Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1 91 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1
TORASİK AORTA ANEVRİZMASINDAN GELİŞEN
AORTOÖZEFAGEAL FİSTÜL YOLUYLA KANAMA SONUCU
ÖLÜM: OLGU SUNUMU
ÖZET
Aort anevrizmalarının ani ölüm olaylarında önemli bir rolü bu-lunmakta olup, fistüllerin de ho-meostazisi etkilediği bilinen bir gerçektir. Bu çalışmada; 74 ya-şında evde ölü bulunan bir kadın olgunun otopsi bulguları sunul-muştur. Otopside; çıkan ve arkus aortada 7x6x3cm boyutlarında, içinde mural trombüs olan tora-sik aorta anevrizması, midede de 1000cc koagüle kan ve aort anev-rizmasıyla özefagus arasında fis-tül bulunmuştur. Histopatolojik inceleme fistülü doğrulamıştır. İlgili literatür taramasında, aor-toözefageal fistülden mideye ka-nama vakalarının oldukça ender rastlandığı anlaşılmaktadır. Bu konuda, ülkemizden şu ana ya-pılmış adli tıbbi yayın bulunma-mıştır. Olgu, olay yeri inceleme, otopsi ve mikroskopik inceleme
bulgularıyla sunulmuş, ölüm mekanizmasıyla birlikte otopside dikkat edilmesi gereken husus-lar açıklanmaya çalışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: aort
anev-rizması, aortoözefageal fistül, otopsi
1 Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul, Türkiye
2 Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, Erzurum Şube Müdürlüğü, Erzurum, Türkiye
Bülent Şam1, Harun Akkaya1, Fatih Şahin1,
Arzu Akçay1, Rıfat Özdemirel1, Ufuk İlingi2
Bülent Şam1, Harun Akkaya1, Fatih Şahin1,
Arzu Akçay1, Rıfat Özdemirel1, Ufuk İlingi2
Sorumlu Yazar: Harun Akkaya
İstanbul Adli Tıp Kurumu, İstanbul - Türkiye, e-posta: harun_akkaya80@hotmail.com Alındı: 09.01.2013 / Kabul: 24.05.2013
1 The Council of Forensic Medicine, The Ministry of Justice, Istanbul, Turkiye
2 Erzurum Regional Office, The Council of Forensic Medicine, The Ministry of Justice, Erzurum, Turkiye
Correspondence to: Harun Akkaya
İstanbul Adli Tıp Kurumu, İstanbul - Türkiye, e-posta: harun_akkaya80@hotmail.com Received: January 9, 2013 / Accepted: May 24, 2013
Torasik Aorta Anevrizmasından Gelişen Aortoözefageal Fistül Yoluyla Kanama Sonucu Ölüm: Olgu Sunumu
Sam B, Akkaya H, Sahin F, Akcay A, Ozdemirel R, Ilingi U. Death due to bleeding of primary aortoesophageal fistula secondary to thoracic aneurysm: a case report. J For Med 2014;28(1):91-6 doi:10.5505/adlitip.2014.86548
OLGU SUNUMU
92
DEATH DUE TO BLEEDING OF PRIMARY
AORTOESOPHAGEAL FISTULA SECONDARY TO THORACIC
ANEURYSM: A CASE REPORT
ABSTRACT
Aortic aneurysms has an impor-tant role in sudden death inci-dents and it is a known fact that fistulas affect homeostasis. In this study, autopsy findings of a 74-year-old female found dead at home have been presented. In the autopsy, 7x6x3cm mural thrombi on the ascending and arcus aorta, 1000cc coagulated blood in the stomach and a fistula between the aortic aneurysm and the esopha-gus were found. Histopathological examination confirmed the fistu-la. The cases of bleeding into the stomach from an aortoesopha-geal fistula were understood to be quite rare during the relevant literature review. A forensic med-ical publication on this topic has not been able to be found in our country. The case has been pre-sented with crime scene
investi-gation, autopsy and microscopic examination findings and the ele-ments that need attention during autopsy together with the mecha-nism of death have been tried to be explained.
Key words: aortic aneurysm,
aor-toesophageal fistula, autopsy
Şam B, Akkaya H, Şahin F, Akçay A, Özdemirel R, İlingi U
Sam B, Akkaya H, Sahin F, Akcay A, Ozdemirel R, Ilingi U. Death due to bleeding of primary aortoesophageal fistula secondary to thoracic aneurysm: a case report. J For Med 2014;28(1):91-6 doi:10.5505/adlitip.2014.86548
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1 93 94 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1
GİRİŞ
Adli tıbbi araştırmalar içinde ani ölümlerin mekanizmaları, artmakta olan klasik otopsiler sayesinde çözülmeye başlan-mıştır. Kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi rahatsızlık-ları ani ölümlere en çok yol açan sistemlerdir (1). Aort anevriz-maları, torasik (ascending aor-ta, aortik ark, descending aorta) ve abdominal olarak sınıflandı-rılmış olup yapılan çalışmalarda her iki sınıfın da mortaliteleri yüksek bulunmuştur. Torasik aort anevrizması tanısı ile has-taneye başvurabilenlerde (Has-taların yaklaşık yarısı hastaneye başvurmadan hayatlarını kay-betmektedirler.) mortalite %25-50 arasında tespit edilmiştir (2). Avrupa’dan dokuz ülkenin bera-ber yürüttükleri bir çalışmada, 5 senede 31427 abdomial aort anevrizma olgusunu ele
almış-lar ve perioperatif mortaliteyi %31,6 olarak tespit etmişlerdir (3).
Literatür taramasında aort ile özefagus ve gastrik sistem arasında fistüllere rastlanmış, ancak aort anevrizmasının öze-fagusa fistül yaptığı olgulara en-der rastlandığı tespit edilmiştir (4-7). Sunuma hazırladığımız olgunun ölüm nedeni torasik aort anevrizması kaynaklı kana-madır. Ancak anevrizmanın öze-fageal fistül ile mide boşluğuna kanamış olması nedeniyle ilginç bulunmuş ve ülkemizde yayın-lanmış benzer başka bir olgu ol-mayışı nedeniyle sunulmuştur.
OLGU
74 yaşında, yalnız yaşadığı evin-de ölü bulunan kadın olgunun yapılan dış muayenesinde;
ağ-zından kan gelmesi dışında özellik saptanmadı.
Saçlı deri altında, beyin, beyin-cik ve beyin sapında makrosko-pik patolojik özellik görülmedi. Ağız boşluğunun koagüle kan-la sıvalı olduğu görüldü. Göğüs boşluklarında yapışıklık, serbest sıvı görülmedi. Kalp 296g, sağ akciğer 700g, sol akciğer 376g tartıldı. Kalbin yüzey, boşluk, kesit, kapak yapılarında patoloji saptanmamış olup, koroner ar-terlerde lümeni hafif derecede daraltıcı nitelikte aterom plakla-rı görüldü. Kalp kapak ve duvar ölçüleri normal sınırlar içinde bulundu. Her iki akciğer yüzeyi şiş, gergin ve antrakotik görü-nümde olup, kesitlerinde kanlı köpüklü sıvı çıkışı izlendi. Bronş ve bronşiollerde makroskopik patolojik özellik görülmedi. Aort duvarı sertleşmiş olup, aort kapağın 3cm distalinde aortun tüm katlarını içeren 7x6x3cm ölçüde, lümeni mural trombüs-le dolu anevrizma ve zemininde yırtık görüldü. Anevrizma zemi-ninde aort özefagusa ileri de-recede yapışık olup, özefagus adventisyasında yoğun kanama ve bu bölgede mukoza altında yoğun kanama ile özefagus lü-meninde, aort anevrizma zemi-nindeki yırtığın komşuluğunda yırtık olduğu görüldü (Resim 1). Trakeada kan bulaşığı, özefagus alt ucunda venlerde variköz ge-nişleme saptandı. Midede kıs-men sindirilmiş katı gıda içeriği ile birlikte 1000cc koagüle kan olduğu görüldü. Mide muko-zasında pililerinin düzleşmiş,
yaygın mukozal kanamalı ve yer yer erezyone görünümde olduğu görüldü (Resim 2). Tüm barsak segmentleri disseke edildi. Pylor seviyesinden 1,5 metre distale kadar lümenin kanla karışık ga-ita ile dolu olduğu görüldü (Re-sim 3). Karaciğer 944g tartıldı. Yüzeyleri sarımtrak renkte olup, kıvamı çok yumuşak ve frajil ya-pıda saptandı.
İskelet sistemi sağlam bulundu. Toksikolojik analizde kanda, id-rarda, iç organlarda ve mide içe-riğinde aranan maddelerin hiç bi-rinin bulunmadığı saptandı. Histopatolojik incelemede; myo-kardda; hipertrofi bulguları, pe-rivasküler hafif-orta derecede fibrozis ve hiperemi, akciğerde; atelektazi, akut şişme alanları, intraalveolar taze kanama, hi-peremi ve ödem, karaciğerde; parankim hücrelerinde zonal
dağılım göstermeyen seyrek makroveziküler yağlanma ve hiperemi, böbrekte; hiperemi, pyelonefritik nedbe alanları, beyin, beyin sapı, beyincikte; hi-peremi, barsaklarda;
mukoza-da otoliz ve hiperemi, midede; inaktif tam kat mukozayı tutan hafif derecede kronik gastrit ve hiperemi, özafagusta; özafagus mukozasında fokal erezyon, submukozal ve serozal geniş taze kanama alanı, torasik aor-tadaki geniş anevrizma duvarı ile yapışıklık varlığı, aortta; hi-yalinize ülsere arter plakları ze-mininde gelişmiş taze trombüs varlığı saptandı.
Epikriz, makroskopik ve mikros-kopik değerlendirmeler birlikte ele alındığında aort duvarında anevrizma zeminindeki rüptür-den kaynaklanan kanamanın özefagus adventisyasında oluş-turduğu hematom kitlenin öze-fagus duvarı ve mukozasını aşa-rak, özefagus lümenine açıldığı sonucuna varıldı.
Sonuç olarak; kişinin ölümünün travmatik olmayan aort
anevriz-Torasik Aorta Anevrizmasından Gelişen Aortoözefageal Fistül Yoluyla Kanama Sonucu Ölüm: Olgu Sunumu Şam B, Akkaya H, Şahin F, Akçay A, Özdemirel R, İlingi U
Resim 1: Çıkan-arcus aorta ve içindeki 7x6x3cm boyutlarındaki mural trombüs
Resim 2: Mide ve içeriğindeki koagüle kan
Resim 3: İnce bağırsak disseksiyonu sonrasında çıkarılan kogüle kanla karışık gaita
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1 95 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1
ması yırtılmasına bağlı iç kana-ma sonucu meydana gelmiş ol-duğu kanaatine varılmıştır.
TARTIŞMA VE
SONUÇ
Kardiyovasküler sistem hasta-lıkları içinde ani ölümlere yol açan durumlardan biri de aort anevrizmaları olup, mortalite oranları yüksektir (1-3). Ender olarak çevre yapılara fistülize olabilmektedir (4-7). İnsan vü-cudundaki fistüllerin varlığı, ho-meostazisin ve normal fizyolojik dengenin alt üst olmasına sebep olabilmektedir. Literatür tara-masında; retroperitoneal ka-viteye fistülize olan ve pnömo-mediastinuma yol açan sigmoid divertikülü, tubal sterilizasyon sonucu fistüllere bağlı ektopik gebelikler ya da fistül nedeniyle karaciğerde ektopik gebelik gibi komplike olgularla karşılaşıldığı görülmektedir (8-10).
Ambepitiya ve ark., ölümünden 3 gün öncesinde melena ve he-matemezis öyküsü başlayan ve kişiyi ölüme götüren aortoöze-fageal fistülü otopside tespit etmişlerdir (7). Jungmann ve ark. ise aortik rüptür ve fistül olgularında aortojejunal fistül sonucu kanayarak ölen bir ol-guyu sunmuşlardır (11). Sundu-ğumuz olgunun tıbbi geçmişine ulaşılamamış olsa da midede saptanan ve pilorun 1,5m ileri-sine dek lümeni dolduran koa-güle kanın en az 24 saatlik bir periyot içinde mideye kanamış olabileceği düşünülmüş ve
kay-nağın özefagusa fistülize torasik aorta anevrizması olduğu sap-tanmıştır. Mide içine kanamanın yavaş seyirli olması nedeniyle fistülün küçük çapta bir endo-telyal lümen yapısı oluşturmuş olabileceği düşünülmüştür. Ka-namanın yavaş olması ve kişinin yalnız yaşıyor olması nedeniyle, belki de erken anlaşılabilecek ve tıbbi müdahale ile tedavi edi-lebilecek olan anevrizma ölüme yol açmıştır.
Otopsi sırasında saptanan her türden kanamanın kaynağı mut-lak detaylı olarak araştırılmalı ve gerekiyorsa alternatif disek-siyon yöntemleri uygulanmalı-dır. Adli tıp uzmanı olguyla ilgili olması muhtemel tüm klinik du-rumları bilmiyor veya otopsiye ara vererek literatür incelemesi yapmıyorsa kaynak otopsi sıra-sında bulunamayacak, bir çok olguda ölüm nedeni belirlene-meyecektir.
Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:28, Sayı / No:1 96 Adli Tıp Dergisi / Journal of Forensic Medicine, Cilt / Vol.:27, Sayı / No:2 Torasik Aorta Anevrizmasından Gelişen Aortoözefageal Fistül Yoluyla Kanama Sonucu Ölüm: Olgu Sunumu
1. Polat O. Klinik Adli Tıp Uygulamaları. Ankara: Seçkin Yayınları 2.Baskı, 2006:286. 2. http://www.slrctsurgery.com/ Thoracic%20aortic%20aneurysms.htm Erişim tarihi: 31.07.2011.
3. Mani K, Lees T, Beiles B, Jensen LP, Venermo M, Simo G, Palombo D, Halbakken E, Troëng T, Wigger P, Björck M. Treatment of abdominal aortic aneurysm in nine countries 2005-2009: a vascunet report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(5):598-607. 4. Amin S, Luketich J, Wald A. Aortoesophageal fistula: case report and review of the literature. Dig Dis Sci 1998;43(8):1665-71.
5. Prokakis C, Koletsis E, Apostolakis E, Dedeilias P, Dougenis D. Aortoesophageal fistulas due to thoracic aorta aneurysm: surgical versus endovascular repair. Is there a role for combined aortic management? Med Sci Monit 2008;14(4):48-54.
6. Miller TN, Miller RA, Ziebarth J. Aortoesophageal fistula secondary to aortic dissection: case report and review. S D Med 2011;64(4):129-30.
7. Ambepitiya SG, Michiue T, Bessho Y, Kamikodai Y, Ishikawa T, Maeda H. An unusual presentation of thoracic aortic aneurysm rupturing into the esophagus: an autopsy case report. Forensic Sci Med Pathol 2010;6(2):121-6.
8. Yasar NF, Kebapcı M, Ihtiyar E. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema caused by sigmoid diverticulum perforation secondary to blunt abdominal trauma: report of a case. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17(1):93-5.
9. Shah JP, Parulekar SV, Hinduja IN. Ectopic pregnancy after tubal sterilization. J Postgrad Med 1991;37(1):17-20. 10. Jáné Z, Farkasdi J, Jáger L, Kneffel P, Koppány C, Márkus B, Puskás T. A rare localisation of ectopic pregnancy--a case of hepatic pregnancy. Magy Seb 2008;61(5):270-2.
11. Jungmann L, Bohnert M, Schmidt U, Pollak S. Sudden/unexpected death due to spontaneous aortic rupture: two unusual manifestation forms. Arch Kriminol 2010;226(1-2):55-65.
