanan bir kaza sonucunda derhal veya kaza tarihinden itibaren iki yıl içinde sürekli olarak sakat kalması halinde tıbbi tedavisinin sona ermesinin ve sürekli sakatlığın tespitinin ardından poliçede belirtilen tutar FKSGŞ’de belirtilen oranlar nispetinde ödenir.

C. TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER - İSTİSNALAR

Türk Ticaret Kanunu, Hayat Sigortası Genel Şartları, FKSGŞ ve ilgili diğer sigorta genel şartlarında belirtilen istisna haller teminat dışında kalmakta olup, bu hallerde sigorta tazminatı ödenmez.

D. VERGİ UYGULAMASI

Hayat ve Ferdi Kaza sigortası için ödenen primler vergiye esas matrahtan indirilebilir. Bu konuda sigortacınıza danışınız.

E. GENEL BİLGİLER

1. Sigorta ettirenin sigortanın satın alınmasından başlayarak on beş gün içinde, primi ödemesi yapılmış olsa dahi ilgili ödemeyi hiç kesintisiz geri almak suretiyle sigortadan cayma hakkı bulunmaktadır. Cayma süresi sigorta ilişkisinin karşılıklı olarak kurulduğu ve poliçede, sigorta başlangıç tarihi olarak yazılı olan tarihte başlayacaktır. Sigortadan cayılmak istenmesi halinde bu bildirim sigortacının adresine gönderilmeli veya sigortacının telefon numaraları aranmalıdır.

2. Sigortacının üstleneceği teminat, sözleşmenin kurulması sırasında, ilke olarak, taraflarca serbestçe belirlenir.

3. Birden fazla sigortacıya aynı veya değişik bedeller üzerinden sigorta yaptırılabilir. Bu durumda her bir sigortacının tazminat ödeme borcu birbirinden bağımsızdır.

4. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin teklif, başvuru tarihinden itibaren 30 gün içinde ret edilmemişse sözleşme kurulmuş olur. Teklifin verilmesi sırasında alınan para, sözleşme kurulmuşsa ilk prim olarak kabul edilir ya da ilk prime mahsup edilir. Teklif reddedilmişse ödenen para iade edilir.

5. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir.

İlk prim ödenmeden rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacının sorumluluğu başlamaz.

6. Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, poliçe üzerinde kesin ödeme zamanı ve miktarı yazılı prim taksitlerinin herhangi biri vade günü bitimine kadar ödenmediği takdirde sigortalı/sigorta ettiren temerrüde düşer. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur. İzleyen primlerde herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirilmesini ister, borç ödenmez ise süre sonunda sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse Sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sigorta sözleşmesini feshedebilir.

7. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde ödeme belgesi almayı unutmayınız.

8. Sözleşme kurulmadan önce, başvuru formunda yer alan sorulara doğru cevap verilmesi gereklidir. Bu yükümlülüğünihlali hâlinde sigortacının sözleşmeden cayma veya ek prim almak suretiyle sözleşmeye devam etme hakları saklıdır. Bu nedenle sözleşmenin her aşamasında sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir.

9. Bir yıldan uzun süreli sigortalarda; ödünç verme, sigortadan ayrılma ve prim ödenmesinden muaf olma hakkı bulunmaktadır.

Ödünç Verme,En az bir yıldan beri yürürlükte bulunan ve bir yıllık primi ödenmiş olan sigorta sözleşmelerinde, sigorta ettiren istemesi hâlinde genel kabul görmüş aktüerya kurallarına uygun bir biçimde hesaplanan değer üzerinden ödünç para (borç para) alabilir. Borcun faizleri, taraflarca kararlaştırılan vadelerde ödendiği sürece sözleşme yürürlükte kalır.

Faizler vadelerinde ödenmeyecek olursa, sigortacı, sigorta ettirene bir ihbar mektubu göndererek borcunu işlemiş faiz ve

Şirket Nüshası

(5)

masraflarıyla üç ay içinde ödemeye davet eder. Borç bu süre içinde ödenmez ise sigortacı alacağını işlemiş faiz ve masraflarıyla birlikte tahsil eder. Kalan miktar sigorta ettirene iade olur.

Sigortadan Ayrılma (iştira); En az bir yıldan beri yürürlükte bulunan ve bir yıllık primi ödenmiş olan sigorta sözleşmelerinde, kredi kullanan istediği zaman sözleşmeyi sona erdirerek, sigortadan ayrılabilir. Ayrılma değeri, ayrılmanın istenildiği andaki genel kabul görmüş aktüerya kurallarına uygun bir biçimde hesaplanan değerdir. Buna göre genel kabul görmüş aktüeryal kurallar gereği, sigorta ettirene sigortadan ayrılma tarihindeki hak edilmemiş risk primi (matematik karşılık değeri) ile bu tutar üzerinden hesaplanan tarifede belirtilmiş gider payı ve aracı komisyon değerleri iade edilmektedir.

Sigortanın Prim Ödenmesinden Muaf Sigortaya Dönüşmesi ve Teminatların Azalması;En az bir yıldır yürürlükte olan ve bir yıllık primi ödenmiş sigorta sözleşmeleri, birinci yıldan sonraki primleri ödenmezse, prim ödemesinden muaf (tenzil) sigortaya dönüşür. Bu durumda teminat bedeli, sigortanın işlem tarihinde yürürlükte olan tarife teknik esasları baz alınarak belirlenir. Riskin gerçekleşmesi halinde prim ödemesinden muaf sigortanın teminat bedeli geçerli olur. Ödenmeyen ilk primin vadesini izleyen altı ay içinde, birikmiş tüm primlerin sigorta ettiren/sigortalı tarafından bir defada ödenmesi şartıyla poliçe tekrardan yürürlüğe alınır. Altı aylık süre geçtiği takdirde, sigortacı isterse sigortalıdan sağlık raporu talep edebilir.

İletilen sağlık raporunun uygunluğu ve birikmiş primlerin ödenmesi durumunda sigorta yeniden yürürlüğe alınır. Ödenmemiş sigorta primlerinin ödenmesi ve sigortanın eski haline dönüştürülmesi sırasında, sigortalının hayatta bulunması şarttır.aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

10. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi ve teminat dışı haller için, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu ve ilgili mevzuat ile Hayat SigortasıGenel Şartlarını, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarını, Hayat Grubu Sigortaları Yönetmeliği’ni dikkatlice okuyunuz.

11. Mesafeli olarak uzaktan erişim araçları ile veya karşılıklı yapılan işlemlerde elektronik onaya olanak veren yöntemlerin kullanılması halinde, bu doküman ıslak imzaya gerek olmadan elektronik ortamda onaylanır. Bu yöntemlerin kullanıldığı işlemler dışında yapacağınız işlemlerde yazılı olarak ıslak imza atmak suretiyle işleme taraf olmanız mümkündür. Sigorta sözleşmesinin yapılmasına ilişkin onay uzaktan iletişim aracına uygun şekilde, elektronik ortamda alınır ve sigorta sözleşmesine ilişkin poliçe elektronik ortamda gönderilir.

F. ÖDEMENİN YAPILMASI

1. Tayin edilmişse dain-i mürtehinin hakları saklı kalmak üzere, sigortalının ölümüne ilişkin teminatlar kapsamında yapılacak ödemelerin lehtarlara, sigortalının hayatta kalmasına ilişkin teminatlar kapsamında yapılacak ödemelerin ise sigortalıya yapılması esastır.

2. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip sigortacınızdan isteyiniz.

3. Hak sahipleri poliçeden doğan haklarını talep edebilmek için rizikonun gerçekleştiğini öğrendikleri tarihten itibaren gecikmeksizin, durumu yazılı olarak sigortacıya bildirmek ve tazminat başvurusu için gerekli belgeleri, masrafları kendilerine ait olmak üzere sigorta şirketine iletmek mecburiyetindedirler.

4. Sigortadan faydalanan kimse sigortalıyı öldürür veya öldürülmesine suç ortaklığı ederse sigorta tazminatını alamaz, ancak sigorta tazminatı sigortalının mirasçılarına ödenir.

5. Sigortalı, yenilemeler de dâhil olmak üzere, en az üç yıldan beri devam eden ve ölüm ihtimaline karşı yapılan bir sözleşmede, bu süre geçtikten sonra intihar ederse veya intihara teşebbüs sonucu ölürse, sigortacı sigorta bedelini ödemekle yükümlüdür. Sigortalının intiharı veya intihara teşebbüsü sonucu ölümü, akli melekelerindeki bir rahatsızlık sebebiyle üç yıldan önce gerçekleşmiş ise sigortacı sigorta bedelini ödemek zorundadır.

6. Sözleşmede birden fazla lehtar (sigortadan faydalanan) tayini mümkündür. Lehtarların her biri için ayrı ayrı hisse belirlenmemişse, hepsi eşit oranda pay sahibidir. Mirasçı dışındaki kimseler de lehtar olarak gösterilebilir.

7. Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.

(6)

G. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA AYDINLATMA METNİ

1. Veri Sorumlusunun Kimliği: Bu aydınlatma metni, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("Kanun") kapsamında veri sorumlusu sıfatıyla Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş., (“Cigna”) tarafından, yapacağınız hayat ve ferdi kaza branşlarına ait sigortacılık işlemlerinde geçerli olmak üzere hazırlanmıştır.

2. Kişisel Verilerin İşlenme Amacı ve Hukuki Sebebi: Cigna’dan hizmet almak/ürün temin etmek için tarafımıza bildirdiğiniz veya tarafımızca 4. maddede belirtilen kanallarla temin edilen ve Veri Sorumluları Sicil Bilgi Sistemi (VERBİS) aracılığı ile kamuoyuna açıklanan veri kategorilerindeki kişisel verileriniz;

• Şirketimiz ürün ve hizmetlerinin sunulabilmesi, bu hizmetlere ilişkin iletişim kurulabilmesi, pazarlama iletişim izni vermiş olmanız durumunda pazarlama faaliyetlerinde kullanılabilmesi, ürün ve hizmet teklifi, modelleme, raporlama, skorlama, risk izleme, bilgi toplama, Şirketimiz ve iştiraklerimizin mevcut veya yeni ürün çalışmaları amaçları ile sınırlı sigortacılık faaliyetleri ile ilişkili olarak,

• Şirketimiz ürün ve hizmetlerine ilişkin sözleşmenin kurulması, ifası ve sözleşmeye ilişkin tüm süreçlerin icra edilmesi, talep ve şikâyetlerin değerlendirilmesi, çağrı merkezi, mobil uygulama, internet şube, ATM’ler, sosyal medya ve benzeri elektronik ya da kâğıt ortamında yapılan işleme dayanak olacak tüm kayıt ve belgelerin düzenlenmesi, elektronik ortamlarda üyelik işlemlerinin gerçekleştirilmesi, satış ve satış sonrası destek hizmetlerinin icrası ve planlanması, mevzuat yükümlülüklerimizden kaynaklanan bilgi/belge saklama yükümlülüklerinin yerine getirilmesi,

• Şirketimiz ürün ve hizmetlerinin sunulması ve geliştirilmesi doğrultusunda, bu konuda hizmet alınan tedarikçi süreçlerinin yürütülmesi, ana hissedarlarımız ve bağlı ortaklılarla işlemlerin yürütülmesi, stratejik hedef planlamaların yapılması, ziyaretçi kayıt ve görüntülerinin kaydedilmesi suretiyle işyeri güvenliğinin sağlanması, denetim faaliyetlerinin planlanması ve icrası, internet sitemiz vasıtasıyla sunduğumuz hizmetlerin iyileştirilebilmesi, ilgilendiğiniz sekmeler doğrultusunda sizlere en uygun hizmetin sağlanabilmesi, alınan hizmet ve ürünlere ilişkin süreçlerin değerlendirilmesi amacıyla anket yönlendirilmesi yapılması, veri analizi çalışmaları,

• Şirketimizin uymakla yükümlü olduğu yürürlükteki kanun ve mevzuat hükümlerinin yerine getirilmesi, Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi Hakkında Kanun kapsamındaki yükümlülükler uyarınca kimlik ve adres tespitine yönelik bilgilerin işlenmesi, sigorta poliçesi düzenlenebilmesi için Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü’nün sunduğu uygulamalar ile sağlanan bilgilerin elde edilmesi ve işlenmesi, resmi ve/veya idari merciler tarafından talep edilen bilgi ve raporlama taleplerinin yerine getirilmesi, ilgilendirme ve raporlama yükümlülüklerinin yerine getirilmesi ve bilgi güvenliği süreçlerinin yürütülmesi

işlenme amaçları ile Kanun’un 5’inci maddesinin 2’nci fıkrasında belirtilen; kanunlarda açıkça öngörülmesi, sigorta sözleşmesinin kurulması ve ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması, hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için veri işlemenin zorunlu olması, ilgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla veri sorumlusunun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması şartlarına dayalı olarak işlenmektedir.

3. Kişisel Verilerin Aktarımı: Sigortacılık ürün ve hizmetleri ile ilgili olarak ve mevzuatın izin verdiği ölçüde kişisel verileriniz ve sağlık verileriniz;

• Yurt içi ve yurt dışında bulunan; şirketimizin doğrudan ve dolaylı hissedarlarıyla, iştiraklerine, asistans ve destek hizmeti alınan kuruluşlara, bağımsız denetim şirketlerine, danışmanlara, reasürans şirketlerine, iş ortaklarına,

• Sigortacılık Kanunu uyarınca yasal olarak bilgi aktarımına izin verilen idari ve resmi makamlar ile kuruluşlara, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Türkiye Sigortalar Birliği, Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu, Mali Suçları Araştırma Kurulu Başkanlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, Sigorta Tahkim Komisyonu, Güvence Hesabı, Rekabet Kurumu gibi kanunen yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına,

• Sözleşme kurulması ve işlemlerin yürütülmesi için yetkilendirilmiş acente ve brokerlere, sağlık kuruluşları ve personellerine hukuki zorunluluklar nedeniyle ve yasal sınırlamalar çerçevesinde aktarılabilir.

• Yurt dışına aktarım ancak ilgili kişinin açık rızanızın bulunması durumunda ya da sözleşmenin ifası ve hukuki yükümlülüklerin yerine getirilmesi gibi mevzuatta öngörülen şekillerde gerçekleştirilebilir.

• Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat

Şirket Nüshası

(7)

başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

4. Kişisel Verilerin Toplanma Yöntemleri: Cigna’dan talep ettiğiniz ürün ve hizmetlere göre talep edilen kişisel veriler farklılık gösterebilmektedir. Kişisel verileriniz aşağıda sayılan yöntemler ile fiziki ve elektronik ortamlarda toplanmaktadır.

• Cigna ürün ve hizmetleri için doldurduğunuz matbu ve elektronik ortamdaki (mobil, internet sitesi, internet şubesi, ATM vb.) başvuru ve formlar, Cigna acente ve brokerleri, genel müdürlük ve şubelerimiz, anlaşmalı kurumlar, çağrı merkezimiz ve tele satış kanallarımıza ilettiğiniz bilgiler, sosyal medya hesaplarımıza ilettiğiniz bilgiler, kamu tarafından sağlanan Kimlik Paylaşım Sistemi ve Adres Paylaşım Sistemi gibi platformlar, kamu veya özel sağlık hizmeti sunucuları, satış ekiplerimize yapılan yazılı/dijital başvurular aracılığı ile toplanmakta ve yasal saklama süreleri boyunca saklanmaktadır.

5. Haklarınız: Kanunun 11. maddesi çerçevesinde Cigna’ya dilediğiniz zaman başvurarak; kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme, silinmesini veya yok edilmesini isteme, düzeltilmesi, silinmesi veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahipsiniz. Kanun kapsamındaki taleplerinizi www.cigna.com.tr/kisisel-verilerin-korunmasi adresinde yer alan KVKK başvuru formunu doldurarak formda belirtilen başvuru yöntemlerinden biri ile Cigna’ya iletebilirsiniz.

Cigna’nın müşterileriyle gerçekleştirdiği işlemlere ilişkin kayıt ve belgeleri saklama yükümlülüğü bulunmaktadır. Kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini talep etmeniz halinde, VERBİS’te belirlenen saklama süreleri sonunda bu talebiniz yerine getirilecektir.

Ayrıntılı kurallar için www.cigna.com.tr/kisisel-verilerin-korunmasi adresinde yer alan Kullanım Koşulları, Aydınlatma Metni, Gizlilik Politikası ve KVKK Başvuru Formuna bakabilirsiniz.

H. DİĞER BİLGİLER

1. Sigortacı tahkim sistemine üyedir.

2. Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin %51 hissesi Cigna Grubuna, %49 hissesi QNB Finansbank A.Ş'ye aittir.

I. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir.

Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Adres: Barbaros Mahallesi Kardelen Sokak Palladium Tower No:2 Kat:28-29 Ataşehir 34746 İSTANBUL Telefon: 0850 222 0 860 Faks: (216) 368 71 26 E-Posta: info@cigna.com.tr İnternet Sitesi: www.cigna.com.tr Bir nüshasını teslim aldım.

Sigorta Ettirenin/Sigortalının Adı Soyadı: ……… Tarih: …… / ……. / ………

(8)

TARIM KART GRUP HAYAT SİGORTASI BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME METNİ

Tarım Kart Grup Hayat Sigortası, aşağıda bilgileri verilen risklerin gerçekleşmesi halinde Tarım Kart limiti dahilindeki borçlarınızın karşılanması için teminat verir.

Sigorta Başvuru Tarihi; Tarım Kart başvuru tarihi yani işbu formun tarafınıza teslim edildiği tarihtir.

Sigorta Başlangıç Tarihi; Tarım Kart limitinin ilk kullanılacağı tarih olup bu tarihten itibren 1 yıl boyunca koruma sağlayacaktır.

Sigorta Teminat Tutarı; Tarım Kart limitinizin %120’si kadardır.

Sigorta Prim Tutarı; sigorta teminat tutarının %1,3’ü kadardır.

Sigorta primi peşin ve tek taksitli olarak vadesiz mevduat hesabınızdan; mevcutta hesabınız yoksa Tarım Kart limitine istinaden açılmış olan hesabınızdan tahsil edilecektir.

Dain-i Mürtehin: QNB Finansbank A.Ş.

Lehtar: Kanuni Varisler (Miras hisseleri nispetinde)

Ben aşağıda imzası bulunan sigortalı adayı olarak eksiksiz olarak doldurduğum bu form nedeniyle Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.

A.Ş.'nin bir taahhüt altına girmediğini, sigorta teminatının ve Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin taahhütlerinin katılımsertifikasında belirtilen başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacağını, yukarıda belirttiğim tüm hususlar hakkında doktor, sağlık kurumlarıve diğer ilgili kişi ve kuruluşlardan bilgi alma konusunda Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'yi yetkili kıldığımı kabul, beyan ve tasdikederim.

Sigortalı Nüshası

YENİLEME TALİMATI

Tarım Kart limitim dahilindeki borcum devam ettiği sürece, 71 yaşıma gelinceye kadar en fazla 5 yıl olmak üzere işbu sigorta başvurusuna konu hayat sigortası sözleşmemin otomatik olarak her yıl yenilenmesini rica ederim. Aksine yazılı bir talimat göndermediğim sürece sigortamın yenileme işlemlerinin yapılması konusunda Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'yi yetkilendirdiğimi, ancak bu durumun Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin ilgili sigortayı yenileme yükümlülüğü altına sokmadığını, prim tahsilatı gerçekleşmediği, yenilemenin risk kabul esaslarına uygun olmadığı, sigorta ettirenin sigortanın yenilenmemesini/iptal edilmesini uygun gördüğü hallerde veya başkaca sebeplerle sigortanın yenilenememesi/iptal edilmesi halinde Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.'nin sigortayı yenilemekle sorumlu olmayacağını sigortanın yenileme tarihlerinde, sigortalı olarak yaşımın artmasına bağlı olarak veya başka bir sebeple sigortacının risk kabul ilkeleri çerçevesinde bir teminat üst limiti belirlenmişse sigorta teminatımın bu üst limite kadar ve tarım kart limit tutarından az olabileceğini bildiğimi, yenilemenin bu üst limite bağlı olarak yapılmasını ve bu hususun yenilemeye ilişkin poliçe / sertifikada belirtileceğini kabul ve beyan ederim. İşbu hayat sigortası başvurusunun ve takip eden dönemlerdeki yenilemelerin Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş. tarafından kabul edilmesi halinde tarafıma gönderilecek sigorta katılım sertifikasının elden veya elektronik posta yoluyla veya sigorta şirketinin internet sitesi aracılığıyla verilebileceğini veya katılım sertifikasının düzenlendiğine ilişkin bilginin cep telefonuma kısa mesaj ile gönderilebileceğini

biliyor ve kabul ediyorum.

SİGORTA BAŞVURUSU HAKKINDA BİLGİLENDİRME

1. Cigna Sağlık Hayat ve Emeklilik A.Ş.(sigortacı) işbu hayat sigorta başvurusunu kabul edip, katılım sertifikası tanzim etmediği sürece hiçbir şekilde başvuru konusu sigorta teminatlarını vermiş sayılmaz.

2. İşbu hayat sigorta başvurusu kapsamında talep edilen teminatlar için muafiyet uygulaması bulunmamaktadır.

3. İşbu hayat sigorta başvurusuna konu sigortanın türü, süresi ile prim hesaplama katsayısı ve teminat miktarı işbu formun birinci sayfasında belirtilmiştir.

(9)