Ön Diz A¤r›lar›nda Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Diagnosis and Treatment of Anterior Knee Pain
Ö Özzeett
Patellofemoral a¤r› sendromu (PFAS) genellikle fiziksel olarak aktif ve genç eriflkinlerde görülen, kas-iskelet sisteminin a¤r›l› bir durumudur. Patellofemoral eklemde tekrarlayan yüklenmeye yol açan aktiviteler ile fliddetlenen, yayg›n ön veya retropatellar diz a¤r›s›na neden olur. Etiyoloji multifaktöryel olup, biyomekanik, müsküler ve afl›r› aktivite teorilerini içerir. Ço¤u hasta için dikkatli anamnez ve fizik muayene tan› konulmas› için yeterlidir. Tedaviye herhangi bir görüntüleme olmadan bafllanabilir. Uygun tedaviye ra¤men semptomlar›n devam› halinde osteokondritis dis-sekans, patella bipartita ve neoplazm gibi patolojileri ekarte etmek için radyolojik tetkik gereklidir. Bafllang›çta tedavi non-operatif olmal› ve genifl kapsaml› rehabilitasyon program› ile geçici aktivite k›s›tlanmas›n› içerme-lidir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009; 55 Özel Say› 1: 20-5.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Patellofemoral a¤r› sendromu, fizik muayene, tedavi
S
Suummmmaarryy
Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a common and painful musculoskeletal condition that affects physically active young adults. It presents as diffuse anterior or retropatellar knee pain that is aggravated by activities which repetitively load the patellofemoral joint. The etiology of PFPS appears to be multifactorial which includes biomechanical, muscular and overactivity theories. For most patients, a careful history and physical examination are sufficient to make the diagnosis. Treatment can be initiated without imaging. When symptoms continue despite appropriate management, radiological investigation is indicated to exclude pathologies such as osteochondritis dissecans, patella bipartita, and neoplasms. The initial treatment plan must be nonoperative and should include a comprehensive rehabilitation program with temporary activity modifications.Turk J Phys Med Rehab 2009; 55 Suppl 1: 20-5. K
Keeyy WWoorrddss:: Patellofemoral pain syndrome, physical examination, treatment
Banu KURAN, Beril DO⁄U
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Banu Kuran, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, fiiflli, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 296 18 18 E-posta: banukuran@gmail.com GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: fiubat/February 2009 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Mart/March 2009
E
Ep
piid
de
em
miiy
yo
ollo
ojjii
Ön diz a¤r›s› dizin ön k›sm›ndaki a¤r› yak›nmas›n› ifade eder. Dizde artiküler kartilaj d›fl›nda tüm yap›lar›n nosiseptif sinir son-lanmalar› vard›r. Bu nedenle patellada subkondral bölge, ya¤ yas-t›¤›, sinovya, retinakula ve eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondiller a¤r›l› oluflumlar olup bu bölge patolojileri ön diz a¤r›lar›na neden olabilir. Travma-y› takiben menisküs ve ligamanlardaki zedelenme nedeniyle akti-ve olan sinir lifleri di¤er bir a¤r› kayna¤›d›r (1).
Ön diz a¤r›s› s›kl›kla dizin ekstansör mekanizmas›ndaki bozuk-luktan kaynaklan›r. Bu durum do¤ru kullan›lmayan patellofemoral eklemde stres yaratan fiziksel aktivite ile fliddetlenir. Sonunda di-zin ekstansör mekanizmas›ndaki dengesizlik artiküler kartilajda yumuflamaya, kartilajdaki azalma ise lateral patellar fasette afl›r›
bas›nca neden olabilir. A¤r› artiküler kartilajdaki de¤ifliklikler, diz-deki inflamasyon, subkondral kemik irritasyonu ve sinovit ile late-ral retinakulumdaki stresin yaratt›¤› sinir duyarl›l›¤› sonucu yavafl yavafl oluflur (2).
Ön diz a¤r›lar›n›n di¤er bir yayg›n nedeni ise direkt travmad›r. En tipik flekli öne do¤ru düflme sonucunda patellofemoral ekleme gelen fliddetli darbedir. Burkulma sonucu oluflan hasarlar yine ay-n› flekilde afl›r› yüklenmeyle beraber a¤r›ya neden olurlar. Tekrar-lay›c› aktivite kaynakl› afl›r› kullan›m ise ön diz a¤r›lar› için di¤er bir major nedendir. Benzer flekilde dizin iliotibial band› içeren la-teral k›sm›na uygulanan tekrarlay›c› stresler a¤r›ya neden olabilir hatta baz› hastalarda patellofemoral a¤r›y› taklit edebilir. Kalça veya kuadriseps kaslar›ndaki tekrarlay›c› stres de anterior diz böl-gesine yans›yan a¤r›ya neden olabilir (2).
P
Pa
atte
ellllo
offe
em
mo
orra
all A
A¤
¤rr›› S
Se
en
nd
drro
om
mu
u
Patellofemoral a¤r› sendromu (PFAS) genç eriflkinlerde, atlet ve askerler gibi fiziksel olarak aktif kiflilerde görülen günlük ya-flam aktivitelerini olumsuz yönde etkileyerek fonksiyonel k›s›tl›l›-¤a yol açan yayg›n, a¤r›l› müsküloskeletal bir durumdur. A¤r› ge-nellikle dizin anterior k›sm›ndan kaynakl› ve yayg›n olmas›yla ka-rakterizedir (4-7).
A
Annaattoommii vvee BBiiyyoommeekkaanniikk
Patellofemoral eklem; patella, anterior ve distal femur ile onla-r›n artiküler yüzleri ve çevre dokulardan oluflur. Patellan›n görevi, kuadriseps dizi ekstansiyona getirirken, daha etkili çal›flabilmesi için kudrisepsin kald›raç kolunu artt›rmakt›r. Dizin fleksiyonu ve ekstan-siyonu s›ras›nda patellada yaln›zca proksimal ve distal translasyon olmaz ayn› zamanda tüm artiküler yüzü femoral troklea ile eklem-leflmek için hafif rotasyon ve tilt yapar (8). Femur ile patellan›n ilifl-kisi 20° fleksiyonda bafllar, dizin fleksiyonu ile artarak 90°’de mak-simuma ulafl›r (3). Fleksiyonun bafllang›c›nda patellan›n alt ucu troklea ile temastayken, 90° fleksiyonda üst ucu temasa bafllar. Bu nedenle patellan›n superior taraf›ndaki k›k›rdak tabaka daha kal›nd›r.
Patellan›n flekli, femoral troklea ve patellar retinakulum, patel-lan›n pasif stabilizatörleridir. Dinamik stabilizatörler ise dizin çev-resindeki tüm periartiküler kaslard›r (Resim 1). Dizin önündeki di-namik stabilizatör olan kuadriseps kas› ile patellar tendonun patel-la ortas›nda kesiflmesi sonucu oluflan Q aç›s›, diz ekleminin longiti-dunal aks›n›n lateralindedir. Bu durum patellan›n laterale kaymas›-n› kolaylaflt›r›r. Asemptomatiklerde bile genifl kiflisel varyasyonlar mevcuttur ancak genifl pelvis, artm›fl femoral anteversiyon ve afl›-r› tibial torsiyondan dolay› kad›nlarda Q aç›s› daha büyüktür (8). Öte yandan bu aç› ayn› kiflide bilateral asimetrik olabilir. Vastus medialis oblikus (VMO) kas› diz 65° lik bir aç› yapt›¤›nda patellay› mediale çeker. Dize yap›flma aç›s› 50-55° oldu¤u için dizin ekstan-siyonundan çok patellan›n medial stabilizasyonunda önemlidir (9).
E Ettiiyyoolloojjii
Literatürde PFAS’nin tek bir faktöre ba¤l› olmad›¤›, birçok pato-fizyolojik olay sonucunda görüldü¤ü belirtilmifltir. Çeflitli yazarlar etiyoloji için intrensek ve ekstrensek parametrelerden bahsetmifl-lerdir. Ektrensek faktörler afl›r› egzersiz ve antrenman, egzersiz
ha-talar›, yetersiz donan›m, kondisyonsuzluk olarak tan›mlanm›fl olup, intrensek nedenler ise alt ekstremite dizilim kusurlar›, kas dengesiz-li¤i (hamstring ve gastroknemius kaslar›nda gerginlik, VMO’da güç-süzlük) ve eklem laksitesi olarak belirtilmifltir (3,6,8).
Alt ekstremite dizilim bozukluklar›, femoral anteversiyonda art›fl, genu valgum, genu rekurvatum, tibia vara, subtalar eklem-de hiperpronasyon, bacak boyu uzunluk fark›, patella alta, artm›fl Q aç›s› gibi deformiteleri içerir. Femoral anteversiyon, Q aç›s›n› artt›r›r ayn› zamanda iliotibial band› gerer. Gergin iliotibial bant ve artm›fl Q aç›s›, dizde valgus vektörünü artt›rarak patellan›n la-terale çekilmesini kolaylaflt›r›r. Femurdaki anteversiyonu kom-panse etmek için tibia d›fla döner ve ayak pronasyona kaçar. Ayakta pes planus olmas› halinde pronasyon belirginleflir (2).
N
Needdeenn AAçç››kkllaammaa
Artiküler kartilaj hasar› Travma anamnezi olabilir, serbest fragman (loose body) varsa mekanik semptomlar olabilir, efüzyon görülebilir Kemik tümörleri A¤r› sinsi olabilir, kemikte hassasiyet görülebilir
Kondromalazi patella Retropatellar a¤r›, efüzyon ve travma anamnezi olabilir ‹liotibal bant sendromu Tipik olarak lateral femoral kondil üzerinde a¤r› ve hassasiyet Serbest fragman (loose bodies) Semptomlar de¤iflkendir, bazen keskin a¤r›, kilitlenme, efüzyon
Osgood-Schlatter hastal›¤› Adölesanlarda patellar tendonun tibil tüberküle yap›flma yerinde hassasiyet ve flifllik Osteokondiritis dissekans Semptomlar de¤iflkendir, intermitant a¤r›, kilitlenme, efüzyon
Patellar stres k›r›¤› Patella üzerinde hassasiyet
Patellar tendinopati Tendonda hassasiyet, kronikleflmiflse tendonda kal›nlaflma Patellofemoral osteoartrit Krepitasyon ve efüzyon olabilir, tipik radyoloji bulgular›
Patellofemoral a¤r› sendromu Patellan›n arkas›ndaki veya etraf›ndaki ön diz a¤r›s›, genellikle efüzyon olmaz
Pes anserin bursit A¤r› genelde anteriorda de¤il medialde olur, pes anserin bursa üzerinde hassasiyet vard›r Prepatellar bursit Travmay› takiben dizin anteriorunda karakteristik flifllik
Kuadriseps tendinopati Tendon üzerinde hassasiyet
Sinding-Larsen-Johansson sendromu Adölesanlarda patellan›n inferior ucunda patellar tendon yap›flma yerinde hassasiyet Patella bipartita Karakteristik radyografi bulgular›, patella üzerinde hassasiyet
Tablo 1. Anterior diz a¤r›s› nedenleri.
Resim 1. Sa¤ dizin önden görünümü.
Patellofemoral eklemin dinamik stabilizasyonu kuadriseps tendon, vastus medialis oblikus (VMO), vastus lateralis ve iliotibial bant ile olur. Statik stabilizasyon ise artiküler kapsül, femoral troklea, medial ve lateral retinakula ve patellofemoral ligamanlar ile olur.
Vastus lateratis Kuadriseps tendon ‹liotibial bant Lateral retinakulum Vastus medialis oblikus Medial retinakulum Artiküler kapsül Patellar ligament Patella
Bald›r kaslar›n›n zay›fl›¤› ile ilgili bu durum genu rekurvatum ile birlikte olabilir. Tibia proksimalinin konumunu de¤iflmesi sonucu Q aç›s› artar ve patellan›n lateral yüzündeki bas›nç art›fl›na ne-den olur. Bu durum patellar subluksasyona, kartilajda yumufla-maya, retinakular strese hatta PFAS’nin kal›c›l›¤›na neden olabi-lir. Bununla birlikte baz› klinik çal›flmalarda PFAS’li popülasyon ile normal popülasyon aras›nda Q aç›s› bak›m›ndan fark olmad›-¤› belirtilmektedir. (8).
Genelde kad›nlarda erkeklere göre eklem laksitesi daha fazla-d›r. Bu durum konnektif doku ve ligamanlarda yaralanmaya yat-k›nl›k yaratan eklem propriosepsiyonunda azalmaya katk›da bulu-nur. Ayr›ca pelvis geniflli¤i, femoral anteversiyon, kuadriseps aç›-s›, tibial torsiyon, kuadriseps gücü gibi yap›sal farkl›l›klar, bacakla-r›n adduksiyonda tutularak oturulmas›, yüksek topuklu ayakkab› giymek, yürüyüfl esnas›nda gerekli olan hafif diz fleksiyonu gibi sosyolojik farkl›l›klar da PFAS için risk faktörleridir. Östrojenin ve di¤er kad›n seks hormonlar›n›n konnektif dokuya etkileri ve hor-monlarda görülen de¤iflimler de PFAS geliflimine katk›da buluna-bilir (8).
S
Seemmppttoommllaarr
En yayg›n semptomlar a¤r›, krepitasyon, boflalma ve kilitlen-me, ara s›ra olan tutukluk ve fliflliktir.
Özellikle yokufl inme veya h›zl› koflu esnas›nda olan hafif-flid-detli aras› peripatellar ve/veya retropatellar a¤r› belirtilmifltir. A¤-r›n›n kayna¤› net de¤ildir, çünkü subkondral kemik innerve iken artiküler kartilajda sinir sonlan›m› yoktur. Reaktif sinovit muhte-mel a¤r› kayna¤›, patellar retinakula potansiyel a¤r› kayna¤› ola-bilir. Patellan›n lateral yüzünün palpasyonu hassas ve a¤r›l› olabi-lir. Krepitasyon her zaman olmaz, oldu¤u zaman da a¤r› veya di-¤er semptomlar olmayabilir.
Bacaktaki boflalma, ayakta veya yürürken patellofemoral ekle-me yüklenekle-meyle oluflan a¤r› nedeniyle, kuadrisepsin ani gevfle-mesi sonucudur. Bu durum ligamentöz instabilite veya menisküs kaynakl› durumlar ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Geçici kilitlenme ise PFAS’de intraartiküler patolojilerden kaynaklanmaz (8,10,11).
F
Fiizziikk MMuuaayyeennee
Diz muayenesinde patellofemoral eklem dikkatle de¤erlen-dirilmelidir. ‹nspeksiyon, hasta, ayakta ve yürürken yap›lmal›d›r. Dinamik patellar izleme testi patellar instabiliteyi ölçmek için yararl›d›r. Palpasyon hasta supin pozisyonda ve diz ekstansiyon-dayken yap›lmal›d›r. Diz mutlaka efüzyon aç›s›ndan de¤erlendi-rilmelidir. Kuadriseps kas tonusuna istirahat ve izometrik kon-traksiyon esnas›nda bak›l›r. Medial ve lateral patella kenar›, ku-adriseps ve patellar tendon, pes anserin bursa, iliotibial bant palpe edilmelidir. Oturan hastadan 90° fleksiyonda olan dizini aktif olarak tam ekstansiyona getirmesi istenir. Lateral retina-kulum gerginse ekstansiyon hareketi sonunda patellada latera-le kayma ilatera-le birlikte proksimalatera-le do¤ru hareket gözlatera-lenir ve ‘J bul-gusu’ olarak bilinir (Resim 2) (3,12).
Diz ve kalçan›n pasif ve aktif eklem aç›kl›¤› de¤erlendirilmelidir. Kalçan›n internal ve eksternal rotasyonu esnas›nda olan a¤r›, yan-s›yan a¤r›n›n kayna¤› olabilir. PFAS’li hastalarda eklem haretleri tam aç›kl›kta olup, asemptomatik krepitasyon olabilir. A¤r›l› krepi-tasyon varl›¤› kartilajda hasar veya osteoartritin iflaretidir (3).
Resim 2. ‘J bulgusu’ .
Diz 90 derece fleksiyondan (A) tam ekstansiyona (B) getirilirken patellan›n izledi¤i anormal yol, tam ekstansiyonda laterale deviasyon.
Resim 3. Patellar mobilite testi.
Patella istirahat pozisyonunda iken kavran›r (A) ve mediale kayd›r›l›r (B). Yer de¤ifltirme 4 kadrana bölünmüfl patella geniflli¤i ile ölçülür (C). Mediale yer de¤ifltirme 1 kadrandan az ise bu lateraldeki yap›lar›n gerginli¤ini gösterir. 3 kadrandan fazla ise hipermobilite akla gelmelidir.
B A A B C Patellar kadranlar 1 2 3 4 2 kadranl›k mediale kayma
Patellar mobilite ve durufl pozisyonu için klinik testler ve a¤r› için provokatif testler mutlaka yap›lmal›d›r. Patellar kayma (Resim 3), patellar tilt (Resim 4), patellar ö¤ütme (Resim 5) test-leri rutin muayenenin bir parças› olmal›d›r. Patellar endifle testin-de hasta baca¤›n› 30 testin-derece fleksiyonda olacak flekiltestin-de tutarken hekim her iki elinin baflparma¤› ile patellan›n medialinden latera-line do¤ru bas›nç uygular ve bu pozisyonda patellay› lateral femo-ral kondil üzerinden disloke eder, bunun sonucunda patellada maksimum yer de¤ifltirme oldu¤unda hasta endifle ve rahats›zl›k duyarak baca¤›n› düzeltmeye çal›fl›r, böylelikle patella normal ko-numuna geri döner. Bu test ile kabaca patellar instabilite aran›r ancak PFAS için sensitivitesi düflüktür (3,12).
Son olarak iliotibial bant, kuadriseps, hamstringler, kalça flek-sörleri ve gastroknemiuslar de¤erlendirilmelidir. ‹liotibial bant ve kuadrisepsteki gerginlik PFAS için risk faktörleridir (3,12).
G
Göörrüünnttüülleemmee
PFAS tan›s› ço¤unlukla klinik olarak konur ve tedaviye her-hangi bir görüntüleme olmadan bafllanabilir. Düz radyografiler patellan›n yer de¤iflimini görmek veya tedaviye yan›t al›nmad›¤›n-da osteokondritis dissekans, patella bipartita ve neoplazm gibi pa-tolojileri ekarte etmek için istenmelidir. Standart radyografiler ayakta anteroposterior yönde olmal›d›r, bu grafiler ile varus, val-gus deformiteleri, patella boyu, kondillerin geniflli¤i, tibial tüber-küllerin lokalizasyonlar› de¤erlendirilebilir. Lateral yönde çekilen grafilerde vertikal patella uzunlu¤u ölçülebilir ve femoral troklea-n›n flekli de¤erlendirilir. Diz 20-45° fleksiyonda çekilen aksiyal grafilerde patellan›n laterale yer de¤ifltirmesi, lateral patellar tilt ve troklea displazileri görülebilir (3,8).
Bilgisayarl› tomografi (BT) ile femoral anteversiyon, eksternal tibial torsiyon, troklean›n e¤im aç›s› (normali 30°) gibi alt ekstre-mite dizilimine ait detayl› bilgiler elde edilir (8).
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kartilajdaki hasar›, kondromalazi patella, patellar stres k›r›¤›, ve serbest fragman (loose body) tespit etmede yard›mc›d›r. Ancak ne BT ne de MRG ço¤u PFAS’li hastalarda tan› için flart de¤ildir (3).
K
Koonnsseerrvvaattiiff TTeeddaavvii
Birçok tedavi rejimi olmas›na karfl›n, ne yaz›k ki bilimsel kan›-ta dayal› tedavi protokolleri oldukça azd›r. Bafllang›ç tedavisi non-operatiftir ve rehabilitasyon programlar›n› içerir (8).
‹‹ssttiirraahhaatt:: Patellofemoral eklem ve çevre yumuflak dokulara bi-nen yükü azaltmak için istirahat ilk basamakt›r. Semptomlar›n ne-deni dirençli egzersizler ise tam çömelme ve eskrim gibi dizi bü-kerek hamle yapmay› gerektiren sporlara ara verilir. Koflucular kofltuklar› uzunlu¤u azaltmal›d›rlar. Tedavi devam ederken bisikle-te binmek, yüzmek gibi aktivibisikle-teler yap›labilir (3).
B
Buuzz uuyygguullaammaass››:: A¤r›n›n azalmas›na katk›da bulunabilir. Akti-vite sonras› 10-20 dakika buz uygulamas› uygundur (3,13).
A
Annaalljjeezziikk kkuullllaann››mm››:: PFAS’de ilaç kullan›m›na dair kan›tlar k›s›t-l›d›r. Cochrane veri taban›na bak›ld›¤›nda nonsteroid anti-inflamatuvar ilaç (NSA‹D) etkisinin araflt›r›ld›¤› 4 çal›flma (163 has-ta kat›l›ml›) bulunmakhas-tad›r. Yüksek kalitedeki plasebo kontrollü bir çal›flmada aspirinin klinik semptom ve bulgular üzerine etkisi an-laml› bulunmam›flt›r. Naproksen plaseboya göre k›sa süreli a¤r› azalmas›nda etkiliyken, diflunisal ile k›yasland›¤›nda bu etki görül-memifltir. Lazer tedavisi ise hassas alanlarda tenoksikama göre kan ak›m›n› artt›rarak hastalarda memnuniyete neden olmufl fa-kat fark isatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r.
Glikozaminoglikan polisülfat›n etkisinin de¤erlendirildi¤i yük-sek kalitede 2 çal›flmaya 84 hasta kat›lm›flt›r. ‹lk çal›flmada 6 haf-ta içinde 12 adet intramüsküler enjeksiyon yap›lm›fl ve 1 y›l teröpa-tik etki sa¤lanm›flt›r. Di¤er çal›flmada ise lidokain ile 5 haftal›k in-traartiküler enjeksiyon, salin ile lidokain ve enjeksiyonsuz grup ol-mak üzere üç tedavi biçimi k›yaslanm›fl, her üç gruba da kuadri-seps egzersizleri verilmifltir. Alt› hafta sonra glikozaminoglikan polisülfat uygulanan grupta enjeksiyonsuz gruba göre fonksiyon-larda anlaml› art›fl olmufl fakat 1 y›l sonra bu fark›n kayboldu¤u bil-dirilmifltir (14).
E
Eggzzeerrssiizz:: PFAS’de en s›k önerilen egzersiz patellan›n hare-ketlerinde önemli rolü olan kuadriseps kas›n›n güçlendirilmesi-dir. Etiyolojide yer alan VMO güçsüzlü¤ü patellan›n laterale kay-mas›nda etkili olur. PFAS olan hastalarda merdiven inerken ve ç›karken VMO’un kas›lma h›z› elektromiyografik olarak
ölçül-Resim 4. Patellar tilt testi.
Bu test ile lateral yap›lar›n gerginli¤i de¤erlendirilir. Diz ekstansiyonda iken patella baflparmak ve iflaret parma¤› ile kavran›r. Patellan›n lateral kenar› yukar› kald›r›l›rken medial kenar› posteriora do¤ru komprese edilir. E¤er patellan›n lateral kenar› yap›fl›k ve horizontal pozisyondan yukar› kald›r›lamam›flsa, test pozitiftir ve lateral yap›lar›n gerginli¤ini iflaret eder. Bu ayn› zamanda patellofemoral osteoartriti olan hastalarda da görülebilir.
Resim 5. Patellar ö¤ütme (veya inhibisyon) testi.
Hasta supin pozisyonda ve dizi ekstansiyonda yatarken, muayene eden kifli patellay› posteriora, patellar olu¤a do¤ru kayd›r›r. Patella afla¤›ya do¤ru itilirken ve süperior-dan hafif bir direnç verilirken hastasüperior-dan kuadricepsini kasmas› istenir. E¤er test pozi-tif ise a¤r› oluflur. Ancak teste pozipozi-tif diyebilmek için karfl› taraf diz ile karfl›laflt›r›lma-l›d›r.
müfltür. Vastus lateralis kas›na (VL) göre konsantrik fazda 16,58 ms, eksantrik fazda ise 19,71 ms daha geç aktive oldu¤u göste-rilmifltir (15). VMO kas›n›n kas›lmas›ndaki bu gecikme de patel-lan›n laterale kaçmas›na neden olabilece¤i için VMO’un güçlen-dirilmesi s›kl›kla önerilir. Ancak VMO’nun izole edilmesi güçtür ve pek çok hasta için kuadrisepsi güçlendirmek daha kolayd›r. PFAS olanlarda kalça abduktor ve d›fl rotatorlar›n›n kas gücü kontrollere göre s›ras›yla %26 ve %36 zay›f bulunmufltur (12). Kalça d›fl rotatorlar›n›n disfonksiyonu sonucu gerilen iliotibial bant patellan›n laterale hareketine sebebiyet verdi¤i için bu kas-lar›n kuvvetlendirilmesi önemlidir. Daha distale gidildikçe, ger-gin bald›r kaslar› ayakta kompansatuar pronasyona neden oldu-¤u için, hamstring gerginli¤i ise dize posteriordan güç uygulaya-rak patella ve femur aras›nda bas›nç art›fl›na yol açt›¤› için ad› geçen kaslara germe egzersizleri uygulanmal›d›r (13).
Cochrane veri taban›nda PFAS’de egzersiz tedavisiyle ilgili derlemede, 750 yaz›dan 12 çal›flma seçilmifltir. Bu çal›flmalar›n hepsinde hastalara kuadriseps güçlendirme egzersizleri verilmifl ve diz a¤r›s›ndaki azalma ile günlük aktiviteler esnas›nda diz fonk-siyonunda art›fl, sonlan›m noktas› olarak kabul edilmifltir. Biri yük-sek di¤eri düflük kalitedeki 2 çal›flmada egzersiz grubu kontrol grubu (egzersiz almayan grup) ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Yüksek ve dü-flük kalitedeki çal›flmalarda egzersiz grubunda a¤r›da azalma sap-tan›rken, sadece bir düflük kalitedeki çal›flmada egzersizle fonksi-yonel iyileflme sa¤land›¤› bildirilmifltir. Befl çal›flmada aç›k kinetik zincir egzersizleri kapal› kinetik zincir egzersizleri ile karfl›laflt›r›l-m›fl, ancak iki grup egzersiz aras›nda a¤r›da azalma ve fonksiyo-nellikte art›fl aç›s›ndan fark olmad›¤› bildirilmifltir. Kalan 4 çal›flma ise düflük kalitede olup di¤er tedaviler ile egzersiz tedavisini k›-yaslayan çal›flmalard›r. Sonuç olarak yazarlar PFAS’de egzersiz ile ilgili daha çok randomize, kontrollü çal›flmalara ihtiyaç oldu¤unu bildirmifllerdir (16).
Cochrane veri taban›nda yer alan Dursun ve ark.’n›n (17) yap-t›¤› çal›flmada bir grup hastada VMO ve VL kaslar›na EMG-biofe-edback uygulan›rken di¤er grup hastaya aç›k ve kapal› kinetik zin-cir egzersizleri verilmifl, çal›flman›n neticesinde EMG-biofeed-back’in egzersize üstün olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
P
Paatteellllaarr bbaannttllaammaa:: Amaç, patellada mekanik olarak mediale kayma sa¤lamak olup böylelikle patellan›n hareketini düzenle-mek ve patellay› troklear olu¤a santralize etdüzenle-mektir. Patellar di-zilimin düzenlenmesi ile VL kas›na göre VMO kas›n›n aktivite ve/veya zamanlamas› artt›r›labilir ve yürüyüfl s›ras›nda diz flek-siyon yüklenme yan›t› düzeltilebilir (15). Patellar bantlaman›n a¤r›da azalma ve günlük aktiviteler ile egzersizler s›ras›nda fonksiyon art›fl› sa¤lad›¤›n› belirten derlemenin yan›s›ra, yap›lan randomize kontrollü bir çal›flmada da kombine egzersiz ve pa-tellar bantlama tedavisinin yaln›z egzersiz tedavisine göre a¤r› azalmas›nda ve fonksiyon art›fl›nda daha etkili oldu¤u bildiril-mifltir (18,19). Ancak baflka bir çal›flmada patellofemoral dizilim bozuklu¤u olan hastalarda patellar bantlama ile a¤r›n›n azald›¤› fakat VMO’da VL’ye göre göreceli aktivite azalmas›na sebep ol-du¤u için VMO güçlendiren egzersizlerle kombine edilmesinin uygun oldu¤u belirtilmifltir (20).
F
Fiizziikk tteeddaavvii uuyygguullaammaallaarr››:: Terapötik ultrason (US) PFAS’de s›k-l›kla kullan›l›r. Cochrane veri taban›nda 2001 y›l›nda yap›lan bir derlemede 85 çal›flma de¤erlendirilmifl ancak bir çal›flman›n ran-domize kontrollü çal›flma oldu¤u belirtilmifltir. Elli üç hastan›n ka-t›ld›¤› bu çal›flmada, US ve buz masaj› uygulamas› ile sadece buz masaj› karfl›laflt›r›lm›fl, US ve buz masaj› uygulanan grupta %46 hastada, yaln›z buz masaj› uygulanan grupta %31 hastada a¤r›da
azalma oldu¤u bildirilmifltir. Sonuçta yap›lan çal›flmalar›n metodo-lojik aç›dan yetersiz oldu¤u ve plasebo kontrollü olmad›¤›ndan yüksek kalitede çal›flmalara ihtiyaç duyuldu¤u belirtilmifltir (21).
Yapt›¤›m›z literatür taramas›nda, pratikte analjezik etkilerin-den dolay› kulland›¤›m›z fizik tedavi modalitelerinin, tek bafl›na veya kombine olarak PFAS tedavisinde s›kl›kla yer almad›¤›n› gör-dük. TENS ile diadinamik ak›m tedavisinin k›yasland›¤› bir çal›fl-mada her iki modalitenin analjezik etkisinden dolay› rehabilitas-yon programlar›nda yer alabilece¤i belirtilmifltir (22). Baflka bir çal›flmada ise PFAS tan›s› alan hastalar 3 gruba ayr›lm›fl, birinci gruba diz egzersizleri+TENS, ikinci gruba kalça egzersizle-ri+TENS, üçüncü gruba ise diz+kalça egzersizleri+TENS tedavisi verilmifltir. Çal›flma sonunda her üç grup tedavinin de benzer fle-kilde fayda gösterdi¤i görülmüfltür (23). Philadelphia Paneli’nin kan›ta dayal› t›p çal›flmas› dahilinde, patellofemoral a¤r› sendro-munda masaj, termoterapi, TENS, elektriksel stimülasyon, EMG biofeedback ve kombine tedavi hakk›nda herhangi bir veri olma-d›¤›, terapötik ultrason ile ilgili ise C seviyesinde kan›t oldu¤u bil-dirilmifltir (24).
P
Paatteellllaa vvee aayyaakk oorrtteezzlleerrii:: Çok çeflitli ortez tipleri olmas› ve bunlar›n terapötik etkinli¤inin vurgulanmas›na karfl›n, tedavide etkinliklerinin gösterildi¤i klinik kan›tlar oldukça azd›r. Lun ve ark.’n›n (25) yapt›¤› ve tek bafl›na ortez kullan›m›n›n egzersizle beraber kullan›m›na olan üstünlü¤ünün a¤r› ve diz fonksiyonlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada, farkl›l›k tespit edilmedi¤i be-lirtilmifltir. Bunun d›fl›nda rehabilitasyon program›na ortez ilavesi-nin sonuçlar› de¤ifltirmedi¤ini belirten çal›flmalar da mevcuttur. Ancak PFAS gibi yayg›n görülen bir hastal›kta ortez kullan›m›n› araflt›rmak üzere daha çok çal›flmaya ihtiyaç vard›r (3,25-27).
C
Ceerrrraahhii TTeeddaavvii
PFAS’li hastalarda konservatif tedavi ile iyileflme sa¤lanmad›-¤› zaman yap›lmak üzere 100’den fazla cerrahi yöntem gelifltiril-mifltir. Cerrahi ile alt ekstremitedeki dizilim bozuklu¤unu, dizin ekstansör mekanizmas›ndaki bozuklu¤u ve patellar hasar› düzelt-mek amaçlan›r. Artroskopik debridman, abrazyon artroplastisi, kartilaj transplantasyonu, tibial tüberkülün anteriora al›nmas› (Maquet osteotomisi), anteromedial tibial tüberkül transferi (Ful-kerson), anteroproksimal tibial tüberkül transferi (DeLee), patel-lar yüzeyi yenileme, patellofemoral artroplasti ve patellektomi, ta-n›mlanan cerrahi prosedürler aras›ndad›r (8,28). Cerrahi tedavi hastan›n muayene ve radyolojik bulgular› gibi nesnel semptomla-r›n yan›s›ra, a¤r› fliddeti, yafl, aktivite seviyesi ve meslek gibi öznel durumlar gözönüne al›narak belirlenmelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. fiendur ÖF, Turan Y. Ön diz a¤r›lar›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53(supl 2):47-51
2. Fulkerson JP, Arendt EA, Griffin LY, Garrick JG. Anterior knee pain in females. Clin Orthop Relat Res 2000; 372:69-73.
3. Dixit S, Difiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007;75:194-202.
4. Thijs Y, Triggelen DV, Roosen P, Clercq DPE, Witvrouw EPT. A prospective study on gait-related intrinsic factors for patellofemoral pain. Clin J Sport Med 2007;17:437-45.
5. Hazneci B, Y›ld›z Y, Sekir U, Ayd›n T, Kalyon TA. Efficacy of isokinetic exercise on joint position sense and muscle strength in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehab 2005;84:521-7.
6. Çubukçu D, Sarsan A. Patellofemoral a¤r› sendromunun rehabilitas-yonu. Romatizma 2008;23:18-23.
7. Y›lmaz B, Alaca R, Göktepe AS, Möhür H, Kalyon TA. Patellofemoral a¤r› sendromunda izokinetik egzersiz program›n›n fonksiyonel kapa-site ve a¤r› üzerindeki etkisi. Türk Fiz T›p ve Rehab Derg 2001;47:12-8. 8. Tumia N, Maffulli N. Patellofemoral pain in female athletes. Sports
9. Wilk KE, Reinold, MM. Principles of patellofemoral rehabilitation. Sports Med Arthoscop Rev 2001;984:325-36.
10. Gerbino PG, Griffin ED, Hemecourt PA, Kim T, Kocher MS, Zura-kowski D, et al. Patellofemoral pain syndrome: evaluation of location and intensity of pain. Clin J Pain 2006;22:154-9.
11. Crossley KM, Cowan SM, McConnell J, Bennell KL. Physical therapy improves knee flexion during stair ambulation in patellofemoral pain. Medicine & Science in Sports & Exercise 2005;37:176-83. 12. Fredericson M, Yoon K. Physical examination and patellofemoral
pain syndrome. Am J Phys Med Rehab 2006;85:234-43.
13. Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: A review and guidelines for treatment. Am Fam Physician 1999;60:2012-22.
14. Heintjes EM, Berger M, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Library 2004 Issue 3:CD003470.
15. Cowan S, Bennell KL, Hodges PW. Therapeutic patellar taping changes the timing vasti muscle activation. Clin J Sports Med 2002;12:339-47.
16. Heintjes EM, Berger M, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Library 2003 Issue 4:CD003472.
17. Dursun N, Dursun E, Kilic Z. Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus care for patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1692-5.
18. Aminika N, GribblePA. A systematic review of the effects of therapeutic taping on patellofemoral pain syndrome. J Athl Train 2005;40:341-51.
19. Whittingham M, Palmer S, Macmillan F. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 2004;34:504-10.
20. Ng GY, Cheng JM. The effects of patellar taping on pain and neuromuscular performance in subjects with patellofemoral pain syndrome. Clin Rehabil 2002;16:821-7.
21. Brosseau L, Casimiro L, Welch V, Milne S, Shea B, Judd M et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Library 2001 Issue 4:CD003375.
22. Can F, Tando¤an R, Y›lmaz ‹, Dolunay E, Erden Z. Rehabilitation of patellofemoral pain syndrome: TENS versus diadynamic current therapy pain relief. Pain Clin 2003;15:61-8.
23. Avraham F, Aviv S, Ya’akobi P, Faran H, Fisher Z, Goldman Y, Neeman G, et al. The efficicay of treatment of different intervention programs for patellofemoral pain syndrome-a single blinded randomized clinical treatment trial. Pilot study. Sci WJ 2007;24:1256-62.
24. Philadelphia Panel: evidence based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001;81:1675-700.
25. Lun VM, Wiley JP, Meeuwisse WH, Yanagawa TL. Effectiveness of patellar bracing for treatment of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 2005;15:235-40.
26. D’hondt NE, Aufdemkampe G, Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Verheul C, Dijk CNV. Orthotic devices for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Library 2002 Issue 2:CD002267.
27. Crossley K, Grad D, Bennell K, Green S, Grad D, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pa-in syndrome. Clpa-in J Sports Med 2001;11:103-10.
28. Herrenbruck TM, Mullen DJ, Parker RD. Operative management of patellofemoral pain with degenerative arthrosis. Sports Med Arthos-cop Rev 2001;9: 312-24.
