PATENT FORAMEN OVALE VE İSKEMİK İNME: BİR OLGU TARTIŞMASI

Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2008;3:143-146

PATENT FORAMEN OVALE VE ÝSKEMÝK ÝNME: BÝR OLGU TARTIÞMASI

PATENT FORAMEN OVALE AND ISCHEMIC STROKE: A CASE DISCUSSION

1 _{GATA, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon, Ankara, Turkey}

2 _{Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kardiyoloji, Ankara, Turkey}

Yazýþma Adresi / Correspondence Address:

Evren Yaþar, GATA, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon, Ankara, Turkey e-mail: [email protected]

SUMMARY

One of the aims of rehabilitation after stroke is to pre-vent the recurrence of stroke. Recently, it is maintained that 40-50% of criptogenic stroke cases are associated with patent foramen ovale, while the use of trans-esophageal echocardiography is increasing to investigate stroke aetiology. In this case, it seems that the throm-boemboli which have passed through patent foramen ovale and entered the systemic circulation after pul-monary embolism caused to stroke. Particularly, the phys-iopathology of this paradoxical embolism was discussed.

Key words: Stroke, patent foraman ovale, rehabilitation

ÖZET

Ýnme sonrasý rehabilitasyonun amaçlarýndan birisi inme tekrarýnýn önlenmesidir. Son zamanlarda inme etiyolojisi araþtýrmalarýnda transözefageal ekokardiyografinin daha fazla kullanýlmasý ile, kriptojenik inme vakalarýnýn %40-50 kadarýnýn patent foramen ovale ile iliþkili olduðu savunul-maktadýr. Burada sunulan vakada, pulmoner emboli son-rasý varolan patent foramen ovale yoluyla tromboem-bolinin sistemik dolaþýma geçmesi neticesinde inme geliþtiði düþünülmüþtür. Özellikle, bu paradoksal embolin-in fizyopatolojisi tartýþýlmýþtýr.

Anahtar kelimeler: Ýnme, patent foramen ovale,

GÝRÝÞ

Özellikle geliþmiþ ülkelerde baþlýca ölüm nedenleri arasýnda sayýlan inme, eriþkin sakatlýk nedenleri arasýn-da ilk sýraarasýn-da olmasý nedeniyle rehabilitasyon týbbý açýsýndan önemli bir hastalýktýr. Ýnme sonrasý rehabili-tasyonun amaçlarýndan biri inme tekrarýnýn önlenme-sidir. Ýnme vakalarýnýn %80'i iskemiktir ve inme geçiren hastalarýn %17'si sonraki 5 yýl içinde yeni bir atak geçirebilir (1,2). Bu nedenle, çoðu kez hastalar nöroloji kliniklerinde yatarken yapýlan etiyolojik araþtýrmalar, rehabilitasyon kliniklerinde tekrar deðerlendirilir. Ýlaçlarý gözden geçirilir ve hasta ile ailesinin eðitiminde inme risk faktörleri iþlenir.

Öte yandan tüm iskemik inmelerin %40'dan fazlasýnýn nedeni saptanamamaktadýr (3). Önemli bir risk faktörü veya açýk bir neden olmaksýzýn ortaya çýkan embolik serebrovasküler olaylar için kriptojenik inme ifadesi kullanýlýr (4). Son zamanlarda inme etiy-olojisi araþtýrmalarýnda transözefageal ekokardiyo-grafinin daha fazla kullanýlmaya baþlanmasýyla, kripto-jenik inme vakalarýnýn %40-50 kadarýnýn patent fora-men ovale ile iliþkili olduðu savunulmaktadýr (5). Hem 55 yaþ altý genç hastalarda hem de 55 yaþ üstü yaþlý hastalarda bu iliþki gösterilmiþtir ve 65-80 yaþ arasý inme geçirme riskinin patent foramen ovalesi olan olgularda 3 kat daha fazla olduðu bildirilmiþtir (2,5). Prevelansý ilk 3 dekadda %34 olup, 9. dekada kadar %20'e kadar gerileyen patent foramen ovale yoluyla gerçekleþen paradoksal emboliye baðlý olarak ABD'de her yýl 30.000-60.000 inme vakasýnýn gözlendiði iddia edilmiþtir (5,6).

Yukarýdaki oranlara bakýldýðýnda rehabilitasyon uzmanlarý açýsýndan bu konunun hatýrda tutulmasý gerektiði aþikardýr. Bu konu ile ilgili olarak, pulmoner emboli nedeniyle hastanede yatýrýlan, heparinize edilen ve bu sýrada iskemik inme geliþmesi nedeniyle rehabili-tasyon amaçlý yatýrdýðýmýz bir hasta burada sunulmak-tadýr. Mevcut paradoksal emboliyi açýklayacak fizyopa-toloji irdelenmeye çalýþýlmýþtýr.

OLGU

Yetmiþ beþ yaþýnda bayan hasta, iki ay öncesinde geçirdiði inmeye baðlý olarak sað kol ve bacaðýnda kuvvet kaybý, yürüyememe ve konuþma güçlüðü þikayetleri ile rehabilitasyon amaçlý kliniðimize yatýrýldý. Hastanýn öyküsünden, nefes darlýðý ve göðüs aðrýsý þikayetleri ile baþvurduðu bir üniversite hastanesi Göðüs Hastalýklarý kliniðinde pulmoner tromboemboli tanýsýyla yatýrýlarak heparin ve warfarin ile tedavi edilirken, yatýþýndan üç gün sonra iskemik inme geçirdiði öðrenildi. O dönmede çekilen beyin

tomo-grafisinin incelenmesinde; sol lateral ventrikül gövde düzlemi komþuluðunda internal kapsül lentiform nük-leus ve eksternal kapsülü etkileyen subakut enfarkt ile uyumlu hipodens alan izlendi. Yine o dönemde yapýlan alt ekstremite venöz renkli doppler incelemesi rapor-larýnda "sað vena safena magna" da kronik trombotik süreç ile uyumlu bulgular saptandý. Transtorasik ekokardiyografisinin ise normal olduðu öðrenildi.

Merkezimizde yatýþý sonrasý yapýlan deðer-lendirmede; koopere, konuþmasý dizartrik ve yutmasý fonksiyoneldi. Sað üst ekstremite ve eli Brunnstrom evre 1, sað alt ekstremite Brunnstrom evre 4 düzeyinde idi. Oturma dengesi baðýmsýz olan hasta minimal destekle ayakta durabilmekte, ancak yürüyememekte idi. Hastanýn idrar ve gaita kontrolü mevcuttu. Özgeçmiþinde diyabet, hipertansiyon, sigara içiciliði, hiperlipidemi, bilinen kalp hastalýðý gibi inme açýsýndan risk oluþturan major bir durum yoktu.

Elektrokardiyografisinde normal sinüs ritmi sap-tandý. Karotis arter renkli doppler ultrasonografisinde herhangi patoloji saptanmadý. Kardiyoloji kliniði ile konsülte edilen hastaya transtorasik ekokardiyografi yapýldý. Burada sol ventrikül fonksiyonlarý normal olarak saptandý. Transözefageal ekokardiyografisinde kalp boþluklarý içinde trombus izlenmezken, geniþ atriyal septal anevrizma ile birlikte patent foramen ovale tespit edildi (Þekil 1). Kontrast ekosunda sað atriyumdan sola geçiþ izlendi. Rutin kontrollerinde trombositoz ve polisitemi saptanmadý. Genç inme vakasý olmamasý ve özgeçmiþinde geçici iskemik atak, iskemik kalp hastalýðý ve tekrarlý düþük yapma öyküsü olmadýðýndan homosistein, protein C ve S, antifos-folipid antikor düzeyi gibi ileri hematolojik tetkikler gerekli görülmedi. Hastalýk öyküsünün sýrasý ve mevcut bulgular paradoksal emboliyi iþaret ettiðinden bu konu üzerinde duruldu.

PATENT FORAMEN OVALE VE ÝSKEMIK ÝNME, YAÞAR

144

FTR Bil Der J PMR Sci 2008;3:143-146

Þekil 1. Patent foramen ovale ile saðdan sola geçiþi gösteren transözefagial ekokardiyografi görüntüsü

Kardiyoloji kliniði tarafýndan paradoksal embolinin sekonder korumasý amacý ile patent foramen ovalenin perkütan yolla kapatýlmasýna karar verildi. Medikal tedavisinde warfarine devam edildi.

Bu araþtýrmalar yapýlýrken rehabilitasyon programý-na alýndý. Konuþma terapisi, nörofizyolojik egzersizler, su içi egzersizler ve iþ-uðraþý terapisi uygulandý. Hastanýn ses ve konuþma kalitesi arttý, alt ekstremite Brunnstrom evre 5'e ilerledi ve baðýmsýz ambule hale geldi. Kardiyoloji polikliniðine baþvurmasý önerilerek bir aylýk bir rehabilitasyon programý sonrasý taburcu edildi.

TARTIÞMA

Ýskemik inme geçiren hastalar gerek Nöroloji, gerekse de Rehabilitasyon servislerinde bazý etiyolojik araþtýr-malara tabi tutulurlar. Koagülasyon mekanizmalarýnda-ki bozukluklar, trombosit anormallikleri, staza veya endotel hasarýna yol açan durumlar biyokimyasal veya hematolojik tetkikler kullanýlarak incelenir. Emboli kaynaðý ise ekokardiografi ve karotis doppler inceleme-si gibi radyolojik tetkikler ile araþtýrýlýr. Kardiyak kay-naklý emboliler açýsýndan genellikle ritm bozukluðu üzerinde durulurken, transtorasik ekokardiyografi ile sol atriyum ve ventrikül boyutlarý, fonksiyonlarý ve buralardaki trombus varlýðý araþtýrýlýr. Son yýllarda yapýlan kardiyolojik çalýþmalar göstermektedir ki, tran-sözefageal ekokardiyografi kullanýmý ile potansiyel kardiyak emboli kaynaklarýný belirleme þansý transtorasik ekokardiografi kullanýmýna göre yaklaþýk olarak iki kat fazladýr (7,8). Buradaki farkýn baþlýca sebebi, fetal hayatta açýk olan ve doðumdan sonra kapanmasý beklenen interatriyal septumdaki valfin kapanmamasý (%25-30) olarak tariflenen patent fora-men ovalenin tespitinde transözefageal ekokardio-grafinin daha duyarlý olmasýdýr.

Kronik bronþit ve obezite gibi durumlar transtorasik görüntü kalitesini azaltýr. Transözefageal ekokardiyografi ile sol atriyum, atriyal apendiks, atriyal septumu ve arkus aortayý görüntülemede daha duyarlýdýr (8). Nitekim burada sunulan vakada da, pul-moner emboli nedeniyle yatýrýldýðý ve inme geçirdikten sonra ilk takiplerinin yapýldýðý hastanede yapýlan transtorasik ekokardiografisinde herhangi patolojiye rastlanmazken (bronþit öyküsü ve obezite olmamasýna raðmen), rehabilitasyon aþamasýnda yaptýrýlan tran-sözefageal ekokardiografide patent foramen ovale sap-tanmýþtýr.

Saðlýklý bireylerin ultrason serilerinde patent fora-men ovale insidansý %10-18 bulunurken, otopsi çalýþ-malarýnda bu oran %25-30 bulunmuþtur (6). Handke

ve ark, patent foramen ovale ve kriptojenik inme birlik-teliðinin gençlerde olduðu kadar yaþlý populasyonda da olduðunu bildirmiþlerdir (9). Baþka bir çalýþmada, 65 yaþ üstünde patent foramen ovale saptanan hastalarda, saptanmayanlara göre serebrovasküler olay riskinin anlamlý düzeyde yüksek olduðu bulunmuþtur (10). Normal þartlarda kalpte patent foramen ovale saptansa da, sol kalp basýnçlarý sað kalp basýnçlarýna göre daha fazla olduðundan, ekstremiteler veya akciðer kaynaklý bir embolinin beyne ulaþýp inmeye neden olmasý bek-lenmez. Öte yandan yaþla beraber venöz tromboem-bolizm sýklýðý ve sað atriyum basýncýnýn artmasý paradoksal emboliye yol açabilir (5). Genellikle paradoksal emboli, pulmoner emboli sonrasý meydana gelir (11). Uzun uçak yolculuklarýna baðlý geliþen venöz tromboembolik olay ve pulmoner emboli sonrasýnda paradoksal emboli gözlenen vakalar bildirilmiþtir (12). Venöz tromboemboli sonucu pulmoner emboli ortaya çýkarsa, sað atriyum basýncý daha da artar. Bu da patent foramen ovale gibi bir interatriyal þant varlýðýnda trom-boembolinin sistemik dolaþýma geçmesi ile paradoksal emboli riskini artýrýr (13). Nitekim bir çalýþmada, pul-moner emboli geçiren 85 hastanýn 33'ünde ekokardio-grafide patent foramen ovale, bunlarýn %39'unda da sistemik emboli saptanmýþtýr (14).

Patent foramen ovale ile iliþkili paradoksal emboliye baðlý inme geçiren hastalar, medikal tedaviye raðmen rekürrens açýsýndan risk altýndadýrlar (15). Özellikle interatriyal septum anevrizmasý birlikte olan patent foramen ovale olgularýnda bu risk daha fazladýr (2). Bu nedenle kardiyologlar tarafýndan, özellikle tekrarlayan inme olgularýnda patent foramen ovalenin kapatýlmasý önerilmektedir.

Bizim vakamýzda pulmoner emboli sonrasý sað kalp basýnçlarýnýn arttýðý ve varolan patent foramen ovale yoluyla tromboembolinin sað atriyumdan sol atriyuma geçmesi neticesinde inme geliþtiði düþünülmüþtür. Paradoksal emboli olarak açýkladýðýmýz bu vakamýzýn, özellikle yaþlý hastalarda, pahalý tarama testleri yerine hastalýk öyküsünün iyi deðerlendirilmesi ile hedefe yönelik doðru taný yöntemlerinin kullanýlmasýna örnek teþkil edebileceðini düþünüyoruz.

Bu nedenle venöz tromboemboli öyküsü olan veya tekrarlayan inme vakalarýnda patent foramen ovale gibi bir interatriyal þant olasýlýðý akýlda tutulmalý ve yeni inme riski açýsýndan mutlaka hastanýn transözefageal ekokardiyografi ile deðerlendirilmesi saðlanmalýdýr. Rehabilitasyon uzmanlarýnca bu durumun akýlda tutul-masý ve hastalarýn doðru yönlendirilmesi yeni sakatlýk-larýn önlenmesi açýsýndan doðru olacaktýr.

PATENT FORAMEN OVALE VE ÝSKEMIK ÝNME, YAÞAR ₁₄₅

KAYNAKLAR

1. Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd AG, McGovern R, Wolfe CD. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke 2003;34(6):1457-63.

2. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J. Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascu-lar events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345(24):1740-6.

3. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol 1989;25(4):382-90.

4. Desai AJ, Fuller CJ, Jesurum JT, Reisman M. Patent fora-men ovale and cerebrovascular diseases. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006;3: 446-55. 5. Tobis JM, Azarbal B. Does Patent Foramen Ovale

Promote Cryptogenic Stroke and Migraine Headache? Tex Heart Inst J (Current Issues In Cardiology) 2005;32(3): 362-5.

6. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984;59(1):17-20.

7. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, Lusa AM, Manini G, Lanzino G, Grazi P, Ruffini M, Pinelli G. Role and indication of two-dimensional echocardigraphy in young adults with cerebral ischemia: a propective study in 125 patients. Cerebrovasc Dis 1992;2: 14-21.

8. Seðmen H, Kayým Ö, Bolayýr E. Genç Ýskemik Ýnmeli Hastalarda Ekokardiyografik Bulgular. C.Ü. Týp Fakültesi Dergisi 2007;29(2): 7-12.

9. Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 2007;357(22):2262-8.

10. Homma S, DiTullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Mohr JP; PICSS Investigators. Age as a determinant of adverse events in medically treated cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale. Stroke 2004;35(9):2145-9. 11. Ucar O, Golbasi Z, Gulel O, Yildirim N. Paradoxical and

Pulmonary Embolism due to a Thrombus Entrapped in a Patent Foramen Ovale. Tex Heart Inst J 2006;33(1):78-80.

12. Lapostolle F, Borron SW, Surget V, Sordelet D, Lapandry C, Adnet F. Stroke associated with pulmonary embolism after air travel. Neurology 2003;60(12):1983-5. 13. Loscalzo J. Paradoxical embolism: clinical presentation, diagnostic strategies, and therapeutic options. Am Heart J 1986;112:141-5.

14. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pul-monary embolism. Lancet 1992;340:561-4.

15. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale. Patent foramen ovale in crypto-genic stroke study. Circulation 2002;105:2625-31.

PATENT FORAMEN OVALE VE ÝSKEMIK ÝNME, YAÞAR

146