• Sonuç bulunamadı

Siklofosfamid kemoterapisi sırasında GnRH agonist ve antagonist uygulamalarının primordial foliküler rezervi korumadaki etkinliklerinin deneysel olarak karşılaştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Siklofosfamid kemoterapisi sırasında GnRH agonist ve antagonist uygulamalarının primordial foliküler rezervi korumadaki etkinliklerinin deneysel olarak karşılaştırılması"

Copied!
58
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ...1

GENEL BİLGİLER ...3

OVERİEL ANATOMİ VE HİSTOLOJİ...3

NORMAL OVER SİKLUSU VE NÖROENDOKRİN REGÜLASYONU...6

GnRH AGONİSTLERİ...10

GnRH ANTAGONİSTLERİ...12

KEMOTERAPİ...14

KEMOTERAPÖTİK AJANLAR VE ETKİ MEKANİZMALARI...15

KEMOTERAPİNİN OVERLERE ETKİLERİ...18

KEMOTERAPİ NEDENLİ İNFERTİLİTEDEN KORUNMA YÖNTEMLERİ...19

GEREÇ VE YÖNTEMLER ...22 BULGULAR...25 TARTIŞMA...34 SONUÇLAR...44 ÖZET ...46 İNGİLİZCE ÖZET...48 KAYNAKLAR ...50 EKLER

(2)

GİRİŞ VE AMAÇ

Günümüzde kanser tedavisindeki gelişmeler sayesinde üreme çağındaki birçok kadın hastanın yaşam süresi uzamış ya da tamamen hastalıktan kurtulmaya başlamıştır. Ancak tedavi sırasında gerek kemoterapi (KT) gerekse radyoterapiye (RT) bağlı olarak akut ve kronik yan etkiler gelişmektedir. Kanser tedavisine bağlı akut toksisite kemik iliği, cilt ve gastrointestinal sistem epiteli gibi kendi kendine hızla yenilenebilen hücrelerde meydana gelerek, pansitopeni, alopesi, bulantı, kusma ve ishale neden olur. Bu akut toksik etkiler tedavinin kesilmesi sonrası düzelir. Ancak, overdeki foliküller gibi, kendini yenileyemeyen hücrelerde meydana gelen hasar geri dönüşümsüz olup kanser tedavisinin kronik yan etkilerinden biri olarak karşımıza çıkar. Kanser tedavisine bağlı olarak overlerde meydana gelen hasar amenore, prematür menapoz, overiel yetmezlik ve infertilite olarak ortaya çıkmaktadır (1,2).

KT ve RT’ye bağlı olarak gelişen overiel yan etkileri önlemek amacı ile oral kontraseptifler, progesteron, gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) agonistleri (GnRH-a) gibi medikal tedaviler denenmiş ve primordial folikül (PMF) rezervi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Bunların yanında oositlerin dondurulması veya dondurularak saklanmış overiel dokunun transplantasyonu gibi cerrahi girişim ve yüksek teknoloji gerektiren, maliyeti yüksek yöntemler de denenmiştir (2,3).

GnRH-a’ların, KT öncesi ve sırasında kullanımının, KT’ye bağlı overiel yan etkileri azalttığını gösteren klinik ve deneysel birçok çalışma mevcuttur. Ancak GnRH antogonistlerinin (GnRH-an) böyle bir etkinliğinin olup olmadığı bugüne kadar yeterince araştırılmamıştır. GnRH-an’lar, tüp bebek tedavisinde ve çeşitli jinekolojik hastalıkların

(3)

tedavisinde (örneğin uterus myomları) (4) GnRH-a’lara alternatif olarak kullanıma girmiştir. Antagonistler, GnRH reseptörlerine kompetetif olarak bağlanarak, GnRH-a’lar gibi öncelikli alevlenmeye “flare-up effect” neden olmadan, gonadotropin salınımının düşmesine “down regülasyon”a neden olurlar.

Meme kanserli farelerde yapılan çalışmalarda GnRH-an’ların over ağırlığında belirgin azalmaya yol açtığının gösterilmiş olması (5), bu ilacın hem sistemik hem overiyel seviyede etkilerinin olduğunu göstermektedir. Ayrıca sıçanlarda yapılan farklı çalışmalarda ovulasyonu 2-5 gün baskıladığı (6), gonadotropinler- estradiol- progesteronu süprese ettiği, over ağırlığında azalmaya yol açtığı (7) gösterilmiştir.

Bütün bunlardan yola çıkarak siklofosfamid KT’sine bağlı overiel yan etkileri önlemede GnRH-an’ların etkili olup olmayacağını araştırmak ve GnRH-an’ların PMF rezervine etkilerini, GnRH-a’ların etkileri ile karşılaştırmak amacı ile mevcut çalışmayı uyguladık.

(4)

GENEL BİLGİLER

OVERİEL ANATOMİ VE HİSTOLOJİ

Overler pelviste yerleşmiştir. 3 cm uzunluğunda, 1,5-2 cm genişliğinde ve 1 cm kalınlığındadır. Overler, uterusun broad ligamenti içine mezoovaryum denilen bağla asılmıştır. Mezoovaryum peritonun overe kan damarı götüren çıkıntısıdır. Her bir over korteks ve medulla denen iki kısımdan oluşur. Korteks ile medulla bölgeleri arasında kesin bir sınır görülmez. Korteks hücresel olarak zengin iken medulla kanlanması fazla olan bağ dokusundan ibarettir. Overin etrafını saran yüzey epiteli modifiye periton olup, germinal epitel olarak adlandırılır. Bu epitelin hemen altı tunika albugineadır. Tunika albuginea, over yüzeyine paralel kollajen lifleri olan, zayıf olarak damarlanmış, yoğun, düzensiz bir bağ doku kapsülüdür (8,9).

Overiel Korteks

Over korteksi stroma, gelişimin farklı evrelerindeki overien foliküller ve fibroblast benzeri stromal hücrelerden oluşur. Oogonya denen primordiyal germ hücreleri gestasyonun 1. ayından kısa bir süre sonra yolk kesesinde oluşur. Mitoz bölünmelere uğrar ve gelişen overlerin korteksini oluşturmak üzere germinal kutba göç ederler. Burada fetal hayatın 5. ayı sonuna kadar mitoz bölünmeye devam ederler. Bu dönemde her bir over büyük çoğunluğu atreziye giden 3 milyon civarında oogonya içerir. Atreziye uğramayan oogonyalar son mitoz bölünmelerine girerek primer oositi oluşturur. Bu hücreler 1. mayoz bölünmenin profaz safhasına girerler ve mayoz bölünme bu aşamada durur. Primer oositler ovulasyona kadar bu fazda kalırlar. Menarşta bir genç bayanda yaklaşık 400.000 folikül mevcuttur ve genellikle

(5)

gelecek 30-40 yılda, her 28 günde bir oosit yumurtlama olayına maruz kalırken ovule olacak oosit ile beraber gelişim sürecine girmiş olan diğer foliküller dejenere olur ve aynı periodda ölürler (8,10).

Overien foliküller: Overien foliküller korteksin stroması içinde yer alır. Bir folikül, bir ya da daha fazla tabaka oluşturmuş folikül hücreleriyle çevrili bir oositten meydana gelir (11). Foliküler gelişmenin, folikülün büyümesi ve oositin gelişimine dayalı 4 tanımlanabilir evresi vardır. (Şekil 1)

(6)

a- Primordial foliküller: PMF’ler ön primitif foliküller olup doğum öncesi gebeliğin 20. haftası civarında yaklaşık 6-7 milyon iken, doğumla birlikte sayıları azalan foliküllerdir. PMF tek sıra yassı foliküler hücre ile çevrelenmiş primer oositten oluşur. PMF’deki oosit 25 µm çapında küre şeklinde bir hücredir. Tek nükleolus içeren büyük asentrik bir nükleusu vardır. Kromozomlar çoğunlukla açılmış haldedir ve koyu boyanmazlar. Sitoplazmadaki organeller nükleusa yakın bir küme oluşturma eğilimi gösterirler. Sitoplazmada çok sayıda mitokondri, birkaç golgi kompleksi ve endoplazmik retikulum sisternası bulunur (8,9,11).

b- Primer foliküller: PMF’ler primer oosit, foliküler hücreler ve çevreleyen stromal dokudaki değişiklikler sonucunda primer foliküllere dönüşür. Primer oositin çapı artarak 100-150 µm’ye çıkar. Nükleus büyür. Bazı golgi kompleksleri hücreden dışarı çıkar, endoplazmik retikulum ribozomdan zengin hale gelir, mitokondri sayısında artış olur. Foliküler hücreler kübik hale gelir. Oositi tek tabaka folikül hücresi çevrelediğinden foliküle tek katlı primer folikül denir. Foliküler hücreler çoğalıp primer oosit etrafında birkaç tabaka oluşturunca folikül çok katlı primer folikül adını alır ve foliküler hücreler granulosa hücreleri olarak adlandırılır. Bu evre sırasında zona pellusida denen amorf madde oluşur ve oositi onu çevreleyen foliküler hücrelerden ayırır. Stromal hücreler çok katlı primer folikül etrafında organize olarak damardan zengin bir hücresel tabaka olan teka interna ve bağ dokusundan zengin teka eksternayı oluşturur (8,9,11).

c- Sekonder (Antral) folikül: Çok katlı primer folikül büyümeye devam ederek çapı 200 µm’nin üzerine çıkar. Folikül büyümesi esas olarak granüloza hücrelerinin büyüklüklerinin ve çaplarının artmasıyla olur. Granüloza hücrelerinin bu proliferasyonu folikül stimüle edici hormona (FSH) bağımlıdır. Primer oositin etrafında granuloza hücre katmanlarının oluşmasıyla büyük küresel bir folikül oluşur. Granuloza hücreleri arasında folikül sıvısı denen sıvı toplanmaya başlar. Bu sıvı plazmanın eksüdası olup glikozaminoglikanlar ve granulosa hücrelerince üretilen steroid hormon bağlayıcı proteinler dışında progesteron, estradiol, inhibin, aktivin, folistatin gibi luteinize edici hormon (LH) ve FSH salınımını regüle eden hormonlarıda içerir. Çok katlı primer folikül, folikül sıvısı görülmesi ile sekonder folikül adını alır. Daha fazla sıvı üretildikçe, sıvı içeren boşluklar birleşerek antrum denen tek bir boşluk oluşturur (8,9,11).

d- Olgun (Graaf) folikül: Granuloza hücrelerinin proliferasyona ve folikül sıvısının oluşumunun devam etmesi çapı ovulasyon zamanı 2,5 cm’e ulaşan olgun folikülün oluşmasına neden olur. Granuloza hücreleri tekrar düzenlenerek folikül duvarı üzerinde belli bir yerde daha fazla yoğunlaşır. Bu bölgede granuloza hücreleri, duvardan antruma doğru

(7)

uzanan ve primer oositide içeren, kumulus ooforus denen çıkıntıyı oluşturular. Primer oositi çevreleyen bu granuloza hücre tabakasına corona radiata denir. Olgun folikül overin yüzeyinde, neredeyse overin kendisi büyüklüğünde, transparan bölge gibi görülebilir. Folikül duvarının foliküler hücrelerine membrana granuloza denir. Folikül sıvısının oluşumuna devam etmesi, primer oosit, korona radiata ve beraberindeki folikül hücrelerini içeren, kumulus ooforusun tabanından ayrılmasına ve folikül sıvısında serbest hale gelmesine neden olur (8,11).

e- Atretik Foliküller: Overler gelişimin birçok safhasında folikülleri içerir. Foliküllerin çoğu olgun evreye gelmeden dejenere olurlar. Fakat her adet siklusunda bir olgun folikül gelişir. Olgun folikül yırtılıp içindeki sekonder oosit ve bağlantılı hücreleri bıraktığında, olgunlaşmakta olan foliküller atreziye gider ve atretik foliküller makrofajlar tarafından fagosite edilir. Foliküler atrezi folikülün gelişmesinin herhangi bir safhasında olabilir. Bu süre granuloza hücrelerinde mitozun durması, granuloza hücrelerinin bazal laminadan ayrılması ve oositin ölümü ile karakterizedir. Foliküler atrezi doğum öncesinden, menapozun birkaç yıl sonrasına dek görülmesine karşın özellikle şiddetlendiği bazı dönemler vardır. Maternal hormonların etkisinin ortadan kalktığı doğumdan hemen sonraki dönem ile, kalitatif ve kantitatif hormonal değişikliklerin görüldüğü puberta ve gebelik sırasında oldukça belirginleşir. Atrezi sırasında bazı granulosa hücreleri dejenere olmayarak menapoza kadar küçük miktarlarda androjen salgılayan interstisyel bezlere dönüşürler (8,11).

Overiel Medulla

Medulla overin merkez bölgesi olup, elastik lifler içeren, kollajenden zengin bir ağ içine gevşek olarak yerleşmiş, fibroblastlardan oluşur. Büyük kan ve lenf damarları ile sinir lifleri içerir. Menstruasyon öncesi insan overinin medullası, östrojen salgılayan birkaç takım epiteloid intertisyel hücrelere sahiptir. Over medullasındaki bir başka epiteloid hücre grubu hilus hücreleridir. Bu hücreler organellerinin şekli ve sitoplazmalarının içerikleri açısından testisteki leydig hücrelerine benzer. Kanıtlar bu hücrelerin androjen salgıladıklarını göstermektedir (8).

NORMAL OVER SİKLUSU VE NÖROENDOKRİN REGÜLASYONU

Overler tarafından gamet üretimi, overin kendi endokrin aktivitesi ile koordine edilir. Overler, devam eden bir periodda anormal sayıda gamet üreten testisten farklı olarak, birkaç oosit üretirler ve bunların salınımı ovulasyonda yada 4 haftada bir olur. Overlerden yumurta

(8)

serbestlenmesi fiziksel, nöronal ve hepsinin dışında hipotalamus, hipofiz ve over hormonları arasındaki bağlantıları içeren endokrin mekanizmalarca kontrol edilir (12). Şekil 2’de nöroendokrin aks özetlenmiştir.

Overiyel foliküllerin maturasyonu ve ovulasyon FSH ve LH tarafından regüle edilmektedir. Bu gonadotropik hormonların sekresyonu hipotalamusta, arkuat nükleustaki nöronlar tarafından üretilen ve bir dekapeptid olan GnRH tarafından kontrol edilir (8,13). GnRH kromozom 8p21’deki bir gen tarafından kodlanır ve 92 aminoasitli prekürsörünün proteolitik yıkımı sonrası matur GnRH üretilir. GnRH’nın hipotalamustan salınımını mediobazal hipotalamustaki sinirsel uyarı merkezi kontrol eder (14). GnRH aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleştirici hormondur. GnRH, hızlı proteolitik yıkım nedeni ile çok kısa bir yarılanma ömrüne (2-4 dakika) sahip olduğundan sürekli olarak pulsatil şekilde salgılanması gereklidir. İnsanlarda GnRH pulsları arasındaki süre yaklaşık 90 dakikadır. Bu pulsatil sekresyonun frekans ve amplitüdü menstrüel siklus süresince farklılık göstermektedir. Erken foliküler fazda amplitüdler sık ve küçük iken, geç foliküler fazda pulsların frekans ve amplitüdleri artar. Luteal fazda ise frekans ve amplitüd azalmaktadır (13,15).

GnRH’nın hipofiz ön lobtaki reseptörlerine bağlanması fosfolipaz aktivitesini stimüle eder ve hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak, FSH ve LH’ nın sentez ve salınımını stimüle eder (14). GnRH salınımının pulsatil biçimde olması, FSH ve LH salınımınında pulsatil olmasına neden olur. FSH ve LH glikoprotein yapısında ve büyük moleküllü hormonlardır. Her bir molekül alfa (α) ve beta (β) alt birimlerinden oluşur. FSH ve LH’nın biyolojik etkilerinden β alt birimleri sorumludur. FSH ve LH’ nın overlerdeki spesifik reseptörlerine bağlanması overde folikül büyümesi ve olgunlaşmasını, hipofiz ve hiptalamusa feedback regülasyon gösteren östrojen ve progesteronun üretilmesini sağlar (13,15,16).

Primordial ve primer folikül gelişimini stimüle eden impuls kesin olarak bilinmemekle birlikte, primer folikülden sonraki gelişim FSH bağımlıdır. Salınan FSH’nın çok katlı primer foliküldeki granuloza hücrelerine bağlanması bu foliküllerin sekonder foliküle dönüşümünü stimüle eder. FSH etkisi ile granulosa hücreleri çoğalır ve FSH reseptör sayıları artar. LH’ da granuloza hücrelerince FSH reseptörlerinin ekspresyonunu indükleyerek FSH etkisinde rol oynamaktadır. FSH etkisi ile granuloza hücrelerinde 17 β estradiol üretimini sağlayan aromataz aktivitesi artar. Ancak granuloza hücrelerinde steroid sentezinin daha önceki aşamalarında gerekli enzimlerin tümü olmadığından bu hücrelerin

(9)

aromatizasyonda substrat olarak androjenlere ihtiyacı vardır. Bu androjenler ise LH uyarısına cevap olarak LH reseptörlerinin bulunduğu teka interna hücreleri tarafından üretilir. LH’nın teka interna hücrelerindeki reseptörlerine bağlanması, teka hücrelerinin oksidazlar ve 3 β-hidroksisteroid dehidrogenaz ile kolesterolü, androjenlere (androstenedion ve testosterona) çevirmesini arttırmakta ve sentez edilen androjenler granuloza hücrelerine transfer edilerek östrojene aromatize edilmektedir. Bu olay “iki hücre-iki gonadotropin teorisi” olarak adlandırılmaktadır. Sekonder folikülün granuloza hücreleri, FSH salınımının regülasyonunda rol alan inhibin, aktivin, folistatin gibi diğer bazı hormanlarıda üretir. Östrojen gibi inhibin salgısını da FSH uyarmakta ve salgılanan inhibin, LH salınımına etki etmeden, FSH sekresyonu üzerinde negatif feed back etki yapmaktadır. Aktivin ise hipofizden FSH salgısını uyarmakta ve FSH’ nın overdeki etkisini arttırmaktadır. Hem FSH hem de östrojen granuloza hücrelerinin çoğalmasını, FSH reseptör sentezini ve östrojen üretimini daha da arttırıcı etki yaparlar (8,10,13,17).

Periferik kandaki östrojen düzeyi yükseldikçe hipotalamus ve hipofiz üzerine negatif feed back etki yaparak FSH ve LH’nın sentez ve salınımını düşürür. Ayrıca overde inhibin üretiminin artması FSH üretimini daha da azaltır. Foliküller içerisinde en fazla FSH reseptörüne sahip olan ve östrojen içeriği en fazla olan folikül, FSH azalmasından etkilenmeksizin, büyümeye devam ederek olgun folikül halini alırken diğer foliküller atreziye gider (13,16).

Androjenlerin foliküler gelişmede iki farklı düzenleyici rolü mevcuttur. Düşük konsantrasyonlarda aromataz aktivitesini uyarırken yüksek konsantrasyonlarda 5 alfa redüktaz (Androjenleri aromatize edilmesi mümkün olmayan formlara çevirir.) aktivitesini uyarır. Foliküler fazın ilerleyen safhalarında 5 alfa redüktaz aktivitesinin artması ile androjenler artmakta bu da granuloza hücrelerinde FSH reseptör ekspresyonunu inhibe ederek aromataz aktivitesini engellemekte ve folikülü atrezi yoluna sokmaktadır (13).

Siklus ortasında, östrojen düzeyinin 36 saatten fazla süreyle 200-250 pg/ml üzerine yükselmesi, gonadotropin salınımı üzerine pozitif feedback etki yaparak, ovulasyon öncesi LH ve FSH dalgasına neden olur. LH’daki ani yükselme FSH’ya göre çok daha fazladır. Bu ani LH sekresyonu primer oositin I. mayoz bölünmeyi tamamlasını ve II. mayoz bölünmeye geçerek metafazda duraklayan sekonder oosite dönüşmesini stimüle eder. Bu olaylarla eş zamanlı olarak dominant foliküldeki lokal östrojen-FSH etkileşimleri granuloza hücrelerinde LH reseptörlerini uyarmaktadır. Böylece yüksek düzeyde LH’ya maruz kalan dominant folikülde granuloza hücreleri luteinize olmakta, progesteron üretimi başlamakta ve

(10)

ovulasyonun tetiği çekilmektedir. Siklus ortasındaki ani LH artışı folikül duvarındaki prostoglandin ve proteolitik enzim konsantrasyonunda artışa neden olarak sekonder oositin folikül duvarında açılan bir delikten atılmasına neden olur (8,13,16,17).

Şekil 2. Nöroendokrin aks

Ovulasyondan sonra yırtılan foliküldeki granuloza ve teka interna hücreleri LH etkisi altında sırasıyla granuloza lutein ve teka lutein hücrelerine dönüşerek korpus luteumu oluşturur. Korpus luteumun başlıca salgısı progesteron olup, esas olarak granulosa lutein hücrelerince sentezlenir. Progesteron dışında inhibin, aktivin ve folistatin gibi FSH salınımı regülasyonunda rol oynayan hormonlarda korpus luteum tarafından üretilmeye devam edilir. Korpus luteumdan salgılanan progesteron ve östrojen, merkezi negatif feed back etkiyle FSH

HİPOTALAMUS GnRH HİPOFİZ FSH LH OVER östrojen progesteron inhibin aktivin ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( + ) ( + ) ( - ) ( + )

(11)

ve LH sekresyununu azaltır. Ayrıca salgılanan inhibinde FSH’daki azalmayı arttırır. Over içerisinde üretilen progesteron ve azalmış FSH başka folikül seçilmesini ve gelişmesini inhibe etmektedir. Fertilizasyon ve implantasyon gerçekleşmez ise korpus luteumun sekretuar aktivitesi yaklaşık 14 gün devam eder. Bu yapıya menstrüasyon korpus luteumu denir. Korpus luteumdaki lutein hücreler otolize uğrar. Bu gerileme sonunda korpus albikans denen hyalin skar oluşur. Progesteron ve östrojenin kandaki düzeylerinin azalmasıyla merkezi negatif feed back ortadan kalkmakta, FSH yeniden yükselerek başka bir grup folikülün gelişmeye başlamasını sağlamaktadır. Fertilizasyon ve implantasyon gerçekleşirse korpus luteum büyüyerek gebelik korpus luteumu adını alır. Bu yapı gebeliğin 9-10. haftalarına kadar progesteron ve östrojen salgılayarak gebeliğin devamını sağlar (8,13,17).

GNRH AGONİSTLERİ

GnRH Agonistlerinin Gelişimi ve Etki Mekanizması

1971 yılında GnRH’nın amino asit dizisinin keşfi, birçok GnRH agonist ve GnRH-an geliştirilmesine öncü olmuştur. Bir ya da iki amino asidin değiştirilmesi ile, klinik olarak güvenli GnRH-a’ların geliştirilmesi nispeten daha basittir. Günümüzde klinik olarak kullanılan GnRH-a’lar ve GnRH-an’lar ile amino asid dizileri tablo 1’de gösterilmiştir (18).

Tablo 1. GnRH ve GnRH agonist ve antagonistlerinin yapısal formülleri (18)

Amino asit dizisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly-NH 2

Doğal GnRH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

GnRH agonist

Leuprorelin 1 2 3 4 5 d-Leu 7 8 9- N-Et-NH2

Buserelin 1 2 3 4 5 d-Ser(But) 7 8 9- N-Et-NH 2

Goserelin 1 2 3 4 5 d-Ser(But) 7 8 9- AzaGly-NH 2

Histrelin 1 2 3 4 5 d-His(lmbzl) 7 8 9- N-Et-NH2

Deslorelin 1 2 3 4 5 d-Trp 7 8 9- N-Et-NH2

Nafarelin 1 2 3 4 5 (d-Nal)2 7 8 9 Gly-NH 2

Triptorelin 1 2 3 4 5 d-Trp 7 8 9 Gly-NH 2

GnRH antagonist

Cetrorelix D-Nal D-Phe D-Pal 4 5 D-Cit 7 8 9 D-Ala Ganirelix D-Nal D-Phe D-Pal 4 5 D-hArg 7 HArg 9 D-Ala

Glu: Glutamic acid, His: Histidine, Trp: Tryptophan, Ser: Serine Tyr: Tyrosine, Gly: Glycine, Leu: Leucine, Arg: Arginine, Pro: Proline, D-cit: D-citrulline, Ala: Alanine, Phe: Phenylalanine, D-Pal: Pyridylalanine, N-Et-NH2: N-ethylamide, But: t butyl,

AzaGly-NH2: Azaglycylamide, Gly-NH2: Glycylamide, (d-Nal)2:

(12)

GnRH-a’lar, GnRH reseptörlerine bağlandıktan sonra gonadotropin sekresyonunda doğal GnRH’ya benzer etkiye sahiptirler. Aralarındaki fark, agonistlerin yarı ömrü 2-4 dakika olan GnRH’ya göre daha geniş etki ve daha uzun aktivite göstermeleridir. Bu fark, doğal GnRH’nın 6. pozisyonundaki değişimlerin GnRH-a’ları proteolize karşı koruması ve C terminalindeki değişimlerin reseptöre bağlanma afinitesini arttırmasindan kaynaklanır. Bu ilaçların sürekli kullanımları, öncelikle LH ve FSH’da “flare-up effect”e neden olurlar. GnRH-a uygulaması devam ettiğinde gonadotropin ve seks steroidlerinin üretimini inhibe ederler. Bu etki, hipofizde gonadotrop hücrelerin hormona karşı desensitizasyonu ve GnRH reseptörlerinin down regülasyonuna bağlıdır. Bu medikal hipofizektomi ve dolayısıyla ooferektomi çeşitli durumlarda tedavi amacı ile kullanılabilir (14,15,18).

GnRH Agonist Tipleri

Geliştirilmiş ve klinik olarak kullanılan 7 GnRH-a mevcuttur: Leuprelin, buserelin, goserelin, histrelin, deslorelin, nafarelin ve triptorelin. Bu agonistler intranazal, ve parenteral (subcutan veya intramusküler) kullanılabilir. İntranazal kullanım, efektif ilaç konsantrasyonunu sağlayabilmek için, günlük 2 ila 4 uygulama gerektirir. İntranazal kullanımda, proteoliz ve yutma sonucu ilacın dozunda oluşan kayıp desensitizasyon seviyesinde dalgalanmalara yol açar. GnRH-a’ların parenteral uygulamaya özgü üç şekli vardır; kısa etkili enjeksiyonluk solüsyon, matriksi vücutta yavaş hidrolizlenen ve kullanılacağı zaman süspansiyon haline getirilen depo preparatları, ciltaltına uygulanan implant şekli. Kısa etkili preparatlar günlük 250 µg olarak kullanılırken, depo preparatlar ve implantlar ayda bir ya da üç ayda bir uygulanır (14,15,18).

GnRH Agonistlerinin Yan Etkileri

Bu ilaçların yan etkileri, overde steroid üretiminin inhibisyonuna bağlı sıcak basması, vajinal atrofi ve kuruluk, kemik dansitesinde azalmadır. Seyrek olarak bulantı, kabızlık, periferik ödem ve döküntü, saç dökülmesi ve ciltte gevşeme yapabilirler. Erkeklerde, prostat kanseri tedavisinin başlarında anti-androjenler ile kullanılmazlarsa kanserin ve metastazların geçici büyümesine yol açabilirler (14,15).

GnRH Agonistlerinin Kullanım Yerleri

(13)

- Polikistik over sendromunda (PCOS), kısmen LH salgısındaki artmaya ve onun yaptığı folikül gelişmesindeki ve ovulasyondaki bozukluğa bağlı olan infertiliteyi olguların bir kısmında düzelttikleri bulunmuştur. Bu endikasyonda saflaştırılmış FSH preparatı veya insan menapozal gonadotropin preparatı ile birlikte kullanılırlar.

- Endometriozis, uterus leiomyomları ve akut intermittant porfiri gibi steroid bağımlı durumlarda kullanılırlar. Endometriozis tedavisinde danazol kadar etkilidirler ve yan etkileri bakımından danazolden daha elverişlidirler. Uterus leimyomlarında 4-6 ay süre GnRH-a tedavisi myomda küçülmeye neden olur. Ancak östrojen eksikliğine bağlı kemik dansitesininin azalmasını engellemek için östrojen ile destek tedavisi verilmiyor ise tedavi 6 ay ile sınırlandırılmalıdır.

- Hipogonadotropik hipogonadizmde hasarın hipotalamustan mı yoksa hipofizden mi kaynaklı olduğunu saptamada kullanılırlar.

- Tüp bebek uygulamalarında, ovulasyon indüksiyonunun zamanlanması için kullanılırlar. Ovulasyon indüksiyonu protokollerinde GnRH-a’lar, hipofiz desensitizasyonu yaparak, ovulasyon öncesi endojen LH dalgasını baskılamak ve erken foliküler luteinizasyonundan korunmak için kullanılırlar (14,15). Bu ilaçların siklusun hangi zamanında kullanılacağı tedavi protokolüne göre değişiklik gösterir. Örneğin uzun yada desensitizasyon protokolü uygulanacaksa agonist uygulamasına bir önceki siklusun luteal fazında başlanmalıdır (18).

- Steroid hormon bağımlı tümörlerin ve metastazların (erkekerde prostat kanseri ve kadınlarda meme kanseri gibi) tedavisinde kullanılırlar. Prostat kanseri tedavisinde, başlangıçta testosteron salgılanmasında yaptıkları geçici artmaya bağlı tümör alevlenmesini önlemek için kısa bir süre siproteran asetatla birlikte verilirler (14,15).

GNRH ANTAGONİSTLERİ

GnRH Antagonistlerinin Gelişimi ve Etki Mekanizması

Prostat kanseri tedavisinde, medikal hipofizektomi ve medikal kastrasyon amacı ile, kullanılan GnRH-a’lar hipofiz-gonad sisteminde öncelikle “flare-up effect” e neden olarak tedavinin başlarında hastalıkta alevlenmeye neden olmaktadırlar. Bu sebebten dolayı, bu etkileri olmayan GnRH-an’lar geliştirilmiştir. GnRH-an’larda, GnRH-a’lar gibi doğal GnRH’nın amino asit dizisinde yapılan değişikler ile elde edilmişlerdir. Antagonistlerin daha önceki jenerasyonları (I-II), histamin salınımına bağlı anaflaksi ve ödem gibi yan

(14)

etkilerinden dolayı, klinik kullanıma uygun değillerdi. Amino asit dizisinin 1., 2., 3., 6. ve 10. aminoasitlerindeki modifikasyonlarla bu yan etkileri olmayan III. jenerasyonun üretilmesi sonucu GnRH-an’larda klinik kullanıma girmiştir (14,19,20).

GnRH-an’lar, GnRH reseptörlerine kompetetif olarak bağlanarak reseptörleri bloke ederler ve GnRH-a’lar gibi gonadotropin salınımda “flare-up effect”e neden olmaksızın gonadotropin salınımını 8 saat gibi bir süre içinde inhibe ederler. Ayrıca GnRH-a’lar gibi reseptör down regülasyonu yapmadıklarından, tedavi kesildikten kısa bir süre sonra gonad fonksiyonları düzelir (14,20,21).

GnRH Antagonist Tipleri

Günümüzde klinik olarak kullanılan iki tip GnRH-an mevcuttur; ganirelix ve cetrorelix. Ganirelix, cetrorelixten amino asid diziliminin 6. pozisyonunda D-homoarjinin, 8. pozisyonunda homoarjinin içermesiyle farklıdır. Cetrorelixte bu pozisyonlarda sırasıyla D-sitrulin ve arjinin bulunur. Her iki ilaçta subcutan olarak 250 µg dozunda kullanılır (14,18).

GnRH Antagonistlerinin Kullanım Yerleri

- Günümüzde GnRH-an’lar in vitro fertilizasyon (IVF) sikluslarında kontrollü overiel hiperstimülasyon sağlamak amacı ile kullanılmaktadır. GnRH-a’lara göre avantajları tedavi siklusunda foliküler fazın geç dönemlerinde uygulanabilmesidir (14,18). Her ne kadar, LH’nın neredeyse hemen süpresyonu teorik olarak IVF siklusu süresinde kısalma ve overiel uyarının daha iyi kontrolünü sağlayacak tedavi gibi görünsede, bu bileşiklerin IVF’de rollerini saptamak için daha fazla klinik çalışma gerekmektedir (14).

- Tüp bebek uygulanacak PCOS’lu hastalarda GnRH-an kullanımı en azından iki nedenle daha avantajlı görünmektedir: 1) Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan gonadotropin dozunda azalma 2) Folikül maturasyonunun tamamlanmasında hCG yerine bir GnRH-a’ nın kullanılabilmesi. Bu iki özellik overiel hiperstimülasyon sendrom riskini azaltmaktadır (21). Ayrıca GnRH-an ile tedavide GnRH-a’ ara göre enjeksiyon sayısının daha az olması tedaviye hasta uyumunu arttırmaktadır (22).

- Uterin leimyomların ve endometriozisin tedavisinde GnRH-an’ların başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak bu çalışmaların klinik kullanım için desteklenmesi gerekmektedir (4,23-25).

- GnRH-an’ların uzun süreli etkileri henüz tam olarak saptanmamış olsada, prostat kanserinin yönetiminde testosteron seviyesini baskılamak ve PSA’yı düşürmek için efektif

(15)

bir imkan olarak görünmektedir. GnRH-an’ların, GnRH-a’lara göre avantajları başlangıçtaki “flare-u effect” in yokluğu, hızlı etkileri, tedavide antiandrojenlerle kombinasyona ihtiyaç olmaması ve bu sayede tedavinin daha basitleştirilmesidir. (26).

KEMOTERAPİ

Bakteri ve protozoon infeksiyonlarında ilaç tedavisinin başarılı sonuçlar vermesi, memeli hücrelerinin kontrolsüz, aşırı ve istilacı bir şekilde patolojik proliferasyonuna bağlı olan malign neoplazmalarında kimyasal etkenler tarafından iyi edilebileceği olasılığını düşündürmüştür. Bu noktadan hareketle antineoplastik ilaçlar konusunda geniş araştırmalar yapılmış ve birçok sentetik veya doğal kaynaklı ilaç tedaviye sokulmuştur (27).

Kanser KT’sinde amaçlanan kullanılan ilaçlarla tümörün büyümesini engelleyecek letal bir sitotoksik etki sağlamaktır. İdeal olarak bu ilaçların sadece malign hücreleri etkilemesi esastır. Ancak kullanımda olan ilaçlar kanser hücrelerine spesifik etki göstermemekte ve prolifere olan tüm normal ve anormal hücreleri etkilemektedir (28).

Malign tümör hücrelerinde hücre bölünmesi, proliferasyondaki normal hücrelere göre çok daha fazla olduğundan antikanser ilaçların selektif sitotoksik etkileri malign hücrelerde daha fazladır. Ancak antikanser ilaçların selektivitesi genellikle fazla olmadığından kanser hücrelerini yok ettikleri gibi çoğalmakta olan normal hücreleride (barsak ve mukoza epiteli, kemik iliğinin hemopoetik hücreleri vb.) yok edebilirler (27,29).

Hücre siklusu ve kemoterapi

Antikanser ilaçların önemli bir ortak özelliği, hemen hemen hepsinin hücre bölünmesini ve dolayısıyla çoğalmasını inhibe etmeleridir. Bu yüzden onların etki mekanizmalarının ve kullanılışları ile ilgili ana kavramların iyi anlaşılabilmesi için hücre siklusunun dönemlerinin ve ilacın etkinliğinin bu dönemlerle ilişkisinin iyi bilinmesi gerekir. Hücre siklusunda S, G1, G2 ve M fazları olarak 4 faz ayırtedilir (27,30).

1- G1 fazı (İnterfaz): Mitoz sonucunda oluşan ikiz hücrelerde, daha sonraki

bölünmeye hazırlık olmak üzere, yeni deoksiribonükleik asit (DNA) zincirinin sentezi için gerekli yapıtaşlarının üretimi ve diğer işlemler ile ilgili enzimlerin, nükleotidlerin ve histonların sentezinin yapıldığı dönemdir. Süresi en uzun olan ve en fazla değişkenlik gösteren dönemdir. Yavaş çoğalan tümörlerde bu dönem daha uzundur; bu durumda onların çoğalmak üzere istirahat döneminde oldukları kabul edilir ve G1 yerine G0 dönemi deyimi

(16)

2- S fazı (DNA sentezi): Çift zincir DNA sarmalı açılarak her bir zincirin oluşturduğu kalıba göre yeni birer DNA zinciri sentez edilir. S fazına spesifik ilaçlar: Prokarbazin, antimetabolitler, hidroksiüreler, kamptotekinler

3- G2 fazı (Mitoza hazırlık): DNA sentezi biter, protein ve ribonükleik asit (RNA)

sentezi devam eder ve mitoz iğciğinin mikrotübüler öncüleri üretilir. G2 fazına spesifik

ilaçlar: Bleomisin, vinka alkaloidleri, taksanlar

4- M fazı (Mitoz): S döneminde ikişer tane DNA çift zinciri içerir hale gelen hücrelerin mitoz ile iki kardeş hücreye bölünmesi dönemidir. Mitozun tamamlanmasından sonra oluşan yeni hücreler G0 yada G1 fazına girer. M fazı spesifik ilaçlar: Vinka

alkaloidleri, taksanlar

Sitotoksik ajanlar hücre siklusuna etkilerine göre faza spesifik ve faza spesifik olmayan ajanlar olarak sınıflandırılabilir (30).

A- Faza Spesifik Ajanlar: Hücre siklusunun belli bir döneminde olan kanser hücresine etki eden ajanlardır. Belirli bir dozdan sonra dozun arttırılması daha fazla hücrenin ölümüne neden olmaz. Ancak ilaç konsantrasyonu belirli süre sağlanırsa daha fazla hücre siklusun spesifik letal fazına girer ve bu sayede daha fazla hücrenin ölümü sağlanır.

B- Faza Spesifik Olmayan Ajanlar: Bu ajanlar bölünen hücreleri hücre siklusunun herhangi bir noktasında (alkilleyici ajanlar, platin bileşikleri, hücre sinyal inhibitörleri) ya da bölünmeyen hücreleri (siklusa spesifik olmayan ajanlar: steroid hormonlar, bleomisin dışındaki antitümör antibiyotikler) öldürebilirler. Faza spesifik olmayan ajanların dozları arttıkça öldürülen hücre sayısı artar.

KEMOTERAPÖTİK AJANLAR VE ETKİ MEKANİZMALARI Alkilleyici Ajanlar

Alkilleyici ajanlar, sitotoksik etkilerini hücre yapısında bulunan fosfat, amino, sülfidril, hidroksil, karboksil ve imidazol gibi nükleofilik gruplara kovalan bağlanarak gösterirler. Bağlandıkları yer genellikle guaninin yedinci nitrojen atomudur (N7). Bu yerin

alkillenmesi sonucu üç önemli değişiklikten biri oluşur; i) Guaninin sitozin yerine timin ile baz eşleşmesi yapmasına neden olur. Anormal baz çiftinin oluşması genetik kodun yanlış okunmasına neden olarak DNA zincirinde ve messenger RNA (mRNA) moleküllerinde önemli bozukluklara yol açar. ii) Guaninin imidazol halkası açılır ve guanin parçalanır. DNA zinciri bu noktadan kırılmış olur. iii) İlacın reaktif metaboliti iki ayrı zincirdeki guanin

(17)

arasında köprü yapar ve bu durumda DNA’nın replikasyonu ve transkripsiyonu olmaz. Alkilleyici ajanlar hücre siklusundaki hücreleri faza spesifik olmadıklarından herhangi bir fazda etkileyebilir. Bu ilaçların etkileri artan dozlarla artar. Sitotoksitiye ek olarak mutajenik ve karsinojeniktirler. Lösemi gibi sekonder kanserlere yol açabilirler (27,30-32).

Siklofosfamid (cyc): Alkilleyici ilaçlardan en fazla kullanılanı bu ilaçtır. Akut lenfositik lösemi ve akut myelositik lösemi, kronik lenfositik lösemi, kronik myelositik lösemi, over kanseri ve meme kanserini içeren birçok durumda kullanılan bir ilaçtır. Bunların dışında immünolojik böbrek hastalıkları, bazı granülomatöz hastalıklar veya vaskülit tipleri ve klasik tedaviye dirençli romatoid artrit siklofosfamid ile etkin biçimde tedavi edilmektedir. Doğal ajan inaktif olup plazma ve periferal dokularda akrolein ve alkilleyici metaboliti olan fosforamid hardalına dönüşen bir aldehid oluşturmak için karaciğer mikrozomal oksidaz sistemi ile aktive edilmesi gerekir. Metabolitleri yine karaciğer tarafından inaktif bileşiklere metabolize edilir. Karaciğer hastalıkları toksisitesini azaltırken, mikrozomal enzimleri indükleyen barbitürat, antikonvülzanlar gibi ilaçlar toksisiteyi artırır. Doğal ilaç proteinlere bağlanmazken, aktif ürünleri % 50 proteine bağlanır. İlacın aktif ve inaktif metabolitleri idrarla atılır (27,30,31).

İlacın sık görülen yan etkileri bulantı, kusma, alopesi, stomatit, aspermi, amenore ve çabuk başlayıp kısa süre baş ağrısıdır. Daha az olarak deri ve tırnaklarda hiperpigmentasyon, enjeksiyon sırasında metalik tat, alerji, halsizlik, karaciğer enzimlerinde yükselme görülür. Yüksek dozlarda verildiğinde nadirde olsa hipotiroidi, katarakt, sarılık, kardiak nekroz ve çok masif dozlarda akut myoperikardite neden olabilir. Akut lösemi ve mesane kanseride nadir yan etkilerindendir. İlacın en önemli ve doz sınırlaması gerektiren yan etkileri kemik iliği süpresyonu (Özellikle lökopeni) ve mesanede fibrozise neden olabilen hemorajik sistitdir. Hemorajik sistit, kemik iliği naklindeki gibi, masif dozlar kullanıldığında daha sık ve ciddidir. Sistit atakları olmadan mesane fibrozisi meydana gelebilir. Mesane kanseri gelişebilir. Hemorajik sistitden idrarla atılan ve siklofosfamidin aktif metaboliti olan akrolein sorumludur. Hastanın yeterli derecede hidrasyonu ve intravenöz olarak, toksik bileşikleri inaktive eden MESNA’nın (sodyum 2-merkaptoetan sulfonat) uygulanması hemorajik sistit riskini en aza indirir (27,30,32).

Antimetabolitler

Neoplazmların tedavisinde kullanılan antimetabolitler DNA, RNA, proteinler ve diğer temel hücre komponentlerinin sentez zincirinin değişik basamaklarında substrat veya

(18)

koenzim olarak rol oynayan doğal metabolitlerin analoglarıdır. Genellikle pürin ve pirimidin nükleotid prekürsörlerinin sentezini engelleyerek ya da DNA ve RNA sentezinde bunların yerini alarak etkili olurlar. En güçlü sitotoksik etkilerini S fazında gösterirler (27,28).

Doğal Ürünler

Bu grupta çeşitli bitki ve mikroorganizmalardan elde edilen ve etkilerini farklı mekanizmalarca gösteren antineoplastik ilaçlar bulunur (27,32).

Vinka alkoloidleri: Tübüline spesifik olarak bağlanarak proteinlerden mikrotübüllerin sentezini bloke eder. Hücre bölünmesini metafaz safhasında durdururlar. M fazına spesifik ilaçlardır.

Taksanlar: Bu ilaçlar tübülin sentezini aktive ederek hücrede mikrotübül yapımını ve dayanıklılığını artırırlar. Daha önceden oluşmuş olan normal mikrotübüllere bağlanarak onları stabilize ederler. Sonuçta oluşan çok sağlam mikrotübüller normal fonksiyon gösteremezler. Bu da hücre ölümüne neden olur.

Epipodofilotoksinler: Özellikle topoizomeraz II enzimi üzerine etkilidirler. İlacın DNA-topoizomeraz II kompleksine bağlanması, DNA çift sarmalında meydana gelen kırığın topoizomeraz II tarafından tamirini engeller. Hücre siklusunu S-G2 interfazında durdururlar.

Kamptotekin Analogları: Bu ilaçlar Topoizomeraz I enzimini inhibe ederek DNA tek zincirinde meydana gelen kırıkların tamirine engel olurlar. Hücre siklusunu G2 fazında

durdururlar.

Antibiotikler: Her ilacın farklı etki mekanizması mevcuttur. Her iki DNA zincirine bağlanarak interkalasyon yapan, DNA ve RNA polimerazların fonksiyonlarını engelleyerek DNA replikasyonunu ve mRNA transkripsiyonunu bozan ve ayrıca topoizomeraz II inhibisyonu ve serbest radikallerin oluşmasına yol açarak etkilidirler.

Enzimler: L-Asparaginaz, asparginin aspartik asit ve amonyuma hidrolizini katalize ederek, bazı tümör hücrelerinde protein sentezi için gerekli olan bu yapı taşını ortadan kaldırır ve hücre ölümüne neden olur (27,32).

Hormonlar ve Benzeri Ajanlar

Hormon veya hormon antagonisti niteliğindeki ilaçlar sitotoksik etki değil, sitostatik etki yaparlar. Ancak kortikosteroidler (örneğin; prednizon) lenfomada sitotoksik etki gösterebilir. Hormon uyarısının, hormona bağımlı tümörlerin tedavisi amacıyla ortadan kaldırılması cerrahi olarak sağlanabilir; örneğin geç dönem prostat kanserinde uygulanan

(19)

orşiektomi. Aynı etki, antiöstrojen etkili tamoksifenin meme kanserinin tedavisinde kullanılmasında olduğu gibi, ilaçlar yoluylada sağlanabilir. Bu hormonlar etkilerini, duyarlı hücrelerde bulunan spesifik sitoplazmik reseptörlerine bağlanarak gösterirler (27,30).

Diğer Kemoterapötik İlaçlar

Platin koordinasyon kompleksleri: DNA’nın N7 guaninine bağlanarak her bir DNA

zinciri içinde veya çift sarmalı oluşturan zincirler arasında çapraz bağlar oluşturlar. Oluşan sitotoksik lezyon DNA ve RNA sentezini inhibe eder.

Hidroksiüre: Ribonüklezid difosfat redüktazı inhibe ederek, DNA sentezinde önemli bir basamak olan ribonükleotidlerin deoksiribonükleotidlerini dönüşümünü durdurur.

Prokarbazin: DNA’ yı metilleyerek etki eder (27,28,32).

KEMOTERAPİNİN OVERLERE ETKİLERİ

Over folikülleri iyonize radyasyon ve kemoterapotik ajanlar gibi DNA hasarına neden olan ajanlara belirgin olarak duyarlıdır. KT’ye bağlı olarak overlerde öncelikli olarak görülen histolojik lezyon sıklıkla atrofi ve azalmış folikül deposudur. Birçok vakada histolojik kesitler postmenapozal dönemdeki over histolojisine benzemektedir (1,33). Familiari ve ark. (34) KT uygulaması sonrası over foliküllerini elektron mikroskop ile incelemiş ve foliküler hücrelerin sitoplazmik elementleri içerecek şekilde büyüdüğünü ve ayrıca pregranuloza hücrelerindeki çekirdeğin büyüdüğünü saptamışlardır. Ayrıca PMF’nin genellikle kalın bir bazal tabaka ile çevrelendiği görülmüştür.

Klinik olarak overiel yan etki kendisini amenore ve adet düzeni bozuklukları ile gösterir. Overiel yetmezlik FSH ve LH’nın serum konsantrasyonunda artma, östrojenin serum konsantrasyonunda azalma ile konfirme edilir. Vajinal atrofi ve endometrial hipoplazi meydana gelirken birçok hasta sıcak basmaları, huzursuzluk, uykusuzluk, libidoda azalma gibi menapozal semptomlardan şikayetçi olur. Vajinal kuruluk ve disparoni gibi östrojen eksikliği semptomları sıkça görülür (1).

KT’ye bağlı overiel yan etkilerde; kullanılan ajan, tedavi protokolü ve tedavi sırasında hastanın yaşı önemli rol oynamaktadır (2).

Kullanılan ajan: Overiel hasarda en çok suçlanan kemoterapötik ajanlar cyc, melfalan ve klorambusil gibi alkilleyici ajanlardır. Ayrıca sisplatin ve vinka alkaloidleri gibi diğer bazı ajanlarda suçlanmaktadır. Kombine KT overiel yan etkileri daha da arttırmaktadır (2). Erken menapoz ve infertilite riski çocukluk çağı kanseri tedavisi almış 719 kadın hastada

(20)

araştırılmıştır (35). Tedavi sonunda menapoza girmeyen hastaların analiz edildiği bu çalışmada alkilleyici ajanlar ve radyasyona maruz kalanların erken menapoz açısından daha fazla risk altında olduğu görülmüştür. Yine aynı çalışmada erken menapoz ve infertilite riskinin radyasyon ve alkilleyici ajanların artan dozları ile arttığı gösterilmiştir.

Tedavi protokolü: Kemoterapötik ajanın dozu, tedavi süresi, ve uygulanan toplam doz overiel hasarın miktarını etkileyen önemli faktörlerdir. Birkaç siklus KT uygulanan hastalarda daha ciddi overiel yetmezlik gelişmektedir (2). Meirow ve arkadaşları (36), sıçanlarda farklı siklofosfamid dozları ile yaptıkları çalışmada, cyc dozu arttıkça foliküler hasarın arttığını saptamışlardır.

Hastanın yaşı: Klinik çalışmalar kemoterapinin over fonksiyonu üzerine etkilerini belirlemede yaşın önemli bir belirleyici faktör olduğu üzerinde durmuştur. Whitehead ve arkadaşlarının (37) Hodgkin Lenfoma nedeni ile MVPP ( Nitrojen mustard, vinblastin, prokarbazin, prednizon ) tedavisi uygulanan 44 hastada yaptığı çalışmada ileri yaşlarda amenorenin daha fazla geliştiği gösterilmiştir. Meirow ve ark. (38) konvansiyonel KT sonrası overiel yetmezlik riskini saptamak için 168 hasta içeren çalışma yapmışlardır. Bu çalışmaya non-hodgkin lenfoma, akut myelositik lösemi ve meme kanseri tanısı alan 13-40 yaş arasında, normal over fonksiyonlarına sahip hastalar dahil edilmiştir. Çalışmada kullanılan kemoterapötik ajanlar alkilleyici ajanlar, platin deriveleri, bitki alkaloidleri ve antimetabolitler ve antibiotikler olarak 5 grupta incelenmiş. Çalışma sonunda yaşın artması ile overiel yetmezlik riskinin arttığı, alkilleyici ajanların overiel yetmezlik açısından en yüksek riskli ilaçlar olduğu saptanmıştır.

Yaşlı kadınlardaki artmış overiel yetmezlik insidansı, yaşlı kadınların overinde zaten azalmış olan folikül rezervi nedeni ile olabilir. KT’ye bağlı folikül hasarı her yaşta meydana geliyor olsada, foliküler rezervi fazla olan genç kadınlarda meydana gelen folikül hasarı overiel yetmezliğe neden olacak kadar olmayabilir. Ancak bu hastalar foliküler atrezi nedeni ile foliküler rezervdeki ilerleyen azalmaya bağlı olarak erken menapoz riski altındadır (35).

KEMOTERAPİ NEDENLİ İNFERTİLİTEDEN KORUNMA YÖNTEMLERİ Oral Kontraseptifler

Hodgkin lenfoma nedeni ile KT veya KT ile beraber oral kontraseptif kullanan hastaların over biopsi bulguları karşılaştırılmış ve KT ile birlikte oral kontraseptif kullanan hastalarda PMF sayısının daha fazla olduğu saptanmıştır (39).

(21)

Progesteron veya Aktif Analogları

Montz ve arkadaşları (40), sıçanlarda yaptıkları çalışmada progesteron ve cyc’nin kombine kullanımının fertiliteyi GnRH-a’lara göre daha iyi koruduklarını ve bunlarda gebelik oranlarının daha iyi olduğunu saptamışlardır.

Familiari ve arkadaşları (34) 12 hodgkin lenfomalı hastada yaptıkları çalışmada medroksiprogesteron asetatın (MPA) overi KT’nin akut etkisinden koruduğunu göstermişlerdir. Çalışmanın sonunda over biopsilerinin incelemesi MPA verilen kadınlarda PMF sayısında belirgin azalma olmasına karşın, MPA verilmeyen kadınlardaki PMF sayısına göre anlamlı olarak daha fazla folikül saptanmıştır. Elektron mikroskobik incelemede, her ne kadar PMF sayısı fazla olsada, foliküllerin kalitelerinin düşük olduğu ve kalın bazal membran, çeşitli nükleer değişiklikler, mitokondri şeklinde değişiklik gibi hücre içi hasar belirtileri gösterdikleri saptanmıştır. Bu durum progesteronun overi koruyucu etkisi hakkında şüphe uyandırmıştır (2).

GnRH Agonistleri

Bu hormon gonadotropin indüksiyonunu bloke ederek foliküllerin büyümesini ve mitoz bölünmeye uğramalarını engeller. GnRH’nın bu etkisinin mekanizması, overdeki GnRH reseptörlerini direk olarak baskılayarak, gelişmiş olan foliküllerin atreziye uğramasını sağlaması ve aynı zamanda küçük foliküllerin büyüyen folikül havuzuna geçişini önlemesini içeriyor olabilir (41,42). GnRH-a’ların, folikül gelişiminde cyc’den daha erken evrede etki ederek, foliküllerin KT’ye duyarlı evreye ulaşmasını engellediği düşünülmektedir (41,43). Günümüzde sitotoksisiteye bağlı overiel hasarı önlemede en umut verici yaklaşımın GnRH-a’lar ile ek tedavi olduğu düşünülmektedir (44).

Oosit ya da Embriyonun Dondurularak Saklanması

Oositlerin dondurularak saklanması KT ya da RT uygulanması gereken kadınlarda fertiliteyi sağlamak için potansiyel gerçekçi bir tekniktir. Oositin dondurularak saklanmasında esas problem, oositlerin hayatta kalım ve fertilizasyon oranları ile ilgilidir (45). Ovule oositler, II. mayoz bölünmenin metafazında, mayotik iğciğin mikrotübüllerine bağlanmış 23 çift kromozomla birlikte, bloke edilmişlerdir. Oositler 0 derecenin altında tutulduklarında hücre iskeletinde düzensizlik, kromozom ve DNA anormallikleri, iğcikte dağılma, zona pellüsida hasarı ve plazma membranının geçirgenliğinde değişikler meydana

(22)

gelir. Bütün bunlar dondurulmuş oositin gelişmesine zarar verir. Bununla birlikte dondurma işleminde kullanılabilecek daha koruyucu maddelerin ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun gelişimi ile dondurulmuş oositin fertilizasyon ve gebelik oranları artmıştır (46).

Dondurulmuş embriyonun saklanması IVF merkezlerinde standart bir prosedür haline gelmesine rağmen hala üreme potansiyelini korumada güvenilirlikten uzaktır (46). Embriyonun saklanması, sadece evli veya eşi olan kadınlarda mümkündür. Bekar genç kadınlarda uygulanamaz ve alternatif olarak donör sperm kullanımını reddeden birçok kadında kabul edilemez (46-48). Yumurta toplama için IVF öncesi yapılan farmakolojik hiperstimülasyon kemoterapinin ertelenmesini gerektirir ki buda birçok hematolog ve onkolog tarafından kontrendike kabul edilir. Ayrıca overiel hiperstimülasyon ile artan östrojen düzeyleri, meme kanseri yada östrojene duyarlı diğer kanserleri de agreve edebilir. Genel olarak gebelik garanti edilemez ve kanser tedavisi öncesi IVF için yeterli zaman olmayabilir (2,46,49,50).

Overiel Dokunun Dondurularak Saklanması

KT sonrası fertilitenin korunmasında overiel dokunun dondurularak saklanması yeni ve ümit verici bir konu olarak tartışılmaktadır. Bu prosedür KT öncesinde veya kürler arasında uygulanarak yüzlerce immatur oositin dondurularak saklanmasını sağlar. Prosedür çok kısa bir zamanda uygulanabildiğinden RT ve KT’ nin ertelenmesine gerek kalmaz (49). Oositlerin çoğunluğu over korteksindeki PMF’lerdedir. Overiel kortikal dokunun dondurularak saklanması daha fazla sayıda oositin dondurulmasına olanak verir (51). PMF’deki oositler; daha küçük olmaları, daha az farklılaştıkları, daha az organel içerdikleri, zona pellüsida ve kortikal granülleri olmadığından dondurularak saklanmaya daha uygundur. Ayrıca bu foliküllerin, uzayan büyüme fazlarında, organellerinde ve hücresel yapılarında meydana gelen hasarı tamir edebilecekleri zaman vardır (2,48-50). Bu prosedürde kanser hücrelerininde dondurulma riski olup, bu hücrelerin tedavi olmuş hastaya geriye transferi prosedürün ana riskini oluşturmaktadır. Her hastalık için, malign hücrelerin dondurulma ve transfer edilme riski, malignite tipi, hastalığın aktivitesi (işlem öncesi remisyonun sağlanıp sağlanmadığı), malign hücrelerin moleküler biyoloji ve histokimyasal boyama ile saptanabilirliği test edilmelidir (38,49).

(23)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alınarak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma ve Geliştirme Labaratuvarı’ nda yapıldı.

Ağırlıkları 150-210 gram arasında değişen, 104-116 günlük, matur, dişi Spraque Dawley cinsi, 60 adet sıçan çalışmaya alındı. Sıçanlar randomize olarak her birinde 20 sıçan olan üç ana gruba (Grup I, II ve III) ayrıldı. Her ana grupta kendi içerisinde, her birinde 5 sıçan olan dört alt gruba (A, B, C, D) ayrıldı. Sıçanlar çalışma sonuna kadar gruplar halinde ayrı kafeslerde, 12 saat ışık-12 saat karanlık dönemlerle, 21±10 C sıcaklık ve % 40-60 nem ihtiva eden standartların sağlandığı labaratuvar koşullarında, standart rat yemi ve su ile beslendi.

Çalışma 15 gün olarak planlandı.

Ana grup I; yalnızca cyc uygulanan grup

Grup IA (n=5, kontrol grubu); çalışmanın 7. günü 0.8 ml izotonik intraperitoneal (ip) olarak uygulandı.

Grup IB (n=5); çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 50 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Grup IC (n=5); çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 75 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Grup ID (n=5); çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 100 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Ana grup II; cyc ile birlikte GnRH-a uygulanan grup.

(24)

kadar, 12 saat ara ile (saat 0730 ve 1930’da) 2,5 microgram (µg) GnRH-a subcutan (sc) uygulandı. Çalışmanın 7. günü 0,8 ml izotonik ip olarak uygulandı.

Sıçanlarda yapılan bir çalışmada 2,5 µg/12 saat dozunda yapılan GnRH-a’nın, cyc’nin neden olduğu folikül kaybını azalttığı gösterilmiştir (41). GnRH-a’nın overdeki mitotik aktiviteyi 5 günde inhibe ettiği daha önce gösterildiğinden (52), Bu bilgiler ışığında ratlara 12 saatte 2.5 µg GnRH-a uygulamasına, cyc uygulamasından 7 gün önce başlanmıştır.

Grup IIB (n=5); çalışmanın birinci gününden sonuna kadar, 12 saat ara ile (saat 0730 ve 1930’da) 2,5 µg GnRH-a sc uygulandı. Çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 50 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Grup IIC (n=5); çalışmanın birinci gününden sonuna kadar, 12 saat ara ile (saat 0730 ve 1930’da) 2,5 µg GnRH-a sc uygulandı. Çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 75 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Grup IID (n=5); çalışmanın birinci gününden sonuna kadar, 12 saat ara ile (saat 0730 ve 1930’da) 2,5 µg GnRH-a sc uygulandı. Çalışmanın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 100 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

Ana Grup III; cyc ile birlikte GnRH-an uygulanan grup.

Grup IIIA (n=5, ana grup III için kontrol grubu); Çalışmanın 4. gününden sonuna kadar, 48 saatte bir 25 µg GnRH-an sc uygulandı. Çalışmanın 7. günü 0,8 ml izotonik ip olarak uygulandı.

Ooferektomi uygulanmış sıçanlarda 100 µg/kg (25 µg/sıçan) dozunda uygulanan GnRH-an’ın serum FSH ve LH seviyelerini 48 saat boyunca süprese ettiği gösterilmiştir (53). Ayrıca sıçanlarda ovulasyonu inhibe eden en düşük GnRH-an dozunun 5 µg olduğu gösterilmiştir (54). İmmature sıçanlarda yapılan bir çalışmada beklenen ovulasyon gününden hemen önce, günde 2 kez 10 µg/sıçan dozunda yapılan GnRH-an’ın ovulasyonu 2 ile 5 gün arasında geciktirdiği gösterilmiştir (6). Bu bilgilere dayanarak 48 saatte bir 25 µg GnRH-an uygulanmasına karar verilmiştir.

Grup IIIB (n=5); Çalışmanın 4. gününden sonuna kadar, 48 saatte bir 25 µg GnRH-an sc uygulGnRH-andı. ÇalışmGnRH-anın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 50 mg/kg cyc ip olarak uygulGnRH-andı.

Grup IIIC (n=5); Çalışmanın 4. gününden sonuna kadar, 48 saatte bir 25 µg GnRH-an sc uygulGnRH-andı. ÇalışmGnRH-anın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 75 mg/kg cyc ip olarak uygulGnRH-andı.

Grup IIID (n=5); Çalışmanın 4. gününden sonuna kadar, 48 saatte bir 25 µg GnRH-an sc uygulGnRH-andı. ÇalışmGnRH-anın 7. günü 0.8 ml olacak şekilde 100 mg/kg cyc ip olarak uygulandı.

(25)

Çalışmanın 15. günü ratlara ketamin (35 mg/kg) ve xylazine-hidroklorür (15 mg/kg) verilerek genel anestezi sağlandı. Sıçanların karın cildi temizlenerek laparatomi uygulandı. Her iki over çıkartılarak, sağ ve sol over ayrı ayrı olmak üzere, formol içeren şişelerde fikse edildi. Ardından sıçanlar boyunları kesilerek sakrifiye edildi.

Formolde fikse edilen sağ overler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuarı’nda kasetlendi, standart doku işlemine alındı ve parafin bloklara gömüldü. Parafin blok 5 µm kalınlığında seri kesitler halinde kesildi. Her 10. kesit inceleme için lama alınarak hematoksilen eozin ile boyandı. Kesitler, tedavi protokolleri hakkında bilgilendirilmemiş bir patolog tarafından ışık mikroskobunda incelenerek PMF sayıldı. Tek tabaka yassı foliküler hücre ile çevrelenmiş oositin net olarak izlendiği foliküller PMF olarak tanımlandı. Toplam PMF sayısına ulaşmak için incelemede saptanan PMF sayısı 10 ile çarpıldı (55).

İstatistiksel değerlendirmeler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezindeki S0064 Minitab release 13 paket programı (Lisans No: WCP 1331.00197) kullanılarak Trakya Üniversitesi Merkez Kütüphanesi İstatistik ve Çevre Bürosu’ nda yapıldı. Deneyin sonuçları, değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları açısından Tek Örnek Kolmogorov-Smirnov Testi ile değerlendirildi. Grupların değişkenler açısından karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. ANOVA sonrası anlamlı çıkanlara Post-hoc yöntemlerinden Scheffe yöntemi uygulandı. Doz ile folikül sayısı arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. Yapılan değerlendirmeler sonucunda p≤0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Çalışmada kullanılan ilaçlar;

1- GnRH-an; Ganirelix (Orgalutran®, 0.25 mg/0.5 ml enjeksiyonluk çözelti, N.V.Organon, Oss, Hollanda)

2- GnRH-a; Leuprolide acetate (Lucrin® Subcutan Enjeksiyon, 2.8 ml flakon ve 14 enjektör içeren kit, Abbott France S.A. Saint remy. Sur Avre., France)

3- Siklofosfamid (Endoxan® Flakon 500 mg, Baxter Oncology GmBH, Halle, Almanya)

4- Anestezikler;

a- Ketamin (Ketalar® 50 mg/ml 10 ml’lik flakon, Phizer İlaçları Ltd. Şti. Ortaköy, İstanbul)

b- Xylasine Hydrochlorid (Rompun® %2 solusyon, 50 cc’lik flakon, Bayer-Türk Kimya San. Ltd. Şti. Ümraniye, İstanbul)

(26)

BULGULAR

Çalışma esnasında yapılan medikal tedaviden dolayı ölen sıçan olmamış ve çalışmaya alınan tüm sıçanlar çalışmayı tamamlamışlardır.

Tablo 2’de Grup I’in (cyc grubu) alt gruplarında her bir sıçanın PMF sayıları, Tablo 3’de ise grup I’de, her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’ lerin ortalama sayısı, standart sapma (SD), standart hata (SE) ve p değerleri ANOVA ile hesaplanarak verilmiştir.

Tablo 2. Grup I'in alt gruplarında her bir sıçan için PMF sayıları Grup IA İzotonik IB 50 mg/kg cyc IC 75 mg/kg cyc ID 100 mg/kg cyc Sıçan 1 980 570 330 430 Sıçan 2 1370 610 230 110 Sıçan 3 1020 420 550 180 Sıçan 4 1080 550 450 280 PMF sayısı Sıçan 5 1000 580 630 380 cyc: Cyclophosphamide, PMF: Primordial folikül

(27)

Tablo 3. Grup I’de, her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’ lerin ortalama sayıları, SD, SE ve p değerleri Grup Ortalama SD SE p IA 1090 160.935 71.972 IB 546 73.689 32.955 IC 438 161.617 72.271 ID 276 133.529 59.716 0.0001

Ortalama, SD, SE, p değerleri ANOVA ile hesaplanmıştır.

Grup I’deki 4 alt grubun PMF sayıları ANOVA ile karşılaştırıldığında, 4 alt grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.0001). Bu farklılığın hangi gruplar arasında olduğu “post hoc Scheffe” yöntemi ile değerlendirildi. Grafik 1’de ana grup I’deki alt gruplar için ortalama PMF sayıları ve SD değerleri verilmiştir.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Grup IA Grup IB Grup IC Grup ID Alt grup O rta la m a P M F sa yı

sı cyc (Ana grup I)

*

‡ §

Grafik 1. Ana grup I'deki alt gruplar için ortalama PMF sayıları±SD değerleri *: Grup IA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p<0.0001 †: Grup IA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p<0.0001 ‡: Grup IA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p<0.0001 §: Grup IB ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.05

Grup IB, grup IC, grup ID’nin PMF sayıları grup IA’dan anlamlı olarak daha azdı (sırasıyla ‘*’; p<0.0001, ‘†’; p<0.0001 ve ‘‡’; p<0,0001)(Grafik 1). Grup ID’deki PMF sayısı grup IB’den anlamlı olarak daha az saptandı (‘§’; p=0.05)(Grafik 1). Grup IB ve IC, Grup IC ve ID arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Cyc dozu ile PMF sayısı arasında Pearson korelasyon analizine göre ters yönde ileri düzeyde anlamlı ilişki saptandı

(28)

(p<0.0001).

Tablo 4’de Grup II’nin (cyc+GnRH-a grubu) alt gruplarında her bir sıçanın PMF sayıları, Tablo 5’de ise grup II’de her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’lerin ortalama sayısı, SD, SE ve p değerleri ANOVA ile hesaplanarak verilmiştir.

Tablo 4. Grup II'in alt gruplarında her bir sıçan için PMF sayıları Grup IIA İzotonik+ GnRH-a IIB 50 mg/kg cyc+ GnRH-a IIC 75mg/kg cyc+ GnRH-a IID 100mg/kg cyc+ GnRH-a Sıçan 1 1100 500 820 270 Sıçan 2 900 610 780 430 Sıçan 3 850 750 350 590 Sıçan 4 1510 960 500 210 PMF sayısı Sıçan 5 970 660 460 300

GnRH-a: Gonadotropin releasing hormone agonist

Tablo 5. Grup II’de, her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’ lerin ortalama sayıları, SD, SE ve p değerleri Grup Ortalama SD SE p IIA 1066 265.387 118.684 IIB 696 173.003 77.369 IIC 582 206.930 92.542 IID 360 151.658 67.823 0.0001

Ortalama, SD, SE, p değerleri ANOVA ile hesaplanmıştır.

Grup II’deki 4 alt grubun PMF sayıları ANOVA ile karşılaştırıldığında, 4 alt grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.0001). Bu farklılığın hangi gruplar arasında olduğu “post hoc Scheffe” yöntemi ile değerlendirildi. Grafik 2’de ana grup II’deki alt gruplar için ortalama PMF sayıları ve SD değerleri verilmiştir.

(29)

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Grup IIA Grup IIB Grup IIC Grup IID

Alt grup Or tal am a PMF say ıs ı cyc+GnRH-a (Ana grup II) * †

Grafik 2. Ana grup II'deki alt gruplar için ortalama PMF sayıları±SD değerleri *: Grup IIA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.015 †: Grup IIA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.001 Grup IIC ve grup IID’nin PMF sayıları grup IIA’dan anlamlı olarak daha azdı (sırasıyla ‘*’; p=0.015 ve ‘†’; p=0,001)(Grafik 2). Grup IIA ve Grup IIB, Grup IIB ve IIC, IIB ve IID, IIC ve IID arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Tablo 6’da Grup III’ün (cyc+GnRH-an grubu) alt gruplarında her bir sıçanın PMF sayıları, Tablo 7’de ise grup III’de her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’lerin ortalama sayısı, SD, SE ve p değerleri ANOVA ile hesaplanarak verilmiştir.

Tablo 6. Grup III'ün alt gruplarında her bir sıçan için PMF sayıları Grup IIIA İzotonik+ GnRH-an IIIB 50 mg/kg cyc+ GnRH-an IIIC 75mg/kgcyc+ GnRH-an IIID 100mg/kg cyc+ GnRH-an Sıçan 1 950 460 490 320 Sıçan 2 970 930 300 270 Sıçan 3 980 620 770 410 Sıçan 4 900 680 470 350 PMF sayısı Sıçan 5 1370 490 520 240 GnRH-an: Gonadotropin releasing hormone antagonist

(30)

Tablo 7. Grup III’de her alt gruptaki 5 sıçan için PMF’lerin ortalama sayıları, SD, SE ve p değerleri Grup Ortalama SD SE p IIIA 1034 190.342 85.123 IIIB 636 187.697 83.940 IIIC 510 168.671 75.432 IIID 318 66.858 29.900 0.0001

Ortalama, SD, SE, p değerleri ANOVA ile hesaplanmıştır.

Grup III’deki 4 alt grup için, PMF sayıları ANOVA ile karşılaştırıldığında 4 alt grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.0001). Bu farklılığın hangi gruplar arasında olduğu “post hoc Scheffe” yöntemi ile değerlendirildi. Grafik 3’ de ana grup III’ deki alt grupların ortalama PMF sayıları ve SD değerleri verilmiştir.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Grup IIIA Grup IIIB Grup IIIC Grup IIID Alt grup O rta la m a P M F sa yı sı cyc+GnRH-an (Ana grup III) * ‡ §

Grafik 3. Ana grup III'deki alt gruplar için ortalama PMF sayıları±SD değerleri *: Grup IIIA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.012 †: Grup IIIA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.001 ‡: Grup IIIA ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p<0.0001 §: Grup IIIB ile karşılaştırıldığında PMF anlamlı olarak daha az, p=0.05 Grup IIIB, grup IIIC ve grup IIID’nin PMF sayıları grup IIIA’dan anlamlı olarak daha azdı (Sırasıyla ‘*’ p=0,012, ‘†’ p=0.001, ‘‡’ p<0.0001)(Grafik 3). Grup IIID’deki primordial folikül sayısı grup IIIB’den anlamlı olarak daha az saptandı (‘§’ p=0.05)(Grafik 3). Grup IIIB ile IIIC ve grup IIIC ile IIID arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

(31)

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

0 mg/kg (IA-IIA-IIIA) 50 mg/kg (IB-IIB-IIIB) 75 mg/kg (IC-IIC-IIIC) 100 mg/kg (ID-IID-IIID)

cyc dozu ve alt gruplar

Or ta la ma PMF sa yı sıı

cyc (Ana grup I)

Cyc+GnRH-a (Ana grup II) cyc+GnRH-an (Ana grup III)

Grafik 4.Tüm alt gruplar için ortalama PMF sayısı±SD değerleri

Grup IA (1090±160.935), IIA (1066±265.387) ve IIIA (1034±190.342)’daki PMF sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Grup IB (546±73.935), IIB (696±173.003) ve IIIB (636±187.697)’deki PMF sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Grup IC (438±161617), IIC (582±206.930) ve IIIC (510±168±671)’deki PMF sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Grup ID (276±133529), IID (360±151658) ve IIIC (318±66.858)’deki PMF sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Over kesitlerinde PMF, tek katlı ve çok katlı primer folikül, sekonder (antral) folikül, olgun (graaf) folikül resim1-6’da gösterilmiştir.

(32)

Resim 1. Over kesiti X 400, hematoksilen eosin

(33)

Resim 3. Over kesiti X 400, hematoksilen eosin, ÇKPF: Çok katlı primer folikül

(34)

Resim 5. Over kesiti X 100, hematoksilen eosin

(35)

TARTIŞMA

Günümüzde kanser tedavisindeki gelişmeler sayesinde üreme çağındaki birçok kadın hastanın yaşam süresi uzamış yada tamamen hastalıktan kurtulmaya başlamıştır. Ancak tedavi sırasında gerek KT gerekse RT’ye bağlı olarak akut ve kronik yan etkiler gelişmektedir. Kanser tedavisine bağlı akut toksisite kemik iliği, cilt ve gastrointestinal sistem epiteli gibi kendi kendine hızla yenilenebilen hücrelerde meydana gelerek pansitopeni, alopesi, bulantı, kusma ve ishale neden olur. Bu akut toksik etkiler tedavinin kesilmesi sonrası düzelir. Ancak overdeki foliküller gibi kendini yenileyemeyen hücrelerde meydana gelen hasar geri dönüşümsüz olup kanser tedavisinin kronik yan etkilerinden biri olarak karşımıza çıkar. Kanser tedavisine bağlı olarak overlerde meydana gelen hasar amenore, prematür menapoz, overiel yetmezlik ve infertilite olarak ortaya çıkmaktadır (1,2).

Overler üzerine en toksik kemoterapötik ilaç grubu alkilleyici ajanlar olup, bu gruptan en fazla suçlanan ve kullanılan ilaç cyc’dir. Çalışmamızda cyc’nin, ratlarda PMF rezervi üzerine etkilerini önlemede GnRH-a ve GnRH-an’nın etkinliğini araştırmayı ve bu iki farklı ilaç grubunun PMF rezerv üzerine koruyucu etkilerini birbirleri ile karşılaştırmayı amaçladık.

KT ile birlikte GnRH-a tedavisinin bir arada uygulanmasının, KT’nin neden olduğu overiel hasarı önlemede en etkili medikal tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir (38,42,44). Ancak KT’nin olumsuz etkilerini azaltmada GnRH-an’ların etkili olup olmadığını gösteren çalışma sayısı kısıtlıdır ve mevcut olan çalışmaların (56,57) sonuçlarıda birbirleri ile çelişmektedir. GnRH-an’lar, GnRH-a’lardan farklı olarak, GnRH reseptörlerine kompetetif olarak bağlanarak reseptörleri bloke ederler ve GnRH-a’lar gibi “flare up effect”e

(36)

neden olmadan gonadotropin salınımını daha hızlı inhibe ederler (14,20,21). Bu özellikleri sayesinde, KT’ye bağlı over hasarını önlemede, GnRH-an kullanımı ile hipofiz ve over fonkisyonları GnRH-a’lara göre daha hızlı inhibe edilmiş olacaktır. Buna bağlı olarakta, KT öncesinde hipofiz ve over fonksiyonlarının tam olarak baskılanması için geçen zaman kaybının önlenebilecek olması, GnRH-an’lerin en büyük avantajını oluşturmuş olacaktır. Bu sayede, KT’nin gecikmesi ile hastalıkta meydana gelebilecek ilerleme önlenmiş olur.

Çalışmamızdaki 1. deney grubunda artan dozlarda cyc’nin (0, 50, 75, 100 mg/kg) PMF rezerv üzerine etkilerini inceledik. Cyc uygulanan gruplarda PMF sayısının kontrol grubuna (izotonik grubu) göre anlamlı olarak azaldığını saptadık (p<0.0001). Cyc dozu ile PMF sayısı arasında Pearson korelasyon analizine göre ters yönde ileri düzeyde anlamlı ilişki saptadık (p<0.0001).

Meirow ve ark. (36) farelerde yaptıkları çalışmada farklı cyc dozlarının PMF sayısına etkilerini incelemişlerdir. Bu çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde gruplara sırasıyla izotonik, 20 mg/kg cyc, 50 mg/kg cyc, 75 mg/kg/cyc ve 100 mg/kg cyc tek doz olarak uygulanmış ve 7 gün sonra overler incelenmiştir. Çalışma sonucunda cyc dozu ile PMF sayısı arasında anlamlı bir ters ilişki (p< 0.0001) saptanmıştır. Bizim çalışmamızın sonuçları Meirow ve ark.’ nın sonuçları ile koreledir.

Plowchalk ve ark. (58) cyc’nin overde zaman ve doza bağlı etkilerini araştırdıkları çalışmada, farelere 0, 75, 200 ve 500 mg/kg dozlarında cyc uygulamışlar ve her cyc dozunda PMF’nin en fazla etkilenen folikül grubu olduğunu saptamışlardır.

Jarrell ve ark. (59) 30 günlük sıçanlarda yaptıkları çalışmada, cyc’nin tek başına veya RT ile birlikte overdeki foliküler atreziyi arttırdığını, doza bağlı olarak serum E2 ve P’nin

düştüğünü, FSH ve LH’nın serum seviyelerinde düşme olmadığını göstermişlerdir. Ayrıca cyc ile vajinal açılmanın geciktiğini ve vajinal döngünün engellendiğini saptamışlardır.

Warne ve ark. (60) yaptıkları klinik çalışmada, glomerulonefrit veya romatoid artrit nedeniyle cyc uygulanan kadınlarda overiel hasarı araştırmışlardır. Bu çalışmada, cyc tedavisi öncesi normal adet düzeni olan 22 kadının over fonksiyonları klinik geçmiş, 24 saatlik idrar östrojen, total gonadotropinler ve bazılarında plazma FSH’sı ile değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda 22 hastanın 17’sinde, cyc sonrasında, kesin veya muhtemel over yetmezliği geliştiği gösterilmiştir. Yine bu çalışmada çeşitli nedenlerle opere edilen 6 hastadan over biopsisi alınmış ve yapılan incelemede normal folikül maturasyonu olmadığı, sadece 2 tanesinde oosit olduğu görülmüştür.

(37)

(4-hidroperoksisiklofosfamid) oosit üzerine etkilerini incelemişler ve aktive cyc’nin kumulus çözülmesini inhibe ettiğini, döllenme ve erken yarıklanma oranlarını azalttığını saptamışlardır. Cyc metabolitlerinin oosit fonksiyonlarını etkilediği sonucuna varmışlardır.

Ataya ve ark. (61) gebe kısrak serum gonadotropini uygulayarak folikül stimülasyonu yapılan immatur sıçanlarda, cyc’nin hücre düzeyindeki etkilerini incelemişler ve cyc uygulaması sonrası overlerdeki granuloza hücre sayısında anlamlı azalma saptamışlardır. Cyc uygulamasından 4 saat sonra, granuloza hücre çekirdeğinin ortalama boyutunda anlamlı azalma olduğunu bildirmişlerdir.

Nicosia ve ark. (62) gonad dışı solid tümörler nedeni ile KT uygulanan ve tedavi bitiminden sonraki 2 ay içinde ölen ergenlik öncesi, ergenlik dönemi ve ergenlik dönemini geçmiş 21 hastada overlerin histolojisini incelemiştir. Araştırmacılar lokal veya yaygın kortikal fibroz, over kapsülünde kalınlaşma, folikül sayısında azalma ve folikül olgunlaşmasında bozulma saptamışlar ve ergenlik öncesinde bile uygulansa KT’nin ileride üreme yeteneğini bozulabileceğini öne sürmüşlerdir.

KT, kanser hastaları için gerekli bir tedavi olmakla birlikte KT’deki gelişmeler sayesinde kanser hastalarının yaşamı uzamış ve KT’nin ikincil malignite ve infertilite gibi geç dönem yan etkileri gündeme gelmeye başlamıştır. Özellikle, çocuk isteği olan, genç hastalarda kemoradyoterapi sonrası gelişen overiel yetmezlik ve infertilite önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. İşte bu yan etkileri önlemek amacı ile çeşitli yollar denenmeye başlamıştır. Bu yollardan en önemlisi ve en ümit verici olanın, KT öncesi başlayıp kemoterapi süresince devam edilen, GnRH-a tedavisi olduğu düşünülmektedir. (38,42,44).

Çalışmamızda artan dozlarda cyc uygulanan sıçan grupları (Grup I; A-B-C-D) ile yine artan dozlarda cyc ile birlikte GnRH-a uyguladığımız sıçan gruplarını (grupII; A-B-C-D) PMF sayıları bakımından karşılaştırdığımızda, cyc ile birlikte GnRH-a uygulanan gruplarda PMF sayılarının daha fazla olduğunu ancak bunun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmadığını saptadık (p>0.05). Grup IA (Sadece izotonik) ile grup IB (50 mg/kg cyc)arasında ve grup IIIA (izotonik+GnRH-an) ile grup IIIB (50 mg/kg cyc+GnRH-an) arasında PMF sayısı bakımından anlamlı fark saptadık (sırasıyla p<0.0001 ve p=0.012). Buna rağmen grup IIA (izotonik+GnRH-a) ile grup IIB (50 mg/kg cyc+GnRH-a) arasında anlamlı fark saptamadık (p>0.05). Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı olmasada, GnRH-a’nın folikül kaybını kısmende olsa azalttığını ve bu etkinin GnRH-an’a göre daha fazla olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca grup IB (50 mg/kg cyc) ile grup ID (100 mg/kg cyc)

Referanslar

Benzer Belgeler

0.5 mg/kg ketamini takiben 2.5 mg/kg propofol ile gerçekleþtirilen olgularda ekstübasyon ve uyanma odasýna alma süreleri benzerken, uyanma odasýndan taburcu olma süresi K/P

(BU MİKTARLARIN YETERLİ OLMAMASI HALİNDE AYRICA TAHSİL EDİLECEKTİR.) AKSİ HALDE DAVA AÇILMASI DURUMUNDA FAZLAYA DAİR HAKLAR DA SAKLI OLMAK ŞARTIYLA İDARENİN UĞRADIĞI HER

(Kullanılacak ilaç/malzemeyi kendisi getiren hastalar için günlük tedavi devamı ücretidir. Malzeme klinik envanterinden karşılanıyorsa, tarifedeki ilgili uygulama

Establishment of the aristolochic acid nephropathy in inbred mice and the effect of green tea, (+)-catechin and pravastatin sodium on the

Büyükdere Prese

Diğer antibiyotiklerle kombine olarak metronidazol ile tedavi edilen hastalarda karaciğer transplantasyonu gerektiren karaciğer yetmezliği olguları bildirilmiştir.. Deri

With the introduction of the gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) antagonist protocol and the subsequent possibility of using a bolus of GnRH agonist (GnRHa) for final

[r]