T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANA BİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
"İnvajinasyonda klinik ve radyolojik bulguların serum fizyolojik ile sonografik redüksiyon başarısına etkisi "
Hazırlayan Dr. Rafail JOMARDOV
Tez Danışmanı Prof. Dr. Hüdaver ALPER
İZMİR 2018
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANA BİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
"İnvajinasyonda klinik ve radyolojik bulguların serum fizyolojik ile sonografik redüksiyon başarısına etkisi "
Hazırlayan Dr. Rafail JOMARDOV
Tez Danışmanı Prof. Dr. Hüdaver ALPER
İZMİR 2018
ÖN SÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bana büyük destek ve katkıları olan, bana her konuda yol gösteren ve eğtimimize katkıları olan tüm hocalarımıza, ayrıca tez çalışmam boyunca benden yardımını esirgemeyen tez danışmanım sayın Prof. Dr. Hüdaver Alper’e teşekkür ederim. Ayrıca tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak her konuda destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
I İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 3.GEREÇ VE YÖNTEMLER………17 4.BULGULAR………18 5.TARTIŞMA……….23 6.SONUÇ VE ÖNERİLER……….28 7.KAYNAKLAR………29 8.EKLER……….36
II
ÖZET
AMAÇ: İnvajinasyon, gastrointestinal kanalın birbirini takip eden 2 barsak segmentinin iç içe geçmesi olarak tanımlanabilir. İnvajinasyon 3-24 ay arasındaki çocuklarda en sık intestinal obstrüksiyon nedenidir. Ultrasonun tanıda ilk seçenek olmasının yanında, ultrason eşliğinde hidrostatik redüksiyon tekniği ile invajinasyonun cerrahi dışı tedavi yöntemi olarak da sıkça kullanılmaktadır. Bu çalışmada amaç invajinasyon olgularında hidrostatik redüksiyon işleminin başarısını etkileyen klinik ve radyolojik bulguların irdelenmesidir. Çalışmada hastanın yaşı, cinsiyeti, klinik bulgular ve sonografik olarak invajine olan barsak segment boyutu, yanısıra eşlik eden batın içi lenf bezi ve sıvı varlığının serum fizyolojik (SF) ile hidrostatik redüksiyon işlemine etkisi araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Çalışmaya 2012-2017 yılları arasında ultrason ile invajinasyon tanısı konulan 104 olgu alındı. İnvajinasyon tanısı ve ultrason eşliğinde hidrostatik redüksiyon tedavisi ultrason cihazı ile (Siemens Antares) 4-9 ve 5-13 MHz lik konveks ve lineer problar kullanılarak gerçekleştirildi. İnvajinasyon tanısı konulan olgulara hidrostatik redüksiyon işlemi yapıldı.
BULGULAR: Serum fizyolojik ile redüksiyon uygulanan 104 olguda 82’si (%78,8) başarılı şekilde tedavi edilirken 22 olguda (%21,2) redüksiyon işlemi başarısız olup cerrahi olarak tedavi edilmiştir. Olguların 65’i erkek (%62.5) 39’u kızdı (%37.5), redüksiyon işlemi başarısız olanların 13’ü erkek 9’u kız çocuklardı. Olgularda en sık görülen klinik bulgular karın ağrısı (%80), kusma (%62), kanlı gaita (%30), diare (%13,5), konstupasyon (%8) idi. Yapılan sonografide invagine olan barsak segment uzunluğu ve çapı, yanısıra eşlik eden büyümüş lenf bezinin ve batın içi serbest sıvının redüksiyon başarısına etkısı araştırıldı. Bu bulgulardan karın ağrısı, kusma, kanlı gaita, diare ve konstupasyon gibi klinik bulguların bulunması başarısızlık oranın artırdığı yalnız istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P<0,05). Sonografik olarak invajinasyon çap ve uzunluğu arttıkça rekürrens oranında artış izlendi izlendi ve hidrostatik redüksiyon başarısız oldu (P<0,05). Eşlik eden lenf bezi ve serbest sıvının bulunmasıda ayrı ayrılıkta redüksiyon işleminin başarısızlığı etkilediğini ve rekürrensi artırdığını istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0,05). Başarısız hidrostatik redüksiyon uygulanan hastalarda invajine olan barsak segment uzunluğu ortalam 7,2 cm, başarılı olgularda ise ortalama 4,07 cm bulundu. Çap olarak başarısız redüksiyon yapılanlarda 4,07 cm, başarılı redüksiyon yapılanlarda 2,66 cm bulundu.
III Cerrahi olarak tedavi edilen 22 olguda sürükleyici nokta olarak 14 olguda lenfadenomegali, 3 olguda apendisit, 3 olguda Meckel divertikülü, 1 olguda kitle ve 1 olguda polip saptandı.
SONUÇ: USG eşliğinde hidrostatik redüksiyon, invajinasyon tanılı olgulara uygulanacak basit, etkilli ve güvenilir bir yöntemdir. USG eşliğinde hidrostatik redüksiyon tedavisi invajinasyon olgularında ilk tedavi seçeneği olarak görülmeli. Görüntüleme bulguları ile başarısız olgular belirlenmeye çalışılmıştır. Invajinasyon çap ve uzunluğu arttıkça ve veya eşlik eden büyümüş lenf bezi veya batında sıvı varlığı başarısız olguları saptamada işe yaramaktadır.
IV
ABSTRACT
PURPOSE: Intussusception can be defined as the intersection of two consecutive intestinal segments of the gastrointestinal tract. Intussusception is the most common cause of intestinal obstruction in children 3-24 months age. Beside being the first choice in the diagnosis of intussusception, ultrasound-guided hydrostatic reduction technique is frequently used as a non-surgical treatment of intussusception. The aim of this study was to investigate the factors influencing success of hydrostatic reduction in patients with intussusception. In this study age, gender, clinical findings and the size of intussuscepted bowel segment, as well as presence of intraabdominal lymph node and fluid in prediction the success of hydrostatic reduction investigated.
MATERİALS AND METODS: 104 patients were diagnosed with intussusception between 2012-2017 years were included in the study. We used ultrasound (Siemens Antares) 4-9 and 5-13 MHz convex and linear probes for diagnosis and ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception. Hydrostatic reduction was performed in the patients diagnosed with intussusception.
RESULTS: 82 patients (%78.8) were successfully treated with hydrostatic reduction, in 22 patients (%21.2) the reduction was unsuccessful and treated surgically. Sixty-five patients were male (%62.5) and 39 patients were female (%37.5) of the 104 patients. The most common clinical findings were abdominal pain (%80), vomiting (%62), bloody stool (%30), diarrhea (%13.5), constipation (%8). The effects of presence intraabdominal lymph node and fluid beside the length and diameter of intussusception on reduction success were investigated. Clinical findings such as abdominal pain, vomiting, bloody stool, diarrhea, and constipation has no statistically significant difference in patient with unsuccessful reduction (P<0,05). The hydrostatic reduction was unsuccessful in patients with increased length and diameter of intussusception (P<0,05). The patients with intraabdominal lymph node and fluid, the recurrence of intussusception and hydrostatic reduction procedure failure attempts statistically significant increased (P<0,05). The mean intestinal segment length was found to be 7.2 cm in patients who underwent unsuccessful hydrostatic reduction while 4.15 cm in successful cases. The mean diameter of unsuccessful reduction was found 4.07 cm while 2.66 cm in patients with successful reduction.
V In 22 patients treated surgically, 14 patients had lymphadenomegaly, 3 cases had Meckel's diverticulum, 1 had mass and 1 had polyp as pathological lead point.
CONCLUSİON: Ultrasound-guided hydrostatic reduction is a simple, effective and reliable method applied to patients for non-surgical treatment of intussusception. Ultrasound-guided hydrostatic reduction should be considered as the first treatment option in patients with intussusception. We tried to determine candidates for unsuccessful hydrostatic treatment based on imaging and clinical findings. Longer areas of intussusception as well as wider diameters, the presence intraabdominal fluid and enlarged lymph nodes is useful in predicting candidates for unsuccessful treatment.
VI
TABLOLAR LİSTESİ
1.TABLO-1………...19
2.TABLO-2………...20
VII
ŞEKİLLER LİSTESİ
1.ŞEKİL-1………9 2.ŞEKİL-2………...10 3.ŞEKİL-3………...13 4.ŞEKİL-4………...14VIII
KISALTMALAR LİSTESİ
Pnömotik Redüksiyon: PR Hidrostatik Redüksiyon: HR Serum Fizyolojik: SF Ultrasonografi: USG Bilgisayarlı Tomografi: BTManyetik Rezonans Görüntüleme: MRG
Santimetre: cm
1 1.GİRİŞ VE AMAÇ
İnvajinasyon, gastrointestinal kanalın birbirini takip eden 2 barsak segmentinin iç içe teleskop şeklinde geçmesi olarak tanımlanabilir. Sıklıkla terminal ileum çekumun içine girer (1). Sıklığı her 1.000 canlı doğumda 1-4 olarak rapor edilmiştir. İnvajinasyon; çocuklarda (3-24 ay) aralığındaki en yoğun olarak görülen intestinal obstrüksiyon nedenidir (2,3). İnvajinasyonun en sık görülme yaşı literatürde 6-24 ay olarak belirtilirken bazı yayınlar da ise en yüksek insidansın 3 yaşa kadar devam ettiği bildirilmiştir. Bu durum ileoileal, kolokolik ve ileoçekokolik vs şeklinde olabilmektedir. (4,5,6). Erkek çocuklarda insidans kızlara göre daha sık görülmektedir (4,7,8,9). Çoğu invajinasyonda belirgin bir etyolojik faktör yoktur ve bu tip invajinasyonlar idiopatik invajinasyon adını almaktadır (9,10,11). Bu tip invajinasyonların etiyolojisinde Peyer plağı hipertrofisi, mezenterik lenfadenopati ve rotavirus gastroenteritinin sorumlu olduğu sanılmaktadır. (4,5) Tüm olguların %2-12’sinde invajinasyona yol açan bir patolojik sürükleyici nokta (leading point) vardır ve sürükleyici nokta (leading point) olasılığı yaşla birlikte artmaktadır. Bazı çalışmalarda en sık görülen sürükleyici nokta nedeni olarak Meckel divertikülü saptanmıştır (5,6,8).
Klinik olarak karın ağrısı, kusma, kanlı gaita gibi ve muayenede karında kitle palpe edilmesi, kardinal bulgu ve belirtiler izlenebilir (8,10,11). Bunların dışında ishal, konstipasyon veya barsak obstruksiyon bulguları saptanabilir. Fizik muayenede; kusmaya bağlı dehidratasyon bulguları, karında distansiyon, sağ üst kadranda transvers kolon trasesine uyan bölgede palpe edilen sucuk tarzında bir kitle (olguların 2/3’ünde), ayrıca rektal tuşede mukusla karışık kan bulaşığı saptanabilmektedir (4,5). Bazı durumlarda ise invajine barsak segmentinin rektumdan dışarı prolabe olduğu da görülebilir (12,13). Her on bebekten biri de invajinasyon bulguları ortaya çıkmadan önce gelişen diyare ile bulgu verebilmektedir. İnvajinasyon bulguları diyare ile ilişkili olarak düşünüldüğünden tanı gecikmekte ve bu da ciddi komplikasyonlara sebep olabilmektedir (6,8,15). En sık ölüm nedeni hipovolemi ve sepsis olarak gösterilebilir. (2)
Çekilen batın grafisinde herhangi bir barsak tıkanıklığında görülebilecek olan hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Barsak gazlarının karın ortasında toplanmış olması ve sağ alt kadranda gaz miktarının azalmış olması durumunda invajinasyon yararına yorumlanabilecek radyolojik bulgulardır (1,2,7,14).
2 İnvajinasyonun tanısında veya dışlamasında ultrason ilk seçenek olarak yüksek duyarlılık (%98-100) ve özgüllüğe (%88-100) sahiptir (14). Tedavide önceleri cerrahi olarak invajine olan bağırsağın manuel olarak redüksiyonu yapılmaktayken, günümüzde özellikle peritonit, perforasyon, sepsis ve muhtemel barsak gangreni bulgularının olmadığı olgularda hava ile, sıvı ile veya baryum enema ile hidrostatik redüksiyon daha çok tercih edilen yöntemlerdir (5). Ultrason tanıda ilk seçenek olmasının yanında, ultrason eşliğinde hidrostatik redüksiyon (HR) tekniği ile invajinasyonun cerrahi dışı tedavi yöntemi olarak da sıkça kullanılmaktadır. Bu çalışmada amaç invajinasyon olgularında hidrostatik redüksiyon işleminin başarısını etkileyen klinik ve radyolojik bulguların irdelenmesidir. Çalışmada hastanın yaşı, cinsiyeti, klinik bulgular ve sonografik olarak invajine olan barsak segment boyutu, yanısıra eşlik eden batın içi lenf bezi ve sıvı varlığının serum fizyolojik (SF) ile hidrostatik redüksiyon işlemine etkisi araştırıldı.
2.GENEL BİLGİLER
Tarihçe
İnvajinasyon avrupada ilk kez bir hastalık olarak 1600’lü yılların sonlarında tanınmış olmasına rağmen; ilk detaylı invajinasyon tanımı 1973 yılında Hunter tarafından ortaya konulmuştur. İskoç cerrah Greigh 1864’te invajinasyonun tanı kriterlerini tanımlayan ilk kişidir. İlk başarılı cerrahi girişim ise 1871’de Hutchinson tarafından gerçekleştirilmiştir. 1876 yılında Hirschsprung %23 mortalite oranı ile hidrostatik redüksiyon rapor serisini yayınlamıştır. Clubbe ve Petersonun pediatrik invajinasyonun başarılı rezeksiyonunu rapor ettikleri 1900’lü yıllarda hidrostatik redüksiyon primer tedavi olarak geniş bir kabul görmüştür ama teknik nedenlerden ötürü cerrahi yaklaşım daha baskın olmuştur. 1913‘te Ladd Bizmut Enemaları kullanarak invajinasyonun ilk X ray görüntülerini yayınlamıştır. Ladd bu yöntemi tanı amaçlı kullanmasına rağmen, 14 yıl sonra 1926 yılında Olsson ve Pallin baryumlu hidrostaik redüksiyonu floroskopi eşliğinde uygulamaya başlamışlardır. Bu dönemlerde hidrostatik redüksiyon Avusturalya, İskandinavya ve Güney Amerika’da tercih edilen yöntemlerdi. Hipsley 1926’da Avusturalya’da tedavide hidrostatik saline enema ile redüksiyon sonrası sadece bir ölümün görüldüğü 62 vakalık seriyi yayınlamıştır. Olumsuz sonuçlarına rağmen ABD’de operasyon birincil tercih metodu olarak kabul edilmiştir.
3 Ravitch ve Mc Cune’nin 1948’de raporladığı %32’lik cerrahi mortalite oranından sonra nonoperatif yöntemler daha çok tercih edilmeye başlamıştır. Floroskopi eşliğinde baryum enemalı HR ilk olarak Ravitch tarafından popüler hale getirilmiş ve klinik araştırmalar ile başarılı bir biçimde desteklenmiştir. Zamanla Birleşik devletlerde hidrostatik redüksiyon taraftarları artmış ve bu metod primer olarak tercih edilmiş ve başarılı bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. 1959’da Fiorito ve arkadaşları negative kontrast madde olarak hava ile pnömotik redüksiyonu (PR) uygulamışlardır. Günümüzde ise; cerrahi operasyon çoğunlukla invajinasyonun radyolojik redüksiyonunun başarısızlığında yada kontrendikasyon olan vakalarda uygulanmaktadır (16).
Barsakların embriyolojisi, histoloji ve anatomisi
Primitif barsak intrauterin hayatın 3-4. haftasında embriyoda, ön barsak (foregut), orta barsak (midgut), ve arka barsak (hindgut) olarak farklılaşır. Ön barsaktan özefagus, trakea, akciğer tomurcukları, mide ve koledok kanalının açıldığı noktaya kadar olan duodenum bölümü kaynaklanır (14). İnce barsakların kalan kısmı orta barsaktan gelişir (15). Orta barsaktan primitif barsak halkası oluşur. Orta barsaktan, koledokun duodenuma açıldığı noktanın altında kalan ince barsak bölümünden, transvers kolonun 2/3 proksimali ile 1/3 distalinin birleştiği yere kadar olan barsak segmenti gelişir (16). Orta barsak halkasının sefalik ve kaudal kolları vardır. Sefalik koldan distal duodenum ve jejunum gelişirken, kaudal koldan distal ileum ile transvers kolonun 2/3 proksimaline kadar olan kolon segmenti gelişir (15). Son barsaktan, transvers kolonun 1/3 distalinde kalan bölüm ile anal kanalın üst bölümüne kadar uzanan barsak segmenti gelişir. Primitif barsak kanalından transvers kolonun üçte bir kısmı, inen kolon ve sigmoid kolon gelişir. Rektum ile anüsün iç kısmı ise kloakanın dorsal parçasından gelişir (17).
Tüm gastrointestinal sistem histolojik olarak dört ana katmandan oluşur. İçten dışa doğru sıralandığında tunika mukoza, tunika submukoza, tunika muskülaris ve tunika serosa olarak adlandırılır. Tunica mukoza epitelyum, lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmuştur.
Lamina propria kan ve lenf damarlarından zengin bir bağ dokusudur (18). Tunika submukoza çok sayıda kan ve lenf damarları ve submukozal bir sinir pleksusu (Meissner) içeren gevşek bağ dokusudur (19).
4 Tunika muskülaris içte sirküler, dışta ise longitudinal olarak seyreden iki katmanlı bir kas dokusudur. Bu iki katman arasında myenterik (Auerbach) pleksus adı verilen sinir pleksusu ile kan ve lenf damarları içeren bağ dokusu bulunur (20). Tunika seroza ise peritondan yapılmıştır. Duodenumun retroperitoneal bölümü haricinde ince barsakları periton yaprakları çevreler. Mezenter, jejunum ve ileum anslarını karın arka duvarına asan periton kanlantısıdır. Solda L2 vertebra seviyesinden başlayıp çekumun iç yanına kadar uzanır (21).
İnce barsaklar duodenum, jejunum ve ileum olmak üzere 3 bölümde incelenir. İnce barsağın uzunluğu 4 - 5 m kadardır (22). Kolon ise gastrointestinal sistemin ileoçekal valv ile rektosigmoid köşe arasında kalan yaklaşık 150 cm’lik bölümüdür. Sırasıyla çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolon ile devam ederek rektosigmoid köşede rektum ile birleşir (23). Duodenum: ince barsakların mideyle jejunum arasında kalan, yaklaşık 25 cm’lik ilk bölümüdür. Duodenum 4 parçadan oluşur; üst parça (pars superior), inen parça (pars descendens), horizontal parça (pars horizontalis) ve çıkan parça (pars ascendes) (24). Jejunum ve ileum: fleksura duodenojejunalisten ileoçekal kapağa kadar uzanan ince barsağın 2/5 proksimal bölümünü jejunum, 3/5 distal bölümünü ileum oluşturur (24,25). Çekum: ileoçekal valvin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın bağırsak segmenti çekum adını alır. Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valfin 2 cm altına appendiks açılır. Çıkan kolon: çekumdan başlayıp yukarı karaciğer sağ lob komşuluğuna kadar yükselir, burada hepatik fleksurayı oluşturup tranvers kolon ile devam eder. Transvers kolon: sağ kolon köşesinden başlar, sola doğru ilerler ve dalak önünde splenik fleksurayı oluşturarak aşağıya döner. İnen kolon: pelvis giriminde sigmoid kolon ile devam eder. Önünde ve yanların periton örtüsü mevcut yalnız arka yüzünde yoktur. Sigmoid kolon: inen kolonun devamıdır. Rektosigmoid köşeden sonra rektum olarak devam eder. Rektum yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini takip eden anal kanal arasında uzanır. Anal kanal: anal kanal pelvik diafram ile anal sınır arasında yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat çizgiye kadar uzanır (26,27,29).
Etyoloji
İnvajinasyon olgularının çoğunda sebep bilinmemekte ancak %2-12’sinde bir sürükleyici nokta saptanabilmektedir. Bir yaş altında görülen invajinasyonların sadece %3’ünde invajinasyona neden olan bir patolojik lezyona rastlanırken, 5 yaşından büyük çocuklarda bu oran %57, erişkinlerde %75-90’dır (5,30,31).
5
İnvajinasyonlar oluşum şekline göre dört tipe ayrılır:
A) İdiopatik invajinasyon: Belirgin bir etyolojik sebep yoktur. Ancak gıda değişlikliklerini takiben oluşan Peyer plağı hipertrofisi, virutik üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı mezenter lenfadenopatisi ve rotavirus gastroenteriti sorumlu tutulmaktadır. Tipik olarak 4-10 aylar arasında görülür. İnvajinasyona sebep olan anatomik bir lezyon saptanmaz. Kolik ağrı, karında kitle, çilek jölesi şeklinde kanlı gaita hastalığın tipik triadını oluşturur. Detaylı klinik değerlendirmede kusma, kolik ağrı, solukluk ve letarji en sık saptanan klinik bulgulardır. Rektal kanama, abdominal kitle ve ishal daha az rastlanan klinik bulgulardır. Eğer hikaye uzunsa halsizlik, bitkinlik, ateş, dehidratasyon, abdominal distansiyon ve septik görünüm görülebilir (2,3).
İdiyopatik invajinasyonun ortaya çıkışında bazı yapısal özelliklerin rolünün olduğu da öne sürülmüştür.
1. İleoçekal bölgedeki peristaltik hareketlerde bir koordinasyon bozukluğunun olması invajinasyona sebep olmaktadır. Bu olayın ince ve kalın barsakların innervasyonunun farklı olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Çekum ve çıkan kolon sadece sempatik sinir lifleri tarafından innerve edilirken, ileum hem sempatik hem de parasempatik innervasyona sahiptir.
2. Küçük yaştaki bebeklerin bir kısmında mobil olan çekum veya invajinasyon olgularının %15’inde bulunan rotasyon anomalisi invajinasyonu uyaran bir etken olabilmektedir.
3. Yaşamın ilk yılı içinde terminal ileum bölgesindeki peyer plakları diğer yaşlara göre çok daha belirgindir ve bir sürükleyici nokta görevi üstlenebilirler.
4. Bebeklerde ileum ve kolon arasındaki çap farkı daha büyük çocuk ve erişkinlere nazaran minimal olduğundan ileumun kolon içine doğru ilerlemesi daha kolaydır.
5. İleoçekal kapakçık çekum içine doğru uzandığından kapakçığın kendisi bir öncü nokta haline gelebilir.
6. İleoçekal bölgedeki mezenterin anatomik yapısının invajinasyon için bir engel oluşturmamasıdır.
6 B) Sürükleyici noktalı invajinasyon (lead point): Bu invajinasyonda proksimal barsak segmentinin distal barsak segmenti içerisine girmesini tetikleyecek bir anatomik lezyon mevcuttur ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.
Sürükleyici noktayı oluşturan bu sebepler şunlardır;
1-Yapısal nedenler: Meckel divertikülü, ektopik gastrik mukoza, ektopik pankreas, apandiks veya apandiks güdüğü, enterik duplikasyon kisti, anastomotik sütür hattı.
2-Vasküler veya hematoljik nedenler: Henoch-Schönlein purpurası, abdominal travma, lösemi, idiyopatik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom.
3-Neoplastik nedenler: Peutz-Jeghers polipleri veya juvenil polipler, ince barsak karsinoid tümörü, hemanjiom, lenfanjiom, lipom, adenomyom, leiomyoma, lenfoma/lenfosarkom, fibrosarkom, metastatik tümörler, kolonik adenokarsinom.
4-İnflamatuar nedenler: Yabancı cisimler, granulomlar (amibik, eozinofilik, crohn hastalığı bağlı), askaris lumbrikoides, kistik fibrozis, poliarteritis nodoza (5).
C) Kronik invajinasyon: Olguların çoğunda invajinasyonu tetikleyecek bir anatomik sebep vardır. Bu tabloda invajine olan barsak segmentleri spontan açılıp, sonra tekrar invajine olabilirler. Genellikle iki haftadan uzun süren ve barsak dolaşımının bozulmadığı bir invajinasyon şeklidir. İştahsızlık, kilo kaybı, kanlı mukuslu gaita kronik invajinasyonun bulgularıdır. Ağrı genellikle hafiftir veya yoktur. Kronik invajinasyonda ishal daha sık bir klinik bulgudur. İnvajinasyon çoğunlukla jejunojejunal veya ileoilealdir (3,28,31).
D) Postoperatif invajinasyon: Batın veya batın dışı sebeplerle cerrahi tedavi uygulanan olgularda, ince barsak seviyesinde oluşan bir invajinasyon olup genellikle postoperatif ilk hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Bu hastalard anormal bir ameliyat dönemini takiben aniden kusma ve gaz-gaita çıkaramama şeklinde klinik şikayetlerinin başladığı görülür. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde nonspesifik intestinal obstrüksiyon bulguları mevcuttur. Daha çok jejunojejunal veya ileoileal invajinasyon şeklindedir (3,32).
Postoperatif invajinasyon vakalarının çoğu ince barsakta meydana geldiği için kontrastlı kolon tetkiki genellikle teşhise katkıda bulunmaz.
İnvajinasyon bazen nonspesifik semptomlar verir ve diğer sebepler için yapılan görüntülemeler esnasında tesadüfen saptanır. Postoperatif invajinasyonlar kısa ve hastada bulgu az ise cerrahi müdehale gerektirmeyebilir (33).
7 İnvajinasyon oluşurken proksimal barsağın distal barsak içine geçmesi ile proksimal barsağın mezosu sıkışır ve oluşan ödem mesenterik basıncın artmasına ve komşu mesenterik lenf bezlerinin büyümesine neden olur. Venöz obstrüksiyonun artması ile lümene boşalan mukus ve kan, çilek jölesi şeklinde dışkılamaya neden olmaktadır. Doku konjesyonu ve basıncta artış ile birlikte arteryel beslenme de azalma ve nekroza yol açabilmektedir. Nekroz barsağın distalinden başlayıp proksimale doğru ilerler. Barsağın dolaşımı nadiren bozulur ama 36-72 saatten uzun süren invajinasyonlar invajine segmentte bası nekrozuna neden olabilmektedir (2,3).
Klinik belirti ve bulgular
İnvajinasyon, sıklıkla iyi beslenmiş, kilolu bebeklerde görülür. Klasik kardinal şikayet ve bulgular; kusma, karın ağrısı, rektal kanama, letarji ve karında kitle palpe edilmesidir. Hastalığın başlangıç semptonları; ani başlayan bir huzursuzluk, bebeğin bacaklarını karnına çekerek ağlaması ve mide içeriğini kusması ve diyare olabilmektedir (34). Ağrı şiddetlidir ve bebek koIik atak sırasında ter içinde kalır ve rengi solar. Karın ağrısı çok sık olmakta ve nerdeyse tüm olgularda görülmektedir. Hasta başlangıçta ağrı atakları arasında tamamen normal ve bazen iştahla beslenmeye devam ediyor olabilir. Ancak bir süre sonra kramp tarzındaki karın ağrıları dışında kalan zamanda, yorgun bir şekilde uykuya daldığı ve halsizlik görülür. İnvajinasyonla ilgili yayınların çoğunda en fazla görülen bulgu olarak kolik tarzında karın ağrısı rapor edilmiştir (35,36). Letarjinin nedeni büyük olasılıkla sıvı ve elektrolit kaybıdır. Ancak, bu durumun bazı endojen nöroaktif maddelere bağlı olarak geliştiği ve bunu "invajinasyon ensefalopatisi" olduğunu ileri süren görüşler vardır (6). Diğer bir bulgu kusma olup ilk bebeklik çağında kusmalar normalde de olabildiğinden kimsenin dikkatini çekmeyebilmektedir. Ancak bir süre sonra tabloya barsak obstruksiyonun hakim olmasıyla bebek safralı kusmaya başlar (5). İnvajinasyon ilerledikçe, barsakların önce lenfatik ve venöz dolaşımı, bir süre sonra da arteriyel dolaşımı bozulmaya başlar. Barsak dolaşımının bozulmasıyla olguların yaklaşık yarısında rektal kanama ortaya çıkmaktadır. Olguların %70’inden fazlasında gaitada açık yada gizli kan olduğu belirtilmiştir (37). Gaita kanla karışık yada çilek jölesi görünümünde mukus içerebilir. Kanın kolon müküsü ile karışması nedeniyle “çilek jölesi” şeklinde tanımlanmaktadır. İlk 24 saat içinde hekime ulaşan bebeklerin üçte birinde, gecikmiş olguların ise üçte ikisinde karın ağrısı, kusma ve rektal kanamanın bir arada olduğu belirtilmiş (5).
8 Kolon düzeyin de bir intestinal obstrüksiyon da oluştuğundan, tıkanıklığın proksimalindeki ince barsakların içinde biriken salgılar distansiyona neden olur.
Fizik muayenede, kusmaya bağlı dehidratasyon bulguları (halsizlik, turgor tonus azalması, fontanel çöküklüğü, ağız mukozası kuruluğu), karında distansiyon ve sağ üst kadranda transvers kolon trasesi boyunca palpe edilen sucuk tarzında bir kitle ile karşılaşılabilir. Kitle palpe edilememesi invajinasyonu ekarte ettirmemektedir. Bazen sağ alt kadranın normal elemanlarının yerinde bulunmadığı ve bu kadranın boş olduğu da görülebilir. Tanıda çok önemli bir yer tutmayan bu bulguya ‘‘Dance işaret” denmektedir (5). Digital rektal muayenede, parmağa müküsle karışık kan bulaşı olmaktadır. Gecikmiş olgularda, dijital rektal muayene ile invajine olan barsak segmentinin ucuna dokunulabilir. Bazen, invajine barsak segmentinin rektumdan dışarı prolabe olduğu da görülebilir. Abdominal hassasiyet, ateş, taşikardi, takipne, lökositoz’un olması; gangren, perforasyon ve peritonit varlığını düşündürür. Sıklıkla invajinasyon öncesinde diyare invajinasyonu düşündürecek belirti ve bulguların ortaya çıkışından önce saptanabilmektedir. Bu bebeklerde invajinasyona ait belirti ve bulguların diyareyle ilgili oldukları düşünüldüğünden tanı gecikmekte ve bu gecikme ciddi komplikasyonla neden olzbilmektedir. Ölüm nedeni gecikmiş olgularda genellikle perforasyon, hipovolemi ve sepsistir.
Tanı
İnvajinasyon tanısı öykü, fizik muayene ve radyolojik bulgularla (ayakta direkt karın grafisi, USG ve floroskopi) ile birlikte konulur. Bazen de başka nedenlerle çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüler de (MRG) saptanabilmektedir.
Ayakta direkt karın grafisinde, her hangi bir barsak obstruksiyonunda görülebilecek, hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Barsak halkalarının karnın ortasında toplanmış olması ve sağ alt kadranda gaz miktarının azalmış olması (Dance işareti) invajinasyon lehine yorumlanabilecek dikkat çekici radyolojik bulgulardır (5).
İnvaginasyon tanısında en sık kullanılan, tanı koydurucu ve kullanışlı yöntem ultrasonografidir. Ultrasonun avantajı hem radyasyon içermemesı hemde invajinasyon tanısını yüksek doğrulukta koymasıdır (38). Bir çalışmada USG’nin invajinasyon teşhisinde yüksek duyarlılık (%98-100) ve özgüllük (%88-100) ile tanı değeri olduğu tespit edilmiştir (39).
9 USG’de görüntüleme bulguları olarak “hedef işareti”, “içiçe geçmiş iki halka”, veya “yalancı böbrek’’ saptanabilir. Hedef işareti, transvers kesitte barsak duvarına ait iki düşük ekojen halkanın arasında lümene ait halka şeklindeki ekojenitesi tarafından oluşturulur (Şekil 1-2).
10 Şekil 2. Invajine segmentin uzunlamasına görünümü
Ameliyat öncesinde invajinasyona neden olmuş Meckel divertikülü, apendisit, duplikasyon kisti, juvenil polip gibi öncü noktaların tanımlanmasında USG yardımcı olabilirse de, bu her zaman mümkün değildir. Bunun yanı sıra yanlış pozitif sonuçların elde edilmesi de söz konusudur (5).
Doopler USG ile invajinasyonda barsak duvar kanlanması değerlendirilmektedir. Doopler incelemesinde barsak duvar kanlanmasının görülmediği invajinasyonun irreduktabl olacağı düşüdülebilir ve perforasyon riski nedeniyle daha çok cerrahi yaklaşım uygun olabilir. Yalnız çoğu olguda doppler değerlendirmenin normal olduğu veya barska segmentlerinin derin yerleşimi nedeniyle vaskuler kodlanmanın teknik nedenlerden dolayı alınamacağı belirtilmiştir (41).
Kramp tarzında karın ağrısı ve rektal kanaması olan tipik invajinasyon olgularında kolon grafisi çekilebilir. Kolon grafisi hem tanının kesinleşmesini hem de tedaviyi sağlayabilmektedir (41,42).
11 BT, invajinasyon olgularında hızlı, non-invaziv ve tanı oranı yüksek bir görüntüleme tekniğidir. Barsak segmentleri arasında sıklıkla düşük dansiteli mezenterik yağ dokusu izlenir. Fakat bazen olgularında lezyon içindeki nekroz ve infarkta sekonder yağ dansitesinde kayıp olabilir. Genellikle invajinasyona neden olan öncü noktaları saptama açısından yararlı tetkik olabilir. Ayrıca BT görüntüleme yöntemi ile intestinal segmentlerin görüntülerini hızlı bir şekilde elde etmek de mümkün olmaktadır. Koronal ve sagital rekonstrüksiyon görüntülerle invajine olan barsak segmentin anatomik lokalizasyonu ve boyutunu daha ayrıntılı gösterebilmektedir. Ancak rutinde radyasyon riski nedeniyle tanı için genelikle kulanılmamaktadır. İnvajinasyonun tanısal BT bulguları; barsak segmentlerinde kalınlaşma ve konsantrik halkalar veya hedef bulgusudur (41).
Tedavi
Nonoperatif tedavi seçenekleri, baryum kullanılarak floroskopi altında veya serum fizyolojik kullanılarak ultrasonografi altında hidrostatik redüksiyon veya rektal yoldan hava verilerek floroskopi altında yapılan pnömatik redüksiyondur (75,79,80). Çocuklarda hidrostatik veya pnömotik basınçlı lavman ile yapılan nonoperatif tedavi ile ileokolik invajinasyonda yüksek bir başarı oranı sağlanır ve stabil hastalarda uygun radyolojik koşulların varlığında birinci tercih edilecek tedavi yöntemidir. Uzun süreli semptomları olan veya perforasyon şüphesi taşıyan çocuklarda direk cerrahi düşünülmelidir (44).
Enema uygulanmadan önce hasta stabilize edilmeli, intravenöz sıvı verilmeli, mide nazogastrik sonda ile boşaltılmalıdır. Perforasyon riski nedeniyle cerrahi ekip ve hasta ameliyat olacak şekilde hazırlanmalıdır. Böylece nonoperatif redüksiyonun başarısızlığında da yine gecikmeden cerrahi uygulanabilir. Perforasyon riski nedeniyle bazen antibiotik uygulabilse de prosedürden önce rutin antibiyotik uygulaması önerilmemektedir. Perforasyon riski %1 civarındadır (45).
İleokolik invajinasyon tedavi sonrasında, barsaktaki ödem ve enflamasyonun sürükleyici nokta sebep olması nedeniyle hastada yakın zamanda rekürrens gelişebilir. İşlem sonucunda hasta hastanede 12-24 saat gözlenmeli ve kontrol ultrason bakısı yapılmalıdır. Genellikle barsak fonksiyonları geri dönünceye kadar nazogastrik sondaya devam edilir.
12 Redüksiyon tipik olarak sonografi veya floroskopi eşliğinde hidrostatik (serum fizyolojik veya kontrast) veya pnömotik enema ile yapılmaktadır. Sonografi ve floroskopi ile hidrostatik ve pnomotik redüksiyon tercihi o birimin tecrübe, imkan ve birikimine bağlı olarak değişebilir. Floroskopi ile sonografik karşılaştırmayı içeren çok sınırlı sayıda çalışma vardır (47,48). Non operatif yöntemlerde baryum veya hava kulanılmasıyla yaklaşık %60 ile % 90 başarı oranları elde edilmiştir. Pnömotik redüksiyonda diğer tedavi yöntemlere göre daha sık perforasyon riski belirtilmiştir. USG eşliğinde redüksiyonun floroskopiye üstünlükleri; hastanın radyasyona maruz kalmaması ve invajinasyona neden olan sürükleyici nokta saptanma oranının yüksek olmasıdır (47,48,49).
Sonografi eşliğinde redüksiyon: rektumdan verilen sıvının basıncı ile iç içe geçmiş barsak segmentinin USG ile takibi şeklindedir. İleokolik redüksiyonun sonografi eşliğinde redüksiyonu deneyimlerin artması ile birçok merkezde yeni kullanılmaktadır (46,49,50). USG eşliğinde serum fizyolojik ile hidrostatik redüksiyon komplikasyon oranının düşük olduğu ve literatürde yüksek başarı oranları olduğu belirtilmiştir. Serum fizyolojik ile başarılı bir redüksiyonun sonografik bulgusu invajinasyon görüntüsünün kaybolması ve terminal ileumda hava kabarcığı ve suyun görülmesidir.
Floroskopi eşliğinde redüksiyon: rektumdan verilen kontrast maddenin (baryum veya suda eriyen kontrast madde) basıncı ile iç içe geçmiş barsak segmentinin skopi ile takibi şeklindedir. Tipik ileokolik invajinasyon barsak lümeninde dolma defekti şeklinde görünür. Kontrast madde genellikle invajine segmentin yüzeyini boyayarak sarmal yay görüntüsünü verebilir. Distal ileumun kontrast madde ile dolduğunun gözlenmesi redüksiyonun tam olduğunu gösterir. Başarılı redüksiyonun diğer göstergeleri ise semptomların gerilemesi ve abdominal kitlenin yok olmasıdır. Başarılı bir redüksiyondan sonra bile çekumda dolma defekti görülebilir. Dolma defektinin ödeme bağlı olduğu öne sürülmüştür (31).
Kuzey Amerika ve Avrupa daki merkezlerde eskiden genellikle baryum kullanılırdı (51,52). Ancak işlem esnasında veya sonrasında perforasyon riski nedeniyle son zamanlarda suda eriyen kontrast maddeler tercih edilmektedir. Suda eriyen ajanlar perforasyon gelişen hastalarda peritonit ve elektrolit bozukluğu riskini azaltmaktadır (46).
Hidrostatik redüksiyon invajinasyonun baryum veya tuzlu su ile redüksiyondur. Hidrostatik redüksiyon işlemi için deneyimli bir Radyolog ve Çocuk Cerrahı birlikte çalışır (53,54). Standard yöntemde redüksiyonu sağlayacak hidrostatik basınçın oluşabilmesi için sıvı rezervuarı hastadan 1 metre yukarda tutulur. Rektuma bir Foley kateter yerleştirilir.
13 Kateterın ucuna serum takılır (SF) ve serum 1 metre yükseklikteki sıvının serbest olarak rektuma ve kolonun daha proksimaline doğru serbest drenajla dolmasına müsaade edilir ve bu dolum USG eşliğinde izlenir. SF’in oluşturduğu hidrostatik basınçla invajine barsak ansı yavaş yavaş redükte olur. USG de redüksiyon işleminin başarılı olması ileoçekal valvden proksimale sıvı geçişinin gözlenlenmesi veya mevcut hedef bulgusunun kaybolması olarak tanımlanmıştır. (3,54,55) (Şekil 3-4).
14 Şekil 4. Hedef görnümün tamemen kaybolup ileuma sıvı geçişi izlenildi
Pnömotik redüksiyon: hava ile redüksiyon hidrostatik yöntem gibi popülarite kazanmıştır. USG veya floroskopi klavuzluğunda uygulanabilir. İnvaginasyon hava ile çok rahat bir şekilde redükte edilebilir (47,56). Bu yöntemle rektuma foley katater konur, prosedür için floroskopi veya USG kullanılır. Aşırı basınç oluşturmamaya dikkat edecek şekilde distal kolonik segment hava ile şişirilerek invajine segmentin nazik bir şekilde itilmesi sağlanır (51,57). Sfigmomanometer (sphygmomanometer) kolonik intraluminal basıncı ölçmek için kullanılır. Basıncın 120 mm/hg geçmemesine dikkat edilmelidir. Hava yerine aynı şekilde karbondioksit uygulanabilir. Karbondioksitin barsaklardan hızlı absorbe olması, hava embolisi oluşturma açısından, havadan daha az tehlike oluşturmasını sağlar.
Tedavi seceneklerine göre risk ve komplikasyonlar: Hidrostatik ve pnömotik redüksiyonda esas risk perforasyondur. Bu risk %1’den azdır (58,59) Perforasyon invajine segmentin distalinde, genellikle transvers kolonda ve invajine segmentin radyolojik olarak saptandığı ilk noktada meydana gelir (60,61).
15 Perforasyon için risk faktörleri hasta yaşının 6 aydan küçük olması, semptomların uzun süreli olması (3 gün veya daha uzun süre) ve ince barsak obstrüksiyonuna ait belirtilerin olması yada redüksiyon esnasında yüksek basınç uygulanmasıdır. Uzun süreli semptomları olan veya peritoneal iritasyon bulguları olan hastalarda nonoperatif tedavi uygulanmamalıdır (46,50).
Pnömotik redüksiyonlarda da yüksek başarı oranları belirtılen çalışmalar yayınlanmıştır (63,64). Başarı sürükleyici nokta saptanmayan olgularda daha yüksek görünmektedir (31).
Bir yaşından, özellikle 3 aydan daha düşük çocuklarda, 5 yaşından daha büyük çocuklarda ve grafide intestinal obstrüksiyon bulguları olan çocuklarda işlemin başarısı düşüktür (58,63,65). Bazı yazarlar 48 saatten daha uzun süreli semptomu olan hastalarda başarının düşük olduğunu öne sürmüşlerse de başka yazarlar bir korelasyon olmadığını saptamışlardır (58,64,65,66).
Başarısız uygulamadan sonra bazı kurumlarda tekraar gecikmiş redüksiyon girişimi uygulanmaktadır. Bu süre 30 dakikadan birkaç saaate kadar değişmektedir (67,68). Birkaç seride bu uygulama tekrarının başarılı olduğu hastayı cerrahiden kurtardığı rapor edilmiştir. Uygulamanın tekrarı birinci denemede invajine segmentin hareket ettirilebildiği ve stabil olan hastalarda denenebilir (67,68).
Rekürrens: nonoperetif redüksiyondan sonra olguların %10’unda rekürrens saptanmıştır (69,46,70,71). Bu oran nonoperatif tedavi yöntemlerinin hepsinde benzerdir. Rekürrens açık cerrahi için endikasyon değildir. Her rekürrens ilk epizod gibi ele alınmalıdır. Multibl rekürrens patolojik öncü nokta ile birliktelik gösterirse de ididopatik invajinasyonda da olabilir. Patolojik öncü nokta ihtimaline karşılık görüntüleme çalışmaları dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Sürükleyici nokta saptanması nonoperatif redüksiyona engel değildir (72).
İnvajinasyonun tedavisinde genel görüş öncelikle nonoperatif redüksiyonun uygulanması şeklindedir (75,76,77,78).
Non-operatif yöntemlerin kesin kontrendikasyonları peritonit, şok, sepsistir. Kronik ve neonatal invajinasyon, 48 saaten uzun süreli hikaye, batın grafisinde ileri düzey ince barsak obstruksiyonları, 2 yaşından büyük çoçuklar rölatif kontreandikasyonlardır (2,3,42,43).
16 USG eşliğinde serum fizyolojik ile redüksiyonun başarı şansı radyoloğun deneyim düzeyi, erken tanı, hastanın klinik şikayetleri başladıktan kısa bir süre sonra başvurması, sürükleyici nokta olmaması ve çocuğun yaşına bağlıdır. Etyolojisinde sürükleyici nokta olan invajinasyonlarda redüksiyon başarılı olmuş olsa bile nüksün kısa süre içinde tekrarlaması mümkündür (81).
Gecikmiş olgularda özellikle şikayetin 2 günden daha uzun süreli ve ciddi barsak tıkanıklığı ile birlikte olması hem redüksiyon şansını azaltır hem de komplikasyon sıklığını artartırır. Bu hastaların doğrudan ameliyat edilmelerinin çok daha güvenli bir seçim oluğu belirtilmektedir. Yine de bazen gecikmiş olgularda sepsis ve peritonit bulguları yoksa redüksiyon başarılı olabilmektedir (5).
İdiopatik invajinasyonda lenfoid hiperplazi sürükleyici nokta etkisi yaratabilir. Bu varsayılan birliktelik nedeniyle rekürrensin önlenmesi amacıyla glikokortikoid kullanımı önerilmişitr (73,74).
Cerrahi tedavi nonoperatif metodlarla redüksiyon mümkün olmadığında veya gecikmiş olgularda; ya da cerrahın tercihine bağlı olarak, doğrudan laparatomi veya laparoskopik yapılarak redüksiyon denenir. Redüksiyon ameliyatla da başarılamazsa invajine segment rezeke edilir ve anastomoz yapılır veya barsak geçici cilde ağızlaştırılabilir.
Cerrahi tedavi kontroendikasyonların varlığında veya nonoperatif yöntemle başarı sağlanamadığında uygulanır. Hastanın şokta olması, peritonit tablosu, perforasyon, nonoperatif tedavinin başarısız olması, sürükleyici nokta olarak patolojik lezyonun varlığı ve kronik invajinasyon cerrahi tedavi endikasyonlarıdır (2,3,36,55,82).
17 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Klinik Araştırma ve Etik Kurulu Merkezi’nden 18/09/2018 tarihinde yapılan toplantısında etik yönden “uygun” bulunarak gerçekleştirildi.
Çalışmaya 2012-2017 yılları arasında ultrason ile invajinasyon tanısı konulan ve ultrason eşliğinde serum fizyolojik ile redüksiyon işlemi uygulanan 104 olgu alındı.
Çalışmaya 104 hasta dahil edildilerek bu hastaların yaşı, cinsiyeti, klinik bulgular ve sonografik olarak invajine olan barsak segment boyutu, yanısıra eşlik eden batın içi lenf bezi ve sıvı varlığının serum fizyolojik (SF) ile hidrostatik redüksiyon işlemine etkisi araştırıldı.
Tüm olgularda ayrıntılı öykü ve fizik muayeneden sonra bölümümüzde batın USG ile kesin tanıya gidilmiştir. İnvajinasyon tanısı ve ultrason eşliğinde hidrostatik redüksiyon tedavisi ultrason cihazı ile (Siemens Antares) 4-9 ve 5-13 MHz lik konveks ve lineer problar kullanılarak gerçekleştirildi. Hidrostatik redüksiyona karar verilmeden önce hasta muhtemel bir operasyon için çoçuk cerrahisi doktoru tarafından hazırlandı. Bu amaçla nazogastrik sonda yerleştirilerek mide dekomprese edildi, damar yolu açıldı ve uygun sıvı replasmanı yapıldı. İnvajinasyon tanısı konulan olgulara çocuk cerrahisi ile birlikte redüksiyon işlemi USG odasında yapıldı. Foley kataterin balonu önce dışarıda şişirilebildiği kadar şişirilerek mukavemeti değerlendirlidi. Sonra rektuma yerleştirilen sonda normalin 2-3 katı kadar bazen 5 katı kadar şişirildikten sonra sıvı akışını engellemek için anal kanalın ağzına doğru geri çekilerek burada tutuldu. Sonra ısıtılmış olan (35-40 cc) serum (%09 NaCl) hastadan 80–150 cm yükseklikte tutularak sıvının serbest olarak rektuma ve kolonun daha proksimaline doğru serbest akışla dolmasına müsaade edildi. Sıvı gidişi USG de dinamik olarak takip edilerek çekumun dolması oradan ileal anslara veya başka lokalizasyonlarda invajine segment proksimaline sıvı geçişinin olup olmadığı sürekli izlendi.
Hastada önce ağrının şiddetli bir şekilde arttığı ve hemen arkasından hastanın tamamen rahatladığı (hatta bazen uyuduğu gözlendi) ve redüksiyon işlemi sonlandırıldı. Hedef görnümünün kaybolması çekumdan ileoçekal kapak aracılığı ile ileuma sıvı geçişinin görülmesi ile redüksiyonun sağlandığı kabul edilidi.
18 Redüksiyon başarılı olmayan hastalardan USG’de invajine segmentin çapında ve boyutunda değişim gözlenen hastalarda işlem aynı gün tekrarlandı. İşlem esnasında komplikasyon oluşan hastalar, kitlenin boyutunda ve uzunluğunda değişim olmayan ve USG de barsak duvarlarında belirgin kalınlık artışı olan olgular ameliyata alındı. Başarılı redüksiyon uygulanan olgular 24 saat gözlendi. Taburcu edilmeden önce USG ile re-invajinasyon olup olmadığı gözlendi ve patoloji saptanmayan hastalar taburcu edildi.
Üzerinde durulan özellikler bakımından tanımlayıcı istatistikler; sürekli değişkenler için ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilirken, kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenler için başarı durumuna göre yapılan karşılaştırmada tek yönlü varyans analizi yapıldı.
Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede Ki-Kare ve Çoklu uyum analizi yapıldı. Ayrıca başarı durumuna etkili olan değişkenleri belirlemede logistik regresyon analizi kullanıldı.
4. BULGULAR
Invajinasyon ön tanılı 210 çoçuk hastaya bölümümüzde USG yapılmış, 104 çoçuk hastaya USG ile invajinasyon tanısı konulmuş ve bu 104 hasta ultrason eşliğinde serum fizyolojik (SF) ile redüksiyon uygulanmıştır. Redüksiyon uygulanan 104 olgudan 82’si (%78,8) başarılı şekilde tedavi edilirken 22 olguda (%21,2) redüksiyon işlemi başarısız olup hastalar cerrahi olarak tedavi edilmiştir. Olguların 65’i erkek (%62.5) 39’u kızdı (%37.5). Redüksiyon işlemi yapılan erkek çocuklardan 52 tanesinde (%80) başarılı olurken, 13 (%20) olguda başarısız oldu. Kız çocukların 30 tanesinde (%76.9) redüksiyon işleminden başarı sağlanırken, 9 (%23.1) tanesinde redüksiyon işlemi başarısız olmuştur. Redüksiyon işleminin başarısında cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0,05) (Tablo 1).
19 Olguların yaş dağılımı 3 ay ile 64 ay arasında değişmekte olup, yaşa göre başarılı redüksiyon uygulanan çocukların ortalama yaşı 18 ay, redüksiyon işlemi başarısız olup cerrahiye giden çocukların ortalama yaşı ise 20,5 ay olarak hesaplandı.
Klinik olarak hastalarda karın ağrısı, kusma, kanlı gaita, ishal ve konstipasyon bulguları izlendi. 64 hastada kusma bulgusu izlerken 40 hastada kusma saptanmadı. Kusması olan 52 hastada redüksiyon işlemi başarılı iken, yine kusması olan 12 hastada redüksiyon başarılamamıştır. Klinik olarak 28 (%26.9) hastada kanlı gaita saptanırken 76 (%73,1) hastada bu bulgu izlenmedi. Kanlı gaitası olan 20 hastada redüksiyon işlemi başarılı olurken, 8 hastada sıvı redüksiyon başarısız oldu. Diare izlenen 14 olgudan 10 (%71.4) tanesinde redüksiyon işlemi pozitif sonuç verirken, 4 (%28,6) olguda başarısız oldu. Kostipasyon şikayeti olan 8 hastanın 7 (%87.5)’ sinde başarılı redüksiyon işlemi gerçekleştirilirken 1 (%12.5) tanesinde redüksiyon işlemi başarısız oldu. Tüm bu klinik bulguların USG eşliğinde sıvı redüksiyon işleminin başarısızlık oranın artırdığı gözlenirken istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P>0,05).
Tüm olgularda sonografik olarak invajine olan barsak segment uzunluğu ve çapı ölçülmüş, yanısıra invajisyona eşlik eden batın içi büyümüş lenf bezi ve serbest sıvı eşlik edip etmemesine bakılmıştır. TABLO 1 Başarılıredüksiyon Toplam - + Cinsiyet E Sayı 13 52 65 % Cinsiyet 20.0% 80.0% 100.0% % başarı 59.1% 63.4% 62.5% % of Toplam 12.5% 50.0% 62.5% K Sayı 9 30 39 % Cinsiyet 23.1% 76.9% 100.0% % başarı 40.9% 36.6% 37.5% % toplam 8.7% 28.8% 37.5% Toplam Sayı 22 82 104 % Cinsiyet 21.2% 78.8% 100.0% % başarı 100.0% 100.0% 100.0% % Toplam 21.2% 78.8% 100.0%
20 Yapılan incelemelerde 104 hastadan 49 hastada batın içi lenfadenomegali izlenirken bu hastaların 30 tanesinde redüksiyon işlemi başarılı olurken 19 hastada redüksiyon işlemi başarısız olup cerrahi işlem uygulanmıştır. İnvajinasyona eşlik eden lenf bezinin mevcut olmasının redüksiyon işleminin başarısızlığını etkilediği ve rekürrensi artırdığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0,05) (Tablo 2).
TABLO 2 Başarı Toplam - + Eşlik edenLAM - Sayı 3 52 55 %EşlikedenLAM 5.5% 94.5% 100.0% %Başarı 13.6% 63.4% 52.9% %Toplam 2.9% 50.0% 52.9% + Sayı 19 30 49 %EşlikedenLAM 38.8% 61.2% 100.0% %Başarı 86.4% 36.6% 47.1% %Toplam 18.3% 28.8% 47.1% Toplam Sayı 22 82 104 %EşlikedenLAM 21.2% 78.8% 100.0% %Başarı 100.0% 100.0% 100.0% %Toplam 21.2% 78.8% 100.0%
Çalışmamızda 20 olguda sonografik olarak batın içi sıvı izlenmiş olup 9 olgu sıvı redüksiyonu ile tedavi edilirken, 11 olguda sıvı ile redüksiyonu başarısız olmuş. Bu olgular ve cerrahi olarak tedavi edilmiştir ve bu bulgu iki grup hasta arasında başarı oranını etkilemekte olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0,05) (Tablo 3).
21 TABLO 3 Başarı Toplam - + Sıvı - Sayı 11 73 84 % sıvı 13.1% 86.9% 100.0% % başarı 50.0% 89.0% 80.8% % toplam 10.6% 70.2% 80.8% + Sayı 11 9 20 % sıvı 55.0% 45.0% 100.0% % başarı 50.0% 11.0% 19.2% % toplam 10.6% 8.7% 19.2% Toplam Sayı 22 82 104 % sıvı 21.2% 78.8% 100.0% % başarı 100.0% 100.0% 100.0% % toplam 21.2% 78.8% 100.0%
Çalısmamızda olguların invajine olan barsak segment uzunluğu ve çapları ölçülmüştür. Yapılan ölçümlerde çap ve uzunluk artıkça serum fizyolojik ile redüksiyon başarısının düştüğü anlaşılmaktadır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P< 0,05). İnvajine segment uzunluğunda başarısız redüksiyon yapılanlarda ortalama 7,2 cm, başarılı redüksiyon yapılanlarda 4,15 cm bulundu. Başarılı redüksiyon yapılanlarda en uzun segment 8 cm, başarısız rediksiyonda ise 15 cm gözlemlendi. Ortalama çap olarak başarısız redüksiyon yapılanlarda 4,07 cm, başarılı redüksiyon yapılanlarda 2,66 cm bulundu. Başarısız redüksiyon en geniş çap 6 cm, başarılı redüksiyonda ise 5 cm gözlemlendi.
Serum fizyolojik ile redüksiyon işlemi başarısız olan 22 hasta cerrahi olarak tedavi edilmiş olup major komplikasyon saptanmamıştır. Bu 22 olguda patolojik sürükleyici nokta olarak 14 olguda lenfadenomegali, 3 olguda apendisit, 3 olguda Meckel divertikülü, 1 olguda kitle ve 1 olguda polip saptandı. Kitle saptanan 1 olgu daha sonra lenfoma tanısı almıştır. Olgulardan hiç birinde perforasyon, peritonit veya sepsis saptanmadı.
22
Üzerinde durulan özellikler bakımından tanımlayıcı istatistikler; sürekli değişkenler için ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilirken, kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenler için başarı durumuna göre yapılan karşılaştırmada tek yönlü varyans analizi kullanıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede Ki-Kare uygulandı. Ayrıca başarı durumuna etkili olan değişkenleri belirlemede logistik regresyon analizi yapıldı. Hesaplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi % 5 alınmış ve hesaplamalar için SPSS istatistik programı kullanıldı.
Çalışmada bu hastaların yaşı, cinsiyeti, klinik bulgular ve sonografik olarak invajine olan barsak segment boyutu, yanısıra eşlik eden batın içi lenf bezi ve batın içi sıvı varlığının serum fizyolojik (SF) ile hidrostatik redüksiyon işlemine etkisi araştırıldı. Bu bulgulardan karın ağrısı, kusma, kanlı gaita, diyare ve konstipasyon gibi klinik bulguların bulunmasının başarısızlık oranın artırdığı ancak istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmadığı saptandı (P<0,05).
Sonografik olarak invajinasyon çapı arttıkça rekürrens oranında artış izlendi ve bu olgular cerrahi olarak redükte edildi (P<0,05). Eşlik eden lenf bezi ve serbest sıvının bulunmasının da redüksiyon işleminin başarısızlığı etkilediği ve rekürrensi artırdığı saptandı ve bu bulgular istatistiksel olarak anlamlı bulundu(P<0,05).
23 5. TARTIŞMA
İnvajinasyon proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak segmentinin içerisine girmesi ile oluşur ve çocukluk çağı akut karın olgularının nedenlerindendir. Çocukluk çağında %0,4 oranında görülür. Erken tanı konulamaması ve tedavide gecikilmesi durumunda intestinal obstrüksiyon, barsakta nekroz ve sonrasında perforasyona neden olarak ölüme yol açabilen bir hastalıktır (66).
Invajinasyonda karın ağrısı, kusma, rektal kanama, letarji ve karında kitle palpe edilmesi gibi klasik kardinal belirti ve bulgulara tanımlanmıştır. Kusma nonspesifik bir belirtidir ve bebeklik döneminde sık izlenmektedir (5). İlk kusmalar reflex özeliktedir ve mide içeriğinden ibarettir. Bebekler bu şekilde zaten sık sık farklı nedenlerle kusabildiklerinden bu bulgu dikkat çekmeyebilir. Ancak bir süre sonra tabloya barsak tıkanıklığının hakim olmasıyla bebek safralı kusmaya başlar (5).
Bazı yayınlarda invajinasyon olgularının %68-92'sini 1 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır (41). En sık görüldüğü yaş grubu ise 3 ile 9 ay arasındadır ve genellikle erkeklerde kızlardan 2-3 kat daha fazla görülmektedir (31). Bai ve arkadaşları tarafından yayınlanan 5218 vakalık seride olguların %68,7’ini 2-12 ay yaş aralığında, %23,4’ünün 1-2 yaş ve %7,9’nun 2 yaşından büyük olduğu, ayrıca olgularının %67,4’ünün erkek olduğunu rapor etmişlerdir (40). Khan ve arkadaşları da olgularının %81’inin 2 yaş altında ve %59’unun erkek olduğunu rapor etmişlerdir (82). Bizim çalışmamızdaki en küçük hastamız 3 aylık, en büyük hastamız 64 aylık idi. Yine olgularımızın 65 (%62.5)’i erkek, 39’i (%37.5) kadındı. Çalışmamızda yaş ve cinsiyet oranları literatürdeki yayınlar ile uyumlu çıktı.
İnvajinasyon tedavisinde cerrahi ve cerrahi dışı yöntemler vardır. Günümüzde öncelikle ultrasonografi ya da floroskopi eşliğinde, rektal yolla verilen sıvı (hidrostatik) ya da hava (pnömatik) ile redüksiyon işlemleri cerrahi dışı yöntemler tercih edilmektedir. Bu yolla redükte olmayan vakalar, ayrıca yaygın peritonit, perforasyon bulgusu ve derin şok tablosu gibi kontrendike olan durumlarda ise açık cerrahi yöntemle redüksiyon yapılmaktadır. USG’nin maliyeti düşük, avantajı radyasyon maruziyetini olmaması ve floroskopik tekniklerin sağladığından daha fazla bilgi sağlamasıdır. Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olup, redüksiyon sürecini monitorize etmede daha güvenilirdir.
24 Postredüksiyon ödematöz ileoçekal kapak gibi invajinasyonun tüm proçeslerini vizualize patolojik sürükleyici noktaları kolayca demonstre edebilir. USG eşliğinde redüksiyonda radyasyona maruz kalınmamakla birlikte, patolojik sürükleyici noktaları yakalamada yetersizliği dezavantajıdır (16).
Cerrahi dışı tedavi yöntemlerinden birisi floroskopi eşliğinde baryumla redüksiyon işlemidir. Baryumun kontrast özelliği nedeniyle floroskopi ile kontrast maddenin barsakların içinden takip edilebilir. Bu özelliği ile floroskopik yöntem hem tanı hem de tedavi açısından yönlendiricidir. Dezavantajı perforasyon olması halinde baryum peritonitinin dramatik sonuçlara yol açabilmesidir. Baryum ile hidrostatik redüksiyon yapılırken oluşan perforasyonda baryum ve barsak içeriğinin periton içine yayılımı ile oluşan peritonit ölümcül sonuçlara yol açabilir. Bir çalışmada baryum ile yapılan hidrostatik redüksiyon sırasında barsak perforasyonu gelişen 4 hastada cerrahi tedavi sonrasında gelişen baryum peritoniti oldukça ağır seyretmiş ve 2 hastanın öldüğü rapor edilmiştir (81). Bunun tersine literatürde başarılı sonuçların rapor edildiği çalışmalar da vardır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Bahadır ve arkadaşları 20 olgudan 12’sinde baryumla başarılı redüksiyon uygulamışlar ve komplikasyon rapor etmemişlerdir. Aksöyek ve arkadaşları ise 204 invajinasyonlu hastadan 151’inde nonoperatif tedavi denemişler ve bu hastaların 126’sında baryum sülfat solüsyonu ile hidrostatik redüksiyon yapmışlar, ancak 40’ında (%31,7) başarılı olmuşlardır. Son yıllarda USG eşliğinde serum fizyolojik ile redüksiyonun başarılı sonuçlar ve baryuma kıyasla toksik olmaması baryum ile redüksiyondan daha çok tercih edilmeye başlanmıştır.
İnvajinasyonda yaygın kullanılan diğer bir cerrahi dışı tedavi yöntemi pnömatik redüksiyon işlemidir. Pnömatik redüksiyon, floroskopi altında rektal yoldan 80-120 mmHg basınç altında hava verilerek yapılmaktadır. Verilen havanın ileuma geçişinin görülmesi redüksiyon işleminin tamamlandığını göstermektedir. Perforasyon gelişen hastalarda hava, postoperatif erken ve geç dönemde periton içersinde baryuma kıyasla önemli bir yan etki yapmadığı kabul edilmektedir. Can Korkmaz ve arkadaşları 118 olgularında pnömatik redüksiyonun başarı oranını %86 olarak belirtmiş ve 1 olguda işlem esnasında perforasyon geliştiğini rapor etmişlerdir (84). Yine Korkmaz ve arkadaşları 18 hastanın 13’ (%83) ünde başarılı sonuç elde etmiş ve perforasyona olmamıştır (84). Florokopi altında yapılan işlem, hasta yakınlarının ve sağlık çalışanlarının ionize radyasyona maruz kalmalarına neden olmaktadır. Son yıllarda USG ile hidrostastik redüksiyon daha çok kulanılmaya başlanmıştır.
25 Hadidi ve ark (85) yaptığı prospektif randomize 147 vakalık çalışmada hastaları floroskopi eşliğinde hava ve baryum ile redüksiyon ve USG eşliğinde serum fizyolojik ile redüksiyon olmak üzere 3 grubu karşılaştırmıştır. Başarı oranınını sırasıyla hava ile %90, baryum ile %70 ve serum fizyolojik ile %67 ile anlamlı fark olduğu rapor etmiştir.
Hava ile redüksiyon pediatrik cerrahlar tarafından yapılmışken SF ve baryum ile yapılan redüksiyonlar radyologlar tarafından yapılmıştır. Ancak sonraki yıllarda yapılan birçok çalışmada serum fizyolojik ile redüksiyonda %95,5’in de olduğu 5218 vakalık seri dahil olmak üzere %80 üzeri başarılar rapor etmişlerdir.
Pnömatik redüksiyonla kıyaslandığında serum fizyolojik ile redüksiyonda floroskopi kullanılmamasıyla sağlık çalışanının ve hastanın radyasyonla karşılaşmasının avantajı serum fizyolojik ile redüksiyonu tercihimizde önemli etken olmuştur (16).
Son zamanlarda popüler olmaya başlayan diğer bir cerrahi dışı yöntem serum fizyolojik ile hidrostatik redüksiyon yöntemidir. USG eşliğinde hidrostatik redüksionda öncelikle rektuma bir Foley kateter yerleştirilir. Sonra ılık serum fizyolojik haznesi hastadan 90–150 cm yükseklikte tutularak sıvının serbest olarak rektuma ve kolonun daha proksimaline doğru gitmesine müsaade edilir. USG eşliğinde rektumdan verilen serum fizyolojiğin invajine segmente içeriden yaptığı bası ile redüksiyon oluşturması sonografik olarak takip edildir. Bu yöntemin başarı oranları %36-96 arasında rapor edilmiştir (2,86). Thomas ve arkadaşları USG eşliğinde sıvı ve suda eriyen kontrast maddelerle hidrostatik redüksiyon yapmışlar ve %83 oranında başarı elde edilmiştir (87). Bai ve arkadaşları USG eşliğinde sıvı ile hirostatik redüksiyon yapmış. 5218 olgunun çalışıldığı bu çalışmada %95,5 gibi yüksek bir oranda başarılı sonuçlar elde etmiş ve sadece 9 olguda (%0,17) perforasyon rapor etmişlerdir. Özellikle gecikmiş olgularda perforasyon riski yüksek olduğundan ve periton boşluğuna çıkan baryum morbidite ve mortaliteyi arttıracağından baryumla redüksiyonun tercih edilebilecek bir yöntem olmadığını rapor etmişlerdir (40). Serum fizyolojik ile redüksiyonda Nayak ve ark (88) 102 vakalık seride 81.37%, Khan ve ark. (82) 85 vakalık serilerinde %,75.29 Krishnakumar ve ark adaşları (86) 25 olguda %96, González ve ark (89) 194 olguda %82, digant ve ark (90) 30 olguda %87 lik bir başarı oranı elde edilmiştir. Çalışmamızda 104 hastadan oluşmakta ve 82 olguda (%78.8) başarılı şekilde redükte edilmiştir. Hiçbir olgumuzda perforasyon veya mortalite görülmedi. Başarısız olgularımızda sonografik olarak büyük boyutlu invajinasyon olan veya lenfadenomegali (LAM) ve batın içi sıvı ve klinik olarak daha büyük çocuklar olduğu anlaşılmaktadır. Klinik deneyimimiz arttıkça yöntemin başarılı olduğu hasta sayımız oransal olarak artmıştır.
26 Çalışmamız literatürdeki yayınlar gibi sıvı verildikten sonra USG ile sıvının barsak anslarında ilerlemesi ve sıvının invajinasyon proksimaline geçişi veya hedef görnümünüm kaybolması izlenilmektedir. Başarılı olan olgularda redüksiyonun sağlandığı anda hastada ani bir rahatlama olduğu ve uyumak istediği görüldü. Hiçbir olgumuzda perforasyon veya major bir komplikasyonun saptanmadı.
İşlem esnasında sedasyon uygulanıp uygulanmaması hususunda tam bir görüş birliği yoktur. Bazı yazarlar sedasyonun redüksiyonu kolaylaştırdığını belirtirlerken diğerleri işlem esnasında çocuğun ağlamasının ve oluşan valsalva manevrasının invajinasyonun redüksiyonuna yardım ettiğini savunmaktadırlar (53,54). Barsakların gevşemesini sağlamak amacıyla glukagon da kullanılmıştır. Redüksiyonun genel anestezi altında yapılmasını önerenler de vardır ama detaylı bir çalışma yoktur (3). Sedasyonun işlemi çabuklaştırdığına inananlar bu amaçla ya intravenöz morfin (0,05-0,1 mg/kg) ya da meperidin (2 mg/kg), prometazin (1 mg/kg) ve klorpromazin (1 mg/kg) karışımının intramüsküler yoldan uygulanmasını önerilmektedir (5). Bai ve arkadaşları redüksiyondan önce tüm hastalarını Wintermin (1 mg/kg) ile sedatize etmişlerdir (40). Sedasyonu gereksiz bulan yazarlar ise bilakis bebeğin hidrostatik redüksiyon sırasında ağlamasının ve ıkınmasının redüksiyona olumlu etkisi olduğu görüşündedirler (5). Çalışmamızda hiçbir hastaya sedasyon amaçlı ilaç verilmedi.
Çalışmada cinsiyetler arsındaki fark olup olmadığı değerlendirildi. Kız çocuklarda redüksiyon erkeklere göre daha az başarılı olmasına rağmen istatistiksel olarak farklı bulunmadı. Bu nedenle invajinasyon olgularında hastanın cinsiyetinin tedavide başarı üzerine etkili olmadığı ve işlemin her iki cinste de uygulanabileceği kanaatine ulaşıldı. Yine başvuru esnasında kusma, ishal, kostipasyon ve kanlı gaitası gibi klinik bulguları olan hastalarda işlemin başarısı üzerine olan etkileri değerlendirildi. Bu klinik bulguların bulunması başarısızlık oranın artırdığı gözlenirken ama istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P<0,05).
İnvajinasyon tedavisi sonrası %5-8 rekürrens görülebilmektedir. Olgularımızdan rekürrens saptanan olgulardan 7 tanesinde ikinci ve 1 olguda üçünçü kez redüksiyon işlemi tekrarlandı. Redüksiyon tekrarı ile başarı arasında ilişkide istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Digant (90) olgularında rekürrens rapor etmemişken, Khan (82), Nayak (88) ve Bai (40) bu oranı sırasıyla %11,5, %4,5 ve % 5.6 olarak rapor etmişlerdir. Floroskopi eşliğinde baryum ile yapılan hidrostatik redüksiyonda rekürrens oranı %8-15, USG eşliğinde baryum ile yapılan HR’da %5,2-20 olarak rapor edilmiş (91).
27 Fecteau ve arkadaşları hidrostatik redüksiyon uygulanan 258 hastadan 28’inde (%10,9) reküren invajinasyon saptamışlar (92).
Spinola ve arkadaşları USG eşliğinde hidrostatik redüksiyonda başarısız olunan vakalarda 30 dakika sonra tekrar edilen hidrostatik redüksiyonun başarı oranlarını artırdığını belirtmişlerdir (93). Literatürle karşılaştırıldığında rekürrens oranımız benzer bulunmuş ve rekürrenste aynı uygulamanın tekrarlanabileceği kanaatine ulaşılmıştır.
Başarısız hidrostatik redüksiyon uygulanan hastalarda invajine olan barsak segment uzunluğu ortalam 7,2 cm, başarılı olgularda ise ortalama 4,15 cm bulundu. Çap olarak başarısız redüksiyon yapılanlarda 4,07 cm, başarılı redüksiyon yapılanlarda 2,66 cm bulundu. Yapılan ölçümlerde çap ve uzunluk artıkça serum fizyolojik ile redüksiyon başarısının düştüğü anlaşılmaktadır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P < 0,05).
Literatürde bir çalışmada ince barsak invajinasyonlarını sonografik verilerle cerrahi olguları ayırt etmeye çalışılmış, calışmaya 35 olgu dahil edilerek 35 mm üstü segment uzunluğuna sahip olguları %93 duyarlılık ve %100 özgüllükle cerrahi müdahele gerekeceğini belirtmişlerdir. Yine bu sınırın altındaki olguların takipte spontan gerileceğini bildirmişler Bizim hastanemizde de ince barsak invajinasyon olgularında rutin hidrostatik redüksiyon işlemi yapılmamıştır (94).
Çalışmamızda 49/104 hastada invajinasyon komşuluğunda veya invajinasyon içinde büyümüş lenf bezleri izlenirken bu hastaların 30 tanesinde redüksiyon işlemi başarılı olurken 19 hastaya cerrahi işlem yapılmıştır. Bununla beraber 20 olguda sonografik olarak batın içi sıvı izlenmiş olup bunların 9 olgu hidrostatik redüksiyon ile başarılı şekilde tedavi edilirken, 11 olguda sıvı ile redüksiyon başarısız oldu ve cerrahi olarak tedavi edilmiştir. İnvajinasyona eşlik eden büyümüş lenf bezinin ve batın içi sıvı bulunmasının redüksiyon işleminin başarısını etkilediğini ve rekürrensi artırdığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P < 0,05). Ntoulia ve arkaşları tarafindan yapılan araştırmada da bizim çalışmamızdaki gibi büyümüş lenf bezi ve batın içi serbest sıvının hidrostatik redüksiyon işleminin başarısılığını artırdığı istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlardır (95).
Yapılan çalışmalarda % 25 olguda patolojik sürükleyici nokta saptandığı ve bunların en sık lenf bezi hiperplazisi, Burkitt lenfoma, Meckel divertikülü, enterik duplikasyon kisti, polip, apandisit olduğu vurgulanmış ve olgularda yaş artıkça sürükleyici nokta olma ihtimali artığını belirtilmiştir (95). Bizim olgularda aynı sıklıklıkla 14 olguda lenfadenomegali, 3 olguda apandisit, 3 olguda Meckel divertikülü, 1 olguda kitle ve 1 olguda polip saptandı.
28 6. SONUÇ VE ÖNERİLER
USG eşliğinde hidrostatik redüksiyon, invajinasyon tanılı olgulara uygulanacak basit, etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Yüksek başarı oranına sahip olması ve komplikasyon riskinin çok düşük olması cerrahi girişimlerin sayısının ve dolayısıyla cerrahiye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. Maliyetin düşük olması ve hastanede kalış süresinin kısa olması yöntemin avantajlarından biridir. Ayrıca işlemin ultrason eşliğinde yapılması radyasyon içermemesi diğer bir avantajdır. USG eşliğinde hidrostatik redüksiyon tedavisi invajinasyon olgularında ilk tedavi seçeneği olarak görülmeli.
Başarısız hidrostatik redüksiyon uygulanan olgular görüntüleme bulguları ile önceden belirlenmeye çalışılmıştır. Invajinasyonun çap ve uzunluğu arttıkça; ve/veya eşlik eden büyümüş lenf bezi veya batında sıvı varlığında ultrason ile başarısız olgular saptanabilmektedir. Başarısız olguların olası sürükleyici nokta yönünden detaylı incelenmesi önerilmektedir. Ancak sonografi ile sürükleyici nokta saptama oranının düşük olduğu belirtilmiştir.
