ABSTRACT
Changes in interjaw relations may affect head posture and produce variations in EMG activity of the main masticatory muscles. Regarding this data, we have examined postural and muscle activity changes in edentulous patients using upper and lower complete dentures.
The study included twenty female patients above 55 years of age wearing complete dentures for at least 5 years. EMG activity of temporal and masseter muscles were evaluated with BioEMG sys-tem in resting position and while gum chewing with the right or left side. Records were taken with the old dentures, 48 hours after the insertions of new dentures and 3 and 6 month control dates.
Evaluation of EMG recordings showed that in resting position temporal and masseter muscle activities decreased after insertion of new dentures. Both muscles indicated increased activity while chewing on both sides. Masseter muscle activity was more stable as compared to that of the tempo-ral muscle in on all the recordings.
Key Words: Complete Dentures, EMG, Masticatory Muscles, Posture,
ÖZET
Doğal baş postüründe pre ve post vertebral kaslar ve çiğneme kaslar› aras›nda bir denge mev-cuttur. Baş›n pozisyonunun değişimi, çiğneme kas aktivitesini ve çiğneme kuvvetini değiştirebilir. Bu nedenle araşt›rmam›zda doğal baş boyun postürü değerlendirilen hastalar›n çiğneme kas aktiviteleri incelenmiştir.
Bunun için Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal› Kliniğine tam protez yapt›rmak amac› ile başvuran hastalar içinden, en az 5 senedir ayn› tam protezi kullanmakta olan 55 yaş›n üzerindeki 20 bayan hasta seçilmiştir. EMG kay›tlar›n›n al›nmas›nda BioEMG cihaz› kullan›lm›şt›r. Temporal ve masseter kaslar›n istirahat pozisy-onunda ve sağ ve sol tarafla sak›z çiğneme s›ras›nda kas aktiviteleri incelenmiştir. Kay›tlar hastalar›n kulland›klar› protezleri ile, yeni protez uyguland›ktan 48 saat sonra geldikleri kontrol seans›nda, 3. ve 6. aylarda al›nm›şt›r.
Yap›lan EMG ölçümlerinin değerlendirilme-sinde, yeni protezlerin uygulanmas› ile istirahat pozisyonunda, temporal ve masseter kas aktivite-lerinde azalma olduğu anlaş›lm›şt›r. Sağ ve sol tarafla sak›z çiğneme s›ras›nda ise, her iki kas›n da aktivitesinde art›ş görülmüştür. Fakat masseter kas› tüm ölçümlerde temporal kasa göre daha stabil bir özellik sergilemiştir.
Anahtar Sözcükler: Çiğneme Kaslar›, EMG, Postür, Tam Protezler
GİRİŞ
Yap›lan sefalometrik analizler dişlerini kaybetmiş olan hastalarda kemik rezorpsi-yonuna bağl› olarak, çeneler aras› ilişkiler ve vertikal boyut değişiklikleriyle beraber baş ve boyun postürünün de değiştiğini ortaya koy-muştur. Doğal baş boyun postüründe pre ve post vertebral kaslar ve çiğneme kaslar› aras›nda bir denge mevcuttur (1).
* Dr. Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal›. ** Prof. Dr., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal›.
TAM PROTEZ KULLANAN HASTALARDA DOĞAL
POSTÜR DEĞİŞİKLİĞİ-ÇİĞNEME KAS AKTİVİTESİ
İLİŞKİSİ
Relation of PosturalChange and Masticatory Muscles Aktivity in Complete Denture Wearers
Kas liflerinin elektriksel aktivitelerinin gözlenmesi ve kaydedilmesi yöntemine elek-tromyografi (EMG) denir. Kas elektriği fikrinin doğmas› sonucu geliştirilen EMG tekniği ile fonksiyon halindeki kaslar›n analizleri müm-kündür ve EMG sinir ve kas hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan diagnostik bir sistem olarak kabul edilmiştir (2,3).
Hareketin oluşmas› için sinir sisteminden gelen sinyallerin kas hücresinde aksiyon potan-siyeli denilen elektriksel değişikliği başlatmas› gerekir. Merkezi sinir sisteminde bir motor ünite uyar›ld›ğ›nda nörondan ç›kan elektriksel uyar› akson boyunca ilerleyerek kas lifi üzerine ulaş›r. Aksiyon potansiyelleri kaydedilerek EMG elde edilir (2).
EMG kay›tlar› normal ve anomaliye sahip kişilerde kas aktivitesi farklar›n› ortaya koyarak, hem anomalilerin etyolojisi hem de tedavi plan› için yol gösterebilir (4).
Baş›n pozisyonunun değişimi, çiğneme kas aktivitesini ve çiğneme kuvvetini değiştirebilir (5). Bu nedenlerle bizde bu çal›şmada tam pro-tez kullanan hastalar›n çiğneme kas aktivasyon-lar›n› inceledik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Yaşlar› 55-78 yaşlar› aras›nda değişen 20 bayan tam protez hastas›n›n çiğneme kas aktiviteleri EMG ile değerlendirildi. Elektromyografik inceleme Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal› Kliniğinde bulunan BioEmg 4/8 Channel Electromyograph (BioPak, Bio-Research Associates Milwaukee-USA) cihaz› ile gerçekleştirildi. Elektrod olarak bu cihaz ile uyumlu BİOTRADE No Gel Bipolar Electromyographic Electrodes kullan›ld›. Çal›şma kapsam›nda masseter ve temporal kaslar incelendi.
Elektrodlar›n yerleşim yerlerini tespit etmek amac› ile, masseter kaslar› için, kulak iç k›vr›m›n›n en alt noktas› ile burun kanad›n› birleştiren çizginin orta noktas›n›n yaklaş›k 2 cm alt›ndaki bölge; temporal kaslar için ise kulak iç k›vr›m›n›n en üst noktas›n› göz köşesine birleştiren doğrunun, göz köşesinden 1 cm uzakl›kta ve 3 cm yükseklikteki k›sm›
işaretlendi. Hastadan dişlerini s›kmas› istenerek bu bölgelerin kas karn› olup olmad›ğ› kontrol edildi. Cilt temizlendikten sonra elektrodlar yerleştirildi. Bir toprak elektrod da boyun üzerinde seçilen herhangi bir bölgeye yap›ş-t›r›ld›.
EMG kay›tlar› 3 bölümde al›nd›: 1. İstirahat pozisyonu
2. Sağ tarafla sak›z çiğneme 3. Sol tarafla sak›z çiğneme
Önce hastalar›n hala kullanmakta olduklar› protezlerle al›nan bu kay›tlar, bizim taraf›-m›zdan uygulanan yeni protezler tak›ld›ktan 48 saat sonra geldikleri kontrol seans›nda ve daha sonra 3. ve 6. aylardaki kontrollerle tekrarland›. Elektromyogramlar›n ortalama değerleri BioEmg cihaz›n›n kompüterize sistemi ile otomatik olarak hesapland›. Elde edilen değerler kaydedilerek ortalamalar› al›nd› ve gruplar aras› farkl›l›klar›n istatistiksel olarak önemli olup olmad›ğ› Paired t ve Wilcoxon testi uygulanarak saptand›.
BULGULAR
Hastalar›n kulland›klar› protezler ile bizim taraf›m›zdan uygulanan yeni protezlerin mas-seter ve temporal kas aktiviteleri, istirahat pozisyonu, sağ ve sol tarafla sak›z çiğneme s›ras›nda karş›laşt›r›ld›.
İstirahat Pozisyonu
Kullan›lan protez ile yeni uygulanan pro-teze ait veriler incelendiğinde; sağ temporal kas (TAR) ve sol temporal kas (TAL) için, yeni pro-tez ile yap›lan tüm ölçümlerde kas aktivite değerlerinde bir düşüş olduğu gözlendi, fakat bunun yeni protez ile yap›lan 2. ölçümde sol taraf için anlam ifade etmediği (p>0,05), diğer ölçümlerde anlaml› olduğu bulundu. (p=0,05; p<0,001; p<0,001; p<0,05; p<0,001).
Sağ masseter kas (MMR) ve sol masseter kas (MML) için tüm ölçümlerde kas aktivite-sinde bir azalma olduğu, fakat bu değişimin sadece MML için, yeni uygulanan protezin 2. ve 3. ölçümlerinde anlam ifade ettiği gözlendi. (p<0,05; p<0,05). (Tablo1)
Sağ Tarafla Çiğneme
Kullan›lan protezle yeni uygulanan pro-tezin temporal kas aktivite değerleri karş›laşt›-r›ld›ğ›nda; hem sağ hem sol tarafta, özellikle 2. ve 3. ölçümlerde, anlaml› bir art›ş mevcutken (p<0,01; p<0,001; p<0,01; p<0,001), sağ taraf için 1. ölçümde anlams›z bir düşme (p>0,05), sol taraf için anlams›z bir artma olduğu gözlen-di. (p>0,05; p>0,05).
Sağ ve sol masseter kas aktivite de-ğerlerinde ise, her iki tarafta da tüm ölçümlerde anlaml› bir art›ş bulundu. (p<0,01; p<0,001; p<0,001; p<0,05; p<0,001; p<0,001).
Masseter ve temporal kaslar›n sağ ve sol taraflar› karş›laşt›r›ld›ğ›nda, her ikisi için de çiğneme yapan taraf olan sağda, aktivite değeri daha yüksek bulunurken; dengeleyen taraf olan solda aktivite değeri düşük bulundu. (p<0,01) (Tablo 2).
Sol Tarafla Çiğneme
Kullan›lan protezle yeni uygulanan protez karş›laşt›r›ld›ğ›nda, sağ ve sol temporal kaslarda tüm ölçümlerde art›ş gözlenirken, bunun 2. ve 3. ölçümlerde anlam ifade ettiği bulundu. (p< 0,001; p<0,001; p<0,001).
Masseter kas› için ise sağ ve sol taraf değerlerinde tüm ölçümlerde art›ş gözlemlen-di. Sadece sol taraf 1. ölçümündeki art›ş anlam ifade etmezken (p>0,05), diğer ölçümlerde anlaml› bir art›ş bulundu. (p<0,05; p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,01).
Hem masseter hem temporal kaslar için çiğneme yapan taraf olan solda, aktivite değeri daha yüksek bulunurken; dengeleyen taraf olan sağda aktivite değeri düşük bulundu. (p<0,001) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Stomatognatik sistemin fonksiyon d›ş›n-daki durumlar›nda alt ve üst dişler sentrik oklüzyon durumunda değildir. İstirahat konum aral›ğ› ( free way space) ad› verilen bu aral›k, çeşitli etkenlerle bir miktar değişime uğrasa da, sonuçta önemli olan bu konumda etkili kaslar›n bir dinlenme sürecine girmesidir. Kaslar›n isti-rahat pozisyonu protetik çal›şmalarda özellikle dikkate al›nmas› gereken bir faktördür (6).
Bir grup araşt›rmac› çiğneme kaslar›n›n klinik istirahat pozisyonunda elektriksel akti-vitenin olmad›ğ›n› söylemektedirler (7-9). Bu konuda yap›lan diğer bir grup çal›şma ise, istira-hat pozisyonunda minimal bir kas tonusu aktivitesi olduğunu, bunun medulla spinalisten gelen otomatik sinyaller sonucu oluştuğunu ve bu pozisyonda elevatör kaslar›n tamamen sessiz olmad›ğ›n› ortaya koymuştur (10-13).
Stevens (14), doğal dişli ve sağl›kl› bireylerde istirahat pozisyonunda temporal kas aktivitesinin 1-1,5 µV, masseter kas aktivi-tesinin ise 0,5-1 µV olduğunu belirtmektedir. Çeşitli nedenlere bağl› olarak hiperaktivite gösteren kaslarda bu değerler artmaktad›r.
Protez kullanan hastalarda ise istirahat pozisyonunda kas aktivitesini etkileyen diğer faktörler işin içine girer. Alt çenede dişlerin çe-kilmesi mandibulan›n kütlesini azalt›r.
Bu dişlerin yerine protez tak›ld›ğ›nda kütle yeniden artar ve bu durumda alt çeneyi kald›ran kaslar›n yerçekimine karş› daha fazla güçle karş› koymaya çal›şmas› söz konusu olabilir. Ayn› zamanda protezlerin tutuculuk ve sta-bilitesindeki bozukluklar kaslar›n protezi yerinde tutmak için daha fazla kuvvet harca-mas›na neden olmaktad›r (6).
Tallgren ve ark (15) yapt›klar› çal›şmada immediat tam protez hastalar›n›n temporal ve masseter kaslar›n›n istirahat pozisyonundaki aktivitelerini incelemişlerdir. Çekim öncesiyle karş›laşt›r›ld›ğ›nda 3. haftada belirgin olmayan iniş ve ç›k›şlar ortaya ç›km›şt›r. Çekim son-ras›na göre 6. ayda kas aktivitesinde belirgin bir düşme mevcutken, 1. y›lda 6. aya göre değerlerde yükselme gözlenmiştir. Bu durumun diş çekimlerini takiben rezorpsiyonun daha h›zl› seyretmesine ve dolay›s› ile protezlerin tutucu-luk ve stabilitesinin azalmas›na bağl› olarak ortaya ç›kabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle protezler kenar şekillendirilmesi ve besleme işlemlerine tabi tutulmuştur. İstirahat kas akti-vitesi ortalama değerleri masseter kas› için 1,5-2,5 µV, temporal kas için 1,5-2,5-3,5 µV olarak değişim göstermiştir. Bu değerler doğal dişli ve sağl›kl› bireylere göre daha yüksektir.
Benzer bir çal›şma da Ingervall ve Hedegard (16), tam protez hastalar›nda
tempo-Tablo 1: İstirahat EMG Ölçümleri Ortalama Değerleri ve Standart Sapmalar›.
Kullan›lan Yeni Protez Yeni Protez Yeni Protez
İstirahat Protez 1. Ölçüm 2. Ölçüm 3. Ölçüm EMG (µV) X±SD N=20 X±SD N=20 X±SD N=19 X±SD N=19 TAR 4.61±2.26* 3.96±2.18 3.39±1.80 3.42±1.80 TAL 3.99±2.35** 3.46±2.31 3,68±2,77 3.26±2.068 MMR 2.87±1.13 2.68±0.98 2,44±0,82 2.42±0.73 MML 2.78±0.83*** 2.58±0.99 2,45±0,72 2.42±0.70
* Sağ temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1., 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p=0,05; p_0,001; p_0,001
** Sol temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,05; p_0,001
*** Sol masseter kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,05; p_0,05
Tablo 2: Sağ Tarafla Çiğneme EMG Ölümleri Ortalama Değerleri ve Standart Sapmalar›.
Kullan›lan Yeni Protez Yeni Protez Yeni Protez
İstirahat Protez 1. Ölçüm 2. Ölçüm 3. Ölçüm EMG (µV) X±SD N=20 X±SD N=20 X±SD N=19 X±SD N=19 TAR 15.14±8.40* 13.14±6.07 21.33±11.4 22.39±9.06 TAL 10.18±3.42** 12.02±4.75 16.29±8.39 16.56±5.56 MMR 12.32±5.04*** 15.35±7.93 18.90±6.93 19.56±8.17 MML 9.14±3.82**** 10.84±4.99 14.55±5.71 15.44±6.29
* Sağ temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,01; p_0,001
** Sol temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,01; p_0,001
*** Sağ masseter kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1., 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,01; p_0,001; p_0,001
**** Sol masseter kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1., 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,05; p_0,001; p_0,001
Tablo 3: Sol Tarafla Çiğneme EMG Ölçümleri Ortalama Değerleri ve Standart Sapmalar›.
Kullan›lan Yeni Protez Yeni Protez Yeni Protez
İstirahat Protez 1. Ölçüm 2. Ölçüm 3. Ölçüm EMG (µV) X±SD N=20 X±SD N=20 X±SD N=19 X±SD N=19 TAR 8.79±4.12* 8.89±4.06 11.59±4.70 13.70±6.80 TAL 12.76±4.24** 14.07±4.14 17.76±6.52 18.74±5.03 MMR 7.73±3.37*** 10.03±4.19 10.47±3.56 12.52±5.53 MML 12.13±6.18**** 14.34±6.44 16.62±7.88 18.41±8.83
* Sağ temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,01; p_0,001
** Sol temporal kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,01; p_0,001
*** Sağ masseter kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1., 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,05; p_0,001; p_0,001
**** Sol masseter kasta kullan›lan protezler ile yeni uygulanan protezlerin 1., 2. ve 3. ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› değişiklik p_0,001; p_0,001
ral ve masseter kaslar›n›n aktivasyonlar›n› değişik çene hareketleri ile incelemişler, istira-hat pozisyonunda eski ve yeni protezler aras›nda belirgin bir fark bulamam›şlard›r. Bizim araşt›r-mam›zda mevcut protezlerle karş›laşt›r›ld›ğ›n-da, yeni uygulanan protezler temporal kaslar›n istirahat aktivitesinde azalmaya neden olmuştur. Bu da yeni uygulanan protezin tutuculuk ve sta-bilitesinin daha iyi olmas› nedeni ile hastalar›n protezlerini yerinde tutmak için gösterdikleri eforun azalmas›n›n bir göstergesi olabilir. Ayn› zamanda istirahat pozisyonunda elde edilen ortalama değerler Tallgren ve ark (15) n›n yapt›klar› çal›şmaya benzer olarak, masseter kas› için 2-2,5 µV, temporal kas için 3,5 µV civar›nda bulunmuştur.
Çiğneme s›ras›nda ise, doğal dişli birey-lerde temporal ve masseter kaslar›n›n ortalama aktivite değerleri 200-350 µV’ tur. K›smi dişsiz hastalarda bu değer 100 µV kadard›r. Bu poste-rior diş eksikliğine ve kalan dişlerin sağl›ğ›na bağl› olarak değişkenlik gösterir (17).
Dişlerini kaybeden ve tam protez kullanan hastalarda tüm vertikal ve sagital değişimler EMG değerlerinin azald›ğ›n› göstermektedir. Bu yaşlanma sonucu çiğneme kaslar›n›n fonk-siyon ve yap›lar›ndaki değişimden kaynaklan-maktad›r. Shan-Shi ve ark (18), tam protez kul-lanan hastalarda doğal dişli bireylere göre kas aktivitesinin daha düşük olduğu gözlemle-mişlerdir.
Raustia ve ark (19) yapt›klar› çal›şmada, 42-67 yaşlar› aras›nda 10 hastan›n 2-30 y›ld›r kulland›klar› tam protezleri yenilemişler ve masseter ve temporal kaslar›n aktivitelerindeki değişimleri 6 ay boyunca takip etmişlerdir. Yeni protezlerin uygulamas›n› takip eden 4. haftada yapt›klar› ilk ölçümde, eski protezlere k›yasla masseter ve temporal kaslar›n aktivitelerinde düşme olduğunu, 6 ay sonra bu değerlerin yük-seldiğini gözlemişlerdir. Bunun nedenini de nöromüsküler sistemin yeni proteze adapte olmas›n›n biraz zaman almas›na ve bunun da kas aktivitesini etkilemesine bağlam›şlard›r. Bu adaptasyon süresinin kişisel olarak değişiklik gösterdiği, özellikle dişsiz hastalarda müsküler atrofiye bağl› olarak daha uzun sürebileceği ifade edilmiştir.
Ayn› zamanda, dişli bireylerle karş›laş-t›r›ld›klar›nda kaslar›n EMG aktivitelerindeki azalma ve kompüterize tomografilerde kaslar›n düşük densiteleri gözlemlenmiştir. Bu da erken diş kayb› ve uyumsuz protez kullan›m›na bağl› olarak kaslarda meydana gelen atrofi ile aç›klanm›şt›r. Bizim çal›şmam›zda da çiğneme s›ras›nda tam protez hastalar›n›n kas aktivite değerleri, doğal dişli bireylere göre oldukça düşük bulunmuştur ( 10-39 µV).
Yap›lan çal›şmalar temporal kas›n maxillo-mandibular ilişkilerdeki değişikliklere belirgin tepkiler verdiğini, fakat masseter kas›n›n daha stabil olduğunu göstermiştir (20).
Tallgren ve ark (15, 17), immediat tam pro-tez hastalar›n›n istirahat pozisyonunda ve çiğneme s›ras›nda kas aktivitelerini 1 y›ll›k pe-riod boyunca inceledikleri iki ayr› araşt›rma yapm›şlard›r. Masseter kas›n değişik durumlar-da durumlar-daha tutarl› bir özellik ortaya koyduğunu gözlemlemişler ve çeneleraras› ilişkilerde ortaya ç›kan değişimler ile rezorpsiyon sonucu görülen stabilite bozukluklar›na karş›, temporal kas›n daha duyarl› olduğu sonucuna varm›şlard›r (17). Mirailles ve ark (21), tam protez kullanan kişilerde temporal ve masseter kaslar›n›n farkl› davran›şlar›n›, periodontal reseptörlerin eksik-liğine rağmen mukozal reseptörlerin varl›ğ›na bağlam›şlard›r. Bu reseptörlerden ç›kan uyar›-lar›n her iki kas›n motonöronuyar›-lar›n› farkl› biçimde etkilemesine, dolay›s›yla farkl› akti-vasyon göstermelerine neden olabileceğini ifade etmişlerdir. Postic ve ark. (22) ise ilerleyen yaş ve dişsizlikle beraber alt çenenin çeşitli faktör-lere bağl› olarak fonksiyon s›ras›nda daha önde konumland›ğ›n› saptam›şlard›r. Bunun da tem-poral kasta kaydedilen çelişkili aktivite değerle-rinden sorumlu olabileceğini söylemişlerdir.
Bizim çal›şmam›zda yeni protezin uygula-mas›ndan 48 saat sonra yap›lan ilk ölçümde sağ tarafla çiğneme s›ras›nda sağ temporal kas›n aktivitesinde bir düşme olduğu, masseter kas aktivitesinde ise artma olduğu gözlenmiştir. Sol tarafla çiğneme s›ras›nda ise hem temporal hem masseter kas değerlerinde art›ş olduğu fakat temporal kastaki bu artma ve azalman›n istatik-sel olarak bir anlam ifade etmediği gözlenmiştir. Üçüncü ve 6. ay ölçümlerinde her iki kas›n
aktivitelerinin art›ş gösterdiği ve istatistiksel anlam taş›d›ğ› anlaş›lm›şt›r. Yani yeni protez uygulamas›, masseter kas aktivitesinde ilk ölçümden itibaren düzenli bir art›ş gösterirken, temporal kas 3. aydan itibaren stabil bir art›ş göstermiştir.
Doğal dişli bireylerde de ayn› durum söz konusudur. Temporal kas doğal fonksiyon s›ra-s›nda masseter kas›ra-s›ndan daha aktiftir. Çünkü temporal kas mandibula postürünü kontrol eder ve çiğneme s›ras›nda kuvvetlice kas›l›r. Mas-seter kas› ise postür konusunda az rol oynarken çiğneme s›ras›ndaki kas›lma kuvveti, lokman›n sertliğine ve konumuna bağl› olarak değişir (23, 24).
Bu bulgular ayn› zamanda masseterin güç, temporal kas›n ise çenenin konumland›r›l-mas›ndan sorumlu kaslar olduğu yönündeki klasik görüşü de desteklemektedir.
Yap›lan birçok araşt›rma çiğneme kas aktivitesinin vertikal boyut değişikliğinden etki-lendiğini göstermiştir.
Hasanreisoğlu (25), yapt›ğ› çal›şmada ver-tikal boyutu normal, yüksek ve alçak olarak haz›rlad›ğ› tam protezlerin, çiğneme kas aktiviteleri üzerine etkilerini incelemiştir. Alçak ve yüksek vertikal boyutlu protezlerde istirahat konumunda temporal kas aktivitesi yüksek bulunmuştur.
Manns ve ark (26), Lyons (27), Morimoto ve ark (28) yapt›klar› çal›şmalarda vertikal boyut art›ş›n›n çiğneme kas aktivitesinde düşmeye neden olduğunu söylemişlerdir.
Bu çal›şmalarda oklüzyonun vertikal boyu-tu artt›r›larak veya düşürülerek normal vertikal boyut değerleri ile karş›laşt›r›lm›şt›r. Yeni bir tam protezin yap›lmas› s›ras›nda oklüzal ver-tikal boyut, hastalar›n tolerans limitleri içerisinde kademeli olarak yükseltilmektedir. Bu sayede kaslar ve maksillomandibular ilişkiler bu değişimden iyi anlamda etkilenmek-tedir. Bizim çal›şmam›zda eski protezlerde düşmüş olan vertikal boyut 2-4 mm artt›r›larak kabul edilebilir değerlere gelinmiş ve bu da kaslar›n aktivasyonunda art›şa sebep olmuştur. Ayn› zamanda protezlerin tutuculuk ve sta-bilitesinin artmas›yla da daha rahat çiğneme yap›lmas› sağlanm›şt›r.
Garret ve ark (29) yapt›klar› çal›şman›n sonucunda bizim çal›şmam›zla paralel olarak, eski protezlerin vertikal boyutunun restorasyonu sayesinde çiğneme etkinliğinin artt›ğ›n› ve kas-lar›n daha az efor harcad›ğ›n› ortaya koymuş-lard›r.
Tüm bunlar›n sonucunda uygun vertikal boyutta kas aktivitesinin kabul edilebilir boyut-larda olduğu ve uzun süredir ayn› tam protezi kullanan hastalarda dişlerin aş›nmas›, oklüz-yonun bozulmas›, devam eden rezorpsiyon sonucu protezin tutuculuk ve stabilitesinin azal-mas›n›n çiğneme etkinliğini azaltt›ğ› ve kas aktivitelerini olumsuz anlamda etkilediği gözlenmiştir. Yeni yap›lacak bir protezle de kaybolan bu fonksiyonlar›n iadesi mümkündür. Değişmiş baş postürünün çiğneme s›ras›nda elevatör ve depresör kaslar›n EMG aktivitesi üzerine etkisini Winnberg ve Pancher (30) incelemişlerdir. Masseter kas›n›n aktivitesi kafan›n fleksiyonu ile azal›rken ekstansiyonu ile artm›şt›r. Suprahyoid kaslar›n aktivitesi ise baş›n fleksiyonu ile artm›şt›r. Ayn› şekilde Forsberg ve ark (31) da masseter kas akti-vitesinin baş›n ekstansiyonu ile artt›ğ›n› gözle-mişlerdir.
Hellsing ve Hagberg (32), doğal dişli bireyler üzerinde yapt›klar› çal›şmada, doğal baş postüründe ve baş›n 20° ekstansiyonunda çiğneme kuvvetindeki değişimi gözlemişlerdir. Bunun sonucunda baş›n ekstansiyonunda çiğ-neme kuvvetinin daha yüksek olduğunu bul-muşlard›r. Bunu da baş geriye eğildiğinde oklüzyonu koruyabilmek için masseter kas›n›n uzunluğunun artmas›na ve hyoid kemiğin pozisyonunun değişmesine bağlam›şlard›r.
Hwang ve ark (33), doğal baş postürü ile değişik birçok baş postürünü (ön, aşağ›, yukar›) kas aktivitesi aç›s›ndan karş›laşt›rm›şlard›r. Buna göre diğer araşt›rmac›lardan farkl› olarak temporal ve masseter kaslar›n ön pozisyonda (Fleksiyon pozisyonu) daha yüksek aktivite gös-terdiğini fakat çiğneme s›ras›nda kas aktivite-lerinde bir değişim olmad›ğ›n› gözlemişlerdir.
Salonen ve ark (1), üst tam, alt bölümlü s›n›f I vakalar›nda tedaviden önce ve 6 ay sonra, baş boyun postürü değişimlerini ve çiğneme kaslar›n›n aktivitelerini incelemişlerdir.
Kraniovertikal, kranioservikal aç›larda ve servikal eğimde belirgin bir değişiklik bulama-malar›na rağmen, 6 ay sonra baş postüründe ekstansiyon meydana geldiğini ortaya koymuş-lard›r. Çiğneme s›ras›nda ise tedaviden 6 ay sonra masseter kas aktivitesindeki art›ş, tempo-ral kas aktivitesinde düşüş gözlemişlerdir. Yeni yap›lan protezlerde vertikal boyut 2,5 mm artt›r›lm›şt›r. EMG değerlerindeki art›ş› daha çok yeni yap›lan protezin tutuculuk ve sta-bilitesindeki art›şa bağlam›şlard›r.
Erdoğmuş ve Nicolakis (34) postür değişikliği ile masseter kas hiperaktivitesi aras›nda bir ilişki olduğunu fakat postür deği-şikliğinin tek baş›na kas tonusunu değiştir-meyeceğini, postür ile tüm kraniomandibuler sistem aras›nda ilişki olduğunu belirtmişler-dir.
Bizim yapt›ğ›m›z çal›şmada yeni uygu-lanan tam protezlerin hastalar›n doğal baş ve boyun postürünü değiştirmediği gözlenmiştir. Bu vertikal boyut art›ş değerlerinin hastalar›n tolerans limitleri içerisinde kalmas›na bağl› olarak ortaya ç›km›ş olabilir. Buna rağmen çiğneme s›ras›nda temporal ve masseter kaslar›n aktivitelerinde art›ş olduğu gözlenmiştir. Bu art›ş daha çok protezin vertikal boyutunun kabul edilebilir limitlere getirilmesine, oklüzyonun düzenlenmesine, s›n›rlar›n›n daha uyumlu hale getirilerek tutuculuk ve stabilitesinin artmas›na bağl› olarak oluşmuş olabilir.
SONUÇ
Yap›lan EMG incelemeler yeni uygulanan protezlerde istirahat pozisyonunda masseter ve temporal kaslar›n aktivitesinin düştüğünü; sağ ve sol tarafla sak›z çiğneme s›ras›nda ise her iki kas için de aktivite değerlerinin artm›ş olduğunu ortaya koymaktad›r.
Tam protezlerin oklüzal yüksekliklerindeki değişimlerin, kafa ve servikal omur duruşunu, ayn› zamanda çiğneme kaslar›n›n aktivitesini etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle protezlerin vertikal ve sagital oklüzal boyutlar›, tutuculuğu, stabilitesi ve oklüzyonu protetik tedavi sonras› düzenli aral›klarla kontrol edilmeli ve gerekli düzenlemeler hastalar›n habitüel postürü göz önüne al›narak yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Salonen M, Raustia A., Huggare J. Changes in head and cervical spine postures and EMG activi-ties of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994;12:222-6
2. Pehlivan F. Biyofizik. Ankara: Pelin Ofset Matbaas›, 1989. s.;115-23
3. Akören A C. Fizyolojik unilateral balasl› oklüzyon ve kanin koruyuculu oklüzyon tiplerinde pantografik ve elektromiyografik tetkiklerin değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Diş Hekim-liği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal› Doktora Tezi, ANKARA 1991
4. Sandall› T. Diş hekimliğinde elektromiyo-grafi. M.Ü Diş Hek Fak Derg 1985;1:96-102
5. Tallgren A, Lang BR, Wolker G F, Ash M M. Changes in jaw relations, hyoid bone position and head posture in complete denture wearers. J Prosthet Dent 1983;50:148-56
6. Çal›kkocaoğlu S. Tam protezler. 3. Bask›. İstanbul: Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği Yay›n›. 1998
7. Hickey J C. Stability of mandibular rest posi-tion. J Prosthet Dent 1961;11:566-70
8. Vitti M, Basmajian J. Muscle of mastication in small children: An electromyographic analysis. Am J Orthod Dentofac Orthod., 1975;10:25-30
9. Rugh J D, Drago C J. Vertical dimension: A study of clinical rest position and jaw muscle acti-vity. J Prosthet Dent 1981;2:670-6
10. Weinberg L A. Vertical dimension. A research and clinical analysis. J Prosthet Dent 1981; 47: 290-302
11. Ferrario V F, Sforza C, Miani J R, Daddona A, Barbini E. Electromyographic activity of human masticatory muscles in normal young people. Statistical evaluation of reference values for clinical applications. J Oral Rehabil 1993;25: 271-80
12. Sgobbi D E Faria C R, Berzin F. Electromyographic study of the temporal, masseter and suprahyoid muscles in the mandibular rest posi-tion. J Oral Rehabil 1998; 25:776-80
13. Gross M D, Ormanier Z, Moshe K, Gazit E. Integrated electromyography of the masseter on incremental opening and closing with audio biofeed-back: A study on mandibular posture. Int J Prosthet 1999;12:419-25
14. Stevens C The use of EMG and Jaw trac-king: Dioagnostic evaluation and correlation with a
live demonstration. Annual conference for BioPAK system. Milwaukee-USA. 1998
15. Tallgren A, Holden S, Lang B R, Ash M M. Jaw muscle activity in complete denture wearers. A longitudinal electromyographic study. J Prosthet Dent 1980 ;44:123-32
16. Iingervall B, Hedegard B. An electromyo-graphic study of masticatory and lip function in patients with complete dentures. J Prosthet Dent 1980;43: 266-73.
17. Tallgren A, Lang B R, Holden S, Huyser D J, Miller R L. Longitudinal electromyographic study of chewing patterns in complete denture wearers. Int J Prosthodont 1992;5: 415-23
18. Shan-Shi C, Ouyang G, Guo T. A compera-tive study of mastication between complete denture wearers and dentate subjects. J Prosthet Dent 1991;66:505-9
19. Raustia A M, Salonen M, Pyhtinen J. Evaluation of masticatory muscles of edentulous patients by computed tomography and electromyo-graphy. J Oral Rehabil 1996;23:11-6
20. Hasanreisoğlu U, Kal›pç›lar B, Karaağaçl›oğlu L, Akören A C, Yalç›n E S. Overdenture ve tam protez kullanan hastalar›n çiğneme kas aktivitelerinin elektromiyografik olarak değerlendirilmesi. AÜ Diş Hek Fak Derg 1998;25:195-203.
21. Miralles R, Bull R, Manns A, Roman E. Influence of balanced occlusion and canine guidance on electromyographic activity of elevator muscles in complete denture wearers. J. Prosthet Dent 1989;61:494-8.
22. Postic S D, Krstic M S, Teodesijevic M V. A comparative study of the chewing cycles of den-tate and overdenture wearing subjects. Int J Prosthodont 1992;5: 244-56
23. Naeije N, McCarroll R S, Weijs W A. Electromyographic activity of the human mastica-tory muscles during submaximal in the intercuspal position. J Oral Rehabil 1989;16:63-70
24. Y›lmaz C, Doğan A. Düz yüzey oklüzyonlu tam protez kullanan hastalarda M. Masseter ve M. Temporalis anterior aktivasyonlar›n›n elektromyo-grafik olarak incelenmesi. Selçuk Üniversitesi Diş Hek Fak Derg 1995;3:101-4
25. Hasanreisoğlu U. Tam protezlerde vertikal ve horizontal münasebetlerde çiğneme kaslar›n›n fonksiyon oranlar›n›n saptanmas›. Ankara
Üniver-sitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal› Doktora Tezi, Ankara. 1977
26. Manns A, Miralles R, Guarreo F. The change in electrical activity of the postural muscles of the mandible upon varying the vertical dimension. J Prosthet Dent 1981;45:438-45
27. Lyons M F. An electromyographic study of masticatory muscle activity at increased occlusal ver-tical dimension in complete denture wearers. J Prosthet Dent 1988;60:346-8
28. Morimoto T, Abekura H, Tokuyama H, Hamada T. Alteration in the bite force and EMG activity with changes in the vertical dimension of edentulous subjects. J Oral Rehabil 1996;23:336-46
29. Garret N R, Perez P, Elbert C, Kapur K K. Effects of improvements of poorly fitting dentures on masseter activity during chewing. J Prosthet Dent 1996;76:394-402
30. Winnberg A, Pancherz H. Head posture and masticatory muscles function. A EMG investigation. Eur J Orthod 1983;5:209-17
31. Forsberg C M, Hellsing E, Linder-Aronson S, Sheikholeslam A. EMG activity in neck and mas-ticatory muscles in relation to extension and flexion of the head. Eur J Orthod 1985;7:177-84
32. Hellsing E, Hagberg C. Changes in maxi-mum bite force related to extension of the head. Eur J Orthod 1990;12:148-53
33. Hwang H, Han K, Jung C. Changes of the electromyographic activity by head posture and cervical spine shape. Erişim: (http://www.kaom.org/jour/1996-3/jo96-2-14.htm). Erişim Tarihi: 18.11.2002.
34. Erdoğmuş B, Nicolakis P. Asimetrik vücut postürü ile masseter kas› istirahat tonusu elektromyo-grafisi aras›ndaki ilişki. 2001 Erişim (http://www.ftr.org.tr/Dergi/nisan2001/2Burakerd.ht m). Erişim Tarihi: 18.02.2003.
Yaz›şma Adresi:
Prof. Dr. Betül KALIPÇILAR Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dal› 06500 - Beşevler / ANKARA
