Bilateral Kalkaneus K›r›¤› Sonras›nda Bilateral Kompleks Bölgesel
A¤r› Sendromu: Olgu Sunumu
Bilaretal Complex Regional Pain Syndrome After Bilateral Calcaneal Fractures: Case Report
Kompleks bölgesel a¤r› sendromu (KBAS) k›r›k, cerrahi ve di¤er tip yaralanmalar›n a¤r›l› bir komplikasyonudur. KBAS sinir yaralan-mas› olmadan tan›mland›¤›nda KBAS-1, aç›kça sinir yaralanyaralan-mas› ile iliflkili oldu¤unda ise KBAS-2 olarak kategorize edilmektedir. KBAS-1’in etyopatogenezinde santral ve periferik teoriler bildirilmifltir. KBAS-1 genellikle yaralanman›n oldu¤u ekstremitede mey-dana gelir, ancak karfl› ekstremitede de meymey-dana gelebilir. Bu yaz›da bilateral kalkaneus k›r›¤› sonras›nda bilateral KBAS-1 geliflen bir olgu sunduk. (From the World of Osteoporosis 2010;16:38-40)
Key words: Kompleks bölgesel a¤r› sendromu, bilateral, k›r›k
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Özcan H›z , Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye Tel.: +90 432 215 04 73 Gsm: +90 505 369 63 40 E-posta: ozcanhiz@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 30.06.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 30.06.2010
Özcan H›z, Levent Ediz, M. Fethi Ceylan*, Elif Gülcü, ‹brahim Tekeo¤lu
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye *Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Van, Türkiye
Summary
Özet
Olgu Sunumu /
Case Report
38
Complex regional pain syndrome (CRPS) is a painful complication of a fracture, surgery, or other type of injury. Currently KBAS is categorized as CRPS-1 when no clear nerve injury is defined, and CRPS -2 when associated with clear nevre injury. Central and peripheral theory have been reported in etiopathogenesis of CRPS -1. Generally, it occurs in the injured limb but, it may ocur in the opposite extremities. ‹n this article, we have presented a case developing bilateral CRPS -1 after bilateral calcaneal fracture. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:38-40)
Anahtar kelimeler: Complex regional pain syndrome, bilateral, fracture
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.
Girifl
Kompleks bölgesel a¤r› sendromu tip 1 (KBAS-1) a¤r›l› bir olaydan sonra ortaya ç›kan allodini/hiperaljezi, ödem, deri kan ak›m›nda anormallik ve anormal sudumotor ak-tivite bulgular› ile karakterize, genellikle ekstremitenin distalinde görülen, a¤r›l› bir durumdur (1). Tek bir perife-rik sinir bölgesinde s›n›rl› olmay›p, genellikle bafllatan olayla orant›s›z bir a¤r› mevcuttur. S›kl›kla ekstremiteler-de olmak üzere vücudun herhangi bir bölgesinekstremiteler-de sempa-tik sinir sisteminin fonksiyon bozuklu¤unu içerir ve flid-detli nöropatik a¤r› ile karakterizedir (2). KBAS-1 de bafl-lat›c› faktörler çeflitlidir. En s›k karfl›lafl›lan faktör a¤r›l› bir
yaralanma olmakla birlikte kendili¤inden geliflen idiopa-tik durumlarda da olabilir (3). KBAS-1 de yatk›n kiflilik olabilece¤i fikrine karfl›n bunu destekleyen yeterli çal›fl-ma henüz yoktur (4). Fakat genetik yatk›nl›k olabilece¤i düflünülmektedir (5). Yetiflkinde üst ekstremite alt ekstre-miteye göre daha s›k etkilenmektedir. Alt ekstremitenin etkilenmesi çocuklarda daha fazlad›r (1). KBAS-1 genel-likle ünilateral olarak yaralanman›n oldu¤u ekstremitede ortaya ç›kar. Bilateral KBAS-1 daha nadirdir ve s›kl›kla alt ekstremitede ortaya ç›kar. Bu yaz›da bilateral kalkaneus k›r›¤› sonras›nda bilateral KBAS-1 geliflen bir olgu sunul-mufltur.
O
Ollg
gu
u
34 yafl›nda erkek ve inflaat iflçisi her iki ayak bile¤inde fliddetli a¤r›, flifllik, k›zar›kl›k hareket k›s›tl›l›¤› ve yürüye-meme flikayeti ile poliklini¤imize baflvurdu. Üç ay önce yaklafl›k olarak 8 metreden düflme sonras›nda bilateral kalkaneus k›r›¤› olufltu¤u ve ayn› gün içinde ortopedi ve travmatoloji klini¤i taraf›ndan opere edildi¤i ö¤renildi. Operasyonda k›r›klar redükte edilip, sa¤ kalkaneusa bir adet K teli, sol kalkaneusa ise üç adet K teli gönderile-rek Essex Lopresti tekni¤i ile tespit yap›ld›ktan sonra her iki alt ekstremiteye k›sa bacak alç› atel uygulanm›flt›. Dört hafta sonra alç› ateli ç›kar›lan hastada a¤r› ve ha-reket k›s›tl›l›¤› geliflmiflti. Kendisine egzersiz önerilen hastan›n flikayetleri gittikçe artm›fl ve yürüyemez duru-ma gelmiflti. Hastan›n özgeçmiflinde özellik yoktu. Lokomotor sistem muayenesinde her iki ayak bile¤i ve parmak hareketleri ileri derecede k›s›tl› ve a¤r›l› idi. Her iki ayak s›rt› ve parmaklarda ödem, solukluk, s›cakl›k azalmas› ve hassasiyet tespit edildi. Hasta a¤r› ve hare-ket k›s›tl›¤› nedeniyle zorlukla ve çift koltuk de¤ne¤i ile yürüyebiliyordu.
Laboratuar incelemesinde eritrosit sedimentasyon h›z›: 17 mm/h, CRP:4,3 mg/dl, lökosit:8900 L, Hg: 14 g/dl, bio-kimyasal testler normal olarak tespit edildi. Radyolojik incelemede her iki ayakta tarsal ve metatarsal kemikler-de benekli osteoporoz ve eklem çevrelerinkemikler-de osteopenik görünüm mevcuttu (Resim 1,2). Bu bulgularla bilateral kalkaneus k›r›¤›na ba¤l› olarak geliflen KBAS-1 tan›s› kondu. Hastaya 200 ‹U nazal kalsitonin, tramadol, kon-trast banyo, desensitizasyon ve eklem hareket aç›kl›¤› egzersizi baflland›. Üç haftal›k takiplerinde hastan›n flika-yetlerinde azalma olmamas› üzerine tedavisine 40 mg/gün olarak prednisolon ve kalsiyum D vitamini tedavisi eklendi. Prednisolon iki hafta boyunca 40 mg/gün dozunda
de-vam edildi sonras›nda doz haftada 10 mg azalt›larak kesildi. Takiplerde hastan›n a¤r›lar›nda belirgin azalma tespit edildi. Bir ay sonra hasta yard›mc› araç kullan-maks›z›n ve hafif zorlanarak k›sa mesafelerde yürüye-biliyordu. ‹kinci ayda desteksiz ve orta mesafeleri zor-lanmadan yürüyebilir duruma geldi. Kalsitonin, kalsi-yum ve D vitamini tedavisine devam edilerek düzenli kontrollere ça¤r›ld›.
T
Ta
arrtt››flflm
ma
a
Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu Tip 1 etyolojisinde; özellikle k›r›klar baflta olmak üzere travma, primer san-tral sinir sistemi hastal›klar›, serebrovasküler olaylar ve periferik nöropati gibi farkl› patolojiler yer al›r. Klinik bulgular›n travmadan sonra 6 ayl›k dönemde ortaya ç›k-mas› beklenir. S›kl›kla distal tutulum gösterir ve tek tremitede ortaya ç›kar ayr›ca üst ekstremitede alt eks-tremiteye göre daha s›k görüldü¤ü bilinmektedir (6). % 60-80 oran›nda kad›nlarda görülür (7). Ancak tüm yafl gruplar›n› etkileyebilir.
KBAS’›n patofizyolojisi ile ilgi olarak çoklu mekanizmalar üzerinde durulmaktad›r (8). Baz› araflt›rmac›lar en yayg›n mekanizman›n santral sinir sistemi yaralanmas› oldu¤u-nu ileri sürerken (8), di¤erleri birincil anormalli¤in perife-rik sinir sisteminde oldu¤unu ileri sürmektedirler (7,9). KBAS’l› hastalar›n depresyona e¤ilimli kifliler oldu¤unu düflünenlere karfl›n birçok çal›flmada KBAS nedeniyle depresyonun ortaya ç›kt›¤› rapor edilmifltir (7).
KBAS-1 genellikle yaralanman›n oldu¤u ekstremitede
or-H›z ve ark. Kalkaneus K›r›¤› Sonras› Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu Osteoporoz Dünyas›ndan
2010;16:38-40
39
R
Reessiimm 11.. OOllgguunnuunn llaatteerraall aayyaakk ggrraaffiissiinnddee bbiillaatteerraall bbeenneekkllii o
taya ç›kmaktad›r. Ancak di¤er ekstremitede de geliflebilir. Bilateral refleks sempatik distrofi ilk olarak 1943 y›l›nda Livingstone (10) taraf›ndan simetrik tutulum gösteren 35 KBAS-1 olgusu ile tan›mlanm›flt›r. Bir çal›flmada 1183 KBAS-1 hastas› incelenmifl ve bunlardan 10 tanesinde bi-lateral simetrik KBAS-1 bulgular›na rastlanm›flt›r (11). Ay-n› çal›flmada, 34 hastada ayAy-n› ekstremitede nüks görül-müfl ve 76 hastada ilk etkilenen ekstremite d›fl›ndaki eks-tremitede KBAS görülmüfltür. Sandroni ve ark. (12) bir-den fazla ekstremitenin tutulma oran›n› % 4 olarak ileri sürmüfllerdir. Kozin ve ark. (13) her iki elde veya bir ayak ve bir elde olmak üzere ayn› anda farkl› eklemlerde 1 bulgular› gösteren hastalar tan›mlam›fllar, KBAS-1’in farkl› tutulumlarla karfl›m›za gelebilece¤ini vurgula-m›fllard›r. Kurvers ve ark. (14) çal›flmas›nda KBAS-1’in kli-nik bulgular› gözlenmese bile karfl› ekstremitede de si-metrik olarak kan ak›m h›z›nda art›fl oldu¤unu rapor et-mifllerdir. Ülkemizdeki literatürde bugüne kadar yanl›zca bir olguya rastlanm›flt›r. Alt›nda¤ ve ark. bilateral ayak tutulumu gösteren tedaviye dirençli bir KBAS olgusu sun-mufllard›r (6). Bu olguda sol tibia distal uç k›r›¤› sonras›n-da KBAS geliflmiflti. Baz› araflt›rmac›lar KBAS’l› olgularsonras›n-da intrakortikal inhibisyonda azalma bildirmifller (15) ve s›-cakl›k modülasyonunun spinal kord düzeyinde gerçeklefl-mesi nedeniyle s›cakl›k de¤iflikliklerinin bilateral oldu¤u-nu bildirmifllerdir (16). Bütün bunlar göz önüne al›nd›-¤›nda santral kortikal mekanizmalar bilateral KBAS tutu-lumunu aç›klamada yol gösterici olabilir.
Sundu¤umuz olgu her iki kalkaneus k›r›¤› sonras› her iki ayakta RSD geliflen bir olgudur. Olguda k›r›k öncesinde KBAS-1’e predispozisyon yaratacak herhangi bir ilaç kul-lan›m›, psikiyatrik hastal›k öyküsü yoktu. Hastam›zda bi-lateral KBAS-1’in ortaya ç›kmas›nda muhtemel iki neden-den söz edilebilir. Birinci olarak genetik bir yatk›nl›k ola-bilir, ikinci olarak bilateral k›r›k olmas› KBAS-1’in ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rm›fl olabilir.
KBAS-1’in tedavisinde ilaçlar ile fiziksel t›p ve rehabilitas-yon yöntemleri kullan›lmaktad›r. Biz de tan› kondu¤u an-dan itibaren intranazal kalsitonin, tramadol, kontrast banyo, desensitizasyon ve egzersiz tedavilerine bafllad›k. Ancak yeterli yan›t al›namad›¤› için tedaviye kortikoste-roid ekledik. Hasta bu tedaviye oldukça iyi yan›t verdi. Sonuç olarak bilateral yaralanmalarda her iki ekstremite-de KBAS-1 geliflme ihtimali daha yüksek olarak beklen-melidir. Bu hastalarda daha agresif tedaviye ihtiyaç ola-ca¤› göz önünde bulundurulmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Ofluo¤lu D, Akyüz G, Kayhan Ö, Dede F, Turo¤lu HT, Erdinc. TY. Posttravmatik Refleks Sempatik Distrofi Sendromunda Kalsitonin Tedavisi. Romatizma Dergisi 2003;18:8-11. 2. Harden RN. Complex regional pain syndrome. Br J Anaesth
2001;87:99-106.
3. Gagnon-Mailis A, Nicholson K, Blumberger D, Zurowski M. Characteristics and period prevalence of self-induced disor-der in patients referred to a pain clinic with the diagnosis of complex regional pain syndrome. Clin J Pain 2008;24:176-85.
4. Ciccone DS, Bandilla EB, Wu W. Psychological disfunction in patients with reflex sympathetic dystrophy. Pain 1997;71:323-33.
5. Herrick AL. Reflex sympathetic dystrophy (complex regio-nal pain syndrome type I. In: Rheumatology. Hochberg, Sil-man, Smolen, Weinblatt, Weisman (eds). 3rd Edition, Mosby; 2003:725-32.
6. Özlem Alt›nda¤, Ali Aydeniz, Savafl Gürsoy, Türkan Harun-lar Bukan. Bilateral ayak tutulumu gösteren tedaviye di-rençli kompleks bölgesel a¤r› sendromu tip 1: Bir olgu su-numu. Turk J Rheumatol 2009:24;103-5.
7. Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome. Anest-hesiol Clin North Am 2003;21:733-44.
8. Schwartzman RJ, McLellan TL. Reflex sympathetic dystro-phy. A review. Arch Neurol 1987;44:555-61.
9. Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, et al. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995;63:127-33.
10. Livingstone WK. Pain mechanisms. A physiologic Interpre-tation of Causalgia and Its Related States. New York: Ple-num Press, 1976.
11. Veldman PH, Goris RJ. Multiple reflex sympathetic dystro-phy. Which patients are at risk for developing a recurrence of reflex sympathetic dystrophy in the same or another limb. Pain 1996;64:463-6.
12. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence and pre-valence in Olmsted county, a population-based study. Pain 2003;103:199-207.
13. Kozin F, Soin JS, Ryan LM, Carrera GF, Wortmann RL. Bone scintigraphy in the reflex sympathetic dystrophy syndrome. Radiology. 1981;138: 437-43.
14. Kurvers HA, Jacobs MJ, Beuk RJ, van den Wildenberg FA, Kitslaar PJ, Slaaf DW, et al. The influence of local skin hea-ting and reactive hyperaemia on skin blood flow abnorma-lities in patients with reflex sympathetic dystrophy (RSD). Eur J Clin Invest 1995;25:346-52.
15. Schwenkreis P, Janssen F, Rommel O, et al. Bilateral motor cortex disinhibition in complex regional pain syndrome (CRPS) type I of the hand. Neurology 2003;61:515-9. 16. Campbell JN, Meyer RA, Raja SN. Is nociceptor activation by
alpha-1 adrenoreceptors the culprit in sympathetically me-diated pain? Am Pain Soc J 1992;1:3-11.
H›z ve ark.
Kalkaneus K›r›¤› Sonras› Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu
Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:38-40
