Bedirhan ÜSTÜN (*), M. Emin CEYLAN (**), Yunus ÇEVIK (***), A. Kemal YA
Ş
AR (***)
ÖZET
Bu çal
ış
mada, "depresyon" örnek olarak ele al
ı
n
ı
p sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
nda verilen ruh sa
ğ
l
ığı
hizmetinin
de-ğ
erlendirilmesine çal
ışı
lm
ış
t
ı
r. Kazan Sa
ğ
l
ı
k Oca
ğı
bölgesinde Kazan (merkez) ile Fethiye ve Sar
ı
lar köylerinde
yap
ı
lan taramalarda son bir ay içinde 20-60 ya
ş
grubunda depresif belirti yayg
ı
nl
ığı
yakla
şı
k %32 bulunmu
ş
,
depresyon tablosuna ise %6.3 oran
ı
nda rastlanm
ış
t
ı
r. Belirtilerin daha çok 40-60 ya
ş
grubunda yo
ğ
unla
ş
t
ığı
ve
depresyon tablosunun kad
ı
nlarda s
ı
k görüldü
ğ
ü bulunmu
ş
tur.
Depresyona ili
ş
kin bilgi-tutum-davran
ış
örüntüsü üzerinde yap
ı
lan soru
ş
turmada orta derecede depresif belirtisi
olanlar
ı
n sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
na gitme oran
ı
%7 .2 olarak bulunmu
ş
(ocak kay
ı
tlar
ı
ndan), depresyon ya da ruhsal
has-tal
ı
k tan
ı
s
ı
alan saptanamam
ış
t
ı
r. Ruh sa
ğ
l
ığı
hizmetinin birincil sa
ğ
l
ı
k.hiztneti içindeki ;yeri ve önemine
de-ğ
inilerek birtak
ı
m önerilerde bulunulmu
ş
tur.
Anahtar kelimeler: Depresyon, Birincil sa
ğ
l
ı
k hizmeti
Dü
ş
ünen Adam; 1994, 7 (4): 9-19
SUMMARY
In this research, depression in taken as a sample to evaluate the quality of mental health care in primary health
service. In the last month, at the region of Kazan (centre), Fethiye and Sar
ı
lar village, people between ages 20-
60 with depressive symptoms are found 32%, depression synd
ı
-ome s found 6.3%. The symptoms are mostly
found between ages 40-60, and especially women are more affected.
While researching the level of knowledge about depression; 7.2% of people with moderate depressive symptoms
applied to the primary health service but neither depression nor other mental disorders are diagnosed. The
im-portance of mental health care is mentioned and some advices are giyen.
Key words: Depression, primary health care
GIRI
Ş
Günümüz insan
ı
n
ı
n çevre ko
ş
ullar
ı
içerisinde ça
ğ
c
ı
l
"epidemiler" diyebilece
ğ
imiz kalp, damar hastal
ı
kla-r
ı
, yüksek tansiyon, ast
ı
m gibi bedensel hastal
ı
klar
ı
n
yan
ı
nda ruhsal çöküntüler (depresyon) ve ilaç, alkol
al
ış
kanl
ığı
gibi ruhsal bozukluklarda önemli bir yer
tutmaktad
ı
r (1,2)
.Son 15 y
ı
ldar yap
ı
lan baz
ı
toplumsal ara
ş
t
ı
rmalarda,
depresyonun 25-30 y
ı
lda 10 kat artt
ığı
ifade edil--
mektedir (3,4)
.İş
sizlik ya da i
ş
sizlik tehdidi, i
ş
stan-
* Dünya Sağlık Örgütü, Ruh Sağlığı Bölümü, Cenevre ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi *** Kazan Sağlık Ocağı
Birinci! Sağlık Hizmeti içinde Ruh Sağlığı Üstün, Ceylan, Çevik, Yaşar
dartla
ş
mas
ı
, göç ve ait oldu
ğ
u toplumsal kökten
kopma, tüketim tutkusu, ya
ş
am pahal
ı
l
ığı
, çarp
ı
k
sa-nayile
ş
me ve kentle
ş
me, de
ğ
erler karga
ş
as
ı
gibi
top-lumsal etmenler sonucu pekçok insan ruhsal
so-runlar
ı
n içine girmektedir. Bireyin içinde bulundu
ğ
u
çevre ve kendi kendisiyle ban
şı
kl
ığı
n
ı
n,
uyum-lulu
ğ
unun bozulmas
ı
, yarat
ı
c
ı
l
ığı
n
ı
, üretkenli
ğ
ini
ço
ğ
u kez olumsuz yönde etkilemekte ve yeti
yi-timine yol açmakta ve önemli bir sa
ğ
l
ı
k sorunu
ola-rak depresyon ortaya ç
ı
kmaktad
ı
r. Bunun pekçok
ör-ne
ğ
ini ülkemizde de görmekteyiz
(5 )."Genel olarak ruh sa
ğ
l
ığı
, bütün öbür sa
ğ
l
ı
k
so-runlar
ı
gibi ülkenin toplumsal ekonomik
sorunla-r
ı
ndan, e
ğ
itim ve ö
ğ
renim düzeninden, toplumsal
güvence ko
ş
ullar
ı
ndan soyutlanamaz. Bu nedenle
konuya dar bir görü
ş
le, yaln
ı
zca ruh hastal
ı
ktan ve
ruh hekimli
ğ
aç
ı
s
ı
ndan bakamay
ı
z ve geni
ş
anlamda
ruh sa
ğ
l
ığı
sorunu ruh hekimlerinin ve ruh
bi-limcilerin, hekimlerin tekelinde kalamaz"
(6).Sa
ğ
l
ı
k hizmeti her alanda ve tümel/kavray
ı
c
ı
bir
ş
e-kilde anla
şı
lmaktad
ı
r. Buna göre temel sa
ğ
l
ı
k
ör-gütü, yöre halk
ı
ile birlikte, ruh sa
ğ
l
ığı
alan
ı
nda da
koruyucu, tedavi edici, esenlendirici hizmetleri
ta-sarlamal
ı
ve uygulamal
ı
, bu konularda da sa
ğ
l
ı
k e
ğ
i-timi yapmal
ı
d
ı
r. Bu alandaki sorunlar
ı
, gereksinmeyi
ve istekleri saptamak, halk
ı
n bilgi, tutum ve
dav-ran
ış
lar
ı
n
ı
ö
ğ
renmek için alan taramalar
ı
yapmal
ı
;
çevresel ko
ş
ullar
ı
de
ğ
erlendirmeli ve gerekli
ön-lemleri almal
ı
d
ı
r.
Bu yakla
şı
m yaln
ı
zca kavramsal düzeyde onaylan
ı
p,
uygulamada bir yana b
ı
rak
ı
lmamal
ı
d
ı
r. Birincil sa
ğ
-l
ı
k hizmeti içindeki "en s
ı
k görülen, en çok öldüren,
en çok sakat b
ı
rakan hastal
ı
k" ilkesi yönünden
in-celenirse, ruhsal bozukluklar
ı
n hiç de yabana at
ı
-lacak bir konu olmad
ığı
, tersine üzerinde önemle
du-rulmas
ı
gere
ğ
i ortaya ç
ı
kar (Tablo 1).
Walton'a göre, ruhsal hastal
ı
klar toplumda bron
ş
it,
so
ğ
ukalg
ı
nl
ığı
ve romatizmadan sonra dördüncü s
ı
-radad
ı
r
(8).Goldwell ve Blackwell 1970'de
Lond-ra'da genel t
ı
p uygulamas
ı
içinde belirgin psikiyatrik
morbidite oran
ı
n
ı
n %20'ye ula
ş
t
ığı
n
ı
bulmu
ş
lard
ı
r.
Kolombiya, Hindistan, Sudan ve Filipin'ter gibi
ge-li
ş
mekte olan ülkelerden seçilen bir grupta ruhsal
bozukluklar
ı
n morbiditesi ortalama %13,9 olarak
saptanm
ış
t
ı
r (9)
.Türkiye'de bu alanda yap
ı
lan çal
ış
malar oldukça az
say
ı
dad
ı
r:
a) N.
Baykan'
ı
n 1964-1966'da Ankara'da k
ı
rsal,
yan-k
ı
rsal ve gecekondu kesimlerinde uygulatt
ığı
ta-ramalann sonucu
ş
öyledir ( 10):
Genel morbidite
K
ı
rsal bölge
%14
Yan-k
ı
rsal bölge
%92
Gecekondu bölgesi
%18
b) N. Eren'in yürütücülü
ğ
ünde
Ş
ubat 1975-Ocak
1976 tarihlerinde sürdürülen "Ankara kentinde
ya-ş
ayan halk
ı
n saptanan sorunlar
ı
na göre sa
ğ
l
ı
k hiz-
Tablo 1. Değişik kültürlerde ruhsal bozuklukların görülme sıklığı (7)
Yazarlar Basım yılı Yer Tüm psikiyatrik morbidite %
Pasamanick ve ark. 1959 Baltimore - A.B.D. 9.3
Srole ve ark. 1962 New York - A.B.D. 23.4
Leighton ve ark. 1963 String Country - A.B.D. 20.7
Taylor ve Chave 1964 Londra ve bir kasaba - İngiltere 33.0
Hare ve Shaw 1965 Güneydoğu Londra - İngiltere 20.6
Shepherd ve ark. 1966 Londra - Ingiltere 14.0
Piotrowski ve ark. 1968 Plock - Polonya 18.0
Piotrowski ve ark. 1968 Guechanow - Polonya 13.5
Dube 1968 Agra - Hindistan 2.4
Bash ve Bash - Liechti 1969 Kuzistan - Iran 14.9
Moya, Marconi ve ark. 1969 Santiago - Ş1 15.3
Manategul 1970 Lima - Peru 18.7
Bash ve Bash - Liechti 1974 Şiraz - Iran 16.6
Barnar, Reppegoard, Astrup 1974 Berlewag - Norveç 19.5
Tarnoposky ve ark. 1977 Buenos Aires - Lanus - Arjantin 15.7
Weismann, Myers, Harding 1978 New-Haven - A.B.D. 17.8
Jones ve Henderson 1978 Canberra - Avustralya 21.1
Orley, Blitt, Wing 1979 İki Uganda Köyü 25.3
Hacettepe Psikiyatri Bölümü 1980 Gölbaşı - Ankara 21.3
metleri için örgütlenme önerileri" adl
ı
ara
ş
t
ı
rmada
Nevrozlar %3.41, Psikozlar %0.14 oran
ı
nda
be-lirtilmi
ş
ve nevrozlar en çok görülen ilk 10 hastal
ı
k
listesinde;
Akut solunum yolu enfeksiyonu, 137 Semptomlar,
Gripten sonra 4. s
ı
rada yer alm
ış
lard
ı
r.
Verilen bu yüzdelerin gerçek prevalans olmay
ı
p,
herhangi bir sa
ğ
l
ı
k kurulu
ş
u ya da hekime ba
ş
-vuracak poliklinik hastalar
ı
olarak de
ğ
erlendirilmesi
önerilmektedir (il).
c) M. Ünal'
ı
n Etimesgut bölgesinde 1977
Ş
ubat-May
ı
s aras
ı
nda yürüttü
ğ
ü taramalarda ruhsal
has-tal
ı
k yayg
ı
nl
ığı
%23.14 düzeyinde bulunmu
ş
tur
( 12).
Bu say
ı
alkol, ilaç al
ış
kanl
ı
klar
ı
, zeka gerilikleri,
or-ganik ve fonksiyonel psikozlan, psikonevrozlar
ı
ve
ki
ş
ilik bozukluklar
ı
aras
ı
nda tedaviyi gerektirecek
düzeydeki hastalar
ı
i
ş
aret etmektedir.
Psikonevroz-lann pay
ı
%6.89'dur. Buradaki depresyona özgül
paydan hesaplanan prevalans ise %2.2'dir.
d) Z. Atakan'
ı
n
( 13),
E. Demiriz'in
( 14)
ve A. Arpaz'
ı
n
( 15)
birbirini tamamlar
ş
ekilde yürüttükleri ve
"
ş
imdki durumu muayenesi (PSE)"ni kulland
ı
klan
çal
ış
ma-lar
ı
nda;
Psikiyatrik yard
ı
ma gereksinim olan bireyler
%21.33
Kesin bir ruhsal bozukluk
%6
Basit
depresyon
%23
Depresyonun di
ğ
er belirtileri
(28.7)
bulunmu
ş
tur.
Son y
ı
llarda yap
ı
lan çal
ış
malarda ülkemizde
dep-resyon için nokta prevalans
ı
%1.5-5.9 aras
ı
nda,
dis-timi için %9.0 civar
ı
nda, primer depresyon %9.2-
18.8 aras
ı
nda ve sekonder depresyon ise %4.0-8.8
aras
ı
nda btilunmu
ş
tur (1637,18)
.SORUN
Birincil sa
ğ
l
ı
k hizmeti içinde ruh sa
ğ
l
ığı
sorunlar
ı
n
ı
de
ğ
erlendirmek için bu konuda:
1. Bir alan taramas
ı
yaparak ruhsal bozukluk
be-lirtileri ta
şı
yan ki
ş
ileri saptamak ve genel olarak
top-lumun ruhsal bir bozukluk kar
şı
s
ı
nda bilgi, tutum ve
davran
ış
lar
ı
n
ı
de
ğ
erlendirmek.
2. Bir kay
ı
t taramas
ı
yaparak bu belirtileri ta
şı
yan
ki-ş
ilerin sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
na ba
ş
vurup ba
ş
vurmad
ı
klan, ye-
terli tan
ı
ve tedavi al
ı
p almad
ı
klan ve ocakta ko-nan
ruhsal bozukluklar
ı
n tan
ı
da
ğı
l
ı
m
ı
n
ı
saptamak
ta-sarlanm
ış
t
ı
r.
Ancak tüm ruhsal bozukluklar
ı
saptamak yerine, bir
gösterge olarak "depresyon"u ara
ş
t
ı
rmak daha
uy-gulanabilir bulunmu
ş
tur.
Bunun nedenleri
şı
;
ş
ekilde s
ı
ralanabilir:
a) Depresyon ruhsal bozukluklar aras
ı
nda en s
ı
k
gö-rülenidir.
b) Depresyon, ruhsal bozukluklar aras
ı
nda sa
ğı
t
ı
m
ı
yönünden en ayd
ı
nlanm
ış
olan
ı
d
ı
r. Hastalar
ı
n %80'i
ayaktan tedavi edilebilir ve hastalar
ı
n %60'
şı
an-tidepresif ilaçlara iyi yan
ı
t verir.
c) Depresif bozukluklarla ilgili epidemiyolojik
bil-giler yaln
ı
zca bu bozukluklar s
ı
k görüldü
ğ
ünden
de-ğ
il, ayn
ı
zamanda çevresel etmenlerden etkilendi
ğ
i
dif
ş
ünüldü
ğ
ü için de önemlidir (19)
.d) Önemli bir gözlem olarak, depresyonun giderek
artt
ığı
öne sürülmektedir. Bunun nedenleri aras
ı
nda
ya
ş
am süresinin uzamas
ı
, h
ı
zlanan toplumsal
de-ğ
i
ş
meler, artan stresler, yükselen kronik hastal
ı
klara
ikincil olarak gözüken depresif bozukluklar ve
dep-resyon yaratabilen baz
ı
ilaçlar
ı
n (fenotiyazinler,
de-ğ
i
ş
ik hormon türevleri, antihipertansifler ve oral
kontraseptifler) artan tüketimi gösterilmektedir.
Bu nedenlerle "depresyon" bir örnek olarak seçilmi
ş
ve inceleme bunun çevresinde yap
ı
lm
ış
t
ı
r. Çünkü
depresyon, birincil sa
ğ
l
ı
k hizmeti biriminde tan
ı
s
ı
konabilecek, tedavisi yap
ı
labilecek, gere
ğ
inde
uz-manlarla kolayca i
ş
birli
ğ
i kurulabilecek bir
du-rumdur.
Çal
ış
man
ı
n amaçlar
ı
Bu ara
ş
t
ı
rmada bir sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
bölgesinde -k
ı
rsal ve
yar
ı
-k
ı
rsal kesimde- uluslararas
ı
standart bir ölçek
ile belli bir ya
ş
grubundaki depresif belirtilerin s
ı
k-l
ığı
n
ı
saptamak, yörede depresyona ili
ş
kin bilgi,
tutum, davran
ış
örüntüsünü incelemek ve sa
ğ
l
ı
k
oca-ğı
nda bu hastalara verilen hizmeti de
ğ
erlendirmek
tasarlanm
ış
t
ı
r.
Bu amaçla;
a) Alan taramas
ı
(20-60 ya
ş
grubunda 1 ayl
ı
k
dep-resyon prevalans
ı
n
ı
saptama)
b) Kay
ı
t taramas
ı
(bulunan hastalar
ı
n sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
na
Birinci! Sağlık Hizmeti İçinde Ruh Sağlığı Üstün, Ceylan, Çevik, Yaşar
ba
ş
vuru oranlann
ı
, verilen tan
ı
ve tedavilerini
de-ğ
erlendirme). •
Ara
ş
t
ı
rma amaçlar
ı
ş
öylece özetlenebilir:
1. Yan-k
ı
rsal ve k
ı
rsal co
ğ
rafik ve toplumsal
özel-likleri olan bir kesimde depresif belirtilerin görülme
s
ı
kl
ığı
n
ı
incelemek.
2. Bu kesimlerde belirli bir e
ş
ik de
ğ
erin üzerinde
bu-lunan ve psikiyatrik yard
ı
ma gereksinimi olan
bi-reyleri saptamak.
3. Depresif belirtilerin ya
ş
, e
ş
ey gibi de
ğ
i
ş
kenlerle
ili
ş
kisini belirlemek.
4. Uluslararas
ı
standart bir görü
ş
me arac
ı
olan
We-issman depresyon indeksinin yapt
ığı
m
ı
z
uyarlama-s
ı
n
ı
s
ı
namak.
5. Sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
halk
ı
n
ı
n bir kesimine, sa
ğ
l
ı
k
oca-ğı
n
ı
n ruh sa
ğ
l
ığı
sorunlar
ı
ile de ilgilendi
ğ
ine ili
ş
kin
e
ğ
itim vermek.
6. Sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
nda verilen ruh sa
ğ
l
ığı
hizmetini
de-ğ
erlendirmek.
Ara
ş
t
ı
rman
ı
n önemi
Türkiye'de ruh sa
ğ
l
ığı
örgütlenmesi ve kurumlar
ı
n
ı
n
çok çe
ş
itli ve derin sorunlar
ı
vard
ı
r. Ülkemiz bu
alanda örgütlenme, planlama ve kurumlar
ı
aç
ı
s
ı
ndan
dünyan
ı
n en geri kalm
ış
ülkelerinden biridir
(6).Gü-nümüzde dahi ruh sa
ğ
l
ığı
"genel sa
ğ
l
ı
k" kapsam
ı
nda
görülmemekte ve gerekli çal
ış
malar yap
ı
lmamak-tad
ı
r. Bunun somut örneklerinden biri Sa
ğ
l
ı
k Sosyal
Yard
ı
m Bakanl
ığı
bünyesinde ruh sa
ğ
l
ığı
alan
ı
nda
ayr
ı
bir ruh sa
ğ
l
ığı
dairesi bulunmas
ı
na ra
ğ
men
bunun ço
ğ
u kez i
ş
levsiz kalmas
ı
" ve hizmetin hala
büyük "depo hastaneleri"ne dayal
ı
olarak
yü-rütülmesidir
(21)
.Bu hizmetlerin nitel ve nicel de
ğ
erlendirilmele-rindeki eksiklikler, ve azalm
ış
olmakla birlikte hala
devam eden insanl
ı
k d
ışı
uygulamalar nedeniyle bu
modelin i
ş
lemeyece
ğ
i ortadad
ı
r. Bu konuda en cesur
at
ı
l
ı
m
ı
italyanlar 1978'de ç
ı
kard
ı
klar
ı
bir yasa ile
tüm ak
ı
l hastanelerini kapatarak yapm
ış
lard
ı
r.
Dünyan
ı
n hiçbir ülkesinde ruh hastas
ı
say
ı
s
ı
na
yete-cek say
ı
da hekim yoktur ve uzun y
ı
llar da
olamaya-cakt
ı
r. Bu tür "büyük" hastaneler, en zengin
ülkeler-de bile ba
ş
ar
ı
s
ı
z kalm
ış
t
ı
r. Art
ı
k belli bozukluklann
ilaçla tedavisinin geli
ş
mesi ya da psikodinami
ğ
inin
anla
şı
lmas
ı
sonucu, ruhsal bozukluklar
ı
n toplum ve
kendi çevresi içinde, tedavisi önem kazanm
ış
t
ı
r. Bu
nedenle gelece
ğ
in ruh sa
ğ
l
ığı
hizmetleri ne daha çok
hastane, ne de daha çok yatak gerektirecektir.
Bizce, "ruh sa
ğ
l
ığı
birincil sa
ğ
l
ı
k hizmetlerinin
önemli bir parças
ı
olarak al
ı
nmal
ı
d
ı
r. S
ı
kl
ığı
,
de-rinli
ğ
i, yeti yitimine yol aç
ışı
, insanlar
ı
yarat
ı
c
ı
l
ı
k ve
üretkenlikten al
ı
koyu
ş
u nedeniyle ruhsal sorunlar da
önemli bir halk sa
ğ
l
ığı
sorunudur. Halk sa
ğ
l
ığı
, sa
ğ
-l
ı
k alan
ı
nda "örgütlü toplum" çabas
ı
d
ı
r. Bu nedenle
bu alanda da tümel-kavray
ı
c
ı
(comprehensive) bir
sa
ğ
l
ı
k yakla
şı
m
ı
yarat
ı
lmal
ı
, ayn
ı
zamanda "çevre"
ye de "koruma"ya öncelik veren bir gözle bak
ı
lma-l
ı
d
ı
r."
Bu ara
ş
t
ı
rma, anlat
ı
lan çerçeve içerisin-de ruh sa
ğ
-l
ığı
sorunlar
ı
n
ı
n daha geni
ş
boyutlarda
-epidemiyolojik, felsefi...- ara
ş
t
ı
r
ı
lmas
ı
için uyar
ı
c
ı
olmas
ı
ve bu alanda ülkemizdeki k
ı
s
ı
tl
ı
birikime
kat-k
ı
da bulunmas
ı
dile
ğ
iyle yürütülmü
ş
tür.
MATERYEL ve METOD
Ara
ş
t
ı
rma düzeni
Ara
ş
t
ı
rma iki bölümden olu
ş
maktad
ı
r.
Birinci bölümde Kazan sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
bölgesinden
se-çilen 3 ayr
ı
yörede uluslararas
ı
bir depresyon ölçe
ğ
i
ile son bir ay içindeki depresif belirtiler taranm
ış
ve
depresyona ili
ş
kin bilgi, tutum, davran
ış
örüntüsü
in-celenmi
ş
tir.
İ
kinci bölümde ise ara
ş
t
ı
rma yörelerindeki ki
ş
ilerin
"ki
ş
isel sa
ğ
l
ı
k fi
ş
leri" taranarak depresyon yönünden
tan
ı
konan ve tedavi olan olup olmad
ığı
na
ba-k
ı
lm
ış
t
ı
r (A-69, A-70) kay
ı
t taramas
ı
s
ı
ras
ı
nda 150
ba
ş
l
ı
kl
ı
A listesinde di
ğ
er ruhsal sorunlar
ı
n
kod-lanabilece
ğ
i ba
ş
l
ı
klar da taranm
ış
t
ı
r.
Alan ara
ş
t
ı
rmas
ı
a) Örneklem seçimi
Alan ara
ş
t
ı
rmas
ı
3 yörede yürütülmü
ş
tür. Kazan
(merkez) (Ankara'ya ba
ğ
l
ı
ilçe), k
ı
rsall
ı
ktan
kent-le
ş
meye do
ğ
ru giden "yan-k
ı
rsal" bir yöre ve sa
ğ
l
ı
k
oca
ğı
merkezi oldu
ğ
u için seçilmi
ş
tir. Fethiye
(Kazan'a ba
ğ
l
ı
köy), sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
bölgesinde "en var-
pecya
Tablo 2.
Yer Sağlık ocağına Nüfus 20-60 Hane
uzaklık yaş
Kazan (merkez) 0 1684 741 287
Fethiye 17 km 535 235 109
Sarılar 14 km 292 129 39
l
ı
kl
ı
" yöre oldu
ğ
u ve sa
ğ
l
ı
k evi bulundu
ğ
u için
se-çilmi
ş
tir. Sanlar (Kazan'a ba
ğ
l
ı
köy), sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
bölgesinin "en yoksul köyü" oldu
ğ
u ve ula
şı
m
güç-lü
ğ
ü bulundu
ğ
u seçilmi
ş
tir. Bu yörelerin özellikleri
Tablo 2'de gösterilmi
ş
tir.
Kazan merkez'den 20-60 nüfusu aras
ı
ndan
ş
u yolla
örneklem seçilmi
ş
tir.
1. Örne
ğ
e al
ı
nacak birey say
ı
n
ı
n saptanmas
ı
N:
evrendeki birey say
ı
s
ı
(741 ki
ş
i)
n:
örne
ğ
e al
ı
nacak birey say
ı
s
ı
P: incelenen olay
ı
n görülü
ş
s
ı
kl
ığı
(olas
ı
l
ığı
) 0.15
Q: incelenen olay
ı
n görülmeyi
ş
s
ı
kl
ığı
0.85
t:
0.05 (%5 yan
ı
lma pay
ı
) sonsuz serbestlik
derece-sinde t tablosundan bulunan teorik t de
ğ
eri: 1.96
d:
olay
ı
n görülü
ş
s
ı
kl
ığı
na göre yap
ı
lmak istenen t
sapma miktar
ı
(a. 0.04, b. 0.03).
Nt2 Pq
n:
: a. için 211 birey bulunur
d2 (N-1)+t2 pq :
b. için 322 birey bulunur
Bu say
ı
da birey, ev halk
ı
tesbit fi
ş
lerinden 1922 ile
1961 do
ğ
umlular aras
ı
ndan 1/2 interval ile ba
ş
lang
ı
ç
kura ile saptanarak tespit edilmi
ş
ir. Bu yolla
ör-neklemede 340 ki
ş
i ç
ı
km
ış
t
ı
r. ETF'lerde isimler,
so-yad
ı
alfabetik s
ı
ras
ı
na göre düzenlendi
ğ
inden bu s
ı
-ralan
ışı
n da
ğı
l
ı
m
ı
herhangi bir
ş
ekilde
etkilemeyece
ğ
i dü
ş
ünülmü
ş
tür. Hane yerine birey
seçi
ş
imiz, depresyonun gerek hane içi ortak olaylar
gerek genetik nedenlerle aile içi yo
ğ
unla
ş
ma
gös-terece
ğ
i olas
ı
l
ığı
ndan kaç
ı
nmak içindir. Sar
ı
lar ve
Fethiye'de evrenlerin küçük olmas
ı
nedeniyle "tam
say
ı
m" yoluna gidilmi
ş
tir.
b) Anket seçimi
Alan ara
ş
t
ı
rmas
ı
nda depresif belirtilerin ara
ş
t
ı
r
ı
lmas
ı
yönünde bir tarama testinin seçilmesi gerekiyordu.
Bu konuda yeni bir ölçek geli
ş
tirme yerine daha
önce dünyan
ı
n çe
ş
itli yerlerinde uygulanm
ış
,
stan-dartla
ş
m
ış
bir ölçe
ğ
i seçmeyi ye
ğ
ledik. Bu alanda
çe
ş
itli tarama ölçekleri kullan
ı
lmaktad
ı
r:
1. a)
tek a
ş
amal
ı
: tek test ile belirti ve tan
ı
saptan
ı
r.
b)
iki a
ş
amal
ı
: birinci (ön) tarama ile bulunan ku
ş
-kulu durumlar daha ince bir ölçekte de
ğ
erlendirile-bilir.
2. a)
yap
ı
land
ı
nlm
ış
: sorulacak sorular tek tip hale
getirilmi
ş
tir.
b)
serbest görü
ş
me: psikiyatrik görü
ş
me ilkelerine
göre görü
ş
meci belli belirtileri ara
ş
t
ı
r
ı
r.
3. a)
kendini bildirim: burada denek soru ka
ğı
d
ı
n
ı
okur kendisi i
ş
aretler.
b)
görü
ş
meci mezkezli: dene
ğ
e sorular bir görü
ş
me-ci taraf
ı
ndan aç
ı
klan
ı
r.
Bu ölçeklerde aranan özellikler
ş
unlar olmal
ı
d
ı
r:
1. Ölçek, kendisini ruhsal yönden hasta bulmayan
ki
ş
ilerce de kabul edilebilir olmal
ı
d
ı
r.
2. Sorular
ı
n içeri
ğ
i toplumda rastlanan ruhsal
bo-zukluk türlerine uygun olmal
ı
d
ı
r.
3. Ölçek tüm tan
ı
sal de
ğ
erlendirmenin yan
ı
s
ı
ra
has-tal
ığı
n bulgu ve belirtileri konusunda da bilgi
ve-rebilmelidir.
4. Normal bireyleri ruhsal bozukluklu olanlardan,
de
ğ
i
ş
ik derecedeki bozukluklar
ı
da kesin
has-tal
ı
klardan ay
ı
rt edebilmelidir.
5. Psikiyatrik de
ğ
erlendirme ve klinik puanlamalar
ba
ş
ka gözlemciler taraf
ı
ndan da yinelenebilmelidir.
6. Zaman yönünden ekonomik olmal
ı
ve geni
ş
kap-saml
ı
uygulamalar yap
ı
labilmelidir
(22
).S
ı
ralanan özellikler yönünden de
ğ
i
ş
ik uygulamalar
gözden geçirilmi
ş
, taraman
ı
n yap
ı
laca
ğı
yöre
uygulay
ı
c
ı
lar aras
ı
e
ş
lik, tan
ı
sal güvenirlilik,
tarama sonras
ı
de
ğ
erlendirebilme gözönüne al
ı
n
ı
p,
Zung
(23)
,Weschsler
(24)
CES-D
(25)
(Center for
Epidemiologic Studies-depression) ve Weissman
(20)
e
ş
elleri incelenerek içlerinden Weismann ölçe
ğ
i
ye
ğ
lenmi
ş
tir.
Bu ye
ğ
lemenin nedenleri aras
ı
nda ölçe
ğ
in do
ğ
rudan
belirtileri ara
ş
t
ı
rmas
ı
, ara
ş
tmlan belirtilerin
DSM-III'deki ölçütleri kar
şı
lamas
ı
sorulann deneklerce
ya-d
ı
rganmayacak
ş
ekilde olmas
ı
say
ı
labilir. Örne
ğ
in
pecya
Birinci! Sağlık Hizmeti içinde Ruh Sağlığı Üstün, Ceylan, Çevik, Yaşar
E. Demiriz'in
(13)
yapt
ığı
"
ş
imdiki durum
mu-ayenesi" nde ara
ş
t
ı
r
ı
lan intihar planlanna ili
ş
kin al
ı
-nan olumsuz yan
ı
t %99.7'dir. Di
ğ
er taraftan
suç-luluk %94.7 patolojik suçsuç-luluk ise %95 oran
ı
nda
olumsuz yan
ı
t alm
ış
lard
ı
r. Cinsel ilgi azalmas
ı
gibi
konular da kliniklerde dahi güçlükle ara
ş
-t
ı
nlabilirken alanda kullan
ı
lmas
ı
ve olumlu yan
ı
t
al
ı
nmas
ı
oldukça güçlük do
ğ
uracakt
ı
r.
Weismann e
ş
eli, daha önce Mac Millan taraf
ı
ndan
(26)
geli
ş
tirilip Gurin taraf
ı
ndan uyarlanan (27) ruhsal
durumu gösteren 20 soruluk bir testten 5 soru al
ı
p
üzerine 3 soru eklenerek geli
ş
tirilmi
ş
bir e
ş
eldir. 8
soruda belirtilerin s
ı
kl
ığı
soru
ş
turulur. Verilen
ce-vaplara ili
ş
kin de
ğ
erlendirme
ş
u
ş
ekilde yap
ı
l
ı
r: 1:
"s
ı
kl
ı
kla", 2: "bazen", 3: "seyrek", 4: "hiçbir zaman"
üzerinden de
ğ
erlendirilir.
Toplam skor 8 (maksimum depresif
semptomato-loji)-32 (depresif semptomlar
ı
n kesin yoklu
ğ
u)
ara-s
ı
nda de
ğ
i
ş
ir. 9-25 aras
ı
(orta depresif belirtileri)
gösterirken, 26 ve üzeri asemptomatik olarak de
ğ
er-lendirilir. 25 s
ı
n
ı
flamas
ı
yazarlarca yanl
ış
s
ı
n
ı
fla-maya en az yolaçan s
ı
n
ı
r olarak önerilmektedir ( 20).
Bu ölçekle yap
ı
lan kitle taramalannda (ABD 1967,
1969) herhangi bir anda depresif belirti görülme s
ı
k-l
ığı
%16-18 olarak bulunmu
ş
tur.
Anketin düzeni
Anket kapsam
ı
na
A kesimine depresyonun de
ğ
i
ş
kenlerle ili
ş
kisini
ara
ş
t
ı
rmak üzere, dene
ğ
in ya
şı
, e
ş
eyi, medeni
du-rumu, mesle
ğ
i ve i
ş
i üzerine sorular konmu
ş
tur.
B kesimine Weissman e
ş
elinin taraf
ı
m
ı
zdan
Türk-çeye aktar
ı
lan bölümü konmu
ş
tur.
C kesimine ise deneklere kendi e
ş
ey ve ya
ş
kümesi
içindeki bir depresif ki
ş
inin öyküsü ve ya1unmalan
anlat
ı
lm
ış
t
ı
r. Örne
ğ
in (28 ya
ş
lar
ı
nda bir adam evli 2
çocu
ğ
u var son günlerde üzerinde bir durgunluk var.
i
ş
ini görmekten yüksünür olmu
ş
. Art
ı
k dünyada
hiç-bir
ş
eyin de
ğ
eri kalmad
ı
"ölsem daha iyi" der olmu
ş
.
Eskiden ilgilendi
ğ
i zevk ald
ığı
hiçbir
ş
ey ona zevk
vermez olmu
ş
. Ekmek yemekten kesilmi
ş
,
te-levizyonda maç bile seyretmiyormu
ş
).
Bu öykü üzerine "bu adam
ı
n derdini siz neye
yo-rars
ı
n
ı
z? Sizce bu adam ne yapmal
ı
? Size dan
ış
sa ne
yol gösterirdiniz?" diye sorulmu
ş
tur. Toplam
ı
5_25
olan deneklere 4'den az puan ald
ı
klar
ı
belirtiler
sa-y
ı
larak bunlar için ne yapt
ığı
sorulmu
ş
tur.
Uygulama s
ı
ras
ı
nda depresif belirtileri yo
ğ
un
olan-larla konu
ş
ulup bu konuda bir uzmanla görü
ş
me
is-tekleri ya da ilaç kullanmak isteyip istemedikleri
so-rulmu
ş
tur. Onaylayanlar Hacettepe Üniversitesi T
ı
p
Fakültesi Psikiyatri Servisi, ya da Gölba
şı
Ruh Sa
ğ
-l
ığı
Merkezi'ne gönderilmi
ş
tir.
Uygulama s
ı
ras
ı
nda kad
ı
nlarla ço
ğ
unlukla evlerinde,
erkeklerle ya i
ş
yerlerinde ya da ev, kahvehane gibi
yerlerde görü
ş
ülmü
ş
tür. Ortalama görü
ş
me süresi
(salt anket uygulamas
ı
) 10-15 dakika sürmü
ş
tür.
Kay
ı
t taramas
ı
Alanda saptanan depresif belirtili ki
ş
ilerin bu
be-lirtilerinden dolay
ı
sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
na ba
ş
vurup ba
ş
-vurmad
ı
klan, ba
ş
vurdularsa gerekli tan
ı
ve tedaviyi
al
ı
p almad
ı
klann
ı
anlamak için kay
ı
t taramas
ı
ya-p
ı
lm
ış
t
ı
r. Bunun için Kazan (merkez), Fethiye ve
Sa-nlar'a ait "aile zarflan" içinde yeralan ki
ş
isel sa
ğ
l
ı
k
fi
ş
leri taranarak (20-60 ya
ş
grubu) içinde.
i) son bir ay içinde
ii) son bir y
ı
l içinde
A
ş
a
ğı
daki tan
ı
lan al
ı
p almad
ı
klar
ı
na bak
ı
lm
ış
t
ı
r.
1. A-69: Psikozlar
2. A-70: Nevrozlar, ki
ş
ilik bozukluklar
ı
di
ğ
er
psi-kotik olmayan ruhsal bozukluklar
3. A-71: Zeka gerilikleri
4. A-104.2: Fonksiyonel hastal
ı
klar
5. AE-147: intihar ve kendini yaralama
Ayr
ı
ca 25 ve daha az puan alanlarda sorulan "bu
be-lirtileriniz için ne yapt
ı
n
ı
z?" sorusuna yan
ı
t
ı
nda do
ğ
-rudan "sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
na gittim" diyenler ya da di
ğ
er
şı
klarla birlikte "sa
ğ
l
ı
k oca
ğı
" diyenlerin ki
ş
isel sa
ğ
-l
ı
k fi
ş
lerine bak
ı
larak ba
ş
vurup ba
ş
vurmad
ı
klar
ı
,
ba
ş
vuranlar
ı
n ald
ı
klar
ı
tan
ı
lar ara
ş
t
ı
nlm
ış
t
ı
r. Bundan
ba
ş
ka ocak kay
ı
tlanna bak
ı
larak tarama bölgesi d
ı
-şı
nda al
ı
nan kodlann da
ğı
l
ı
m
ı
ve neler için
kul-lan
ı
ld
ı
klan ara
ş
t
ı
nlm
ış
t
ı
r.
,c IL 24 R ıt to 21 24 v. 18 30 31 -plorn puan
Şekil 1. Weismann ölçeği puan dağılımı.
Weismann ölçe
ğ
i ve belirtilerin da
ğı
l
ı
m
ı
Weismann ölçe
ğ
i ile bireylerin 8 ile 32 aras
ı
nda
al-d
ı
klan puanlar
Ş
ekil l'de gösterilmi
ş
tir. Tek tek
be-lirtilerin da
ğı
l
ı
mlar
ı
kad
ı
n erkek ya
ş
grubunun genel,
25'in alt
ı
, 25'in üstü profillerinin ç
ı
kanlmas
ı
ça-l
ış
mas
ı
sürmektedir.
BULGULAR
Weissman eşeline göre toplamı 25'in altında olanlar (orta de-recede depresif belirtiler) sınır alınırsa 3 yöredeki sonuçları Tablo 3'de görülmektedir. Tablo 3'ün (6 gözlü) X 2 değeri: 18.5964'dür. Buna göre 3 yöredeki dağılım istatistiksel olarak %5 yanılma payı ile farklıdır. Kazan ve Sarılar arasındaki X2 değeri 3.321'dir. Bu %5 yanılma payı için olan X 2 :3.841'den küçük olduğu için arada ayrım olmadığını kabul etmek durumundayız. Bu nedenle ay-rılığın kaynağı büyük ölçüde Fethiye'de depresif belirtilerin daha az bildirilmesi ile ilgilidir. Depresif belirtilerin bu sıklıkta gö-rülmesi Türk toplumunda Gölbaşında yapılan çalışmadan ( 14) elde edilen basit depresyon %23, depresyonun somatik belirtileri %28.7 oranları ile karşılaştırıldığında bu çalışmadan elde edilen oranlar Kazan (%32.8) ve Sarılar (%44.7) için düşük, Fethiye (%17.7) için yüksektir.
Weissman'ın ABD kentsel kesimde aynı eşeli uygulayarak yaptığı çalışmada elde edilen %16-18 oranı ile bir tek Fethiye -köyü uyarlı gözükmektedir. Gölbaşındaki çalışma ( 14) ile aradaki aynma neden olacak etkenler şöylece tartışılabilir. Eldeki eşelle Göl-başında kullanılan SDM eşeli aynı değildir. Değerlendirme ve tanı yönünden SDM daha yetkin bir ölçektir. Weissman eşelinde hastaların bu belirtileri taşıdığı için depresif belirti söylemek doğru değildir. Çünkü uyku bozukluğu, bedensel yalunmalar ve daha az olarak diğerleri diğer nörotik bozukluldarda da bu-lunmaktadır. Ancak 8 soruluk bir eşel ile bunları ayırmayı bek-lemek yerinde olmazdı.
Bu nedenle biz "depresyona ilişkin depresif belirtileri" sınırlamak için DSM-III'ün getirdiği tanı ölçütlerini aynı veriler üzerine uy-gulayarak 2 yeni kategori tanımladık:
a) Disforik mizacı 3'den küçük olarak puanlanan ve toplam puanı 26'dan küçük olanlar. DSM-III de bilindiği gibi disforik mizaç, diğer belirtilerden ayrı olarak ön koşul olarak aranır. Bu nedenle
Tablo 3. Kazan (merkez), Fethiye, Sarılar'da depresif belirti sıklığı
Kazan (n:253) Fethiye (n:147 Sarılar (n:67 Sayı % Sayı % Sayı %
Orta derecede
belirti 83 32.8 26 17.7 30 44.7
Tablo 4. Kazan (merkez), Fethiye ve Sarılar'da depresyona ilişkin belirti sıklığı
Kazan Fethiye
Sayı % Sayı %
Depresyona
ilişkin belirti 34 13 15 10.2
Tablo 5. Kazan (merkez), Fethiye ve Sarılar'da depresyon sı k-lığı
Kazan Fethiye Sarılar Sayı % Sayı % Sayı %
Depresyon* 16 •6.3 1 0.7 7 10.4
disforik mizaca eşlik eden diğer belirtiler depresyon için daha özgül olacaktır.
b) Puanı 14'den küçük olanlar (8-13): Bunlar, DSM-Ill'e göre kesin ya da olası depresyon tanısı alacakları oluşturmaktadır. Bunlar bir anlamda "gerçek depresyon prevalansı"rn verecektir. Buna göre yukandaki dağılım şu biçimi almaktadır (Tablo 4). Tablo X2 değeri: 7.287'dir. Buradaki farklılık 0.05 yanılma payı içerisinde Sarılar da depresyona ilişkin belirtilerin fazla ol-masından ileri gelmektedir. Sarılardaki bu yükseklik değişik et-kenlerle açıklanabilir:
a) Sarılar uzak, izole dağlık bölgede yerleşmiş küçük bir köydür. Üretimi ve gelir düzeyi oldukça düşüktür. Köyde belirli kesimler arasında sürgit çatışma ve düşmanlık vardır.
b) Yörede ETF ile saptanan nüfusun %58'i ile görüşülebilmiştir. %42'lik bir kesim ile işte olmaları ve diğer nedenlerle (örneğin bir kısım düğüne gitmiştir) görüşülememiştir. Toplanan %34'ünü 40- 60 yaş kadınlar oluşturmuştur. Bunlar içinde depresyona ilişkin belirti %56.5 oranında görülmektedir. Bu durum Sanlarm puanını yükselten en önemli etmen olmuştur. Köydeki nüfusun küçük ol-ması da oranları büyütmüştür. Tablo 5 klinik depresyon dü-zeyinde sayılacak yaka sayısını göstermektedir. Burada DSM-Ill'ün tanı ölçütleri Weissman eşeline uygulanmıştır. Sayılann kesin depresyon tablosunu gösterdiği varsayılabilir. Bu oranlar ise son bir ay içinde, bir antite morbit olarak "depresyon" geçirenleri ifade etmektedir.
Tablonun X 2 değeri: 10.593'dür. Burada Kazan ve Sanlann 0.05 yanılma payı ile aralarındaki fark önemsizdir (X2:1.349). Fark-lılığın kaynağı Fethiye'deki oranın azlığıdır. Fethiye'deki oranın azlığı çeşitli etmenlere bağlanabilir.
a) Fethiye oldukça varlıklı, düzenli bir köydür.
Tablo 6. Kazan'da depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eş ay-lere göre dağılımı 25 ve altı 26 ve üstü Toplam 20-39 yaş 28 67 95 Kadın 51 85 136 40-60 yaş 23 18 41 20-39 yaş 13 56 69 Erkek 32 85 117 40-60 yaş 19 29 48 Toplam 83 170 253 40 4. 12 Sarılar Sayı % 16 23.9
pecya
20-39 yaş Kadın 40-60 yaş 20-39 yaş Erkek 40-60 yaş Toplam 25 ve altı 26 ve üstü Toplam 2 32 34 19 65 84 17 33 50 22 24 56 63 34 39 26 121 147
Birinci! Sağlık Hizmeti İçinde Ruh Sağlığı Üstün, Ceylan, Çevik, Yaşar
b) Fethiye köyü halkı, uygulayıcının izlenimlerine göre oldukça savunucu davranış göstermişler ve kimileri anketi ilgisizlikle kar-şılayıp geçiştirmişlerdir. Bu olumsuzlukların yöntemsel sorunlar, kısıtların yarattığı sonuçlar ve yöresel farklılıklara bağlı olarak or-taya çıktığını söyleyebiliriz. Bundan sonraki bölümde deneklerin depresyonun görüldüğü yaş kümeleri ve eşeyleri açısından her yö-rede ayrım yapılmış ve aradaki farkların istatistiksel olarak an-lamı araştırılmıştır.
A- KAZAN
Depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eşeylere göre dağılımı Tablo 6'da gösterilmiştir. Tablo 6'dan depresif belirtilerin görülme sı k-lığı yönünden kadınlar ve erkekler arası farkın önemli olmadığı (X2 :2.942) bunun hem 20-39 yaş grubunda (X 2: 2.330) hem de 40-60 yaş grubunda (X 2: 2.420) böyle olduğu çıkmaktadır. Ancak X2 değerleri 0.30-0.5 arasında yanılma payı vermektedir, ve tab-lodan depresif belirtilerin kadında 1.4 kat fazla görüldüğü an-laşılmaktadır.
Aynı karşılaştırmalar DSM-III'e göre depresyon tanısı için ya-pılırsa Fisher'in kesin X 2 testinde p:0.019 çıkmaktadır. Yani ka-dınlarda "depresyon" daha sık çıkmaktadır (Tablo 7). Tablo 7'den Kazan'da 40-60 yaşlarında depresif belirtilerin daha sık görüldüğü (X2: 12.914 ve <0.1) ve bunun hem kadınlarda (X 2: 8.659) hem de erkeklerde geçerli olduğu çıkmaktadır (X2: 6.127).
B- FETHİYE
Depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eşeylere göre dağılımı Tablo 8'de gösterilmiştir.
Tablo 8. Fethiye'de depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eş ey-lere göre dağılımı
C- SARILAR
Depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eşeylere göre dağılımı Tablo 9'da gösterilmiştir.
Tablo 9. Sarılar'da depresif belirtilerin yaş kümeleri ve eş ey-lere göre dağılımı 25 ve altı 26 ve üstü Toplam 20-39 yaş 4 13 17 Kadın 18 22 40 40-60 yaş 14 9 23 20-39 yaş 5 6 11 Erkek 12 15 27 40-60 yaş 7 9 16 Toplam 30 37 67
Tablo 7. Depresyonun kadın ve erkeklerde görülme sıklığı
(Kazan) Depresyon Değil Toplam Kadın 13 123 136 Erkek 3 114 117 Toplam 16 237 253 (p:0.01914) Bilgi-tutum ve davranış örüntüsü
Anketin sonuç kesimindeki soruların tümüyle ve kesin olarak bilgi tutumu ve davranışı ölçtüğünü savlanıak doğru olmaz. Yal-nızca ne gibi çözüm yollan arama eğiliminde olduklarını, ya da aradıklannı saptamak konusunda bilgi verecektir.
Bu konuda elde edilen bulgular şöylece sıralanabilir. Belirtiler bö-lümünden sonra deneğe kendi yaş grubu ve cinsinde bir depresif hastanın yakınma ve öyküsü anlatılmış ve bu durumu ne olarak gördükleri sorulmuştur. Verilen yanıtlar Tablo 10'da derlenmiştir. Buna göre Fethiye'de "ruhsal hastalık" nitelemesi, oldukça yük-sektir. Sarılar'da ise "ruhsal hastalık" yüzdesi oldukça düşükken, bu tabloyu bir "yaşam zorluğu" sonucu gören "hayat bu", "olur böyle şeyler", "vardır bir sıkıntısı" türünden yanıtlann yo-ğunlaşması, yöredeki zorlu yaşam koşullarına bağlanabilir. Ay-nca "bilmiyorum" yanıtlannın %48 oranında bulunması bu ko-nudaki bilgi eksikliğini gösterebildiği gibi, görüşmeci ile iyi bağlar kurulmamış olmanın da sonucu olabilir.
Bu konudaki tutumun bir göstergesi olarak "böyle bir durumda ne yapmalı" sorusuna ise verilen yanıtların dökümü (Tablo Il) de gösterilmiştir.
Tutum konusunda çıkan bu dağılımın -anketin kaçınılmaz bir yönü olan- uygulayıcıların sağlık ocağından gelmelerinden et-kilenmediği söylenemez. Bu nedenle sağlık ocağı seçeneğinde bir yığılma olduğu gibi, hoca seçeneğinde gerçeği maskeleyen bir azalma vardır. Diğer şıklarının 2/3'ünde hoca sağlık ocağı, hoca özel hekim biçiminde dağılım vardır (Tablo 12).
Bu sonuçların açıkça yukarıdaki eğilimleri gösterdikleri söy-lenemez. Nitekim "bilgi-tutum çifti" olarak incelendiğinde bilgi sorusuna yaşam zorluğu cevabını verenlerin, "tutum" yönünden "sağlık ocağı"nı yeğlemeleri %10 şeklindedir. Fethiye'de ise "sağ -lık ocağına gidilrheli" diyenlerin %14'ü bunun öncesinde "be-densel hastalık" yorumuna getirmişlerdir.
Burada anketin açığa çıkaramadığı ve tutarlılığı sınayamadığı du-rumlar söz konusudur. Bizce burada belirtilen hocaya gitme eğ i-limi gerçek oranın altında ve sağlık ocağına başvurmuş eğilimi de gerçek oranın üstündedir. Tıbbi yardım arama eğilimini daha be-lirgin olarak veren seçenek "özel hekim ya da hastane" şıkkıdır. Bu konuda değişik eğilimleri yansıtması ve yorumlamalara ko-laylık sağlaması açısından her yörede en sık görülen ilk on "bilgi-tutum çiftini" vermeyi yararlı görüyoruz (Tablo 13). Anketin son kesiminde depresif belirtileri yönünden toplam puanı 25'in altında olanlara semptomlar' sıralanıp bunlar için birşey yapıp yap-madıkları, ne yaptıkları sorulmuştur. Alınan yanıtlann dökümü Tablo 14'de sunulmuştur.
Öte yandan; Sağlık ocağına bedensel yakınması için başvuru, ameliyat olup kurtulma, diazem kullanmak, ebeye başvurmak, aile ilişkilerini düzeltmek, dine bağlanmak, içki içmek, gezmek tozmak, teselli-moral bulmak gibi seçenekler belirtilmiş, da-ğılımın çeşitliliği nedeniyle kümelendirilememiştir.
Tablo 10. Deneklerin tanımlanan bir depresyon tablosunu ne olarak gördüklerine ilişkin yanıtlar
Kazan Fethiye Sarılar
Yanıt türü Sayı % Sayı % Sayı %
n:253 n:147 n:67 Bilmiyorum 52 21 25 17 32 48 Yaşam güçlüğü 75 30 21 14 27 41 Ruhsal hastalık 82 32 69 46 3 4.5 Bedensel hastalık 12 5 28 19 1 1.5 Diğer 32 12 4 3 3 4.5
Tablo 11. Kazan, Fethiye, Sarılar'da bir depresyon tab-losunda ne yapılmalı sorusuna ilişkin eğilimler
Kazan Fethiye Sarılar
Tutum Sayı % Sayı % Sayı %
n:253 n:147 n:67 Aile içi 7 3 4 3 1 1.5 Hoca 30 12 9 6 12 18 Sağlık ocağı 79 31 62 42 21 32 Özel hekim 44 17 22 15 1 1.5 Hiçbir şey 14 5 12 8 13 20 Diğer 80 32 31 21 20 30
Kayıt taraması sonuçları
Taraması yapılan yerlerdeki bireylerin "kişisel sağlık fişleri" araş -tırılmıştır. Bunlardan çıkan sonuçlar şunlardır:
1) Kazan, Fethiye ve Sarılar'dan hiçbir birey son bir ay içinde depresyon tanısı almamıştır.
2) Ankette davranış sorusuna "sağlık ocağına" gittim diyen 18 ki-şiden (Bkz. Tablo 13) Kazan'dan 7, Sarılar'dan 3 kişi gelmiştir. Fişlerinde ruhsal belirti ve tanı yoktur.
Tablo 12. Kazan, Fethiye, Sarılar'da bir depresyon tablosu karşısında sağlık ocağı, hoca ve özel hekim ya da hastaneye başvurma eğilimi
Kazan Fethiye Sarılar
Sayı % Sayı % Sayı %
Sağlık ocağı 124 49 64 44 29 44
Hoca 60 24 11 7.5 18 27
Özel hekim 59 23 22 15 3 4.5
3) Son bir yılda yapılan polikliniklerde tarama bölgesinde ise tek birey depresyon tanısı almıştır.
F.B. 20 yaş, Fethiye (8.9.1980), A-69 depresyon-psikoz, Yapılan: Sohbet edildi (Hastanın sonraki izlemi yoktur).
4) Bunun dışında tarama yöresinde son bir yıl içinde iki nevroz, bir psikoz ve bir fonksiyonel hastalık tanısı vardır.
Ayrıca Kazan Sağlık Ocağı bölgesinde son bir yılda yapılan po-liklinik sayısı ve kullanılan ruhsal tanılar ocak kayıtlarından araş -tırılmıştır.
Bakılan tatlılar: A-69: Psikozlar
A-70: Nevrozlar, kişilik bozuklukları, diğer psikotik olmayan zeka bozuklukları
A-71:Zeka gerilikleri
A-104-2: Fonksiyonel hastalıklar
A-136: Psikozdan söz açılmaksızın ihtiyarlık AE-147: intihar ve kendini yaralama
Bunlar Tablo 15'de gösterilmiştir. Kuşku yok bu oranlar D.P.T.' nin belirttiği ( 11 ) oranlarm altındadır. Bu oranların değişik Sağlık Ocağı bölgelerinde ne olduğunu -şu anda- bilmiyoruz. Kazan Sağlık Ocağı bölgesinde de -kesin rakamlar verememekle bir Tablo 13. Kazan, Fethiye ve Sarılar'da bir depresyon tablosunun ne olarak görüldüğü (1) ve ne yapılması gerektiği (2) sorularına ve-rilen yanıt çiftleri
Sayı
Kazan 1. Ruhsal bozukluk - Sağlık ocağı 27 10
(n:253) 2. Yaşam zorluğu - Sağlık ocağı 26 10
3. Ruhsal bozukluk - Sağlık ocağı - Hoca 25 10
4. Yaşam zorluğu - Sapık ocağı - Hoca 20 8
5. Ruhsal bozukluk - Ozel hekim / Hastane 19 7.5
6. Diğer - Sağlık ocağı - Hoca 19 7.5
7. Bilmiyorum - Sağlık ocağı 18 7
8. Bilmiyorum - Sağlık ocağı - Hoca 13 5
9. Yaşam zorluğu - Hoca 11 4.5
10. Yaşam zorluğu - Özel hekim 10 4
Fethiye 1. Ruhsal bozukluk - Sağlık ocağı 31 21
(n:147) 2. Bedensel hastalık - Sağlık ocağı 21 14
3. Ruhsal bozukluk - Sağlık ocağı - Hoca 14 9.5
4. Ruhsal bozukluk - Özelhekim / Hastane 14 9.5
5. Yaşam zorluğu - Sağlık ocağı - Hoca 9 6
6. Bilmiyorum - Sağlık ocağı 9 6
7. Ruhsal bozukluk - Hoca 6 4
8. Yaşam zorluğu - Sağlık ocağı 5 3
9. Bilmiyorum - Sağlık ocağı - Hoca 5 3
10. Bilmiyorum - Hiçbir şey yapmam 4 3
Sarılar 1. Yaşam zorluğu - Sağlık ocağı 12 18
(n:67) 2. Bilmiyorum - Hoca - Sağlık ocağı 10 15
3. Bilmiyorum - Hiçbir şey yapmam 9 13.5
4. Bilmiyorum - Hoca 7 10
5. Yaşam zorluğu - Hoca - Sağlık ocağı 6 9
6. Yaşam zorluğu - Hoca 5 7.5
7. Bilmem - Sağlık ocağı 5 7.5
8. Yaşam zorluğu - Hiçbir şey yapmam 3 4.5
9. Ruhsal bozukluk - Sağlık ocağı 3 4.5
10. Ruhsal bozukluk - Hoca - Sağlık ocağı 2 3
Birinci! Sağlık Hizmeti içinde Ruh Sağlığı Üstün, Ceylan, Çevik, Yaşar
Tablo 14. Orta derecede depresf belirtileri olanların ve "depresyon" tablosu gösterenlerin, bildirdikleri davranış
Sağlık ocağı S % Ruh hekimi S % Hoca S % Aile büyüğü S % Hiçbir şey S % Diğer S % A. KAZAN "Depresyon" 5 33 1 7 6 40 3 20
Orta derecede belirti 8 12 2 3 2 3 40 58 15 22
B. FETHIYE
"Depresyon"
Orta derecede belirti 1 19 76 5 20
C. SARILAR 14
"Depresyon" 4 57 2 28 1 13
Orta derecede belirti 1 4 1 4 18 78
Tablo 15. Kazan sağlık ocağında 1 Mayıs 1980-30 Nisan 1981 arasında yapılan poliklinik sayısı ve kullanılan ruhsal tanılar
Bölge içi TANILAR poliklinik
A-69
Toplam: 4952 3
%0.06
A-70 A-71 A-104.2 A-136 AE-147
10 13
%0.20 %0.23
likte- kişisel sağlık fişlerinin taranmasındaki 15 yıllık toplamın birkaç yüzü geçmediğini söyleyebiliriz. Kaldı ki "150 başlıklı A listesi"nin ruhsal sorunlara ayrılan kodlannın doğru ve yeterli kodlandığı söylenemez. Buna örnek olarak "A-70" kodunu ve-rebiliriz; kişisel sağlık fişlerinin taranmasında çeşitli yıllarda A-70 için kullanılan tatlılar şunlardır:
I. nevroz, nevrotik yakınmalar hipokondriasis anksiyete reaksiyonu konversiyon reaksiyon ruhi korkular kişilik bozukluğu enuresis nokturna PICA
II. psikoz, psikotik yakınmalar temaruz migren dismenore kabızlık başağrısı fonksiyonel başağrısı psikojenik başağrısı fonksiyonel yakınmalar disfonksiypnel yakınmalar uykusuzluk dermansalık klimakterik yakınmalar karın ağrısı
sağa sola saldırma (tanı boş bırakılmış)
İkinci kümede belirtilen sorunlann, belirtilerin A-70 altına kod-lanabileceğinden kuşkuluyuz. Aynı sorun A-104.2 için de söz-konusudur. 137 içinde kodlanabilecek birçok semptom,
A-104.2 olarak kodlanmıştır.