Yeni Symposium • www.yenisymposium.com 30 Eylül 2016 • Cilt: 54 • Sayı: 3 DOI: 10.5455/NYS.20151221025259
İleri Yaş Hastada Olfaktör Referans Sendromu: Olgu Sunumu
Rukiye Ay1
1 Uzm. Dr., Malatya Devlet Hastanesi, Ruh
Sağ-lığı ve Hastalıkları Polikliniği, Malatya Yazışma adresi: Rukiye Ay, Malatya Devlet Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Poliklini-ği, Malatya/Türkiye
Telefon: 04223261569 Fax: 04223253438 E-mail: rukiyeayy@gmail.com Geliş tarihi: 29 Kasım 2016 Kabul tarihi: 02 Mart 2017
ÖZET
Olfaktör Referans Sendromu (ORS), hastaların başkalarını rahatsız edecek kadar kötü bir vücut kokusu salgıladıklarıyla ilgili aşırı bir zihinsel uğraşı, bu koku nedeniyle utanç ve yoğun sıkıntı duyma sonucunda sosyal ortamlardan kaçınma ve kendini izole etme ile karakterize, nadir görülen bir send-romdur. Literatürdeki olgu bildirimlerine göre sıklıkla genç yaş erkeklerde görülmektedir. Bu olgu su-numunda, ağzından kötü koku gelme yakınması ile başvuran 66 yaşında bir kadın hasta tartışılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Olfaktör Referans Sendromu, sanrı, ileri yaş ABSTRACT
Olfactory Reference Syndrome in Advanced Aged Patient: A Case Report
Olfactory Reference Syndrome (ORS) is a rare syndrome characterized by excessive mental acti-vity related to the fact that they secrete a body odor that is uncomfortable for others, social avoidan-ce, and self-isolation because of embarrassment and intense distress due to this odor. According to the case reports in the literature, it is frequently seen in young men. In this case report, a 66-year-old female patient admitted with the complaint of bad odor in her mouth was discussed.
Keywords: Olfactory Reference Syndrome, delusion, advanced age
Araştırma Makalesi DOI: 10.5455/NYS.20170614071352
Yeni Symposium • www.yenisymposium.com 31 Eylül 2016 • Cilt: 54 • Sayı: 3
GİRİŞ
Olfaktör Referans Sendromu (ORS), hastaların başkalarını ra-hatsız edecek kadar kötü bir vücut kokusu salgıladıklarıyla ilgili aşırı bir zihinsel uğraşı, bu koku nedeniyle utanç ve yoğun sıkıntı duyma sonucunda, sosyal ortamlardan kaçınma ve kendini izole etme ile karakterize, nadir görülen bir sendromdur.1 Hastalarda yaygın
ola-rak ağız kokusu, ter kokusu, genital bölge ya da gaz-gaita kokusuna sahip olduklarıyla ilgili endişeler vardır.2 ORS’nin temelinde hangi
patofizyolojik mekanizmaların yer aldığı net olarak bilinmemektedir. ORS’nin kesin tedavisi bilinmemekle birlikte, sadece antidepresan kullanılan, sadece antipsikotik kullanılan ve antidepresan-antipsi-kotik kombinasyonu kullanılan olgular incelenerek farklı yorumlar çıkarılabilmiştir.3
Bu hastalığın belirtileri uzun zamandır bilinse de Olfaktör Refe-rans Sendromu adını ilk kez 1971 de Pryse-Phillips önermiştir.4
DSM-5’in hazırlanma aşamasında hastalığa özgü tanı ölçütleri belirlenerek ORS’nin beden dismorfik bozukluğu gibi özgün bir başlık altında incelenmesi gerektiğini savunan yazarlar olmuştur.5 Amerikan
Psiki-yatri Birliği’nin yeni sınıflama sisteminde (DSM-5) bu adı taşıyan bir tanı başlığı bulunmamakla birlikte “diğer obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar” altbaşlığı ile sınıflandırmaya girmiştir.6
ORS’nin kendine ait tanı kriterlerinin olmaması ve bu hastalığa sahip kişilerin genellikle diş hekimliği, genel cerrahi, kadın doğum, dermatoloji gibi psikiyatri dışı bölümlere başvurmaları nedeniyle has-talığa beklendiğinden daha az tanı konulabilmektedir. ORS’li hastala-rın % 74’nün sosyal ortamlahastala-rından uzaklaştığı, % 47’sinin ise akade-mik, mesleki görevlerini yapamaz hale geldiği bildirilmiştir.2 ORS’nin
genç yaşta başladığı ve erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir.7
Bu yazıda ağzından kötü koku yayma yakınması ile başvuran ve hastalığın daha az görüldüğü ileri yaştaki bir kadın hasta sunulmuş-tur.
OLGU
F.E., 66 yaşında, evli, eşi, oğlu, gelini ve iki torunuyla beraber köyde yaşayan bir kadın. Ağzından kötü koku gelme yakınması ile Kulak Burun Boğaz polikliniğine başvuran ve yapılan muayenesinde herhangi bir anormallik saptanmayan hasta Ruh Sağlığı ve Hastalıkla-rı polikliniğimize yönlendirilmiş.
Hastanın yakınması yaklaşık üç yıl önce başlamış. Ağzından çürümüş yiyecek kokusu benzeri kötü bir koku yaydığını düşünüyor-muş ama kokuyu tam tarif edemiyordüşünüyor-muş. Bu koku nedeniyle sık sık ağzını yıkamaya ve dişlerini fırçalamaya, esanslı ağız spreyleri kullan-maya başlamış. Ağız kokusunun geçmemesi üzerine diş doktoruna ve Kulak Burun Boğaz bölümlerine başvurmuş ancak mevcut kokuyu açıklayacak herhangi bir tıbbi neden saptanmamış. Doktorların ağzı-nın kokmadığına dair verdiği güvenceye rağmen onlara inanmıyor ve başka doktorlara başvurmaya devam ediyormuş. Eskiden sık sık kom-şu ve akrabalarla buluşan, iletişimi oldukça iyi, misafirperver biriyken son zamanlarda ağız kokusu nedeniyle utanıyor ve çevresini rahatsız etmemek için yalnız kalmak istiyormuş. Hasta gitgide içine kapan-maya ve çevresinden uzaklaşkapan-maya başlamış. Misafirliğe gitmiyor, eve misafir kabul etmiyormuş. Yanında bulunan kişiler ağız kokusu duy-madıklarını söyleseler bile o kişilerin yüz hareketlerinden kendi ağız kokusundan rahatsız olduklarını anlayabiliyormuş. Yakınlarına sık sık kötü kokuyu hissedip hissetmediklerini soruyor, ağzında kötü koku olmadığını söylediklerinde onları yalan söylemekle suçluyor, sürekli doktora götürmelerini talep ediyormuş. Ağız kokusunu arttırabilece-ğini düşündüğü için birçok yiyecekten uzak duruyormuş. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğimize yönlendirilen hasta yakınmasının aslında psikiyatrik olmadığını, neden psikiyatri bölümüne gönderildi-ğine anlam veremediğini, komşuları, akrabaları, ailesi tarafından çok
sevilen ve değer verilen bir insan olduğu için bu kişilerin kendisini üzmemek adına kötü koku yaymadığı yönünde yalan söylediklerini ancak herkesin bu kokuyu hissettiğini, bu durumdan çok utandığını, bu ağız kokusundan önceki hayatını özlediğini, torunları ondan tik-sinmesin diye onlara sarılıp öpemediğini ve bu durumdan kurtulmak istediğini ifade etti.
Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon dışında herhangi bir fizik-sel veya ruhsal hastalık öyküsü bulunmamaktaydı. Ailesinde herhan-gi bir psikiyatrik ya da nörolojik hastalık mevcut değildi. Sigara, alkol, madde kullanımı yoktu. Geçirilmiş bir kafa travması öyküsü yoktu.
Hasta altta yatabilecek organik nedenlerin ekarte edilebilmesi amacıyla Nöroloji bölüme danışıldı. Fiziksel ve nörolojik muayene-sinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar bulguları, EEG’si nor-mal olarak değerlendirildi. Beyin MR’ı, “bilateral hemisferik kortikal sulkuslarda hafif dilatasyon mevcut, hipokampal atrofi yok” şeklinde raporlandı. Standardize Mini Mental Test (SMMT) yapıldı ve bu test-ten 24 puan aldı. Bellek muayenesi doğaldı. Sosyal ilişkileri dışında kalan günlük ev işi ve özbakım becerilerinde bir azalma yoktu.
Ruhsal durum muayenesinde; yaşında gösteren, giyimi sosyoe-konomik durumu ile uyumlu, özbakımı iyi kadın hasta. Masaya uzak oturuyor ve eliyle hafif ağzını kapatarak konuşuyordu. Görüşmeye istekliydi. Çağrışımları düzenliydi. Sorulara uygun ve amaca yönelik yanıtlar veriyordu. Konuşması açık anlaşılır ve akıcıydı. Duygulanımı hafif anksiyeteliydi. Bilişsel yetilerinde bilinç açık, kooperasyon ku-rulabiliyor, yönelimi tam, yakın ve uzak belleği normal, dikkati hafif azalmıştı. Gerçeği değerlendirmesi kısmen bozulmuştu. Düşünce içeriğinde somatik sanrısı mevcuttu. Uyku ve iştahı normaldi.
Hastaya ORS tanısı kondu ve risperidon 1,5 mg/gün tedavisi başlandı. Bir hafta sonra risperidon dozunu 3 mg/güne arttırması önerildi. Hastanın bir ay sonraki kontrolünde koku sanrısı büyük ölçüde azaldı ve hasta kendini daha rahat hissettiğini belirtti.
TARTIŞMA
Bu olguda, ağızdan kötü koku gelmesi yakınması ile başvuran ileri yaştaki bir kadın hasta değerlendirilmiştir. Sadece koku sanrısının olması ve klinik belirtilerin bu sanrı üzerine gelişmesi nedeniyle tanı-sının ORS olduğu düşünülmüştür.
İleri yaşta başlayan psikiyatrik belirtilerde öncelikle organik nedenler ekarte edilmelidir. Literatüre bakıldığında ileri yaşlarda olmasa bile hastada koku sanrısının varlığı epilepsi, arteriovenöz malformasyon gibi altta yatan nörolojik durumlarla ilişkilendirilmiştir.8 Bizim olgumuzda nöbet öyküsü olmaması,
nörolo-jik ve fiziksel muayenenin normal olması, EEG’nin normal olması, be-yin MR’ında yer kaplayan lezyon, belirgin kortikal atrofi, arteriovenöz malformasyon olmaması, hipokampal artofi saptanmaması sonucu organisite dışlanmıştır. İleri yaşta olan hastamızda demans açısından yapılan değerlendirmelerde, SMMT puanının 24 olarak saptanması, SMMT’deki kayıpların bellek ile ilgili alanlardan olmaması, gün, ay gibi yönelim soruları, kelime tekrarı, şekil çizmeden puan kaybının olması, bellek başta olmak üzere bilişsel işlevlerin korunmuş olması ve beyin MR’ının normal olarak değerlendirilmesi nedeniyle demans olasılığı da dışlanmıştır.
Kötü koku sanrısı ile başvuran hasta çok geç başlangıçlı şizofreni açısından değerlendirildi. Hastanın sanrı dışındaki alanlarda işlevsel-liğinin bozulmaması, dezorganize konuşma ve davranış, kötü koku dışında başka sanrı ve varsanılarının olmaması nedeniyle şizofreni tanısından uzaklaşıldı.
Ağızdan koku yayma şikayeti ile karakterize ORS’de, içgörüsüz obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken bir durumdur.9 Hastamızda koku yayma düşüncesinin sanrısal
boyut-ta olması OKB’de görülen diğer obsesif düşünce ve kompulsiyonların DOI: 10.5455/NYS.20170614071352
Yeni Symposium • www.yenisymposium.com 32 Eylül 2016 • Cilt: 54 • Sayı: 3
olmaması ve hastanın mevcut durumu saçma anlamsız olarak nitele-memesi nedeniyle OKB tanısı dışlandı.
Bu gibi durumlarda düşünülmesi gereken ayrıcı tanılardan birisi de sosyal anksiyete bozukluğudur. ORS hastasında hastalık sonrası toplum içine girmek istememe, sosyal çekilmesi olan hastanın sosyal kaçınma davranışı koku etrafında şekillenmekte, hasta bu durumu yersiz ve aşırı bulmamaktadır. Ayrıca ORS’li hastada topluma girmek isteyip de girememe, beklenti anksiyetesi olmaması nedeniyle sosyal anksiyete bozukluğu tanısından uzaklaşılmalıdır.10
ORS’nin sanrısal bozukluk yerine OKB yelpazesine daha yakın olduğu, bedende algılanan bir bozuklukla aşırı ilgilenme, sosyal kaçınma, psikiyatri dışı tedavi arayışları gibi özellikler nedeniyle OKB’den de daha çok beden dismorfik bozukluğuna benzer özellikler taşıdığı ifade edilmiştir.7 Hastanın fiziksel görünüşüyle ilgili
yakınma-ları ve bozulmuş beden algısı olmaması nedeniyle beden dismorfik bozukluğundan uzaklaşılmıştır. Hastanın ağız kokusunun çevresin-deki insanları rahatsız ettiğini düşünmesi, bu kokuyu herhangi bir organik hastalık belirtisi olarak düşünmemesi ya da sağlık kaygısı taşımıyor olması ile hastalık anksiyesi bozukluğu tanısı dışlandı.
Sosyal kaçınma ve içe kapanma dışında depresif belirti olmama-sı ve bu semptomların hastanın sanrıolmama-sı sonraolmama-sı oluşmaolmama-sı nedeniyle major depresif bozukluk tanısı dışlanmıştır. Ayrıca uygulanan Ha-milton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) puanı 10 olarak saptanmıştır.
ORS’nin tedavisinde Munro pimozidin üstünlüğüne vurgu yap-mıştır.11 Ancak son zamanlarda pimozide bağlı yan etkilerin fazlalığı
nedeniyle daha çok atipik antipsikotikler tercih edilmeye başlanmış-tır. Ülkemizden de ketiyapin,12 olanzapin13 ve risperidon10 ile tedavi
edilen olgular bildirilmiştir. Obsesif kompulsif bozukluk ile ilişkili bozukluklar kategorisine alınmasıyla beraber tedavide antidepresan kullanımı gündeme gelmiştir. Ancak bizim olgumuz antipsikotik teda-viye yanıt vermesi nedeniyle antidepresan tedavi planlanmamıştır.
Begum ve arkadaşlarının14 bildirdiği 84 olguluk seride ise
olgula-rın %60’ında belirtilerin 20 yaş öncesinde başladığı, %62’sinin erkek olduğu belirlenmiştir. Yirmi olguluk başka bir serinin %60’ı kadın ve yalnız yaşayan kişilerden oluşmaktadır. Ortalama yaş 33,4 yıl olarak tespit edilmiştir.7 Mevcut literatürden farklı olarak bu olgu
sunumun-da yakınmaları ileri yaşta başlayan bir kadın hasta tartışılmıştır.
SONUÇ
Bu olgu sunumunda, ağızda kötü koku yakınması ile başvuran ileri yaştaki bir kadın hastaya, birçok kez diş hekimleri ve Kulak Burun Boğaz bölümlerince muayene edilmesi ve bir neden bulunamamış olmasına rağmen, başvuru nedeni olan yakınmasının psikiyatrik bir belirti olarak değerlendirilmemesi nedeniyle tanı konulması gecikmiş-tir. Ağızdan kötü koku yayma yakınması ile başvuran ileri yaş kadın hastada genelde genç yaşlarda ve erkek hastalarda rastlanan ORS’nin de akılda tutulması gerekmektedir. DSM -5 ile birlikte ORS’de ya-pılan tanı kategorisi değişimine dikkat çekilmesi, ileri yaşta sanrı ile başvuran hastalarda demanstan beden dismorfik bozukluğuna değin uzanan ayırıcı tanı yelpazesini tartışılmasına olanak vermesi ve ilgili literatüre katkıda bulunması nedeniyle bu olgu sunumu önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Sayar K, Aksu G. Olfaktör referans sendromu: bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003; 13: 183-187.
2. Feusner JD, Phillipsand KA, Stein DJ, Olfactory reference syndrome: Issues for DSM-V. Depress Anxiety 2010; 27: 592-599.
3. Evrensel A, Ceylan ME. Olfactory Reference Syndrome. Current Approaches in Psychiatry 2015; 7(4):356-367.
4. Pryse-Philips W. An olfactory reference syndrome. Acta Psychiatr Scand 1971; 47: 484-509.
5. Lochner C, Stein DJ. Olfactory reference syndrome: diagnostic criteria and differential diagnosis. J Post Grad Med 2003; 49: 328-331.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5), Arlington, VA, 2013.
7.Phillips KA, Menard W. Olfactory reference syndrome: demographic and clinical features of imagined body odor. Gen Hosp Psychiatry 2011; 33: 398-406.
8. Konuk N, Atik L, Atasoy N, Ugur MB. Frontotemporal hypoperfusion dete-cted by 99mTc HMPAO SPECT in a patient with olfactory reference syndrome. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28(2): 174-177.
9. Stein DJ, Le Roux L, Bouwer C, Van Heerden B. Is olfactory reference synd-rome an obsessive-compulsivedisorder? Two cases and a discussion. J Neuropsyc-hiatry Clin Neurosci 1998; 10: 96-99.
10. Pusuroğlu M, Kandemir G, Hocaoğlu C. Ergende olfaktör referans sendro-mu: Bir olgu sunumu. J Mood Disord 2014; 4: 41-43.
11. Munro A. Monosymptomatic hypocondriacal psychosis. Br J Psychiatry 1988; 153: 37-40.
12. Atmaca M, Korkmaz S, Namlı MN, Korkmaz H, Kuloğlu M. Ketiyapin ile tedavi edilen olfaktör referans sendromlu bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2011; 21: 246-248.
13. Bulut H. Olfaktor referans sendromu: Olgu sunumu. Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(3): 31-34.
14. Begum M, McKenna PJ. Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature. Psychol Med 2011; 41: 453-461.
DOI: 10.5455/NYS.20170614071352
