T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TERM GEBE ANNELERİN KANINDA VE
YENİDOĞAN BEBEKLERİN KORDON
KANINDA D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. AYŞEGÜL AKALTUN
T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TERM GEBE ANNELERİN KANINDA VE
YENİDOĞAN BEBEKLERİN KORDON
KANINDA D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. AYŞEGÜL AKALTUN
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. HAKAN UZUN
ÖNSÖZ
Bana ve diğer asistan doktor arkadaşlarıma bir baba gibi hep kol kanat geren, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Kenan KOCABAY’a,
Hasta ve hekim arasında alışılagelmiş duvarların aksine köprüler kurmayı öğreten değerli hocam Sayın Prof. Dr. İlknur ARSLANOĞLU’na,
Bu meşakkatli yolda desteğini her zaman hissettiğim değerli hocam Sayın Prof. Dr. Bünyamin DİKİCİ’ye,
Konu ne olursa olsun kapısı bize hep açık olan, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığımız, tez hocam Sayın Doç. Dr. Hakan UZUN’a,
Eğitimimiz için büyük özveri gösteren Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Yrd. Doç. Dr. Aybars ÖZKAN’a,
Uzmanlık eğitimimin ilk yıllarında tecrübelerinden faydalandığım, aramızdan ayrılışından sonra da hep bir telefon kadar uzağımızda olan, saygıdeğer hocamız, abimiz Doç. Dr. Mesut OKUR’a, kısa sürede çok şey öğrendiğim Dr. Gönül TEZEL’e, uzmanlık eğitimimde büyük emekleri olan Sayın Prof. Dr. Dursun Ali ŞENSES’e,
Tezimin hazırlanmasın sürecinde istatistik çalışmalarında destek olan Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Mehmet Ali SUNGUR’a,
Gece gündüz beraber çalıştığım, birçok zorluğa beraber göğüs gerdiğim asistan doktor, hemşire ve mesai arkadaşlarıma,
Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini, güvenlerini hep yanımda hissettiğim sevgili annem, babam ve kardeşime, bu süreçte hep yanımda olan Dr. Faruk DANIŞ’a,
En kötü geçen nöbetlerimden sonra bile çalıştığım poliklinik odasına girdiklerinde yüzümü güldüren, yaşam enerjimi tazeleyen çocuklara…
En içten teşekkür, sevgi ve saygılarımı sunarım.
ÖZET
Amaç: D vitamini intrauterin dönemden itibaren birçok organ ve sisteme
etkisi bulunan bir vitamindir. Yenidoğan ve çocukluk döneminde ağır eksikliği riketse yol açar. Başka birçok hastalığın etyolojisinde de D vitamini eksikliği suçlanmaktadır. Bu nedenlerle önemli bir halk sağlığı problemi olduğunu düşündüğümüz gebelerin ve yenidoğan bebeklerin D vitamini eksiklikleri konusunu inceledik.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmamızda Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde, 38-42 gestasyon haftasında sezeryan veya normal doğumla doğum yapan, herhangi bir sağlık problemi olmayan anneler ve term bebekleri prospektif olarak incelendi. Annenin ve bebeğin serum vitamin D düzeyi ile bebeğin persantilleri arasındaki ilişki, D vitamini eksikliği olan annelerin bebeklerinde bu eksikliğin yansımaları araştırıldı. Annelerin eğitim durumu, yaşı, sosyoekonomik düzeyi, mesleği, ikamet ettiği konutun özellikleri, beslenme alışkanlıkları, ek hastalığının ve ilaç kullanımının olup olmaması, multivitamin kullanımı, daha önce D vitamini eksikliği tanısının varlığı, günlük güneşe maruziyet süresi, güneşten koruyucu kremleri kullanıp kullanmadığı, baş örtüsü kullanım hikayesi anket uygulanarak sorgulandı. Amerikan Pediatri Akademisi’ nin önerileri doğrultusunda D vitamininin eksikliği ≤15ng/ml, yetersizliği 15,0-20,0 ng/ml, normal değerleri 20-100 ng/ml olarak kabul edildi.
Bulgular: 45’i anne ve 45’i bebek olmak üzere toplamda 90 hastanın serum
D vitamini seviyeleri incelendi.
Çalışmamıza katılan annelerin serum D vitamini düzeyleri ortalama 13,4 ng/ml idi. Annelerden sadece 8’inin (%17,8) D vitamini düzeyi normal sınırlarda bulunurken; 32 (%71,1) annede eksiklik, 5 annede (%11,1) yetersizlik saptandı.
Çalışmamıza katılan bebeklerin serum D vitamini düzeyi ortalama 8,6 ng/ml idi. D vitamini normal sınırlar içerisinde bebeğe rastlanmazken; 39 (%86,7) bebekte eksiklik, 6 (%13,3) bebekte yetersizlik saptandı.
Rikets ve D vitamini hipervitaminozu olan olguya rastlanmadı. Annelerin D vitamini düzeyleri ile bebeklerin D vitamini düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Bu bize yenidoğan bebeklerdeki D vitamini eksikliğinin en önemli nedenlerinden birinin annenlerindeki D vitamini eksikliği olduğunu gösterdi.
Sonuç: Annelerde D vitamini düzeyinin mümkünse gebelik planlanmadan
önce incelenmesi ve eksiklik durumunda tedaviye başlanması, mümkün değilse gebelik sırasında rutin kontrol parametrelerinden biri olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Annelerin D vitamini eksikliğinin zamanında tanı alıp tedavi edilmesinin bebeklerde gelişebilecek D vitamini eksikliğini önleyebileceğini düşünmekteyiz.
D vitamini eksikliğini önlemenin en basit yolu anne ve bebeklerin yeterli süre güneş görmesidir. Yeterince güneşe çıkmayan anneler bebeklerini de güneşe çıkartmadıkları için bu durumun D vitamini eksikliği riskini artırdığı düşünülmektedir. Annelerin güneş ışınlarının faydası konusunda bilgilendirilmesi, çocuklarını nasıl ve ne zaman güneşlenmek için çıkartmaları gerektiği konusunda aydınlatılmaları D vitamini eksikliğinin önlenmesi açısından faydalı olacaktır.
ABSTRACT
INVESTİGATION OF SERUM VITAMIN D LEVELS IN TERM NEWBORNS AND THEIR MOTHERS
Objective: Vitamin D has effects on a large number of organs and systems,
starting from the intrauterine period. Its severe deficiency during the neonatal and childhood period leads to a disease called the Rickets. The etiology of many other diseases is also attributed to Vitamin D deficiency. Therefore, in this report we review the topic of Vitamin D deficiency among pregnant women and neonates, which we believe represents a significant public health issue.
Material and Method: In this study, we prospectively investigated healthy
mothers, who gave birth vaginally or by cesarean section during the 37th to 42nd weeks of gestation at the Duzce University Medical faculty Hospital, and their term babies. We investigated the correlation between the serum vitamin D levels of the mother and the baby and the baby’s percentiles, and the reflections of this deficiency on the babies from the mothers with vitamin D deficiency. Conducting a survey, we questioned the mothers’ educational status, age, socioeconomic level, occupation, features of the house they live in, nutritional behaviors, presence or absence of additional disorders and use of medication, use of multivitamins, presence of previous vitamin D deficiency diagnosis, duration of daily sun exposure, use of sun protection creams, and the history of headwear use.
Results: Serum vitamin D levels of 45 mothers and 45 babies were
investigated. Based on the recommendations of the American Pediatrics Academy, a value ≤15 ng/mL was considered to represent vitamin D deficiency while a value of 15.0 – 20.0 ng/mL indicated insufficiency with normal values being accepted as 20 – 100 ng/mL.
The mean vitamin D level was 13.4 ng/mL among the participating mothers. While only 8 mothers (17.8%) had a normal vitamin D level, 32 mothers (71.1%) had deficiency and 5 mothers (11.1%) had insufficiency.
The mean vitamin D level of the participating babies was 8.6 ng/mL. While there were no babies with a normal vitamin D level, 39 babies (86.7%) had deficiency and 6 babies had (13.3%) insufficiency.
There were no cases of Rickets or hypervitaminosis. There was a statistically significant correlation between the vitamin D levels of the mothers and babies. This result indicates that one of the major causes of the vitamin D deficiency in neonates is the vitamin D deficiency in the mothers.
Conclusion: If applicable, D vitamin level should be investigated in mothers
prior to planning of pregnancy and treatment initiated in case of deficiency; if this is not applicable, vitamin D level should be evaluated as a routine control parameter during pregnancy. We believe that timely diagnosis and treatment of vitamin D deficiency of the mother could prevent potential vitamin D deficiency in the baby.
The simplest way of preventing vitamin D deficiency is adequate exposure of the mother and the baby to the sun. We believe that the mothers, who do not expose themselves to the sun adequately, also do not get their babies out in the sun, causing an increase in the risk of vitamin D deficiency. With respect to prevention of vitamin D deficiency, it would be beneficial to inform mothers on the benefits of the sunlight, and explain them when and how to get their babies out in the sun.
İÇİNDEKİLER Sayfa No: ÖNSÖZ ... i ÖZET... ii ABSTRACT ... iv İÇİNDEKİLER ... vi
SİMGELER ve KISALTMALAR ... vii
ŞEKİLLER DİZİNİ ... ix TABLOLAR DİZİNİ ... x 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. D Vitamini ... 3 2.1.1. Yapısı ve Sentezi ... 3 2.1.2. Etki Mekanizması ... 5 2.1.3. Metabolizmasının Kontrolü... 6
2.1.4. D Vitamininin Kemik Dokudaki Etkileri ... 7
2.1.5. D Vitamininin Kemik Doku Dışı Etkileri ... 8
2.1.6. D Vitamini, Plasenta ve Gebelik ... 10
2.1.7. D Vitamini Eksikliği ve Tedavisi ... 11
2.1.8. Konjenital Rikets Tanı ve Tedavisi ... 14
2.2. Çalışma Yapılan Bölgenin Özellikleri ... 22
3. MATERYAL VE METOD ... 24 4. BULGULAR ... 26 5. TARTIŞMA ... 40 6. SONUÇLAR ... 48 7. KAYNAKLAR ... 49 8. EKLER ... 59
SİMGELER ve KISALTMALAR
AÇSAP : Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması AGA : Gestasyon yaşına göre uygun
ALP : Alkalen Fosfataz ATP : Adenozin Trifosfat
Ca : Kalsiyum
cAMP : Siklik adenozin monofosfat
CDC : ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for
Disease Control and Prevention)
CRP : C-Reaktif Protein
DBP : D vitamini bağlayıcı protein DM : Diabetes Mellitus
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
ESPE : Avrupa Pdiayatric Endokrinoloji Derneği (European Society of
Pediatric Endocrinology)
FGF-23 : Fibroblast growth faktörü 23 IU : İnternasyonel unite
IL-10 : İnterlökin 10
L : Litre
MAP kinaz : Mitojenle aktiflenen protein kinaz
Mg : Magnezyum mg : Miligram ml : Mililitre ng : Nanogram nm : Nanometre nmol : Nanomol P : Fosfor
p değeri : Olasılık değeri PTH : Parathormon
PKA : Protein Kinaz aktivasyonu PLC : Fosfolipaz C
SGA : Gestasyon haftasına göre ağırlığı 10. persantilin altındaki yenidoğan UVB : Ultraviyole B VDR : D vitamini reseptörü Vitamin D3 : Kolekalsiferol Vitamin D2 : Ergokalsiferol
25(OH)D : 25 -hidroksi D vitamini 1,25(OH)2D : 1,25 dihidroksi D vitamini
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No:
Şekil 1. D vitamininin molekül yapısı ... 3
Şekil 2. D vitamininin sentezi ... 5
Şekil 3. D vitamini metabolizmasının böbrekteki kontrolü ... 7
Şekil 4. D vitamininin osteoblast ve osteoklastlar üzerine etkileri ... 8
Şekil 5. Gebelik ve D vitamini metabolizması ... 11
Şekil 6. Normal büyüme plağı ve raşitik büyüme plağı ... 15
Şekil 7. Rikets tipleri ve nedenleri ... 19
Şekil 8. Meteoroloji Genel Müdürlüğü’ nden alınan Düzce iline ait resmi istatistikler ... 23
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No:
Tablo 1. 25(OH)D düzeyine göre D vitamin değerlendirmesi ... 12
Tablo 2. Çocuk ve adolesan dönemlerinde günlük D vitamini gereksinimleri için ESPE Bone Club önerileri (56). ... 12
Tablo 3. Riketsin klinik bulguları (2) ... 17
Tablo 4. Rikets tipleri ve laboratuvar bulguları ... 18
Tablo 5. D vitamini eksikliğine bağlı riketste laboratuvar bulguları ... 19
Tablo 6. Bebeklerin ağırlık persantilleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin ilişkisi ... 27
Tablo 7. Bebeklerin boy persantilleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin ilişkisi ... 27
Tablo 8. Bebeklerin baş çevresi persantilleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin ilişkisi ... 28
Tablo 9. Bebeklerin ağırlık persantilleri ile annelerin sağlık özelliklerinin ilişkisi ... 29
Tablo 10. Bebeklerin boy persantilleri ile annelerin sağlık özelliklerinin ilişkisi ... 29
Tablo 11. Bebeklerin baş çevresi persantilleri ile annelerin sağlık özelliklerinin ilişkisi ... 30
Tablo 12. Annelerin vitamin D düzeyleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin ilişkisi ... 30
Tablo 13. Annelerin D vitamini düzeyleri ile güneşe maruziyet, koruyucu krem, başörtüsü kullanımları, sağlık özellikleri, beslenme alışkanlıkları arasındaki ilişki. ... 32
Tablo 14. Annelerin D vitamini düzeyleri ile varsa diğer çocuklarına ait özellikleri ilişkisi ... 33
Tablo 15. Annenin D vitamini düzeyi ile bebeğin ağırlık persantilleri karşılaştırılması ... 33
Tablo 16. Annenin D vitamini düzeyi ile bebeğin boy persantilleri karşılaştırılması ... 34
Tablo 17. Annenin D vitamini düzeyi ile bebeğin baş çevresi persantilleri
karşılaştırılması ... 34
Tablo 18. Bebeklerin vitamin D düzeyleri ile annelerin sosyoekonomik
özelliklerinin ilişkisi ... 35
Tablo 19. Bebeklerin D vitamini düzeyleri ile annelerin güneşe maruziyet,
koruyucu krem, başörtüsü kullanımları, sağlık özellikleri,
beslenme alışkanlıkları arasındaki ilişki ... 36
Tablo 20. Bebeklerin D vitamini düzeyleri ile varsa kardeşlerine ait
özellikleri ilişkisi ... 37
Tablo 21. Bebeklerin D vitamini düzeyi ile ağırlık persantillerinin ilişkisi ... 37 Tablo 22. Bebeklerin D vitamini düzeyi ile boy persantillerinin ilişkisi ... 38 Tablo 23. Bebeklerin D vitamini düzeyi ile baş çevresi persantillerinin
ilişkisi ... 38
Tablo 24. Annelerin D vitamini düzeyleri ile bebeklerin d vitamini
düzeyleri arasındaki ilişki ... 39
Tablo 25. Ülkemizde maternal D vitamini eksikliği ile ilgili yapılmış
1. GİRİŞ VE AMAÇ
D vitamini, esas olarak derinin güneş ışığına maruz kalmasıyla üretilen, yağda çözünen, steroid yapıda bir hormon prekürsörüdür. Biyolojik olarak etkisizdir ve biyolojik olarak aktif formu olan 1,25 dihidroksi D vitamini (1,25(OH)2D) haline gelmek için karaciğer ve böbrekte iki ardışık hidroksilasyon geçirir (1, 2).
Kolekalsiferol (Vitamin D3) ve ergokalsiferol (Vitamin D2) D vitamininin en önemli iki formudur. Vitamin D3 insan vücudunda üretilebilirken Vitamin D2 üretilemez, besinler ile dışarıdan alınır. Vitamin D2 çok az yiyecekte bulunur ve bunların tüketimi günlük D vitamini ihtiyacını karşılayamaz (3). D vitamini içeren besinlerin başında balık, yumurta, süt ve süt ürünleri gelir.
İnsan plazmasında vitamin D3 ve D2, D vitamini bağlayıcı proteine (DBP) bağlanarak karaciğere taşınır, burada hidroksile edilip 25-hidroksivitamin D (25 (OH)D) oluşturulur. Vücuttaki başlıca vitamin D deposu 25(OH)D’ dir. Bu nedenle 25(OH)D ölçümü vücuttaki D vitamini durumunun tayin edilmesinde kullanılır. Bu form biyolojik olarak inaktif olup, dolaşımdaki seviyesi aktif form olan 1,25(OH)2D’den yaklaşık 1000 kat daha fazladır.
Vitamin D kemik sağlığı için gereklidir. Çocukluk çağında ağır eksikliği rikets olarak bilinen kemik hastalığına yol açar. Yetersizliğin orta seviyelerde olması ise besinlerden alınan kalsiyumun emiliminin ve kullanımının bozulmasına neden olmaktadır (4).
Vitamin D’nin 200’den fazla farklı genin ekspresyonunu etkilediği gösterilmiştir. Yetersizliği diyabet, çeşitli kanser türleri, kalp hastalıkları, obezite, otoimmün hastalıklar, hipertansiyon ve immünite ile ilişkilendirilmiştir (5).
Amerikan Pediatri Akademisi çocuklar için normal serum 25(OH)D değerlerinin ≥20 ng/ml olmasını önermiştir. Ağır eksiklik ≤5 ng/ml, orta eksiklik 5,1-10,0 ng/ml, hafif eksiklik 10,1-15,0 ng/ml, yetersizlik 15,0-20,0 ng/ml, normal değerler 20-100 ng/ml olarak tanımlanmıştır (6).
Annedeki D vitamini yetersizliğinin annede preeklampsi riskini arttırdığı (7), fetüste ise beyin gelişimini, baş çevresi ve boy büyümelerini olumsuz etkileyebileceği, enamel hipoplazisi, infantil rikets, neonatal hipokalsemi, konjenital katarakt gibi hastalıklara yol açabileceği düşünülmektedir (8). D vitamin eksikliği
olan gebe farelerin bebeklerinde ventriküllerde genişleme, nöronal büyüme faktörlerinde azalma, nörotransmitter oluşumunu sağlayan gen aktivitelerinde düşüklük olduğu bildirilmiştir (9). Gebelik sırasındaki D vitamin yetersizliğinin organogeneziste bozukluklara neden olduğu anlaşıldıktan sonra gebelikte D vitamini alımı önerilmeye başlanmıştır (10, 11).
Anne sütündeki D vitamini düzeyinin annenin D vitamini düzeyinden etkilendiği görülmüştür (12). Bu nedenle, erken bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliğinin en önemli risk faktörünün annedeki D vitamini eksikliği olduğu öngörülmektedir (3). Çocuklara D vitamini desteği yapılsa bile annelerinde D vitamini eksikliği olan ve anne sütü ile beslenen çocuklar halen D vitamini eksikliği riski taşımaktadır (2).
D vitamini eksikliğini önlemenin en basit yolu anne ve bebeklerin yeterli süre güneş görmesidir. Bu süre vücutlarının en az %6’lık bir kısmının güneşe direkt olarak maruz kaldığı, saat 10:00-15:00 arasındaki saatlerde en az 15 dakikadır (2, 13). Ülkemizde yapılan çalışmalarda D vitamini eksikliği ve nutrisyonel raşitizmin insidansı farklı bölgelerde %1,67-19 arasında bulunmuştur (2). Sağlık Bakanlığı tarafından 2005’den itibaren bir yaş altı çocuklara 400 IU/gün dozunda ücretsiz D vitamini desteği verilmeye başlanmıştır (14). Bir yaşından sonra ise güneş ışınlarından faydalanabilen çocuklar yeterli D vitamini düzeylerine erişebilmektedir. Aynı şekilde 2011 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan genelge ile gebelere ve emziren annelere D vitamini desteği verilmesine dair bir program oluşturulmuştur. Bu programa göre gebeliğin 12. haftasından doğumdan sonraki 6. ayın bitimine kadar günlük tek doz alınmak üzere 1200 IU (9 damla) D vitamini kullanımı önerilmiştir (15).
Biz çalışmamızda annenin ve bebeğin serum vitamin D düzeyi ile bebeğin persantilleri arasındaki ilişkiyi, D vitamini eksikliği olan annelerin bebeklerinde bu eksikliğin yansımalarını araştırdık. Annelerin eğitim durumu, yaşı, sosyoekonomik düzeyi, mesleği, ikamet ettiği konutun özellikleri, beslenme alışkanlıkları, ek hastalığının ve ilaç kullanımının olup olmaması, multivitamin kullanımı, daha önce D vitamini eksikliği tanısının varlığı, günlük güneşe maruziyet süresi, güneşten koruyucu kremleri kullanıp kullanmaması, başörtüsü kullanımı ile anne ve bebeğin D vitamini düzeyleri arasındaki ilişkiyi inceledik.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. D Vitamini
2.1.1. Yapısı ve Sentezi
Vitaminler vücutta sentez edilemeyen, dışardan alınması gereken moleküllerdir. D vitamini, ilk kez 1920’lerde vitamin olarak tanımlanmıştır. Ancak D vitamininin aktif formunun vücutta bir yerde sentez edilip; farklı dokularda reseptörler aracılığıyla etki göstermesi ve ‘feed-back' mekanizması ile kontrol edilmesi nedeniyle yalnızca bir vitamin değil aynı zamanda steroid yapıda bir hormon olduğu düşünülmektedir (2, 16).
Kolekalsiferol (Vitamin D3) ve ergokalsiferol (Vitamin D2) D vitamininin en önemli iki formudur.(Şekil-1) Vitamin D3 insan vücudunda üretilebilirken Vitamin D2 üretilemez, besinler ile dışarıdan alınır. Vitamin D2 çok az yiyecekte bulunur ve bunların tüketimi günlük D vitamini ihtiyacını karşılayamaz (3). D vitamini içeren besinlerin başında balık, yumurta, süt ve süt ürünleri gelir.
Deride 7-dehidrokolesterolden 290-310 nm dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının etkisiyle fotoliz yoluyla Vitamin D3 yapılır. Bu endojen üretim enzimatik değildir, D vitamininin temel kaynağıdır (17). Bu nedenle aktif D vitamininin sentezi güneş ışınları, rakım, mevsim, atmosferdeki gazların miktarları, bulutlar, yaş, beslenme ile alınan D vitamini miktarı, deri pigmentasyon yoğunluğu gibi durumlardan etkilenir (18).
Ultraviyole B (UVB) ışınlarının yer yüzeyine ulaşmasını engelleyen herhangi bir neden veya insan derisine geçişini engelleyen herhangi bir durum D vitamini eksikliği ile sonuçlanır. Yine derideki melanin pigment yoğunluğu UVB ışınlarını aşırı derecede absorbe ederek D vitamini sentezini azaltır. Faktör düzeyi 15 veya üzerindeki koruyucu kremlerin kullanılması %99 oranında güneş ışınlarının deriye ulaşmasını engellemektedir. Ayrıca yaşlanma ile derinin epidermis tabakasında bulunan 7-dehidrokolesterolün konsantrasyonunu azaltarak daha az miktarda D vitamini üretilmesine neden olunur. Diğer yandan UVB ışınlarının dünya yüzeyine ulaştığı açı (zenith açısı) da D vitamini sentezinde etkilidir. Ekvatora yaklaştıkça daha fazla UVB ışını yeryüzüne ulaşmakta ve D vitamini sentezlenmektedir (19, 20). 40 derece kuzey ve 40 derece güney enlemleri dışında kalan ülkelerde kış aylarında güneşin UV ışınlarının etkisi azalacağından bu ülkelerde D vitamini eksikliğinin görülebileceği belirtilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Türkiye, İsrail ve Hindistan gibi ülkelerde kış aylarında D vitamini sentezinin azaldığı vurgulanmaktadır (21). Ülkemizde Kasım ve Nisan ayları arasında D vitamini sentezi için yeterli olacak dalga boyunda UVB ışını görülmemektedir.
Obez hastalarda yağda eriyen bir vitamin olan D vitamini, yağ dokusunda birikir ve göreceli olarak D vitamini eksikliği oluşur (22).
D vitamini biyolojik olarak etkisizdir ve biyolojik olarak aktif form olan 1,25 dihidroksi D vitamini (1,25(OH)2D, kalsitriol) haline gelmek için karaciğer ve böbrekte iki ardışık hidroksilasyon geçirir (1).
Deride üretilen D vitamini, D vitamini bağlayıcı proteine (DBP) bağlanarak, gıdalarla alınan vitamin D2 ise bağırsakta şilomikronlarla kompleks oluşturarak karaciğere taşınır (23). Burada 25 hidroksilaz ile hidroksile edilerek 25-hidroksivitamin D oluşturulur. 25(OH)D vücuttaki başlıca vitamin D deposudur (24). Bu nedenle 25(OH)D ölçümü vücuttaki D vitamini durumunun tayin edilmesinde
kullanılır. Bu form biyolojik olarak inaktif olup, dolaşımdaki seviyesi aktif form olan 1,25(OH)2D’den yaklaşık 1000 kat daha fazladır. Karaciğerde oluşturulan 25(OH)D, DBP’ye bağlanarak böbreğe gelir, burada 1 alfa hidroksilaz enzimi ile ikinci kez hidroksillenerek 1,25(OH)2D‘ ye dönüştürülür (25). İnsanda 1,25 (OH)2 D günde 1µg kadar üretilir ve plazmada 40- 60 pg/ml (16- 65 pmol/L) düzeyinde bulunur. Plazma yarılanma süresi 3-6 saattir (26). D vitamin sentezinde anahtar enzim 1 alfa hidroksilazdır. (Şekil-2: D vitamininin sentezi)
Şekil 2. D vitamininin sentezi
2.1.2. Etki Mekanizması
Aktif D vitamini hücre içinde bulunan D vitamini reseptörlerine (VDR) bağlanarak etkilerini gösterir (27). VDR’ler hormon bağlayıcı kısım, DNA bağlayıcı
bölge ve N-terminal bölgeden oluşur. 12q13-14 kromozomunda bulunan insan VDR geni, 427 aminoasitten oluşan 50 kD’luk bir proteindir. VDR’leri bağırsak, kemik, böbrek dışında cilt, meme, hipofiz, paratiroid bezi, pankreas beta hücreleri, gonadlar, beyin, iskelet kası, dolaşımdaki monositler ve aktive T ve B lenfositlerde de bulunmaktadır. VDR içeren bu dokular aynı zamanda 1,25 (OH)2 D üreten yerlerdir (28).
1,25 (OH)2D ve VDR birleşiminden oluşan yapı kalsiyum bağlayıcı protein, osteokalsin veya 24 hidroksilaz gibi D vitaminine duyarlı gen bölgelerine ve elementlere bağlanır (22). Hücre içindeki reseptörüne bağlanan aktif D vitamini genomik ve non-genomik etkiler gösterir. Genomik etkilerini gen transkripsiyonlarını aktive ederek; non-genomik etkilerini ise iyon kanallarını ve hücre içi sinyal yolaklarını (cAMP, PKA, PLC, PI-3 kinaz ve MAP kinaz) aktive ederek gösterir. Genomik etkileri D vitamininin DNA onarımı, farklılaşma, apopitoz, membran transportu, hücresel metabolizma, adezyon ve oksidatif stres gibi birçok olayda görev almasını açıklamaktadır (5).
Bağırsak hücrelerinde sitozoldeki VDR’ye bağlanan 1,25 (OH)2D çekirdekte DNA ile etkileşerek kalsiyum bağlayıcı protein sentezini arttırır. Böylece hücre içine aktif Ca geçişi sağlanır. Kalsiyumun hücre dışı sıvılardan hücre içine geçişi adenozin trifosfat (ATP) bağımlı mekanizmalarla (aktif geçiş) olurken, hücreler arası geçişi pasif yolla olur. Kalsiyum emiliminin büyük kısmı D vitaminine bağımlı aktif geçiş ile olur (29).
2.1.3. Metabolizmasının Kontrolü
Büyüme, gebelik, laktasyon, diyetteki kalsiyum (Ca) azlığı gibi Ca ihtiyacının arttığı durumlarda 1,25 (OH) 2D yapımının artması ile adaptasyon oluşur (30). Gelişebilecek D vitamini intoksikasyonunu önlemek için de çeşitli mekanizmalar vardır. Bunun için ilk yol üretiminin azaltılması ikinci yol ise oluşan aktif formun inaktif hale çevirilmesidir. D vitamini alımı ve endojen sentezi arttıkça karaciğerdeki 25 hidroksilaz aktivitesi azalır ve 25(OH)D üretimi yavaşlar (19).
D vitamin sentezinde anahtar enzim 1 alfa hidroksilaz olduğu için metabolizmasının kontrolü de büyük oranda bu enzim üzerinden yapılır (25). 1 alfa hidroksilaz enzimin düzenlenmesinde kandaki parathormon (PTH), kalsiyum, fosfor
ve fibroblast growth faktör 23 (FGF 23) seviyeleri rol oynar. PTH artarsa veya serum kalsiyum, fosfor seviyeleri düşerse D vitamini sentezi artar (29). Artan FGF 23 D vitamini sentezini azaltır. FGF23 kemikten salgılanarak, böbrek ve ince bağırsak hücrelerinde Na-PO4 kotransportuna neden olmaktadır. FGF23 1,25 (OH)2D sentezini baskılar. Ayrıca 24 hidroksilaz enzimini aktive ederek 1,25 (OH)2D’yi inaktif form olan kalsitroik asite (24,25 (OH)D) dönüştürür (31-33). 25(OH) D normal seviyelerin üstünde ise renal 1 alfa hidroksilazı inhibe ederek aktif formun oluşumunu engellerken aynı zamanda 24 hidroksilaz aktivitesini arttırarak inaktif form olan 24,25 (OH) D’nin oluşumunu uyarır (17). (Şekil-3: D vitamini metabolizmasının kontrolü) Ayrıca östrojen, testosteron, prolaktin ve kalsitoninin de D vitamini sentezini artıcı etkisi vardır (19).
Şekil 3. D vitamini metabolizmasının böbrekteki kontrolü
2.1.4. D Vitamininin Kemik Dokudaki Etkileri
Aktif D vitaminin temel işlevi parathormon ile birlikte ince bağırsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimini sağlayarak vücudun kalsiyum/fosfor dengesini düzenlemektir (34). 1,25 (OH)2D hem bağırsaklardan Ca emilimini arttırır hem de kemiklerden Ca ayrılmasını hızlandırır. Bu şekilde kan kalsiyumunu normal seviyede tutmaya çalışır (35). D vitamini düzeyi yeterli olduğunda intestinal kalsiyum emilimi %30-80 civarında, yetersizlik varlığında ise %10-15 dolaylarındadır (36).
D vitamini hem osteoblast hem osteoklast aktivitesi üzerine etkilidir. Normal 25(OH) D seviyeleri 1 alfa hidroksilazı aktive ederek 1,25 (OH)2D yapımını arttırır.
1,25(OH)2D etkisiyle bağırsaklardan emilen kalsiyumun da yardımıyla osteoblastik aktivite artar ve kemik mineralizasyonu gerçekleşir. Vücutta Ca veya 25(OH) D seviyeleri normalin altına indiğinde artan PTH etkisiyle ortaya çıkan 1 alfa hidroksilaz aktivitesi sonucu oluşan 1,25 (OH)2 D bu sefer osteoklastik aktiviteyi arttırarak kana Ca salınımını sağlamaya çalışmaktadır (36). Osteoklastlar üzerinde VDR yoktur. 1,25(OH)2D, PTH ile birlikte osteoblastlar ve stromal fibroblastlar üzerindeki spesifik reseptörlere bağlanır. Bu bağlanma ile osteoblast hücresinin yüzeyinde RANK (Reseptör Aktivatör Nükleus Faktör) ligandının üretimi artar. Oluşan RANK ligandı immatür osteoklastların üzerinde bulunan RANK reseptörüne bağlanır. Bu sayede immatür osteoklast prekürsörlerin matür osteoklastlara dönüşür (37). (Şekil-4: D Vitamininin osteoblast ve osteoklastlar üzerine etkileri).
Şekil 4. D vitamininin osteoblast ve osteoklastlar üzerine etkileri
2.1.5. D Vitamininin Kemik Doku Dışı Etkileri
D vitaminin kemik dışındaki dokular üzerine olan etkileri üç şekilde gerçekleşmektedir. Bunlar immun fonksiyonların regülasyonu, hücresel
proliferasyon ve diferansiyasyonun regülasyonu, ve hormon sekresyonunun regülasyonudur (19, 38).
a) İmmun Fonksiyonların Regülasyonu: Yapılan çalışmalarda D vitaminin
immun regülasyonunda rol aldığını düşündürecek üç bulguya rastlanmıştır. Bu bulgular insan immun sistem hücrelerinde VDR’lerin gösterilmesi, aktif D vitamininin T-hücre proliferasyonunu inhibe etme yeteneği, makrofajlarda gösterilen 1 alfa hidroksilaz aktivitesidir (39). 1,25(OH)2 D’nin diğer bir etkisi monositlerde reaktif oksijen ve nitrik oksit üretimini arttırarak bakterilerinin öldürülmesinde rol oynamaktır (38). Ayrıca 1,25(OH)2D katelisidin adlı antimikrobiyal peptidin yapımını arttırarak solunum sistemi enfeksiyonlarına karşı koruyucu etki oluşturur. D vitamini bu etkisi ile tüberküloza karşı da etkili olmaktadır. Yapılan çalışmalarda kistik fibrozisli hastaların D vitamini düzeylerinin akciğer fonksiyonları ve immun yanıtları üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (40).
b) Hücresel Proliferasyon ve Diferansiyasyonun Regülasyonu: Artan
1,25(OH)2 D konsantrasyonu ile hem in vivo hem de in vitro ortamda uyarılan malign hücrelerde büyümenin durduğu gösterilmiştir (41). Kolorektal kanser oluşumunda aktif D vitamininin anjiogenezisi ve proliferasyonu inhibe ederek koruyucu etki gösterdiği düşünülmektedir (41). D vitamin eksikliğinde kemik iliğinde proliferasyonun bozulduğu gösterilmiştir (42).
c) Hormon Sekresyonunun Regülasyonu: Kardiovasküler hastalık
oluşumunda etyolojide bozulmuş renin–anjiotensin-aldosteron aksı vardır. Bu sistem üzerinde D vitamininin etkisi gösterilmiştir. 1,25(OH)2 D bu sistemi inhibe ederek oluşabilecek kan basıncı yüksekliğini önler. Ancak D vitamini yetersiz olduğunda renin–anjiotensin-aldosteron sistemi aktive olur, düz kas ve sol ventrikül hücrelerinde hipertrofiye yol açar. Ayrıca D vitamini eksikliğinde artan PTH kan basıncını ve miyokardial kontraktiliteyi arttırır ve sol ventrikülde hipertrofiye yol açar. Kardiovasküler hastalıklardan biri olan ateroskleroz da inflamatuar bir süreç sonucu oluşur. D vitamini eksikliği durumunda da CRP ve IL-10 artarak inflamasyon uyarılmakta, böylece ateroskleroz gelişimi riski artmaktadır (43).
D vitamini ve diyabet arasındaki ilişkinin kanıtı pankreas β hücrelerinde VDR bulunmasıdır. Ayrıca 1 alfa hidroksilazda oluşan polimorfizm sonucu 25(OH)D’nin 1,25(OH)2 D’ye hidroksilasyonunun azalması sonucu Tip 1 DM’ye yatkınlık
oluşabileceği hipotezi öne sürülmüştür (44). D vitamini eksikliğinde aynı zamanda otoimmünite üzerine olan etkisi nedeniyle de Tip 1 DM sıklığı artmıştır. Tip 2 DM insülin metabolizmasının bozulmasıyla oluşur ve genellikle obez, sedanter yaşayan bireylerde görülür. Dolayısı ile Tip 2 DM olgularında D vitamini eksikliği görülmesi bir sonuç mu yoksa neden mi tam olarak netlik kazanmamıştır. Ayrıca 25 (OH)D ve 1,25(OH)2 D düzeyleri düşük olan bireylerde lipogenez uyarılır ve hızlı kilo alımı gerçekleşir. Bu da Tip 2 DM için artmış bir risk oluşturur (45, 46). Belçika’da yapılan bir çalışmada Tip2 DM olan olgulara D vitamini suplementasyonu uygulanmış ve hastalarda serum CRP düzeyinin azaldığı saptanmıştır. Azalan CRP ile inflamasyon ve pankreas β hücre hasarı da azalmıştır (47).
2.1.6. D Vitamini, Plasenta ve Gebelik
Annedeki D vitamini yetersizliğinin preeklampsi riskini arttırdığı (7), fetüste ise beyin gelişimini, baş çevresi ve boy büyümelerini olumsuz etkileyebileceği, enamel hipoplazisi, infantil rikets, neonatal hipokalsemi, konjenital katarakt gibi hastalıklara yol açabileceği düşünülmektedir (8).
Merkezi sinir sisteminde de VDR reseptorü bulunmaktadır. Beyin dokusunda da 1 alfa hidroksilaz aktivitesi olduğu gösterilmiştir (48). D vitamin eksikliği olan gebe farelerin yavrularında ventriküllerde genişleme, nöronal büyüme faktörlerinde azalma, nörotransmitter oluşumunu sağlayan gen aktivitelerinde düşüklük olduğu bildirilmiştir (9).
Fetüsün vitamin D depolarını özellikle üçüncü trimesterda anneden geçen D vitamini oluşturur (49). Gebelik sırasında artan östrojen annede Ca transportundan sorumlu genlerin transkripsiyonunu arttırarak bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttırır. Kord kanında ölçülen 25 (OH)D anne kanındakinden %20 oranında daha düşük bulunmuştur (50). (Şekil-5: Gebelik ve D Vitamini Metabolizması) Ayrıca plasentada da 1 alfa hidroksilaz aktivitesi saptanmıştır (51, 52).
Şekil 5. Gebelik ve D vitamini metabolizması
Gebelik sırasındaki D vitamin yetersizliğinin organogeneziste bozukluklara neden olduğu anlaşıldıktan sonra gebelikte D vitamini alımı önerilmeye başlanmıştır (10, 11).
Anne sütündeki D vitamini düzeyinin annenin D vitamini düzeyinden etkilendiği görülmüştür (10). Bu nedenle çocuklara D vitamini desteği yapılsa bile annelerinde D vitamini eksikliği olan ve anne sütü ile beslenen çocuklar halen D vitamini eksikliği riski taşımaktadır (2). Erken bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliğinin en önemli risk faktörünün annedeki D vitamini eksikliğidir (3).
2.1.7. D Vitamini Eksikliği ve Tedavisi
D vitamininin normal değerleri hakkında halen tartışmalar mevcuttur. Erişkinlerde ve çocuklarda 25(OH)D düzeyine göre D Vitamini değerlendirmesinde eşik değerler farklılıklar göstermektedir (11).
Erişkinlerde PTH seviyesinde yükselmeye neden olmayacak 25-OHD düzeyi olan 30 ng/ml(75 nmol/l) sınır değer olarak kabul edilir ve 30 ng/ml altındaki değerler yetersizlik,10 ng/ml altında ise eksiklik olarak kabul edilir (53). Çocuklarda ise normal değerler Amerikan Çocuk Endokrin Birliği’nin önerilerine göre
belirlenmiştir. Çocuklarda 15-20 ng/ml (37,5-50 nmol/L) yetersizlik,15 ng/ml (37,5 nmol/L) altı eksiklik iken 5 ng/ml altındaki değerler şiddetli eksiklik olarak değerlendirilir (Tablo-1: Çocuklarda Vitamin D değerlendirilmesi için Lawson Wilkins Pediatrik Endokrinoloji Derneği’nin İlaç ve Teröpatikler Komitesi tarafından hazırlanan öneri) (6).
Tablo 1. 25(OH)D düzeyine göre D vitamin değerlendirmesi
Değerlendirme (Vitamin D) 25(OH)D düzeyi (ng/ml)
Ağır eksiklik 5 Eksiklik 5-15 Yetersizlik 15-20 Yeterlilik 20-100 Fazlalık 100-150 İntoksikasyon >150
Vitamin D eksikliğinin en etkin tedavisi, eksikliğin gelişmesini önlemektir. Emziren anneler günlük 1000 IU, anne sütü ile beslenen infantlar günlük 400 IU vitamin D almalıdır. Hazır mamalar veya diyetle yeterli miktarlarda vitamin D almayan ve güneş ışınlarına suboptimal maruz kalan infant ve çocuklar da 400 IU/gün vitamin D almalıdır (54). Düzenli olarak günlük 400 IU D vitamini alan bebeklerde incelenen 25(OH)D düzeyleri %88 oranında normal sınırlar içerisinde bulunmuştur (55).
Tablo 2. Çocuk ve adolesan dönemlerinde günlük D vitamini gereksinimleri için
ESPE Bone Club önerileri (56).
Önerilen D Vitamini (IU)
Üçüncü trimester gebelik/laktasyon 400-1000
Prematüre bebek 200-400
Matür bebek ilk 1 yaş 200-800
Çocukluk 0-400
Adolesan 0-1000
Kronik hastalık 400
D vitamini eksikliği çocuklarda rikets tablosuna neden olmaktadır. Bununla birlikte toplumda çoğunlukla D vitamini yetersizliğinin hafif formları görülmektedir. D vitamini eksikliğine bağlı riketsi olan hastalarda serum total kalsiyum değerleri düşük-normal veya düşük, fosfat düzeyleri düşük, alkalen fosfat aktivitesi ve parathormon konsantrasyonları yükselmiştir, serum 25(OH)D düşüktür ve kalsitriol değerleri değişkendir (54). (Tablo-4: Rikets tipleri ve laboratuvar bulguları)
Yenidoğan döneminde D vitamini eksikliği olan hastalar kliniğe hipokalsemi ile başvurabilmektedir. Bu durum yenidoğanlarda nöromusküler irritabilite, tremor, tetani, laringospazm, nöbet, apne, emezis, beslenme zorluğu gibi belirtiler verebilir. Anamnezde gebelik komplikasyonları (maternal diyabetes mellitus, gebelik toksemisi, fetal büyüme geriliği), doğum komplikasyonları (prematürite, asfiksi veya erken postnatal komplikasyonlar (sepsis)), aile öyküsü (renal taş, raşitizm, hipokalsemi) aranmalıdır. Annenin beslenmesi ve güneşe maruz kalma öyküsü de sorgulanmalıdır.
Çocuklarda veya ergenlerde hipokalsemi asemptomatik de olabilir. Bu yaş gruplarında semptomlar genellikle istirahat halinde veya egzersizle ortaya çıkan kas krampları, parmaklarda ya da ağız çevresinde parestezidir. İlk başvuruda tetani, karpal-pedal spazm veya nöbetler de görülebilir.
Hipokalsemik çocukta geçmiş tıbbi öykü hipoparatiroidizm ile ilişkisi olduğu bilinen sorunları açığa çıkarabilir. (Tekrarlayan enfeksiyonlar, konjenital kalp anomalileri, boyun bölgesinde geçirilmiş cerrahi işlem vs.) Raşitizm varlığı D vitamini eksikliğine işaret edebilir. Fizik muayenede, pozitif Chvostek veya Trousseau belirtisi ve hiperrefleksi görülebilir ya da görülmeyebilir (57).
Vitamin D eksikliği olan çocuk veya adölesanlar, yaş ve klinik duruma bağlı olarak; 8-12 hafta boyunca oral günlük 1000-10,000 IU vitamin D veya sekiz hafta boyunca haftada 50,000 IU veya oral tek doz 50,000 – 600,000 IU vitamin D ile tedavi edilebilir. Vitamin D tedavisi başlandığında hızlı kemik remineralizasyonuna eşlik eden hipokalsemiyi önlemek için elementer kalsiyum (30-75 mg/kg/gün, bölünmüş dozlarda) da verilmelidir. Raşitik çocukta idrar ve serum kalsiyum, alkalen fosfataz değerlerinin seri ölçümleri ile tedavinin etkisi izlenmelidir, raşitik lezyonların iyileşmesi ile alkalen fosfataz düzeyleri düşer (54).
2.1.8. Konjenital Rikets Tanı ve Tedavisi
a)Tarihçe: Çocuklarda görülen kemik hastalıklarından ilk söz edenler Efesli Soranus (98–138) ve Bergamalı Galen (130–200)’dir. O devirlerde kemik
hastalıklarının tedavisinde güneş banyosu öneriliyordu (58, 59). İlk çağlarda rikets, evlerinden çıkarılmayan zengin çocuklarda sık görülmekteydi. Ancak endüstri devrimi sonrasında şehirlerde, güneşsiz evlerde yaşayan fakir aile çocuklarında daha sık görülmeye başlanmıştır. Bu durum az gelişmiş ülkelerde günümüzde de devam etmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise iyi beslenme, vitamin preparatları ve halkın eğitimi ile rikets, hemen hemen hiç görülmemektedir (58).
XVII. yüzyılda İngiltere’de rikets o kadar yaygındı ki, o yıllarda hastalığa “İngiliz Hastalığı” deniyordu. Endüstri devrimi yıllarında riketsin sıklığı daha da arttı. İngiltere’de 1915 yılında ilkokul çağındaki çocuklarda %80, 1928’de anaokula giden çocuklarda %87, 1944’de 3–6 yaş arasındaki çocuklarda %79 oranında rikets görülmekteydi (58). Günümüzde ise vitamin D eksikliğine bağlı rikets sadece yeterince güneş görmeyen belirli enlemlerdeki ülkelerde (Kanada, Yeni Zelanda, İngiltere vb) değil, aynı zamanda bol güneşli (Etiyopya, Avustralya, Amerika, Suudi Arabistan, Türkiye vb) ülkelerde de rapor edilmektedir (60).
b) Patofizyoloji: Normal kemik büyümesi ve mineralizasyonu, yeterli
kalsiyum ve fosfatı gerektirir. Yetersiz mineralizasyon rikets ve ya osteomalaziye neden olabilir (61). Rikets gelişmekte olan kemiğin epifizyel füzyonu gerçekleşmeden önce, D vitamin eksikliği nedeniyle epifizyel plağın defektif mineralizasyonu ve deformasyonu ile sonuçlanan kemiğin metabolik bir hastalığıdır (62). Büyüme plakları açıkken rikets ve osteomalazi aynı anda gözükebilirken, büyüme plakları kapandıktan sonra sadece ostemalazi görülür (61).
Rikets, büyüme çağında epifizyal füzyon gerçekleşmeden önce vitamin ve mineral (kalsiyum, fosfor) eksikliği sonucu oluşan anormal osteoid doku artışı, epifizyel plağın defektif mineralizasyonu ve deformasyonu ile kendini gösteren generalize metabolik kemik hastalığıdır. Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur (Şekil-6).
Şekil 6. Normal büyüme plağı ve raşitik büyüme plağı
c) Klinik: Klinik özellikleri riketsin ağırlığına ve başlangıç yaşına göre
değişir. Ağır iskelet deformiteleri daha çok süt çocukluğu döneminde görülür (61). Rikets gelişirken Ca ya da P yetersizliği nedeniyle büyüme plağında dezorganizasyon ve genişleme olur. Hipertrofik zondaki kondrositler fazla miktarda matriks proteini yapar. ALP artar. Yetersiz mineralizasyon ile metafizler de yumuşar, düzensizleşir. Kemikten Ca mobilizasyonu sürerken, epifizlerin mineralizasyonu da azalmaya devam eder. Küçük çocuklarda Ca rezervi az ve PTH’a yanıt zayıf olduğundan daha çabuk hipokalsemi gelişir (63).
Riketsin en sık görüldüğü yaşlar hızlı büyümenin olduğu, D vitamini ihtiyacının arttığı süt çocukluğu ve adolesan dönemleridir.
Risk faktörleri olarak; sadece anne sütü ile beslenme, tek tip beslenme, dişi cinsiyet, kuzey bölgelerde yaşamak, direkt güneş ışığı ile karşılaşmanın az olması, koruyucu kremlerin kullanımı, kapalı giyim tarzı, hava kirliliği, koyu cilt rengi, obezite, malabsorpsiyona yol açabilecek hastalıklar, böbrek hastalıkları ve bazı ilaçların kullanımı (antikonvülzanlar, glukokortikoidler, HIV tedavisinde kullanılan ilaçlar) gösterilmiştir (64).
D vitamini yetersizliğinin başlangıcından rikets gelişimine kadar çocuktan çocuğa değişen bir süreç vardır. Sonuçta evrelere göre değişkenlik gösteren klinik ve biyokimyasal bulgular ortaya çıkar. D vitamini yetersizliği durumunda önce 25 (OH)D düzeyi azalır, buna bağlı olarak intestinal Ca ve P emilimi azalır.(Evre 1 Rikets). Daha sonra PTH ve aktif Dvitamini etkisi ile serum Ca düzeyi normal sınırlar içinde tutulmaya çalışılır (Evre 2 Rikets). Bu evrede klinik ve biyokimyasal
bulgular belirginleşir. En sonunda PTH ve aktif D vitaminine rağmen Ca dengesi korunamaz hale gelir (Evre 3 Rikets) (64).
Riketsli hastalar yaygın kemik ağrıları, progresif halsizlik, büyümede bozulma ve boy kısalığı gibi spesifik olmayan semptom ve bulgularla başvurabilir. Hastaların fiziki incelemelerinde baş bölgesinde şiddetli terleme, kraniotabes, ön fontanel ve kraniyal süturlarda genişlik, kaput kuadratum, diş çürükleri ve mine düzensizlikleri görülebilir. Kraniyotabes, riketsin ilk bulgularındandır. Kafa kemiklerinde yetersiz mineralizasyon ile ortaya çıkar. Bazen normal bebeklerde de görülebilir. 2-4. aylarda kaybolur. Osteogenezis imperfekta ve hidrosefalide de görülebilir (65).
Hastaların torasik incelemeleri sırasında kosto-kondral eklem genişlemesi sonucu oluşan raşitik rozariler, yumuşamış kostaların diafragma hareketleri ile içe çekilmesi sonucu oluşan Harrison oluğu, güvercin göğsü (Pectus carinatum), kunduracı göğsü (Pectus excavatum) saptanabilir. Vertebral kolonda skolyoz, oturur durumda dorsolumbal kifoz, ayakta dururken artmış lumbal lordoz azalmış kemik dansitesinin sonucudur. El ve ayak bileklerinde epifizler genişlemiştir. O bacak ve X bacak gibi deformiteler, kemik kırıkları, koksa vara görülebilir. (Tablo-3: Riketsin klinik bulguları) Skorbüt, kondrodistrofi, konjenital epifizyal displazi, sitomegalik inklüzyon hastalığı, sifiliz, kızamıkçık ve bakır eksikliğinde de rikets benzeri eklem bulguları olabilir (65).
Kalsiyum sinir ve kas işlevleri için de gerekli olduğundan, riketsli çocuklarda tetani, konvülsiyon ve özellikle hipofosfatemide kas zayıflığı, ayakta durma ve yürüme gecikmeleri görülebilir. Karın kasları zayıflığı nedeniyle ortaya çıkan konstipasyon hastalarda gelişebilecek bir başka şikâyettir (64).
Tablo 3. Riketsin klinik bulguları (2)
Kas Dişler İskelet Sinir sistemi Dolaşım Diğer
Hipotoni Çürük Kemiklerde hassasiyet Huzursuzluk Uzamış QT Aritmi Papil ödem Lumbal lordoz Enamel defekt
Kraniyotabes Tetani Kardiyomiyopati Lentiküler katarakt Proksimal miyopati Erupsiyon gecikmesi El bileği ve dizlerde genişleme
Nöbet Kalp yetmezliği İntestinal emilim bozukluğu Ördek yürüyüşü Kırık Mental değişiklikler Hipotansiyon Deri değişiklikleri Frontal belirginleşme Bazal ganglia kalsifikasyonu Eklem kontraktürü Harrison oluğu Vertebral ligament kalsifikasyonu Kifoz Kalça deformitesi Raşitik rozary Boy kısalığı Büyüme geriliği
d) Laboratuvar bulguları: Hastalarda tanınabilir klinik ve radyolojik
değişiklikler olmadan önce biyokimyasal değişiklikler olur. Raşitizm şüphesi ile değerlendirilen bir hastada iyi bir fizik muayeneden sonra kan Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)D düzeyleri incelenmelidir. Tetkik sonuçlarına göre gerekirse gönderilmek üzere 1,25 (OH)2D düzeyi için kan ayırılmalıdır. İdrar kalsiyumu ve tübüler fosfat reabsorbsiyonu değerlendirilmelidir.
Radyolojik incelemelerde büyüme plağı bölgelerinde genişleme, radius ve ulnanın distal uçlarında fırçalaşma, çanaklaşma, metafizyel sınırlarda düzensizlik ve genel osteopeni görülebilir.
e) Rikets Tipleri: Mineralizasyon kusurları baskın olan mineral eksikliğine
bağlı olarak isimlendirilir. Kalsiopenik riketste özellikle kalsiyum, fosfopenik riketste özellikle fosfor eksiktir. Tüm dünyada riketsin en sık sebebi D vitamini eksikliğidir. Zamanla kalsiferoller ile tedavi edilip, cevap alınamayan hastalarda genetik ve diğer rikets nedenleri keşfedilmeye başlanmıştır.
Riketsin vitamin ve mineral eksiklikleri dışındaki sebepleri iki kategoride incelenebilir. İlk kategori aktif D vitaminine end organ direnci ve VDR kusurudur. İkincisi ise böbreklerden tübüler fosfat reabsorbsiyonunun bozulması nedeniyle oluşan fosfat eksikliğidir (61).
Tiplendirme yapılırken Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)D, 1,25 (OH)2D düzeyleri ve radyolojik bulgular kullanılır (Tablo-4: Rikets tipleri ve laboratuvar bulguları).
Tablo 4. Rikets tipleri ve laboratuvar bulguları
Nutrisyonel Rikets D Vitamini Bağımlı Rikets Tip 1 D Vitamini Bağımlı Rikets Tip 2 Hipofosfatemik Rikets Kalsiyum ↓ /N ↓ ↓ N Fosfor ↓/N ↓/N/↑ ↓ ↓ ALP ↑ ↑ ↑ ↑ 25(OH)D ↓ ↑ N N 1,25(OH)2D ↓/N/↑ ↓ ↑ N PTH ↑ ↑ ↑ N KMD ↓ ↓ ↓ N/↑
Tedavi Ca, vit D,P Kalsitriol Yüksek doz Ca P, kalsitriol
KMD: Kemik mineral dansitesi N: Normal, ↑: Yüksek, ↓: Düşük
Şekil 7. Rikets tipleri ve nedenleri
1-Vitamin D Eksikliğine Bağlı Rikets: D vitamini eksikliğinde
bağırsaklarda Ca emilimi azalır. Kandaki kalsiyum seviyesi düştüğünde PTH aktive olarak kemiklerden Ca rezorbsiyonunu arttırarak kan kalsiyumunu normal seviyelerde tutmaya çalışır. Hafif, orta ve ağır evrelerde laboratuvar bulguları değişkendir. (Tablo-5: D vitamini eksikliğine bağlı riketste laboratuvar bulguları).
Tablo 5. D vitamini eksikliğine bağlı riketste laboratuvar bulguları
Evre Ca P ALP PTH 25(OH)D 1,25(OH)2D Radyolojik Değişiklikler
1 N/ ↓ N/↑ ↑ N/↑ ↓ N Osteopeni
2 N/ ↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑ Raşitik bulgular+
Tedavide oral D vitamini preparatları (ergokalsiferol) kullanılır. Subklinik eksiklikte çift doz D vitamini (800 IU/gün) 3-4 ay boyunca kullanılır. Klinik eksiklik varlığında doz seçimi hastanın yaşına göre yapılır. Bir aydan daha küçük çocuklarda 1000 IU/gün, bir ay ile bir yaş arasındaki çocuklarda 1.000-2.000 IU/gün, bir yaşından büyük çocuklarda ise 2.000-5.000 IU/gün 6 hafta boyunca kullanılır.
Ayrıca yüksek doz D vitamini ile tedavi seçeneği de vardır. Bunun için 10.000 IU/kg (max 600.000 IU) oral tek doz, sonra idame 400-1.000 IU/gün (çocuklar için), 50.000 IU/hafta dozunda 6 hafta boyunca (ergen ve erişkinler için) şeklinde tedavi şemaları vardır(61). Yüksek doz D vitamin ile tedavi edilen hastalarda tedavinin başında kan kalsiyumunun hızlıca kemiklere geçmesine bağlı hipokalsemi, tedavi sonrasında ise D vitamini intoksikasyonu ve hiperkalsemi görülebilir.
Hastanın PTH düzeyi yüksekse aç kemik sendromunun gelişmesini önlemek için 30-75 mg/kg/gün dozunda elementer kalsiyum en az üç doza bölünmüş şekilde verilmelidir (64).
Tedavi ile belirtiler iki hafta dolaylarında düzelir. Serum Ca, P ve 25(OH)D seviyeleri birinci ve üçüncü aylarda, serum PTH ve ALP düzeyleri üçüncü ayda kontrol edilmelidir. Radyolojik iyileşme üçüncü aydan sonra görülür. O bacak veya X bacak gelişmişse iyileşmesi iki yılı bulabilir. Tam iyileşmeden sonra 400-600 ünite/gün D vitamini takviyesine devam edilmelidir (64).
2-Vitamin D Bağımlı Rikets Tip-1: Otozomal resesif olarak CYP27B1
(1alfa hidroksilaz) geninde inaktivasyon mutasyonu sonucu ile oluşur. İnfantlarda, yaşamın ilk aylarında kas güçsüzlüğü, tetani, nöbetler, ve raşitizm ile prezente olur. Serum kalsiyumu düşük, PTH yüksektir. 1,25 (OH)2D düşük ya da hiç yoktur. 25(OH)D seviyeleri ise normal ya da hafif yüksektir. Radyografik bulgular diğer raşitizm formlarından ayrılamaz. Tedavisinde aktif D vitamini (kalsitriol) kullanılır (66).
3-Vitamin D Bağımlı Rikets Tip-2: Otozomal resesif kalıtımı vardır.
Vitamin D reseptör (VDR) geninde mutasyon vardır. 1,25 (OH)2D aktivitesine karşı end organ direnci vardır. Genelde orta doğu kökenlilerde görülür. Hipokalsemik semptomlar yaşamın ilk birkaç ayında açığa çıkarlar. Etkilenen çocuklarda enamel hipoplazisi, diş sayısında azalma olabilir. Vakaların %50’sinden fazlasında alopesi
mevcuttur. Düşük serum kalsiyum ve fosforu saptanır. Sekonder hiperparatiroidizm gelişir. Yüksek 25(OH)D ve 1,25(OH)2D ile karakterizedir. Tedavide farmakolojik dozda kalsitriol veya alfakalsidiol ile birlikte oral kalsiyum kullanılır. Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir. (Özellikle alopesisi olan hastalarda) Kısmi yanıtsızlık varsa yüksek doz kalsitriol verilir. Tam yanıtsızlık varsa, pratik olmamakla birlikte, yaşam boyu yüksek doz oral veya intravenöz kalsiyum verilir (66).
4-Kalsiyum Eksikliğine Bağlı Rikets: Genellikle kalsiyum eksikliğine baglı
rikets vakaları Güney Afrika, Nijerya ve Bangladeş'ten bildirilmektedir (67, 68). Afrika'daki rikets vakalarında diyetlerindeki Ca yetersizliginin ve bölge alışkanlıklarına bağlı olarak tüketilen besinlerdeki Ca emilimini azaltan fitat, okzalat, tannat ve fosfat gibi maddelerin etkisi olduğu düşünülmektedir (56). Hastaların yaşları D vitamini eksikliğine bağlı riketse göre daha büyüktür ve oral kalsiyum tedavisine yanıtları daha iyidir. Ülkemizden şimdiye kadar diyetteki kalsiyum eksikliğine bağlı rikets vakası bildirilmemiştir.
5-Hipofosfatemik Rikets: Yetersiz fosfat alımı veya böbrekten fosfat kaybı
nedeniyle olur. Fosfatın böbrekler tarafından geri emilim bozukluğu (hipofosfatemi, hiperfosfatüri) pek çok genetik ve kazanılmış nedene bağlı olarak gelişebilir. Kalıtsal hipofosfateminin, X'e bağlı tipleri yanında otozomal resessif ve sporadik formları da vardır.
Hastalığın fizyopatolojisinde fosfatın tübüler reabsorbsiyonunda ve 25(OH)D'nin 1.25(OH)2 D'ye dönüşümünde defekt vardır. Hastalar kliniğe yaşamın altıncı ayında büyümede duraklama ve yürümeye başladığında farkedilen alt ekstremitelerde şekil bozuklukları ile başvurabilirler. Karakteristik olarak bu hastalarda tetani, myopati ve raşitik rosari ve Harrison oluğu görülmez (65).
Hipofosfatemik riketsli hastalarda daha çok alt ekstremiteler hastalıktan etkilenirken; kafa ve göğüs kemikleri çok az etkilenmiştir. Dental problemler sık görülür.
Laboratuvar incelemelerinde, serum Ca düzeylerinde hafif azalma, ALP'de artış, serum P düzeylerinde azalma vardır.Fosfatüri vardır. PTH düzeyinde artış görülmez. Aminoasidüri, glukozüri, bikarbonatüri ve kalsiüri görülmez. Radyolojik bulgular diğer rikets tipleri ile aynıdır.
Tedavi fosfor replasmanı ile birlikte aktif D vitamini verilmesidir. Erken tedaviye başlanması hastalığın yaratacağı iskelet deformitelerini önleme açısından son derece önemlidir (69, 70).
Fosfopenik riketsin bazı formlarında (X’e bağlı hipofosfatemik rikets, tümör ile indüklenen osteomalazi) serum 1,25 (OH)2 D düzeyleri düşük veya uygunsuz olarak normal bulunabilir. Fosfopenik riketsin diğer formlarında (hiperkalsiüri ile birlikte herediter hipofosfatemik rikets) serum 1,25 (OH)2 D düzeyleri artmıştır.
2.2. Çalışma Yapılan Bölgenin Özellikleri
Düzce ili; Bolu ili topraklarının batı ve kuzeyinde Sakarya ilinin doğusunda ve Zonguldak İlinin güneybatısında yer alır. Kuzeyinde Karadeniz ile sınırdır. Komşu illerle sınırlarını tabii sınırlar oluşturur. Bu sınırlar kuzeybatıda Sakarya ile Melen Çayı, batı ve güneyde dağların üst kısımları oluşturur. Deniz seviyesinden yüksekliği 160 metre kadardır (71).
İl topraklarının kapladığı alan 3,641 km²’dir. Kocaeli ve Sakarya illeri ile aynı enlem üzerinde yer alan Düzce’nin en batı ve doğu ucu 30°. 49' ve 31°. 51' doğu boylamları arasında olup yaklaşık 88 km. uzunluktadır. İlin en güney ve en kuzey uç noktaları da 40°. 37' ve 41°. 06' kuzey enlemleri arasında yer alıp, Kuzey - Güney uç noktaları arası da yaklaşık olarak 52 km uzunluktadır (71). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 40 º kuzey ve 40 º güney enlemleri arasındaki ülkeler dışındaki Türkiye, İsrail ve Hindistan gibi ülkelerde kış aylarında D vitamini sentezinin azaldığı vurgulanmaktadır. Çalışmanın yapıldığı il olan Düzce ili 40-41º kuzey enlemleri arasında yer almaktadır. Bu yüzden Türkiye’nin güneyindeki illerden daha az UVB ışını almaktadır.
Karadeniz Bölgesinin sınırları içinde kaldığından genel özellikleri ile Karadeniz ikliminin etkileri görülür. Ancak Karadeniz ikliminin yanı sıra Akdeniz ve Karasal iklimleri arası geçiş özelliği gösterir. İklimi çeşitli etkenlerin sonucunda şekillenir. Enlemin etkisinden dolayı sıcaklık güneyde yer alan illere göre düşük olur (71).
Düzce ili, Karadeniz Bölgesi'nin kıyı kesimlerinde görülen nemli ve fazla sert olmayan iklimin etkisi altındadır. Yıllık sıcaklık ortalaması 13 derecedir.
Şekil 8. Meteoroloji Genel Müdürlüğü’ nden alınan Düzce iline ait resmi
istatistikler (72).
Düzce ilinde hava kirliliğini etkileyen en önemli nedenler; şehrin topoğrafik yapısı gereği etrafının dağlarla çevrili olması, meteorolojik olarak rüzgar hızı ve süresinin kısa olması, ısınma, sanayi ve motorlu taşıt kaynaklı hava kirliliğinin kent üstündeki atmosferde dağılımını engellemesi olarak sıralanabilir (72).
Türkiye genelinde 1985-2014 yılları arasında günlük ortalama güneşlenme süresi 6,8 saat iken; Düzce ilinde ortalama 4,95 saattir (73).
3. MATERYAL VE METOD
Çalışmamıza Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde, 38-42 gestasyon haftasında sezeryan veya normal doğumla doğum yapan, herhangi bir sağlık problemi olmayan 45 anne ve term yenidoğanları alındı. Gebelik haftası son adet tarihine ve takipli olan gebelerde ilk trimesterdeki ultrasonografik değerlendirme sonuçlarına göre yapıldı.
Annenin ve bebeğin serum vitamin D düzeyi ile bebeğin persantilleri arasındaki ilişki ve D vitamini eksikliği olan annelerin bebeklerinde bu eksikliğin yansımaları araştırıldı. Çalışmamız Fakültemiz Etik Kurulu’ndan onay alınarak yürütüldü. Araştırmaya katılan tüm annelerden aydınlatılmış onam alındı.
Annelerin eğitim durumu, yaşı, sosyoekonomik düzeyi, mesleği, ikamet ettiği konutun özellikleri, beslenme alışkanlıkları, ek hastalığının ve ilaç kullanımının olup olmaması, multivitamin kullanımı, daha önce D vitamini eksikliği tanısının varlığı, günlük güneşe maruziyet süresi, güneşten koruyucu kremleri kullanıp kullanmadığı, baş örtüsü kullanım hikayesi anket uygulanarak sorgulandı.(Ek-1: Anket Formu) Annenin başka çocuğu varsa ona daha önce D vitamini eksikliği tanısı konulup konulmadığı, süt çocukluğu döneminde hangi dozda ve ne kadar süre ile D vitamini desteği kullandığı, varsa çocuklarının boy kısalığı, fontanelin geç kapanması, bacaklarında eğrilik durumlarının olup olmadığı sorgulandı.
Doğum odasında bebeklerin ağırlık ölçümü hata payı en fazla 5 gr olan Charder markalı MS 3500 model elektronik terazi ile, boyları bebek yatar pozisyonda iken, baş çevreleri ise frontal kemiğin önde en çıkıntılı noktası ile arkada protuberentia oksipitalisten geçen çap ölçülerek yapıldı.
Annelerden Kadın Doğum polikliniğinde veya servisinde kontrol rutin kan örnekleri alınırken, aç olarak jelli biyokimya tüpüne ekstra 2 cc kan alındı. Annelere başka ek bir işlem yapılmadı.
Doğum gerçekleştikten sonra kordon iki yerinden klemplendikten sonra; iki klemp arasından 2 cc kan alınarak jelli biyokimya tüpüne konuldu. Bebeklere herhangi bir invaziv işlem yapılmadı.
Annelerden ve bebeklerden alınan kan örnekleri Nüve-NF800 santrifüj cihazında 4100 rpm’de 10 dakika santrifüj edildikten sonra, serum kısmı 1ml’lik
2’şer adet eppendorff tüpüne konularak 25(OH)D düzeyi çalışılana kadar -20 C` derecede saklandı.
25 (OH) D düzeyleri AB SCIEX Triple Quad 4500 marka cihaz ile LC-MS/MS (Sıvı kromatografisi-kütle/kütle spektrometresi) yöntemi kullanılarak manuel olarak, uluslararası akreditasyona sahip özel bir laboratuvarda çalışıldı. Sonuçlar ng/ml olarak verildi. Serum 25(OH)D değerleri için yenidoğanlar için Amerikan Pediatri Akademisi’nin belirttiği gibi 20 ng/ml (49.92 nmol/L) normal değerler olarak, <5 ng/ml (12.48 nmol/L) ağır eksiklik olarak kabul edildi.(6). Erişkinlerde fizyolojik PTH düzeyinin korunduğu >30 ng/ml (74.88 nmol/L) seviyesinde 25 (OH)D normal, 10-30 ng/ml (25-74,88 mmol/L) aralığındaki değerler yetersizlik, <10 ng/ml (25 mmol/L) ise eksiklik olarak kabul edilmiştir (74).
İstatiksel analizde verilerin değerlendirilmesinde, sürekli değişkenler ortalama +/- standart sapma, kategorik değişkenler frekans ve yüzde şeklinde özetlendi. Sürekli değişkenler bakımından grupların karşılaştırılmasında iki grup için Independent Samples t test, üç veya daha fazla grup için One-Way ANOVA kullanıldı. Kategorik değişkenler bakımından grupların karşılaştırılmasında ise beklenen değer kuralına bağlı olarak Chi-square veya Fisher-Freeman Exact testleri kullanıldı. İstatistik analizler PASW v.18 (SPSS v.18) paket programı ile yapıldı ve istatistik önemlilik düzeyi 0,05 olarak dikkate alındı.
4. BULGULAR
Çalışmamıza katılan bebeklerin 1’inin (%2,2) ağırlığı 10 persantilin altında, 10’unun (%22,2) 10-25 persantil, 12’sinin (%26,6) 25-50 persantil, 9’unun (%20) 50-75 persantil, 5’inin (%11,1) 75-90 persantil aralıklarında, 8’inin (%17,8) 90 persantilin üstünde bulunmuştur. Boyu 25 persantil altında olan bebek saptanmazken; bebeklerin 8’inin (%18,7) boyu 90 persantil üzerinde saptanmıştır. Aynı şekilde 10 persantilin altında baş çevresine sahip bebeğe rastlanmazken; bebeklerin 11’inin (%24,4) baş çevresi ölçümleri 90 persantil üzerinde bulunmuştur.
Bebeklerin ağırlık, boy ve baş çevresi persantilleri ile annelerin yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo: 6,7,8).
Annelerin eğitim durumu ile bebeklerin ağırlık (p=0,640), boy (p=0.335) ve baş çevresi (p=0.963) persantilleri arasında ilişki saptanmadı (Tablo: 6,7,8). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte gestasyon yaşına göre ağırlığı 10 persantil altında olan tek bebek ilköğretim mezunu bir annenin bebeği idi.
Çalışmamıza katılan annelerin %89’u ev hanımı idi. Annelerin mesleği ile bebeklerin ağırlık (p=0.443), boy (p=0.893) ve baş çevresi (p=0,210) persantilleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo: 6,7,8).
Aileler sosyoekonomik olarak aylık geliri 1000 TL ve altı, 1000-2000 TL arası ve 2000 TL’nin üstünde olmak üzere 3 kategoride incelendi. Ailelerin aylık geliri ile bebeklerin ağırlık (p=0,488), boy (p=0,703) ve baş çevresi persantilleri (p=0,862) arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo:6, 7, 8).
Tablo 6. Bebeklerin ağırlık persantilleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin
ilişkisi
Bebeklerin Ağırlık Persantilleri
<10 persantil (n=1) (%2,2) 10-25 persantil (n=10) (%22,2) 25-50 persantil (n=12) (%26,7) 50-75 persantil (n=9) (%20,0) 75-90 persantil (n=5) (%11,1) >90 persantil (n=8) (%17,8) p
Anne yaşı (yıl±SDS) 32,00 26,30±6,9 26,50±3,7 26,1±6,2 30,20±1,64 28,00±4,38 0,607 Annelerin Eğitim Durumu İlköğretim 1(3,7) 6(22,2) 6(22,2) 4(14,8) 5(18,5) 5(18,5) 0,640 Lise 0(0,0) 4(28,6) 5(35,7) 3(21,4) 0(0,0) 2(14,3) Üniversite 0(0,0) 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) 0(0,0) 1(25,0) Annelerin Mesleği Ev hanımı 1(2,5) 9(22,5) 12(30,0) 7(17,5) 5(12,5) 6(15,0) 0,443 İşçi 0(0,0) 1(25,0) 0(0,0) 1(25,0) 0(0,0) 2(50,0) Memur 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 1(100,0) 0(0,0) 0(0,0) Ailenin Aylık Geliri <1000 tl 1(5,3) 4(21,1) 5(26,3) 3(15,8) 3(15,8) 3(15,8) 0,488 1000-2000tl 0(0,0) 6(27,3) 7(31,8) 3(13,6) 2(9,1) 4(18,2) >2000 tl 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 3(75,0) 0(0,0) 1(25,0)
Tablo 7. Bebeklerin boy persantilleri ile annelerin sosyoekonomik özelliklerinin
ilişkisi
Bebeklerin Boy Persantilleri
25-50 persantil (n=3) (%6,7) 50-75 persantil (n=13) (%28,9) 75-90 persantil (n=21) (%46,7) >90 persantil (n=8) (%18,7) p
Anne yaşı (yıl±SDS) 29,00±2,65 25,23±4,40 27,38±5,80 29,13±4,42 0,333 Annelerin Eğitim Durumu İlköğretim 1(3,7) 10(37,0) 10(37,0) 6(22,2) 0,335 Lise 2(14,3) 3(21,4) 8(57,1) 1(7,1) Üniversite 0(0,0) 0(0,0) 3(75,0) 1(25,0) Annelerin Mesleği Ev hanımı 3(7,5) 12(30,0) 18(45,0) 7(17,5) 0,893 İşçi 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) 1(25,0) Memur 0(0,0) 0(0,0) 1(100,0) 0(0,0) Ailenin Aylık Geliri <1000tl 1(5,3) 8(42,1) 8(42,1) 2(10,5) 0,703 1000-2000 tl 2(9,1) 4(18,2) 11(50,0) 5(22,7) >2000 tl 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) 1(25,0)
Tablo 8. Bebeklerin baş çevresi persantilleri ile annelerin sosyoekonomik
özelliklerinin ilişkisi
Bebeklerin Baş Çevresi Persantilleri
10-25 persantil (n=3) (%6,7) 25-50 persantil (n=9) (%20,0) 50-75 persantil (n=15) (%33,3) 75-90 persantil (n=7) (%15,6) >90 persantil (n=11) (%24,4) p
Anne yaşı (yıl±SDS) 30,00±7,81 25,78±5,93 27,27±5,08 27,14±5,61 27,45±3,88 0,818 Annelerin Eğitim Durumu İlköğretim 1(3,7) 5(18,5) 9(33,3) 5(18,5) 7(25,9) 0,963 Lise 2(14,3) 3(21,4) 4(28,6) 2(14,3) 3(21,4) Üniversite 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) 0(0,0) 1(25,0) Annelerin Mesleği Ev hanımı 2(5,0) 9(22,5) 14(35,0) 6(15,0) 9(22,5) 0,210 İşçi 1(25,0) 0(0,0) 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) Memur 0(0,0) 0(0,0) 1(100,0) 0(0,0) 0(0,0) Ailenin Aylık Geliri <1000 tl 2(10,5) 3(15,8) 5(26,3) 5(26,3) 4(21,1) 0,862 1000-2000 tl 1(4,5) 5(22,7) 8(36,4) 2(9,1) 6(27,3) >2000 tl 0(0,0) 1(25,0) 2(50,0) 0(0,0) 1(25,0)
Annelerin %20’ sinde çeşitli ek hastalıklar saptandı. Bu hastalıkların başlıcaları gestasyonel diyabetes mellitus, hipotiroidi, hepatit B taşıyıcılığı ve epilepsi idi. Ek hastalıklara sahip olan annelerin bebeklerinin persantillerinde anlamlı ilişki tespit edilmedi (Tablo: 9, 10, 11).
Çalışmamıza katılan annelerin 25’i (%55,5) gebeliği süresince multivitamin kullanmıştı. Annelerin multivitamin kullanıp kullanmaması ile bebeklerin ağırlık persantilleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,403). Ancak ağırlığı 10 persantilin altında olan tek bebeğin annesi multivitamin kullanmıyordu. Annenin multivitamin kullanıp kullanmamasına göre bebeklerin boy (p=0,851) ve baş çevresi persantillerinde (p=0,299) anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo: 9, 10, 11).
Tablo 9. Bebeklerin ağırlık persantilleri ile annelerin sağlık özelliklerinin ilişkisi
Bebeklerin Ağırlık Persantilleri
<10 persantil (n=1) (%2,2) 10-25 persantil (n=10) (%22,2) 25-50 persantil (n=12) (%26,7) 50-75 persantil (n=9) (%20,0) 75-90 persantil (n=5) (%11,1) >90 persantil (n=8) (%17,8) p Annenin Ek Hastalığı Var 0(0,0) 2(22,2) 1(11,1) 1(11,1) 2(22,2) 3(33,3) 0,476 Yok 1(2,8) 8(22,2) 11(30,6) 8(22,2) 3(8,3) 5(13,9) Annede İlaç Kullanımı Var 0(0,0) 2(40,0) 1(20,0) 1(20,0) 0(0,0) 1(20,0) 0,926 Yok 1(2,5) 8(20,0) 11(27,5) 8(20,0) 5(12,5) 7(17,5) Annede Multivi- tamin Kullanı-mı Var 0(0,0) 7(28,0) 8(32,0) 5(20,0) 1(4,0) 4(16,0) 0,403 Yok 1(5,0) 3(15,0) 4(20,0) 4(20,0) 4(20,0) 4(20,0)
Tablo 10. Bebeklerin boy persantilleri ile annelerin sağlık özelliklerinin ilişkisi
Bebeklerin Boy Persantilleri
25-50 persantil (n=3) (%6,7) 50-75 persantil (n=13) (%28,9) 75-90 persantil (n=21) (%46,7) >90 persantil (n=8) (%18,7) p Annenin Ek Hastalığı Var 0(0,0) 4(44,4) 5(55,6) 0(0,0) 0,347 Yok 3(8,3) 9(25,0) 16(44,4) 8(22,2) Annenin Kullandığı İlaç Var 0(0,0) 3(60,0) 2(40,0) 0(0,0) 0,516 Yok 3(7,5) 10(25,0) 19(47,5) 8(20,0) Annenin Multivitamin Kullanımı Var 1(4,0) 8(32,0) 12(48,0) 4(16,0) 0,851 Yok 2(10,0) 5(25,0) 9(45,0) 4(20,0)
