Olgu Sunumu /
Case Report
Özer Arıcan, İrem Ertürk
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye
Özet
Melanoma ile ilişkili lökoderma, sıklıkla primer melanom lezyonundan uzak lokalizasyonda yerleşen hipopigmente ya da dep-igmente maküler lezyonlarla karakterize olup nadir görülen bir hastalıktır. Fizyopatolojisinde anormal melanositlere karşı oluşan immünolojik yanıtlar sorumlu tutulmaktadır. Burada otuz dört yaşında bir erkek hastadaki yüz yerleşimli melanom ile ilişkili lökoderma olgusu sunularak hastalığın kliniği, patogenezi, ayırıcı tanısı, tedavi ve takibi son literatür eşliğinde tartışılmıştır.
(Turk J Dermatol 2010; 4: 52-4)
Anah tar ke li me ler: Vitiligo, vitiligo benzeri depigmentation, lökoderma Geliş Tarihi: 02. 07. 2009 Kabul Tarihi: 01. 02. 2010
Abstract
Melanoma associated leukoderma is a rare disease characterized by hypopigmented or depigmented macules, which are usualy localized at distant sites from the primary malignant melonoma. Immunologic response to abnormal melanocytes is thought to be responsible for the physiopathology of the disease. A 34-year- old male patient with a facially localized melanoma associated leukoderma is presented and the clinical features, pathogenesis, differential diagnosis, treatment and follow-up of the disease are discussed with the recent literature. (Turk J Dermatol 2010; 4: 52-4)
Key words: Vitiligo, vitiligo-like depigmentation, leukoderma Received: 02. 07. 2009 Accepted: 01. 02. 2010
Yazışma Adresi / Corresponding Author: Doç. Dr. Özer Arıcan, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye
Tel: +90 284 235 76 53 Faks: +90 284 236 09 09 e-posta: ozerari@gmail.com doi:10.5152/tdd.2010.05
52
Melanoma ile İlişkili bir Lökoderma Olgusu
A Case of Melanoma Associated Leukoderma
Giriù
Vitiligo, sÕk rastladÕüÕmÕz ve deride iyi sÕnÕrlÕ depigmen-te maküllerle ortaya çÕkan ve patogenezinde daha çok otoimmünite üzerinde durulan bir pigment bozukluüu hastalÕüÕdÕr (1,2). Melanomlu hastalarda vitiligo benzeri lezyonlarÕn görülmesi de iyi bilinen ama az rastlanan bir klinik tablodur. Bu tablo özellikle melanoma için immüno-terapi ve/veya kemoimmüno-terapi görenlerde giderek artan sÕklÕk-la bildirilmektedir ve genellikle iyi prognoz ile iliùkili oldu-üuna inanÕlmaktadÕr (3). Türkçe literatürde yaptÕüÕmÕz araùtÕrmada bu konuya pek deüinilmediüini gördük ve genç yaùta melanoma tanÕ ve tedavi öyküsü olan bir erkek
hastada tespit ettiüimiz bu hastalÕüÕ burada sunarak, klini-üini, patogenezini, ayÕrÕcÕ tanÕlarÕnÕ, tedavi seçeneklerini ve takibini son literatür eùliüinde tartÕùmak istedik.
Olgu
Otuz dört yaùÕnda erkek hasta, son bir kaç haftadÕr yüzünde oluùan açÕk renkli lekeler nedeniyle polikliniüi-mize baùvurdu. YapÕlan dermatolojik muayenesinde yüzde saü yanakta her biri yaklaùÕk 0.5 cm çapÕnda olan maküler beyaz renkli çok sayÕda lezyon tespit edildi (úekil 1). Wood lambasÕyla da incelenen lezyonlarÕn depigmente olduklarÕ görüldü. HastanÕn kozmetik
endi-ùeleri nedeniyle histopatolojiye gerek duyulmadÕ. SÕrtta oldukça geniù postoperatif bir skar izi saptandÕ. Vücutta belirgin ve dikkat çeken bir pigmente nevüs ya da halo nevüs yoktu. HastanÕn öz geçmiùinde iki yÕl kadar önce sÕrtÕnda ortaya çÕkan pigmente bir kitleden biyopsi alÕndÕüÕ ve patoloji sonucunun melanoma ile uyumlu geldiüi öürenil-di. AyrÕca hastada lenf bezi tutulumlarÕ da tespit edilerek lezyon eksize edilirken beraberinde lenf bezi disseksiyonu da yapÕlmÕùtÕ. Cerrahi tedaviden sonra hastaya interferon tedavisi baùlanmÕù ve beù ay önce de tedavisi biten hasta takibe alÕnmÕùtÕ. Bunun dÕùÕnda hastanÕn baùka bir saülÕk problemi ve kullandÕüÕ ilaç yoktu. Hastada, deride herhangi bir ùüpheli metastatik melanoma lezyonu, lenfadenopati ve hepatosplenomegaliye de rastlanmadÕ. HastanÕn yapÕlan hemogram, sedimantasyon, Laktik dehidrogenazÕ da içeren rutin biyokimya, tiroid stimüle edici hormon, vitamin B12 ve folik asit düzeyleri normal olarak saptandÕ. Antinükleer anti-kor negatif iken tiroid antianti-korlarÕ (anti tiroglobülin ve anti tiroid peroksidaz) yüksek bulundu.
TartÕùma
Melanomlu hastalarda deride primer ya da metastatik melanomun regresyonu, halo nevüs, melanomdan uzak böl-gelerde vitiligo benzeri lezyonlar gibi çeùitli hipopigmentas-yonlar sÕklÕkla bildirilmektedir. Bu iliùkiler 40 yÕlÕ aùkÕndÕr bilinmesine ve sÕklÕüÕ %3-6 olarak bildirilmesine raümen hâlâ tartÕùmalÕ bir konu olmaya devam etmektedir. BazÕ otörler melanoma ile iliùkili lökodermayÕ ileri yaùlarda görülmesi, aile hikâyesinin yokluüu, kÕsmî renk kaybÕ ve aùÕrÕ yama tarzÕ daüÕlÕm gibi özellikleri nedeniyle vitiligodan ayrÕ bir klinik tablo olarak kabul etmektedirler. Hatta bazÕlarÕ hastalÕüÕ ifade etmek için “paraneoplastik vitiligo” terimini kullanmayÕ öner-mektedirler (4). Melanoma ile iliùkili lökodermada lezyonlar sÕklÕkla primer tümörden uzakta ve bunun lokalizasyonun-dan baüÕmsÕz olarak, genellikle de gövde ile ekstremitelerde yerleùen hipopigmente ya da depigmente maküller ile karakterizedir (5). Bu lezyonlar ile vitiligo lezyonlarÕnÕn hem histopatolojileri hem de immünopatolojileri arasÕnda bir fark gözlenmemektedir. Son zamanlardaki yayÕnlar bu lezyonla-rÕn melanom tanÕsÕnÕ takip eden ilk birkaç yÕlda ortaya çÕktÕ-üÕnÕ ve yüksek tümör risk faktörleri ile birlikte olduüunu göstermektedir. Öte yandan ilginç olarak, bu hastalarÕn çoüunda lenf bezi tutulumu olsa da prognoz daha iyidir (6).
Melanoma iliùkili lökodermanÕn anormal melanositlere karùÕ geliùen anti-tümöral immünolojik bir yanÕtÕn sonucu olabileceüi düùünülmektedir. Bir kaç melanositik antijene karùÕ oluùan melanomla iliùkili antijen özgün CD8+ T hücre-lerinin hastalÕüÕn patogenezinde rolü olabileceüi gösteril-miùtir (7). Tümörün immünolojik olarak yok edilmesinde asÕl olarak lenfositler rol almaktadÕr. Aktive T hücreleri endojen proteinlerden köken alan tanÕmlayÕcÕ peptitler ile bu etkiyi gösterir. Melanomada, tümör spesifik ya da mutasyonlu genler tarafÕndan kodlanan antijenler veya melanositik fark antijenleri olabilen bu proteinler normal melanosit
silsilesin-ce engellenmektedir. Tirozinaz, Melan-A/MART-1, gp 100, TRP-1/gp75 ve TRP-2 gibi bu özgün antijenlere birçok melanomlu hastada rastlanmaktadÕr. Bu antijenlerin tümör hücreleri kadar normal melanositlere de çapraz etkisi oldu-üu sanÕlmaktadÕr. DolayÕsÕyla vitiligo benzeri lökoderma ile melanoma regresyonu arasÕndaki iliùkinin kanser hücreleri-nin tahribinden kaynaklandÕüÕ düùünülmektedir (5). Buna baülÕ olarak da melanomada vitiligo benzeri lezyonlarÕn genel popülasyona göre 7-10 kat daha fazla görüldüüü bildirilmektedir (3). ûmmünoterapi alan bir grup melanoma hastasÕnÕn takibinde hastalarÕn %61’inde depigmentasyon geliùtiüi ve bunun da tümörün gerilemesi ile pozitif korelas-yon gösterdiüi rapor edilmiùtir (8). ûnterferon tedavisi alan kronik miyeloid lösemi, kronik Hepatit B ve C gibi diüer hastalarda da vitiligo benzeri lezyonlar geliùtiüi bilinmekte-dir. Bunun mekanizmasÕ da henüz açÕk deüildir (3).
AyÕrÕcÕ tanÕsÕna giren hastalÕklar arasÕnda ilk sÕrada vitili-go gelmektedir. ûleri yaùta görülmesi, aile hikâyesinin yoklu-üu ve melanoma öyküsü tanÕya yardÕmcÕ olabilir. Çünkü olgularÕn çoüunda depigmente lezyonlarÕn baùlamasÕ mela-noma tanÕsÕnÕ ya da tedavisini takip etmektedir (9). Diüer düùünülmesi gereken hastalÕklar da liken skleroatrofik, mor-fea, tinea versikolor, pitriyazis alba, indetermine lepra, mikozis fungoides, postinflamatuvar hipomelanosis, lupus eritematozus, piebaldizm, tuberoskleroz ve kimyasal löko-dermadÕr (10). Olgumuzda da özgeçmiùindeki primer mela-noma tanÕ ve tedavisi nedeniyle melamela-noma iliùkili lökoderma düùünülmüùtür.
HastalÕüÕn etkin bir tedavisi yoktur. Spontan gerileme olabileceüi bildirilmektedir (5).
Bizim hastamÕzda da diüer pek çok hastada olduüu gibi tanÕdan iki yÕl, tedavi bitiminden de beù ay kadar sonra yüzünde depigmente maküller geliùmiùtir. Bunun aslÕnda melanomaya karùÕ gecikmiù bir immün cevap olup olmadÕüÕ ya da immünoterapi ile iliùkili olup olmadÕüÕ açÕk deüildir ve günümüzde hâlâ tartÕùmalÕdÕr. Ancak bunun melanomda iyi prognoz iùareti olduüu da literatürde çok sÕk dile getirilmek-tedir (3,11).
Turk J Dermatol 2010; 4: 52-4 Melanoma İlişkili LökodermaArıcan ve ark.
53
Burada; Türkçe literatürde bildiüimiz kadarÕ ile hiç bildi-rilmeyen, otuz dört yaùÕnda bir erkek hastanÕn sÕrtÕnda yer-leùik primer melanomu takiben saü yanaüÕnda geliùen depigmente maküller nedeniyle melanoma ile iliùkili löko-derma tanÕsÕ koyduüumuz bir olguyu sunarak güncel veriler eùliüinde tartÕùtÕk.
ÇÕkar ÇatÕùmasÕ
Yazarlar, herhangi bir çÕkar çatÕùmasÕnÕn söz konusu olmadÕüÕnÕ bildirmiùlerdir.
Kaynaklar
1. ArÕcan Ö, Koç K, Kutluk R, Ersoy L. Vitiligolu hastalarda serum vitamin B12 ve folik asit düzeyleri. Türkiye Klinikleri J Dermatol 2003;13:4-10.
2. ArÕcan Ö. Vitiligo patogenezinde immünitenin rolü. Dermatose 2006;5:33-7.
3. Daneshpazhooh M, Shokoohi A, Dadban A, et al. The course of melanoma-associated vitiligo: report a case. Melanoma Res 2006;371-3.
4. Arpaia N, Cassano N, Vena GA. Regressing cutaneous malignant melanoma and vitiligo-like depigmentation. Int J Dermatol 2006;45:952-6.
5. Hale EK, Konstadt JW. Melanoma-associated leukoderma. Dermatol Online J 2003;9:20.
6. Hartmann A, Bedenk C, Keikavoussi P, et al. Vitiligo and melanoma-associated hypopigmentation (MAH): shared and discriminative features. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:1053-9.
7. Le Gal FA , Avril MF, Bosq J, et al. Direct evidence to sup-port the role of antigen-specific CD8+ T cells in melanoma-associated vitiligo. J Invest Dermatol 2001;117:1464-70. 8. Richards JM, Mehta N, Ramming K, et al. Sequential
chemoimmunotherapy in the treatment of metastatic melanoma. J Clin Oncol 1992;10:1338-43.
9. Wang JR, Yu KJ, Juan WH, et al. Metastatic malignant melanoma associated with vitiligo-like depigmentation. Clin Exp Dermatol 2009;34:209-11.
10. ArÕcan Ö. Vitiligoda etyoloji, patogenez ve klinik. Kartal Eüitim ve AraùtÕrma Hast TÕp Derg 2004;15:55-60.
11. Cunha D, Pacheco FA, Carsodo J. Vitiligo: A good prog-nostic factor in melanoma. Dermatol Online J 2009;15:15.
Arıcan ve ark.
Melanoma İlişkili Lökoderma Turk J Dermatol 2010; 4: 52-4
