Obstetrik anestezide preoperatif değerlendirme ile zor havayolu belirlenmesi arasındaki korelasyon

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

OBSTETRİK ANESTEZİDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME İLE ZOR HAVAYOLU BELİRLENMESİ ARASINDAKİ KORELASYON

UZMANLIK TEZİ Dr. Tuba GENÇOL DÜŞGÜN

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Semra KARAMAN

İZMİR 2020

(2)

T.C.

EGE ÜN v İVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

OBSTETRİK ANESTEZİDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME İLE ZOR HAVAYOLU BELİRLENMESİ ARASINDAKİ KORELASYON

UZMANLIK TEZİ Dr. Tuba GENÇOL DÜŞGÜN

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Semra KARAMAN

İZMİR 2020

(3)

ÖNSÖZ

Tez çalışmam süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve tezimin her aşamasında büyük bir özen ve özveri ile bana yol gösteren tez danışmanım Prof. Dr. Semra KARAMAN’a ve desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Asuman SARGIN’a, her zaman yanımda olan eşime, aileme, gerek sosyal gerekse mesleki gelişimime en ufak katkıda bulunan herkese sonsuz teşekkür ederim.

(4)

İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER ... I ÖZET ... III ABSTRACT ... IV TABLOLAR LİSTESİ ... V ŞEKİLLER LİSTESİ ... VI KISALTMALAR LİSTESİ... VII

1.GİRİŞ ... 1

2.GENEL BİLGİLER ... 2

2.1. Gebelikte fizyolojik değişiklikler ... 2

2.1.1. Respiratuar Etkiler ... 2

2.1.2. Santral Sinir Sistem Etkileri ... 3

2.1.3. Kardiyovasküler Etkiler ... 3

2.1.4. Renal ve Gastrointestinal Etkiler ... 4

2.1.5. Hepatik Etkiler ... 4

2.1.6. Hematolojik Etkiler ... 5

2.1.7. Metabolik Etkiler ... 5

2.1.8. Muskuloskeletal Etkiler ... 5

2.2. Obstetrik hava yolu ... 5

2.2.1. Giriş ... 5

2.2.2. Obstetrik hastada başarısız entübasyon tanımlaması ... 6

2.2.3. Trakeal entübasyon ile ilgili problemleri öngören faktörler ... 7

(5)

2.3.1. Hava yolu değerlendirme ... 10

2.3.2. Açlık ve aspirasyon profilaksi ... 10

2.3.3. Hasta pozisyonu ... 11

2.3.4. Preoksijenasyon... 11

2.3.5. Güvenli hava yolu yönetimi ... 12

3.MATERYAL-METOD ... 14

4.BULGULAR ... 17

5.TARTIŞMA ... 23

(6)

ÖZET

Gebeliğe bağlı gelişen anatomik ve fizyolojik değişiklikler, hastada anestezi uygulanması sırasında hava yolu yönetimini zorlaştıran önemli faktörlerden biridir.

Çalışmamızın amacı preoperatif dönemde havayolu değerlendirme testlerinin obstetrik hastalarda zor havayolunu belirlemede güvenirliliğini değerlendirmekti.

Araştırmamız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu onayı alındıktan sonra Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine 1yıl içerisinde başvuran genel anestezi altında sezaryen uygulanacak toplam 53 hastada gerçekleştirildi. Çalışmamız prospektif gözlemsel bir çalışmadır.

Hastalara rutin genel anestezi prosedürü uygulandıktan sonra endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi.

Zor entübasyon göstergesi olarak; preoperatif değerlendirmede M-TAC skorlamasında ≥4 olması, Cormack-Lehane sınıflandırması grade 3-4, VKİ >30 kg/m2olarak seçilmiştir.

Sonuç olarak gebelerde zor entübasyonu tahmin etmek için en güvenilir testin MMS olduğunu, testlerin kombine kullanılması ile güvenirliliğin artacağını bulduk. Kombine testler olarak ise MMS ile otururken ölçülen boyun çevresinin beraber kullanımasının zor entübasyonu tahmin etmede değerli prediktif testlerdir. Ayrıca tüm testlerin kolay entübasyonu tespit etmede çok daha güvenilir olduğunu düşünüyoruz.

(7)

ABSTRACT

Anatomical and physiological changes due to pregnancy are one of the important factors that make airway management difficult during anesthesia.

The aim of our study was to evaluate the reliability of airway evaluation tests in determining the difficult airway in obstetric patients in the preoperative period.

After the rountine general anesthesia procedure was applied to the patients, endotracheal intubation was performed.

As indicator of difficult intubation in the preoperative evaluation M-TAC score ≥4, Cormack-Lehane classification grade 3-4 and BMI >30 kg/m2 were chosen.

As a result, we found that the most reliable test to predict difficult intubation in pregnant women is MMS, and the reliability will increase with the combined use of test. As combined test, using the neck circumference measured while sitting with MMS together are valuable predictive tests in prediciting difficult intubation.

We also think that all tests are much more reliable in detecting easy intubation. Keywords: General Anesthesia; Obstetric; Difficult İntubation

(8)

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Başarısız entübasyon tanımları……….6 Tablo 2. Hastaların Demografik Verileri………...………17 Tablo 3. Hastaların ASA Skorları, Parite, Operasyon Tipi ve Genel Anestezi Endikasyonları…....17 Tablo 4. MMM, TM, Boyun Çevresi Ölçümlerinin Dağılmı………...….18 Tablo 5. M-TAC Skoru ile Cormack Lehane sınıflaması arasındaki ilişki………...19 Tablo 6. MMS, Anatomik Anormallik, SMM, TMM, Servikal Boyun Hareketleri ve Cormack Lehane Sınıflamasının Entübasyon Zorluk Oranı………..19 Tablo 7. Modifiye Mallampati Sınıflaması, Sternomental Mesafe ve Tiromental Mesafe ölçümünün duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri………..…21 Tablo 8. Modifiye Mallampati Sınıflamasına ve Boyun Cevresi (Oturken) Ölçümünün Birleştirilmiş Grup Analizi ve duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri…………..22 Tablo 9. Modifiye Mallampati Sınıflaması ile Cormack Lehane sınıflaması birleştirilmiş grup analizi ve duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirme değerleri………...…..22

(9)

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu………..……...7

Şekil 2. Üst dudak ısırma testinin şematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3)…………...8

Şekil 3. Sternomental mesafenin ölçümü………...……..9

Şekil 4. Tiromental mesafenin ölçümü………...….9

Şekil 5. Cormack-Lehane laringoskopik derecelendirmesi………...…….10

Şekil 6. Oxford yardım yastığı………...……11

(10)

KISALTMALAR LİSTESİ

ASA Amerikan anestezistler derneği D Duyarlılık

FRK Fonksiyonel rezidüel kapasite HPL İnsan plasental laktojen NKD Negatif kestirem değere PKD Pozitif kestirem değer

MALK Minimum lokal anestezik konsantrasyonu MAK Minimum alveolar kapasite

MMM Modifiye mallampati skorlaması S Spesifite

SAD Supraglottik hava yolu cihazı STM Sternomental mesafe

TMM Tiromental mesafe ÜDT Üst dudak ısırma testi

(11)

1. GİRİŞ

Gebeliğe bağlı gelişen anatomik ve fizyolojik değişiklikler, hastada anestezi uygulanması sırasında hava yolu yönetimini zorlaştıran önemli faktörlerden biridir. Anestezi ile ilişkili maternal mortalite görülme oranı %2.5 iken bunun %58’i havayolu problemleri ve entübasyona ait başarısızlık sonucu görülmektedir 1, 2, 3, 4.

Halen obstetrik anestezide altın standart rejyonal anestezi kabul edilse de kontrendike olduğu veya başarısız olduğu durumda genel anestezi uygulanmaktadır. Bu nedenle tüm hastaların preoperatif bakısında havayolu değerlendirme testleri yapılmak zorundadır. Ancak obstetrik hastalar için de diğer hastalar ile aynı havayolu değerlendirme testleri uygulanmaktadır. Kullanılan değerlendirme testlerinin hiçbirisinin tek başına entübasyon zorluğunu belirlemede yeterli olmadığı bilinmektedir5

. Normal genel anestezi hastasına göre gebede entübasyon zorluğunu sekiz kat daha fazla olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Çalışmamızın amacı preoperatif dönemde havayolu değerlendirme testlerinin obstetrik hastalarda zor havayolunu belirlemede güvenirliliğini değerlendirmektir.

(12)

2. GENEL BİLGİLER

Gebelerde görülen fizyolojik değişiklikler, fetüsün gelişimi için gerekli olan adaptasyon mekanizmaları sonucu olarak görülmektedir. Fetusun artan metabolik gereksinimi, maternal organ sistemlerinin hepsinde değişikliklere neden olmaktadır. Bu değişiklikler korpus luteum ve plasentadan salgılanan hormonlara bağlı olurken ileri dönmelerde büyüyen uterusun mekanik etkileri ile artmaktadır. Bunların sonucu, maternal anatomik yapılar ile sistemlerde fizyolojik değişiklikler (solunum, kardiyovasküler, hematolojik, santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem fonksiyonlarında değişiklikler) olarak görülmektedir

2.1.Gebelikte fizyolojik değişiklikler 2.1.1. Respiratuar Etkiler

Gebelikte oksijen tüketimi artmaktadır. Ayrıca dakika ventilasyon, tidal volüm, solunum sayısı ve inspiratuar rezerv volüm de artar. Gebeliğin son dönemlerinde hem oksijen tüketiminde hemde dakika ventilasyonda yaklaşık %50 oranında artış olur. Vital kapasite ve kapanma kapasitesinde ise etkilenme minimaldir. Fonksiyonel residüel kapasite (FRK) gebeliğin son dönemlerinde %20 oranında düşer. FRK azalmanın nedeni tidal volüm artışı sonucu ekspirutuar rezerv volümdeki azalma sonucudur. Doğum sonrası, FRK 48 saat içinde normale dönmektedir. PaCO2 değeri 28-32mmHg’a kadar düşer. Respiratuar alkaloz gelişmesini engellemek için plazma bikarbonat değeri düşer ve kompanzasyon sağlanır. Hiperventilasyon sonucu ise kısmen PaO2 değerinde artış meydana gelir.

Üçüncü trimester döneminde uterusun büyümesi nedeniyle diyafragma yukarı çıkar ve göğüs duvarının anteroposterior genişlemesi ile kompanse olur. Gebeliğin ileri dönemlerinde fizyolojik ölü boşluk azalırken, intrapulmoner şant artmaktadır. Akciğer grafisinde, pulmoner kan volüm artışına ve diyafragma yükselmesine bağlı, vasküler yapılar daha belirgin hale gelmektedir. Pulmoner vazodilatasyona bağlı olarak pulmoner basınçta artış görülmemektedir.

Düşük FRK ve yüksek oksijen tüketimi apne dönemlerinde hızlı desatürasyona neden olmaktadır 1

. Bu nedenle gebelerde hipoksemiyi engelleyebilmek için indüksiyon öncesi yeterli preoksijenasyonun yapılması gerekmektedir. Bazı gebelerde supin pozisyonda kapanma kapasitesi FRK’i aşarsa atelektazi ve hipoksemi gelişebilmektedir. FRK’deki düşme ve dakika ventilasyondaki artış inhalasyon anesteziklerinde hızlı absorbsiyona neden olmaktadır. Minimum alveolar konsantrasyon (MAK) gebelik döneminin sonlarında yaklaşık %40 kadar azalır. Bu

(13)

progesteronun normalden 20 kat daha fazla artması ve B-endorphin seviyelerindeki değişikliklere bağlıdır. MAK değerindeki değişiklikler postpartum üçüncü günde normal değerine dönmektedir. Gebelerde üst havayollarındaki mukozada kılcal damar artışına bağlı olarak travma, kanama ve obstrüksiyon riski artmaktadır. Laringoskopi sırasında nazik olmak gerekir ve küçük çaplı endotrakeal tüp (6-6.5 cm) kullanılması bu riskleri minimale indirir.

2.1.2. Santral Sinir Sistem Etkileri

Gebelerde lokal anesteziklere karşı duyarlılık artmaktadır ve sinir bloğu uygulamalarında lokal anestezik miktarını azaltmak gerklidir. Minimum lokal analjezi konsantrasyonu (MLAK) obstetrik anestezide lokal anesteziklerin potansiyelini ve lokal anesteziklere eklenen ilaçların etkilerini karşılaştırmak için kullanılır. MLAK, hastaların % 50’sinde yeterli analjezi sağlayan analjezik konsantrasyon olarak tanımlanmaktadır (EC50). Epidural anestezi esnasında lokal anestezik dozunun %30 oranında azaltılması gerekebilir. Bunu nedeni hormonal değişiklikler yanında büyüyen uterusa bağlı olarak inferior vena kavanın obstrüksiyonu ile epidural venöz pleksusta görülen genişlemedir. Serebrospinal sıvı volümünde ve epidural aralıktaki volüm azalır. Ayrıca epidural basınç yükselir. İlk iki etki lokal anestezik solüsyonun spinal ve epiduralde sefalik dağılımını arttırırken epidural basınç yüksekliği epidural aralığın bulunmasını güçleştirebilmektedir. Epidural venlerin genişlemesi nedeniyle epidural iğne ponksiyonu veya kateter yerleştirme sırasında intravasküler alana uygulama olabilmektedir. Gebelik sonucu nöbet eşiğinde herhangi bir değişiklik olduğunu gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır.

2.1.3. Kardiyovasküler Etkiler

Artmış maternal ve fetal metabolik ihtiyacları karşılamak için kalp debisi ve kan hacmi artmaktadır. Plazma hacmindeki (%55) artışın kırmızı hücre kütlesindeki (%45) artıştan daha fazla olması dilüsyonel anemiye neden olmakta ve kan viskozitesini azaltmaktadırır. Hemoglobin konsantrasyonu genellikle 11 g/dL’den yüksektir. Dokulara oksijen sunum, hemoglobin konsantrasyonda azalmaya rağmen, kardiyak output ve hemoglobin dissosiyasyon eğrinin sağa kayması ile sağlanmaktadır. İkinci trimesterde, sistemik vasküler dirençte azalmaya bağlı diyastolik ve bir miktarda sistolik basınçta düşme görülmektedir. Adrenerjik ajanlara duyarlılık azalmıştır. Gebeliğin son trimestırında total kan hacminin ortalama 1000-1500 mL artması, doğum sırasında meydana gelen kan kaybnın tolere edilebilmesini sağlar. Kan hacmi doğumdan sonra yaklaşık 1-2 hafta içinde normal değerlerine geri döner.

Kardiyak outputtaki %40 artış, kalp atım sayısı (%20) ve atım hacmi (%30) artışına bağlı olur. Ekokardiyografide kardiyomegali ve miyokardiyal hipertrofi görülebilmektedir. Pulmoner arter

(14)

basıncında, santral venöz basınçta ve pulmoner arter wedge basıncında değişiklilk olmamaktadır. Gebeliğin 20. haftasında büyüyen uterusun vena kava inferiora basısı venöz dönüşte azalmaya ve supin pozisyonda kardiyak output düşmeye neden olabilmektedir. Kardiyak output doğum ve hemen doğum sonrasında maksimum değerine ulaşırken doğumdan 2 hafta sonra normal değerine geri dönmektedir.

Gebelerin %5’inde term dönemde aortokaval basınca bağlı hipotansiyon, solgunluk, terleme, mide bulantısı, kusma gibi klinik bulgular ile seyreden supin hipotansiyon sendromu oluşabilmektedir. Hem aortokaval basınca hemde anesteziye bağlı gelişen hipotansiyon birlikte fetal asfiksiye yol acabilir. Hastaya sol yan pozisyon vererek alt ekstremitede venöz dönüş sağlanarak hipotansiyon düzeltilebilir. Bu manevra sağ kalcanın altına bir destek koyarak sağlanır. Ücüncü trimesterde kronik parsiyel kaval obstrüksiyon venöz staz, flebit ve alt ekstremitede ödeme neden olabilir. Diyaframın yükselmesi sonucu kalp thoraksta yer değiştirmektedir. Akciğer grafisinde bu kardiyomegalik bir görüntüye ve elektrokardiyografide T dalga formunun değişmesine neden olur. Bazı hastalarda minimal asemptomatik perikardiyal efüzyon da oluşabilmektedir.

2.1.4. Renal ve Gastrointestinal Etkiler

Gebelikte renal plazma akışı ve glomerüler filtrasyon artar ve serum kreatinin 0.5-0.6 mg/dL ile kan üre nitrojen 8-9 mg/dL düşebilir. Glukoz ve amino asitlerin renal tübüler eşik değerlerinde düşme sık görülür. Genellikle hafif glikozüri (1-10 g/d) ve/veya proteinüri (300 mg/d) görülmesi mümkündür ve plazma osmolalitesi de 8-10 mOsm/kg düşer.

Gastrik motilitede azalma, gastroözofagial reflü ile özofajite gebelikte sık rastlanılmaktadır. Gastrik asidite ve gastrik volüm gebelikte çok değişmemektedir. Anestezi indüksiyonu sırasında regürjitasyon ve pulmoner aspirasyon için riski yüksektir. Uygulanan opioidler ve antikolinerjik ilaçlar alt özofagial sfinkter basıncını azaltarak reflüye ve gastrik boşalmada gecikmeye neden olmaktadır.

2.1.5. Hepatik Etkiler

Hepatik fonksiyonlarda ve hepatik kan akımda değişiklik görülmez. Üçüncü trimesterde serum transaminaz ve laktik dehidrogenaz seviyelerinde minimal bir düşüş olmaktadır. Plasentadan salınıma bağlı olarak serum alkalin fosfataz düşük miktarda yükselme olur. Artmış plazma volümüı serum albümin düzeyinde az miktarda düşmeye ve kolloid onkotik basınçta azalmaya neden olur. Gebeliğin son dönemlerinde serum pseudokolinesteraz aktivitesinde %25-30 azalma mevcuttur ve nadiren süksinilkolin aktivitesinde artışa sebep olur. Serum pseudokolinesteraz aktivitesinin normale dönmesi postpartum altıncı haftaya kadar uzayabilir. Yüksek progesteron seviyesi

(15)

kolesistokinin salınımı azaltarak safra kesesinin boşalımını yavaşlatmaktadır. Bu nedenle gebelik döneminde safra kesesinde kolesterol taşları oluşabilir.

2.1.6. Hematolojik Etkiler

Gebelik döneminde fibrinojen ve Faktör 7, 8, 9, 10 ve 12 seviyeleri artar; sadece Faktör 11 seviyesi düşme görülür. Bu hiperkoagülabilite doğumda meydana gelen kan kaybını sınırlama açısından önemli olmaktadır. Üçüncü trimesterde fibrinoliz artışı, dilusyonel anemi gelişimi, lökositoz ve trombositopeni (yaklaşık %10) görülür.

2.1.7. Metabolik Etkiler

İnsan plasental laktojen (HPL), östrojen ve progesteron artışı nedeniyle pankreasın beta hücrelerinde hiperplazi ve insülin sekresyonunda artış görülür. Kan yağlarında dağılımda ve düzeyde değişiklikler olmaktadır. Total kolesterol son trimesterda %50-60 artış göstermektedir. Toplam trigliserid düzeyi. VLDL, LDL ve diğer lipoproteinler artar.

Hipofizde prolaktin salgılayan hücrelerde hiperplazi ve hipertrofi görülür. Tiroidde hafif büyüme olsa da fonsiyonlarında önemli bir değişiklik olmaz. HPL sekresyonu ve yüksek östrojen seviyeleri tiroid bezin hiperplazisine ve tiroid bağlayan globülin seviyelerin yüksekliğine sebep olur. T3 ve T4 seviyeleri yükselse de serbest T3, serbest T4 ve tirotopin seviyeleri normal kalır. Parathormon ilk trimestrde azalırken sonra artar. Total kalsiyum azalır, serbest kortizol düzeyi artar.

2.1.8. Muskuloskeletal Etkiler

Gebelik süresince yükselen relaksin seviyeleri vajinal doğuma hazırlıktır. Böylece servikste yumuşama, uterin kontraksiyonda azalma, pubik simfiz ve pelvik eklemlerde relaksasyon olur. Ligamentöz gevşeklik bel ağrı riskini arttırır ve bunda bağlı gebelikte bel ağrısına sık rastlanmaktadır.

2.2. Obstetrik Hava Yolu 2.2.1. Giriş

Gebelerde zor entübasyon oranı %0.45-5.7‘dir2,3, 4,5 ,6. Obstetrik hastalarda başarısız trakeal entübasyon riski hem hastaya hem de uygulayıcıya bağlı olarak daha yüksek olabilmektedir. Son dönemlerde, gebelerde başarısız entübasyona bağlı ölüm vakaları bildirimleri azalmıştır7. Bunun temel nedenleri, preoperatif dönemde hava yolu değerlendirmesi ve hazırlığının daha iyi yapılması, klinik ve simülasyon eğitimlerinin artması, video laringoskopi ve supraglottik hava yolu cihazları (SAD) gibi teknolojik araçların geliştirilmesidir8. Ancak sezaryenle doğumlardaki başarısız

(16)

entübasyon ve yetersiz ventilasyon hala anesteziyle ilgili anne ölümlerinde en önemlirolü oynamaktadır9

.

2.2.2. Obstetrik Hastada Başarısız Entübasyon Tanımlaması

Zor entübasyon tanımı, sübjektif bir değerlendirme olup hastaya ve uygulayıcıya göre farklılık göstermektedir. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) Zor Havayolunun Yönetimi için Pratik Kurallar Komitesi, zor entübasyonu; konvansiyonel laringoskopi kullanarak endotrakeal tüpün yerleştirilmesin de üçten fazla girişim veya 10 dakikadan daha uzun sürede yapılması olarak tanımlamaktadır10

. Ayrıca entübasyonun uygulanması 10 dakikadan daha uzun sürmüşse, direkt laringoskopi yapılamıyorsa, yardımcı alet kullanmak gerekli olduğunda, bası uygulanmasına rağmen glottisin bir kısmı ya da tamamı görülemiyorsa, Modifiye Mallampati ve Cormack-Lehane sınıflandırma sistemleri ile III. ve IV. derece orofaringeal ya da laringoskopik görüntü varsa zor entübasyon olarak kabul edilmektedir11 (Tablo 1).

Tablo 1: Başarısız entübasyon tanımları

Başarısız Entübasyon tanımlaması İnsidans Yazar

Obstetrik anestezide hızlı indüksiyon esnasında trakeal

entübasyonun başarısız olması 1:224 Quinn et al 12 Tek doz süksinilkolin ve ikiden fazla olmayacak şekilde

laringoskopi veya alternatif bir hava yolu cihaz ile entübasyon denemesi sonrası havayolunun sağlanamaması

1:32 Rajagopalan et al 13

Tek doz süksinilkolin ile elde edilememiş entübasyon 1:249 Barnardo et al14 Direkt laringoskopi veya alternatif entübasyon ekipmanı

ile trakeaya yerleştirilememiş entübasyon tüpü ile cerrahi işleme devam edilmesi veya entübasyonun veya cerrahinin sonlandırılması ve hastanın uyandırılması

1:154 McKeen et al 15

Trakeanın entübe edilememesi ve hava yolu yönetimi

acısından entübasyonun durdurulması 0 Djabatay et al

16

Hava yolununda yaşanabilecek problemleri öngörebilmek için, iyi bir anamnez, fizik muayene, bazı ek testler önemlidir. Zor hava yolu yönetimi için hazırlık, entübasyon stratejisi, ekstübasyon stratejisi dikkatle düşünülerek organize edilmesi önemlidir.

(17)

2.2.3. Trakeal entübasyon ile ilgili problemleri öngören faktörler A. Orafaringeal Yapıların Klinik Değerlendirilmesi

Preoperatif bakı sırasında orofaringeal yapıların anatomisi ve boynun hareketinin değerlendirilmesi zor havayolunu öngörmede önmeli bir adımdır. Orofaringeal yapıların anatomisi, modifiye Mallampati sınıflaması, sternomental ve tiromental mesafe ölçümü, üst dudak ısırma testi, interinsizör mesafe ölçümü ile değerlendirilmektedir17.

 Modifiye Mallampati Sınıflaması:

Zor endotrakeal entübasyonu öngörmede preoperatif değerlendirme sırasında en basit, yaygın ve çabuk uygulanabilen test Mallampati ve ark.18tarafından bulunan bir testtir. Mallampati testi ilk tanımlandığında 3 sınıf olarak ortaya çıkmış daha sonra Samsoon ve Young tarafından bir sınıf daha eklenmiştir ve halen bu şekilde kullanılmaya devam etmektedir19

. Test hasta nötral pozisyonda, ağzı mümkün olduğu kadar açık ve dil ileri doğru olabildiğince çıkatılarak faringeal yapıların görünürlüğüne bakarak skorlanmaktadır. Hastanın, yumuşak damağın kontrakte olarak yükselmemesi için ses çıkarmaması gereklidir20.

Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar kolaylıkla görülmesi Sınıf II: Uvula ve yumuşak damağın görülmesi

Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanının görülmesi

Sınıf IV: Dil kökü tarafından uvulanın tamamen kapatılması ve farinks duvarının görülememesi (şekil 1)

Şekil 1: Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu21  Üst Dudak Isırma Testi:

(18)

Üst dudak ısırma testi (ÜDT) 2003 yılında Khan ve ark.22tarafından zor entübasyonu saptamak yapılan bir testtir. Alt kesici dişlerle üst dudağın ısırabilme becerisine bakılarak değerlendirilir23 (Şekil 2).

Sınıf I: Alt kesici dişler ile üst dudağın vermillion’un üstünden ısırılabiliyorsa Sınıf II: Alt kesiciler ile üst dudağın vermillion’un altından ısırılabiliyorsa Sınıf III: Alt kesiciler ile üst dudak ısırılamıyorsa

Şekil 2: Üst dudak ısırma testinin şematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3)

ÜDT’nin hastanın vücut ağırlığı, baş-boyun hareketleri, geride duran mandibula, çene hareketi ve tavşan dişleri de içerdiğinden zor entübasyonun değerlendirilmesinde modifiye Mallampati sınıflamasına göre daha doğru basit olduğu belirtilmektedir24 , 25

.  İnterinsizör Mesafe:

Hastanın ağzı tamamen açıkken kesici dişler arasındaki mesafenin 3 cm’den az olması entübasyon zorluğu belirtisi olarak kabul edilmektedir26.

 Sternomental Mesafe:

Sternomental mesafe hastanın ağzı kapalı ve baş tam ekstansiyondayken manibrium sterninin üst bölümü ile çene ucunun orta noktasının arasının mesafesini ölçerek bulunur. Bu mesafenin 12.5 cm’in altında olması zor entübasyon için risk olarak tanımlanmaktadır. Savva27 1994 yılında atlanto-oksipital eklemin hareketliğini de sternomental mesafeyi ölçerken başın ekstansiyona getirilmesi sırasında değerlendirerek havayolu değerlendirmesine eklemiştir (Şekil 3) .

(19)

Şekil 3: Sternomental mesafenin ölçümü28

 Tiromental mesafe:

Hastanın başı gene tam ekstansiyonda ve ağız kapalı durumda orta krikoid kartilaj çıkıntısı ile çene ucunun orta noktası arasındaki mesafe tiromental mesafe olarak kabul edilir (Şekil 4). Tiromental mesafenin <6 cm olması zor entübasyon açısından risk olarak değerlendirilmektedir.

Şekil 4: Tiromental Mesafe Ölçümü

Patil ve ark 29 tarafından tiromental mesafenin larinksin pozisyonu, başın ekstansiyona gelişi, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgili olduğu belirtlmiştir.

Laringeal Yapıların Klinik Değerlendirilmesi

Cormack-Lehane sınıflaması, laringoskop yardımıyla laringeal yapıların görüntüsü değerlendirilerek yapılır (Şekil 5).

(20)

Cormack-Lehane sınıflaması:

• Grade 1: Glottis tam olarak görülür • Grade 2: Glottis kısmen görülür • Grade 3: Sadece epiglot görülür • Grade 4: Epiglot görülmez

Şekil 5: Cormack-Lehane laringoskopik derecelendirmesi

2.3. Güvenli obstetrik hava yolu planlama ve yönetim 2.3.1. Hava yolu değerlendirme

Elektif cerrahi için gebe hastalarda hava yolu yönetimi genel anestezi planının bir parçasıdır. Ancak peripartum dönemde genel anestezi genellikle acil cerrahi için yapılır. Hava yolu yönetimindeki zorluk için risk faktörleri olan gebe hastalarda, vajinal doğum beklense bile doğum analjezisi ve olası sezaryen doğum için hava yolu yönetimi planlaması sağlanması açısından antenatal anestezi konsültasyonu yapılmalıdır. Bir hastanın potansiyel olarak zor bir hava yolu varsa, hava yolu yönetimi için özel planlar hazırlanmalı ve tüm ekip bilgilendirilmelidir. Ayrıca hem rutin hemde acil hava yolu ekipmanları önceden kontrol edilmeli ve mevcut olduğundan emin olunmalıdır. Vajinal doğum ve sezaryenlerde nöroaksiyal tekniklerin yaygın kullanımı, doğum için genel anestezi kullanımını önemli ölçüde azaltmıştır.

2.3.2. Açlık ve aspirasyon profilaksi

Özellikle zor veya başarısız entübasyon esnasında maske ventilasyonu gereksiniminde, obstetrik hastalarda mide içeriği aspirasyon riski yüksektir. Doğum aşamasında olmayan bir

(21)

gebenin mide boşalması gebe olmayan bir kadın ile aynıdır. Doğum aşamasında ve opiod analjezi kullanımda bu değişmektedir. H2-reseptör antagonisti (örn: ranitidine) ve bir antiasit (örn. sodyum sitrat) kombinasyonu gastrit asit pH’ı yükselterek aspirasyonun yol açabileceği hasarı azaltabilir. ASA obstetrik anestezi uygulama kılavuzları, antiasit, H2-reseptör antagonisti, ve /veya metoklopramit önermektedir. ASA obstetrik anestezi uygulama kılavuzları ile kadın doğum uzmanı ve jinekologlar komitesi (ACOG) görüşüne göre, anamnezinde daha önce komplikasyon gelişmiş doğumu olmayan veya komplikasyon yaratabilecek doğum beklenmeyen hastaların az miktarda berrak sıvıları tüketmesi önerilmektedir 30, 31.

2.3.3. Hasta pozisyonu

Genel anestezi öncesi optimal hasta pozisyonu her hastada olduğu gibi gebe hastalarda oldukça önemlidir. Baş yukarı, 20°-30°‘lik pozisyon, laringoskopun kullanımını ve glotisin görünümünü kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bu pozisyonda FRK artmakta ve gastrit rejürgitasyon olasılığını azalmaktadır. Dış kulak meatusun ile suprasternal çentiğin aynı düzleme getirilmesi özellikle obez hastalarda faydalı bir pozisyondur (Rampa pozisyonu). Bu pozisyon, hastanın omuzunun ve kafasının altına yastık yerleştirilerek veya özel ekipman kullanılarak elde edilebilir (örn. Oxford HELP yastık).

Şekil 6: Oxford Yardım Yastığı

Anestezi tekniğini ne olursa olsun aorta kaval basının önlenmesi amacıyla gebe genellikle sol yan pozisyona alınır. Uterusun bu şekilde yer değiştirmesi ile fetusun dolaşımının korunması sağlanır..Hava yolu yönetimi sırasında aortokaval kompresyonu en aza indirmek için, gebe sol yan pozisyonda en az 15°‘lik eğime alınmalıdır32. Bu pozisyonu sağlamak için ameliyat masasını sol yana yatrılılabilir veya hastanın sağ kalçasının altına bir destek yerleştilebilir.

2.3.4. Preoksijenasyon

Preoksijenasyon, genel anestezi ile uyutulacak tüm hastalarda anestezi indüksiyon öncesi, entübasyon girişimleri esnasında oluşabilecek apne periyodlarını uzatmak için kullanılır. FRK’i

(22)

azalan ve gebeliğe bağlı oksijen tüketiminde artış olan gebe hastalarda apne sırasında desatürasyon süresi kısalmaktadır bu nedenle gebe hastalar için preoksjenasyon özellikle önemlidir. Efektif preoksijenasyon için nazal kanal ile 10 L/dk’dan fazla taze gaz akışı veya sıkı oturan yüz maskesi gerekmektedir. Acil bir durumda, %100 oksijen altında 3-4 maximal kapasiteli solunumun 3 dakika normal tidal hacimde yapılan solunumdan daha efektif olduğu gösterilmiştir 33. Üçüncü trimester gebe hastalarda preoksijenasyon tekniklerini karşılaştıran bir çalışmada, bir dakikalık %100 O2 ile sekiz derin nefes almanın, üç dakikalık normal solunum kadar etkili olduğunu bulunmuştur 34. 2.3.5. Güvenli hava yolu yönetimi

Endotrakeal entübasyon hava yolu yönetimi açısından genel anestezi ile sezaryen doğumlar için ilk tercihtir. Zor bir entübasyon durumunda, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon önceliklidir. İki başarısız endotrakeal entübasyon deneme sonrası başarız entübasyon olarak kabul edilmelidir. Gebe hastalarda daha küçük endotrakeal tüp ihtiyacı olabilir. 7mm’den küçük endotrakeal tüp kullanımı hava yolu ödemi, zor entübasyon öyküsü olanlarda veya ilk laringoskopi girişiminde zor olduğu görüldüğünde önerilir 35

.

1. Sezaryen ile doğumlar havalandırılamayan beklenmedik zor endotrakeal entübasyonlarda SAD kurtarma aracı olarak kullanılır. Sezaryen doğumlarında başarısız entübasyon denemeleri sonrası SAD kullanımı ile başarılı ventilasyon sağlanan ve aspirasyon öyküsü olmayan çok sayıda vaka raporu vardır. İkinci jenerasyon SAD’ler tercih edilmelidir. Sebebi gastroinstestinal ve respiratuar ayrımı mevcut olduğu için ve hava yolu koruması birinci jenerasyon SAD’lerden daha belirgindir. Bir SAD saatlerce ağız içinde bırakılabilir; tam olarak güvenli bulunan havalandırma süresi hala araştırılmaktadır 36.

2. Nazofaringeal hava gereçleri mümkünse kullanılmamalıdır veya dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Gebelerde hiperemik nazal pasajın mevcut olması nedeniyle epistaksis riski yüksektir ve bu yüzden vazokonstrükter ajanlar ile kullanılmalıdır. Güvenli hava yolu sağlamak için topikal nazal vazokonstrüktör ajanlar kullanılabilir37

. Fenilefrin ve epinefrin güçlü vazokonstrüktörlerdirama uteroplasental dolaşımı bozmaktadır. Alfa2 adrenerjik agonist olan klonidinin preklinik çalışmalarında hem nazal mukoza için hemde uteroplasental arteriyel relaksasyon için ideal olabileceği düşünülmektedir38 .

3. Çoğunlukla standart laringoskop kullanılarak direkt laringoskopi uygulanır. Kısa saplı laringoskop, gebelerde artmış meme oranı nedeniyle daha kullanışlı olabilmektedir. Video laringoskopi glottisin görülmesini ve ilk denemede endotrakeal entübasyon başarı oranı açısından avantaj sunmakta ve mevcut kılavuzlarda da obstetrik genel anestezi için video

(23)

laringoskopun operasyon salonunda olmasını önermektedir39. Video laringoskop kullanırken entübasyonu kolaylaştımak için kullanılan stilenin, üst havayolunun gebelerde daha frajil olması nedeniyle faringeal travmaya yol acabileceği de unutulmamalıdı 40

. Video laringoskopun başka bir dezavantajı ise entübasyonun normal laringoskopiye oranla daha uzun sürmesidir41,42.

Şekil 7: Sezaryen Sırasında Zor Entübasyonla Karşılaşıldığında Izlenecek Basamaklar43

(24)

3. MATERYAL-METOD

Araştırmamız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu onayı alındıktan sonra Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine 1yıl içerisinde başvuran genel anestezi altında sezaryen uygulanacak toplam 53 hastada gerçekleştirildi. Çalışmamız prospektif gözlemsel bir çalışmadır.

Olağan preoperatif değerlendirme prosedürü uygulandı. Gebelerin preoperatif havayolu değerlendirmesinde boyun çevresi (oturuken ve yatarken), ağız açıklığı, boyun tiromental-sternomental mesafe ölçümü, modifiye mallampati testi uygulandı ve takip formuna kaydedildi. Hastaların servikal mobiliteleri değerlendirilerek (baş dik pozisyonda iken alına kalem yerleştirilecek, hastadan başını fleksiyon yapması istenecek ve meydana gelen açı) açısı ölçülüp kaydedildi. Anatomik anormallik (makroglossi, yüksek veya alçak damak, ön dişlerde protrüzyon, küçük çene, mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması vb) varlığı araştırıldı. Tüm bu verilerden oluşan M-TAC skorlama tablosu oluşturuldu ve skoru hesaplandı. Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı, operasyon endikasyonu, acil veya elektif oluşu, daha önceki operasyonu, ek hastalıkları takip formuna not edildi. Hastanın havalandırmasında zorluk varsa belirtildi.

Hastalara rutin genel anestezi prosedürü uygulandıktan sonra endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Yapılan laringoskopik değerlendirmesinde Cormack Lehane sınıflamasına göre derecesi takip formuna kaydedildi. Endotrakeal entübasyonun kaç deneme sonucu başarılı olduğu, süresi, yapan kişinin deneyimi ve komplikasyon (desatürasyon, ağıziçi veya dental travma vb) olup olmadığı da eklendi (EK 1).

Zor entübasyon göstergesi olarak; preoperatif değerlendirmede M-TAC skorlamasında ≥4 olması, Cormack-Lehane sınıflandırması grade 3-4, VKİ>30 kg/m2 olarak seçilmiştir.

(25)

(EK 1)

HASTA NO: GEBELİK / PARİTE SAYISI: YAŞ: GEBELİK HAFTASI:

BOY/KİLO: ENDİKASYON: ASA: ACİL/ELEKTİF:

HAVALANDIRMA: TEK KİŞİ (0) GEÇİRİLMİŞ OPERASYON: boyun cr (1) İKİ KİŞİ (1) diğer (2) EK HASTALIK: M-TAC SKORLAMA PUAN MODİFİYE MALLAMPATİ TESTİ

Sınıf 0: Yumusak damak, uvula, pilikalar ve epiglottis görülebilir Sınıf I: Yumusak damak, uvula ve pilikalar görülebilir

Sınıf II: Yumusak damak ve uvula görülebilir.

Sınıf III: Yumusak damak ve uvulanın tabanı görülebilir. Sınıf IV: Yumusak damak görülemez.

0 1 2 3 4 TİROMENTAL MESAFE (Patill isareti

Bas tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile tiroid çıkıntı arasındaki uzaklık TM≥6,5 cm TM 5.5-6,4 cm TM<5,5 CM 0 1 2 ANATOMİK ANORMALLİK Grade 0 (yok)

Grade 1 (ön kesici dişlerde protrüzyon, makroglossi, yüksek damak) Grade 2 (küçük çene, mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması)

0 1 2 SERVİKAL BOYUNDA HAREKETLİLİK

Baş dik pozisyonda iken alnına kalem yerleştirilecektir. Hastadan başısı fleksiyon yapması istenecek ve göğüsle arasında meydana gelen açı

(26)

Grade 0: ≥80° Grade 1: 60°-80° Grade 2: <60° 1 2 TOPLAM

Boyun çevresi: Oturuken cm Sternomental mesafe: cm Yatarken cm

Cormack Lehane sınıflamasına göre laringoskopik değerlendirme I. Derece: Glottisin tamamı görülüyor

II. Derece: Glottis kısmen görülüyor III. Derece: Sadece epiglot görülüyor IV. Derece: Epiglot da görülmüyor

ENTÜBASYON SÜRESİ YAPAN KİŞİ KOMPLİKASYON

0. 1.DENEME 1: 2. DENEME( EKSTERNAL BASI, STİLE VB) 2: FARKLI KİŞİNİN YAPMASI 3: VİDEOLARİNGOSKOP V KULLANIMI 0: 2-4YILLIK ASİSTAN 1: UZMAN 2: ÖGRETİM GÖREVLİSİ 0:YOK 1: DESATÜRASYON 2:AĞIZ İÇİ TRAVMA 3: DENTAL TRAVMA

(27)

4. BULGULAR

Çalışmaya alınan toplam 53 gebenin demografik verileri Tablo1’de gösterilmiştir. Gebelerin yaş ortalaması 29,77 ± 5,84 yıl idi. Kolay entübasyon grubunda yaş ortalaması 30,04±6,81 yıl, zor entübasyon grubunda ise 30,42±6,92 yıl olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Tablo 2: Hastaların Demografik Verileri

Ortalama Min Median Max

Yaş (yıl) 29,77 ± 5,84 17,00 30,00 42,00 Boy (cm) 161,43±7,59 140,00 162,00 175,00 Ağırlık (kg) 75,09±11,53 55,00 73,0000 110,00 Gebelik Haftası 35,47±4,69 27,00 37,00 40,00 Boyun çevresi oturuken (cm) 34,83± 5,59 35,00 15,00 45,00 Boyun çevresi yatarken (cm) 37,132± 5,88 37,00 17,00 49,00 Sternomental Mesafe (cm) 14,75± 2,83 6,00 15,00 21,00

Olguların ASA skorları, pariteleri, operasyon tipi, genel anestezi endikasyonları Tablo 3’de gösterilmiştir. Genel anestezi endikasyonunun en sık nedenini maternal nedenler (%39,6), ikinci sırada nörolojik nedenler (%22,6) oluşturmaktaydı. Hastaların 23’ünde (%43,4) ek hastalık bulunmamaktaydı. Olguların hiçbirisi servikal omur cerrahisi geçirmemişti.

Tablo 3: Hastaların ASA Skorları, Parite, Operasyon Tipi ve Genel Anestezi Endikasyonları Hasta sayısı Gebelik Paritesi 0 1 2 3 4 5 6 8 1 (%1,9) 20 (%37,9) 17 (%32,1) 8 (% 15,1) 3 (%5,7) 1 (%1,9) 1 (%1,9) 2 (%3,8) ASA 1 2 3 23 (%43,4) 29 (%54,7) 1(%1,9) Operasyon tipi Elektif Acil 29 (%54,7) 24 (%45,3)

(28)

Genel Anestezi Endikasyon Maternal nedenler Hematolojik bz Nörolojik nedenler Psikiyatrik nedenler Hasta isteği Rejyonal girişimde başarısızlık 21(%39,6) 7 (%13,2) 12 (%22,6) 1 (%1,9) 5 (%9,4) 7 (%1,9)

Tablo 4: MMM, TM, Boyun Çevresi Ölçümlerinin Dağılmı SAYI(%) Modifiye Mallampati 0 1 2 3 4 2(%3,8) 18(%34,0) 17(%32,1) 15(%28,3) 1(%1,9) Tiromental Mesafe 0 1 2 45(%84,9) 4 (%7,5) 4 (%7,5) Boyun Çevresi (Cm) Otururken <40 cm ≥40 cm Yatarken <40 cm ≥40 cm 44 (%83,0) 9 (% 17,0) 35(%66) 18(%34)

M-TAC skorlamasında 3 faktör değerlendirilmiştir; T(tiromental mesafe), A (oral kavite, baş-boyunun anatomik anormallikleri) ve C (servikal mobilite). Servikal mobiliteyi değerlendirirken baş dik pozisyonda iken alına kalem yerleştirip hastadan başını fleksiyon yapması istenmiş ve meydana gelen açı ölçülmüştür. Zor entübasyon olarak M-TAC skorunun ≥ 4 kabul edildi.

Hastaların sadece 10’unda M-TAC Skoru ≥4 idi. Ancak M-TAC Skoru ≥4 olan olan hastaların hiçbiri zor entübasyon olarak değerlendirilmedi. M-TAC skoru ile entübasyon zorluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 6).

(29)

M-TAC Skoru ile Cormack Lehane sınıflaması arasındaki ilişkiye bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır (Tablo 5).

Tablo 5: M-TAC Skoru İle Cormack Lehane sınıflaması arasındaki ilişki Cormack 1-2 Cormack 3-4 p değeri M-TAC Skoru <4 27 16 0,033 M-TAC Skoru ≥4 6 1 0,815

MMS, anatomik anormallik varlığı, SMM, TMM ölçümleri, servikal boyun hareketleri ve Cormack Lehane Sınıflamasına göre entübasyonun zor veya kolay tahmin etme başarıları Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6: MMS, Anatomik Anormallik, SMM, TMM, Servikal Boyun Hareketleri ve Cormack Lehane Sınıflamasının Entübasyon Zorluk Oranı

Entübasyon Kolay/Orta Entübasyon Zor Total P N (%) N (%) N (%)

Modifiye Mallampati Sınıflaması Sınıf 0- I-II Sınıf III--IV 36 15 (67.9) (28.3) 0 2 (0) (3.8) 37 17 (67.9) (32.1) 0,6 48 Anatomik Anormallik Grade 0 (yok) Grade 1 Grade 2 46 2 3 (86.8) (3.8) (5.7) 2 0 0 (3.8) (0) (0) 48 2 3 (90.5) (3.8) (5.7) 1,0 00 Servikal Boyunda Hareketliliği

Grade 0: ≥80° Grade 1: 60°-80° Grade 2: <60° 38 11 2 (71.7) (20.8) (3.8) 2 0 0 (3.8) (0) (0) 40 11 2 (75.4) (20.8) (3.8) 0.5 73 SMM ≥12.5 cm <12.5 cm 42 9 (79.3) (29.1) 2 0 (3.8) (0) 44 9 (83) (17) 0,7 69 TMM TM≥6,5 cm TM 5.5-6,4 cm TM<5,5 cm 43 4 4 (81.2) (7.5) (7.5) 2 0 0 (3.8) (0) (0) 49 0 4 (85) (7.5) (7.5) 0.6 33 M-TAC Skoru <4 41 (95.3) 2 (4.7) 43 (81.1) 0,8

(30)

≥4 10 (19.6) 0 (0) 10 (18.9) 15 Boyun Çevresinin ölçümü(yatarken)

<40 cm ≥40 cm 33 18 (62.3) (34.9) 2 0 (3.8) (0) 35 18 (66) (34) 0.7 79 Cormack- Lehane sınıflaması

I-II. Derece: III-IV Derece 35 16 (66.0) (32.0) 1 1 (1.9) (1.9) 36 17 (67.9) (32.1) 0.7 52 MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, Anatomik Anormallik; Grade 0:yok, Grade 1:ön kesici dişlerde protrüzyon, makroglossi, yüksek damak, Grade 2: küçük çene, mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması

Zor entübasyon tahmini için kullanılan testlerin duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif öngörü değerleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Uygulanmış testler arasında MMS en yüksek seçicilik (% 100) ve negatif öngörü değerine (% 100) sahip iken, bunu boyun çevresi (otururken) ve Cormack Lehame sınıflaması takip etmekteydi. Ancak hiçbirisi mükemmel (0.9-1) veya iyi (0.80-0.90) değerlerinde değildi. Tüm testlerin negatif öngörü değerleri %90’ın üstündeydi. Yani tüm testler ve ölçümlerin kolay entübasyonu tahmin etme olasılıkları yüksekti. Sternomental mesafe ve tiromental mesafe ölçümlerinin seçiciliğinin daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu değişkenlerin kolay ve zor entübasyon grubu referans alınarak yapılan ROC analizi sonucunda; MMS’ın, Cormack Lehame sınıflaması ve otururken ölçülen boyun çevresinin istatistiksel olarak zor entübasyonu tahmin olasılığının yüksek olduğu bulunmuştur (AUC degeri>0.5).

(31)

Tablo 7: Modifiye Mallampati Sınıflaması, Sternomental Mesafe ve Tiromental Mesafe ölçümünün duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri

D S PKD NKD AUC MMS %100 %39.20 %6.06 %100 0.70* SMM 0 %82.35 0 %95.45 0.41 TMM 0 %84.31 0 %95.56 0.42 Anatomik Anormallik 0 %90.20 0 %95.83 0.45 Servikal Boyunda Hareketliliği 0 %74.51 0 %95 0.37 M-TAC Skoru 0 %80,39 0 %95,35 0,40 Boyun Çevresinin ölçümü (Otururken) %50 %84,31 %11,11 %97,73 0.67* Boyun Çevresinin ölçümü (Yatarken) 0 %64.71 0 % 94,29 0.32 Cormack- Lehane sınıflaması %50 %68.63 %5.88 %97.22 0.59*

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri *AUC degeri>0.5

Birleştirilmiş Grup Kombinasyonlarının Karşılaştırılması

Testlerin arasında yapılan birleştirilmiş grup kombinasyonunda; testlerin ikisininde zor olarak kabul edildiği gebeler beraber gruplandırılarak, zor entübasyonu değerlendirmeyi amaçladığımız için kararı güçlendirmeyi hedefledik. Bu amaçla öncelikle Grafik 1’deki değerlendirme yapıldı.

(32)

Zor entübasyon olan 2 vakayı da tek dogru tahmin eden test Modifiye Mallampati Sınıflaması olduğundan yalancı negatif oranı en düşük bulunan boyun cevresi (otururken) testi ile birleştirildi ve zor entübasyon olan hastalardan 1 tanesinin tahminlenmesi sağlandı. 5 hastada yalancı pozitif olduğu, entübasyonu kolay bulunan hastaların 46’sının da dogru tahminlenmiş olduğu görüldü (Tablo 8).

Tablo 8: Modifiye Mallampati Sınıflamasına ve Boyun Cevresi (Oturken) Ölçümünün Birleştirilmiş Grup Analizi ve duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri *AUC degeri>0.5. a. 10 kişi yalancı pozitif olanlar, 1’i dogru pozitif

Modifiye Mallampati Sınıflamasına ile Cormack Lehane sınıflaması birleştirilmiş grup analizi Tablo 9’da gösterilmiştir. Zor entübasyonu tahmin etmede beraber kullanılması istatistiksel olarak güvenilir bulunmuştur (AUC 0.65).

Tablo 9: Modifiye Mallampati Sınıflamasına ile Cormack Lehane sınıflaması birleştirilmiş grup analizi ve duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri

Cormack 1-2 Cormack 3-4

MMS I-II 41 1

MMS III-IV

10 1

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri *AUC degeri>0.5

Boyun çevresi <40 cm Boyun çevresi ≥40 cm MMS I-II 14 6 MMS III-IV 22 11a D S PKD NKD AUC %50 %90.20 %16.67 %97.87 0.70* D S PKD NKD AUC %50 %80.39 %9.09 %97.62 0.65*

(33)

5. TARTIŞMA

Gebeliğe bağlı gelişen anatomik ve fizyolojik değişiklikler, hastada anestezi uygulanması sırasında hava yolu yönetimini zorlaştıran önemli faktörlerden biridir. Anestezi ile ilişkili maternal mortalite görülme oranı ise %2,5’dir ve bunun %58’ini havayolu problemleri ve entübasyona ait başarısızlık oluşturmaktadır 44, 45, 46

. Gebelikte meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişiklikler, hava yolu yönetimini anestezi uygulamasında daha zorlu bir duruma getirmektedir. Obstetrik anestezide altın standart rejyonal anestezi kabul edilse de kontrendike olduğu veya başarısız olduğu durumda genel anestezi uygulanmaktadır. Bu nedenle tüm hastaların preoperatif bakısında havayolu değerlendirmesinin yapılması zorunludur. Ancak obstetrik hastalar için de diğer hastalar ile aynı havayolu değerlendirme testleri uygulanmaktadır. Normal genel anestezi hastasına göre gebede entübasyon zorluğunu sekiz kat daha fazla olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur 47. Kullanılan değerlendirme testlerinin hiçbirisinin tek başına entübasyon zorluğunu belirlemede yeterli olmadığı da bilinmektedir 48.

Modifiye mallampati sınıflaması yatakbaşı kolay uygulanan pratik bir yöntem olsa da hastanın pozisyonu, dilini tümsekleştirmesi, boyun hareketleri gibi etkenlerden etkilenmesi nedeniyle eskisi kadar güvenilir kabul edilmemektedir 49. MMS ile hastanın fariks yapısı dışında boynun hareketini de değerlendirmede yardımcı olur. Ayrıca ağız içinde dilin büyüklüğünü de değerlendirerek laringoskopi zorluğu açısından da fikir vermektedir. Merah ve ark50 çalışmalarında 80 gebede yatakbaşı testi yapmışlar ve %10 oranında zor laringoskopi tespit etmişlerdir. MMS’nın duyarlılığını %87,1, seçiciliğini %99,6 ve pozitif kestirim değerini %70 olduğunu bulmuşlardır. Frerk51 ise MMS’nin duyarlılığının %81,2, seçiciliğinin ise %81,5 olduğunu ancak yalancı pozitifliğinin yüksek olması nedeniyle spesifik bir test olmadığını belirtmişlerdir. Literatürde MMS’nın seçiçiliğinin (%81-95.3) ve NKD’nin (%90,6-97,6) yüksek bulan çalışmalar mevcuttur 52,53,54. Bizim çalışmamızda zor entübe olan 2 (%3,8) hastamızda MMS’u zor olarak değerlendirilmişti. Çalışmamızda MMS’nın duyarlılığı %100, seçiciliği %39,2, PKD’i %6.06, NKD’i %100 bulundu. MMS’nın güvenilir bir test olduğu sonucu ortaya çıktı (AUC:0.70).

Çalışmamızda anatomik anormallikleri değerlendirirken ön kesici dişlerde protrüzyon, makroglossi, yüksek damak, küçük çene, mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması gibi özelliklerine bakıldı. Tüm bu bulgulara göre grade 1 ve grade 2 olarak hastalar sınıflandırıldı. Üst dudak ısırma testi ile hastaların çenesinin subluksasyonuna ve ön dişlerin protrüzyonuna bakılmaktadır. İlk olarak bu testi Khan ve ark55 çalışmalarında değerlendirerek duyarlılığını %76,5, seçiciliğini %66,8, PKD’ni %28,9, NKD’ni ise %98,4 olarak bulmuşlardır.

(34)

Eberhart ve ark56 MMS ile üst dudak ısırma testini karşılaştırdıkları çalışmalarında ÜDT’inin %28,2 duyarlılık, %92,5 seçiciliğe sahip olduğunu, PKD’inin %33,6, NKD’inin ise %90,6 olduğunu tespit etmişlerdir. Bu sonuçlarını uygulayıcıların deneyimsizliği nedeniyle zor laringoskopi değerlendirmesinde yetersizliğe bağlamışlardır. Khan ve ark 57 , başka bir çalışmalarında ÜDT için duyarlılığın %78,91, seçiciliğin %91,96, PKD’nin %91,05, NKD’nin ise %98,8 olduğunu belirtmişlerdir. Bu sonuç ışığında ÜDT’nin zor entübasyonu belirlemek için yeterli olmadığını ancak kolay entübasyonları belirlemek açısından faydalı olabileceği sonucuna varmışlardır. Irksal farklılıklara bağlı olarak ÜDT’nin güvenirliliğinin değişebileceğini ifade eden çalışmalar da mevcuttur58 , 59

. Myneni ve ark60 ÜDT’nin bazı popülasyonlarda zor entübasyonu belirlemede daha iyi bir gösterge olduğunu, ırksal açıdan geniş bir yelpazeye sahip bölgelerde bu açıdan fazla anlamlı olmadığını savunmuşlardır. Bizim çalışmamızda anatomik anormallik olarak grade 2 grubunda olan hastalarda bu teste bakılmış olup sadece 3 (%5,7) hastada ÜDT’nin olumsuz olduğu ve bunların hiçbirinde zor entübasyon olmadığı gözlemlenmiştir. Bu testin korelasyonunu tek başına değilde, M-TAC skorlaması içine dahil edilerek değerlendirmiş olsak da, biz de diğer araştırmacılar gibi bu testin kolay entübasyonu belirlemede daha güvenli olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda anatomik anormallik grubunda grade1 olarak sınıflandırdığımız ağız açıklığının az olması, makroglossi gibi bulguların varlığı da zor entübasyonu değerlendirmede birer parametre olarak kabul edilmektedir. İnterinsizör mesafe ölçümü temporomandibüler eklem hareketini gösteren bir testtir aynı zamanda larinksin görülmesini de bozabilir. Wilson ve ark61çalışmalarında ağız açıklığı < 5cm, mandidula protrüzyonu sınırlı olan hastalarda laringoskopinin zorlaştığını belirtmektedir. Aşık ve ark 62 farklı entübasyon değerlendirme testlerini değerlendirdikleri çalışmalarında ağız açıklığının <3 cm olduğunda zor entübasyon riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak interinsizör mesafe ölçümünün zor entübasyonu belirleme açısından düşük duyarlılığa sahip olduğunu bu nedenle tek başına iyi bir gösterge olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur63, 64. Yıldırım ve ark 65 çalışmalarında interinsizör mesafe ölçümü ile gebelerde zor entübasyonun önceden belirlenmesinin duyarlılığını %84,62; seçiciliğini %83,04; pozitif kestirim değerini %36,67; negatif kestirim değerini ise %97,89 bulmuşlar kritik eşik değerin <4,5 cm olması durumunda PKD’nin daha yüksek olacağını savunmuşlardır. Boyun hareketlerinin değerlendirmesi de yatakbaşı yapılabilen kolay uygulanabilir prediktif bir testtir 66. Servikal boyun hareketliliğinin çalışmamızda zor entübasyon açısından %74,5 seçiciliğe, NKD’inin ise %95 olduğunu tespit ettik. Bu sonuçlar ile boyun hareketlerini değerlendirmenin kolay entübasyonu öngörme açısından daha değerli bir test olduğunu düşünmekteyiz.

(35)

Çalışmamızda da boyun çevresi ölçümleri hem yatarken hem de otururken yapılmıştır. İki durumda da zor entübasyon ile anlamlı bir ilişkisi bulunmamıştır. Brodsky ve ark 67’nın yaptığı çalışmaları sonucunda boyun çevresi ölçümünün obez gebelerde zor laringoskopi açısından öngörüsü fazla bir test olarak bulmuştur. Alıç ve ark68 çalışmaları sonucunda boyun çevresi ölçümünün yüksek duyarlılık (% 90), seçicilik (% 93) ve pozitif öngörü değerine (% 38) sahip olduğunu belirtmektedir. Çalışmamızda tek başına anlamlı olmasa da MMS ile otururken ölçülen boyun çevresinin kombine kullanılmasının zor entübasyonu belirlemede güvenilir bulduk (AUC 0.70). Tek başına anlamlı olmamasını bu ölçümün tek bir bölgeden yapılması nedeniyle olabileceğini düşünmekteyiz.

Baş ekstansiyonu, entübasyonun zorluğunu belirlemede önemli bir parametre olarak kabul edilmektedir. Baş boyun hareketlerinin de değerlendirilmesini sağlayan sternomental mesafenin ölçülmesi ise zor entübasyonu öngörmede objektif bir gösterge olarak kullanılmasını öneren çalışmalar mevcuttur 69. Savva bu çalışmasında MMS ve TMM ölçümünün duyarlılık ve seçiciliğinin düşük olduğunu SMM ölçümünün zor entübasyonun tek objektif test olduğunu savunmuştur. SMM’nin 12,5 cm’den az olması durumunda duyarlılığın 82,4, seçiciliğin %88,6, pozitif kestirim değerinin ise %26,9 olarak bulunduğunu belirtmiştir. Shiga ve ark 70

ise sternomental mesafe ölçümünün orta düzeyde bir duyarlılık (%62) ve %82 seçiciliğe, yüksek PKD’ne sahip olduğunu belirterek zor entübasyonu belirlemede en iyi test olduğu bildirmişlerdir. Al Ramadhani ve ark71sezaryen uygulanan hastalarda Cormack grade sınıflaması ile sternomental mesafe ölçümlerini değerlendirmiş ve %3,5 oranında zor entübasyon tespit etmişlerdir. Cormack grade III-IV laringoskopik görünüme sahip olan olguların sternomental mesafelerinin 13,17+1,54 cm, Cormack grade I-II laringoskopik görünüme sahip olgularda ise sternomental mesafelerin 14,30+1,49 cm olarak bulmuş ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğunu belirtmişlerdir. SMM ölçümünün duyarlılığının %66,7, seçiciliğinin %71,1, PKD’nin %7,6 ve NKD’nin ise %98,4 olarak bulmuşlardır. Biz çalışmamızda SMM ölçümünde 12.5 cm’i kesim noktası olarak kabul ettik. SMM’nin zor entübasyon açısından seçiciliği %82.35, NKD’i %95,45 idi. Zor entübasyon olan 2 hastamızda SMM değeri 12.5 cm’nin altında değildi. Bu nedenle kolay entübasyonu öngörme açısından daha güvenilir olduğunu düşünüyoruz.

Tiromental mesafe, zor entübasyonu değerlendirme açısından hem mandibular açıklığı tespit etmek hem de laringoskopi sırasında dili yönlendirirken zorluk yaşanıp yaşanmayacağını değerlendirmek açısından gösterge olabilir72,73. Bazı otörler yaptıkları çalışmalarında tiromental mesafe 7 cm’in altında, bazı otörler ise tiromental mesafe 6-6,5 cm arasında ise zor entübasyon ihtimalinin yüksek olduğunu belirtmişlerdir 74,75

. Yıldız ve ark76, 6 cm altında ise entübasyonun mümkün olmadığını bildirmiştir. Savva ve ark77 tiromental mesafenin ne yeterli derecede duyarlı ne de özgül olup

(36)

yalnızca tek bir ölçü olarak kullanılmayacağı kanısına varmışlardır. Tse ve ark78

ise zor entübasyonun preoperatif dönemde belirlenmesinde TMM<7 cm olmasının doğru bir gösterge olmadığını, %32 oranında duyarlılığa, %20 oranında PKD’ne, %80 oranında seçicilik ve %89 oranında da NKD’ne sahip olduğunu vurgulamıştır. Wong ve ark 79

TMM <5,5 cm iken duyarlılığının %71, seçiciliğinin %92 bulurken, PKD’i %11 olarak tespit etmişlerdir. Tüm bu oranlar TMM ölçümünün zor entübasyonu belirleme açısından değil kolay entübasyonu belirleme açısından iyi olduğunu göstermektedir. Birçok çalışmada TMM ile zor havayolu arasındaki korelasyonu değerlendirerek sadece bunun yeterli duyarlılık ve seçiciliğe sahip olmadığı sonucuna varılmıştır 80,81

. Bizim çalışmamızda TMM <6,5 cm altında toplam 8 (%15) hasta vardı ve bunların 4’ünde (%7,5) bu mesafe <5,5 cm bulunmuştu. Ancak zor entübe olan iki hastanın da TMM ≥6,5 cm idi. TMM ölçümünün seçiciliği %84.31, NKD %95.56 idi. Duyarlılık ve PKD ise 0 bulundu. Biz de diğer araştırmacılar gibi TMM ölçümünün zor entübasyon değerlendirme açısından bir gösterge olmadığını ancak kolay entübasyonu belirleme açısından değerli olduğunu bulduk. Tek başına kullanılmasının gebelerde zor entübasyonu belirlemede yeterli olmadığını düşünmekteyiz. Krobbuaban ve ark82 toplam 550 hastada zor havayolu tahmini için, ağız açıklığını (kesici diş aralığı), modifiye mallampati sınıflaması ve boyun hareketlerini değerlendirmişlerdir. Zor havayolu tahmini için Zor havayolu öngörülebilir değerler olarak, kesici diş aralığını 3,5cm, TM’i 6,5cm, boyun hareketleri 80º ve Mallampati 3 veya 4 olarak belirlemişlerdir. Zor laringoskopi oranı %12,5 bulunmuştur. Çalışmalarının sonucunda MTAC değerlendirmesinin NKD’nin düşük, PKD’nin ise yüksek bulmuştur. Biz de çalışmamızda MTAC skorunu kullandık. M-TAC skorlamasında 3 faktör değerlendirilmiştir; T(tiromental mesafe), A (oral kavite, baş-boyunun anatomik anormallikleri) ve C (servikal mobilite). Servikal mobiliteyi değerlendirirken baş dik pozisyonda iken alına kalem yerleştirip hastadan başını fleksiyon yapması istenmiş ve meydana gelen açı ölçülmüştür. Zor entübasyon olarak M-TAC skorunun ≥ 4 kabul edildi. Hastalarımızın sadece 10’unda M-TAC Skoru ≥4 idi. Ancak M-TAC Skoru ≥4 olan olan hastaların hiçbiri zor entübasyon olarak değerlendirilmemiş olup NKD ve PKD’ini de düşük bulundu.

Cormack-Lehane sınıflaması, laringoskop yardımıyla laringeal yapıların görüntüsü değerlendirilerek yapılır. Otuzbeş çalışma ile yapılan bir metaanalizde entübasyon testleri ile Cormack-Lehane sınıflamasını karşılaştırmış %5,8 oranında olduğunu belirtilmiştir83. Entübasyon testleri ile Cormack-Lehane sınıflaması arasında farkın nedeninin preanestezik testleri yapan ile uygulayıcının farklı olması ve değerlendirmelerin kişinin deneyimine göre de farklılık gösterebileceği olarak gösterilmiştir. Alıç ve ark84 obez gebelerde yaptıkları çalışmalarında zor entübasyon olgularının % 71’inin ve kolay entübasyon olgularının da % 3’ünün Cormack- Lehane Grade 3 veya 4 olduğunu tespit etmişlerdir. Literartürde bu oran %1,3 ile %26 arasında çok geniş

(37)

bir aralığa sahiptir. Frerk ve ark85

Cormack-Lehane sınıflandırmasının %81,2 duyarlılığa ve %81,5 seçiciliğe sahip olduğunu bulmuştur. Bizim çalışmamızda Cormack-Lehane sınıflamasının duyarlılığı %50, seçiciliği %68,6, NKD %97,2 olarak bulundu. AUC değeri 0.59 bulunan sınıflamanın zor entübasyonu değerlendirmede değerli bir test olduğunu tespit ettik. Yaptığımız testlerini birleştirilmiş grup analizinde Modifiye Mallampati Sınıflamasına ile Cormack Lehane sınıflamasının, zor entübasyonu tahmin etmede beraber kullanılmasının istatistiksel olarak daha güvenilir olduğunu bulduk (AUC 0.65). Ancak Cormack-Lehane sınıflandırması preoperatif yapılabilen bir test değildir bu nedenle prediktif bir test olarak değerlendirmenin uygun olamayacağını düşünüyoruz.

Allahyary ve ark86 çalışmalarında tek bir test olarak ÜDT’in yüksek duyarlılık (%94,6) ve seçiciliğe (%97,6) sahip olduğunu tespit etmişlerdir. Fakat TMM ve SMM’nin seçiciliğin ÜDIT’den yüksek, duyarlılıklarının daha düşük olduğu ifade etmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda ÜDIT’i ile MMS’nın obstetrik hastalarda birlikte kullanılmasının zor laringoskopiyi tahmin etmede değerli olduğunu belirtmişlerdir.

Tek bir testin zor entübasyonu belirlemede yeterli olmadığı birçok çalışmada bildirilmektedir, bu nedenlede en doğru sonuç için testlerin beraber kullanılması önerilmektedir. Ancak hangi testlerin kombinasyonunun daha güvenilir olduğu konusunda bir fikirbirliği bulunmamaktadır. Frerk, MMS ile TMM ölçümünün zor entübasyonu belirlemede en yüksek duyarlılık ve seçiciliğe sahip olduğunu bulmuşken, Iohom ve ark87

, Modifiye Mallampati sınıflaması için seçicilik ve pozitif kestirim değerinin TMM ölçümü ile beraber %89’dan %100’e, SMM ölçümü ile ise %27’den %100’e yükseldiğini bildirmişlerdir. Yıldız ve ark88

MMS III-IV ile TMM<6 cm ve İİM<3 cm birlikte değerlendirldiğinde tüm kombinasyona göre en fazla PKD’e sahip olduğunu göstermişlerdir. Yıldırım ve ark89modifiye Mallampati sınıflamasının ve üst dudak ısırma testinin pozitif kestirim değerinin diğer testlere göre daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda MMS ile otururken ölçülen boyun çevresinin kombine kullanılmasının zor entübasyonu belirlemede en güvenilir kombinasyon olarak bulduk (AUC 0.70).

Sonuç olarak gebelerde zor entübasyonu tahmin etmek için en güvenilir testin MMS olduğunu, testlerin kombine kullanılması ile güvenirliliğin artacağını bulduk. Kombine testler olarak ise MMS ile otururken ölçülen boyun çevresinin beraber kullanımasının zor entübasyonu tahmin etmede değerli prediktif testlerdir. Ayrıca tüm testlerin kolay entübasyonu tespit etmede çok daha güvenilir olduğunu düşünüyoruz.

(38)

6. KAYNAKLAR 1

Farber M. K, Chow L, Kodali B. Airway management for the pregnant patient. www.uptodate.com Dec 09, 2019.

2

McKeen DM, George RB, O'Connell CM, Allen VM, Yazer M, Wilson M, Phu TC. Difficult and failed intubation: Incident rates and maternal, obstetrical, and anesthetic predictors. Can J Anaesth. 2011 Jun;58(6):514-24.

3

Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia. 2009;64(11):1168.

4

Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology. 1992;77(1):67.

5

Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110(1):74. Epub 2012 Sep 17.

6

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL, ANZCA Trials Group. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2008;17(4):292. 7

Freedman RL, Lucas DN. MBRRACE-UK: saving lives, improving mothers' care - implications for anaesthetists. Int J Obstet Anesth. 2015;24(2):161. Epub 2015 Mar 14.

8

Bordoni L, Parsons K, Rucklidge M. W. M. Obstetric airway management. Obstetric anesthesia. 2018.

9

Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. The difficult airway: Risk, Prohpilaxis, and Management. In: Chestnut DH (Ed.). Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 3rd. ed. New York: Mosby Inc; 2004. p.535-62.

10Hagberg CA (Çeviri: G. Özyurt). Zor havayolu yönetimi el kitabı. 1. baskı. Ġstanbul: Nobel tıp kitabevleri; 2004. s.31-48.

11

Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. baskı. Ġstanbul: Logos yayıncılık, 2004:243-73. 12

Quinn AC, Milne D, Columb M, et al. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110(1):74-80.

13

Rajagopalan S, Suresh M, Clark SL, et al. Airway management for cesarean delivery performed under general anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2017;29:64-69.

14

Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia. 2000;55(7):690-694.

(39)

15

McKeen DM, George RB, O’Connell CM, et al. Difficult and failed intubation: incident rates and maternal, obstetrical and anesthetic predictors. Can J Anaesth. 2011;58(6):514-524.

16

Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia. 2009;64(11):1168-1171.

17

Hester CE, Dietrich SA, White SW, Secrest JA, Lindgren KR, Smith T. A comparison of preoperative airway assessment techniques: the modified Mallampati and the upper lip bite test. AANA J 2007; 75:177-82.

18

Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-34. 19

Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487-90.

20

Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75(6):1087-110.

21Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. baskı. Ġstanbul: Logos yayıncılık, 2004:243-73. 22

Khan ZH, Gharabaghian M, Nilli F, Ghiamat M, Muhammedi M. Easy endotracheal intubation of a patient suffering from both Cushing’s and Nelson’s syndromes predicted by the upper lip bite test despite a Mallampati class 4 airway. Anesth Analg 2007; 105:786-7.

23Khan ZD, Kashfı A, Ebrahimkhani E. A Comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classifîcation in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study. Anesth Analg 2003;96:595-9.

24Khan ZD, Kashfı A, Ebrahimkhani E. A Comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classifîcation in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study. Anesth Analg 2003;96:595-9.

25

Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103(2):429-37.

26

Gal TJ. Airway management. In: Miller RD (Ed.). Miller's Anesthesia vol. 2, Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005; ch 42,1617-53.

27

Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. British Journal of Anaesthesia 1994;73:149-53.

28

Gal TJ. Airway management. In: Miller RD (Ed.). Miller's Anesthesia vol. 2, Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005; ch 42,1617-53.

(40)

29

Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL. Fiberoptic Endoscopy in Anaesthesia. 1st ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983;30.

30

Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 441: Oral intake during labor. Obstet Gynecol 2009; 114:714. Reaffirmed 2017.

31

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124:270.

32

Lee SW, Khaw KS, Ngan Kee WD, et al. Haemodynamic effects from aortocaval compression at different angles of lateral tilt in non-labouring term pregnant women. Br J Anaesth 2012; 109:950. 33

Bordoni L, Parsons K, Rucklidge M. W. M. Obstetric airway management. Obstetric anesthesia. 2018.

34

Chiron B, Laffon M, Ferrandiere M, et al. Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients. Int J Obstet Anesth 2004; 13:11.

35

Farber M. K, Chow L, Kodali B. Airway management for the pregnant patient. www.uptodate.com Dec 09, 2019.

36

Mhyre JM, Healy D. The unanticipated difficult intubation in obstetrics. Anesth Analg. 2011;112(3):648-652.

37

Farber M. K, Chow L, Kodali B. Airway management for the pregnant patient. www.uptodate.com Dec 09, 2019.

38

Wang SY, Datta S, Segal S. Pregnancy alters adrenergic mechanisms in uterine arterioles of rats. Anesth Analg 2002; 94:1304.

39

Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015;70:1286-1306. 40 https://www.anesthesiologynews.com/Review-Articles/Article/08-18/Airway-Management-of- the-Obstetric-Patient-Whats-New/52482?sub=26914E030F62B47C03F8F3D68A2B8F3A93B94A64609DC5389AAA9FC3C4D D&enl=true 41

Sun DA, Warriner CB, Parsons DG, et al. The GlideScope video laryngoscope: randomized clinical trial in 200 patients. Br J Anaesth. 2005;94(3):381-384.

Şekil

Tablo 1:  Başarısız entübasyon tanımları

Tablo 1:

Başarısız entübasyon tanımları p.16
Şekil 1: Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu 21   Üst Dudak Isırma Testi:

Şekil 1:

Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu 21  Üst Dudak Isırma Testi: p.17
Şekil 2: Üst dudak ısırma testinin şematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3)

Şekil 2:

Üst dudak ısırma testinin şematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3) p.18
Şekil 3: Sternomental mesafenin ölçümü 28

Şekil 3:

Sternomental mesafenin ölçümü 28 p.19
Şekil 4: Tiromental Mesafe Ölçümü

Şekil 4:

Tiromental Mesafe Ölçümü p.19
Şekil 5: Cormack-Lehane laringoskopik derecelendirmesi

Şekil 5:

Cormack-Lehane laringoskopik derecelendirmesi p.20
Şekil 6: Oxford Yardım Yastığı

Şekil 6:

Oxford Yardım Yastığı p.21
Şekil 7: Sezaryen Sırasında Zor Entübasyonla Karşılaşıldığında Izlenecek Basamaklar 43

Şekil 7:

Sezaryen Sırasında Zor Entübasyonla Karşılaşıldığında Izlenecek Basamaklar 43 p.23
Tablo 3:  Hastaların ASA Skorları, Parite, Operasyon Tipi ve Genel Anestezi Endikasyonları  Hasta sayısı  Gebelik Paritesi  0  1  2  3  4  5  6  8  1 (%1,9)  20 (%37,9) 17 (%32,1) 8 (% 15,1) 3  (%5,7) 1 (%1,9) 1 (%1,9) 2  (%3,8)  ASA  1  2  3  23 (%43,4) 2

Tablo 3:

Hastaların ASA Skorları, Parite, Operasyon Tipi ve Genel Anestezi Endikasyonları Hasta sayısı Gebelik Paritesi 0 1 2 3 4 5 6 8 1 (%1,9) 20 (%37,9) 17 (%32,1) 8 (% 15,1) 3 (%5,7) 1 (%1,9) 1 (%1,9) 2 (%3,8) ASA 1 2 3 23 (%43,4) 2 p.27
Tablo 4:  MMM, TM, Boyun Çevresi Ölçümlerinin Dağılmı  SAYI(%)  Modifiye  Mallampati  0  1  2  3  4  2(%3,8)  18(%34,0) 17(%32,1) 15(%28,3) 1(%1,9)  Tiromental  Mesafe  0  1  2  45(%84,9) 4 (%7,5) 4 (%7,5)  Boyun Çevresi  (Cm)  Otururken  &lt;40 cm  ≥40 cm

Tablo 4:

MMM, TM, Boyun Çevresi Ölçümlerinin Dağılmı SAYI(%) Modifiye Mallampati 0 1 2 3 4 2(%3,8) 18(%34,0) 17(%32,1) 15(%28,3) 1(%1,9) Tiromental Mesafe 0 1 2 45(%84,9) 4 (%7,5) 4 (%7,5) Boyun Çevresi (Cm) Otururken &lt;40 cm ≥40 cm p.28
Tablo  6:  MMS, Anatomik Anormallik, SMM, TMM, Servikal Boyun Hareketleri ve Cormack  Lehane Sınıflamasının Entübasyon Zorluk Oranı

Tablo 6:

MMS, Anatomik Anormallik, SMM, TMM, Servikal Boyun Hareketleri ve Cormack Lehane Sınıflamasının Entübasyon Zorluk Oranı p.29
Tablo 5: M- TAC Skoru İle Cormack Lehane sınıflaması arasındaki ilişki  Cormack  1-2  Cormack 3-4  p değeri  M-TAC Skoru  &lt;4  27  16  0,033  M-TAC Skoru  ≥4  6  1  0,815

Tablo 5:

M- TAC Skoru İle Cormack Lehane sınıflaması arasındaki ilişki Cormack 1-2 Cormack 3-4 p değeri M-TAC Skoru &lt;4 27 16 0,033 M-TAC Skoru ≥4 6 1 0,815 p.29
Tablo 7:  Modifiye Mallampati Sınıflaması, Sternomental Mesafe ve Tiromental Mesafe ölçümünün  duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri

Tablo 7:

Modifiye Mallampati Sınıflaması, Sternomental Mesafe ve Tiromental Mesafe ölçümünün duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerleri p.31
Grafik 1:  Tüm Testlerin Dağılımı

Grafik 1:

Tüm Testlerin Dağılımı p.31
Benzer konular :