Derleme
69 1)Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yrd. Doç. Dr., ‹stanbul
2)Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, Psikiyatri Uzman›, Doç. Dr., Tekirda¤
C
inselli¤i tan›mlarken genifl bir çerçeveyi gözönünde tutmak gerekir. Baz›lar› için cinsellik in-sanlar›n kendilerini kad›n veya erkek olarak ta-n›mlamalar›d›r. Kimilerine göre ise cinsellik yatak oda-s›nda gerçekleflen davran›fllard›r. Ruhsal sa¤l›¤› “sevmek” ve “çal›flmak” olarak gören Freud, cinselli¤in sa¤l›kla il-gili boyutunu vurgulam›flt›r.[1] Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) ise cinsel sa¤l›¤› “cinsellikle ilgili olarak fiziksel, emosyonel, mental ve sosyal aç›dan tam bir iyilik hali” olarak tan›mlamaktad›r.[2] Bir ad›m öteye gitti¤imizde Dünya Cinsel Sa¤l›k Birli¤i’nin tan›m›na rastlan›r.[3]Bu-na göre, cinsellik her insan›n kiflili¤inin ayr›lmaz bir par-ças›d›r ve cins, cinsel kimlik ve rol, cinsel yönelim, ero-tizm, haz, yak›nl›k ve üreme kavramlar›n› içerir.
Cinsel sorunlar›n hekim –hasta iliflkisinde ele al›nma-s› genellikle zordur. Aile hekimi, hastalar›n cinsel sorun-lar›n› ele alma, üreme ve cinsel sa¤l›k dan›flmanl›¤›
ver-me aç›s›ndan özgün bir konuma sahiptir. Hastalar› ile iliflkisi süreklidir. Hastalar›n›n çeflitli sorunlar›n› biyopsi-kososyal yaklafl›mla ele al›r. Sa¤l›¤›n korunmas› ile de il-gilenir. Bu nedenle, aile hekimi cinsellik, cinsel ifllev bo-zukluklar› hakk›nda bilgi sahibi olmal›, cinsel sorunlara yaklafl›mda beceri kazanmal›d›r.
Bu yaz›, birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsel ifllev bozukluklar›na genel yaklafl›m›n ve tedavinin çerçe-vesini çizmeyi amaçlamaktad›r.
Birinci Basamak Sa¤l›k Hizmetinde Cinsel
‹fllevi De¤erlendirmek Neden Gereklidir?
Gözlemlerimiz, birinci basamakta cinsel konulara ge-reken önemin verilmedi¤i yönündedir. Ço¤u hekim, has-ta gündeme getirmedikçe cinsel sorunlar konusunda soru sormaktan kaç›n›r.[4]Bunun bir nedeni, cinsel sorunlar›n kad›n-do¤um, üroloji ve psikiyatri uzmanlar›n›n konusu
Birinci basamak sa¤l›k hizmetinde
cinsel ifllev bozukluklar›na yaklafl›m
Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):69-76 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.11.69
Approach to sexual dysfuntion in primary health care
Hülya Akan1, Sultan Do¤an2
Özet
Cinsel ifllev bozuklu¤u cinsel yan›t döngüsünün bir veya daha fazla alan›nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a¤r›d›r. Cinsel ifllev bozuklu¤u yafla göre de¤iflmekle birlikte hem kad›n hem de erkek-lerde s›k görülür. Di¤er hastal›klarla ve tedaviler ile iliflkisi, etik ve ya-sal yönleri göz önüne al›n›rsa; her aile hekimi cinsel öykü alma tek-ni¤ini bilmeli, etiyolojik ay›r›c› tan› yapabilmeli, dan›flmanl›k/e¤itimle düzelebilecek cinsel sorunlarda dan›flmanl›k verebilmeli ve gerekti¤inde do¤ru kiflilere yönlendirebilmelidir. Bu derleme, cinsel ifllev bozuklu¤undaki temel kavramlar› ve birinci basamakta cinsel ifllev bozuklu¤una yaklafl›m› genel çerçevesini çizmeyi hedeflemifltir.
Anahtar sözcükler:Cinsel ifllev bozuklu¤u, cinsel yan›t döngüsü, birinci basamak sa¤l›k hizmetleri
Summary
Sexual dysfunction is defined as a disturbance in one or more aspects of the sexual response cycle or as pain associated with sex-ual intercourse. Sexsex-ual dysfunction is common both in men and women although its prevalance changes with age. Considering its relation with other diseases and medical treatments, ethical and legal aspects, primary care phsycians should know the technique of taking sexual history, be able to do differential diagnosis and to give counselling to sexual dysfunctions or problems related to misbeliefs or lack of education and refer to the specialist appropiately. This review, aimes to outline main terms related to sexual dysfunctions and general approach in primary health care.
Key words:Sexual dysfunction, sexual response cycle, primary health care
gibi alg›lanmas›d›r. Bunun yan›s›ra, hastay› incitme veya olumsuz tepki alma korkusu, yak›nman›n cinsellikle iliflki-li olamayaca¤› düflüncesi, hasta hekim aras›ndaki yafl ve cinsiyet fark›, hatal› t›bbi uygulama (malpraktis) korkusu da cinsel öykü al›nmas›n› k›s›tlamaktad›r.[5,6]Hekimin kifli-lik yap›s›, dünya görüflü, cinsel deneyimleri, konuyu ele al-madaki e¤itim-beceri eksikli¤i ve bir sonraki aflamada ne yapaca¤›n› bilememesi de etkili olmaktad›r.[5-9]
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsel sa¤l›¤› de¤erlendirmek afla¤›daki nedenlerle önemlidir:[10,11] • Cinsel sa¤l›k, genel sa¤l›¤›n önemli bir bileflenidir. • Cinsel ifllev bozukluklar› toplumda s›kt›r: Erkeklerde
cinsel ifllev bozuklu¤u görülme s›kl›¤› yaklafl›k %31, kad›nlarda ise %43’tür. Di¤er bir deyiflle, birinci basa-mak hekimi, izledi¤i eriflkin popülasyonun yaklafl›k 1/3’ünde cinsel ifllev bozuklu¤u oldu¤unu varsayabilir. • Baz› hastal›klar›n ilk habercisi olabilir: Özellikle orta
ve geç eriflkinlerde yeni ortaya ç›kan cinsel ifllev bo-zuklu¤unda diyabet ve kardiyovasküler hastal›klar dü-flünülmeli ve d›fllanmal›d›r.
• Cinsel sorunlar baflka hastal›k ve tedavilerin sonucu olabilir: S›k görülen hipertansiyon, diyabet, depres-yonun bulgusu olabilece¤i gibi, bu hastal›klarda kul-lan›lan ilaçlar›n yan etkisi de cinsel ifllev bozuklu¤una (C‹B) yol açabilir. Kullan›lan ilac›n bu tür bir yan et-kisi varsa hasta mutlaka önceden uyar›lmal›d›r. • Travma ve cerrahi giriflimler cinsel ifllevleri olumsuz
yönde etkileyebilir: Örne¤in, transüretral prostat re-zeksiyonu retrograd ejakülasyona yol açabilir. • Cinsel aktivite ile iliflkili mortalite ve morbidite söz
konusudur. Cinsel yolla bulaflan HIV, hepatit B, C, özellikle ergen hamileliklerindeki yasa d›fl› kürtaj ve düflükler hayati sonuçlara yol açabilir.
• Cinsel aktivite sa¤l›k, mutluluk ve uzun yaflamla ilifl-kilidir.
• Hekim olarak, cinsel sorunlar› ihmal etmek etik ve yasal sonuçlar do¤urabilir.
C‹B’n›n s›kl›¤›, di¤er hastal›k ve tedavilerle iliflkisi, etik ve yasal yönleri göz önüne al›nd›¤›nda birinci basa-mak hekimi cinsel öykü alma tekni¤ini, ay›r›c› tan›s›n› bilmeli, dan›flmanl›k/e¤itimle düzelebilecek cinsel sorun-lara yard›mc› olabilmelidir. Aile hekimi, karmafl›k, dene-yiminin yeterli olmad›¤›, tedavisini üstlenemeyece¤i bir C‹B’da hastas›n› ve partnerini sevk sonras› hakk›nda bil-gilendirmeli, süreci kolaylaflt›rmal›d›r.[7]
Temel Kavramlar
Cinsel yan›t döngüsü cinsel uyarana gösterilen fizyo-lojik tepkinin evreleridir; Kinsey,[12,13]
Masters ve John-son[14]
taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Erkeklerdeki cinsel ya-n›t döngüsü tek bir grafikle tan›mlanabilir, kad›nlarda ise daha karmafl›kt›r ve çeflitlilik gösterir (fiekil 1ve 2). Cin-sel yan›t döngüsü; C‹B’nun s›n›fland›r›lmas› ve altta ya-tan nedenlerin anlafl›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Dört evreden oluflur:
1. Uyar›lma: Herhangi bir bedensel veya psikojenik uya-ran ile erotik duygu ve düflünceler belirir. Fizyolojik olarak erkekte ereksiyon, kad›nda vazokonjestiyon ve miyotoni ile karekterizedir. Uyaran›n süre ve yo¤un-lu¤una göre gösterilen tepkinin fliddeti h›zl› veya ya-vafl biçimde artar.
2. Plato evresi: Cinsel uyaran›n sürdürülmesi ve cinsel heyecan›n artmas› ile birlikte plato süreci bafllar. Haz duygusu ve cinsel gerilim kiflinin orgazma geçebilece-¤i noktaya kadar sürer.
3. Orgazm evresi: Evreler aras›nda süre aç›s›ndan en k›sa ama duyumsanan cinsel hazz›n tepe yapt›¤› evredir. Erkekte ejakülasyon, kad›nda perine ve vajina etraf›n-daki kaslar›n, vazokonjestiyonla büyüyen dokular›n ritmik kas›lmas› ile sonlan›r.
Derleme
Orgazm Plato Heyecan Çekilme dönemi Çözülme Çözülme Çekilme dönemiErkekte cinsel yan›t döngüsü Kad›nda cinsel yan›t döngüsü
Heyecan Plato Orgazm Çözülme Çözülme Çözülme A B C (C) (A) (B)
4. Çözülme evresi: Orgazm sonras›nda - orgazm gelifl-mez ise plato evresi sonras›nda – genital bölgede ve bedenin bütününde meydana gelen fizyolojik de¤iflik-likler ayn› s›rayla kaybolur. Kad›nlar bu evrede yeni-den uyar›labilirler, erkeklerde yeniyeni-den uyar›labilme öncesinde kifliye ve yafla göre de¤iflen zorunlu bir “refrakter dönem” görülür. Bu dönem saniyelerden saatlere kadar uzayabilir. Bu dönemde erkeklerin ye-niden uyar›l›p ereksiyon ya da orgazm olabilmeleri mümkün de¤ildir. Bu nedenle erkeklerin tek tip cin-sel yan›t döngüleri varken kad›nlar›nki de¤iflkendir. C‹B cinsel yan›t döngüsünün bir veya daha fazla ala-n›nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a¤r› olarak tan›mlanabilir. Bu tan›mlamaya göre, bozukluk diyebil-mek için nedenine bak›lmaks›z›n kiflide strese veya kifliler aras› iliflkilerde soruna yol açmas› gereklidir.[15]
Masters ve Johnson’dan yaklafl›k 30 y›l sonra psikiyat-rist ve seks terapisti Helen Singer Kaplan üç evreli cinsel yan›t modelini önermifltir: Buna göre, cinsel yan›t arzu (desire), uyar›lma (arousal) ve orgazm evrelerinden olu-flur.[16,17]
Kaplan'a göre arzu cinsel yan›t›n ilk ve en önem-li faz›d›r. Böylece Masters ve Johnson modeönem-line, cinselönem-li- cinselli-¤in beden ve vücut aras›ndaki ba¤lant›s›n› gösteren duy-gusal yön de dahil edilmifltir. Kanadal› araflt›rmac› Dr. Rosemary Basson kad›n cinsel yan›t›n›n yaln›zca pik flek-linde çizilemeyece¤ini, Masters-Johnson modelinin ka-d›n cinsel yan›t›n›n ancak bir çeflidi oldu¤unu öne sür-müfltür.[18,19,20]
Dr. Basson sa¤l›kl› kad›nlarda cinsel yan›t›n herhangi bir pik olmaks›z›n hafifçe yükselen bir tepe; ar-d›fl›k birçok pik içeren bir tepe veya tepe üzerinde ikinci bir tepe oluflturacak kadar genifl ve yüksek bir plato flek-linde de çizilebilece¤ini söylemifltir. Kaplan gibi Basson da arzuyu cinsel yan›t›n ilk faz› olarak görür, ancak Bas-son arzuyu kad›n› cinsel iliflki aray›fl›na iten "motivasyon gücü" olarak adland›r›r. Kad›nda cinsel iliflki aray›fl›n›n fiziksel hazla ba¤lant›l› olmas› gerekmez. Kad›n duygusal yak›nl›¤› artt›rmak, efline kendinden bir fleyler vermek veya sadece duygular›n› göstermek için arzu duyabilir.
Cinsel ‹fllev Bozuklu¤unun
S›kl›¤› ve Etiyolojisi
DSM IV-TR’ye göre C‹B; cinsel istek bozukluklar›, cinsel uyar›lma bozukluklar›, orgazm ile ilgili bozukluk-lar, cinsel a¤r› bozukluklar›, genel t›bbi duruma ba¤l› C‹B, madde kullan›m›na ba¤l› C‹B olarak s›n›fland›r›l›r[15]
(Tablo 1 ve 2). ABD’de kad›n ve erkeklerde C‹B’lar›n›n
yaflam boyu prevalans›n› vermektedir:[21]
Buna göre kad›n – erkek farketmeksizin yaklafl›k üç kifliden biri yaflam›n›n bir döneminde cinsel ifllev bozuklu¤u yaflamaktad›r. Ül-kemizde yap›lan az say›da çal›flmadaki oranlar di¤er top-lumlara benzemektedir.[22-25]
Erkeklerin yaklafl›k %10’u, kad›nlar›n ise %20’si C‹B için tedavi aray›fl›na yönelirler.
C‹B’nun nedeni psikojen veya organik kökenli olabilir. Ço¤u zaman her iki neden sorunun ortaya ç›kmas›nda bir-likte rol oynar, bazen de hangi nedenin öncelikli oldu¤u-nu tespit etmek mümkün de¤ildir. Sorun organik nedenle bafllasa da kifli dan›flmanl›k almak istedi¤inde ço¤unlukla psikojen etkenler de tabloya eklenmifltir. Cinsel yaflam›n-da sorun olan kiflinin ruhsal olarak bunyaflam›n-dan etkilenmemesi pek te mümkün görünmemektedir. ‹nsan biyopsikososyal bir varl›k olarak ele al›nd›¤›nda psikojenik-organik ayr›m›-n›n anlams›z oldu¤unu, tarihe kar›flmas› gerekti¤i söyleye-biliriz. Nitekim C‹B’nun ortaya ç›k›p sürmesinde çok sa-y›da psikososyal ve kültürel etken rol oynamaktad›r.[21,26-28]
Cinsel e¤itim yetersizli¤i, cinsel mitler, tutucu ortam-da büyüme, aile ortam›nortam-daki olumsuzluklar haz›rlay›c› et-kenlerdir (Tablo 3). Bu zemin üzerine eklenen diyabet,
hi-Tablo 1. Cinsel ifllev bozukluklar›- DSM-IV APA[11]
1. Cinsel ‹stek Bozukluklar› Azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u Cinsel tiksinti bozuklu¤u 2. Cinsel uyar›lma bozukluklar›
Kad›nda cinsel uyar›lma bozuklu¤u Erkekte cinsel uyar›lma bozuklu¤u 3. Orgazm bozukluklar›
Kad›nda orgazm bozuklu¤u Erkekte orgazm bozuklu¤u Erken boflalma
4. Cinsel a¤r› bozukluklar› Disparoni
Vajinismus
5. Genel t›bbi bir duruma ba¤l› C‹B
Kad›nda…'e ba¤l› azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u Erkekte…'e ba¤l› azalm›fl cinsel istek bozuklu¤u Erkekte…'e ba¤l› erektil bozukluk
Kad›nda…'e ba¤l› disparoni Erkekte…'e ba¤l› disparoni
Kad›nda…'e ba¤l› baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u Erkekte…'e ba¤l› baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u 6. Madde kullan›m›n›n yol açt›¤› C‹B
7. Baflka türlü adland›r›lamayan C‹B
Derleme
Tablo 2. ABD’de C‹B Oranlar›[12]
Cinsel ifllev bozuklu¤u Yayg›nl›k %
Kad›n Cinsel istek azl›¤› 32
Orgazm bozuklu¤u 26
Disparoni-Vajinismus 21
Erkek Cinsel istek azl›¤› 14
Ereksiyon Bozuklu¤u 7
Erken boflalma 30
Hasta cinsellikle iliflkili bir sorun ile mi
baflvurdu?
HAYIR
Sorunun cinsel fonksiyon üzerinde etkileri olabilir mi? Örne¤in empotans, infertilite depresyon
SONRA Hasta ile flunlar› tart›fl: Yap›lacak incelemeler, tedavi, sevk
EVET Cinsel ba¤lamda sorunu normalize et ve kayg›lar›n› dan›flabilmesi için ortam sa¤la.
HAYIR Mümkünse her hastaya güvenli seks dan›flmanl›¤› ver.
Sorunun tedavi/uzmana sevk gerektirip gerektirmedi¤ini de¤erlendir.
Hastaya herhangi bir sorunu oldu¤unda dan›flabilmesi için aç›k kap› b›rak.
EVET Cinsel öykü al
Son cinsel iliflkiniz ne zamand›? Son cinsel iliflkinizi anlat›r
pertansiyon, depresyon, ilaç kullan›m›, madde ba¤›ml›l›¤›, yafllanma, aile dinamiklerindeki olumsuz etkenler C‹B’nu bafllatabilir. Süren bedensel ve ruhsal hastal›klar, ilaç kul-lan›m›, madde ba¤›ml›l›¤›, cinsel mitler, iliflki sorunlar› C‹B’nun kal›c› hale gelmesine neden olur. En s›k rastlanan sürdürücü etmen “performans anksiyetesi”dir. C‹B’nun uzun sürmesi bir süre sonra çiftin iliflkisini olumsuz yönde etkileyerek di¤er eflte cinsel isteksizlik, erektil disfonksi-yon, orgazm güçlü¤üne neden olabilir (Tablo 3).
Birinci basamakta, C‹B ile baflvuran kifliyi de¤erlendi-rirken en önemli noktalardan birisi olas› organik sebep-leri d›fllayabilmektir. Nörolojik hastal›klar, diyabet ve kalp damar hastal›klar›n›n ilk belirtisi C‹B olabilir. Yafl-lanma d›fl›nda toplumda çok s›k görülen hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastal›klar, depresyon,
anksiye-te, sigara ve alkol ba¤›ml›l›¤›, endokrin nedenler C‹B’na neden olabilir (Tablo 4). Yine birçok hastal›k cinsel is-teksizli¤e yol açabilmektedir (Tablo 5). Kronik hastal›k-lar›n tedavisinde s›kl›kla kullan›lan antihipertansifler, di-üretikler, alfa ve beta blokerler, antidepresanlar da C‹B etiyolojisinde rol oynamaktad›r[1,10,29](Tablo 6).
Cinsel ‹fllev Bozukluklar›na
Genel Yaklafl›m
C‹B tan›s› büyük ölçüde öyküye dayan›r. Öykü alma süreci tan› için en önemli araç ve ayn› zamanda tedavinin de bafllang›c›d›r.[30]
C‹B tedavisinde bilgilendirme önem-li yer tutar; ço¤u zaman öykü alma süreciyle iç içedir. Bi-rinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde cinsellikle ilgili konu-lar flu durumkonu-larda gündeme gelebilir:[31]
Derleme
Tablo 3. C‹B’nu Haz›rlayan, bafllatan, sürdüren etmenler
Haz›rlay›c› etmenler Bafllat›c› etmenler Sürdürücü etmenler
• Cinsel e¤itim yetersizli¤i • Cinsel mitler
• Tutucu ortamda büyüme • Yetersiz cinsel deneyim • Yaflam biçimi
• Bozuk aile iliflkileri • Kiflilik özellikleri
• Travmatik cinsel deneyimler • Psikoseksüel roldeki güvensizlik • ‹ntrapsiflik dinamik nedenler
• Bedensel hastal›klar • Depresyon ve di¤er psikiyatrik
bozukluklar • ‹laçlar›n yan etkileri • Alkol ve madde kullan›m› • Abart›l› performans beklentisi • Gebelik, do¤um, süt verme • ‹liflkide yaflanan sorunlar • Yafllanma
• Sadakatsizlik • Efl kayb›
• Partnerdeki cinsel ifllev bozuklu¤u
• Performans anksiyetesi • ‹liflkide yaflanan sorunlar • Cinsel mitler • Psikiyatrik bozukluklar • Bedensel hastal›klar • ‹laçlar›n yan etkisi • Alkol ve madde kullan›m› • Suçluluk ve günahkarl›k duygular› • Partnerler aras›ndaki çekicilik kayb› fiekil 2.Cinsel öykü ne zaman ve nas›l al›nmal›.[21]
1. Kifli C‹B ile iliflkisiz bir sa¤l›k sorunu ile baflvurdu¤unda: Genel sistem sorgulamas›nda cinsel bir sorun olup ol-mad›¤› sorulmal›d›r. O anda hasta bu soruya yan›t vermese bile hekim hastas›na ne zaman isterse bu ko-nuda konuflabileceklerini söyleyerek bir aç›k kap› b›-rakmal›d›r. Böylece aile hekimi hastalar›na cinsel ko-nularda dan›flabilecekleri mesaj›n› vermifl olur. Ayr›-ca, sa¤l›kl› cinsellik, cinsel sorunlar, cinsel yolla bula-flan enfeksiyonlarla ilgili bilgilendirici yaz› ve kitap-ç›klar›n bekleme odas›nda bulundurulmas› hastan›n cinsel sorunlar›n› hekime açmas›n› kolaylaflt›racakt›r. 2. Hasta cinsellikle iliflkili olabilecek bir sorun ile
baflvurdu-¤unda: Örne¤in vajina/penis ak›nt›s› ile baflvuran bir
hastada öykü alma sürecinde veya tedavi önerilerinde cinsellik kendili¤inden gündeme gelecektir.
3. Hastan›n cinsel ifllev zorlu¤una yol açacak t›bbi veya sosyal
sorunu oldu¤unda: Örne¤in diyabete ba¤l› sertleflme
bozuklu¤u veya HIV tafl›y›c›s›n›n yeni bir iliflkiye bafl-larken yaflayaca¤› sorunlar buna örnek verilebilir. 4. Kifli do¤rudan C‹B yak›nmas› ile baflvurabilir.
Bütün bu durumlarda öncelikle, cinsel yan›t› bozabi-lecek, cinsel soruna yol açabilecek nöronal, damarsal ve anatomik bir nedeninin olup olmad›¤› tespit edilmelidir. Daha sonra alg›-yarg›lama bozuklu¤u, duyusal motor de-¤ifliklikler, ba¤›rsak-mesane inkontinans›, spastisite, tre-mor, halsizlik, anksiyete ve kronik a¤r› gibi cinselli¤i do-layl› yoldan etkileyebilecek nedenler belirlenmelidir. Üçüncü s›rada cerrahi giriflim, kemoterapi, radyoterapi gibi iyatrojenik etkiler gözden geçirilmedir. Son olarak, hastan›n efl, aile, sosyal iliflkiler geçmifli ele al›nmal›d›r. Mümkün oldu¤unca efl de de¤erlendirme sürecine kat›l-mal›d›r.
fiekil 2’de birinci basamakta ne zaman ve nas›l cinsel
öykü al›naca¤›n› gösteren bir algoritma sunulmufltur.[31] Cinsel öykü alma sürecinde hastan›n mahremiyeti ve bil-gilerinin gizlili¤i sa¤lanmal›d›r. E¤er ortam buna uygun de¤ilse birinci basamak hekimi kiflinin temel sorununu an-layacak kadar sorgulay›p hemen sevk etmeyi tercih edebi-lir. Özellikle hastan›n rahats›z olabilece¤i sorularda hekim soruyu sormadaki amac›n› aç›klamal›d›r. Kiflinin yaflam bi-çimi ve cinsel aktiviteleri konusunda yarg›lay›c› olmayan nötral soru kal›plar› kullan›lmal›d›r. Her görüflme süreci hasta e¤itimi için bir f›rsat olarak de¤erlendirilmelidir.
Hasta C‹B yak›nmas› ile baflvurdu¤unda görüflmeye yak›nman›n öyküsü ile bafllanmal›d›r. Yak›nman›n ne ol-du¤u, süresi, s›kl›¤›, hangi durumlarda ortaya ç›kt›¤› so-rulmal›d›r. Hastadan son cinsel iliflkisini anlatmas›n› iste-mek, özellikle sorununu tam tan›mlayamayanlarda cinsel yan›t döngüsünün hangi aflamas›nda sorun yafland›¤›n› anlamak aç›s›ndan yararl›d›r. Kiflinin sorunun nedeni
hakk›ndaki düflüncesini de almak gerekir. Böylece bazen daha detayl› sorgulamaya geçmeden altta yatan neden ortaya ç›kabilir.
Hekim, sorgulamadan sonra cinsel sorunun yanl›fl ve-ya eksik bilgilenmeden mi kaynakland›¤›na yoksa cinsel ifllev bozuklu¤u mu oldu¤una karar vermelidir. Birçok durumda yanl›fl inanç veya bilgi eksikli¤i, gerçekçi olma-yan beklentiler nedeni ile sorun olarak alg›lanan durum
Derleme
Tablo 4. Cinsel ifllev bozukluklar›na yol açan durumlar • Yafllanma
• Kronik Hastal›klar: Diyabet, kalp hastal›klar›, hipertansiyon, lipid bozuk-luklar›, böbrek yetersizli¤i, vasküler hastal›klar
• Endokrin Bozukluklar: Hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hipotiroidi, hipertiroidi
• Yaflam-biçimi: Sigara, alkol kullan›m›
• Nörojenik nedenler: Spinal kord hasar›, mültipl skleroz, disk hernisi • Penis yaralanmalar›/hastal›klar›: Peyronie hastal›¤›, priapizm • ‹laçlar
• Psikolojik sorunlar: Depresyon, anksiyete, sosyal stres
• Travma/yaralanma: Pelvis yaralanmalar›/ cerrahisi, pelvik radyasyon
Tablo 5. Cinsel iste¤i azaltan hastal›klar • Pitüiter/hipotalamik: infiltratif hastal›klar, tümörler
• Endokrin: Testosteron eksikli¤i (kastrasyon, adrenal hastal›klar, her iki yumurtal›¤›n al›nmas›), tiroid hastal›klar›, endokrin salg›layan tümörler, Cushing hastal›¤›, adrenal yetmezlik
• Psikiyatrik: Depresyon, stres, madde kullan›m› • Nörolojik: Dejeneratif hastal›klar, travma
• Ürolojik/jinekolojik: Peyronie, fimoz, jinekolojik a¤r› sendromlar› • Renal: Diyaliz, terminal dönem böbrek hastal›¤›
• Kronik a¤r› ve yorgunlu¤a neden olan durumlar: Kanser, KOAH, artrit, karaci¤er hastal›klar›
Tablo 6. Cinsel ifllev bozukluklar› ile iliflkili ilaçlar • Antihipertansifler
• Diüretikler: Tiyazidler, spironolakton • Sempatolitikler: Metildopa, klonidin, rezerpin •α Blokerler (özelikle seçici olmayanlar) •β Blokerler
• Psikiyatrik ilaçlar: Antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler • Antiandrojenik ajanlar: Digoksin, H-2 reseptör blokerleri • Alkol
• Ketokanazol • Niasin • Fenobarbital
bilgilendirme ile çözülebilir. Birçok cinsel sorunda ger-çek bir C‹B olmadan cinsel e¤itim yetersizli¤i önemli bir etmen olabilir. E¤er hekim C‹B düflünüyorsa flu ay›r›ma karar vermelidir:
1. Yaflamboyu / edinsel: E¤er kifli sorununun ilk cinsel iliflki-den beri her durumda oldu¤unu ifade ediyorsa bu “ya-flamboyu” bozukluktur. E¤er sorun daha önce yok ise, hayat›n belli bir döneminde bafllam›flsa “edinsel”dir. 2. Genelleflmifl / durumsal: E¤er kifli sorunu her iliflkisinde
yafl›yorsa bu durum “genelleflmifl”tir. E¤er sadece belli koflullarda yafl›yorsa bu “durumsal”d›r. Örne¤in bir er-kek mastürbasyon yaparken yeterli sertli¤e ulaflabiliyor ama partneri ile iliflkiye girerken sertleflme olmuyorsa bu durumsald›r ve organik olma olas›l›¤› zay›ft›r. Sorun tan›mland›ktan sonra altta yatan nedene yöne-lik daha kapsaml› bir öykü alma süreci gerekir:[22,31,32] • Sosyodemografik veriler: Yafl, cinsiyet, e¤itim durumu,
aile yap›s›, evlilik öyküsü, çocuklar›, ekonomik duru-mu, ifli, nereli oldu¤u, göç durumu
• Kronik hastal›klar› • T›bbi öyküsü
• Kad›n ise önceki hamilelik, düflük ve kulland›¤› do-¤um kontrol yöntemlerinin öyküsü
• Cinsel yolla bulaflan enfeksiyon öyküsü • ‹laç öyküsü
• Sigara, alkol ve yasa d›fl› madde kullan›m› öyküsü • Cinsel bilgilenme kaynaklar› ve bilgi düzeyi • ‹lk cinsel iliflki öyküsü
• Mastürbasyon öyküsü • Efl uyumu, eflin çekicili¤i
• Eflte cinsel ifllev bozuklu¤u olup olmad›¤›
• Cinsel yönelim de¤erlendirmesi (heteroseksüellik, efl-cinsellik, biseksüellik)
• Psikolojik sorunlar›
• Psikoseksüel sorunlar› (ereksiyon, ejakülasyon, cinsel isteksizlik, cinsel iliflki s›ras›nda a¤r›)
• Kültürel, dini kural ve uygulamalar
• Fantezileri ve pornografik materyel kullan›m› Tek bir görüflmede bütün bu detayl› öykünün al›nma-s› mümkün olmayabilir. Eksik kalan bilgiler daha sonraki seanslarda tamamlanabilir. Ço¤u C‹B tan›s› öykü alma ile konulabilmekle beraber altta yatan etiyoloji aç›s›ndan ge-nel fizik muayene yap›lmal›d›r. Gege-nel fizik muayene geni-tal muayene ve nörolojik muayeneyi de içermelidir. Kro-nik hastal›k veya hormonal nedenler düflünülüyorsa açl›k kan flekeri ve kolesterol düzeylerini içeren temel biyokim-yasal testler, testosteron, östrojen ve di¤er hormonal tet-kikler öykü ve muayene bulgular›na göre yap›labilir.[10]
C‹B tan›s›na yönelik birçok ölçek gelifltirilmifl, bir k›s-m›n›n Türkçe güvenirlilik ve geçerlilik çal›flmalar› da ta-mamlanm›flt›r. Kifliler bekleme odas›nda iken bu ölçekleri tamamlayarak muayene odas›na girebilirler. Ölçekler yüz yüze görüflme ve muayenenin yerini tutmamakla birlikte özellikle yo¤un çal›flan hekimlere zaman kazand›rma ve da-ha önemlisi cinsel konular› gündeme getirmede da-hastay› ce-saretlendirerek kolaylaflt›r›c› olma konusunda ifllevseldir-ler.[32]
Ülkemizde cinsel ifllevleri de¤erlendirmek amac›yla, Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmalar› yap›lm›fl Go-lombok-Rust Cinsel Doyum Ölçe¤i[33-35]ve Arizona Cinsel Yaflant›lar Ölçe¤i[36]
kullan›labilir. Yafll›lar için “Yafll›l›kta Cinsellik Bilgi ve Tutum Ölçe¤i” (YCBTÖ),[9,37]
eflcinseller için “Eflcinsellik Tutum Ölçe¤i”[38]kullan›labilir.
Birinci Basamakta Cinsel ‹fllev
Bozukluklar›nda Temel Tedavi
Yaklafl›m›
Tan› ve de¤erlendirme sürecinde vurgulamaya çal›fl-t›¤›m›z üzere birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde sapta-nan pek çok cinsel sorun bilgilendirme, k›sa dan›flmanl›k vererek çözülebilir[29]
Tedavi sürecinde altta yatan organik sebep varsa önce-lik organik sebebin çözülmesidir; efl zamanl› olarak cinsel bilgilendirme ve tedavi süreci de bafllamal›d›r. E¤er ilaca ba¤l› oldu¤u düflünülüyorsa ilaç veya doz de¤iflikli¤i ile iz-lenmelidir. Altta yatan sebep alkol veya madde kullan›m› ise kifli direkt olarak ba¤›ml›l›k tedavisine yönlendirilmeli-dir; ba¤›ml›l›k tedavisi gerçekleflmeden yap›lacak giriflim-lerden sonuç almak mümkün olmayacakt›r. Evlilik dina-miklerindeki sorun ön planda ise evlilik terapisi ve cinsel terapi efl zamanl› yürütülmelidir. Tam tan› konamayan ve-ya k›sa giriflimlerle baflar›l› olmave-yacak cinsel sorunlar za-man kaybetmeden ilgili uzza-manlara yönlendirilmelidir. Or-ganik etiyolojiye sekonder edinsel, genelleflmifl erektil dis-fonksiyonda cerrahi giriflim gündeme gelebilir.[7,10,22,27,28,32]
C‹B’nun Temel Tedavi ‹lkeleri
Bilgilendirme
Birçok dan›flan›n sorunu bilgilendirme ile çözülebilir. Normali bilmek önemlidir. Erotik mesaj vermeyen çi-zim, maket gibi yard›mc› e¤itim materyallerin kullan›l-mas› kolaylaflt›r›c› rol oynar. Bilgilendirme ve e¤itim sü-recinde de tarafs›z, yarg›lay›c› olmayan, önyarg›, argo içermeyen, basit, anlafl›l›r bir dil kullan›lmal›d›r.
Biliflsel Davran›flç› Tedaviler
C‹B’nun türüne özgü teknikler, dan›flan birey ve çif-tin özelliklerine ve gereksinmelerine göre uygulan›r.
Derleme
‹laç Tedavisi
Antidepresanlar, fosfodiesteraz enzim inhibitörleri (Sildenafil, Tadalfil, Vardenafil), testosteron, hormon replasman›, lubrikan, vajinal kremler.
Cerrahi Giriflimler
Penis protezi.
Cinsellikle ilgili sorunlar›n %80’i birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde çözülebilir. Özellikle dan›flmanl›¤› her aile hekimi verebilmelidir. Cinsel dan›flmanl›k ilke-leri flu flekilde özetlenebilir:
• Cinsel e¤itim
- Hastaya cinsel anatomi ve cinsel tepki döngüsünü anlatma
- Var olan di¤er hastal›k ve tedavilerin cinselli¤e et-kileri hakk›nda bilgilendirme
- Yafllanman›n kad›n ve erkek cinselli¤ine etkileri hakk›nda bilgilendirme
- Mümkünse temel cinsel bilgileri içeren e¤itim ma-teryali sa¤lama
• Yanl›fl inançlar› de¤ifltirme.
Afla¤›da baz› örnekleri verilen yanl›fl bilgileri de¤ifltir-mek amaçlan›r:
- Cinsellik sa¤l›ks›zd›r
- Cinsellik mutlaka spontan olmal›d›r - Yaln›z cinsel birleflme “normal” cinselliktir - Kanser cinsel temasla bulafl›r
- Cinsellik kalp krizine veya inmeye neden olur • Cinsellikle ilgili olumlu bilifl kazand›rma
- Cinsellik yaflam kalitesinin önemli bir parças›d›r - Cinsellikten haz almak için mükemmel bir
ereksi-yona ihtiyaç yoktur
- Cinsel olarak aktif olmak sa¤l›¤› bozmaz • Cinsel konforu sa¤lamak için öneriler
- Hastalara aflamal› olarak cinsel aktiviteye bafllaya-bilmeleri için “duyumlara odaklanma” (sensate fo-cus) al›flt›rmalar›n› ö¤retme
- Yatak odas› d›fl›nda sevgilerini göstermeleri konu-sunda yüreklendirme
- Cinsel haz ve tercihlerde olan de¤ifliklikler konu-sunda aç›kça iletiflim kurmalar› için yüreklendirme • Fiziksel engellilere öneriler
- Di¤er sa¤l›k uzmanlar›yla (örn. fizyoterapistler) ifl-birli¤i yaparak edinilen bilgileri kullanma
- Osteotomili, ekstremite protezlilerin seviflirken ra-hat edebilecekleri pozisyonu bulmalar› konusunda öneride bulunma
- Genital duyumlar› art›rmak için vibratör önerme - A¤r› ve halsizlik en aza indi¤inde seviflmelerini
önerme
• Evlilik uyumsuzlu¤unu azaltma
- Efllerin rol da¤›l›m›ndaki dengesizli¤i gidermeye yönelik öneriler
- Rol esnekli¤i ve zaman› kullanma sorunu olan çift-lere yard›mc› öneriler
- Genifl aile çat›flmalar›ndan kaynaklanan, çiftin duy-gusal iliflkisini olumsuz etkileyen sorunlar› azaltma
Cinsel Terapide Temel Uygulamalar
Cinsel terapi yöntemlerinin birço¤u birinci basamak-ta uygulanamayabilir. Ancak, birinci basamak hekiminin bu konularda temel bilgilere sahip olmas› hastas›n›n gön-derildi¤i uzmana gitmesi ve tedaviye uyumu aç›s›ndan önemlidir.[11,39]Bu tekniklerin uygulanmas› ço¤u zaman partnerin kat›l›m›n› gerektirir. Seanslarda birey ve çiftle-re sorunlar›n›n çözümünde kullanabilecekleri teknikler ayr›nt›l› olarak anlat›l›r ve ev ödevleri verilir. Kolaydan zora aflamal› biçimde uygulan›r. Cinsel ifllev bozukluklar›-n›n tedavisinde kullan›lan temel teknikleri flunlard›r: 1. E¤itim-bilgilendirme
2. Hastan›n kendi genitallerini incelemesi
3. Hastan›n kendini cinsel olarak uyarmas› (self stimü-lasyon)
4. Solunum ve gevfleme al›flt›rmalar› 5. Kegel al›flt›rmalar›
6. Duyumlara odaklanma (sensate focus) al›flt›rmalar› 7. Dur-baflla (stop-start) al›flt›rmalar›
8. Vajinal dilatasyon 9. A¤r› günlü¤ü
10. Biliflsel yeniden yap›land›rma 11. Cinsel birleflme yasa¤›
12. Partnerin terapi sürecine ad›m ad›m kat›lmas›n› sa¤-lama
13. Özgüveni art›r›c› giriflimler
Sonuç
C‹B toplumda s›k rastlanan bir sa¤l›k sorunudur. Bir-çok kronik hastal›k ve tedavileri ile iliflkilidir. Aile hekimi izledi¤i kiflilerde birçok farkl› durumda cinsel öykü almak ve hastas›n› cinsel aç›dan de¤erlendirmek zorunda kalabi-lir. Hekim cinselli¤i genel sa¤l›¤›n bir parças› olarak alg›-lamal›, hastas›n›n dan›flabilmesi için uygun zemini yarat-mal›d›r. C‹B tedavisinde hasta e¤itimi ve yanl›fl inançlar›n düzeltilmesi önemlidir: Aile hekimine cinsel öykü almada, cinsel sa¤l›k dan›flmanl›¤› vermekte, dan›flan kiflileri do¤ru yönlendirmede önemli görevler düflmektedir.
Kaynaklar
1. Sipski ML, Alexander CJ. Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness: A Professional’s Guide. Maryland, Aspen Publication, 1997;7-11.
2. World Health Organization. Sexual health: Working definitions. 2002. http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html say-fas›ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir.
3. World Association for Sexual Health. Working definitions after WHO technical consultation on sexual health. 2005. http://www.worldsexual-health.org/who_def.asp sayfas›ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 4. Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 1: how to help. Can
Fam Physician 1993;39:608-10, 613-4.
5. Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. "Opening a can of worms": GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care.
Family Practice 2004;21:528-36.
6. Gott M, Hinchliff S. Barriers to seeking treatment for sexual problems in primary care: a qualitative study with older people. Family Practice 2003; 20:690-5.
7. Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 2: Treating sexual dys-function. Can Fam Physician 1993;39:618-20, 623-4.
8. Merrill J, Laux L, Thornby j. Why doctors have difficulty with sex histories.
Sothern Med J 1990;83:613-7.
9. Dogan S, Demir B, Eker E, Karim S. Knowledge and attitudes of doctors toward the sexuality of older people in Turkey. Int Psychogeriatr 2008;20:1019-27.
10. Miller TA, Nusbaum MRH. Adult Sexual Dysfunction. Diagnosis and treat-ment in Family Medicine’de. Ed. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. New York, Lange Medical Boks/McGraw-Hill, 2004;221-30.
11. Maurice WL. Sexual Medicine in Primary Care. St Louis, Mosby, 1999; 20-21.
12. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. (1948) Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia: WB. http://www.kinseyinstitute.org/publica-tions/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 03.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 13. Kinsey, A.C, Pomeroy, W.B, Martin, C.E, & Gebhard, PH. (1953). Sexual Behavior in the Human Female Philadelphia: W.B. Saunders. (Paperback--New York: Pocket Books, 1965). http://www.kinseyinstitute.org/publica-tions/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 02.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 14. Masters WB, Johson VE. Human Sexual Behaviour. ‹nsanda Cinsel Davran›fl. Çev. Ed Say›n Ü. ‹stanbul, Bilimsel Teknik Çeviri Yay›nlar› Vakf›, 1994; 21.
15. Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) DSM-IV-TR Tan› Ölçütleri Baflvuru El Kitab›. Çev. Köro¤lu E. ‹kinci bask›. Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 2005;225-34.
16. Kaplan HS: Disorders of sexual desire. New York, Brunner/Mazel Inc., 1979;3.
17. Kaplan HS. The new sex therapy: active treatment of sexual dysfunctions. New York, Brunner/Mazel Inc.; 1974;412-28.
18. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L ve ark. Report of the interna-tional consensus development conference on female sexual dysfunction: Definitions and classifications. J Urol 2000; 163:888-93.
19. Basson R. Lifelong vaginismus: A clinical study of 60 consecutive cases. J Soc
Gynecol Obstet Can 1996;18:551-61.
20. Basson R, Leiblum S, Brotto L ve ark. Revised definitions of women’s sexu-al dysfunction. J Sex Med 2005;1:40- 8.
21. Lauman EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in United States. JAMA 1999;281:1052-7.
22. ‹ncesu C. Cinsel ‹fllevler ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›. Klinik Psikiyatri 2004;3:3-13.
23. Öniz A, Keskinoglu P, Bezircioglu I. The prevalence and causes of sexual problems among premenopausal Turkish women. J Sex Med 2007;4: 1575-81.
24. Özdemir YO, Simsek F, Incesu C ve ark. Sociodemographic and clinical characteristics of 1.002 subjects referred to a multidisciplinary sexual dys-function center. Eur J Sex Health 2006;15(Supl 1):14-5.
25. Y›lmaz E .Cinsel sorunlar ve tutumlar üzerine bir epidemiyolojik araflt›rma. Kognitif ve Davran›fl Terapileri 1. Ulusal Kongresi Kitap盤›’nda. Eds. Sungur MZ, Karabekiro¤lu A, Bez Y, Kavuncu NV. 1. Kognitif ve Davran›fl Terapileri 1. Ulusal Kongresi. Istanbul, 2007;80.
26. Laumann EO, Gagnon JH, Micheal RH, Micheals S. The social organiza-tion of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago, University of Chicago Press, 1994:351-74.
27. Sungur MZ. Erkek cinsel ifllev bozukluklar›. Psikiyatri Dünyas› 1999;2: 60-4. 28. Boyac›o¤lu GS. Kad›n cinsel ifllev bozukluklar›. Psikiyatri Dünyas›
1999;2:54-9.
29. Schover LR. Sexual problems in chronic illness. Principles and Practice of Sex Therapy’de. Ed. Sandra R. Leiblum, Raymond C. Rosen. 3. bask›. New York, Guilford Publications, 2000:398-420.
30. Akp›nar E, Saatç› E, Bozdemir N. Sexual history taking in primary care.
TJFMPC 2007;1:11-14.
31. Lloyd M, Bor R. Taking Sexual History. Communication Skills for Medicine’de. Ed. Lloyd M, Bor R. 2. bask›. Philedelphia, Churcill Livingstone, 2004;73-84.
32. Zakhari R. Female sexual dysfunction: A primary care perspective. J Am Ac
Nurse Pract 2009;21:498-505.
33. Rust J, Golombok S. The Golombok-Rust inventory of sexual satisfaction (GRISS). Br J Clin Psychol 1985;24:63-4.
34. Rust J, Golombok S. The GRISS- a psychometric instrument for the assess-ment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1986;15:157-65.
35. Tugrul C, Oztan N, Kabakç› E. Golombok rust cinsel doyum ölçe¤inin standardizasyon çal›smas›. Türk Psikiyatri Dergisi 1993;4:83-8.
36. Soykan A. The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in Turkish ESRD patient undergoing hemodialysis. Int J Impot Res 2004; 16:531-4.
37. Do¤an S, Eker E. Yafll› bireylerde cinsel sorunlara yaklafl›m. Geropsikiyatri
Dergisi 2009;1:58-66.
38. Do¤an S, Do¤an M, Befltepe E, Eker E. Eflcinsellik Tutum Ölçe¤i gelifltir-ilmesi, geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas›: Bir ön çal›flma. Anadolu Psikiyatri
Dergisi 2008;9:84-90.
39. Leiblum SR. Principles and practice of sex therapy. 4. bask›. New York, Guilford Publications, 2007:1-11.
Derleme
Gelifl tarihi: 29.11.2010 Kabul tarihi: 01.04.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Hülya Akan
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i AD, Kad›köy 34755 ‹stanbul
