Türk Pediatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / Turkish Archives of Pediatrics, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
A
Ad
dllii T
T››p
p K
Ku
urru
um
mu
u B
Biirriin
nccii A
Ad
dllii T
T››p
p ‹‹h
httiissaass K
Ku
urru
ullu
u’’n
nccaa ö
öllü
üm
m sseeb
beeb
bii vveerriilleen
n
0
0--1
1 yyaaflfl g
grru
ub
bu
u b
beeb
beekklleerriin
n ö
öllü
üm
m sseeb
beeb
bii aaçç››ss››n
nd
daan
n d
dee¤
¤eerrlleen
nd
diirriillm
meessii
E
Evvaallu
uaattiio
on
n o
off tth
hee ccaau
usseess o
off d
deeaatth
h iin
n tth
hee 0
0--1
1 aag
gee g
grro
ou
up
p d
deetteerrm
miin
need
d b
byy tth
hee C
Co
ou
un
ncciill o
off FFo
orreen
nssiicc M
Meed
diicciin
nee
R
R››zzaa Y
Y››llm
maazz,, IIflfl››ll P
Paakkiiflfl,, N
Nu
urrflfleen
n T
Tu
urraan
n*
*,, M
Mu
uh
haam
mm
meett C
Caan
n*
**
*,, Y
Yaavvu
uzz K
Kaab
baakku
uflfl,, S
S.. S
Seerrh
haatt G
Gü
ürrp
p››n
naarr
Adli T›p Kurumu Baflkanl›¤›, ‹stanbul *Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, Trabzon **Bal›kesir Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, Bal›kesir, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. R›za Y›lmaz, PK 16, fiirinevler Postanesi, Bahçelievler, ‹stanbul, Türkiye
Gsm: +90 532 482 47 49 - +90 505 354 07 54 Faks: +90 212 454 15 84 E-posta: dr_riza_yilmaz@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 16.07.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 26.01.2010 Ö
Özzeett
Amaç: 0-1 yafl grubu bebek ölümleri adli t›p uygulamalar›nda ölüm sebebinin belirlenmesi aç›s›ndan sorunlar yaflanan olgulard›r. Bu
olgular-da ölüm sonras› incelemeler eriflkinden farkl› olarak d›fl muayene, otopsi tekni¤i ve örneklemeler aç›s›nolgular-dan özel bir yaklafl›m gerektirmektedir.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmada Adli T›p Kurumu 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’nca 2000-2006 y›llar›nda mahkeme ve savc›l›klarca dosyas›
gön-derilen ve kurulda karara ba¤lanan olgulara ait tüm raporlar incelenerek 0-1 yafl grubunda toplam 328 olgu çal›flmaya al›nd›. Bu olgulara ait yafl, cinsiyet, klinik, olay yeri inceleme ve otopsi bulgular› literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
Bulgular: Toplam 328 olgunun 182’si erkek 146’s› k›zd›r. Olay yeri incelemesi 183 olguda yap›lm›flt›r (%55,7). ‹ki yüz doksan (%88,4)
olgu-ya otopsi olgu-yap›lm›flt›r. Yafl gruplar›na göre de¤erlendirildi¤inde en büyük grubu perinatal ölüm (%42,3) olgular› oluflturmaktad›r. Adli T›p Ku-rumu’nca verilen raporlardaki ölüm sebepleri irdelendi¤inde; olgular›n en büyük bölümünü ölüm sebebi tespit edilemeyenler (%38,9) olufl-turmaktad›r. Bunu enfeksiyon hastal›klar›na ba¤l› ölümler takip etmektedir. Do¤uma ve erken do¤uma ba¤l› komplikasyonlar yine ölüm ne-denleri aras›ndad›r. ‹stismar ve ihmale ba¤l› ölüm olgular› tüm olgular›n %7,9’unu oluflturmaktad›r.
Ç›kar›mlar: Sonuç olarak bir yafl alt›ndaki bebek ölümlerinde ayr›nt›l› otopsi, olay yeri incelemesi ve bebe¤in t›bbi ve aile öyküsünü içeren
belli bir protokol uygulanmal›d›r. (Türk Ped Arfl 2010; 45: 31-6)
Anahtar kelimeler: Bebek ölümleri, olay yeri incelemesi, otopsi, ölüm sebebi S
Suummmmaarryy
Aim: The cause of death determination in the 0-1 age group causes to difficulties in medico-legal practice. In these cases,
postmortem investigations differ from adult autopsies in terms of external examination, autopsy technique and sampling.
Material and Method: In this study, reports of cases referred from courts and prosecutorships to the 1stSpecialization Board of the Council of Forensic Medicine between 2000 and 2006 were reinvestigated for the purpose of defining the causes of death in this age group. 328 cases were found; the reports were analyzed in terms of age, sex, clinical findings, crime scene investigation, and autopsy findings, and discussed regarding related literature.
Results: From a total of 328 cases, 182 were male and 146 were female infants. Crime scene investigation was conducted in 183
cases (55.7%). Autopsy was performed in 290 cases (88.4%). Evaluation regarding age groups revealed perinatal deaths as the largest group (42.3%). Analysis of causes of death concluded in the Council of Forensic Medicine indicated inconclusive cases as the major cause of death (38.9%), followed by infectious diseases. Complications of birth and prematurity were also stated within the causes of death. Abuse and neglect related deaths including battered child syndrome accounted for 7.9% of the cases.
Conclusions: Consequently, a standard protocol including detailed autopsy, careful and proper crime scene investigation, and medical
and family history of the infants should be applied on all cases in this age group. (Turk Arch Ped 2010; 45: 31-6)
Girifl
Adli t›p uygulamalar›nda 0-1 yafl grubu bebek ölümle-rinde ölüm sebebinin tespiti aç›s›ndan sorunlar yaflan›r. Bu olgularda ölüm sonras› incelemeler eriflkinden farkl› olarak d›fl muayene, otopsi tekni¤i ve örneklemeler aç›-s›ndan özel bir yaklafl›m gerektirmektedir (1,2).
Ölüm sebebinin tespitinde ani bebek ölüm sendrom’u (ABÖS), travma, kazaya ba¤l› ölümler, enfeksiyöz, meta-bolik ve genetik hastal›klar ay›r›c› tan› içinde de¤erlendiril-melidir (3-10). Bu yafl grubu çocuklarda geliflmifl ülkeler-de ABÖS olgular› yüksek oranda bildirilmektedir (3,4). Ül-kemizde ABÖS tan›s›na yönelik tüm de¤erlendirmeler ya-p›lamad›¤›ndan, yap›lan çal›flmalarda enfeksiyon hastal›k-lar›na ba¤l› ölümler ilk s›rada bildirilmektedir (5-8).
Bu çal›flman›n amac› Adli T›p Kurumu (ATK) 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’nca (1. AT‹K) 2000-2006 y›llar›nda rapor düzenlenen 0-1 yafl aras›nda ölen olgular›n ölüm neden-lerini dönem ve özellikleri yönünden incelemektir.
Gereç ve Yöntem
Adli T›p Kurumu, Adalet Bakanl›¤›’na ba¤l› mahkeme-ler ve savc›l›klara bilirkiflilik hizmeti veren resmi bir kurum-dur. Adli T›p Kurumu’nda alt› ihtisas kurulu ve alt› ihtisas dairesi vard›r. Her bir ihtisas kurulu ve dairesinin görev ve yetkileri kanunla belirlenmifltir (11). Adli T›p Kurumu 1. Ad-li T›p ‹htisas Kurulu zehirlenme d›fl›ndaki ölüm ile ilgiAd-li ol-gulara bakmaktad›r. Ülkemizin herhangi bir flehrinde bir ölüm olay› ile ilgili olarak t›bbi belgelere ve/veya otopsi ya-p›larak yap›lan incelemelere ra¤men ölüm sebebinin belir-lenemedi¤i durumlarda veya ölüm sebebi belirlenmifl bile olsa Yarg›tay içtihatlar› nedeniyle mahkemeler veya savc›-l›klarca kifliye ait tüm belgeler ölüm sebebinin belirlenme-si için Adli T›p Kurumu 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’na gön-derilmektedir. Yarg› organlar›, ölüm sebebinin belirlenme-di¤i veya çeliflkili oldu¤u durumlarda ATK’dan görüfl iste-mekte, Yarg›tay’›n uygulamalar› nedeniyle de, mahkeme-ler veya savc›l›klar ölüm sebebinin belirlenmesi için ATK 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’ndan görüfl istemektedir.
Adli T›p Kurumu ihtisas kurullar›; üyeler, raportörler ve asistanlardan oluflmaktad›r. Adli T›p Kurumu 1. Adli T›p ‹h-tisas Kurulu’nda üye olarak; bir kurul baflkan› olmak üzere üç adli t›p uzman›, birer adet dahiliye uzman›, genel cerra-hi uzman›, anestezi ve rehabilitasyon uzman›, beyin cerracerra-hi uzman›, kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman›, çocuk hasta-l›klar› uzman› ve patoloji uzman› yer almaktad›r. Kurul üye-leri ATK vb Baflkanl›¤›’n›n önerisi, Adalet Bakanl›¤›, Baflba-kanl›k ve Cumhurbaflkanl›¤›’n›n üçlü kararnamesi ile atan-maktad›r. Kurullar taraf›ndan haz›rlanan raporlar üyelerin sorumlulu¤unda olup raporlarda üyelerin imzas› bulunmak-tad›r. Kurul üyesi olmayan di¤er hekimler (adli t›p uzman›, di¤er t›p dallar› uzmanlar› veya asistanlar) ATK Baflkan›’n›n görevlendirmesi ile raportör olarak çal›flmaktad›r. Adli T›p
Kurumu 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’na mahkemeler veya sav-c›l›klarca ölüm sebebi sorulmak üzere gönderilen dosya, raportör taraf›ndan incelenerek bir rapor haz›rlanmakta, ha-z›rlanan rapor kurul üyelerine sunulduktan sonra konu ile il-gili uzman›n görüflleriyle birlikte üyelerce tart›fl›larak sonuç-land›r›lmaktad›r. Raporlar›n içeri¤inde; öleni görenlerden al›nan ifade, jandarma veya polisin yazd›¤› olay yeri incele-mesi raporu, hastaneye götürülenlerde t›bbi belgeler ve otopsi yap›lanlarda otopsi raporu bulunmaktad›r.
Çal›flmada ATK 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’nca 2000-2006 y›llar›nda mahkeme ve savc›l›klarca dosyas› gönderilen ve kurulda karara ba¤lanan olgulara ait tüm raporlar›n tek tek kararlar› gözden geçirilerek geriye dönük olarak incelendi. 0-1 yafl grubunda toplam 405 olgu tespit edildi. Bu olgular içindeki 77 olgu ölü olarak do¤du¤u tespit edildi¤inden ça-l›flma kapsam› d›fl›nda tutuldu ve 328 olgu çaça-l›flmaya al›nd›. Bu olgulara ait 1. Adli T›p ‹htisas Kurulu’nca düzenlenen ra-porlar yeniden incelenerek yafl, cinsiyet, klinik, olay yeri in-celeme ve otopsi bulgular› literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
Bulgular
2000-2006 y›llar› aras›nda Adli T›p Kurumu Birinci ‹htisas Kurulu’nda incelenen 0-1 yafl aras› canl› olarak do¤du¤u bi-linen olgu say›s› 328’dir. 328 olgunun 182’si erkek, 146’s› k›zd›r. Olgular›n yafl aral›klar›na göre da¤›l›m› Tablo 1’de gö-rülmektedir. Yafl gruplar› içinde en büyük grubu 139 olgu (%42,3) ile perinatal ölüm (0-7 gün) olgular› oluflturmaktad›r.
Raporlarda, olgular›n olayla ilgili öyküleri irdelendi¤in-de, ölü bulunma, do¤um sonras› ya da erken do¤um son-ras› hastaneye ölü götürülme, atefl, halsizlik, öksürük, ne-fes darl›¤›, ishal, kusma gibi flikayetler sonucunda tedavi-ye ra¤men ölüm, taraf›m›za gönderilen belgelerde olayla ilgili öykünün bulunmad›¤› olgulard›r (Tablo 2).
Yafl aral›¤› Say›s› Yüzde
0-7 gün 139 42,3 8-30 gün 20 6,1 2 ayl›k 32 9,8 3 ayl›k 16 4,9 4 ayl›k 14 4,3 5 ayl›k 18 5,5 6 ayl›k 14 4,3 7 ayl›k 9 2,7 8 ayl›k 11 3,4 9 ayl›k 8 2,4 10 ayl›k 1 0,3 11 ayl›k 2 0,6 12 ayl›k 18 5,5 Belirlenemeyen 26 7,9 Toplam 328 100
Olay yeri incelemesi 183 olguda yap›lm›flt›r. Olay yeri inceleme raporlar›nda ölüm sebebinin belirlenmesine yö-nelik yeterli belge ve bulgu yer almamaktad›r. Sal›ncaktan düflmemesi için kollar›na ve ayaklar›na ba¤lanan palto ku-fla¤›n›n boyna dolanmas› neticesi sal›ncaktan sarkm›fl halde ölü bulunan çocuk, ailesi taraf›ndan oldu¤u yerden al›n›p hemen hastaneye götürülmesi nedeniyle olay yeri incelemesinin yeterli ve düzenli yap›lamad›¤› tespit edil-mifltir (Resim 1). Perdeye boynunun dolanmas› sonras› hastanede tedavi görmesine ra¤men ölen olguda da; olay yeri incelemesinin yeterli ve düzenli yap›lamad›¤› saptan-m›flt›r (Resim 2). Do¤duktan iki gün sonra aniden geliflen bilinç kayb› ile hastaneye götürülen bir bebe¤e ait olay ye-rinde de benzer flekilde herhangi bir bulgu tespit edileme-mifltir (Resim 3).
Ölmeden önce hastanede tedavi gören olgulara ait kli-nik bulgular incelendi¤inde; atefl, öksürük, solunum s›k›n-t›s›, morarma flikayetleri olan 28 olguya bronflit, bronfliyo-lit, alt solunum yolu enfeksiyonu veya pnömoni teflhisleri konulmufltur. Kusma ve ishal flikayetleri ile götürülen 17 olguda ise dehidratasyon tan›s› konulmufltur. Sünnet sonras› kanama flikayeti olan iki olgudan birinde kanama diyatezi, di¤er olguda ise kanama diyatezi ve alt solunum yolu enfeksiyonu tan›s› konulmufltur. ‹ki olguda ba¤›rsak t›kan›kl›¤› tespit edilerek operasyona al›nm›fl ve operas-yon sonras› peritonit nedeniyle öldü¤ü bildirilmifltir. Afl› ya da enjeksiyon sonras› ölen sekiz olguda ise klinik olarak enjeksiyon yap›lan yerde flifllik, k›zar›kl›k, apse oluflumu ile bu olgular›n ikisinde sepsis tespit edilmifltir.
Olgular›m›z›n 290’›na (%88,4) otopsi yap›lm›fl olup sa-dece 38 olguya otopsi yap›lmam›flt›r (Grafik 1).
Adli T›p Kurumu taraf›ndan belirlenen ölüm sebepleri irdelendi¤inde; olgular›n en büyük bölümünün ölüm sebe-bi tespit edilemeyenler oluflturmaktad›r. Bunu enfeksiyon hastal›klar›na ba¤l› ölüm olgular›n›n (%21,6) izledi¤i görül-müfltür (Tablo 3). Enfeksiyon hastal›klar› sonucu ölen ol-gular›n 59’unda (%83,1) pnömoni, dokuzunda (%12,7) sepsis, üçünde (%4,2) ba¤›rsak enfeksiyonu saptanm›flt›r.
Perinatal ölümlerde en büyük grubu ölüm sebebi tes-pit edilemeyen olgular (%33,8) oluflturmaktad›r. Bunu do-¤um sonras›nda anoksi (%28,7), mekonyum ve amniyon aspirasyonu komplikasyonu ve pnömoni tan›s› izlemekte-dir (Tablo 4).
Ölümle ilgili öykü Olgu say›s› ve yüzdesi
Ölü bulunma 135 (%41,1)
Hastal›k flikayetleri sonras› ölüm 75 (%23,0) Do¤um ya da erken do¤um sonras› ölüm 57 (%17,3)
Belirlenemeyen 61 (%18,6)
Toplam 328 (%100,0)
Tablo 2. Olgularda ölümle ilgili öykü
Resim 2. Perdeye boynu dolanm›fl olarak bulunan bir yafl alt› erkek çocuk hastaneye götürüldü¤ünde çekilen grafilerinde; beyinde ödem (solda) ve boyun yumuflak dokularda ve kaslar aras›nda serbest hava görüntüleri (sa¤da) görülmektedir
Resim 3. Do¤duktan iki gün sonra aniden bilinç kayb› ile hastaneye götürülen bir erkek çocu¤una tomografi çekilir. Tomografide sinüs rectus proksimali ile devaml›l›k gösteren yaklafl›k 3x4 cm boyutlar›nda yuvarlak, düzgün kenarl› hiperdens yer kaplayan lezyon tespit edilir. Venöz sinüsler genifl olup tan›mlanan bulgular Gallen Ven anevrizmas› ile uyumludur Resim 1. Sal›ncaktan düflmemesi için kollar›na ve ayaklar›na
ba¤lanan palto kufla¤›, boynuna dolanm›fl halde sal›ncaktan sarkm›fl olarak ölü bulunan 6,5 ayl›k erkek bebek (a) ve olay yeri (b)
Çocuk istismar› ve ihmali karar› verilen 26 olgu (%7,9) ölüm nedenleri yönünden de¤erlendirildi¤inde; suda bo-¤ulma ve künt kafa travmas›na ba¤l› ölümler ilk s›rada yer almaktad›r (Tablo 5). Ev ortam›nda içinde su bulunan le-¤en, kova gibi eflyalar›n içine düflerek suda bo¤ulmaya ba¤l› asfiksiden ölen olgu say›s› ise sekiz’dir. Künt kafa travmas›na ba¤l› ölmüfl olgular›n dördü beflik, kanepe ya da sal›ncaktan düflme, iki olguda ise ailesi ya da bak›c›s› taraf›ndan darp öyküsü bulunmaktad›r. Mekanik asfiksiye ba¤l› üç olgudan birinin bo¤ma, birinin perdeye boynunun s›k›flmas›, birinin ise sal›ncaktaki palto kufla¤›n›n boyna dolanmas› sonucu öldü¤ü bildirilmifltir. Tand›ra düflme, üzerine kaynar su dökülmesi oldu¤u bildirilen üç olguda ise ölümün yan›k ve komplikasyonlar›ndan ileri geldi¤i bil-dirilmifltir. Olgular›n üçünde ölüm karbonmonoksit zehir-lenmesine ba¤l› meydana gelirken, di¤er üçünde de ölüm dehidratasyon (Resim 4) sonucu meydana gelmifltir.
Tart›flma
Adli T›p uzmanlar› aç›s›ndan 0-1 yafl grubu bebek ölümlerinin tan›s›nda zorluklar yaflanmaktad›r. Yetersiz klinik ve otopsi bulgular›, genellikle ölüm nedeninin belir-lenmesini güçlefltirebilmektedir (2). Çal›flmada tan› konu-lamayan olgu say›s› yüksek oranlardad›r (%38,9). Yine Adli T›p Kurumu 1. ‹htisas Kurulu’nun raporlar›n›n sonuç k›sm›nda bulunan ve tan› konulamayan olgular aras›nda de¤erlendirdi¤imiz kendinde mevcut hastal›k tan›s› da oldukça yüksektir (%18,4). Asl›nda kendinde mevcut hastal›k tan›s› alan olgularda ölüm nedeni bilinememek-tedir. Ancak çocu¤un vücudunda haricen travmatik de-¤iflim olmad›¤› ve aranan toksik maddelerle ölmedi¤inin
Grafik 1. Otopsi yap›lan ve yap›lmayan olgular›n da¤›l›m› ve oranlar› Olgu say›s› 38; 12% 290; 88% Otopsi yap›lmayan Otopsi yap›lan
Ölüm nedenleri Olgu say›s› ve yüzdesi
Ölüm sebebi tespit edilemeyen 127 (%38,9)
Enfeksiyon hastal›klar› 71 (%21,6)
Do¤um sonras›nda anoksi 40 (%12,2)
‹hmal- istismar 26 (%7,9)
Mekonyum ve amniyon aspirasyonu komplikasyonu 15 (%4,6) Akci¤er ödemine ba¤l› solunum yetersizli¤i 13 (%4,0) Erken do¤umun komplikasyonlar› 12 (%3,6)
Do¤umsal anomali 6 (%1,8)
Do¤um travmas› 6 (%1,8)
S›v› aspirasyonu 4 (%1,2)
Operasyon komplikasyonu 2 (%0,6)
Anafilaksi 2 (%0,6)
Kan hastal›klar› komplikasyonu 1 (%0,3) Yetersiz beslenme/metabolik hastal›k 1 (%0,3) Do¤umu takiben hidrops fetalis 1 (%0,3) Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) 1 (%0,3)
Toplam 328 (%100)
Tablo 3. Ölüm nedenlerinin da¤›l›m›
Perinatal ölüm nedenleri Olgu say›s› ve yüzdesi
Ölüm sebebi tespit edilemeyen 47 (%33,8)
Do¤um sonras› anoksi 40 (%28,7)
Mekonyum ve amniyon aspirasyonu komplikasyonu 15 (%10,8)
Pnömoni 15 (%10,8)
Erken do¤um komplikasyonlar› 12 (%8,7)
Do¤um travmas› 6 (%4,3)
Do¤umsal anomali 3 (%2,2)
Do¤umu takiben hidrops fetalis 1 (%0,7)
Toplam 139 (%100)
Tablo 4. Perinatal ölüm nedenlerinin da¤›l›m›
Travma
• Künt kafa travmas› (6 olgu)
• Mekanik asfiksi (3 olgu) 12 (%46,2) • Yan›k (3 olgu)
Suda bo¤ulma 8 (%30,8)
Zehirlenme 3 (%11,5)
Dehidratasyon 3 (%11,5)
Toplam 26 (%100)
Tablo 5. ‹hmal-istismar olgular›n›n ölüm nedenlerinin da¤›l›m›
Resim 4. Kusma ve ishal flikayetleri nedeniyle hastaneye ölü olarak götürülen bir bebekte dehidratasyon bulgular› ve inguinal f›t›k görünümü
kan›tland›¤›, otopsideki makroskopik ve/veya mikrosko-pik patolojilerin ölüm nedenini aç›klamaya yeterli olmad›-¤›, yani zorlamal› ölüm nedenlerinin d›fllanabildi¤i du-rumlarda, ölümün do¤al nedenlere ba¤l› oldu¤unu belirt-mek amac› ile kendinde mevcut hastal›k tan›s› kullan›l-maktad›r. Bebek ölümleri bilinen otopsi uygulamalar›n-dan daha farkl›, ayr›nt›l› inceleme gerektirir. Ölüm sebebi ve otopsi bulgular›n› de¤erlendirirken olay›n geliflimi, ta-n›k ifadeleri ve çocu¤un t›bbi ve sosyodemografik hika-yesi ö¤renilmelidir. Otopsilerin ölçünlülefltirilmifl (stan-dardize) merkezlerde, olay hakk›nda bilginin, olay yeri in-celemesi, yeterli klinik veriler eflli¤inde ve adli t›p uzman-lar› taraf›ndan yap›lmas› ölüm nedeni saptanan olgu sa-y›s›n› art›racakt›r.
Perinatal ölüm kavram›, tüm ölü do¤umlar ile ilk bir haf-ta içerisinde olan neonahaf-tal ölümleri kapsar (12). Perinahaf-tal bebek ölümü ülkelerin sosyokültürel düzeyleri ile iliflkilidir. Kad›n do¤um hastal›klar›, çocuk hastal›klar› ve çocuk cerra-hisindeki teknik geliflmelere koflut biçimde perinatal ölüm olgular›nda azalma olmufltur (13). Çal›flmada perinatal ölüm olgular› 0-1 yafl aras› ölüm olgular›n›n %42,3’ünü olufltur-maktad›r. Bu yüksek oran yenido¤an ve anne sa¤l›¤› ile ilgi-li sorunlar›n devam etti¤ini göstermektedir.
Fötusun yasal haklar›n›n belirlenmesinde yaflayabilme yetene¤i önemli bir etmendir. Ceza Muhakemesi Kanu-nu’nun 88. maddesinde çocu¤un yaflam›n› rahim d›fl›nda sürdürebilecek kadar olgunlafl›p olgunlaflmad›¤› veya ya-flama yetene¤i bulunup bulunmad›¤› sorulmaktad›r (14). Bu nedenle perinatal otopsilerin, hukuksal düzenlemeler ve sonuçlar› aç›s›ndan yol gösterici ve karar verici özellik-ler içerdi¤inden ayr›nt›l› ve eksiksiz yap›lmas› zorunludur. Yenido¤an ölümleri aileler aç›s›ndan büyük bir üzüntüye neden olmakta ve sonraki gebelikler aç›s›ndan da endifle yaratmaktad›r. Bu olgularda ölüm nedeninin belirlenmesi ailelerde psikolojik iyileflmeyi h›zland›rd›¤› gibi, tekrarlayabi-lecek riskin tan›nmas› ve sonraki gebeli¤in planlanmas›nda da önem tafl›maktad›r. Çal›flmada perinatal ölüm nedenleri aras›nda bebekte do¤um sonras› saptanan anoksi, gebelik ve do¤um sürecindeki yak›n takip eksikli¤ini akla getirmek-tedir. Do¤um öncesinde ya da do¤um s›ras›nda yaflanan sorunlar genellikle gebelik s›ras›nda annenin takip ve pre-natal bak›m›n yeterli olmamas›, do¤umun hemen sonras›n-da ise bebe¤in bak›m›n›n hastane ve ev ortam›nsonras›n-da yetersiz olmas›, bu döneme ait ölüm say›s›n›n yüksek oluflunun önemli nedenleri aras›ndad›r (15,16).
Çal›flmada hiyalen membran hastal›¤›, pnömoni, erken do¤umun komplikasyonlar›, do¤um travmas› ve do¤um-sal anomali di¤er perinatal ölüm nedenleri aras›ndad›r. Perinatal yafl döneminde ülkemizde yap›lan çal›flmalarda enfeksiyon hastal›klar›na ba¤l› ölümler ilk s›rada bildiril-mektedir (5-8). Enfeksiyon hastal›klar› nedeniyle ölen ol-gularda ölüme neden olan etkenler; pnömoni, sepsis, me-nenjit vb. enfeksiyonlard›r (17). Olgular›m›zda enfeksiyona ba¤l› ölümler %21,3 oran›ndad›r.
Hastanede bir süre tedavi gördükten sonra ölen ve otopsi yap›lan olgulardan elde edilen bulgular›n ilgili klinik birimlere geri bildirimi önemlidir. Bu olgularda bir geri bil-dirim formu haz›rlanmal› ve olgunun geldi¤i birimlere gön-derilmelidir. Bu geri bildirim ilgili kliniklerin sa¤l›k politika-lar›n› belirlerken yard›mc› olacakt›r.
Geliflmifl ülkelerde ABÖS 11 ayl›ktan küçük bebek ölümlerinde ana nedendir (4). Ani bebek ölüm sendromu özgül bir hastal›k de¤il, çok say›da nedene ba¤l› bir du-rumdur. Epidemiyolojik çal›flmalar ABÖS’ün en s›k 2-5 aylar aras›nda, ço¤unlukla k›fl aylar›nda, s›kl›kla erkek ve emzik emmeyen bebeklerde, sosyoekonomik düzeyi dü-flük, sigara içen, genç ve yaln›z yaflayan annelerin beklerinde daha s›k görüldü¤ünü bildirmektedir. Ani be-bek ölüm sendromu, kaza, cinayet, hastal›klar d›fllanarak tan›s› konulabilen bir durum oldu¤undan ayr›nt›l› olay ye-ri incelemesi ve otopsi ile tetkikleye-rin (mikrobiyoloji, rad-yoloji, metabolik tarama testleri, biyokimyasal testler vb...) yap›lmas›n› gerektirmektedir (18-20). Çal›flmam›z-da sadece bir olgu ABÖS tan›s› alm›flt›r. Bu düflük oran ABÖS tan›s› için gerekli tüm inceleme yöntemlerinin uy-gulanamamas›na ba¤l›d›r. Adli T›p Kurumu 1. ‹htisas Ku-rulu’nda de¤erlendirilen olgularda ölüm sonras› mikrobi-yolojik inceleme, bebe¤in t›bbi ve aile öyküsü, olay yeri incelemesi gibi ABÖS aç›s›ndan mutlaka de¤erlendiril-mesi gereken de¤iflkenlere ulafl›lamamaktad›r. Çal›flma-da ABÖS tan›s› alan bir olguÇal›flma-da di¤er de¤iflkenlerin yan›-s›ra, ölüm sonras› mikrobiyolojik inceleme yap›lm›fl ve enfeksiyöz bir etken saptanmam›flt›r. Olguya bu nedenle tan› konulabilmifltir.
Çal›flmam›zda istismar ve/veya ihmale ba¤l› ölüm ora-n› %7,9’dur. Bu olgular içinde künt kafa travmas›na ba¤l› ölüm olgular›, zehirlenme, suda bo¤ulma ve beslenme ye-tersizli¤ine ba¤l› ölüm olgular› bulunmaktad›r (Tablo 5). Bu yafl grubu künt kafa travmas›na ba¤l› ölen olgularda sar-s›lm›fl bebek sendromu ay›r›c› tan›ya al›nmal› ve fiziksel is-tismara ba¤l› olabilecek patolojilerin varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Yine otopsiyi yapan hekim, farkl› yafllarda yaralanmas› olan, öykü ile uyumsuz makroskopik bulgular görülen ol-gularda do¤ru örneklemeleri yapmal›d›r. Bu olol-gularda ta-n› ancak lezyonlar›n do¤ru örneklemeleri ile konulabil-mektedir (21-24).
Bebek ölümlerinde olgular›n ço¤unda yetersiz klinik öykü ve otopsi bulgular› ile ölüm nedenini aç›klamakta zorluklar yaflanmaktad›r. Adli t›p aç›s›ndan bu olgularda en önemli sorun ölümün kazaya m› ba¤l› oldu¤u, yoksa kas›tl› bir ölüm mü oldu¤unun ortaya ç›kar›lmas›d›r. Yine ABÖS s›kl›kla bu yafl grubunda görülen bir ölüm nedeni olmas› sebebiyle ay›r›c› tan›da de¤erlendirilmelidir. Bu ne-denle bu yafl grubu bebek ölümlerinde ayr›nt›l› otopsi, olay yeri incelemesi ve bebe¤in t›bbi ve aile öyküsünü içe-ren belli bir protokol uygulanmal›d›r.
Çal›flman›n s›n›rl›l›klar›
Mahkeme ve savc›l›klar taraf›ndan ihtisas kuruluna gönderilen dosyalarda her olgu için gerekli verilerin dü-zenlendi¤i belli bir form yoktur. Hastanede tedavi gören olgularda hastanelere ait t›bbi belgeler gönderilmektedir. Ancak bazen, sadece epikriz raporu gönderilmektedir. Bazen de epikriz raporu sadece yap›lan ifllemlere ait üc-retlendirmeyi içermektedir. Baz› olgularda otopsi yap›lma-m›flt›r. Sadece t›bbi belgelerin oldu¤u olgularda belgelerin bir k›sm› hekim notu özelli¤indendir. Laboratuvar bulgula-r›, konsültasyon ve hemflire notlar› bulunmamaktad›r. Yi-ne baz› olgularda çocu¤un ölümü flüpheli olmas›na ra¤-men otopsi yap›lmadan gömülebilmektedir. Bunun se-beplerinden biri de muhtar›n ölüm raporu düzenliyor ol-mas›d›r. Bu nedenle de böyle olgularda zaman zaman mezar aç›larak ölen bebek ç›kart›l›p otopsi yap›lmaktad›r. Bu tür olgularda çürüme meydana geldi¤inden yumuflak dokulara yönelik inceleme yap›lamamaktad›r.
Evde ölen her olguda olay yeri incelemesi de yap›lma-maktad›r. Bunun sebeplerinden biri çocuk ölü bulununca hemen en yak›n sa¤l›k birimine götürülmesi ve adli olgu bildiriminin geç yap›lmas› veya yap›lmamas›d›r.
Ülkemizin her yerinde otopsi yap›lmas›na karfl›n, otop-si yap›lan yerlerde belli bir otopotop-si uygulamas› bulunma-maktad›r. Otopsi adli t›p uzman› d›fl›nda hekimler taraf›n-dan da yap›labilmektedir. Otopsi yap›lan merkezlerde bel-li bir uygulama olmay›fl› nedeni ile farkl› rapor örnekleri ile karfl›lafl›lmaktad›r. Bu da karar aflamas›nda zorluklar ya-flanmas›na neden olmaktad›r.
Adli T›p Kurumu 1. AT‹K aç›s›ndan bak›ld›¤›nda, otop-si yap›lmam›fl olgularda t›bbi belgeler ölüm sebebini aç›k-lamaya yeterli ise kurulda ölüm sebebi verilmektedir. Otopsi yap›lmam›fl olgularda t›bbi belgeler de ölümü aç›k-lamaya yeterli gelmedi¤i durumlarda, ölüm sebebinin be-lirlenemedi¤i bildirilmektedir. Baz› olgularda ise t›bbi bel-geler ve/veya otopside bir patoloji tespit edilmekte ancak bu sebep ölümü aç›klamaya tam olarak yeterli gelmemek-tedir. Ayr›ca t›bbi belgelerde ve ifadelerde bir metaboliz-ma veya genetik hastal›¤› oldu¤u bildirilmesine ra¤men otopsi, metabolizma veya genetik hastal›¤› aç›klayama-maktad›r. Bu durumlarda 1.AT‹K’in yaklafl›m› dosya kap-sam›na göre; çocu¤un ölümünün otopside kesin tan›s› konulamam›fl kendisinde mevcut hastal›ktan ileri geldi¤i yönünde olmaktad›r.
Sonuç olarak 1. AT‹K’in verdi¤i raporlardan çocuklara ait t›bbi ve/veya otopsi bulgular›na göre karar verilmektedir. Ancak ölüm nedenleri, bir s›n›flama sistemi olan ICD kodla-r›na göre belirlenmemektedir. Savc›l›k ve mahkemelerce ölüm sebebi sorulan olgularda soru, bu çocuklar›n do¤al nedenlere ba¤l› ya da zorlamal› nedenler sonucunda ölüp ölmedi¤idir. Kurul da öncelikle olgu ile ilgili soruflturmalara yard›mc› olacak flekilde raporlar› düzenlemektedir.
Kaynaklar
1. Tümer L, Tümer AR. Kal›tsal metabolik hastal›klara ba¤l› ani ve beklenmeyen bebek ölümlerinde postmortem tan›. Türkiye Klinikleri Adli T›p Dergisi 2006; 3: 31-8. (Abstract) / (PDF) 2. Arnestad M, Vege A, Rognum TO. Evaluation of diagnostic
tools applied in the examination of sudden unexpected deaths in infancy and early childhood. Forensic Sci Int 2002; 125: 262-8.
3. At›lm›fl ÜÜ, Dokgöz H, Yemiflcigil A. Ani bebek ölümü sendro-mu. Adli T›p Bülteni 2006; 11: 30-9. (PDF)
4. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel con-vened by the National Institude of Child Health and Human Develepment. Pediatr Pathol 1991; 11: 677-84. (Abstract) 5. ‹nan›c› MA, Birgen N. 0-5 yafl grubu çocuk ölümlerinin adli t›p
boyutu. Adli T›p Bülteni 2001; 6: 70-5.
6. Gök fi, Kolusay›n Ö, Yavuz F, Çetin G. Adli t›p aç›s›ndan 0-7 yafl grubu çocuk ölümleri. Adli T›p Dergisi 1989; 5: 151-6. 7. Ertürk S, Ege B, Karaali H, Yemiflçigil A, Hanc› H. ‹lk
dekad-daki adli otopsi olgular›n›n retrospektif incelenmesi. 1. Adli Bilimler Kongresi 12-15 Nisan 1994, Adana, 236-7.
8. Aksoy E, ‹nan›c› MA, Çolak B, Polat O. Çocuk Ölümleri.1.Adli Bilimler Kongresi 12-15 Nisan 1994, Adana, 233-5.
9. Silva DT, Ruben AR, Wronski I, Stronach P, Woods M. Excessive rates of childhood mortality in the Northern Territory, 1985-94. J Pediatr Child Health 1998; 34: 63-8. (Abstract) / (PDF)
10. Maloney D, Keller SJ, Fierro MF. Child deaths in Virginia, 1996: a review of investigations of sudden, unexpected, or unnatural deaths of children less than age 13. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 189-94. (Abstract)
11. http://www.atk.gov.tr/tr/index.php?task=kanunlar&kanun= adlitipkurumukanunu. eriflim tarihi 19.11.2009.
12. Wigglesworth JS, Singer DB. Textbook of fetal and perinatal pathology. Vol 1. Oxford: Blackwell Scientific Publishing, 1991; 11-47, 77-122.
13. Faye-Petersen OM, Guinn DA, Wenstrom KD. Value of peri-natal autopsy. Obstet Gynecol 1999; 94: 915-20. (Abstract) 14. Centel N, Zafer H, Çakmut Ö. Karfl›laflt›rmal›-Tablolu Yeni
Türk Ceza Kanunu, Ceza Muhakemesi Kanunu, Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin ‹nfaz› Hakk›nda Kanun ve ‹lgili Mevzuat. Beta Bas›m Yay›m Da¤›t›m, 2006: 409-570.
15. Pakifl I, Karayel F, Turan AA, Ketenci Ç, Ar›can N. Otopsi olgu-lar›nda perinatal ve neonatal bebek ölümlerinin de¤erlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Adli T›p Dergisi 2005; 3: 85-9. (Abstract) / (PDF)
16. de Galan-Roosen AE, Kuijpers JC, van der Straaten PJ, Merkus JM. Evaluation of 239 cases of perinatal death using a fundamental classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103: 37-42. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 17. Landi K, Gutierrez C, Sampson B, et al. Investigation of the
sudden death of infants: a multicenter analysis. Pediatr Dev Pathol 2005; 8: 630-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
18. Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Anderson RN, Wingo J. Recent national trends in sudden, unexpected infant deaths: more evidence supporting a change in classification or reporting. Am J Epidemiol 2006; 163: 762-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
19. Meadow R. Unnatural sudden infant death. Arch Dis Child 1999; 80: 7-14. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
20. Beal SM, Byard RW. Accidental death or sudden infant death syndrome? J Paediatr Child Health 1995; 31: 269-71. 21. Case ME. Abusive head injuries in infants and young children.
Leg Med 2007; 9: 83-7. (Abstract)
22. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003; 290: 621-6. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
23. Becker JC, Liersch R, Tautz C, Schlueter B, Andler W. Shaken baby syndrome: report on four pairs of twins. Child Abuse & Neglect 1998; 22: 931-7. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
24. Goldberg KB, Goldberg RE. Review of shaken baby syn-drome. J Psyschosoc Nurs Ment Health Serv 2002; 40: 38-41. (Abstract)
