G‹R‹fi
Son y›llarda önemli hastane infeksiyonlar›n›n etkenle-ri aras›nda yer alan enterokoklar, özellikle çeflitli ne-denlerle immun sistemi bask›lanm›fl veya hematolojik maligniteli hastalar ile intravasküler katater veya pro-tez uygulanan hastalardan s›kl›kla izole edilmeye bafl-lam›flt›r (1, 2).
Enterokoklar›n son yirmi y›ld›r antibiyotiklere giderek artan direnç göstermesi ve ço¤ul dirençli kökenlerin ortaya ç›kmas› enterokok infeksiyonlar›n›n tedavisini önemli bir sorun haline getirmifltir. Vankomisin ve te-ikoplanin gibi glikopeptit antibiyotikler çoklu dirençli Gram-pozitif bakterilerin oluflturdu¤u infeksiyonlar›n tedavisi için ço¤u kez son seçenek ilaçlard›r (3). An-cak di¤er antibiyotiklerde oldu¤u gibi glikopeptit anti-biyotiklere de direnç geliflimi bafllam›fl, ilk olarak 1988 y›l›nda ‹ngiltere ve Fransa'da vankomisine
di-Vankomisine Dirençli Enterococcus faecium Kökenlerinde
Genotipik ve Fenotipik Özelliklerin Araflt›r›lmas›
*‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul ** Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Müzeyyen MAMAL TORUN*, Serdar M. ALTINKUM*, Hrisi BAHAR*, Sesin KOCAGÖZ**, P›nar B‹ÇER*, Mehmet DEM‹RC‹*
ÖZET
Bu çal›flmada ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi'nin yo¤un bak›m üniteleri baflta olmak üzere çeflitli kliniklerinden gönderilen hastalar›n muayene maddelerinden, bu hastalarla temas› olan sa¤l›k personelinden, refakatç›lardan ve hastane ortam›ndaki çevre sürüntü örneklerinden vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) araflt›r›lm›flt›r. Hastalara ait klinik örneklerden 3, kolonizasyon araflt›r›lan gruptan 2 ve çevresel sürüntü örneklerinden 3 adet olmak üzere 8 VRE kökeni izole edilmifltir. Enterococcus faecium olarak tan›mlanan bu kökenlerde beta-laktamaz aktivitesi saptanmam›flt›r. Ampisiline dirençli olan VRE kökenlerinin ayn› zamanda yüksek düzey gentamisin, streptomisin ve teikoplanin direncine sahip olduklar› görülmüfltür. PCR ile Van A tipi dirence sahip olduklar› belirlenen bu kökenlerin PFGE ile dört farkl› klona ait olduklar› saptanm›fl, kökenler aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r.
Anahtar kelimeler:Enterococcus faecium, vankomisin direnci, genotip, fenotip, klon SUMMARY
Evaluation of Genotypic and Fenotypic Characteristics in Vancomycin Resistant Enterococcus faecium Strains
In this study, vancomycin resistant enterococci (VRE) were evaluated from clinical samples which were sent from patients of intensive care units and also from patients of different departments of Istanbul University Cerrahpafla Medical Faculty, Turkey. Also medical staff, patient companions who were in contact with those patients were screened along with the hospital environment for the presence of VRE. Three of eight VRE were isolated from patient's clinical specimens, 2 were from the study group that colonization was screened and 3 were isolated from environmental smear samples. All VRE strains were identified as Enterococcus faecium and no beta-lactamase activity was determined. Strains resistant to ampicillin were found in the mean time resistant to high level gentamycin, streptomycin and teicoplanin. By PCR the vancomycin resistance was found to be as Van A type resistance. By PFGE (Pulsed Field Gel Electroforesis) it was found that the VRE strains were from 4 different clones. There were no correlation between the VRE strains.
Key words: Enterococcus faecium, vancomycin resistance, genotype, phenotype, clon
‹letiflim:Müzeyyen Mamal Torun e-posta: mmtorun@istanbul.edu.tr
rençli enterokoklar bildirildikten sonra di¤er Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleflik Devletleri (ABD)'nde dirençli kökenler ortaya ç›kmaya bafllam›fl ve sorun bütün dünyaya yay›lm›flt›r(4-8).
Enterokok türlerinden, özellikle E. faecium yüksek düzey glikopeptit direncinin yay›lmas›ndan sorumlu tutulmaktad›r. Van A en s›k bildirilen fenotiptir. Konjugasyon ile transfer edilebilir. Özellikte olan bu direnç S. aureus gibi önemli bir patojende A.B.D.'de 2002 y›l›nda bildirilmifltir (8-11).
Türkiye'den ilk VRE kökeni 1998 y›l›nda Akdeniz Üniversitesi'nden bildirilmifl bunu Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹stanbul T›p Fakültesi ve Cerrahpafla T›p Fakültesi'nden bildirilen kökenler izlemifl ve ül-kemizde de VRE sorunu giderek artmaya bafllam›flt›r (12-17).
Buradan hareketle, hem hastanemizdeki vankomisin dirençli enterokok (VRE) kökenlerinin izlenmesi, hem de aktar›labilen direnç olmas› özelli¤i ile gele-cek y›llarda S.aureus kökenleri için vankomisin di-renci tehlikesi oluflturmas› nedeni ile Ocak 2000 tari-hinde Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›m›zda bu araflt›r-ma bafllat›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu araflt›rmada, Ocak 2000-Kas›m 2004 tarihleri ara-s›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi'nin yo¤un bak›m üni-teleri baflta olmak üzere çeflitli kliniklerinden gönde-rilen hastalar›n muayene maddelerinden, bu hastalar-la temas› ohastalar-lan sa¤l›k personelinden ve refakatçiler-den, hastane ortam›ndaki çevre sürüntü örneklerin-den VRE araflt›r›lm›flt›r. VRE olarak saptanan köken-lerin antibiyotiklere direnç profili, beta-laktamaz üretimi ve genotipleri incelenmifltir.
Klinik örneklerden enterokoklar›n ay›r›m› ve tan›m› Gram morfolojisi, katalaz, hemoliz, eskülin hidrolizi, %6.5 NaCl'lü buyyonda üreme ve PYR hidrolizi gibi özellikler incelenerek standart klinik laboratuvar yöntemleri ile yap›lm›fl, gerekli durumlarda API 20 Strep (Bio Merieux) kitlerinden yararlan›lm›flt›r (18). Hastalardan üretilen ve VRE olarak tan›mlanan kö-kenlerin kayna¤›n›n belirlenmesi amac›yla bu
hasta-larla temas› olan sa¤l›k personeli ve refakatçilerden birer hafta arayla 3 kez rektal sürüntü örnekleri al›n-m›flt›r. Bu örnekler seftazidim (64 μg/ml) ve vanko-misin (6 μg/ml) içeren safra-eskülin besiyerine ekile-rek VRE taramas› yap›lm›flt›r (18, 19).
Hastalardan üretilen VRE kökenlerinin hastane orta-m›ndan kaynaklan›p kaynaklanmad›¤›n› araflt›rmak amac›yla, hastalar›n bulunduklar› ortamlardaki eflya ve t›bbi cihazlardan (yatak bafl›, kap› kollar›, musluk vanalar›, telefon ahizeleri, tansiyon aletleri, stetes-kop...) steril serum fizyolojik ile ›slat›lm›fl eküvyon-lar ile sürüntü örnekleri al›nm›flt›r. Çevresel örnekler seftazidim (64 μg/ml) ve vankomisin (6 μg/ml) içe-ren safra-eskülin besiyerine ekilerek VRE taramas› yap›lm›flt›r (18,19).
Enterokoklar›n vankomisin ve di¤er antibiyotiklere direnç durumlar› National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS, M100-S12)'›n öneri-leri do¤rultusunda katyon-ayarl› Mueller-Hinton buyyon (CAMHB) besiyeri kullan›larak s›v› dilüs-yon testi (15) ve E testi (AB Biodisk) ile araflt›r›lm›fl-t›r. Deneylerde kontrol kökeni olarak E. faecalis ATCC 29212 kullan›lm›flt›r (20).
Enterokoklardaki beta-laktamaz varl›¤› kromojenik yöntem (Nitrosefin strip, Oxoid) ile araflt›r›lm›flt›r. Bu testin kalite kontrolünde beta-laktamaz pozitif S.aureus ATCC 29213 ve beta-laktamaz negatif S.aureus ATCC 10211 kökenleri kullan›lm›flt›r (21). VRE kökenlerinin klonal iliflkileri ve iliflkili köken-lerde kayna¤›n belirlenmesi amac›yla, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesinde genotipik tiplendirme yöntemleri uygu-lanm›flt›r. Direkt genotipleme için hem DNA karyo-tiplemesi hem de restriksiyon enzimi analizi yapabi-len Pulsed Field Jel Elektroforezi (PFGE, LKB-Phar-macia 2015 Gene Navigator apparatus Pulsaphor system Pharmacia-LKB, Stockholm, Sweden), amp-lifikasyon bazl› genotipleme için Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) kullan›lm›flt›r (18,19, 22-24). PFGE ile elde edilmifl olan makrorestriksyon bant paternleri görsel olarak Tenover ve ark taraf›ndan be-lirtilen kriterler do¤rultusunda de¤erlendirilmifltir (23).
BULGULAR
Kanl› jeloz besiyerinde hemoliz özellikleri incelenen bakteriler klasik mikrobiyolojik yöntemlerle Gram-pozitif zincir yapan kok fleklindeki morfolojileri, ka-talaz negatifli¤i, eskülini hidrolize etmeleri, %6.5 NaCl'lü buyyonda üremeleri ve PYR pozitifli¤i ile enterokok olarak tan›mlanm›fl, API 20 Strep kiti ile Enterococcus kökenlerinin tür tan›mlar› yap›lm›flt›r. Antibiyotiklere duyarl›k testleri sonucunda hastalara ait klinik örneklerden 3, kolonizasyon araflt›r›lan gruptan 2 ve hastane ortam›ndan al›nan çevresel sürüntü örneklerinden 3 adet olmak üzere 8 kökenin vankomisine dirençli oldu¤u tespit edilmifl ve bun-lar›n tümünün E. faecium olduklar› gözlenmifltir. Vankomisine dirençli 8 E. faecium kökeninin hiç-birinde beta-laktamaz varl›¤› saptanmam›flt›r. VRE kökenlerinin tümü ampisilin, gentamisin (yüksek düzey), streptomisin (yüksek düzey) ve teikoplanine dirençli olarak bulunmufltur.
Genotipik tiplendirme yöntemlerinden PFEG sonuç-lar›na göre VRE kökenlerinin A, B, C ve D olarak tan›mlanan dört farkl› klona ait oldu¤u, PCR ile de tüm kökenlerin Van A direncine sahip oldu¤u sap-tanm›fl ve kökenler aras›nda bir iliflki kurulamam›fl ve farkl› kökenler oldu¤una karar verilmifltir. E.faecium olarak tan›mlanan 8 vankomisin dirençli kökenin üretildikleri kaynaklar ve antibiyotiklere duyarl›klar› Tablo 1; genotipik özellikleri Tablo 2'de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Vankomisine dirençli enterokoklar ilk olarak 1988 y›l›nda Uttley ve ark. taraf›ndan ‹ngiltere'den ve Leclerq ve ark. taraf›ndan Fransa'dan bildirilmifl, bunu di¤er Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleflik Devletleri'nden bildirilen olgular izlemifl ve birçok hastanede s›kl›kla diyaliz, transplantasyon, hematoloji ve yo¤un bak›m üniteleri baflta olmak üzere zaman zaman epidemilere de neden olan VRE'lar hastane infeksiyonlar›n›n önemli etkenleri aras›ndaki yerini alm›flt›r (1, 2, 4-6, 25).
Glikopeptit antibiyotiklerden vankomisin Gram pozitif bakterilerde peptidoglikan prekürsörlerine
ba¤lanarak etki eder. Pentapeptidin serbest karboksi ucunda bulunan D-ala-D-ala terminal ucuna ba¤lan›r ve peptidoglikan sentezini dolay›s›yla hücre duvar› sentezini engeller. VRE'lerde ise ligaz enzimi ile D-ala-D-ala ucunun yap›s›n› de¤ifltirir ve uca vankomisinin ba¤lanma yetene¤i azal›r. Böylece hücre duvar› sentezi ve üreme devam eder. Günümüzde spesifik ligaz genlerinin varl›¤›na göre yap›lan s›n›fland›rmada Van A, Van B, Van C, Van D, Van E ve Van G olarak adland›r›lan 6 farkl› direnç fenotipi tan›mlanm›flt›r. Van A direnci indüklenebilir ve aktar›labilir bir dirençtir. Direnç genleri Tn 1546 transpozononunda bulunan 7 gen taraf›ndan kontrol edilir (10, 19, 25, 26). VRE üretilen örnek ‹drar Cerahat Yara sürüntüsü Rektal sürüntü Rektal sürüntü Ortam (yatak bafl›) Ortam (yatak bafl›) Ortam (yatak bafl›) *Yo¤un bak›m ünitesi
VRE üretilen klinik Gö¤üs Hastal›klar› Çocuk Cerrahi YBÜ* Plastik Cerrahi Anestezi YBÜ* Ortopedi Anestezi YBÜ* Anestezi YBÜ* Plastik Cerrahi 1 2 3 4 5 6 7 8 32 32 32 64 16 32 32 64 32 32 32 64 32 32 32 32 512 512 512 512 512 512 512 512 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 256 32 64 128 32 128 256 32 Köken No Ampisilin
Gentamisin Streptomisin Teikoplanin Vankomisin
Antibiyotiklerin M‹K de¤erleri (μg/ml)
VRE üretilen
kaynak HASTALAR TAfiIYICILAR ORTAM
Tablo 1. VRE kökenlerinin üretildikleri kaynaklar ve antibiyotiklere direnç durumlar›
Tablo 2. VRE kökenlerinin genotipleme sonuçlar›
Köken no Klon tipi Direnç fenotipi ve genotipi 1 A Van A 2 B Van A 3 B Van A 4 A Van A 5 B Van A 6 C Van A 7 D Van A 8 A Van A
Türkiye’de ilk VRE kökeni 1998 y›l›nda Vural ve arkadafllar› taraf›ndan Akdeniz Üniversitesinden bildirilmifl ve bunu 1999 y›l›nda Baflustao¤lu ve arkadafllar› taraf›ndan Ankara Gülhane Askeri T›p Akademisinden bildirilen kökenler izlemifl, VRE sorunu ülkemizde de giderek artmaya bafllam›flt›r (12-17) (Tablo 3).
Cerrahpafla T›p Fakültesinde ilk VRE kökeni 1999 y›l›nda Anabilim Dal›m›zda Mamal Torun ve arkadafllar› taraf›ndan bir abse cerahatinden izole edilmifltir API 20 strep kiti ile E.faecium olarak tan›mlanan bu kökenin s›v› dilüsyon testi ile yap›lan incelemesinde vankomisin MIK de¤erinin 32 μg/ml, teikoplanin M‹K de¤erinin ayn› flekilde 32 μg/ml oldu¤u bulunmufl ve sonuç E testi ile tekrarlanm›flt›r (15).
Bu araflt›rma s›ras›nda gö¤üs hastal›klar›, plastik cerrahi ve çocuk cerrahi yo¤un bak›m ünitesi olmak üzere üç farkl› bölümdeki hastalardan vankomisin ve teikoplanine dirençli üç farkl› E.faecium kökeni izole edilmifl, bu kökenler ayn› zamanda ampisilin, gentamisin ve streptomisine yüksek düzeyde dirençli olarak bulunmufltur. Ülkemizde hastalardan izole edilen VRE kökenleri incelendi¤inde hepsinin
E.faecium oldu¤u ve Van A tipi direnç tafl›d›klar› görülmektedir (Tablo 3). Ayr›ca bizim olgular›m›zda oldu¤u ülkemizdeki di¤er VRE kökenlerinde de henüz beta-laktamaz pozitifli¤i saptanmam›flt›r (12-17).
‹nsanlar›n gastrointestinal sistem floras›n›n bir üyesi olan enterokoklar, hastane ortam›nda ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinde uzun süre canl› kalabilmekte ve dolay›s›yla el y›kama al›flkanl›¤›n›n iyi olmad›¤› birimlerde bu kaynak kiflilerden hastane içine kolayca yay›labilmektedir. Bu tür dirençli enterokoklar sa¤l›k çal›flanlar›n›n, hatta hastalar›n gastrointestinal sisteminde kolayl›kla kolonize olabilmekte ve hastane içinde yay›l›mlar› için bir kaynak oluflturmaktad›rlar (27-29). Bu nedenle araflt›rmam›zda hastalardan VRE izole edildikten sonra, bunlar›n kayna¤› araflt›r›lmaya çal›fl›lm›fl, kolonize olan flah›slar›n rektal sürüntülerinden 2, çevre sürüntülerden 3 olmak üzere toplam 5 VRE kökeni üretilmifltir. Ancak E.faecium olarak belirlenen ve Van A direncine sahip olduklar› gözlenen bu kökenlerin moleküler tiplendirme yöntemleri ile farkl› klonlara ait oldu¤u birbirleriyle ve hastalardan izole edilen kökenlerle iliflkili olmad›klar› saptanm›flt›r. Araflt›rmac›, yer, tarih Vural ve ark. Antalya, 1998 (12) Baflustao¤lu ve ark. Ankara, 2000 (13) Öngen ve ark. ‹stanbul, 1999 (14) Mamal Torun ve ark. ‹stanbul, 1999 (15) Ak›nc› ve ark. Ankara, 2002(16) Aydo¤an ve ark. Ankara, 2002 (17) Bu çal›flma Mamal Torun ve ark. ‹stanbul, Klinik örnek Plevra s›v›s› Kan Santral venöz katater Cerahat Kan Safra Kan Yara sürüntüsü ‹drar Cerahat Yara sürüntüsü Vankomisin direnç fenotipi Van A Van A Van A Van A Van A Van A Van A Van A Van A Van A Van A 256 256 512 32 256 256 128 256 256 32 64 64 64 32 32 64 128 128 64 64 32 32 M‹K de¤eri (μg/ml) Vankomisin Teikoplanin VRE türü E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium E.faecium Tablo 3. Türkiye'de hastalardan izole edilen VRE kökenleri
Enterokoklarda bulunan ve yüksek düzey vankomisin direncinden sorumlu olan Van A geni plazmidlerle streptokoklar ve stafilokoklara transfer edilebilme özelli¤indedir. 2002 y›l›nda A.B.D.'nin iki ayr› bölgesinde iki hastadan vankomisine dirençli iki S.aureus kökeni izole edilmifl, bunlar›n Van A geni tafl›d›¤› saptanm›flt›r. Bu yüksek düzeydeki vankomisin direncinin E.faecalis ' den transpozonlar arac›l›¤› ile nakledildi¤i düflünülmektedir (8, 28). Ülkemizde ilk olarak 1998 y›l›nda VRE bildiriminden sonra de¤iflik bölgelerden VRE infeksiyonlar› ile ilgili yay›nlar artmaya bafllam›flt›r (12-17). Cerrahpafla T›p Fakültesi'nde 1999 y›l›nda bildirdi¤imiz ilk VRE infeksiyonundan sonra üç farkl› hastada daha VRE infeksiyonu geliflmesi, kolonize kiflilerin olmas›, hastane ortam›nda çevresel örneklerde VRE tespit edilmesi, bu tafl›nabilir direncin y›llar içinde daha yayg›n bir flekilde karfl›m›za ç›kaca¤›n›n göstergesidir. Ayr›ca ülkemizde, stafilokoklarda metisiline direnç oranlar›n›n yüksek olmas› vankomisin kullan›m›n› art›rmaktad›r. Birçok yay›nda vankomisin kullan›m›n›n infeksiyon ve kolonizasyon için bir risk faktörü oldu¤u bildirilmekte, S.aureus ve S.epidermidis' de vankomisin direnci riskini art›rd›¤› vurgulanmaktad›r (27, 28, 30-32). Bu nedenle bugün için tehlikeli boyutlarda görülmeyen bu vankomisin direnci zamanla hem enterokoklarda artarak, hem de henüz ülkemizde bildirilmemifl olmas›na ra¤men S.aureus'da vankomisin direnci ortaya ç›kacakt›r. Bu tehlikelerin önlenebilmesi için antibiyotiklerin kontrollü bir flekilde kullan›lmas›, hem enterokoklarda hem de stafilokoklarda vankomisin direncinin sürekli olarak izlenmesi gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Montecalvo MA, Horowitz H, Gedris C, Carbonaro C, Tenover FC, Issah A, Cook P, Wormser GP:Outbreak of vancomycin, ampicillin, and aminoglycoside-resistant Enterococcus faecium bacteremia in an adult oncology unit.Antimicrob Agents Chemother 38:1363 (1994). 2. Tornieporth NG, Roberts RB, John J, Hafner A, Riley LW: Risk factors associated with vancomycin-resistant
Enterococcus faecium infection or colonization in 145 matched case patients and control patients. Clin Infect Dis 23: 767 (1996).
3. Ziglam HM, Finch RG: Limitations of presently available glycopeptides in the treatment of Gram-positive infection. Clin Microbiol Infect 7 (Suppl 4):53 (2001). 4. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC: Vancomycin resistant Enterococcus. Lancet 1:57 (1988). 5. Leclercq R, Derlot E, Weber M, Duval J, Courvalin P: Transferable vancomycin and teicoplanin resistance in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 33: 10 (1989).
6. CDC.Nosocomial enterococci resistant to vancomycin in United States, 1989-1993. MMWR. 42:597 (1993). 7. Reduced susceptibiility of Staphylococcus aureus to vancomycin-Japan.1996 MMWR 46:624 (1997). 8. Noble WC, Virani Z, Cree RG: Co-transfer of vancomycin and other resistance genes from Enterococcus faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett 72: 195 (1992).
9. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG: Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 13: 686 (2000).
10. Pootoolal J, Neu J, Wright GD: Glycopeptide antibiotic resistance. Annu Rev Pharmacol Toxicol 42:381 (2002).
11. Witte W: Antibiotic resistance in Gram-positive bacteria: Epidemiological aspects, j Antimicrob Chemother 44 (suppl 1):1 (1999)
12. Vural T, fiekercio¤lu AO, Ö¤ünç D: Vankomisin dirençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 13: 1 (1999).
13. Baflo¤lu A, Özyurt M, Beyan C, Altun B, Aydo¤an H, Haznedaro¤lu T, Ünal S, Yalç›n A:Kan kültüründen izole edilen glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Flora 5: 142 (2000)
14. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K: Glikopeptidlere ve denendi¤i bütün antibiyotiklere dirençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 13: 501 (1999).
15. Mamal Torun M, Bahar H, Alt›nkum S, Yüksel P: Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid ve vankomisin direncinin araflt›r›lmas›. ANKEM Derg 13: 105 (1999).
16. Ak›nc› E, K›l›ç H, Karabiber M, Kocagöz S, Altun B, Ünal S, Gürbüz A: ‹ki hastan›n kan kültüründen izole edilen Vankomisin dirençli Enterococcus faecium sufllar›. Flora 7: 126 (2002)
17. Aydo¤an H, Beflirbellio¤lu B, Alaca R, Baflustao¤lu A, Dizer U, Özyurt M: GATA'da izole edilen ikinci glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Gülhane T›p Dergisi 44: 82 (2002).
18. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC: Diagnostic Microbiology p 597,5th ed. Philadelphia (1997)
19. Teixeira LM, Facklam PR:Enterococcus, “Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology” 8th ed, p:422 ASM Press, Washington (2003.).
20. National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS). Performance Standarts for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twelfth Informational Supplement. NCCLS document M100-512.22:1 Pennsylvania, USA, 2002
21. Hindler J:Beta-lactamase tests: Eds: “Isenberg HD (ed): Essential Procedures for Clinical Microbiology”. Washington DC, ASM Press, p:224 (1998)
22. Chenoweth CE, Schaberg DR:“Enterococcus species (ed): Hospital Epidemiology and Infection Control” C. Glen Mayhall. Lippincott Williams and Wilkins p:395, Philadelphia (1999).
23. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH, Swaminathan B: Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol. 33: 2233 (1995).
24. McDougal LK, Steward CD, Killgore GE, Chaitram JM, McAllister SK, Tenover FC: Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. J Clin Microbiol 41: 5113 (2003). 25. Henning K, Brown AE: Vancomycin-resistant enterococci. Infect Med12: 17 (1997).
26. Arthur M, Courvalin P:Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. Antimicrob Agents Chemother 37: 1563 (1993).
27. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance Recommendations of the hospital ‹nfection Control Practice Advisory Committee: MMWR 44:1 (1995).
28. Climo MW, Archer GL, Monroe S: Vancomycin-resistant Gram positive pathogens: Potential approaches for prevention and control. “Wenzel RP (ed): Prevention and Control of Nosocomial Infections” 4th ed, p:169, Lippincott Williams and Willkins, Philadelphia (2003).
29. Stosor V, Noskin GA, Peterson LR:The management and prevention of vancomycin resistant enterococci. Infect Med 13: 24 (1998).
30. Y›ld›z Seyrek F, Özbilge H, Uzala M›zrakl› A: Stafilokok sufllar›nda çeflitli antibiyotiklere direnç. ANKEM Derg 17: 10 (2003).
31. Mamal Torun M, Bahar H, Özcan N Yüksel P:Deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›ndan izole edilen Staphylococcus aureus kökenlerinin çeflitli antibiyotiklere direnç durumlar›. ANKEM Derg 12:103 (1998).
32. Derbentli fi: Cerrahi infeksiyonlarda dirençli Gram pozitif bakteri sorunu. ANKEM Derg 18 (Ek 2): 215 (2004).
