1
MEME LEZYONLARINDA AYIRICI TANIDA
KANTĠTATĠF DĠFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETĠK
REZONANS GÖRÜNTÜLEME
(Uzmanlık Tezi)Dr.Zafer KAYA
EDĠRNE 2012T. C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
RADYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
Tez Yöneticisi
2
TEġEKKÜR
Tezimin hazırlanmasındaki tüm aĢamalarda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren, her sorunumda değerli zamanını ayıran tez danıĢmanım Sn. Doç.Dr.Nermin TUNÇBĠLEK‟e, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım baĢta Ana Bilimdalı baĢkanımız Sn. Doç.Dr.Ercüment ÜNLÜ olmak üzere, Sn. Doç.Dr.Hakan GENÇHELLAÇ, Sn. Doç.Dr. Osman TEMĠZÖZ, Sn. Yrd.Doç.Dr.Sedat TUNCEL ve Sn. Yrd.Doç.Dr.Bekir ÇAĞLI‟ya uzmanlık eğitimim süresince dostluklarını esirgemeyen asistan arkadaĢlarıma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim dalında özveri ile çalıĢan iĢ arkadaĢlarıma teĢekkürlerimi sunarım.
3
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ
... 1GENEL BĠLGĠLER
... 3MEMENĠN EMBRĠYOLOJĠSĠ VE GENEL ANATOMĠSĠ ... 3
MEMENĠN BENĠGN LEZYONLARI ... 7
MEMENĠN MALĠGN LEZYONLARI ... 11
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ ... 14
MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ... 15
GEREÇ VE YÖNTEM
... 25BULGULAR
... 28TARTIġMA
... 51SONUÇLAR
... 57ÖZET
... 59SUMMARY
... 61KAYNAKLAR
... 63EKLER
4
KISALTMALAR
ACR :American College of Radiology ADC :Apperent Diffusion Coefficient
BI-RADS :Breast Imaging Reporting and Data System
CC :Craniocaudal
DAG :Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme
DCIS :Ductal Carcinoma In Situ (Duktal Karsinoma Ġn Situ)
FID :Free Induction Delay
FOV :Field of View
IDC :Invasive Ductal Carcinoma (Ġnvaziv Duktal Karsinom) ILC :Invasive Lobular Carcinoma (Ġnvaziv Lobüler Karsinom) LCIS :Lobular Carcinoma In Situ (Lobüler Karsinoma In Situ)
MHz :Megahertz
ML :Mediyolateral
MRG :Manyetik Rezonans Görüntüleme RDUS :Renkli Doppler Ultrasonografi
RF :Radiofrequency (Radyofrekans)
ROC :Receiver Operating Characteric ROI :Region Of Interest
SNR :Sinyal Noise Rate
5 STIR :Short Time Invertio Recovery T1AG :T1 Ağırlıklı Görüntüleme T2AG :T2 Ağırlıklı Görüntüleme
T :Tesla
TDLU :Terminal Duktal Lobuler Ünite
TE :Time of Echo
TR :Time of Repetition
US :Ultrasonografi
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Dünyada 2008 yılında yaklaĢık 460.000 kadının meme kanserinden hayatını kaybettiği bildirilmiĢtir (1). GeliĢmiĢ ülkelerde kadınlarda görülen en sık kanser tipi %26 oranı ile meme kanseridir. Mortalitede ise akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır (2). Asemptomatik bireylerde meme kanserine farkındalık yaratıp tarama testlerinden geçmeleri sağlanarak morbidite ve mortalitenin azaltılması mümkündür. Mamografi meme kanserinin erken tanısı için tarama amaçlı kullanılan baĢarılı bir yöntemdir (1). Teknolojik geliĢmelere rağmen meme kanserinde taramada mamografi %69–90 sensitivite ile temel yöntem olma özelliğini korumaktadır (3,4).
Mamografinin baĢarısı temel olarak glandüler doku yoğunluğu ile iliĢkili olarak değiĢkenlik göstermektedir. Mamografinin yetersiz kaldığı durumlarda tamamlayıcı yöntem olarak ultrasonografi (US) incelemeye dahil edilir. US, mamografik incelemeye değerli katkılarda bulunmakla birlikte duktal karsinoma insitu (DCIS) ve mikrokalsifikasyon saptamada yetersiz kalmaktadır. Mamografi ve US, multisentrisiteyi değerlendirme, meme koruyucu cerrahide, rezidü lezyon ve granülasyon dokusu ayrımını yapabilmede yetersiz kalmakta ve bu gibi durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılmaktadır (4-6). MRG yüksek kontrast rezolusyonu, iyonizan radyasyon içermemesi, multiplanar görüntü alabilmesi, dinamik kontrast görüntü alabilmesi, özellikle seçilmiĢ olgularda tanı koyucu ve problem çözücü bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
Meme MRG değerlendirmede lezyonun morfolojik özelliği ve kontrast tutma dinamiği kullanılmaktadır. Bu iki parametre kullanıldığında meme MRG duyarlılığı %85-99 gibi yüksek düzeylere çıkmaktadır. Bununla birlikte özgüllüğü çeĢitli çalıĢmalarda %40-80
2
arasında değiĢen oranlarda bildirilmektedir (7,8). Hızlı MRG teknikleri geliĢtirilmesiyle mevcut rutin incelemelerin süresinde kısalma, görüntü kalitesinde artıĢ, hareket artefaktlarında azalmaya ve fonksiyonel çalıĢmalara olanak sağlanmıĢtır. Dinamik kontrastlı MRG‟nin yapılan son çalıĢmalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağladığı gözlenmiĢtir.
Meme MRG‟nin özgüllüğünü arttırmak için difüzyon ağırlıklı görüntülemenin (DAG) önemini vurgulayan çalıĢmalar son yıllarda artmıĢtır. MRG üzerine difüzyonun etkisi ilk kez Hahn tarafından tanımlanarak spin eko sekans ile denenmiĢtir (9). Diffüzyon moleküllerin kinetik enerjileri ile geliĢigüzel hareketleri ile oluĢur. Moleküler difüzyon molekülün boyutu ve enerjisi ile ortamın viskozitesine bağlıdır. Biyolojik dokularda oluĢan bu hareketi ölçebilmek için Gürünür Difüzyon Katsayısı (ADC:“Apperent Diffusion Coefficient”) kullanılır. DAG dokunun biyolojik özelliğini yansıtması ile neoplazi değerlendirmesinde önemli bulgular verir. Konvansiyonel MRG sellüleriteyi yansıtmamakta olup hücrenin sellüleritesini yansıtan tek görüntüleme yöntemi DAG‟dır. Malign kitlelerde benign lezyonlara göre belirgin derecede yüksek sellülerite nedeniyle DAG benign-malign ayrımında katkı sağlamaktadır. DAG‟yi nesnel ve niceliksel olarak ADC haritalama sayesinde değerlendirebiliriz. Bu ölçüm histopatolojik değerlendirme öncesinde lezyonun malignite potansiyeli hakkında bilgi vermektedir.
Günümüze kadar DAG nöroradyolojide rutin olarak kullanılmaktayken “hardware” ve görüntü teknolojilerindeki ilerlemeler sayesinde meme, karaciğer, pankreas, over gibi farklı alanlardaki kitlelerin saptanması ve karakterizasyonunda da önemli yararlar sağladığı rapor edilmiĢtir (10-12). Meme lezyonlarının malign-benign ayırımında DAG ve ADC değerlerinin doğruluk oranları yüksek bulan çalıĢmalar son dekatta göze çarpmaktadır (10,12-14). Bu çalıĢmalarda malign lezyonların ADC değerleri benign olanlara göre anlamlı düĢük değerlerde ölçülmüĢtür (15,16).
Biz bu çalıĢmada meme MRG görüntülemesi yapılan olgularda rutin incelemeye ilaveten kontrast madde gerektirmeyen DAG yaparak lezyonlarda ayırıcı tanıya olan katkısını değerlendirmeyi amaçladık. Meme lezyonlarının kontrast içermeyen ve noninvaziv yöntemlerle tanısının konulabilmesi kontrast madde kullanılamayan olgularda tanı aĢamasında önemli katkı sağlayacağını ve genel sağlık giderlerinde azalmaya olumlu sonuçlar getireceğini düĢünüyoruz.
3
GENEL BĠLGĠLER
MEMENĠN EMBRĠYOLOJĠSĠ VE GENEL ANATOMĠSĠ
Meme embriyonal yaĢamın 6. haftasında gövdenin anterolateralindeki ektodermden epidermisin altındaki mezenĢime doğru solid büyüyerek geliĢmeye baĢlar. Süt çizgisi denen bu kabarıklığın santralinde kalan alan ile aksillaya uzanan Spence kuyruğu memeyi oluĢturmak için varlığını devam ettirir. Embriyonel hayatın 9. haftasında geri kalan kısmı atrofiye uğrar. Nadiren süt çizgisinin atrofiye uğraması gereken 2/3 alt kesiminin yetersiz atrofisi aksesuar meme dokusunun geliĢimine neden olur (ġekil 1) (17).
4
Aksilla aksesuar meme dokusu için en sık yerleĢim yeridir. Aksesuar meme dokusu bazen ana meme dokusu ile devamlılık gösterir bazen de ayrı bir doku Ģeklinde gözlenir. Bu doku da meme kanseri geliĢimi açısından risklidir ve bu alanın taramalarda mutlaka titizlikle incelenmesi gerekmektedir (18,19).
Pektoral bölgede 16-24 adet filiz meydana gelir ve bunlar kanalize olarak laktiferöz duktusları oluĢturur. Bu üçüncü trimester plasentaya ait seks hormonların fötal dolaĢıma girdiği dönemdir. Bu dönemde filizlerin her birinde solid tomurcuklanma geliĢir ve bunlar da bezleri küçük duktusları ve alveolleri oluĢturur. Term bebekte dallanma gösteren duktus sistemi var olduğundan anne hormonlarının stimülasyonu ile yenidoğanda meme akıntısı gözlenebilir. Meme baĢı ise süt kanallarının açıldığı epitelyal çukurda mezenkimal proliferasyonu ile meydana gelir (20,21).
Meme süt salgılama görevini üstlenmiĢ modifiye apokrin bir bezdir. Gerçek bir kılıf ya da kapsül ile çevrelenmez. Aksesuar üreme sistemi organı olarak tanımlanabilecek olan meme kadınlarda oldukça iyi geliĢmiĢtir, erkeklerde ise rudimenter ve fonksiyonsuzdur.
Corpus mammae subkutan yağlı doku içerisinde, toraks ön duvarında, pektoral
kasların üzerinde yerleĢimlidir. Orta aksiler hat, sternum lateral kenarı, 2-6 kostalar arasında yer alır. Glandüler doku memenin genellikle üst yarısına ve dıĢ kadranda yer alır. Memenin derin planda yaklaĢık %75‟i pektoralis major üzerinde bulunur. Üst dıĢ kadranın bazen derin fasya boyunca aksiler tepeye uzanan kesimine aksiler kuyruk adı verilir (ġekil 2) ( 22).
Memeyi saran yüzeyel ve derin pektoral fasyaları birbirine Cooper ligamanları bağlar (17). Bu yapıların meme kanserinde infiltre olması ve fibrozise uğraması nedeniyle meme derisinde çekintiler meydana gelmektedir (22).
Papilla mammae normalde 4. interkostal aralık seviyesinde bulunur. Areola meme
baĢı çevresinde belirgin pigmentasyon gösteren Montgomery bezlerini ve ter bezlerini ihtiva eden alandır. Laktasyon döneminde Montgomery bezleri papilla ve areolanın lubrikasyonunu salgıladıkları yağlı sıvı ile sağlar. Meme baĢındaki ve areola altındaki longitudinal ve sirküler düz kas lifleri oksitosin ile uyarıldıklarında kasılarak meme baĢının ereksiyonunu sağlayarak sinüslerden süt boĢalmasını sağlarlar (23).
5 ġekil 2. Memenin genel anatomisi (22)
Meme dokusu meme baĢına major laktifer duktus ile uzanan 8-20 segment içerir. Major duktuslar küçük duktuslara ayrılır. Bu duktusların distalinde ise terminal duktal lobuler üniteler (TDLU) mevcuttur. TDLU ayrı bir terminal duktusa açılan lobuller Ģeklinde gruplaĢmıĢ glandüler dokudan meydana gelir. Meme kanserlerinin çoğu TDLU kaynaklıdır. Duktal ve lobuler glandüler doku dıĢında memede yapısal destek sağlayan ve lenfatikleri içeren fibröz konnektif doku da bulunur. Fibröz doku glandüler elemanların düzenli bir Ģekilde sıralandığı tabaka ve lifler tarafından oluĢturulur. Meme parankimini oluĢturan bu glandüler ve fibröz doku mamografide fibroglandüler doku olarak gruplaĢmıĢ olarak izlenirler. Memede fibroglandüler doku dıĢında büyüklüğünü ve Ģeklini veren değiĢik miktarda yağ mevcuttur (24).
6
Over, sürrenal gland, hipotalamus ve hipofiz memenin geliĢiminden ve fonksiyonundan sorumludur. Östrojen stromal dokunun geliĢimini ve kanal proliferasyonunu indüklerken, progesteron ise lobül ve asinusların geliĢimini sağlar. GeliĢmiĢ asinuslardan kanaliküllere süt salgılanmasını sağlayan hormon ise prolaktindir (18,23).
Aksiler arterin dalı olan lateral torasik arter memenin lateral kesimini besler. Memenin medial kesimi ise subklavyen arterin dalı olan internal torasik arter tarafından kanlanır. Desenden aortun dalı olan internal torasik arterler ve aksiler arterin dalı torakoakromial arterden gelen dallar da memenin beslenmesine katılır.
Subareolar venöz pleksustan baĢlayan ve tüm memeyi drene eden venler interkostal venlere, internal torasik vene ve aksiler vene dökülür. Derialtı yüzeyel venler hem yüzeyel boyun venleri ile hem de karĢı meme yüzeyel venleri ile iliĢkilidir. KarĢı memeye metastazların sebeplerinden biri de bu iliĢkidir (ġekil 3) (22).
7
Memenin lenfatik drenajı malign kitlelerin metastatik yayılımında önemlidir. Meme baĢı, areola ve glandüler dokunun lenfatikleri subareolar lenfatik pleksus tarafından toplanır. Aksiller lenf nodlarına memenin lateral kesimi ve alt kesiminin lenf akımı drene olur. Ancak pektoral, interpektoral, deltopektoral, supraklavikular veya inferior derin servikal nodlarına doğru da drenaj gerçekleĢebilir. Memenin diğer medial kısmının lenfatik drenajı ise parasternal lenf nodlarına, karĢı meme lenfatik sistemine abdominal lenf nodlarına doğru olur. Aksiler lenf nodlarına gelen lenf buradan üst ekstremitenin drenajını sağlayan subklavyen lenfatik trunkusa, parasternal lenf nodlarında toplanan lenf ise bronkomediastinal trunkusa drene olur. Her iki trunkus ise genel olarak juguler lenfatik trunkusa buradan da sağda sağ lenfatik duktusa solda torasik duktusa drene olarak lenfatik sistemden venöz sisteme dökülürler.
Papilla mammae baĢta olmak üzere tüm meme duyu sinirleri yönünden zengindir. Meme cildinin üst yarımı servikal pleksusu 3. ve 4. dalları tarafından, alt yarımı ise interkostal sinirler tarafından innerve edilirler (23).
MEMENĠN BENĠGN LEZYONLARI
Fibroadenom
Tüm kadınların yaklaĢık %10‟unda gözlenen fibroadenomlar kadınlarda en sık gözlenen benign meme kitlesidir. Ġyi sınırlı, ağrısız ve mobil kitleler olarak palpe edilirler. En sık 2 ile 5. dekatlarda gözlenir.
Ġleri yaĢ grubunda fibroadenomların içinde patlamıĢ mısır benzeri kaba kalsifikasyonlar izlenebilir. Kalsifikasyon oluĢumunun ilk devrelerinde pleomorfik karakterde mikrokalsifikasyon Ģeklinde olduklarından mikrokalsifikasyon ile giden malignitelerden ayrılması gerekir. US görünümü açık sınırlı, düzgün konturlu, oval Ģekilli, mobil ve homojen ekojenitededir. MR görünümü ise histolojik kompozisyonuna bağlı olarak değiĢkenlik gösterir. T1 ağırlıklı görüntülerde (AG) hafif hipo veya izointens özelliktedir. Ancak T2 AG daha çok gençlerde olan epitelyal dokudan zengin fibroadenomlar hiperintens iken fibrotik dokudan zengin olanlar izo-hipointens görünümdedir. Kontrastlı serilerde ise yine epitelyal dokudan zengin fibroadenomlarda hızlı ve yüksek kontrast tutulumu gözlenirken fibrotik dokudan zengin olanlar ya çok az kontrast tutulumu gösterir ya da hiç kontrast tutmaz (19).
8 Papillom
Fibrovasküler bir santrali olan ve çevresi benign epitel hücrelerle örtülü intraduktal benign bir tümördür. Retroareolar yerleĢimli soliter papillomlar 5-35 mm boyutlarındadır. Periferal intraduktal yerleĢimli ve küçük boyutlu multipl papillomlarda %12 gibi yüksek bir oranda rekürrens ve malignite riski mevcuttur. Hayatın daha çok dördüncü ve beĢinci dekatlarında daha sık rastlanan papillomlar tüm meme lezyonlarının %1-2‟sini oluĢtururlar. Spontan veya provakasyonla seröz, sarı-kahverengi veya kanlı meme baĢı akıntısına neden olurlar.
Mamografide sıklıkla gizli kalmakla birlikte nadiren küçük iyi sınırlı opasiteler olarak dikkati çekebilirler. Galaktografide intraduktal dolum defekti veya ani kesilmeye neden olur. US‟de intrakistik papillomlar çevresi anekoik sıvı ile hilal Ģeklinde çevrelenmiĢ hipoekoik lezyonlar olarak identifiye edilebilir. Kist içine kanamıĢ ise yoğun içerikli sıvı ile papillomun ayrımı net yapılamayabilir. MRG‟de komĢu glandüler doku ile genellikle izointenstir. Dinamik kontrastlı incelemelerde ise erken ve hızlı kontrastlanma izlenirken “wash-out” olmaz (25). Ġlk iki dakikada %100‟lük bir kontrast tutulumu malignite ile iliĢkili papillomlarda tanımlanmıĢtır (26).
Hamartom (Fibroadenolipom)
Meme dokusunda bulunan dokuların düzenli olmayan bir Ģekilde bir araya gelmesi ile oluĢmuĢ benign bir tümördür. Pseudokapsül ile sınırlı lezyonun boyutu 10 cm‟ye ulaĢabilir. Tüm meme lezyonlarının %4-8‟ini oluĢturur. Ġyi sınırlı yağ dansiteleri içeren ve çevresindeki pseudokapsülün oluĢturduğu halo ile mamografi ile tanı konabilen lezyonun malign dönüĢüm riski bulunmaz. US‟de yağ lobulleri içeren hipoekoeik halosu olan lezyon Ģeklinde görülür. Kontrastlı incelemede düĢük oranda kontrast tutulumu izlenir (16,17).
Adenom
Nadir stromal komponent ve epitelyal komponentten oluĢan benign bir lezyondur. Tubuler adenomlar genç kadınlarda izlenen iyi sınırlı lezyonlardır. Bu lezyonlar, küçük tubuler yapıların proliferasyonu sonucu oluĢurlar ve çevre dokudan yalancı bir kapsül ile ayrılırlar.
Laktasyon adenomları gebelik sırasında ya da postpartum dönemde geliĢir ve hipertrofiye gland ve buna sekonder sekretuar ürünlerden oluĢur (27). Ġçyapısında nadiren mikrokalsifikasyonlar görülebilir.
9 Filloid Tümör (Sistosarkoma Filloides)
Sadece meme dokusunda geliĢen fibroepitelyal bir neoplazmdır. Histopatolojik olarak benign görünümde olsa bile eksizyonu takiben nüks geliĢimi sıktır. Görüntüleme yöntemleri ile benign-malign ayrımı yapılamaz. Mitotik indeks gibi histolojik analiz gerekir. Yapılan çalıĢmalar filloid tümör ile fibroadenomların mamografik ve US ayrımının güvenli olmadığını göstermiĢtir (28,29). Büyük ve kistik alanlar içerenler maligniteyi düĢündürür (30). MRG incelemede T2AG glandüler dokuya göre hiperintens görünümdedir. Bazı tümörlerin hipointens internal septaları vardır. Büyük tümörlerde solid papiller çıkıntılar kistik alana doğru uzar ve tipik yapraksı patern izlenir. Kontrastlanma borderline ve malign olanlarda hızlıdır (31).
Lipom
Ġnce kapsüllü ince septalar içeren yağ dokusundan oluĢmuĢ memenin nadir benign lezyonudur. Görüntülemede US‟de iyi sınırlı ve yüksek ekojenitede kitle olarak görülürler (17).
Galaktosel
Ġçi süt dolu retansiyon kisti olan galaktosel gebelik ya da laktasyon döneminde ve yenidoğanda anne hormonlarına sekonder geliĢir. Lateral mammogramda yağ-sıvı seviyesinin izlenmesi tanı koydurur. US‟de kolayca komprese olabilen tek ya da multiloküle lezyonlar olarak izlenirler. Galaktoselin iç yapısı süt içeriğine bağlı olarak anekoik ya da hipoekoik olarak gözlenir (32).
Kistler
Memenin en sık lezyonu olup periferik duktal segmentlerin lokal geniĢlemesi ve içine sıvı dolması sonucu geliĢir. Ġçleri seröz sıvı ile dolu basit kistlerin cidarı lineer epitel ile döĢelidir. Genel olarak asemptomatiktir. US veya mamografide insidental olarak saptanır. Anekoik olmayan kistlerin iç yapısı sedimantasyon, septa, polipoid solid tümör açısından dikkatle araĢtırılmalıdır. Ayırıcı tanıda; hemorajik-enfekte kist, intrakistik tümör, düĢük dansiteli fibroadenom gibi benign neoplaziler veya medüller karsinom gibi belirgin hipoekoik maligniteler düĢünülmelidir (32).
10 Kanal Ektazisi
Subareolar laktifer duktuslarda seröz ya da proteinöz sıvı ile dolu dilatasyon geliĢmesi sonucu oluĢur. Meme baĢı akıntısı veya hassasiyet ağrı gibi yakınmalara neden olur (17,33).
Yağ Nekrozu
Memenin travmatik hasarı sonucu hemorajik infarkt ve skar dokusudur. Genellikle cerrahi ya daradyoterapi sonrası geliĢir (17,33).
Ġntramammar Lenf Bezleri
Keskin sınırlı, santralinde radyolüsen hilusu seçilen, oval Ģekilli, çentikli tipik görünümü ile meme parankimi ve stromasında sıklıkla rastlanırlar. DıĢ kadranlarda daha sık izlenmekle birlikte memenin tümünde rastlanabilirler. Yağlı hilusunun görünümü mamografide, US incelemede ve MRG‟de tanı koymaya yeterlidir. Post kontrast MRG görüntülerde yüksek oranda parlamalarına rağmen karakteristik görünümleri ve vasküler yapılara komĢuluk gösteren paralel konumları ile malignitelerden ayrılmaları kolaydır (17).
Benign Fibrozisler
Diyabetik mastopati, tip 1 diyabetlilerde görülen meme dokusunun fibrozisidir. Tek ya da iki memede kitle ile gelirler ve mamografide asimetrik dansite Ģeklinde gözlenirler. US‟de yoğun akustik gölge oluĢturan ve düzensiz sınırlı lezyonlar Ģeklindedir (34). Diabet ile iliĢkili olmayan memenin fokal fibrozisi genç kadınlarda görülen meme stromasının kendini sınırlayan fokal fibröz proliferatif hastalığıdır (34).
Adenozis
Terminal duktal segmentlerin neoplastik olmayan proliferasyonu sonucu geliĢirler. Dört grupta toplanırlar.
Künt (blunt) duktal adenozis: Ġntraglandüler duktusların sekresyon ile dolu küçük dilatasyonlarıdır. Duktal segmentlerle iliĢkisi yoktur intraglandüler yerleĢimlidir.
Sklerozan adenozis: Bağ dokusunun aĢırı artması ile giden glandüler lobullerin epiteli ve myoepiteli kaynaklı proliferatif değĢikliğidir. Fibroadenom, papillom veya duktal adenom
11
gibi benign stromal meme lezyonları ile birliktelikleri sıktır. Karsinomayla karıĢabilir ancak lobüler konfigürasyon korunmuĢtur (17,32,35).
Mikroglandüler adenozis: Küçük boyutlu tubüller bağ ve yağ dokusuna doğru büyümesidir.
Radial skar: Fibröz bir merkez çevresinde fokal tubuler proliferatif değiĢikliklerdir. Boyutu 1cm‟den büyük olanlarına kompleks sklerozan lezyon adı verilir (36). Mamografide spiküle konturlu, yüksek dansiteli görünümü ile invaziv karsinomları taklit ederler. Lezyon içindeki atipik hiperplazi alanlarından malignite geliĢme riski mevcuttur. Boyutu 1cm‟den büyük olanlarına kompleks sklerozan lezyon adı verilir (36).
Meme Enfeksiyonu
Genellikle laktasyon döneminde ciltte ve parankimde ödeme neden olan streptococcus veya stafilococcus aureus enfeksiyonudur. Radyolojik olarak ciltte kalınlaĢma ve parankimde dansite artıĢı Ģeklinde kendini gösterir. Abse geliĢimi de mümkündür. Ayrıca daha nadir olarak tüberküloz, histoplasmoz, sistoserkoz da memeyi tutabilir (37).
Jinekomasti
Erkek memesinin rudimenter glandüler dokusunun proliferasyonuna bağlı olarak geliĢir. Hormonal dengesizliğe neden olan hormon salgılayan tümörler, ekzojen ilaç kullanımı, böbrek-karaciğer hastalığı benign jinekomastinin önde gelen sebepleridir. Fokal ve sert tek taraflı meme büyümesi karsinom Ģüphesini arttırır. Asimetrik meme ĢiĢliği olan bir erkekte malignite ayrımında mamografi ve yardımcı modalite olarak US tercih edilmelidir. Arada kalınan durumlarda post-kontrast meme MRG‟de hızlı ve yüksek kontrast tutulumu meme kanseri lehine değerlendirilmelidir (17).
MEMENĠN MALĠGN LEZYONLARI
Lobüler Karsinoma In Situ
Gerçek bir karsinom değildir. Ciddi derecede atipik lobuler hücrelerin varlığını ifade eder. Genellikle premenapozal dönemde görülür, insidansı %0.8-6 olarak bildirilmektedir. Multisentrisite oranı %50‟nin üzerindedir ve %30 oranında bilateral olarak izlenir.
12
Görüntüleme yöntemlerinde belirgin bir bulgusu yoktur. Histopatolojik olarak lobüler karsinoma in situ (LCIS) tanısı almıĢ olan olguların ilk 5 yıl karsinom risk artıĢı %10 iken 10 yıl sonra risk %15 olarak bildirilmiĢtir (17).
Duktal Karsinoma In Situ
Duktal karsinoma in situ (DCIS) bazal membran invazyonu izlenmeyen epitel hücrelerin malign proliferasyonudur. DCIS olguların %30‟u multisentriktir ve %60‟tan fazlası ise geniĢ alanlara yayılmıĢtır. Sıklıkla mamografide intraduktal nekrotik hücrelerin kalsifikasyonu sonucu oluĢan mikrokalsifikasyonlarla kendini gösterir.
Komedo duktal karsinoma insitu: Daha agresif olanıdır ve invaziv duktal karsinomlarla daha sık iliĢkilidir. MR mamografide invaziv karsinomlara benzer Ģekilde erken dönemde yüksek kontrast tutulumu gösterir.
Non-komedo duktal karsinoma insitu: Sıklıkla benign lezyonlara benzer Ģekilde yavaĢ ve ılımlı kontrast tutulumu izlenir (38,39).
Ġnvaziv Duktal Karsinom
Ġnvaziv duktal karsinom (IDC) meme karsinomu olgularının %60-80‟ini oluĢturur. Terminal duktolobuler kompleksten kaynaklanır. Meme MRG‟de spiküle konturu, hızlı-yüksek kontrast tutulumu ve “wash out” ya da plato yapması ile malign kitle özelliklerini taĢır (8). Malign kontrast tutulum Ģekli olan halkasal kontrast tutulumu da IDC‟de sıklıkla izlenir (40,41).
Ġnvaziv Lobüler Karsinom
Ġnvaziv lobüler karsinom (ILC) malign meme tümörlerinin yaklaĢık %7-10‟unu oluĢturur. Diffüz büyüme ile yapısal distorsiyona neden olur. Bilateral olma olasılığı %20‟dir. Mamografide fark edilemezler. MRG bulguları da kitle oluĢturmaksızın infiltratif büyüme eğilimi nedeniyle belirsizdir. Kontrastlanması da normal glandüler doku ile benzer özellikler gösterir (17).
13 Medüller Karsinom
Yüksek hücre oranı ile farklılaĢan IDC‟nin bir alt grubudur. Fibrotik stromanın görece azlığı görüntüleme özelliklerini de yansır. US‟de lobule konturlu posterior akustik güçlenme gösteren belirgin hipoekojen kitle Ģeklinde kendini gösterir (42,43). Düzgün sınırlı olmaları nedeniyle MRG incelemede fibroadenom ile karıĢtırılabilir. Yüksek rezolüsyonlu MRG kesitlerde fibroadenomların kontrast tutmayan septaları ve tip 1 kontrastlanma eğrisi ile ayrım yapılabilir. Medüller kanserlerin T2AG‟de hiperintens olmamaları, septasyon göstermemeleri ve heterojen kontrast tutulumları ile ayırıcı tanı yapılabilir (44).
Müsinöz Karsinom
Duktal karsinomanın nadir bir alt grubudur. Ġleri yaĢlarda izlenir ve yüksek müsin içeriğinden dolayı kendine özgü MRG bulguları bulguları vardır. T2AG‟de glandüler doku ile izointens olan diğer bir çok meme malignitesinden farklı olarak hiperintens, T1AG‟de glandüler dokuya göre hipo veya izointenstir (45). Ġntratümöral ekstrasellüler müsin içeriği kontrast tutmaz. Müsin üreten glandüler doku kontrast tutar. Solid kesiminin kontrast tutulumuda benigniteyi düĢündürecek Ģekilde gecikmiĢ ve giderek artan tarzda kontrast tutulum paterni gösterebilir (40,45-48).
Papiller Karsinom
Bu da invaziv duktal karsinomların nadir bir alt grubudur. Kist duvarından köken alır nodüler büyüme paterni gösterir. Kist duvar konturunda irregülarite oluĢturur. Genellikle kist içeriği hemorajiktir ve mamografide mikrokalsifikasyon içerebilir (17).
Tubuler Karsinom
Görüntülemede spiküle sınırlı solid kitle olarak karĢımıza çıkarlar. Radyal skardan ayrılmaları oldukça güçtür. Radyal skar zemininde tubuler karsinom geliĢme riskinden dolayı “stellat” kontrast tutan spiküle bir kitlenin eksizyonu önerilir (8,49,50). Tubuler karsinomlar %60 oranında mikrokalsifikasyon içerirler (42,43).
Memenin Paget Hastalığı
Meme derisinde eritem ve ülserasyon ile seyreden meme baĢı veya areola epidermisinden kaynaklanan bir patolojidir. Ancak bazen malignitelerle birliktelik
14
gösterebilmektedir. Mamografi ve MRG altta yatan maligniteyi dıĢlamak amacı ile çekilir. Meme baĢından sürüntü alınarak ya da punch biopsi ile kesin tanı konur (51,52).
Ġnflamatuar Karsinom
Meme cildinde diffüz ödem, eritem, hipertermi ile klinik veren prognozu ileri derecede kötü meme malignitesidir. Meme MRG‟de ciltte kalınlaĢma parankimal yapılarda yoğun kontrast tutulumu izlenir. Kitle formasyonu olguların çoğunda izlenmez (17).
Diğer Malign Meme Lezyonları
Primer meme lenfoması malign meme lezyonlarının yaklaĢık %0.1-0.5‟ini oluĢturur. Dissemine hastalığın lenfomatöz ve lösemik infiltrasyonu memede izlenebilir. Memenin en sık primer sarkomu fibrosarkomdur.
Memeye ensık metastaz karĢı memeden, lenfoma, malign melanom, yumuĢak doku sarkomları, granülositik sarkom, akciğer karsinomu, mide, prostat, over ve serviks malignitelerinden olur. Ensık düzgün konturlu meme kitlesi Ģeklinde gözlenirler. Metastazların %85‟i unilateral ve multipldir (38,53).
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ
Mamografi
Meme hastalıkları tanı ve tarama amaçlı, temel olarak mamografi ile değerlendirilir. Ucuz, kısa süreli, ulaĢılabilir olması ve yüksek lezyon saptayabilmesi nedeniyle primer görüntüleme yöntemi özelliğini korumaktadır. Memenin fibröz, duktal ve glandüler dokusu radyolojik olarak birbirine benzer. Yağ dokusu ise bunlardan belirgin radyolüsen özelliktedir. Yağ dokusu içinde meme parankiminin incelenmesi mümkündür.
Mamografide saptanabilecek patolojiler; kitle (asimetrik yoğunluk artıĢı, yapısal bozulma, kitle), kalsifikasyonlar ve eĢlik eden diğer bulgular (cilt, trabeküler yapılar, meme baĢındaki değiĢiklikler, aksiller lenf nodları) olarak üç baĢlık halinde sıralanmaktadır.
Genç meme dokusunda yoğun meme parankimi sensitiviteyi düĢündürmektedir. Glandüler doku içinde lezyonlar kolaylıkla atlanabilmektedir. Yalancı pozitiflik oranı %75‟lere ulaĢmakta bir çok benign lezyon gereksiz biyopsiye gitmektedir. Memede skar dokusu, implant varlığında mamografi yetersiz kalmaktadır (6,54).
15 Ultrasonografi
Gebelik, laktasyon ve 30 yaĢ altı kadınlar için temel görüntüleme yöntemidir. Mamografide saptanan kitlelerin kistik veya solid ayrımını yapmak için US kullanılır. ÇalıĢmalarda dens memelerde mamografi ve US kombine yapıldığında yakalanan kanser sayısı önemli derecede artmıĢtır (55,56). Mamografiye üstünlüğü dokuların süperpoze olmaması nedeniyle kitle sınırlarının ve içyapısının değerlendirilmesinin daha doğru olmasıdır. Nonpalpabl kitlelerin lokalizasyonu saptar, kitlelerin iğne biopsisi için rehber olarak kullanılır. Mikrokalsifikasyonu göstermez. Bazı küçük hipoekoik tümörlerin yağ lobullerinden ayrımı zordur. Yağlı memelerde küçük tümörlerin saptanmasında baĢarılı değildir. Yine bazı karsinomlar normal glandüler doku ile izoekojendir. Tüm memenin ayrıntılı olarak incelenmesinin zaman alıcı olması ve uygulayıcıya bağımlı olması diğer limitasyonlarıdır. Meme tarama yöntemi olarak uygun değildir. Kitle vaskularizasyonunun renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ile değerlendirilmesi benign malign ayrımında yol gösterici olabilir. Ancak değiĢik çalıĢmalarda duyarlılık ve özgüllüklerinin değiĢken olması güvenilirliğini azaltmıĢtır (57-61).
Galaktografi
Patolojik meme baĢı akıntısı meme kanserinin bir bulgusudur. Meme baĢından akıntı gelen duktusa kontrast madde enjeksiyonu yapılır. Duktus tamamen kontrast madde ile dolduğunda kraniyokaudal (CC) ve mediyolateral (ML) mamografi çekilir. Duktusta ani sonlanma iç duvarda düzensizlik ve lümene uzanan kitle varlığı araĢtırılır.
Spontan kahverengi yeĢil seröz akıntı, tek taraflı tek yada birkaç duktustan gelen, kanlı, sürüntü sitolojisinde pozitif bulguları olan akıntı galaktografinin endikasyonlarıdır (17,62).
MANYETĠK REZONANANS GÖRÜNTÜLEME
Manyetik Rezonans Görüntülemede Temel Fizik Prensipler
Manyetik rezonans görüntüleme yüksek bir manyetik alanda, elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve vücuttan geri dönen sinyallerin görüntüye dönüĢtürülmesi esasına dayalı multiplanar görüntü elde edilebilen bir görüntüleme yöntemidir. Bu tekniğin yumuĢak doku rezolüsyonu diğer görüntüleme yöntemlerine göre çok yüksektir. Bu sayede merkezi sinir sistemi baĢta olmak üzere vücuttaki tüm yumuĢak
16
dokuların incelenmesi amacıyla kullanılabilir. Ġyonizan radyasyon içermemesi ve multiplanar görüntü alabilmesi, yeni görüntüleme teknikleri ile anatomik yapının dıĢında fizyolojik, fizyopatolojik ve biyokimyasal değiĢikliklerin de gösterilebilmesi sayesinde günümüzde MRG en önemli görüntüleme yöntemlerinden birisi olmuĢtur.
Atom çekirdeği proton ve nötrondan oluĢur. Bu ikiliye nükleon adı verilir. Nükleonlar kendi eksenlerinde sürekli bir dönüĢ yaparlar. Bu dönüĢ hareketine spin hareketi denir. Spin hareketi nükleonların çevresinde manyetizma oluĢturur. Çekirdekteki nükleon sayısı çift olduğunda birbirlerinin manyetizmalarını ortadan kaldırırlar. Ancak tek sayıda nükleon varlığında doğal manyetik alan mevcuttur (63).
Manyetik rezonans görüntülemede sinyal kaynağı olarak manyetik dipol hareketine sahip proton ve nötron sayıları çift ve eĢit olmayan atomlardan yararlanılır. Organizmalarda bu özelliklere sahip hidrojen (1proton), karbon (6 proton-7 nötron), sodyum (11proton-12 nötron) ve fosfor (15 proton-16 nötron) atomları bulunur. Hidrojen tek proton içermesi nedeniyle en güçlü manyetik dipol hareketine sahiptir. Ayrıca baĢta su ve yağ olmak üzere biyolojik dokularda çok yaygın bulunmaktadır. Bu nedenlerle MRG‟de sinyal kaynağı olarak hidrojen atomu kullanılmaktadır (64).
Normalde hidrojen atomlarındaki protonların manyetik dipol hareketleri rastgele oluĢtuğundan net manyetizasyonu sıfırdır. Hidrojen çekirdeği güçlü bir manyetik alana girdiğinde tümü ana manyetik alan yönüne paralel ve antiparalel olarak dizilirler. Paralel dizilim antiparalel dizilimden küçük miktarda fazla olduğundan manyetik alan ile aynı yönde net bir manyetizma oluĢur (Örneğin 37ºC, 1.5T‟da bir hastada 10 000 000 protondan 5 000 004‟ü paralel 4 999 996‟sı antiparalel yerleĢirler).
Paralel ve antiparalel dizilimli protonlar kendi etraflarında spin hareketi yaparken aynı zamanda prosesyon hareketi (salınım) yaparlar. Bu hareketi topacın hem kendi etrafında hem de vektöriyel bir aks etrafında yapmıĢ olduğu harekete benzer. Prosesyon hareketi ana manyetik alanın gücü ile orantılı olarak Larmor frekansı adı verilen bir frekansta olur. Formülüze (ω0 = γ B0) edilen bu değer hidrojen atomu için 1.5 T gücünde cihazda 42.6 iken 0.6 T gücünde cihazda ise 25.54 MHz/T‟dır (64).
Manyetik rezonans ana manyetik alan yönüne (B0) dik (transvers) manyetizasyon varsa geliĢir. Ana manyetik alana paralel longitudinal manyetizasyon denge durumunda durağan olduğundan akım oluĢturmaz. Denge durumundaki manyetizasyon Larmor frekansında bir RF pulsu ile dıĢarıdan uyarıldığında enerji absorbe eder ve hemen ardından eski konumlarına dönerler. Bu esnada aldıkları enerjiyi geri verirler. Yayılan bu enerji alıcı
17
sarmallarda elektrik akımı oluĢturur. Eski konumlarına geçerken yaydıkları sinyalin amplitüdü hızla azalır. Bu olaya serbest indüksiyon kaybı (FID: “Free Induction Delay”) denir. Transvers manyetizmanın azalması ile longitudinal manyetizasyon artar (64).
Manyetik Rezonans Görüntüleme Aygıtı
Ana magnet: Permanent magnet (0.3T), doğal mıknatıslarca manyetik alan oluĢturulan ve oldukça düĢük T değerleri oluĢturan magnet tipidir. Ġncelenecek obje ana manyetik alana dik yerleĢtirilir. Rezistif magnet (0.5T), içinden elektrik akımı geçirilen bobinlerce manyetik alan oluĢturulur. Manyetizma oluĢturmak için yüksek elektrik enerjisi kullanılır. Ġncelenecek obje ana manyetik alana paralel yerleĢtirilir. Süperiletken magnet, en yüksek manyetik alan gücünün elde edilebildiği magnet tipidir. Kriostat adı verilen içerisinde sıvı helium bulunan uniteler tarafından -269 C‟ye soğutulan bobin telleri elektrik akımına sıfır direnç gösteren süper iletken haline gelir. Bu sayede çok fazla elektrik akımı geçirilerek yüksek T değerlerine ulaĢılabilir. Burada da hasta ana manyetik alana paralel yerleĢtirilir. ĠĢletme maliyeti hem elektrik kullanımı hem de sürekli azalan kriostat sıvısının yerine konması nedeniyle yüksektir (64).
Shim sargıları: Amaç manyetik homojenite sağlamak olan bu sargılar ana magnetin iç yüzeyine yerleĢtirilir.
Gradient sargılar: Sinyal lokalizasyonu sağlamak ve magnet içerisindeki her bir voksel biriminin diğerinden ayrılması amacıyla manyetik alanı 3 düzlemde kontrollü olarak değiĢtirirler. Bunu sağlamak için ana magnetin içine ortogonal olarak yerleĢtirilmiĢ 3 set sarmal mevcuttur. Kesit belirlemek için „Z‟ aksında, frekans kodlamak için „X‟ aksında, faz kodlamak için ise „Y‟ aksında gradient oluĢturulur (64).
Radyofrekans sargılar: Ġncelenendokulardaki protonları radyofrekans (RF) pulsu göndererek uyarmak ve uyarılmıĢ protonların doğal haline dönerken oluĢturduğu sinyalleri saptayarak bunu ana bilgisayara iĢlenmesi amacıyla elektrik sinyalleri olarak gönderen sargılardır. RF sargılar homojen bir elektromanyetik alan oluĢtururlar. Bu alan ana manyetik alandaki Z eksenine dik ve Larmor frekansı ile eĢdeğerdir (63).
18
1) Volüm sargıları (baĢ, gövde, ekstremite): bu tür sargılarda RF sargılarının incelenecek dokuyu homojen olarak etkilemesi gerekir. Volüm sargıları yüzey sargılardan daha homojen RF sağlamaktadır.
2) Yüzey sargıları (lomber, diz): incelemek istediğimiz bölgeye direkt olarak yerleĢtirilirler. Bu tür sargılar sadece belli bir bölgeden sinyal topladığı için elde edilen sinyalde gürültü (noise) düĢüktür ve buna bağlı olarak da sinyal/gürültü oranı (SNR) yüksek olur.
3) Faz dilimli sargılar: görüntülenecek bölgenin büyük olması durumunda bu bölgeyi kapsayacak Ģekilde birden fazla sayıda yüzeyel sargı bir araya getirilir. Her sargı kendi baĢına alıcı anten gibi davranır ve bağımsız olarak bilgi toplar.Yüzeyel sargılarda bulunan dezavantaj bu sayede ortadan kaldırılır ve büyük FOV‟larda yüksek SNR elde edilebilir (63).
Manyetik Rezonans Görüntülemede Görüntünün Elde Edilmesi
T1 relaksasyon zamanı RF pulsu kesildikten sonra longitudinal manyetizasyonun %63‟ünün yeniden kazanılması için gerekli süredir. T2 relaksasyon zamanı RF pulsu kesildikten sonra transvers manyetizasyonun %37 seviyesine inmesi için gerekli süredir. Hem dokuların fiziksel özelliklerinden, hem de eksternal manyetik alan inhomojenitelerinden kaynaklanan relaksasyona T2 star (T2*) relaksasyon denir. Gerçek T2 relaksasyon zamanı ise sadece dokuların fiziksel özelliklerinden kaynaklanan farklılıklardan etkilenmektedir (64).
Longitudinal manyetizasyona dönüĢ esnasında çevredeki inhomojeniteden dolayı tranvers manyetizasyon kaybı longitudinal manyetizasyonun eski haline dönmesinden daha hızlı olur. Su molekülleri küçük ve hızlı hareket ettiklerinden uyarıldıklarında enerjilerini çevreye kolayca transver edememekte, T1 ve T2 relaksasyon süreleri uzun ve yaklaĢık birbirlerine eĢit halde bulunmaktadırlar (64).
Dokuda su miktarı az olduğunda, protonlar protein ve nükleik asitler gibi makromoleküllere kovalen bağ ile bağlı olacaklarından protonların çok hızlı biçimde hareket etmeleri mümkün olmamaktadır. Buna bağlı olarak mikroskobik manyetik çevre farklılıkları belirginleĢecek ve T2 daha kısa olacaktır (63).
Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme
Doku su moleküllerindeki protonlarda hızlanmıĢ ya da kısıtlanmıĢ mikroskopik difüzyon hareketlerinin ölçümü esasına dayanan fonksiyonel bir görüntüleme tekniğidir. Görüntüler kısa çekim sürelerinde ve kontrast maddeye gerek duyulmadan elde edilir. DAG,
19
1.5 Tesla ve daha fazla magnet gücünde “ekoplanar” görüntüleme kapasitesindeki sistemler ile yapılabilmektedir (65).
Difüzyon, madde moleküllerinin kinetik enerjileri ile bağlantılı olarak rastgele hareketleri olarak ifade edilir.
Dokular içerisinde difüzyon iki Ģekilde gerçekleĢir:
Ġzotropik difüzyon moleküllerin hareketlerinin hiçbir engelle karĢılaĢmadan her yöne doğru olduğu difüzyon Ģeklidir. Ġzotropik difüzyon mikro yapıları rastgele dizilmiĢ ya da moleküllerin hareketlerine düzenli engeller göstermeyen yapılarda örneğin homojen sıvılar içerisinde (memede basit kist gibi) gerçekleĢir.
Hücre içinde mikro yapıları belli bir düzende yerleĢmiĢ olan dokularda ise difüzyon bir yönde diğer yönlerden daha fazla olabilir. Bu difüzyona ise anizotropik difüzyon adı verilir (örneğin aksonlar çevresinde) (ġekil 4) (65).
ġekil 4. Ġzotropik ve anizotropik difüzyon (65)
Difüzyon hareketlerinin MRG‟de görünür hale getirmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaĢtıran güçlü gradiyentler gereklidir (65,66). Güçlü manyetik gradientleri belli yönlerde (x,y,z eksenlerinde) harekete geçirerek “su difüzyonu” baskın kontrast mekanizması haline getirilir ve bu da direkt olarak görüntülenir. Su molekülleri hareket ettikçe, ne kadar uzağa hareket ettiklerine bağlı olarak sabit moleküllerden farklı olarak transvers manyetizasyonda faz kayması oluĢtururlar. DAG‟de faz kayması o kadar büyüktür ki, sonuçta sinyal kaybı oluĢur ve kontrast sinyal yoğunluğunun düĢmesiyle oluĢmaktadır. Pratik olarak DAG‟de difüzyonun kısıtlandığı yani su moleküllerinin hareketlerinin
20
engellendiği alan, çevre normal dokuya göre daha yavaĢ sinyal kaybına yol açtığı için hiperintens olarak görülecektir (13).
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede b değeri difüzyon duyarlılığı oluĢturan gradientin gücünü, uygulama aralığını ve süresini ifade eder. 0 ile 1000‟i aĢan geniĢ bir aralıkta kullanılabilir. Bu değer ne kadar yüksek tutulursa difüzyon duyarlılığı o kadar artacak ve görüntü üzerindeki etkisi belirginleĢecektir.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme, görüntü oluĢumunda difüzyonun yönü ve büyüklüğünün yanı sıra T2 sinyalinin de rol oynadığı yöntemdir.
Difüzyon katsayı haritasında (ADC) görüntüler difüzyonun yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. Burada difüzyonu oluĢturan difüzyon katsayısına bağlı olarak difüzyonun büyüklüğüdür. ADC haritası ölçülen difüzyonun mutlak değerine karĢılık gelir. Böylece T2 parlama etkisi ortadan kaldırılmıĢ olur. Buna göre kısıtlanmıĢ difüzyonda, düĢük ADC değerleri ve dolayısı ile düĢük sinyal (siyah) izlenirken, artmıĢ difüzyonda yüksek ADC değerleri ve dolayısı ile yüksek sinyal (beyaz) izlenir. ADC harita görüntü sinyali DAG‟dakinin tam tersidir; Yani kısıtlanmıĢ difüzyon DAG‟da yüksek, ADC haritasında düĢük sinyalli, hızlı difüzyon DAG‟da düĢük, ADC haritasında yüksek sinyalli olarak izlenir (67).
Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntülemenin Klinik Kullanımı
Serebral enfarktın görüntülenmesi difüzyon ağırlıklı sekansın en yaygın kulanım alanıdır. Klinik semptomların baĢlangıcından itibaren dakikalar içinde DAG‟da infarkt alanı gösterilebilir. Ayrıca abse, multipl skleroz, beyin tümörleri ve epidermoid tümör araknoid kist ayrımında DAG kullanılmaktadır. Yine sitotoksik ödem oluĢturan herpes ensefaliti veya Creutzfeld Jacob hastalığı gibi pek çok patoloji DAG‟de sinyal artıĢına neden olur (68).
Ġleri “hardware” sistemlerin ve hızlı sekansların geliĢtirilmesi ile son yıllarda serebral lezyonlar dıĢında bir çok alanda da DAG kullanılmaktadır. Abdominal organların, kas iskelet sistemi ve meme tümörlerinin incelenmesinde DAG önemli bilgiler sağlamaktadır.
Normal meme dokusu ile karĢılaĢtırıldığında meme tümöründe yüksek hücre yükü mevcuttur. Mamografide dansite artımına, muayenede palpe edilebilmesine normal meme dokusuna göre hücre yoğunluğundaki bu artıĢ neden olmaktadır. Meme karsinomları normal meme parankimine göre belirgin su difüzyonunda kısıtlanma gösterir. DAG kanserin görüntülenebilmesi bu farklılık sayesinde olur.
21
Konvansiyonel Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme
Memenin temel görüntüleme yöntemi mamografi ve buna yardımcı ek yöntem US‟dir. Bu iki yöntemde önemli ilerlemeler sağlanmıĢ ve birlikte kullanıldıklarında oldukça baĢarılı kitle yakalama oranlarına sahiptir. Ancak yine de duyarlılık ve özgüllük açısından istenilen düzeye ulaĢmamıĢtır. MRG meme kanserinde pek çok çalıĢmada %90‟ın üzerindeki oranlarla en duyarlı yöntem olarak öne çıkmaktadır (69-71). Özellikle invaziv meme kanserlerinde meme MRG‟nin duyarlılığı %100‟e yaklaĢmaktadır. Duyarlılığındaki bu baĢarı özgüllüğünde henüz yakalanamamıĢtır. Meme MRG‟nin özgüllüğü pek çok benign meme lezyonunda ve hormonal değiĢikliklere bağlı olarak normal glandüler dokuda yüksek kontrast tutulumu göstermesinden dolayı çalıĢmalarda %40-80 gibi geniĢ bir bantta bulunmuĢtur (72,73). Lezyon morfolojisinin ve kontrast tutulum paterninin birlikte değerlendirilmesi ile özgüllük oranı yükselmektedir (69,71,74,75).
Morfolojik kriterler: Meme MRG incelemede kontrast tutan bir kitle lezyona tam olarak uymayan ve 5 mm‟den küçük kontrastlanan noktasal odak foküs olarak adlandırılır (76). Foküs olarak adlandırılan bu küçük kontrastlanan odaklar genellikle bilateral, çok sayıda ve dağınık yerleĢimlidir. YavaĢ ve düĢük kontrast tutulumu gözlenir. Sıklıkla hormonal değiĢiklikler sonucu oluĢurlar ve eĢlik eden baĢka bir bulgu yoksa takip ve tedavi gerekmediği savunulmaktadır (72). Bilinen bir kanser varlığında DCIS açısından anlamlı kabul eden çalıĢmalar mevcuttur (76). Kitleler T1AG ve T2AG‟de çevre dokudan net olarak ayrılabilen Ģekillenen lezyonlardır. ġekiller oval, yuvarlak, poligonal, lineer, dallanan ve spiküler olarak tanımlanırken, kontur özellikleri de düzenli ve düzensiz sınırlı olarak tanımlanır (77).
Kontrast tutulum paterni: Halkasal, santral, septasyonlu, heterojen veya homojen olabilir (77,78).
Kontrast tutulum kinetiği: Sentrifugal veya sentripedal olabilir. Sentripedal tutulum daha çok malign lezyonlar için en spesifik bulgulardandır (79,80). Kontrast tutan septalar neoanjiyogenez ve malignite için anlamlı iken kontrast tutmayan septalar fibroadenomlar için tipik bir bulgudur. Kitle açık sınırlı ve irregüler Ģekilli değilse benign olarak sınıflandırılması önerilir (80,81).
22
Belirgin sınırları olmayan, çevre dokuda kitle etkisi oluĢturmayan, kontrastsız kesitlerde glandüler dokudan ayırt edilemeyen lezyonlara kitlesel olmayan kontrast tutulumu “non-mass like enhancement” adı verilmektedir. ACR (American College of Radiology ) BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) sınıflamasına göre 7 baĢlık altında toplanmaktadır (78).
1) Fokal: Bir kadranın % 25‟ inden azını kaplayan. 2) Lineer: Bir duktusa uymayan çizgisel.
3) Duktal: Bir duktus seyrine uyacak Ģekilde bazen dallanan çizgisel.
4) Segmental: Bir duktus ve dallarının kapladığı alana uyan ve tepesi meme baĢını gösteren üçgen Ģekilli.
5) Bölgesel: Duktal dağılıma uymayan ve geniĢ alanı kaplayan.
6) Multipl bölgesel: En az iki farklı bölgede geniĢ bir alanı kaplayan, yamalı. 7) Diffüz: Tüm memeyi kaplayan.
Morfolojik kriterler arasında yer alan ve varsa raporda belirtilmesi gereken BI-RADS sınıflama sistemine göre eĢlik eden diğer bulgular Ģunlardır (78,82):
1) Meme baĢında retraksiyon 2) Meme baĢı invazyonu
3) Ciltte fokal veya diffüz kalınlaĢma 4) Cilt invazyonu
5) Ödem
6) Lenfadenomegali 7) Pektoral kas invazyonu 8) Göğüs duvarı invazyonu
9) Prekontrast T1AG‟de hiperintens duktuslar
Kontrast maddenin dinamiği ile ilgili kriterler: Karsinomlar 3 mm çapa ulaĢtıklarında anjiyogenetik faktör salgılamaktadırlar. Sitokinlerin etkisi ile kapillerde permeabilite artıĢı, ekstrasellüler aralığın hacim artıĢı ve buna bağlı intertisyel basınç artıĢı ile neoanjiyogenez malign lezyonlarda benign olanlara göre daha hızlı ve yüksek kontrast tutulumunun nedenidir (79,83). Kontrast madde zaman sinyal intensite eğrisi lezyonların karakterizasyonunda önemli parametrelerden birisidir. Bu değerlendirme iki önemli parametre ile olur. Birincisi bolus kontrast verimini takip eden ilk 2-3. dakikalarda sinyal artıĢ hızı ve
23
daha geç dönemlerde sinyal intensitesindeki değiĢikliklerin grafikle gözlemlenmesidir (75,84).
Erken dönemde sinyal artıĢı yavaĢ, orta veya hızlı olabilir. Geç dönemde ise sinyal intensite artıĢı devam edebilir (persistan: Tip 1), aynı seviyede kalabilir (plato: Tip 2) ya da azalabilir (washout: Tip 3) (8,72).
Duktal karsinoma in situ, intraduktal karsinom ve bazı tubuler karsinomlarda, yakın zamanda kemoterapi alanlarda yanlıĢ negatif sonuçlar verebilmektedir. Ayrıca fibroadenomlarda, proliferatif tip fibrokistik değiĢikliklerde, yakın tarihli operasyon veya radyoterapi öyküsünde, yağ nekrozunda, hormonal değiĢikliklerde, mastitte, duktal atipi varlığında, papillomda, sklerozan adenozisde, radyal skarda, lobuler neoplazide ve intramammaryan lenf nodunda yanlıĢ pozitif sonuçlar verebilmektedir (72,74,81,82,84,85). Sonuçta zaman sinyal intensite eğrilerinde malign ve benign meme lezyonlarının davranıĢ biçimleri çakıĢmaktadır. Tek baĢına zaman sinyal eğrisi kullanılarak malign benign lezyon ayrımı yapılabilmesi henüz mümkün değildir (78,86).
Meme MRG endikasyonları:
1) Meme koruyucu cerrahi sonrası skar-nüks ayrımında endikedir.
2) Tümör tanısı konmuĢ ve meme koruyucu cerrahi yapılacak dens memesi olan hastalarda, preoperatif dönemde multisentrik, multifokal ve kontrlateral tümör varlığının gösterilmesi amacıyla yapılabilir.
3) Lokal olarak ileri meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi öncesinde tümörün yayılımını görmek ve tedavi sonrası yanıtın izlenmesinde önerilmektedir.
4) Fizik muayenesi ve mamografisi normal olup da aksiller lenf nodu metastazları olan olgularda okkült primer meme kanserinin saptanması için yapılır.
5) Rekonstrüktif cerrahi ile silikon implant uygulanan ve bu nedenle memenin değerlendirilmesinin güçleĢtiği olgularda Ģüpheli meme lezyonlarının incelenmesi amacıyla önerilmektedir.
6) Silikon implantta kapsül içi ve dıĢı rüptürler, silikon sızıntıları karĢılaĢılan komplikasyonlar arasında olup, MRG ile kolaylıkla saptanabilir. Bu amaçla silikon seçici veya yağ ve su baskılayıcı sekanslar geliĢtirilmiĢtir. Diğer endikasyonların aksine silikon bütünlüğünün değerlendirilmesi için kontrast madde kullanılmasına gerek yoktur.
7) Spontan meme baĢı akıntısının değerlendirilmesi
8) Meme kanseri için yüksek riskli hastalarda (örneğin, BRCA1/2 mutasyon taĢıyıcıları) MRG'nin tarama amaçlı kullanılabileceği bildirilmektedir. Ancak yüksek risk
24
grubunda olmayan genç kadınlarda MR inceleme yanlıĢ pozitif sonuç verebileceğinden tavsiye edilmemektedir (58,87,88).
Kontrendikasyonları ise; vücutlarında kardiyak pacemaker, metalik oküler fragmanlar, ferromanyetik vasküler klipsler, metalik implantlar bulunan kiĢilere meme MR kontrendikedir. Meme koruyucu operasyonlarda yerleĢtirilen metalik klipsler kontrendikasyon oluĢturmaz. Ancak klipslerin oluĢturduğu artefarktlar nedeni ile klips komĢuluğunda kontrast tutan küçük lezyonlar gözden kaçabilir (72).
Meme MRG ‟nin zamanlaması; hormonal değiĢikliklerin yanlıĢ pozitif sonuçlara yol açmaması için meme MRG‟nin mümkünse siklüsün 7.-17. günleri arasında (tercihen 7.-10. günler) yapılması gerekir (69,72,73,81). Eğer menstrüel siklus çekim öncesi dikkate alınmamıĢsa ve Ģüpheli kontrast tutulumları varsa kesin karara varmadan önce incelemenin uygun zamanda tekrarlanması önerilir. Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda MRG çekiminden önce tedaviye altı hafta ara verilmesi önerilir.
Hastanın pozisyonu ve koil seçimi; hasta pron pozisyonda ve memeye dedike koillerle yapılmalıdır. Bazı koiller mediyolateral hafif kompresyon ile memenin hareketini engeller ve incelenecek doku kalınlığının azaltır. AĢırı kompresyonun lezyonların kontrast tutuĢunu engelleyebileceği akılda tutulmalıdır (72,81). Biyopsiye olanak sağlayan yan taraflarında açıklık olan koiller MR klavuzluğunda biyopsi yapmak için gereklidir. Özellikle tüm memeyi diffüz tutan tümörlerde karĢılaĢtırma yapılabilmesi için inceleme bilateral olmalıdır. Meme MRG incelemede %3-5 olguda karĢı memede insidental kanser saptandığı bildirilmektedir (89).
25
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2010 – Temmuz 2011 tarihleri arasında, meme MR incelemesi için MRG ünitesine baĢvuran ve rutin meme MR inceleme yanında difüzyon MR inceleme yapılan 101 eriĢkin kadın hasta çalıĢmamıza dahil edildi. Tüm olgularda histopatolojik tanıya gidildi.
Bu çalıĢma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onam alındı (Ek1).
Tüm hastaların meme manyetik rezonans incelemeleri bölümümüzde bulunan 1.5 T MR cihazı (Excite 2.0, General Electric Medical Systems) ile gerçekleĢtirildi.
Konvansiyonel meme MRG protokolünde, pron pozisyonda standart meme koili kullanılarak 320 mm görüntüleme alanı (FOV) ile T1A (TR/TE 360/11.1ms), kesit kalınlığı=5mm, kesit aralığı 1.5 mm, T2 A (TR/TE 4180/116ms), kesit kalınlığı=5mm, kesit aralığı 1.5 mm, fast STIR (TR/TE 3700/66.1ms) kesit kalınlığı=5mm kesit aralığı 1.5 mm, aksiyel planda sekanslar alındı. Olgulara MRG öncesi kontrast madde enjeksiyonu için damar yolu açıldı. Dinamik çalıĢmada kontrast enjeksiyonu sonrası VIBRANT sekansı ile T1A (TR/TE 5.6/2.7ms), kesit kalınlığı=1mm 60 sn aralıklarla 6 kez tekrarlanan, aksiyel düzlemde görüntü elde edildi. Gadolinyum içeren kontrast madde IV olarak 0.1mmol/kg dozda otomatik pompa ile verildi.
Bölümümüzde bulunan GE MR konsolunda standart olarak bulunan subtraksiyon programı kullanılarak; piksel bazında kontrast öncesi görüntüler, karĢılığı olan kontrast sonrası görüntülerden çıkarılarak kontrastlanma profilinin ortaya konmasında yardımcı olan subtrakte seriler elde olundu. Görüntüler “Advantage Workstation” 4.1 inç sistemi iĢ
26
istasyonuna aktarılarak dinamik kontrastlı görüntülerden lezyonların zaman/sinyal eğrisi çizildi.
Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme, aksiyal planda, kontrast madde enjeksiyonundan önce, olgulara nefes tutma komutu verilerek aĢağıdaki parametreler kullanılarak elde edildi: TR/TE 2550/72.2 msn; matriks 192x192; görüntüleme alanı (FOV) =320 mm; kesit kalınlığı =5mm; kesit aralığı=1.5 mm; her bir basamakta veri toplama sayısı (NEX) =8. Yağ baskılama tekniği uygulandı. Her bir kesit için b faktör=500 mm2/sn olan b değeri kullanıldı. Difüzyon gradientleri birbirine dik olarak 3 ayrı yönde (x,y,z) uygulandı ve izotropik “trace” DAG elde olundu. Difüzyon ağırlıklı görüntüler 30 sn‟de elde olundu. MR cihazının konsolunda, özel yazılım aracılığıyla ADC değerleri otomatik olarak ölçülerek ADC harita görüntüler hazırlandı ve tüm veriler bölümümüzde bulunan dijital arĢiv sistemine (PACS) aktarıldı.
Hem konvansiyonel meme MRG hem DAG iki radyolog tarafından değerlendirildi. Değerlendirmede anormal kontrast tutulumu gösteren solid lezyonlar ve kistlerin konvansiyonel sekanslardaki bulguları yanı sıra DAG‟deki görünümü ve ADC haritasından ölçülen değerleri not edildi. Konvansiyonel meme MRG‟de saptanan lezyonların b faktör=500 DAG‟de difüzyon kısıtlanması olup-olmadığı araĢtırıldı. Kantitatif değerlendirme amacı ile DAG‟deki lezyonların ADC haritalarındaki karĢılığından ölçüm dairesi (ROI: “region of interest”) kullanarak ölçüm yapıldı. Bu iĢlemlere ek olarak DAG‟de, konvansiyonel meme MRG sekanslarına yansımayan ek lezyon varlığı araĢtırıldı.
Alanı minimum 23.0 mm2
olan ROI kullanılarak ADC ölçümleri yapıldı. Ölçümler kontrastlanan tümör dokusununu enaz üçte ikisini kapsayacak Ģekilde elde edildi. Tümörün nekrotik kısmı ve normal doku ölçüm dairesi dıĢında bırakıldı. ADC ölçümleri her olguda üçer kez ölçüldü ve her lokalizasyon için ortalama sayısal bir değer hesaplandı. ADC değeri ROI içinde standart deviasyonu ile beraber ölçüldü.
Her lezyon için gold standardımız olan histopatolojik sonuçlarla değerlendirilerek istatistiksel hesaplamalar yapıldı. Konvansiyonel MRG sonuçları ve DAG‟da ölçülen ADC değerlerinin ayrı ayrı duyarlılığı, özgüllüğü, negatif öngörü değeri, pozitif öngörü değeri ve doğruluk oranı hesaplandı.
Ġstatistiksel Analiz
Sonuçlar ortalama±SD ya da sayı (%) olarak gösterildi. Her bir grupta niceliksel verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örneklem Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Ġki grup arasında niceliksel değerlerin karĢılaĢtırılmasında normal dağılım gösteren
27
değiĢkenler için Student t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi ve kategorik değiĢkenlerin karĢılaĢtırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. ADC değerinin maligniteyi saptamadaki gücünü belirlemek için “Receiver Operating Characteric” (ROC) analizi yöntemi kullanılarak “cut-off” noktası belirlendi ve bu noktadaki sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı.
P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınır değeri olarak kabul edildi. Ġstatistiksel değerlendirme, T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalının Lisanslı programları olan SPSS 19.0 (Lisans No: 10240642) ve MedCalc 11.1 istatistik programları kullanılarak yapıldı.
28
BULGULAR
ÇalıĢmamıza Nisan 2010 – Temmuz 2011 tarihleri arasında, rutin meme MRG yanında difüzyon MRG yapılan ve histopatolojik tanıalan 101 eriĢkin kadında toplam 109 lezyon çalıĢma kapsamına alındı.
ÇalıĢmaya katılan olguların yaĢları 21 ile 74 (ort:47.69±9.885) arasında değiĢmekteydi.
ÇalıĢmaya katılan olgularda; benign lezyonlu olgu grubunda yaĢ dağılımı ortalama 44.57±9.818 yıl, malign grupta ise 50.98±8.915 yıl olarak saptandı (ġekil 5). YaĢ ile histopatolojik sonuçlar arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p<0.001).
29
ÇalıĢma kapsamına alınan tüm olgulara histopatolojik tanı amacı ile “trucut” (kalın kesici iğne) biyopsi, vakum biyopsi, eksizyonel biyopsi ve mamografi ya da US eĢliğinde tel iğne iĢaretleme sonrası eksizyon yapılarak patolojik tanı elde olunmuĢtur.
ÇalıĢmaya alınan 109 lezyonun 56 (%51.4) tanesi histopatolojik olarak benign, 53 (%48.6) tanesi malign tanı almıĢtır.
En sık tanı 29 lezyon ile IDC olup diğer malign tanılar arasında mikst tip meme karsinomu (n=4), DCIS (n=4) ve malign sitoloji (n=4), daha sonra müsinöz karsinom (n=3), ILC (n=1), infiltratif malign tümör (n=1), insitu karsinom (n=2), invaziv karsinom (n=1), malign epitelyal tümör (n=1), medüller karsinom (n=1), LCIS (n=1), insitu apokrin karsinoma (n=1) olarak tanımlandı.
En sık benign histoloji fibroadenom (n=14) ve sklerozan adenozis (n=13) olarak tanılanmıĢtır. Histopatolojik olarak fibrokistik değiĢiklikler ve papillom üç lezyonda, fibroadenolipom, benign fibrozis, abse ve yağ nekrozu ikiĢer lezyonda tanı kondu. Benign epidermoid tümor, atipisiz apokrin hiperplazi, benign filloides tümor, apokrin metaplazi, atipik hiperplazi ve benign sitoloji ise birer lezyon ile çalıĢmamızda yer almıĢtır (Tablo 1).
Tablo 1. Histopatolojik sonuçların sayısal dağılımı
Malign lezyonlar Sayı Yüzde Benign Lezyonlar Sayı Yüzde
Ġnvaziv duktal karsinom 29 26.6 Fibroadenom 14 12.8
Duktal karsinoma insitu 4 3.7 Sklerozan adenozis 13 11.9 Mikst tip meme karsinom 4 3.7 Normal meme dokusu 9 8.3
Malign sitoloji 4 3.7 Fibrokistik değiĢiklikler 3 2.8
Müsinöz karsinom 3 2.8 Papillom 3 2.8
Ġnvaziv lobuler karsinom 1 0.9 Fibroadenolipom 2 1.8
Ġnfiltratif malign tümör 1 0.9 Abse 2 1.8
Ġnsitu komedo karsinom 1 0.9 Benign fibrosis 2 1.8
Ġnsitu kribriform karsinom 1 0.9 Yağ nekrozu 2 1.8
Ġnvaziv karsinom 1 0.9 Benign epidermoid tümör 1 0.9
Lobüler karsinoma insitu 1 0.9 Atipisiz apokrin hiperplazi 1 0.9 Malign epitelyal tümör 1 0.9 Benign filloides tümör 1 0.9
Medüller karsinom 1 0.9 Benign sitoloji 1 0.9
Apokrin karsinoma insitu 1 0.9 Apokrin metaplazi 1 0.9
30
Toplam 53 48.6 56 51.4
Manyetik rezonans incelemede BI-RADS sınıflamasına göre 2 lezyon BI-RADS kategori 2 (%1.8), 8 lezyon BI-RADS kategori 3 (%7.3), 54 lezyon BI-RADS kategori 4 (%49.5), 22 lezyon BI-RADS kategori 5 (%20.2) ve 23 lezyon BI-RADS kategori 6 (%21.1) olarak sınıflandırılmıĢtır (ġekil 6).
BI-RADS: Breast imaging reporting and data system.
ġekil 6. Breast Imaging Reporting and Data System sınıflaması ve benign-malign lezyonların dağılımı
Manyetik rezonans incelemede BI-RADS 4 olarak sınıflandırılan 54 lezyonun 43‟ü benign, 11‟i malign tanı almıĢtır. BI-RADS 5 olarak sınıflandırılan 22 lezyonun 19‟u malign, 3‟ü benign tanı almıĢtır. BI-RADS sınıflaması ile patolojik tanılar arasında orta güçte istatistiksel uyum saptanmıĢtır (kappa: 0.596) (Tablo2). BI-RADS sınıflamasının patolojik
BI-RADS PATOLOJĠK TANI YÜ ZDE
malign
benign
31
tanıyı ayırt etmede ki sensitivite değeri %63.33, spesifite değeri %93.48 olarak saptanmıĢtır. Pozitif kestirim değeri % 86.36 negatif kestirim değeri %79.63 olarak bulundu.
Tablo 2. Breast Imaging Reporting and Data System sınıflaması ve patolojik sonuçlara göre sayısal dağılım
Kategori Benign Malign Toplam
ACR BI-RADS 2 2 0 2 ACR BI-RADS 3 8 0 8 ACR BI-RADS 4 43 11 54 ACR BI-RADS 5 3 19 22 ACR BI-RADS 6 0 23 23 Toplam 56 53 109
ACR: American college of radiology, BI-RADS: Breast imaging reporting and data system.
Manyetik rezonans incelemede meme parankim paternleri BI-RADS sözlüğüne göre değerlendirildiğinde benign lezyonlardan 5 tanesi Tip 1, 19 tanesi Tip 2, 23 tanesi Tip 3 ve 9 tanesi Tip 4 olarak değerlendirilmiĢ ve malign lezyonlardan 9 tanesi Tip 1, 21 tanesi Tip 2, 15 tanesi Tip 3 ve 8 tanesi Tip 4 olduğu saptanmıĢtır (Tablo3). Meme parankim paternleri ile patolojik sonuçlar arasında Ki-kare testi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıĢtır (p>0.05).
Tablo 3. Meme parankim tipi ile patolojik sonuçların sayısal dağılımı
Meme parankim tipi Benign Malign Toplam
Tip 1 5 (%35.7) 9 (%64.3) 14
Tip 2 19 (%47.5) 21 (%52.5) 40
Tip 3 23 (%60.5) 15 (%39.5) 38
Tip 4 9 (%52.9) 8 (%47.1) 17
Toplam 56 (%51.4) 53 (%48.6) 109
Manyetik rezonans incelemede kitle Ģekil özelliklerine bakıldığında benign olgularda 32 lezyonda oval, 9 lezyonda lobüler ve 15 lezyonda irreguler Ģekil tanımlandı. Malign lezyonlarda ise 7 lezyonda oval, 9 lezyonda lobüler ve 37 lezyonda irregular Ģekil özelliği tanımlanmıĢtır (Tablo 4). Lezyonların Ģekil özellikleri ile patolojik sonuçlar arasında kikare
32
testi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıĢtır (p<0.001). Bu farklılık irregüler Ģekilli lezyonların malign lezyonlarda, oval Ģekilli lezyonların ise benign lezyonlarda görülmesinden kaynaklanmaktadır.
Tablo 4. Lezyonların kitle Ģekillerinin ve patolojik sonuçlarının sayısal dağılımı
ġekil Benign Malign Toplam
Oval 32 (82.1) 7 (%17.9) 39
Lobüler 9 (%50) 9 (%50) 18
Ġrregüler 15 (%28.8) 37 (%71.2) 52
Toplam 56 (%51.4) 53 (%48.6) 109
Manyetik rezonans incelemede meme parankim kontrastlanma paternlerine bakıldığında benign olgulardan 11 tanesi düĢük, 33 tanesi orta ve 12 tanesi yüksek kontrastlanma paterni göstermiĢ ve malign olgulardan 9 tanesi düĢük, 33 tanesi orta ve 11 tanesi yüksek kontrastlanma paterni göstermiĢtir (Tablo 5). Meme parankim kontrastlanma paternleri ile patolojik sonuçlar arasında Ki-kare testi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıĢtır (p>0.05).
Tablo 5. Meme parankim kontrastlanma özellikleri ile patolojik sonuçların sayısal dağılımı
Parankim kontrastlanması Benign Malign Toplam
DüĢük 11 (%55) 9 (%45) 20
Orta 33 (%50) 33 (%50) 66
Yüksek 12 (%52.2) 11 (%47.8) 23
Toplam 56 (%51.4) 53 (%48.6) 109
Manyetik rezonans incelemede kitlenin kontrastlanma özelliklerine bakıldığında benign olgularda 16 lezyonda homojen, 26 lezyonda heterojen ve 10 lezyonda periferik kontrastlanma paterni saptanmıĢtır. Malign lezyonlarda ise 2 lezyonda homojen, 45 lezyonda heterojen ve 4 lezyonda periferik kontrastlanma paterni saptanmıĢtır. 4 benign, 2 malign lezyon hiç kontrast tutmamıĢtır (Tablo 6). Lezyonların kontrastlanma özellikleri ile patolojik sonuçlar arasında ki kare testi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıĢtır
33
(p<0.001). Heterojen kontrastlanma malign grupta daha fazla iken (%63.4) homojen ve periferik opaklaĢma benign grupta daha fazla oranda (%88.9;%71.4) görülmüĢtür.
Tablo 6. Olguların manyetik rezonans kontrastlanma özellikleri ile patolojik sonuçların sayısal dağılımı
Kontrastlanma Benign Malign Toplam
Yok 4 (66.7) 2 (%33.3) 6
Homojen 16 (%88.9) 2 (%11.1) 18
Heterojen 26 (%36.6) 45 (%63.4) 71
Periferik 10 (%71.4) 4 (%28.6) 14
Toplam 56 (%51.4) 53 (%48.6) 109
Dinamik MR incelemede, benign olgularda lezyonların 6 tanesinde hızlı kontrast tutulumu ve sonrasında kontrast yıkanmasının izlendiği tip 3 zaman sinyal intensite eğrisi, 16 tanesinde kontrast tutulumunun plato Ģeklinde sebat ettiği tip 2 zaman sinyal intensite eğrisi, 34 tanesinde ise yavaĢ ve persistan kontrast tutulumunun izlendiği tip 1 zaman sinyal intensite eğrisi mevcuttu. Malign olgularda lezyonların 17 tanesinde hızlı kontrast tutulumu ve sonrasında kontrast yıkanmasının izlendiği tip 3 zaman sinyal intensite eğrisi, 28 tanesinde kontrast tutulumunun plato Ģeklinde sebat ettiği tip 2 zaman sinyal intensite eğrisi, 7 tanesinde ise yavaĢ ve persistan kontrast tutulumunun izlendiği tip 1 zaman sinyal intensite eğrisi mevcuttu. Bir lezyonun zaman sinyal intensite eğrisi artefakt varlığı nedeniyle değerlendirilemedi (Tablo 7). Zaman sinyal intesite eğri tipleri ile benign ve malign lezyonlar arasında istatistiksel olarak anlamlı iliĢki saptandı (p<0.001).
Tablo7. Lezyonların zaman sinyal intensite eğri tiplerinin patolojik sonuçlara göre sayısal dağılımı
Zaman Sinyal Ġntensite Eğrisi Benign Malign Toplam
Tip 1 34 (%82.9) 7 (%17.1) 41
Tip 2 16 (%36.4) 28 (%63.6) 44
Tip 3 6 (%26.1) 17 (%73.9) 23
