• Sonuç bulunamadı

EKONOMİK KRİZLER VE SAĞLIĞA ETKİSİ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "EKONOMİK KRİZLER VE SAĞLIĞA ETKİSİ"

Copied!
11
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Ekonomik Krizler ve Sağlığa Etkisi

Özge KARADAĞ ÇAMAN1

Nesrin ÇİLİNGİROĞLU2 1 Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı AD 2 Prof.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı AD Yazışma Adresi: Dr. Özge Karadağ Çaman Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye / Ankara e-posta: okaradag@hacettepe.edu.tr

Bu yazı 18-22 Ekim 2010 tarihlerinde İzmir’de gerçekleştirilen 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi’ne poster bildiri olarak sunulmuştur.

Ç a ğ r ı l ı Y a z ı / D e r l e m e

TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ •Cilt 28, Sayı 2, Mayıs-Ağustos 2009

}

Ö

ZET Bireylerin genel sağlık düzeyini sosyoekonomik faktörler ya-kından etkiler. Bu çalışma ile yakın dönemde yaşanan ekonomik krizlerin dünyada ve Türkiye’de toplum sağlığı üzerindeki etkileri- nin incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmada ekonomik krizlerin sağ-lığa etkileri dünyadan örnekler verilerek gösterilmiş; ekolojik veri ve tanımlayıcı istatistiklerden yararlanılarak Türkiye için intihar, iş-sizlik ve yaşam memnuniyeti ile ilgili bazı bulgular sunulmuştur. Ekonomik krizin toplum sağlığına etkileri arasında sağlık hizmetle-rinde nitel ve nicel değişiklikler, sağlık hizmeti kullanımında artan eşitsizlikler, bireylerin fiziksel ve ruhsal sorunlarının sıklık ve şid- detinde artış, tanı ve tedaviye yönelik yöntemlerin, özellikle ilaç fi- yatlarının yükselmesi ve ilaca erişimde zorluklar, kamu bütçesin- den sağlığa ayrılan payın azalması, kamu ve özel sağlık kuruluşla- rında oluşan malî sıkıntılar, toplumda ve sağlık hizmeti sektörün- deki işsizlik, işten çıkartmalar ve buna bağlı olarak sağlık güvence- sinin kaybedilmesi gibi pek çok olgu yer almaktadır. Bu çalışma-da ekonomik kriz ve ruhsal sağlık ilişkisi kapsamında Türkiye’de 1990-2008 yılları arasında değişen işsizlik oranlarının kaba inti- har hızı ile korelasyonu incelenmiş, bu iki değişken arasında po-zitif bir ilişki (Pearson korelasyon=0,630; p=0,004) bulunmuştur. Her alanda ülke içi ve ülkeler arası eşitsizliklerin ekonomik kriz-lerle daha da büyüdüğü bir dünyada, sağlığın korunması yolunda, sağlığın belirleyici sosyoekonomik faktörleri olan eğitim, altyapı, iş ve gelir güvencesi, adil gelir dağılımı, barınma, beslenme gibi etkenlerin iyileştirilmesi ve sürdürülmesi gereklidir. Ayrıca, kamu sağlık güvencesinin korunması ve temel sağlık hizmetlerinin sunu-labilmesi ve sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması için hem uluslararası hem de ulusal düzeyde tüm sektörlerin katılımı ile daha fazla araş-tırma ve çabaya gereksinim vardır.

Anahtar Kelimeler: Ekonomi, Sosyoekonomik Faktörler, Sağlık Durumu, İşsizlik, İntihar

}

A

BSTRACT

Socioeconomic factors closely affect the general health of individuals. This study aimed to examine public health effects of the economic crisis in the last century, in both Turkey and the World. In the study, public health effects of the economic crisis were presented by world examples and some findings concerning unemployment, suicide and life satisfaction in Turkey were presented by using ecological data and descriptive statistics. Qualitative and quantitative changes in health care, widening inequities in health service utilization, increase in physical and mental health problems, rise in prices of diagnostic and treatment methods, rise in drug prices and difficulties in attaining drugs, reduction in health budgets, financial difficulties in public and private health sector, unemployment in the community and health sector, layoffs and decline in job security are among the public health effects of economic crisis. In this study, correlation between Turkey’s unemployment and crude suicide rates from 1990 to 2008 were analyzed and these two variables were found to be positively correlated (Pearson correlation=0.630; p=0.004). In a world where inequity gaps both within and between the countries are widening, socioeconomic determinants of health such as education, infrastructure, job and income security, fair income distribution, housing conditions and nutrition have to be improved. In order to maintain public health insurance and provision of primary health care services as well as to decrease health inequities, further research and effort of all sectors are needed at both the country and the global level. Keywords: Economics, Socioeconomic Factors, Health Status, Unemploymant, Suicide

Economic Crisis and Effects

on Health

(2)

Giriş

Ekonomik kriz, bir ekonominin ya da ülkenin finan- sal krizle birlikte bir gerileme dönemine girmesini ifa-de eder. Bu durumda ülkesal krizle birlikte bir gerileme dönemine girmesini ifa-de genellikle gelir düzeyin-de düşme, likidite düzeyinde azalma, enflasyon ya da deflasyona bağlı olarak fiyatlarda değişme (artma ya da azalma), işsizlik oranlarında artma ile ticaret hacminde ve yatırımlarda düşme yaşanır. Küreselleşmenin hızına bağlı olarak ülkeler arası entegresyondan dolayı günü-müzdeki krizlerin etkisi çok geniş çaplı olabilmektedir. Dünyada ekonomik krizler incelendiğinde 20. yüz- yılın en geniş çaplı ve şiddetli krizinin 1929 yılında baş-ladığı ve “Büyük Buhran” olarak adlandırıldığı görülür. Bu krizin etkileri bazı ülkelerde 1930’lara, bazı ülke- lerde ise 1940’lara kadar sürmüştür (1). Daha sonrala- rı, özellikle 1980 yılından sonra, ekonomik krizlerin sa- yısında artış yaşanmıştır. Etkileri çarpıcı bir şekilde gö-rülenler arasında: Avrupa Para Krizi (1992–1993), La-tin Amerika Krizi (1994–95), Güney Doğu Asya Kri-zi (1997–98), Rusya Krizi (1998), Brezilya Krizi (1999) ve Arjantin Krizi (2001) sayılabilir. Aynı dönemlerde Türkiye’de de ekonomik krizler görülmüştür. Bunlar 1979-80, 1986, 1988-89, 1991, 1994, 1998-99, 2001 ve 2004 ekonomik krizleri olup, ülke ekonomisinin tü-münü ama özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük olan insanları olumsuz etkilemiştir. Son olarak Eylül 2008’de Amerika Birleşik Devletleri’nde başlayan ekonomik kriz ise bugün dahi tüm dünyayı ve ülkemizi olumsuz yönde etkilemektedir (2-4).

Ekonomide yaşanan krizlerin toplumlar üzerindeki temel sosyoekonomik etkileri gelirin azalması, işsizlik ve bunların sonucu olarak yaşam standartlarının olum- suz yönde değişmesi, sosyal sınıflar arasındaki gelir eşit-sizliğinin ve yoksulluğun artması şeklindedir. Dünya Bankası yoksulluğu, daha çok parasal gelir yokluğu/az-lığı açısından tanımlarken Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP) yoksulluğu, insanî gelişme için zo-runlu olan fırsatlardan (yaşam boyu sağlık, yaratıcı bir yaşam, ortalama bir yaşam standardı, özgürlük, kendine güven, saygınlık vb) mahrum olma şeklinde tanımlaya-rak, kavramı daha geniş bir biçimde ele almaktadır (2). Ekonomik krizlerin, her iki yönü ile de yoksulluğu daha fazla derinleştirmesi kaçınılmazdır. Yoksulluktaki artış ise sağlık düzeyini daha da kötüleştirmektedir.

Geçen yılın sonlarında başlayıp 2009 yılında nere-deyse tüm dünyayı etkileyen kriz sebebiyle ülkelerin çoğu, 1930’lardan bu yana ekonomilerindeki en cid-di dalgalanmayı yaşamaktadır. Bu durum sağlığı tehdit eder hale gelmiştir ve sosyoekonomik açıdan kötü du- rumda olan bireyler, gruplar ve ülkeler için acil önlem- ler alınması gereklidir. Zira, bireylerin sağlığı, içinde bu-lundukları koşullardan etkilenmektedir. Özellikle sosyal ve ekonomik koşullar, yoksulluk, sosyal dışlanma, işsiz-lik, olumsuz barınma koşulları ve kötü beslenme, sağlığı ve yaşam kalitesini çok güçlü bir şekilde etkilemektedir (5). Yoksullar daha iyi koşullara sahip bireylere kıyas-la hem daha fazla hasta olmakta hem daha erken yaşta ölmektedir. Bu durum hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki yoksul gruplarda görülmektedir (6). Av-rupa Kıtası ülkelerinin büyük çoğunluğu yüksek ve orta gelirli ülkelerden oluşmasına karşın hayatta kalma, sağ-lıklı ve kaliteli bir yaşama sahip olma, bu ülkelerde de bireylerin ve ailelerin sosyoekonomik konumlarına bağ-lıdır (7).

Yakın dönemdeki ekonomik krizlere bakıldığında, 1980 ve 1990’lardaki krizlerin önce gelişmekte olan ülkelerde, buna karşılık 2008 yılının sonundaki krizin ilk belirtilerinin ise önce gelişmiş ülkelerde ortaya çık-tığı görülür. Bu durum, gelişmekte olan ülkelerde kri- zin hâlâ tam anlamıyla etkisini göstermemiş olabilece-ğine işaret etmektedir. Öte yandan, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde krizden en çok etkilene- cek gruplar, yoksullar ya da kriz sebebiyle yoksullaşan-lar olacaktır (8).

Yapılan çalışmalar kadınlar, çocuklar ve yaşlıların genellikle krizlerden en çok etkilenen gruplar olduğunu göstermiştir (6, 9). Bu sebeple, krizlerde bu tür savun- masız grupların gözetildiği etkin ve esnek müdahalele- rin planlanması, etkili iletişimin sağlanması, hızlı değer- lendirmelerin yapılması ve deneyimin paylaşılması ge-rekmektedir (8). Bu çalışmada, ekonomik krizlerin sağlık üzerindeki etkilerinin dünya ve Türkiye’den bazı örneklerle sunul-ması amaçlanmıştır. Çalışmada, ekonomik krizlerin ruh sağlığı başta olmak üzere sağlığa ve sağlık hizmetleri- ne olan etkileri uluslararası literatürden örnekler verile- rek gösterilmiş; ulusal temsiliyeti olan veri ve tanımlayı- cı istatistiklerden yararlanılarak Türkiye için intihar, iş- sizlik ve yaşam memnuniyeti ile ilgili bazı bulgular su-nulmuştur. Çalışmada ayrıca 1990-2008 yılları arasında Türkiye’de işsizlik ve kaba intihar hızlarının korelasyo-nu incelenmiş, istatistiksel analizlerde alfa değeri 0,05 alınmıştır.

Ekonomik Krizlerin Sağlığa Etkileri

Krizlerin sağlığa etkileri farklı mekanizmalar üzerinden tanımlanabilir. Bunlardan birincisi kriz döneminde top- lumun büyük kesiminin yoksullaşması ve işsizliğin art-ması sonucunda sağlık düzeyinin olumsuz etkilenme-sidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu Raporuna göre krizler,

(3)

sağlı-ğın pek çok sosyal belirleyicisini olumsuz etkilemekte ve dolayısıyla sağlığı çok yönlü olarak tehdit etmekte- dir (6). İkinci mekanizma ise, kriz dönemlerinde şekille- nen sağlık sisteminin toplum sağlığına olan olumsuz et-kileridir (2).

Ekonomi ve sağlık arasında karşılıklı bir ilişki var-dır, sağlıklı ekonomiler için sağlıklı toplumlar gereklidir. Sağlıklı bireylerin daha yaratıcı oldukları, daha kolay iş bulabildikleri, buldukları işlerde daha verimli çalıştıkla- rı, güvensizlik ve stres durumları ile daha iyi başa çık-tıkları bilinmektedir (10). Sağlığı geliştirici ve koruyucu müdahalelerin yoksulluğun azaltılmasına ve sosyal kal- kınma ve güvenliğin sağlanmasına önemli katkısı bulun-maktadır, ancak her şeyden daha önemlisi, sağlık temel bir insan hakkıdır (11).

DSÖ Genel Direktörü Dr. Chan küresel ekonomik krizin sağlığa etkileri konusunda şu saptamaları yapmış-tır: Yetkililer işsizliğin artması, sosyal koruma ağlarının çökmesi, birikimlerin erimesi ve sağlık için yapılan har- camaların azalması sebebiyle ülkelerindeki sağlık düze-yinin kötüleşeceği konusunda endişe duymaktadırlar. Ayrıca ruhsal sorunların, tütün, alkol ve madde kullanı- mının artması konusunda da endişelidirler. Bunlar geç-miş krizlerde yaşanmıştır. Ülke yetkilileri aynı zamanda sağlık alanında gelişmeye destek olan uluslararası fonla-rın azalabileceğini düşünmektedirler (8). Roodman bir araştırmasında, 1970 yılından beri ya- şanan her ekonomik kriz sonrasında Japonya, Finlandi- ya, Norveç, İsveç ve benzeri donör ülkelerin yaptıkla- rı yardımların azaldığını göstermiştir (12). Bu konu, kü- resel fonların oluşumu, miktarı ve ihtiyacı olan ülkele-re/gruplara dağıtılması gibi pek çok girişim açısından önemlidir.

Küresel resesyonda, finansal baskılar zengin ülkele-rin yaptıkları kalkınma yardımlarının kesilmesini gün-deme getirebilecektir. Daha da kötüsü, özellikle dü-şük gelirli ülkelerin sosyal harcamalarında sağlık, eği- tim ve sosyal güvenlik kesintisi yapma ihtimalidir. Geç-mişte her ikisi de yaşanmıştır ve tekrarlanması halinde her ikisinin de sonucu sağlık, kalkınma, sosyal güvenlik ve refah için yıkıcı olacaktır (8, 13). Bu durum, özellikle 2015 yılına kadar yerine getirilmesi planlanan ve hedef zamanlaması açısından geriden gelen Yeni Bin Yıl Kal- kınma Hedeflerine ulaşılmasını da olumsuz etkileyecek- tir. Yoksulluğun azaltılması, eğitim düzeyinin yükseltil-mesi, anne sağlığının iyileştirilmesi, toplumsal cinsiyet eşitliğinin sağlanması, çocuk ölümlerinin azaltılması, HIV/AIDS ve diğer hastalıklar ile mücadele edilmesi he- deflerine ulaşılma düzeyinin değerlendirildiği son top-lantılarda, ilerlemenin yavaş olduğu netlik kazanmıştır. Açlığın gelişmekte olan ülkelerde arttığı, 2006 yılında %16 olan prevalansın, ekonomik krizden dolayı bu yıl %17’ye çıktığı saptanmıştır. Ayrıca, gelişmekte olan ül- kelerde yarım milyon kadın doğum yaparken ölmekte- dir ve ekonomik kriz sebebiyle bu sayının daha da arta-cağı düşünülmektedir (11). Chan’a göre geçmişte yapılan hatalardan ders almak ve ekonomik krize sağlık sektöründe ve sosyal sektörde-ki yatırımları artırarak karşı koymak gereklidir. Bunun için hükümetler sağlık sistemlerini güçlendirmeli ve sis-temlerin performanslarını artırarak tüm dünyadaki in-sanların, özellikle de en savunmasız olanların sağlığını korumalıdırlar (13). Bu kapsamda hareket etmek birçok açıdan önemlidir (8,13);

• Yoksulları korumak: Gıda ve petrol fiyatlarının

artması ve iş güvencesinin kaybolması, ekono-mik kriz dönemlerinde eşitsizlikleri artıran fak-törlerin başında gelir. En çok sıkıntı çekecekler yoksullar, marjinal gruplar, çocuklar, kadınlar, kronik hastalığı olanlar, engelliler ve yaşlılar ola-cağı için, bu grupların korunabilmesinde güçlü sosyal politika ağları gerekmektedir.

• Ekonomik iyileşmeyi hızlandırmak: Sosyal

sek-törlere yatırım, insan sermayesine yatırımdır. Sağlıklı insan sermayesi ekonomik üretkenliğin temelidir ve ekonomik istikrarın yeniden sağlan-masını hızlandırabilir.

• Sosyal dengeyi sağlamak: Sağlık hizmetlerinin

hakkaniyetle dağıtımı toplumsal kaynaşmaya çok önemli katkı yapar. Sağlıklı, üretken ve is- tikrarlı bir nüfus daima, ama özellikle de kriz dö-nemlerinde, en değerli servettir.

• Verimlilik

yaratmak: Önceden yapılan ödemele-rin bir havuzda biriktirilerek kullanılması sağlık giderlerini finanse etmenin en iyi yoludur. Hiz-met alırken cepten ödeme yapılması ise en az etkili olan ve bireyleri yoksulluk sınırının altına iten yöntemdir. Herkesi kapsayan bir sigorta sis- temi sadece yoksulları korumakla kalmaz, sınır- lı kaynakları en iyi biçimde kullanmayı da müm-kün kılar.

• Güvenliği oluşturmak

için: Sağlık alanında den-gesiz bir dünya istikrarlı ve güvenli olamaz. DSÖ tarafından 19-20 Ocak 2009 tarihlerinde Cenevre’de düzenlenen ve ekonomik krizin değerlendi- rildiği Üst Düzey Danışma Toplantısının sonuç raporun- da ekonomilerin karşı karşıya kaldığı krizin sağlık harca- malarını, sağlık hizmetlerini ve tedaviye erişim olanak- larını ciddi şekilde sekteye uğratabileceğine işaret edil-mekte; özellikle erken tanı ve tedavi mekanizmalarının korunması ve devam eden yatırımların durdurulmaması çağrısı yapılmaktadır. Raporda, krizden en çok gelişme- miş ve gelişmekte olan ülkelerin etkileneceği ifade edi-lirken, bu ülkelerde 2000-2006 yılları arasında,

(4)

geliş- miş ülkelerden sağlanan yardımlarla sağlık harcamaları- nın arttığı, şimdilerde ise bu yardımların kesilmesi tehli-kesi bulunduğu belirtilerek, ekonomik sorunlar yaşayan gelişmiş ülkelere; ‘’Taahhütlerinizi yerine getirin, sağlık yardımlarını kesmeyin’’ çağrısı yapılmaktadır. Raporda ayrıca, sağlık harcamalarında artışa gidilemiyorsa büt- çenin daha etkili kullanımının sağlanması, ülkeler ara- sında ve ülke içi kurumları arasında işbirliğinin güçlen-dirilmesi tavsiye edilmektedir (8, 14).

Dünya Sağlık Örgütü Sağlığın Sosyal Belirleyicile- ri Komisyonu tarafından ortaya konulan bilimsel kanıt-lar, sağlığın; eğitim, iş ve sosyal haklar gibi etmenlerden fazlasıyla etkilendiğini göstermektedir. Bu sebeple kriz- den en çok etkilenenler, risk yönetimi olanakları kısıt- lı olan yoksullar olacaktır (6). Yapılan çalışmalarda yok-sulların, kriz olmayan dönemlerde bile sağlık açısından dezavantajlı oldukları görülmüştür. Mooney, bu duru- ma İngiltere’den bir örnek vererek 2005-2007 yılların- da İngiltere’nin en zengin ve en fakir bölgelerinde otu-ranların beklenen yaşam süreleri arasında yaklaşık 10 yıl fark olduğunu ve bu farkın yıllar içinde giderek arttı-ğını göstermiştir (9).

Kriz dönemlerinde, ekonomik güçlük yaşayan bi-reyler kısa vadede reçete edilen ilaçları alamama, ko-ruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini erteleme, aile içi şiddet ve ruh sağlığı sorunları ile daha fazla karşılaş-ma riski taşımaktadırlar. Uzun vadede ise, tıbbi teda-vilerin sürdürülememesi, hastalık prevalanslarının art-masına, kronik hastalıkların komplikasyonlarının ortaya çıkmasına ya da bulaşıcı hastalıklara yakalanma duru- munda ilaçlara karşı direncin artmasına yol açabilecek-tir. Tüm bunlara ek olarak krizin yarattığı stres, sağlıklı yaşam davranışlarının terk edilmesine ya da alkol, mad-de kullanımı gibi riskli davranışların çoğalmasına sebep olabilir (8, 13, 15). Kore’de 1997 yılında yaşanan eko- nomik krizin sağlığa etkilerinin araştırıldığı bir çalışma-da, kronik ve akut hastalıkların kriz sonrası morbiditeleri kriz öncesine göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuş- tur. Çalışmada, krizle birlikte işsizlik ve sağlık güvence- sinin ortadan kalkması sebebiyle sağlık hizmeti kullanı-mının anlamlı düzeyde düştüğü saptanmıştır (16). Krizin sağlığa etkileri kapsamındaki bir diğer sorun da gelirin azalmasına bağlı olarak beslenme alışkanlık-larının değişmesidir. Düşük gelirli bireyler ya da aile-ler daha ucuz olan hazır gıda tüketimine yönelmekte, bu da obezite prevalansını artırabilmektedir. Bebek ve çocuklar ise malnutrisyonun yol açtığı büyüme-gelişme (fiziksel ve zihinsel) bozuklukları ile karşılaşmaktadır. Sağlıklı gıda yoksunluğu ve malnutrisyon, bireyleri has-talıklara daha yatkın kılacağından, ekonominin olum-suz etkilendiği bir kısırdöngü yaşanması muhtemeldir.

Günümüzde ekonomik kriz sebebiyle yaşanan gıda kri-zinin, dünya çapında en az 100 milyon kişiyi yoksul- luk sınırına çekeceği tahmin edilmektedir (8, 17). Geliş- mekte olan yetmiş ülkenin ele alındığı bir çalışmada, ar- tan gıda fiyatlarına bağlı olarak kentsel yoksullukta ar-tış olduğu belirlenmiştir. Çalışmada, gıda fiyatlarında-ki artışın ülkelerin çoğunda gayri safi yurt içi hâsılanın %0,1’ine, en şiddetli etkilenen ülkelerde ise %3’üne karşılık geldiği gösterilmiştir (18).

Ekonomik krizin bir diğer etkisi, sanitasyona ve gü-venli suya ulaşımı güçleştirmesidir. Bu durum özellikle bulaşıcı hastalıklar açısından risk oluşturmaktadır. Kriz sebebiyle bağışıklama oranlarının düşmesi ise, kızamık ve kızamıkçık gibi aşı ile korunabilir hastalıkların art- masına, dolayısıyla sağlık sistemlerine ek yükler gelme- sine sebep olabilir (19). DSÖ verileri, Doğu ve Güney- doğu Asya’da 1997 yılında yaşanan ekonomik kriz dö-neminde bağışıklama oranlarının %25 azaldığına işaret etmektedir (13). DSÖ raporlarına göre resesyon zamanlarında bağı- şıklamanın azalması, sağlık hizmetlerine ulaşımın güç-leşmesi gibi pek çok sebepten ötürü bebek, çocuk ve anne ölümleri artmaktadır (8, 20). Paxon ve Schady, 1980’lerin sonunda Peru’da yaşanan ekonomik krizin bebek ölümleri ile ilişkisini araştırmış ve kriz dönemin-de doğmuş bebeklerdeki ölüm hızının, kriz öncesinde doğanlara göre %2,5 arttığını tespit etmişlerdir (21).

Kriz, ulusal sağlık sistemlerini, tıpkı makasın iki ucu gibi, artan harcamalar ve azalan kaynaklar arasında bı-rakmaktadır. Sağlık harcamalarının artması, krizin ne-redeyse önlenemez bir yan etkisi olarak, ülke parala-rının değer kaybetmesine bağlıdır. Bu durum ilaçların, şırınga ve otoklav gibi diğer tıbbî bakım malzemeleri- nin, ithal edilen tüm sağlık malzemelerinin ve teknolo- jilerinin fiyatlarının artmasına sebep olmakta bu da lık sistemlerini zorlamaktadır. Kriz dönemlerinde sağ-lık için ayrılan kaynakların azalması bir diğer sorundur. Gelirin düşmesi, özel sağlık harcamalarını da azaltmak- tadır. Cepten harcamaların fazla olduğu ülkelerde birey- ler bu durumdan doğrudan etkilenmekte, akut hastalık- ların tedavisi borç para ile yürütülse dahi, uzun dönem-li tedavilerin yürütülmesi ya bireyleri yoksulluğa itmekte ya da tedaviyi ertelemelerine sebep olmaktadır. Örne- ğin, 2001-02 yıllarında Arjantin’de yaşanan kriz sırasın- da yürütülen araştırmalar, ailelerin %38’inin çocukları-nın koruyucu hizmetlerden faydalanması için yaptıkları harcamaları azalttıklarını göstermiştir (22). Hane halkla-rının cepten doğrudan yaptıkları sağlık harcamaları bazı durumlarda onları katastrofiye ve yoksulluğa düşürebil-mektedir. Xu ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, hane halklarının cepten doğrudan yaptıkları sağlık harcama- ları sonucunda katastrofik hale gelme durumunun ülke-

(5)

den ülkeye değiştiğini, örneğin bu konumda olma payı- nın Çek Cumhuriyeti ve Slovakya’da % 0,01’den az ol- masına karşın, Vietnam’da %10,5’e çıktığını saptamış- lardır. Kamu sağlık güvencesinin kapsamlı olduğu ülke-lerde bu pay düşmekte, ekonomisi geçiş halinde olan ülkelerde ve Latin Amerika’da ise bu pay artmaktadır (23-25). Bu bulgular, ekonomik krizden etkilenme de- recesine göre katastrofik sağlık harcamasına bağlı ola-rak hane halklarında yoksullaşmanın da artabileceğini göstermektedir.

Dünya Bankası, küresel ekonomik krizin özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki kadın ve çocukları derinden etkileyeceğini; bunun da bebek ölümlerinin artması, kız çocuklarının okuldan alınması, çalışan kadınların işten çıkarılması ya da kazançlarının düşmesi şeklinde orta-ya çıkabileceğini belirtmektedir. Savunmasız gruplara daha fazla maddî destek sağlanması gerektiğini vurgula-yan Dünya Bankası,yaşanan krizin yılda en az 400.000 çocuğun daha ölümüne yol açabileceğini vurgulamak- tadır (20). Banka, kadınların ekonomik açıdan güçlendi- rilmesi ve toplumsal cinsiyet eşitliği için çalışılmaya de- vam edilmesinin, krizin etkilerini azaltacağını vurgula-maktadır (26).

Krizin etkileri konusunda çalışan bir diğer kuruluş olan Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO), 2007 yılında dünya çapında %5,7 olan işsizlik hızının 2009 yılında %6,1-7,1’e yükselmesini beklemektedir. Bu durum dün-ya çapında 18 milyon ile 51 milyon kişinin daha işsiz kalacağı anlamına gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde ya-şayan işsizler sosyal koruma ağları tarafından bir ölçüde korunurken, gelişmekte olan ülkelerde işsiz kalan kişi- ler yoksulluk ile karşı karşıyadır. Dünya Bankası’nın aşı- rı yoksulluk ile ilgili yeni tanımı (1,25 $/gün) göz önü- ne alındığında ise çalıştığı halde yoksul olanların sayısı- nın 200 milyon artarak, dünya çapında 700-800 milyo-na ulaşacağı hesaplanmaktadır (27). İşsizliğin sağlığa etkisini gösteren çalışmalar, krizin sağlığa dolaylı etkilerini de ortaya koymaktadır. Örne- ğin, İngiltere’de 1970 ve 1980’li yıllarda işsizlik ve mor- talite ile ilgili yürütülen araştırmalar, işsizlerde mortali-te hızının, benzer sosyoekonomik düzeydeki çalışanlara göre %20-25 daha fazla olduğunu göstermektedir (27). Güney Kore’de 1990’ların sonundaki ekonomik kriz sonrası mortalite sebeplerinin incelendiği bir diğer araş-tırma ise tüm sebeplere bağlı ölümlerde kriz öncesin- de görülen düşmenin kriz sonrasında da devam ettiği-ni; bunun yanın da intihar, cinayet, alkol bağımlılığı ve pnömonilere bağlı ölümlerin de arttığını işaret etmekte-dir (28). Yine Rusya’da, Sovyetler Birliği’nin çöküşün-den sonra doğumda beklenen yaşam süresinin önemli ölçüde azaldığı, sonrasında yaşanan 1998 krizinde de benzer bir azalmanın olduğu bilinmektedir (27).

Son krizin göçlere etkisi ile ilgili net veriler henüz bulunmamakla birlikte genel kanı, mevcut durumun göçleri ve yer değiştirmeleri tetiklediği yönündedir. İş bulma umuduyla göç edenler olduğu gibi, gittiği yerde iş bulma umudunu yitirenlerin de ülkelerine geri dön-mesi beklenmektedir (15). Ekonomik krizlerin temel etkileri olan işsizlik ve yok-sulluk, ruh sağlığını da olumsuz etkilemektedir (29, 30). Dünya Sağlık Örgütü 2001 yılı verilerine göre Etiyopya, Finlandiya, Almanya, Hollanda, Amerika Birleşik Dev- letleri ve Zimbabwe’de gelir düzeyi düşük olan bireyler- de depresyon sıklığı, yüksek gelir düzeyine sahip olan- lara göre 1,5-2 kat daha fazladır. Ekonomik krizler son- rası yoksulluğun artışına bağlı olarak toplam sağlık har- camalarındaki azalma da ruhsal sorunları olan bireyle- rin uygun tedavi olanaklarından yararlanmasını zorlaş-tırmaktadır (2). İş, özellikle erişkin yaşam döneminde, öz yeterlilik ve öz saygı gibi benliği düzenleyen işlevler ile kendini gerçekleştirmek için olanaklara sahip olunabilecek top-lumsal yapı arasında önemli bir köprü oluşturmaktadır. Bugüne dek yapılan araştırmalar işsizlik ve yoksulluğun fiziksel hastalıklar ve bedensel yakınmaların yanı sıra stres bozuklukları, depresyon, umutsuzluk, içe kapan- ma, öz saygı yitimi, kaygı bozuklukları ve davranış bo- zuklukları gibi ruh sağlığı sorunlarına da yol açabildiği-ni ortaya koymaktadır (2, 31).

İşsizliğin artması ile kayıt dışı çalışma oranlarının da arttığı bilinmektedir. Kayıt dışı çalışmanın ruh sağlığı üzerine etkisini inceleyen bir araştırmada; güvenceli ça- lışanlar, kayıt dışı çalışanlar ve işsizler ruhsal bozukluk- lar açısından değerlendirilmiş; hem kayıt dışı çalışan iş- çilerin hem de işsizlerin ruhsal bozukluk sıklığı, güven-celi çalışan işçilere göre iki kat daha fazla bulunmuştur (2). Yani ruh sağlığı sorunlarına sadece işsizlik değil, gü-vencesiz çalışma da sebep olabilmektedir. İngiltere’de 1995-99 yılları arasında yürütülen bir kohort çalışma- sında iş güvencesinin kaybı ile beyan edilen sağlık du- rumunun kötüleştiği ve ruhsal bozuklukların arttığı tes-pit edilmiştir (32). İşsizliğin intiharla ilişkisi ise yüz yılı aşkın bir süre- dir bilinmektedir. İşsizlik ve intihar ilişkisini ilk tanım-layan Durkheim, işsizliğin sosyal izolasyonu artırdığını, sosyal izolasyonun da intihar riskinde artışa sebep ol- duğunu belirtmiştir. İşsizlik oranlarında belirgin artış ol- ması sebebiyle intiharın ekonomik krizle ilişkisini araş-tıran pek çok çalışma yapılmıştır (33). Örneğin 1997-98 Güney Doğu Asya krizi sonrasında Hong Kong, Japon-ya ve Kore’de intihar sıklığının arttığı tespit edilmiştir (34). 1970-2007 yılları arasında 26 Avrupa Birliği ülke- sinin ölüm istatistiklerinin incelendiği geniş çaplı bir di-

(6)

ğer araştırmanın sonucunda ise, işsizliğin artması ile bir-likte 65 yaş altı intihar sıklığının da arttığı bulunmuştur (30). Yine bir başka çalışmada işsizlik ve intihar arasın-daki ilişki (odds oranı 2,6; %95 güven aralığı 2,0-3,4), diğer sosyoekonomik değişkenler ile intihar arasındaki ilişkiden daha önemli bulunmuştur (35). Tüm bu çalış-malar, ekonomik krizin pek çok sebeple ruh sağlığını da olumsuz etkilediğine işaret etmektedir.

Türkiye’de Ekonomik Krizin Yansımaları ve Sağlık

Ekonomik krizin Türkiye’ye yansımaları doğal olarak çok yönlüdür. Ancak izlemenin güçlüğü yüzünden kri-zin sağlık üzerine etkilerini inceleyen alan çalışmaları bulunmamaktadır. Ayrıca, Türkiye’de, ekonomide kayıt dışılık yaygın olduğu için, gerçek durumu yansıtan ve- riler yoktur. Bu durum ilişkilerin ikincil veri kaynakla-rı bağlamında incelenmesini zorlaştırmaktadır. Bunun yanı sıra, demografik kayıtların ve sağlık kayıtlarının tüm ülkeyi yansıtmaması, sürekli veri sağlayan, sistema-tik ve güvenilir kayıtlar olmaması da bu tür çalışmalarda ciddi kısıtlılık yaratmaktadır. Başka ülkelerde ekonomik krizlerle ruh sağlığı ara-sındaki ilişki pek çok farklı çalışma ile gösterilmiştir. Bu çalışmada da sağlığın vazgeçilmez parçası olan ruh sağ- lığının ve sağlıklı olmanın göstergelerinden sayılan in-tihar davranışının ekonomik krizle ilişkisi, Türkiye’deki mevcut veriler kullanılarak incelenmiştir. Türkiye İsta-tistik Kurumu’nun (TÜİK) verilerinden yararlanılarak Türkiye’de son yirmi yılda (1991, 1994, 1998-99 ve 2001 yıllarında) yaşanan ekonomik krizlerin işsizlik ve intihar hızları ile ilişkisini ortaya koymak amacıyla Gra-fik 1 hazırlanmıştır. 0 5 10 15 20 25 30 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 İşsizlik oranı Kaba intihar hızı Geçim zorluğu ve ticari başarısızlık nedeniyle intihar yüzdesi

Grafik 1. Türkiye’de Son 20 Yılda Yaşanan Ekonomik Krizle-rin İşsizlik ve İntihar Hızları ile İlişkisi (36)

Türkiye’de işsizlik oranları incelendiğinde, 1991 yı-lında başlayan krizde %8,2’in 1992’de %8,5’e ve 1993 de ise %8,9’a yükseldiği görülmüştür. 2001 krizinde ise %8,4 olan krizin etkilerinin görüldüğü 2002 ve 2003’te sırasıyla %10,3 ve 10,5’e çıktığı saptanmıştır (36). 2009 yılı Nisan döneminde de, bir önceki yılın aynı dönemi- ne kıyasla işsizlik oranında önemli artış vardır. Ülke ge-nelinde işsiz sayısı geçen yılın aynı dönemine göre 1 milyon 285 bin kişi artarak 3 milyon 618 bin kişiye ulaş- mış, 2008 ile 2009 Nisan dönemleri kıyaslandığında, iş-sizlik oranı beş puanlık artış ile %14,9’a yükselmiştir. Bu artış kentlerde daha fazladır. Kentsel yerlerde işsizlik oranı 5,7 puanlık artışla %17,5, kırsal yerlerde ise 3,4 puanlık artışla %9,5 olmuştur (37).

Verilere göre, 21. yüzyılın başındaki bu ilk büyük krizde de Türkiye’deki işsizlik oranları çok ciddi miktar-da artmış; 2000 yılında %6,5 iken, 2001 yılında %8,4’e çıkmıştır. Aynı dönemlerde kaba intihar hızı milyonda 2,67’den 3,78’e yükselirken, geçim zorluğu ve ticari ba-şarısızlık sebepli intiharların payı %22,6’dan %26,0’a yükselmiştir (36). 1990-2008 yılları arasında deği-şen işsizlik oranlarının kaba intihar hızı ile korelasyo-nu incelendiğinde iki değişken arasında pozitif bir ilişki (Pearson korelasyon=0,630; p=0,004) bulunmuştur. Elde edilen bu trend, işsiz kalma ile intiharlar arasın- da yakın ilişki olduğunu gösteren ve başka ülkelerde ya-pılan çalışma bulgularını destekleyici niteliktedir (30). Öte yandan aynı yıllar arasında işsizlik oranlarının, ge-çim zorluğu ve ticari başarısızlık sebepli intiharlar ile korelasyonu incelendiğinde iki değişken arasında ista-tistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Pearson korelasyon=-0,455, p=0,050). Ekolojik veri kullanılarak değerlendirilen bu ilişkilerde çok sayıda karıştırıcı fak- tör olması, analizler açısından bir kısıtlılık oluşturmak-tadır. Diğer taraftan intiharların sebeplerinin saptanması ve kayıt altına alınması ile ilgili sorunlar olabileceği de mutlaka göz önüne alınmalıdır. Türkiye’de işsizlik ve in- tihar ilişkisinin yanı sıra ruh sağlığının diğer göstergele- rinin de daha detaylı incelenebilmesi için kayıt sistem- lerinin güçlendirilmesi ve uzun dönemdeki değişimleri-nin izlenmesi gerekmektedir. Konuyu bir başka açıdan da değerlendirmek müm-kündür. TÜİK’in son yıllarda yaptığı çalışmalardan biri olan yaşam memnuniyeti araştırmasının 2007 yılı ve-rilerine göre, ücret karşılığı çalışanların %60,4’ü ken-dilerini mutlu olarak tanımlarken, çalışmayanlarda bu pay %54,1’e düşmektedir. Benzer şekilde sosyal gü-venlik kapsamında olanların %62,8’i kendilerini mutlu olarak tanımlarken, güvenlik kapsamında olmayanların %46,7’si mutludur. Yine hanehalkı gelir grubuna göre aylık geliri 2.500 TL üzeri olanların %73,0’ı kendileri-ni mutlu olarak tanımlarken, bu pay aylık geliri 0-400 TL arasında olanlarda % 43,3’e gerilemektedir (Tablo 1) (38). Bu veriler de iş güvencesinin ve gelir düzeyinin bireyin ruh sağlığına olan etkilerini dolaylı da olsa gös-termektedir.

(7)

Sağlık düzeyi üzerinde doğrudan etki yapacak bir başka önemli bulgu da sigortalı sayısındaki azalmadır. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun resmi verileri, çalışan si-gortalı sayısının Nisan 2008-Mayıs 2009 tarihleri ara-sında 1.757.656 kişi (%11,06) azaldığını göstermekte- dir (39). Sigortalı sayısındaki azalmanın en önemli so- nuçları arasında kayıt dışı istihdamda artış, vergi gelirle- rinde azalma, sağlık güvencesinde kayıp ve yoksulluk-ta artış sayılabilir.

Yapılan bir çalışmada, Türkiye’de 1980-2004 yılla-rı arasında gelir dağılımındaki eşitliğin göstergesi olan Gini katsayısı tahmin değerleri hesaplanmış; gelir eşit-sizliğinde zaman içinde kaydedilen iyileşmeye rağmen kriz yıllarında (1994 ve 2001) bu iyileşmenin bozuldu- ğu, bir başka deyişle Gini katsayısının arttığı saptanmış-tır (40). Kriz yılları incelendiğinde, Gini katsayısı 1994 yılında 0,49 ve 2002 yılında 0,44’tür. Ancak gelir dağılı-mı genellikle kentlerde yani tarım dışı kayıtlı işgücünün yerleşik olduğu yerlerde kırsal alana kıyasla daha kötü- dür. Örneğin, 1994 yılında kentsel yörelerde Gini kat- sayısı 0,44, kırsal yerleşimde 0,42 iken; 2002 krizi yı-lında kentte 0,51, kırsal alanda ise 0,41’dir. Türkiye’de 1963-2002 yılları arasında sekiz adet gelir dağılımı ça- lışması yapılmış olması ve 1994-2002 arasında hiç ça- lışma olmaması yüzünden bu konuda daha detaylı ana-liz yapma olanağı bulunmamaktadır (41).

Yakın zamanda Türkiye’de hazırlanan raporlardan biri de yaşanan ekonomik krizin ve zamların insan sağ- lığına olan etkileri konusundaki Türk Sağlık-Sen tarafın- dan hazırlanan rapordur (42). Raporda, yaşanan ekono-mik kriz ve artan fiyatlar sonucunda insanların yeme,

içme ve ısınma gibi temel ihtiyaçlarında kısıtlamaya git-tiklerine dikkat çekilmektedir. Bu kısıtlamaların hasta-lıklara yol açabileceği, öte yandan hastanelerde katılım payı alınması yüzünden ekonomik krizin iyice belirgin-leştiği son bir ayda, hastanelere yapılan başvurularda azalma olduğu belirtilmektedir. Raporda ayrıca bireyle-rin ekonomik kriz sebebiyle ucuz gıdaya yöneldiklerine de vurgu yapılarak bunun da sağlık açısından risk taşı- yabileceğine dikkat çekilmektedir. Yaklaşık elli bin işye-rinin kapanması ve birçok sektörde firmaların küçülme veya üretimlerine ara verme kararı almasına bağlı olarak işsizliğin hızla arttığı ve ekonomik sıkıntıların bireylerin ruh sağlıklarını derinden etkilediği belirtilmektedir (42). Ankara Tabip Odası (ATO) da 2008 yılının Kasım ayında, küresel krizin sağlığa etkilerinin değerlendirildi- ği bir rapor yayımlamıştır. Raporda krizin toplum sağlı- ğına ve halkın sağlık hakkına yönelik öngörülebilir etki-leri şöyle sıralanmaktadır: Sağlık hizmeti kullanımında eşitsizlikler artacaktır. İlaç fiyatlarının artması ile birlik- te ilaca erişimde zorluklar yaşanacak, sağlık göstergele- rinde bozulmalar ve hem fiziksel hem de ruhsal sorun-larda artışlar görülecektir. Çalışma sürelerinin uzama-sı ve ağırlaşmauzama-sı yeni sağlık sorunlarına yol açacaktır. Koruyucu sağlık hizmetlerinin önemli bir başlığını oluş-turan aşılama programında, aşıda dışa bağımlılık, dö- viz fiyatlarındaki yükselme ve benzeri sebeplerden ötü- rü aksamalar yaşanabilecek, özellikle tüberküloz ve di-ğer bulaşıcı hastalıklar artabilecektir. Prim, katkı payı, fark vb. uygulamalar sağlık hizmetine başvuru oranları- nı düşürecektir. Rapora göre tüm bunların sonucu ola- rak uzun dönemde beklenen yaşam süreleri kısalacak-tır. Kaynaklar penceresinden bakıldığında, krizle birlikte

merkezi bütçede sağlığa ayrılan payın gerilemesi bekle-Tablo 1. Türkiye’de Çalışma Durumu ve Ekonomik Duruma Göre Mutluluk Düzeyi (TÜİK, 2007) (38)

Mutlu Orta Mutsuz

Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

Yüzde Yüzde Yüzde Yüzde Yüzde Yüzde

Çalışma Durumu Ücret karşılığı çalışan 60,4 62,0 30,1 29,0 9,6 8,9 Ücretsiz aile işçisi 60,9 52,9 26,0 35,9 13,1 11,2 Çalışmayan 54,1 62,4 31,0 26,7 15,0 10,9 Sosyal Güvenlik Sosyal güvenlik kapsamında 62,8 64,8 29,0 26,8 8,2 8,4 Sosyal güvenlik kapsamında değil 46,7 53,9 33,6 28,8 19,8 17,3

Hanehalkı Gelir Grubu

0-400 TL 43,3 52,5 33,9 28,0 22,8 19,5 401-600 TL 54,6 57,8 31,6 30,9 13,9 11,3 601-800 TL 61,8 67,3 29,1 24,0 9,1 8,8 801-1200 TL 61,2 62,7 32,4 29,9 6,4 7,3 1201-2500 TL 72,4 76,9 22,3 18,5 5,3 4,6 2501+ TL 73,0 75,3 23,8 23,1 3,2 1,6

(8)

nebilir. Özel kuruluşların ve Kamu kuruluşlarının yaşa- yacağı malî sıkıntı yüzünden SGK’ya prim girdileri aza-lacaktır. Prim konusunda başka bir azalma etkeni, krizin yaratacağı işsizler olacaktır. Giderek yoksullaşacak halk kesimleri katkı payı ve farkı gibi benzeri ödemeleri yap- makta zorlanacak ve kişilerin cepten harcamaları azala- caktır. Öte yandan hasta insanlar cepten ödemelere zo-runlu kalacak ve “tıbbi yoksulluk” yaşayacaktır. Döviz kurunun artması ile birlikte ilaç ve tıbbî malzeme girdi- lerinin maliyeti ve halka yansıması artacaktır. Krizle bir- likte 3,7 milyon insan yoksullaşacak ve bu insanlar sos-yal yardıma ihtiyaç duyacaktır (43).

Krizin çalışanlara etkisi değerlendirildiğinde, krizle birlikte özel ve kamu sağlık kuruluşlarının ciddi bir malî sorunla karşılaşacağı ortadadır. Finans darlığına bağlı olarak özel sağlık sektörü, hem hizmet satışı ve sigor-tacılıkta hem de sağlık malzemesi, makina teçhizatı ve ilaç ithalatında darboğazlarla karşılaşabilecektir. Ayrı-ca, Sağlık Uygulama Tebliği’ne (SUT) bağlı olarak özel sağlık kuruluşlarının SUT fiyatlarından ancak %30 fazla alması, acil hastalardan ve yoğun bakım hastalarından ise fark alamaması merkezleri zorlayabilecek bir başka unsurdur. Bu tablonun içinde öncelikle küçük ve orta ölçekli özel işletmelerin kapanma tehlikesi yaşayaca-ğı öngörülmektedir. Önümüzdeki dönem özel sektörde çalışan hekimler için “işsizlik” sorununun ortaya çıkma-sı olasıdır. Düşük ücretle istihdam ve kapasite üstü hasta bakılması da diğer olası sorunlardır. ATO’ya göre sağlık-ta eşitsizliklerin artmasıyla, hekimlerin daha fazla hedef gösterilmesi başlayabilir ve bunun sonucunda hekimle- re ve diğer sağlık çalışanlarına yönelik şiddette ciddi ar-tışlar olabilir (43).

Krizin Sağlığa Etkilerini Azaltmak İçin Öneriler

Krizin sağlığa ve sağlık sistemlerine etkisi, ekonomile-rin yapısındaki, ithalata bağımlılıktaki ve hükümetlerin politikalarındaki farklılıklara bağlı olarak ülkeden ülke- ye değişim göstereceği için “herkese uyan ya da” “ha- zır” bir yaklaşım olması mümkün değildir. Bu bağlam- da çözümler, ülkelerin özel ihtiyaçlarına göre şekillen-dirilmelidir (15).

Dünya Sağlık Örgütü’nün başlıca önerileri aşağıda sunulmuştur (8, 15): • Sağlık Bakanlığı bünyesinde hızlı veri toplamak, değerlendirmek ve stratejik plan oluşturmak üze-re anti-kriz birimi oluşturmak. • Ticaret odaları ve tüketici birlikleri ile sürekli ile- tişim içinde olarak toplumun kriz ile ilgili nabzı-nı tutmak.

• Hükümet içi iletişimi özellikle sağlık ve maliye

bakanlıkları arasındaki ilişkiyi korumak.

• Mevcut kalkınma plan ve programlarını revize ederek gelişmiş ekipmanlara ve altyapıya yapıla-cak yatırımlar yerine, işgücü ve hizmete yönelik yatırımları daha fazla desteklemek.

• Sağlık sektöründeki işgücünü ve iş olanaklarını dikkatle izleyerek sağlık çalışanlarını korumaya çalışmak ve eğer maliyet etkili ise sağlık perso- nelini, koruyucu ve temel sağlık hizmetlerine da-hil etmek. • Kaynakları sağlık sisteminin önceliklerine kaydır-maya çalışma, salgınları önleme ve bağışıklama gibi hizmetleri desteklemek. • İlaç ve ekipmanların maliyetini düşürecek yakla-şımları araştırmak, sağlık çalışanlarını enerji tü- ketimi, ilaç yazma vb. konularda “tutumlu olma-ya” yöneltmek.

• Yoksullara, koruyucu sağlık hizmetlerinden ya-rarlanmaları için nakit para yardımı yapmak. • Sosyal politika pek çok sektör arasında

koordi-nasyon gerektirdiği için: fiyatların sabitlenme-si, gıda fiyatlarının düşürülmesabitlenme-si, sağlık sigortası primlerinin yatırılmasına destek olunması ve ço-cukların eğitimde tutulması gibi önlemler almak. • Tüm politikaların toplumsal cinsiyete duyarlı ol-masını sağlamak. • Ekonomik krizlerde özel sektöre talep azaldığı ve bireyler daha ucuz olan kamu hizmetlerine yö-neldiğinden, kamu hizmetlerinde aksamaların yaşanmaması için gerekli önlemleri almak. •

Krize müdahalenin çok sektörlü bir yaklaşım ge-rektirmesinden dolayı “Tüm politikalarda sağlık” yaklaşımını benimsemek.

• Sivil toplum örgütlerinin rolünü, hem hizmet su-numu hem de savunuculuk açısından kriz dö-nemlerinde daha da ön plana çıkartmak. • Araştırma yapmayı bir “lüks” olarak algılamamak

ve kriz dönemlerinde müdahalelerin geliştirilme-sinde araştırmaların kritik araçlar olabileceğini dikkate almak.

Bu kapsamda DSÖ, sağlık sektörünün krizin etkile- rinden korunması için küresel, bölgesel ve ulusal düzey- lerde uygulanmak üzere bir eylem çerçevesi sunmakta-dır. Bunlar (8):

1. Liderlik: Sağlık liderleri kriz sırasında sağlığın

önemini vurgulamak için kanıta dayalı savunu-culuk yapmalıdır.

2. İzleme ve değerlendirme: Politikaların ve krizin

farklı nüfus grupları üzerindeki etkilerini değer-lendirmek için ülkelere özgü değerlendirmeler yapılmalıdır. Erken uyarı sistemlerinin geliştiril-

(9)

mesi, farklı uzmanlıkları olan kurumların bir ara- da çalışmasını gerektirmektedir. İzleme ve değer-lendirme sağlık hizmetleri, hizmetlerin kullanımı ve sağlığın sosyal belirleyicileri de dahil olmak üzere çok yönlü bir biçimde yürütülmelidir.

3. Yoksulların ve sağlığın lehine harcama:

Ülke-lerin kendilerinin finansman sağlayamadığı du-rumlarda düşük gelirli ülkelere yapılan yardım-lar, bu ülkelere destek sağlayacaktır. Bu noktada önemli olan yoksulların ve sağlığın lehine harca-ma yapılmasıdır.

4. Sağlık sektörü için politikalar:

Ekonomik kriz du- rumunda temel sağlık hizmetleri, politika açısın-dan kapsayıcı bir yaklaşım sunmaktadır. 5. Uluslararası sağlıkta yeni yaklaşımlar:

Ekono-mik kriz sebebiyle uluslararası sağlık topluluğu kendi işleyişini sorgulamalıdır: “Tekrarlar ya da farklı kuruluşların çalışmalarının çakışması na-sıl azaltılabilir?”, “Farklı sağlık programları ara- sındaki sinerji nasıl artırılır?”, “Beslenme ve sani- tasyon gibi temel sağlığı geliştirme müdahaleleri-nin ihmal edilmemesi nasıl sağlanır?”, “Birleşmiş Milletler’deki yapısal reform nasıl hızlandırılır?” gibi soruları içermektedir. Zengin ülkelerin sağlık konusunda verdikleri sözle-ri tutmaları ve maddî desteklerini sürdürmeleZengin ülkelerin sağlık konusunda verdikleri sözle-ri önem-lidir. Fon geliştirme konusunda yenilikçi yaklaşımla-rın bulunması gereklidir. Birleşmiş Milletler bu amaçla 2008 yılının Eylül ayında, “Sağlık Sistemleri için Yeni- likçi Uluslararası Finansman Konusunda Üst Düzey Ça- lışma Grubu”nu oluşturmuştur. Kamu-özel sektör işbir-liklerinin de güçlendirilmesi gerekmektedir.

Küresel Sağlık için Eylem (Action for Global He-alth) Hareketi de özellikle Avrupa Birliği (AB) Ülkele- rinin küresel sağlığa katkılarını artırmak için çalışmak-ta, sağlık konusundaki BinYıl Hedeflerine ulaşılabilmesi için “daha fazla yardım, daha etkili harcama” sloganı ile katkı verenleri, ekonomik krizi bahane etmemeleri için uyarmaktadır (11). AB Ülkeleri ve diğer uluslararası do-nörler 2005 yılında yapılan yardımların etkisini artırmak üzere Paris Deklerasyonu’nu imzalamışlar ve yardım- ların kalitesini artırmak üzere söz vermişlerdir. Bu top-lantının ardından 2008 yılının Eylül ayında aynı amaçla Üst Düzey Accra Toplantısı düzenlenmiş ve hükümetler davet edilmiştir. Bu toplantıda İngiltere tarafından baş- latılan “Uluslararası Yardım Konusunda Şeffaflık Girişi- mi (International Aid Transparency Initiative)” gelişmek- te olan ülke yetkililerinin kendi ülkelerine yapılan yar- dımları daha kolay izlemelerini sağlamayı amaçlamak-tadır. Girişime halen 14 uluslararası bağışçı üye olup, bunların sayısının artması beklenmektedir (11).

Uluslararası yardımların daha etkili yürütülmesini sağlamak üzere 2007 yılında başlatılan bir diğer

giri-şim Uluslararası Sağlık Ortaklığı’dır (The International Health Partnership). Bu girişimin temel amacı: donörler tarafından ülkelere yapılan yardımların ülke düzeyin-de ihtiyaca yönelik, ülkelerin sağlık planları ile uyumlu ve donörlerin işbirliği ile yapılmasını sağlamaktır. Giri-şimin dayandığı başlıca beş prensip: tek bir ulusal sağlık planı, tek bir politika matriksi ve sonuç çerçevesi, tek bir bütçe; tek bir izleme çerçevesi ve süreci ve tek bir ülke temelli onaylama sürecidir. Tüm bu girişimlerin yaygın- laştırılması, mevcut kaynakların etkin kullanımı açısın-dan önem taşımaktadır (11).

Sonuç ve Öneriler

Ulusal ve uluslararası literatürdeki çalışmaların tümü, ekonomik krizlerin sağlığı çok yönlü olarak tehdit etti- ğine işaret etmektedir. 2008 yılında başlayan son eko-nomik krizin etkilerinin sürdüğü günümüzde, bölgesel ve uluslararası önlemlerin yanı sıra Türkiye’de de oldu-ğu gibi ulusal düzeyde çeşitli önlemler alınmaya çalı-şılmaktadır. Ne var ki bu çabalar, özellikle gelişmekte olan ülkeler düzeyinde, toplumları ve savunmasız grup-ları yalnızca ekonomik açıdan değil, sosyal açıdan ve sağlık açısından da krizin etkilerinden korumak için ye-terli gözükmemektedir. Sağlığın korunması yolunda, sağlığın belirleyici sosyoekonomik faktörleri olan yeterli eğitim, altyapı, gelir güvencesi, adil gelir dağılımı, sos-yal adaletin sağlanması, ayrıca barınma, beslenme, iş güvencesi ve güvenli çalışma ortamı gibi etkenlerin de iyileştirilmesi ve sürdürülmesi gerekir. Bunun yanı sıra, kamunun sunduğu sağlık güvencesinin sağlanması, ula-şılabilir temel sağlık hizmetlerinden ödün verilmemesi ve sağlık alanındaki eşitsizliklerin azaltılması için hem uluslararası hem de ulusal düzeyde tüm sektörlerin ka-tılımına, daha fazla araştırmaya ve daha fazla çabaya ama özellikle geçmiş deneyimleri göz önüne almaya gereksinim vardır.

}

KAYNAKLAR

1. Bernanke B. The macroeconomics of the Great Depression, (Bernanke B, ed.), Essays on the Great Depression. 1st ed, New Jersey: Princeton University Press; 2000, p.5-39. 2. Ulaş H, Kaya B. Ekonomik krizin ruh sağlığına etkileri ve çözüm önerileri. TPD Bülteni 2009; 12(1):59-62.

3. Karabıçak M. Küresel krizleri tetikleyen nedenler ve küresel krizin Türkiye boyutu. SDÜ İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi 2010; 15(3):251-270.

4. World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2008. p.17-31.

(10)

5. Dahlgren G, Whitehead M. European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2. (Studies on social and economic determinants of population health, No. 3), Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2007. p.11-13.

6. World Health Organization. The financial crisis and global health, Report of a high-level consultation, Geneva: WHO; January, 2009. p.1-6.

7. Mooney H. Life expectancy in England between the rich and poor widens for both men and women. BMJ 2009;339:b2775 doi:10.1136/bmj.b2775 (Published 9 July 2009)

8. European Union. Open Letter on Economic Crises and Health, EU Health Policy Forum. Brussels: EU; 2009. p.2 9. Hart M, Kesterton A and Terlecki S, “Third Policy Report:

Health in crises”. Action for Global Health; Action Aid, March 2009. p.2-20, 36-38.

10. Morgan L. The financial crisis and global health. Global Health Magazine, Washington D.C: Global Health Council, Winter 2009, http://www.globalhealthmagazine. com/top_stories/what_does_the_financial_crisis_mean_ for_global_health/, Erişim Tarihi: 14.05.2009

11. Dr.Chan: Geçmişteki Hatalardan Ders Alalım. Toplum Sağlığı Araştırma ve Geliştirme Merkezi. http://www. toplumsagligi.org/NewsPopUp.aspx?Id=1272&hl=kriz Erişim tarihi: 19.05.2009

12. United Nations. The Millennium Development Goals Report 2009. New York: United Nations; 2009. p.5, 26-8. 13. Chan M. “Impact of the financial and economic crisis on health”, Statement by WHO Director General, Press Release 12 Nov 2008. Geneva: World Health Organization. http:// www.who.int/mediacentre/news/statements/2008/s12/en/ index.html Erişim Tarihi: 02.05.2009,

14. Dünya Sağlık Örgütü’nden ülkelere kriz çağrısı, Türkiye’de Durum. Toplum Sağlığı Araştırma ve Geliştirme Merkezi. http://www.toplumsagligi.org/NewsPopUp. aspx?Id=1272&hl=kriz. Erişim Tarihi: 19.05.2009, 15. World Health Organization. Health in times of global

economic crisis: implications for the WHO European Region. Discussion Paper. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe; 2009. p.1-2. 16. Kim H, Chung WJ, Song YJ, Kang DR, Yi JJ, Nam CM.

Changes in morbidity and medical care utilization after the recent economic crisis in the Republic of Korea. Bull World Health Organ. 2003;81(8):567-572. 17. Food and Agriculture Organization of the United Nations. More people than ever are victims of hunger. FAO Media Center Press Release, p. 1-4. http://www.fao.org/fileadmin/ user_upload/newsroom/docs/Press%20release%20june-en.pdf, Erişim Tarihi: 12.08.2009. 18. Dessus S, Herrera S, Hoyos R. The Impact of Food Inflation on Urban Poverty and Its Monetary Cost: Some Back-of-the-Envelope Calculations. Policy Research Working Paper 4666, Sébastien Dessus, Santiago Herrera, Rafael de Hoyos. The World Bank Development Economics Vice Presidency, July 2008, http://www-wds.worldbank.org/ external/default/WDSContentServer/IW3P/IB/2008/07/14/ 000158349_20080714104851/Rendered/PDF/WPS4666. pdf, Erişim Tarihi: 11.08.2009 19. World Health Organization. Briefing note for the Ministry of Health on health and crisis. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, 2009. p.1-3. 20. Jack A. Look after the pennies. Commentary. BMJ 2009;

338:b1380. http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/ apr01_3/b1380 Erişim Tarihi: 04.05.2009,

21. Paxon C and Schady N. Child Health and Economic Crisis in Peru. The World Bank Economic Review 2005; 19(2):203-223.

22. Gottret P, Gupta V, Sparkes S, Tandon A, Moran V, Berman P. Protecting pro-poor health services during financial crises: Lessons from experience. Advances in Health Economics and Health Services Research 2009; 21:23-53. 23. Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J,

Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003; 362 (9378):111-7. 24. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mendez-Carniado O,

Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguire R, Miranda M, Sesma S. Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico. Lancet 2006; 368(9549):1828-41.

25. Gakidou E, Lozano R, Gonzalez-Pier E, Abbott-Klafter J, Barofsky JT, Bryson-Cahn C, Feehan DM, Lee DK, Hernandez-Llamas H, Murray CJ. Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an interim report card. Lancet 2006; 368(9550):1920-35.

26. World Bank. Women In 33 Countries Highly Vulnerable To Financial Crisis Effects. Press Release No:2009/245/ PREM. World Bank, March 2009., http://web.worldbank. org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,,contentMDK:2209260 4~pagePK:34370~piPK:34424~theSitePK:4607,00.html, Erişim Tarihi: 04.05.2009 27. Marmot MG and Bell R. How will the financial crises affect health? BMJ 2009; 338:258

28. Khang YO, Lynch JW, Kaplan GA. Impact of economic crisis on cause-specific mortality in South Korea. Int. J. Epidemiol. 2005; 34(6):1291–1301. 29. Catalano R. Health, medical care and economic crisis. N Engl J Med 2009; 360(8):749-51. 30. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. (2009). The public health eff ect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet 2009; 374(9686):315–23.

31. Fryer D, Fagan R. Toward a critical community psychological perspective on unemployment and mental health research. Am J Community Psychol. 2003 Sep; 32(1-2):89-96.

32. Ferrie JE, Shipley MJ, Stansfeld SA, Marmot MG. Effects of chronic job insecurity and change in job security on self reported health, minor psychiatric morbidity, physiological measures, and health related behaviours in British civil servants: the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2002; 56 (6):450–454.

33. Gunnell D, Platt S, Hawton K. The economic crisis and sucide. BMJ 2009; 338:b1891. doi: 10.1136/bmj.b1891 (Published 15 May 2009)

(11)

34. Chang SS, Gunnell D, Sterne JAC, Lu TH, Cheng ATA. Was the economic crisis 1997-1998 responsible for rising suicide rates in East/Southeast Asia? A time-trend analysis for Japan, Hong Kong, South Korea, Taiwan, Singapore and Thailand. Soc Sci Med 2009; 68(7):1322-31.

35. Lewis G, Sloggett A. “Suicide, deprivation, and unemployment: record linkage study”, BMJ 1998; 317(7168):1283–6.

36. TÜİK. İstatistik Göstergeler 1923-2007. Yayın no.3206. Ankara: Türkiye İstatistik Kurumu Matbaası, Aralık 2008. s.31, 44-45, 154-75.

37. Türkiye İstatistik Kurumu. Hanehalkı İşgücü Araştırması 2009 Nisan Dönemi Sonuçları (Mart, Nisan, Mayıs 2009), s.1-4. http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.do?tb_id=25&ust_ id=8 Erişim Tarihi: 10.08.2009.

38. Türkiye İstatistik Kurumu. Türkiye İstatistik Yıllığı 2008. Yayın no.3248. Ankara: Türkiye İstatistik Kurumu Matbaası, Mayıs 2009. p.77, 160-70.

39. Sosyal Güvenlik Kurumu. İstatistikler. Sosyal Güvenlik Dergisi 2009; 1(3):58-9.

40. Dumlu U, Aydın Ö. “Ekonometrik Modellerle Türkiye İçin 2006 Yılı Gini Katsayısı Tahmini”, Ege Akademik Bakış / Ege Academic Review 2008; 8(1):373–393.

41. Yükseler Z. “1994, 2002 ve 2003 Yılları Hanehalkı Gelir ve Tüketim Harcamaları Anketleri: Anket Sonuçlarına Farklı Bir Bakış”. İktisat İşletme ve Finans 2005; 20(230):56-82. 42. Türk Sağlık-Sen. Ekonomik kriz sağlığımızı bozdu.

Türk Sağlık-Sen Ar-Ge Merkezi Raporu., http://www. turksagliksen.org.tr/content/view/6276/55/, Erişim Tarihi: 12.05.2009

43. Ankara Tabip Odası. Ekonomik krizin sağlık alanı üzerinden değerlendirmesi. ATO Sağlık Politikaları Komisyonu Raporu. Ankara: Ankara Tabip Odası, Kasım 2008. p.7-13.

Referanslar

Benzer Belgeler

Türkiye’de 2007 yılında yaşanan kuraklık ve 2008 yılı ortalarında başlayan ekonomik kriz buğday tarımını ve üreticisini olumsuz yönde etkilemiştir.. 2007

Yapılan değerlendirmeler sonucunda iç hastalıkları uzmanlarının hipertansiyon hastaları için istedikleri test giderlerinin aile hekimlerinden iki kat daha fazla olduğu, aynı

Tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışmanın temel amacı; 2016 yılında Konya il merkezinde, Selçuklu, Meram ve Karatay ilçelerinde ikamet eden tüm engel ve yaş gruplarında

Ayrıca son yıllarda tıp ve hemşirelik gibi pozitif bilim alanlarındaki araştırmalarda da kullanmaktadır...  Kantitatif çalışma: x

Sağlık Hizmeti Kullanımını Etkileyen Faktörler.  Hazırlayıcı

Evde informal bakım: Bakıma gereksinimi olan kişinin eşinin, akrabalarının, arkadaşlarının bakım sürecinde olmasını işaret eder.. Evde rehabilite edici bakım: Evde

Soru türü, açık uçlu olmakla birlikte, dili ve kapsamı gevşek ve genel değil, gene yapılandırılmış (somut, belirli ve sınırlandırılmış) olmak durumundadır..

NİCEL ARAŞTIRMA NİTEL ARAŞTIRMA Gerçeklik nesneldir Gerçeklik oluşturulur Değişkenler kesin olarak.. saptanabilir ve aralarındaki