73
Kemi¤in Monostotik Paget Hastal›¤› m›, Kemik Metastaz› m›?
Monostotic Paget Disease of Bone or Bone Metastasis?
Olgu Sunumu / Case Report
Zelal KELEfi, Nesrin DEM‹RSOY*, Jale MERAY*, Özlem Erdem SÜER**
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara
*Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, **Patoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zelal Kelefl, Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Befltepe, Ankara, Türkiye Tel: 0312 221 08 66 Faks: 0 312 221 32 76 E-posta: zelalke@yahoo.com.tr Kabul Tarihi: Temmuz 2007
Girifl
Kemi¤in Paget hastal›¤› (KPH) artm›fl kemik döngüsü ile ka-rakterize, erkek predominans› olan metabolik bir kemik hastal›-¤›d›r. 40 yafl üstü nüfusta % 3-4 s›kl›kta görülür (1,2). Yirmi y›l önceki epidemiyolojik verilere göre ‹ngiltere, Avustralya, k›ta Avrupas›’n›n baz› bölgelerinde daha s›k, ABD’de nisbeten s›k, fa-kat Japonya ve Çin’de nadir görülen bu hastal›¤›n s›kl›k ve flid-detinin giderek azald›¤› bildirilmektedir (3,4). En s›k tutulan alanlar kafatas› (%25-65), omurga (%30-75), pelvis (%30-75) ve uzun kemiklerin proksimal bölgeleridir (%25-30) (1,2).
KPH’de temel bozukluk kemi¤in yeniden yap›lanma sürecin-deki anormal h›zlanmad›r. Bafllang›çtaki litik fazda osteoklast hakimiyeti olup özellikle kafatas›n› (osteoporosis circumscripta) ve subkondral uzun kemikleri ilgilendiren osteoliz vard›r. Bunu s›ras›yla; osteoblastlar›n tamir bafllatarak kemikte büyümeye yol açt›¤› mikst (aktif) ve kemikte skleroz alanlar›n›n olufltu¤u blastik (geç, inaktif) dönemler izler (1,5).
KPH’de iskelet tutulumu monostotik veya poliostotik olabilir. Ancak asemptomatik klinik ile poliostotik tutulum s›kt›r. Hastala-r›n ancak %10-35’inde bizim olgumuzdaki gibi monostotik tutu-lum görülür ve bu durumda tan› koymak oldukça zordur (2). Mo-nostotik özellikteki bir olgu hastal›¤›n faz›yla uyumlu olarak birta-k›m litik veya sklerotik kemik patolojileriyle kar›flabilir.
Bu olgu sunumunda, pelviste monostotik, osteosklerotik tu-tulum gösteren ancak klinik olarak asemptomatik olan bir KPH olgusu yer almakta, ay›r›c› tan›da akla gelmesi gereken metas-tatik kemik hastal›¤› ve KPH gözden geçirilmektedir.
Olgu
Ellibefl yafl›nda bayan hasta dizlerinde a¤r› flikayetiyle baflvur-du. Kas iskelet sistemi muayenesinde; her iki kalçada Faber testi bilateral, sakroiliak kompresyon testi ise sa¤da pozitifti. Sistemik muayenesinde; konjunktivalarda solukluk ve submandibular len-fadenopatileri d›fl›nda pozitif bulgu yoktu. Özgeçmiflinde; 30 y›l önce peptik ülser nedeniyle Billroth 2 operasyonu, alt› y›l önce
Summary
Paget’s disease of bone is a metabolic bone disorder with male predominance and characterized by increased bone turnover. Recent literature indicates a reduction in incidence and severity. We report a 55 years old female patient who was admitted with knee pain, and whose pelvis x-ray demonstrated pathological features. She was investigated with preliminary diagnoses of Paget’s disease of bone, osteosclerotic bone metastasis and primary bone tumor. Histopathological examination of bone biopsy confirmed Paget’s disease of bone and Paget’s disease of bone is reviewed. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:73-6
Key Words: Paget’s disease of bone, metastatic bone disease
Özet
Kemi¤in Paget hastal›¤› artm›fl kemik döngüsü ile karakterize, erkek pre-dominans› olan metabolik bir kemik hastal›¤›d›r. Son yay›nlara göre hastal›¤›n s›kl›k ve fliddeti giderek azalmaktad›r. Bu olgu sunumunda diz a¤r›s›yla baflvuran ve pelvis grafisinde patolojik bulgular saptanmas› üzerine kemik biyopsisi yap›larak osteosklerotik kemik metastaz› ve primer kemik tümörü ekarte edildikten sonra Kemi¤in Paget hastal›¤› tan›s› konan 55 yafl›ndaki bir bayan hasta sunulmakta ve hastal›k gözden geçirilmektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:73-6
anastomoz hatt›ndan polip eksizyonu operasyonu geçirmifl oldu-¤u ve 15 y›ld›r anemisi bulunduoldu-¤u ö¤renildi. Hasta vitamin B12 ve demir eksikli¤i nedeniyle tedavi görmekteydi. Eritrosit sedimen-tasyon h›z› 15 mm/saat, CRP’si negatifti. Serum Hb de¤eri 12.9 g/dl idi. Serum biyokimyas›nda alkalen fosfataz (ALP) de¤erleri (N: 42-128 IU/L) 238 ile 273 IU/L aras›nda de¤iflen hastan›n kalsi-yum, fosfor düzeyleri normaldi. ALP’nin hem karaci¤er, hem de kemik izoenzim aktivitelerinde art›fl saptand›. 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyi ise 75.5 mg olup, normalin biraz alt›ndayd›. Has-tan›n serum parathormon ve 24 saatlik idrarda deoksipridinolin düzeyleri normal, serum osteokalsin düzeyi ise yüksekti. Pelvis grafisinde her iki kalça eklem aral›klar›nda süperomedialde daral-ma, ayr›ca sa¤ iliak, pubik ve iskial kemiklerde yayg›n sklerotik alan, superior pubik ramusta ve iskiumda minimal hipertrofi sap-tand› (Resim 1). KPH, osteosklerotik kemik metastaz› ve primer
kemik tümörü ön tan›lar›yla araflt›rmaya bafllanan hastan›n tü-mör belirteçleri normal s›n›rlarda bulundu. Akci¤er grafisi ve ma-mografisinde patolojik bulgu yoktu. Gaitada gizli kan saptanma-yan hastan›n çift kontrastl› kolon grafisi normal bulundu. Üst gas-trointestinal sistem endoskopisinde; anastomoz hatt›nda ödem, hiperemi ve polipoidler saptanan hastan›n bu bölgeden yap›lan bi-opsisinde maligniteye rastlanmad›. Abdominal bilgisayarl› tomog-rafi sonucu normaldi. Anemisi geçirilmifl gastroduodenektomi operasyonunun kronik dönem komplikasyonu olarak de¤erlendi-rildi. Kemik sintigrafisi (Resim 2) KPH ile uyumlu gelen hastada lezyondan yap›lan biyopsinin histopatolojik incelemesi de (Resim 3 ve 4) sklerotik fazda KPH ile uyumlu idi. Hastaya intramüsküler kalsitonin ve oral kalsiyum tedavileri baflland›.
Tart›flma
KPH’nin etiyolojisinde son y›llarda genetik faktörler üzerin-de durulmaktad›r, çünkü hastalar›n %15- 40’›nda aile öyküsü mevcuttur. Birçok çal›flmada ayr›ca otozomal dominant paterni yans›tacak flekilde KPH bulunan aileler rapor edilmifltir. Genom çal›flmalar›nda osteoklast farkl›laflmas› ve aktivasyonunu etkile-yen sequestosome 1, osteoprotegerin, RANK ligand gibi medi-atörleri kodlayan birtak›m gen mutasyonlar› saptanm›flt›r (5-7).
Turk J Phys Med Rehab 2008;54:73-6 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:73-6 Kelefl ve ark.
Kemi¤in Monostotik Paget Hastal›¤› m›, Kemik Metastaz› m›?
74
Resim 1. Pelvis grafisinde sa¤ iliak, pubik ve iskial kemiklerde yayg›n sklerotik alan, superior pubik ramusta ve iskiumda minimal hipertrofi.
Resim 2. Kemi¤in Paget hastal›¤› ile uyumlu kemik sintigrafisi.
Resim 3. ‹rregüler kemik yap›m› ile karakterli Paget hastal›¤›, pola-rize ›fl›k mikroskobu (hematoksilen eozin, x100).
Resim 4. Fokal mozaik pattern ile karakterli alanlar, polarize ›fl›k mikroskobu (hematoksilen eozin, x100).
KPH’de etkilenen osteoklastlarda herhangi bir virüs izole edile-memifltir, ancak k›zam›k, respiratuvar sinsisyal virüs ve “canin dis-temper virüs” gibi paramiksovirüslere ait nükleokapsid proteinleri ve genleri gösterilmifltir. Dolay›s›yla, genetik mutasyonu olan kifli-lerde virüsler gibi çevresel faktörlerin etkisiyle, osteoklast aktivas-yonu olay› tetikleyen mekanizma gibi gözükmektedir (5,6).
Hastal›¤›n gerçek yay›l›m›n› saptamak ancak tüm iskeletin görüntülenmesiyle baflar›labilir. Halen kemik sintigrafisi bu ama-ca yönelik en uygun yöntemdir (1,8). Aral›klarla yap›ld›¤›nda te-davinin izlenmesi için de gayet objektif bir olanakt›r (9). Kemik sintigrafisinde hastal›¤›n bütün dönemlerinde tipik olarak artm›fl tutulum görülür (1). Artm›fl tutulumun nedeni, tedavi edilmemifl lezyonlarda anormal metabolik aktivite, remisyondaki lezyonlar-da ise mineralize dokulezyonlar-daki yap›sal deformasyondur (10).
Vasireddy ve Halsey (11) iki olguda lumbar bölgede kemik dansitometrisi ile tesadüfen KPH saptad›klar›n› bildirmifllerdir. KPH’nin komplikasyonlar› aras›nda kemikte deformite ve k›-r›k oluflumu, dejeneratif eklem hastal›¤›, nörolojik semptomlar ve neoplastik dönüflüm say›labilir (2). Sarkomatöz de¤iflim en korkulan komplikasyondur ve hastal›¤›n vücuttaki yay›l›m›yla paralellik gösterecek flekilde %0.7 den %5-10 a kadar artan s›k-l›kta görülür (2,12).
KPH genellikle orta ve ileri yafllarda ortaya ç›kt›¤› için ay›r›-c› tan›da s›kl›kla metastatik kemik hastal›¤› akla gelmelidir.Bu tan› aç›s›ndan zorlaflt›r›c› olabilir, çünkü literatürde KPH ile me-tastatik karsinomun bir arada görüldü¤ü olgular da tan›mlan-m›flt›r. Bu olgulardaki metastazlar meme, akci¤er, böbrek, pros-tat, kolon ve vulva kanserlerinden kaynaklanm›flt›r (13,14). Olufl mekanizmas›nda KPH alan›ndaki artm›fl kanlanman›n metastaz için uygun ortam oluflturmas› suçlanm›flt›r. Öte yandan yanl›fll›k-la metastatik hastal›k tan›s› ile takip edildikten sonra KPH tan›-s› alan olgular da tan›mlanm›flt›r (15). Lenfoma veya myelom ile KPH birlikteli¤i nadir de olsa bildirilmifltir (2,16).
KPH ve kemik metastazlar› kemikte meydana gelen patofizyo-lojik de¤ifliklikler aç›s›ndan pek çok ortak özelli¤i paylafl›rlar. Art-m›fl interlökin-6 ve RANKL üretimi sonucu osteoklastogenezin ak-tivasyonuyla artm›fl osteoklast hücre say›s› her ikisindeki benzer bafllang›ç mekanizmas›d›r (15,17). Kemik metastazlar›nda KPH’de oldu¤u gibi kemik yap›m›, y›k›m›na efllik eder ve hangi süreç ön plandaysa radyolojik görüntü onunla uyumlu olur. ‹skelet metas-tazlar› da saf osteolitik, saf osteosklerotik veya mikst osteolitik-sklerotik olabilir (18,22). Prostat, meme, mide, mesane ve akci¤er kanserlerinde osteosklerotik metastazlar geliflebilir (18,23). Ayr›-ca primer kemik kanserlerinden osteosarkom (19), multipl mye-lom (20), lenfoma (21) da osteosklerotik görünümde olabilir.
Aksiyel iskelet, metastazlar›n s›k görüldü¤ü bir bölgedir ve ke-mik metastazlar›n›n yaklafl›k %80’i bu bölgede yerlefliktir (18). Mo-nostotik Paget hastal›¤› da aksiyel iskelette daha s›k görülür (2).
KPH’de pelvik skleroz osteoblastik metastazlar› taklit edebi-lir ancak daha s›k asimetrik tutulum, beedebi-lirgin trabeküler patern ve kemikte geniflleme gibi tipik özelliklerle ay›rtedilebilir. Ancak kemik metastazlar› da bazen KPH ve osteosarkomu taklit ede-cek flekilde kemikte ekspansiyona yol açabilirler (18). Olgumuz-da pelvik skleroz hafif derecede ekspansiyonla birlikteydi, KPH’nin geç-sklerotik faz›nda genelde kemikte daha belirgin ekspansiyon ve deformasyon dikkat çekicidir.
Tan› esas olarak radyolojik bulgulara dayan›r. Osteolitik, mikst ve sklerotik fazlardaki radyolojik görüntüler genellikle ka-rakteristik olsa da bazen sklerotik ve litik metastazlar›n ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› gerekebilir (6).
Plazma ALP düzeyi klinik olarak hastal›k aktivitesinin en de-¤erli göstergesidir. Karaci¤er hastal›¤› flüphesi mevcutsa izoen-zim çal›flmas› yap›lmal›d›r. Kemik kaynakl› ALP (KALP)’deki art›fl
daha özgüldür (6). ‹skelet metastazlar›nda da, genellikle de os-teoblastik olanlarda KALP’de art›fl görülmektedir (24). Enzim düzeyleri hem KPH, hem de metastatik hastal›kta iskelet tutulu-munun yayg›nl›¤›yla paralellik gösterir (6,24). Olgumuzda KALP düzeyinde belirgin art›fl olmamas› kemik patolojisinin tek bir alanla s›n›rl› olmas›na ba¤lanabilir.
Dolay›s›yla sadece görüntüleme olanaklar› ve biyokimyasal bulgularla kesin tan›ya varmak her olguda mümkün olmayabilir. Bizim olgumuzda otuz y›l öncesine ait peptik ülser nedeniy-le Billroth 2 operasyonu ve anastomoz hatt›ndan polip eksizyo-nu öyküsü mevcuttu. Bu tür operasyonlardan ortalama 20-30 y›l sonra anastomoz hatt›nda kanser geliflme riski oldu¤u bilin-mektedir (25). Ayr›ca mide kanserlerinde iskelet metastazlar›-n›n en s›k aksiyel iskelete oldu¤u ve osteosklerotik paternde de olabildi¤i literatürde bildirilmektedir (23,26,27). Chung ve arka-dafllar› (27) yak›n zamanda yay›nlad›klar› bir makalede pelviste osteoblastik metastaz› olan gastrik kanserli bir olgu tan›mlam›fl-lar ve metabolik kemik hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s› için kemik bi-yopsisine gidildi¤ini belirtmifllerdir.
Hastam›zda ayr›ca pelviste belirgin kemik genifllemesi ve de-formasyonu, baflka kemik tutulumu, k›r›k, sa¤›rl›k komplikasyon-lar› gibi klasik KPH bulgukomplikasyon-lar› mevcut de¤ildi ve kanser aç›s›ndan riskli yafl grubunda idi. Osteosklerotik kemik metastaz›n›n kad›n-daki en s›k nedeni olan meme kanserine yönelik araflt›rmalar› normaldi. Kemik sintigrafisi sklerotik fazdaki KPH’yi destekledi ancak bu KPH tan›s›ndaki en duyarl› yöntem olmas›na ra¤men kesin tan› koydurucu bir araç de¤ildir. Hem metastatik hastal›kta hem de KPH’de tan› koymada duyarl›l›¤› yüksek ancak özgüllü¤ü düflük bir yöntemdir ve daha çok takipte önemlidir (1,8).
Literatürde KPH tan›s› ile ilgili flüphede kal›nan durumlarda kesin tan›ya varmada kemik biyopsisine gidilebilece¤i bildiril-mektedir (28). Hastam›zda belirtilen nedenlerle ortopedi bölü-müyle iflbirli¤i yap›larak sa¤ pelvisteki sklerotik alandan kemik biyopsisi al›nd›. Histopatolojik inceleme sklerotik fazdaki KPH’yi destekledi. Bu arada üst gastrointestinal sistem endoskopik bi-yopsisinde gastrik kanser lehine bulgu saptanmad›.
Tedavi edilecek hastalar›n seçiminde göz önünde bulundu-rulmas› gereken baz› hususlar mevcuttur. Buna göre; KPH olan k›s›mlarda kemik a¤r›s›, spinal stenoz veya kord bas›s› gibi nö-rolojik komplikasyonlar›n olmas› gibi semptomatik durumlarda ilaç tedavisi önerilmektedir. Asemptomatik hastal›kta ise, se-konder osteoartrit aç›s›ndan ekleme komflu kemik, kord kom-presyonu potansiyeli nedeniyle vertebra, iflitme kayb› riski aç›-s›ndan kafa kaidesi, oluflabilecek k›r›klara karfl› uzun kemik tutu-lumu ve osteolitik lezyon varl›¤› gibi ileride komplikasyon yarat-ma potansiyeli olan durumlarda ilaç tedavisi önerilmektedir (6,28). Olgumuzdaki lezyonun sa¤ kalça eklemine yak›nl›¤› ne-deniyle osteoartrit riski tafl›mas› ve hastal›k aktivitesinin devam ediyor olmas› nedeniyle ilaç tedavisine karar verildi.
KPH’nin tedavisinde kemik rezorpsiyonunu önleyen ajanlar kullan›lmaktad›r. Kalsitonin KPH’de kullan›lan ilk osteoklast inhi-bitörü ajand›r, kemik döngü belirteçlerinin düzeyini %50 ora-n›nda düflürmekte, kemik a¤r›s› ve bölgesel ›s› art›fl› gibi semp-tomlar› azaltmakta, baz› komplikasyonlar›n gerilemesinde de etkili olmaktad›r. Ancak kemik döngüsünü bask›lamada bifosfo-natlardan daha az etkilidir ve daha pahal›d›r. Ayr›ca tedavi kesil-di¤inde etki süresi daha k›sa sürmekte, tekrarlayan kullan›mlar-da osteoklast üzerindeki reseptör say›s›nkullan›mlar-da azalma veya anti-kor oluflumuna ba¤l› direnç geliflebilmektedir. Nazal formu FDA taraf›ndan KPH’de kullan›m› için onay görmemifltir. Eski dönem-lerde tedavide ilk tercih olarak baflvurulan kalsitoninlerin bugün art›k bifosfonatlar› tolere edemeyen vakalarda kullan›lmalar› uygun görülmektedir. Tedavide 50-100 IU/gün (veya haftada 3
Turk J Phys Med Rehab 2008;54:73-6 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:73-6
Kelefl ve ark. Kemi¤in Monostotik Paget Hastal›¤› m›, Kemik Metastaz› m›?
75
kez) dozda, intramüsküler veya subkutan olarak 6-18 ay süreyle kullan›l›r (28,29). Etidronat kalsitoninden sonra KPH tedavisin-de kullan›lmaya bafllanan ilk bifosfonatt›r. Kalsitoninin birinci je-nerasyon bifosfonat etidronata göre avantaj› kemik mineralizas-yonunu inhibe etmeyip litik lezyonlar›n iyileflmesinde daha etki-li olmas›d›r. Kemik mineraetki-lizasyonu inhibisyonunun daha az miktarda oldu¤u ve daha güçlü antirezorptif etkiye sahip ikinci, üçüncü ve dördüncü jenerasyon bifosfonatlar günümüzde KPH’de en s›k baflvurulan ve birinci seçenek olarak kabul edilen tedavi ajanlar›d›r. FDA taraf›ndan befl bifosfonat›n (artan poten-se göre; etidronat, tiludronat, pamidronat, alendronat ve ripoten-sed- rised-ronat) KPH’de kullan›m› onaylanm›flt›r. Bifosfonat tedavisi ile, aminobifosfonatlarda (alendronat, risedronat) daha belirgin ol-mak üzere, tedavi kesilmesinden sonra da devam eden uzun sü-reli remisyon ve a¤r› azalmas› sa¤lanmaktad›r. Hipokalsemi ge-liflme riskine karfl› oral kalsiyum ve vitamin D tedaviye eklenme-lidir. Pamidronat intravenöz yoldan ve gözetim alt›nda 2-3 gün-lük periyodlarla verilir. Etidronat ve pamidronata karfl› rezistans geliflti¤i bildirilmifltir, bu durumda daha güçlü olan bifosfonat-larla tedaviye geçilmelidir. KPH tedavisi s›ras›nda hasta 3-6 ay aral›klarla kemik belirteçleri ölçülerek takip edilmeli, normalin üst s›n›r›nda veya önceki en düflük seviyenin % 25 üstünde bir art›fl durumunda tekrar tedaviye bafllanmal›d›r. (28,29,30)
Hastam›z›n peptik ülser nedeniyle operasyon öyküsü ve dis-peptik yak›nmalar› mevcut oldu¤u için intramüsküler kalsitonin tedavisini uygun gördük.
KPH ile kemi¤in metastatik hastal›¤› yukar›da belirtildi¤i gibi pek çok benzerlik gösterebilir. Hastada kanser flüphesi uyand›racak özellikler de mevcutsa tan›n›n histopatolojik olarak desteklenmesi önem kazanmaktad›r.
Kaynaklar
1. Smith SE,. Murphey MD, Motamedi K, Mulligan ME, Resnik CS,Gannon FH. From the archives of the AFIP: radiologic spectrum of paget disease of bone and its complications with pathologic correlation. Radiographics 2002; 22:1191–216. 2. Resnick D. Paget’s disease of bone: current status and a look
back to 1943 and earlier. Am J Roentgenol 1988;150:249-56. 3. Doyle T, Gunn J, Anderson G, Gill M, Cundy T. Paget’s
disease in New Zealand: evidence for declining prevalence. Bone 2002; 31: 616-9.
4. Cooper C, Schafheutle K, Dennison E, Kellingray S, Guyer P, Bar-ker D. The epidemiology of Paget’s disease in Britain: is the pre-valence decreasing? J Bone Miner Res 1999;14:192-7.
5. Roodman GD, Windle JJ. Paget disease of bone. J Clin Invest 2005;115:200-8.
6. Walsh John P. Paget’s disease of bone. Med J Aust 2004;181:262-5. 7. Daroszewska A, Ralston SH. Genetics of Paget’s disease of
bone. Clin Sci (Colch) 2005;109:257-63.
8. Love C, Din AS, Tomas MB, Kalapparambath TP, Palestro CJ. Radionuclide bone imaging: an illustrative review 1. Radiograp-hics 2003;23:341–58.
9. Griffith K, Pearson D, Parker C, Thorpe S, Vincent RM, Hosking DJ. The use of a whole body index with bone scintigraphy to monitor the response to therapy in Paget's disease. Nucl Med Commun 2001;22:1069-75.
10. Vellenga CJ, Pauwels EK, Bijvoet OL, Fijlink WB, Mulder JD, Hermans J. Untreated Paget disease of bone studied by scintig-raphy. Radiology 1984;153:799-805.
11. Vasireddy S, Halsey JP. Incidental detection of lumbar Paget’s disease by bone densitometry. Rheumatology 2001; 40: 1424-5. 12. Hadjipavlou A, Lander P, Srolovitz H, Enker IP. Malignant transformation in Paget’s disease of bone. Cancer 1992; 70: 2802-8. 13. Roberts JA. Paget’s disease and metastatic carcinoma. J Bone
Joint Surg (Br) 1986;68:22-3.
14. Porcaro AB,Comunale L, Pistolesi G, Mobilio G. Prostate cancer and coexisting incidental Paget’s disease—report on a case. Int Urol Nephrol 2001;33:499-502.
15. Pulkkanen K, Partanen K, Kataja V. Pagetic bone lesions in a patient with early breast cancer. Acta Oncologica 2002;41:566–8. 16. Yu T, Squires F, Mammone J, DiMarcangelo M. Lymphoma
arising in Paget's disease. Skeletal Radiol 1997; 26: 729-31. 17. Roodman GD. Studies in Paget's disease and their relevance to
oncology. Semin Oncol 2001;28:15-21.
18. Skeletal metastases. In: Resnick-Kransdorf, editors. Bone and joint imaging, 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. p.1245-64. 19. Tumors and tumor-like lesions of bone: Imaging and pathology
of specific lesions. In: Resnick-Kransdorf, editors. Bone and joint imaging, 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. p.1120-98. 20. Plasma cell dyscrasias and dysgammaglobulinemias. In:
Resnick-Kransdorf, editors. Bone and joint imaging, 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. p.652-65.
21. Lymphoproliferative and myeloproliferative disorders. In: Resnick-Kransdorf, editors. Bone and joint imaging, 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. p.685-702.
22. Galasko CS. Mechanisms of lytic and blastic metastatic disease of bone. Clin Orthop Relat Res 1982;169:20-7.
23. Aoki J, Yamamoto I, Hino M, Shigeno C, Kitamura N, Itoh H, et al. Sclerotic bone metastasis: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1986;159:127-32.
24. Demers LM, Costa L, Lipton A. Biochemical markers and skeletal metastases. Cancer Suppl 2000;88:2919-26.
25. Sons HU, Borchard F. Gastric carcinoma after surgical treatment for benign ulcer disease: some pathologic-anatomic aspects. Int Surg 1987;72:222-6.
26. Nakanishi H, Araki N; Kuratsu S, Narahara H, Ishikawa O, Yoshikawa H. Skeletal metastasis in patients with gastric can-cer. Clin Orthop Relat Res 2004;423:208–12.
27. Chung YS, Cho TY, Ha CY, Kim HY, Lee KJ, Park CH,et al. An unusual case of osteoblastic metastasis from gastric carcinoma. Yonsei Med J 2002;43:377-80.
28. Lyles KW, Siris ES, Singer FR, Meunier PJ. A clinical approach to diagnosis and management of paget's disease of bone. J Bone Miner Res 2001;16:1379-87.
29. Langston AL, Ralston SH. Management of Paget’s disease of bone. Rheumatology 2004;43:955-9.
30. Hadjipavlou AG, Gaitanis IN, Kontakis GM. Paget’s disease of the bone and its management. J Bone Joint Surg (Br) 2002;84: 160-9. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:73-6 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:73-6 Kelefl ve ark.
Kemi¤in Monostotik Paget Hastal›¤› m›, Kemik Metastaz› m›?
