---Beslenme ve D iyet Dergisi / J Nutr and Diet 32(1): 13-25/2005
HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME DURUMU
VE ALIŞKANLIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
D oç.D r. Neslişah RAK ICIO Ğ LU*, Araş Gör. R eyhan N E R G İZ *, D yt. Şerife Ö ZK A N **
Ö Z E T
Bu çalışma, yaş ortalaması 50.2±14.8 y ıl olan, 57'si erkek 43 ’ü kadın olmak üzere toplam 100 hemodiyaliz hastası üzerinde gerçekleştirilmiştir. Sübjektif Global Değerlendirme (SGD) sonucu na g öre h em o d iya liz ha sta ların ın % 46'sı iyi b eslen m e d u ru m un a sahip, % 54'ü ise m al- nütrisyonlu (% 37'si orta derecede, %17'si ise ağır malnütrisyon) bulunmuştur. Antropometrik ölçümlerin (üst orta kol çevresi, triseps, biseps, supskapula, suprailiak deri kıvrım kalınlıkları) m alnütrisyonlu grupta iyi beslenen gruba göre d a h a d ü ş ü k o ld u ğ u g ö r ü lm ü ş tü r (p < 0 .05 ). Ortalama beden kitle indeksi (BKİ) değerleri iyi b e s le n m iş e r k e k ve k a d ın la rd a s ır a s ıy la 25.7±4.73, 25.0±5.81 kg/m2 iken, malnütrisyonlu g rupta sıra sıyla 2 2 .1± 2.74, 22.7±4.57 kg/m 2 olarak bulunmuştur. Vücut yağ kitlesi ve yağsız kitle iyi beslenmiş grupta belirgin şekilde daha yüksektir (p< 0.05). Erkeklerde vücut yağ yüzdesi ve yağsız vücut kitlesini saptamada, kaliper kul lanımı ve biyoelektrik impedans analizi arasında fa rk lılığ ın olm adığı görülmüştür. Hemodiyaliz hastalarında beslenme durumunun saptanmasın da yaygın olarak kullanılan serum albümin kon santrasyonunun SG D 'ye göre iyi beslenmiş ve m alnütrisyonlu grupta fa rk lı olmadığı saptan mıştır (4.3±0.3 g/dL'ye karşın 4.0±0.5 g/dL). Üç günlük bireysel besin tüketimi sonuçlarına göre m a ln ü trisy o n lu g ru p ta erkeklerd e tüm besin öğelerinin tüketim i genelde düşük iken farklılık s a d e c e p ro te in ve ç in ko tü k e tim in d e ö n em li bulunmuştur (p<0.05). Kronik böbrek yetmezliği
* Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü ** Pamukkale Özel Diyaliz Merkezi Diyetisyeni
nedeniyle diyalize giren hastalarda beslenm e durumunun değerlendirilm esinde birçok p a ra metrenin bir arada kullanılmasının daha yararlı olacağı, bu grupta belirli aralıklarla beslenme durumunun değerlendirilmesinin malnütrisyonun önlenm esi açısından önem taşıdığı sonucuna varılmıştır.
A n a h ta r S ö z c ü k le r : H em o d iya liz, beslenm e durumu, antropom etrik ölçümler, biyokim yasal parametreler
A B ST R A C T
T he E v a lu a tio n o f N u tr itio n a l S ta tu s a n d Eating Habits ö f Hemodialysis Patients
This study was carried out on 100 hemodialysis patients (men n:57, women n:43) aged (mean ±SD) 50.2±14.8 years. The patients were divided into two groups according to Subjective Global Assessment as m alnourished (54%) (37% mild, 17%> severe m alnutrition) and w ell-nourished (46%). It was observed that anthropometric mea- surements such as mid-upper arm circumference, triceps, biceps, subscapular, suprailiac skinfold thickness measurements were lower in malnour ished group than well-nourished group (p<0.05). Mean body mass index values were 2 5 .7±4.73, 25.0±5.81 kg/m2 and 22.1 ±2.74, 22.7±4.57 kg/m2 fo r men and women o f well-nourished and mal
nourished groups, respeetively. Percentages o f f a t mass were higher in w ell-nourished group
(24.7%) than m alnourished group (19.7% ) in men (p<0.05). Body composition was assessed using caliper and bioelectrical impedance
analy-14 R A K IC IO Û L U N ., N E R G İZ R ., Ö Z K A N Ş.
sis. No difference was fo u n d betweerı two met- hods. Serum album in concentration, which is used as a param eter o f evaluating nutriîional status, was sim ilar in well-nourished and mal- nourished groups (4.3±0.3g/dL, 4.0±0.5g/dL, respectively). According to three consecutive days fo o d consumption data, in general ali nutri- ent intakes were lower in m alnourished group than well-nourished group, however, the differ- ences fo r protein and zinc intakes were statisti- cally signifıcant (p<0.05). It was concluded that instead o f only one method, various parameters should be used together to assess the nutritional status in hemodialysis patients and monitoring o f nutritional status is important fo r the prevention o f malnutrition.
K e y W ords: H em odialysis, nutritional status,
a n th ro p o m etric m easurem ents, b io c h em ica l parameters
G İR İŞ
Kronik hastalığı olan bireylerde beslenme duru munun saptanması, diyet tedavisi ve tıbbi tedavinin uygunluğunun belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Beslenme durumunun değer lendirilmesinde antropometrik ölçümler, biyokimyasal parametrelerin kullanılması ve diyet hikayesinin (besin tüketimi ve alışkanlık ları) alınması yaygın olarak kullanılmaktadır (1,2). Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diya lize giren hastalarda malnütrisyonun görülme oranı oldukça yaygındır. Malnütrisyon, kardi yovasküler hastalıklar ve enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar nedeniyle yaşam süresini kısaltır. Hemodiyaliz hastalarında hafif ve orta derecede protein enerji malnütrisyonuna (PEM) sırasıyla %8-%30 oranında rastlanılmaktadır (2). Bu durum birçok faktörün etkisi sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Uygun olmayan diyetsel kısıtlamalar, anoreksiya ve tat almadaki değişik likler, yetersiz enerji ve protein alımı, katabolik uyanlar, diyalizat ile besin öğesi kayıpları vb. diyaliz hastalarında protein enerji
malnütris-yonunun nedenleri arasındadır (3 ,4 ).
Malnütrisyonun erken tanısında birçok kriterin birlikte kullanılması, uygun beslenme ve diyaliz programının geliştirilmesini sağlayacaktır (5). Diyaliz tedavisi sırasında besin öğeleri, glikoz, aminoasitler, proteinler ve vitaminlerde kayıplar oluşur. Bu nedenle günlük besin tüketiminin dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir (3). Bu çalışma; kronik böbrek yetm ezliği nedeniyle hemodiyalize giren hastalarda, farklı yöntemler kullanılarak beslenm e durumunun değer lendirilmesi ve malnütrisyonun saptanması amacıyla planlanıp yürütülmüştür.
A R A Ş T I R M A Y Ö N T E M İ V E A R A Ç L A R I Çalışma; 20 Ocak -10 Şubat 2003 tarihleri arasında Denizli Pamukkale Diyaliz Merkezi'nde hemodiyalize giren, 18-77 yaşları arasında, 57'si erkek 43'ü kadın olmak üzere toplam 100 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Hastalara ilişkin genel bilgiler, sağlık durumu ve beslenm e alışkanlıkları anket tekniği kullanılarak saptan mıştır. Antropometrik ölçümlerden hemodiyalize giriş-çıkış ağırlıkları, boy uzunluğu, üst orta kol çevresi (ÜOKÇ-cm), triseps deri kıvrım kalınlığı (TDKK-mm), biseps deri kıvrım k alın lığı (BDKK-mm), suprailiak deri kıvrım kalınlığı (SİDKK-mm), supscapular deri kıvrım kalınlığı (SSDK-mm) yöntemine uygun olarak alınmıştır (6). Beden kitle indeksi (BKİ-kg/m2), ağırlığın (kg), boy uzunluğuna (m2) bölünmesi ile hesap lanmıştır. TDKK ve ÜOKÇ ölçümlerinin değer lendirilmesinde NHANES-1 standart değerleri kullanılmıştır (1). Diyaliz sonrası dört elektrotlu, tek frekanslı Body Analyzer kullanılarak, biyo elektrik impedans analiz yöntemi (BÎA) ile total vücut suyu, toplam vücut ağırlığı, yağsız vücut kitlesi, vücut yağ kitlesi, dinlenme metabolik hız değerleri saptanmıştır. Biyokimyasal bulgulardan diyalize giriş ve çıkış üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum değerleri ile kan şekeri, fos for, paratiroid hormon (PTH), ürik asit, toplam protein, albümin, demir, serum demir bağlama kapasitesi (SDBK), ferritin, alkalen fosfataz (ALP), serum glutamik oksalik transaminaz (SGOT), serum glutamik pürivik transaminaz
H em odiyaliz H astalarında B eslenm e D urum u V e A lışkanlıklarının D eğerlendirilm esi 1 5
(SGPT), trigliserit, toplam kolesterol, mag nezyum, hemoglobin, hematokrit değerleri hasta dosyalarından kaydedilmiştir. Beslenme durumu nun değerlendirilmesinde Sübjektif Global Değerlendirme yöntemi uygulanmıştır (2). Her hasta için hesaplanan skora göre A: İyi beslen miş, B: Orta derecede malnütrisyon, C: Ağır düzeyde malnütrisyon saptaması yapıldıktan sonra hastalar iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu olmak üzere iki grupta incelenmiştir. Hafta sonu, hafta içi ve bir günü diyaliz gününde olmak üzere toplam üç günlük "bireysel besin tüketimi" kaydı alınmıştır (7). Verilerin istatistiksel değer lendirmesinde SPSS 11 istatistik paket programı kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama (X), standart sapma (S) değerleri ile yüzde dağılım şeklinde verilmiştir. Gruplar arası farklılığın saptanmasın da verilerin normal dağılıma uygunluğu sap tandıktan sonra, parametrik testlerden bağımlı ve bağımsız değişkenlerde t-testi ve non-parametrik testlerden Mann-Whitney U testi ile Wilcoxon
Signed Ranks testi kullanılmıştır. BULGULAR VE TARTIŞMA
Yaş ortalaması 50.2 ±14.8 yıl olan hemodiyaliz Tablo 1. Bireylerin Genel özelliklerine Göre Dağılımları
hastalarının %57'si erkek, %43'ü kadındır. Bireylerin %37'si köyde, %63'ü şehirde yaşa maktadır. Hastalarının genel özellikleri Tablo l'de verilmiştir. Bireylerin çoğunluğu (%66) ilkokul mezunu, %15'i okur-yazar değildir ve ancak %2'si üniversite mezunudur. Ortalama eğitim süresi erkeklerde 6.2±2.8 yıl, kadınlarda 3.5±2.9 yıldır. Meslek durumları incelendiğinde erkeklerin %54.4'ü emekli, %21.1'i işsiz, % 17.5'u ise serbest meslek sahibidir. Kadınların çoğunluğu ev hanımıdır (% 79.1). Çalışan hemodiyaliz hastalarının %51.9'u hastalıkların dan dolayı iş hayatlarının olumsuz etkilendiğini bildirmişlerdir.
Hemodiyaliz hastalarının sigara içme durumları incelendiğinde; %11'i devamlı sigara içerken, %51'i hiç sigara içmemiş, %38'i ise sigarayı bırakmışlardır. Sigara içme süresi erkeklerde, kadınlardan daha kısadır (sırasıyla 13.5±10.2, 27.5±10.6 yıl). Hemodiyalize girmeye başladık tan sonra on erkek (%21.7) ve sadece bir kadın sigara içmeye devam ettiğini bildirmiştir. Günlük sigara içme adedi erkeklerde 7.9±5.5'dir. Bu değer oldukça yüksektir. Sağlıklı bir insanda olum suz birçok etkisi bilinm ekle birlikte,
Ö z e llik le r E rk e k (n :5 7 ) K a d ın ( n :4 3 ) T o p la m ( n :1 0 0 ) S % S % S % M e d e n i D u r u m B e k a r 5 8 .8 4 9 .3 9 9 .0 E v li 4 9 8 5 .9 3 0 6 9 .7 7 9 7 9 .0 B o ş a n m ış 2 3.5 3 7 .0 5 5 .0 D u l I 1.7 6 1 4 .0 7 7 .0 E ğ itim D u r u m u O k u r y a z a r d e ğ il 1 1.8 14 3 2 .6 15 1 5 .0 O k u r y a z a r 4 7 .0 4 9 .3 8 8 .0 İ lk o k u l 4 2 7 3 .7 2 4 5 5 .8 6 6 6 6 .0 L is e 8 14.0 1 2 .3 9 9 .0 Ü n iv e r s ite 2 3 .5 - - 2 2 .0 M e s le k D u r u m u E m e k li 31 5 4 .4 5 11.7 3 6 3 6 .0 M e m u r - - 1 2 .3 1 1.0 Ö ğ r e n c i 1 1.7 1 2 .3 2 2 .0 S e r b e s t m e s le k 10 17.5 1 2 .3 11 11.0 İ ş s iz 12 21.1 1 2 .3 13 13.0 Ç if tç i 3 5.3 - - 3 3 .0 E v h a n ım ı - - 3 4 79.1 3 4 3 4 .0
5
R A K IC IO Ğ L U N ., N E R G İ Z R „ Ö Z K A N Ş.Tablo 2. İyi Beslenm iş ve M alnütrisyonlu H em odiyaliz Hastalarına İlişkin A ntropom etrik Ö lçüm ler
_____________ İyi B eslenm iş___________________________ M alnütrisyonlu_________ E rkek (n:28) K adın (n: 18) Erkek (n :2 9 ) K adın (n:25) Ö zellikler --- —- — ---X S X S X S X S B oy uzunluğu (cm) 164.5 7.90 151.0 6.59 161.4 6.56 149.8 9.11 G iriş ağırlığı (kg) 72.8" 14.92 59.5 13.83 5 9 .8 b 6.04 53.2 1 1.52 Ç ıkış ağırlığı (kg) 6 9 .9 “ 14.71 57.1 13.67 57.4 b 6.14 51.2 1 1.60 A ğırlık kazanm a (kg) 2 .9 “ 0.93 2.5 0.99 2 .3 b 1.07 2.0 0.93 îdeal vücut ağırlığı (kg) 65.0° 6.45 54.9 6.93 62.6 b 5.34 54.9 7.70 İdeal ağırlık % 107.5“ 20.33 103.8 21.36 100.0b 9.06 93.1 16.16 BKİ (kg/m 1) 2 5 .7 “ 4.73 25.0 5.81 22. l b 2.74 22.7 4.57 ÜO K Ç (cm) 2 7 .8 “ 3.43 26.8 4.66 2 4 .5 b 2.70 24.7 3.70 TD K K (mm) 17.6" 8.48 18.7 8.26 12.0b 6.05 15.2 5.79 BDKK (mm) 6.5 4.64 10.0 6.49 4.7 2.20 7.4 4.98 SİDKK (mm) 16.4 9.37 12.1 7.81 11.7 7.00 11.6 5.99 SSDKK (mm) 15.1 * 8.07 13.5 6.20 9 .2 b 3.50 1 1.1 4.97 Toplam DKK(mm) 5 5 .5 “ 26.25 54.3 24.76 37.6 b 15.72 45.3 18.30 Vücut yağı (%) 2 4 .7 “ 7.25 30.5 8.39 19.7 b 6.68 29.1 6.43 Yağ kitlesi (kg) 18.1“ 8.65 18.4 8.46 11.6b 4.57 15.4 6.29
Yağsız vücut kitlesi (kg) 5 1 .8 “ 1.42 36.7 6.12 45.9 b 4.09 35.8 5.90
“•b aynı satırda, farklı karakterler istatistiksel farklılığı gösterm ektedir (p<0.05)
kardiyovasküler hastalıklar dahil olmak üzere birçok hastalığın gelişim riskinin arttığı bu bireylerde, sigara kesinlikle içilmemelidir.
Hastalan kronik böbrek yetmezliğine götüren nedenler incelendiğinde birinci sırada böbrek hastalıkları (konjenital tek böbrek, böbreğin küçük olması, böbrek taşı vb.) yer almaktadır (%31). Enfeksiyon hastalıkları (%17), hipertan siyon (%7) ve farmakolojik ajanlar (%5) diğer nedenler arasındadır. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hem od iyalize giren hastaların %30'unun ailesinde de böbrek hastalığı hikayesi bulunmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliği gelişim süresinin orta lama 6.5± 9,2 yıl olduğu görülmüştür. Hemodiyalize girme süresi erkeklerde ortalama 4.9±3.6 yıl, kadınlarda 4.2±3.4 yıl olarak saptan
mıştır. Hastalar haftada 3 gün, günde toplam 4 saat d iy a lize girm ektedirler. G alland ve arkadaşları (8), haftada 3 kez diyalize girmek yerine haftada 6 gün 2-2.5 saat diyalize giril mesinin; iştahı arttırarak, diyaliz sonrası mide bu lan tısın ı, üre retansiyonunu ve ağırlık kazanımı azaltarak diyaliz hastalarında beslenme durumunu geliştirdiğini bildirmişlerdir.
Sübjektif Global Değerlendirme sonucuna göre hemodiyaliz hastalarının %46'sının beslenme durumu iyi, %54'ü ise malnütrisyonlu (% 37'si orta derecede, %17'si ise ağır) bulunmuştur. Bilindiği üzere malnütrisyon durumu bu hastalar da mortalite riskini arttırmaktadır. Sübjektif Global Değerlendirme malnütrisyonun dere celerini göstermekle birlikte daha spesifik bil
giler olan antropometrik ölçüm ler ve
H em odiyaliz H astalarında B eslenm e D urum u Vc A lışkanlıklarının D eğerlendirilm esi 1 7
nedenle özellikle böbrek yetmezliği olan hasta larda sonuçların bu veriler ile desteklenmesi gerekmektedir (9). Beden kitle indeksine göre değerlendirme yapıldığında hastaların %7'sinin
18.5 kg/m2,nin altında, %63'ünün 18.5-24.9 kg/m2, %30'unun ise 25-29.9 kg/m2 aralığında BKİ değerine sahip oldukları görülmüştür. Tek ve Yeğenağa (10), yetişkin hemodiyaliz hasta larının % 15'inin düşük BKİ değerine sahip olduğunu saptamışlardır. Yine bireylerin %25'inde albümin düzeyinin 3.4 g/dL altında olmasından dolayı kronik PEM olarak değer lendirilebileceğini bildirmişlerdir.
Tablo 2'de iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu hemodiyaliz hastalarına ilişkin antropometrik ölçümler verilmiştir. Hem erkek hem de kadınlar da antropometrik ölçümlerin malnütrisyonlu grupta daha düşük olduğu görülmüştür. Bu fark lılık, kadınlarda istatistiksel açıdan önemli değilken, erkeklerde biseps ve suprailiak DKK değerleri haricinde önemli bulunmuştur (p<0.05). BKİ ortalaması iyi beslenmiş erkek ve kadınlarda sırasıyla 25.7±4.73, 25.0±5.81 kg/m2 iken, mal nütrisyonlu grupta sırasıyla 2 2 .1± 2.74, 22.7±4.57 kg/m2'dir. Hemodiyaliz hastalarında beslenme durumunun sadece BKİ'ye göre değer lendirilmesi yanlış sonuçlara neden olabilir. Yağ kitlesi ve yağsız vücut kitlesi oranlarının da bilin mesi önem taşımaktadır. Erkeklerde kaliper ile ölçüm sonrası toplam DKK'larından hesaplanan
yağ kitlesi ve yağsız kitle iyi beslenmiş grupta daha yüksek bulunmuştur (p<0.05).
Jose dos Santos ve arkadaşları (11), yağsız vücut kitlesi dışında, vücut yağı, BKİ, TDKK, kol kas alanı değerlerini malnütrisyonlu grupta düşük bulmuşlardır. Ancak vücut ağırlığı başına günlük enerji ve protein alımları arasında farklılık gözlenmemiştir. Yine hemodiyaliz hastalarının SGD'ye göre sınıflandırıldığı bir çalışmada, mal- nütrisyon ile ilişkili antropometrik ölçümlerden vücut ağırlığı, DKK'ları üst orta kol kas çevresi ve el kavrama (handgrip) ölçümleri malnütris yonlu grupta düşük bulunmuştur (9).
Üst orta kol çevresi ve TDKK değerlerinin persentil dağılımları Tablo 3'de verilmiştir. Üst orta kol çevresi ve triseps DKK değerleri iyi beslenmiş grupta malnütrisyonlu gruptan belirgin şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 2).
ÜOKÇ, persentile göre değerlendirme
yapıldığında malnütrisyonlu grubun çoğunluğu (%61 -1), 5. persentilin altında iken, iyi beslenmiş gruptaki hastaların %34.8'i 5-25. persentil, %34.8'i 26-75. persentil değerleri arasındadır. Triseps DKK değerleri 76-95. persentilde olan iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu bireylerin sıklığı sırasıyla %15.2'ye karşın %5.6'dır. Üst orta kol çevresi için 5. persentilin altında olanların sıklığı iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu grupta sırasıyla %10.9 ve %18.5'dur.
Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalarını Üst Orta K ol Çevresi ve TDKK Değerlerinin Standarta Göre Değerlendirmesi
Persentil
İyi B eslenm iş (n:46) M alnütrisyonlu (n:54) T oplam (n:100)
S % S % S %
Üst orta kol çevresi
5. altı 12 26.0 33 61.1 45 45.0
5-25. 16 34.8 14 25.9 30 30.0
26-75. 16 34.8 6 11.1 22 22.0
76-95. 1 2.2 1 1.9 2 2.0
95. üzeri 1 2.2 _ _ 1 1.0
Trisps deri kıvrım kalınlığı
5. altı 5 10.9 10 18.5 15 15.0
5-25. 9 19.6 13 24.0 22 22.0
26-75. 19 41.3 25 46.3 44 44.0
76-95. 7 15.2 3 5.6 10 10.0
18 R A K IC IO Ğ L U N ., N E R G İZ R „ Ö Z K A N Ş.
Tablo 4. İyi Beslenmiş ve Malnütrisyonlu Hemodiyaliz Hastalarına İlişkin BIA ölçüm leri
İyi Beslenmiş M alnütrisyonlu
Ölçümler
Erkek (n:28) Kadın (n: 18) Erkek (n:29 ) K adın (n:25)
X S X S X S X S
Toplam vücut ağırlığı (kg) 7 0 .0 “ 14.66 56.9 13.64 57.5 b 6.32 50.8 11.37 Toplam vücut suyu (kg) 3 6 .6 “ 8.25 27.8 5.12 3 1 .6b 5.22 27.9 5.71 Toplam vücut suyu ( %) 53.4 11.47 50.5 10.57 55.1 8.09 55.8 7.62 Yağsız vücut kitlesi (kg) 5 1 .3 “ 10.08 38.4 6.67 4 3 .6 b 7.05 38.5 7.71 Y ağsız vücut kitlesi (%) 74.7 13.41 70.2 14.93 76.0 10.92 77.2 10.62 Vücut yağ kitlesi (kg) 18.7 12.98 18.4 11.21 14.0 6.95 12.4 8.29 Vücut yağ kitlesi (%) 24.9 13.31 29.8 14.90 24.0 10.92 22.9 10.61 Dinlenme metabolik hızı (kkal) 1586" 240.08 1330 143.75 1426b 159.46 1322 174.81
’,b aynı satırda, farklı karakterler istatistiksel farklılığı gösterm ektedir (p<0.05)
Hemodiyaliz hastalarında toplam vücut suyunun ve diğer vücut bileşenlerinin ölçülmesinde farklı yöntemler kullanılmakla birlikte BİA'nın vücut suyunun ve diğer vücut bileşenlerinin saptan masında önemli bir b elirleyici olduğu düşünülmektedir (12). Tablo 4'de SGD'ye göre iyi beslenen ve malnütrisyonlu erkek hastaların diyaliz sonrası BİA ölçümleri görülmektedir. Ölçüm sonuçlarına göre, iyi beslenmiş erkek hastaların yağsız vücut kitlesi ve dinlenme metabolik hız değerleri, malnütrisyonlu erkekler den belirgin şekilde daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Bu çalışmada vücut yağı ve yağsız kitlenin saptanmasında iki farklı yöntem kul lanılmıştır. İlk yöntemde antropometrik yöntem olan kaliper ile vücudun dört bölgesinden alman (triseps, biseps, supskapula, suprailiak) toplam DKK'larından vücut yağ yüzdesi hesaplanmıştır (1), diğer yöntemde ise ölçüm direkt BİA ile yapılmıştır. Her iki ölçüm sonucu vücut yağ yüzdesi ve yağsız vücut kitlesi sadece mal nütrisyonlu kadın hemodiyaliz hastalarında farklı iken (p<0.05), diğer tüm gruplarda benzer bulun muştur (p>0.05).
Tablo 5'de hem odiyaliz hastalarına ilişkin biyokim yasal parametreler görülmektedir.
Hemoglobin, hematokrit ve lökosit değerleri dışında iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu grupta diğer biyokimyasal parametreler arasında fark lılık yoktur. Malnütrisyonlu grupta hemoglobin ve hematokrit değerleri daha düşük iken lökosit değeri daha yüksektir (p<0.05). Biyokimyasal parametrelerden biri olan serum albüm ini, hemodiyaliz hastalarında beslenme durumunun saptanmasında yaygın olarak kullanılmaktadır (2,3). Diyetle protein alımı ile serum albümin düzeyinin direkt ve güçlü bir şekilde ilişkili olduğu, malnütrisyonda albümin sentezinin azaldığı bilinmektedir. Çalışmada hemodiyaliz hastalarında beslen m e durumunun değer lendirilmesinde kullanılan albüminin sentezinin, hem malnütrisyon hem de inflamasyonda azala b ileceğ i sonucuna varılm ıştır. Q ureshi ve arkadaşları da (9), serum albümin düzeyinin beslenme durumunu belirlem ede tek faktör olmadığını bildirmişlerdir.
Jose dos Santos ve arkadaşları (1 1 ), 40 hemodiyaliz hastasının beslenm e durumunu SGD'ye göre değerlendirdiklerinde hastalarının %65'inin iyi beslendiğini, %35'inin ise mal nütrisyonlu olduğunu saptamışlardır. Ancak serum albümin konsantrasyonu iyi beslenmiş ve
Hemodiyaliz Hastalarında Beslenme Durumu Ve Alışkanlıklarının Değerlendirilmesi
Tablo 5. Sübjektif Global Değerlendirmeye Göre Biyokimyasal Parametreler
1 9
Subjectif Global Değerlendirme
Biyokimyasal Parametreler İyi beslenmiş M alnütrisyonlu
X S X S Total protein (g/dL) 7.2 0.21 7.1 0.25 Albümin (g/dL) 3.9 0.14 3.9 0.15 M agnezyum (mg/dL) 1.6 0.10 1.6 0.12 D em ir (mg/dL) 107.5 25.46 102.6 25.75 SDBK (mg/dL) 314.8 37.38 304.7 48.00 Ferritin (mg/dL) 487.3 211.48 484.7 241.30 Hemoglobin (g/dL) 12.1° 1.39 11.6b 1.56 Hematokrit (%) 35.8" 4.10 34.0 b 4.39 SGOT (U/L) 29.4 10.55 29.1 9.53 SGPT (U/L) 32.0 12.84 31.1 12.94 Trigliserit (mg/dL) 109.2 22.12 100.8 28.50 Total kolesterol (mg/dL) 189.8 35.92 185.1 29.44 Fosfor (mg/dL) 4.7 0.32 4.3 0.312 Sodyum § (mEq/L) 138.7 1.48 138.4 1.63 Potasyum 8 (mEq/L) 3.9 0.38 3.9 0.40 K alsiyum 8 (mg/dL) 1.2 0.06 1.2 0.07 PTH (pg/mL) 202.1 215.21 253.4 246.48 ALP (U/L) 202.6 105.66 240.4 147.01 K reatinin5 (mg/dL) 2.9 0.43 2.8 0.43 Üres (mg/dL) 78.0 4.05 76.9 5.61 Ürik asit (mg/dL) 4.5 0.55 4.4 0.54 Lökosit (U/L) 7 0 71.7“ 256.18 7248.2 b 381.53 s diyaliz çıkış değerleri
ab aynı satırda, farklı karakterler istatistiksel farklılığı gösterm ektedir (p<0.05)
malnütrisyonlu bireylerde farklı bulunmamıştır (4.3±0.3 g/dL'ye karşın 4.0±0.5 g/dl). Benzer şekilde bu çalışmada da, malnütrisyonlu olan ve olmayan hem odiyaliz hastalarında albümin düzeyleri arasında fark bulunamamıştır.
Bu çalışmada, erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranda pika gözlenmiştir (sırasıyla %11'e karşın %7). Bilindiği üzere pika, demir yetersiz liği anemisinin klinik belirtilerinden biridir. Hemodiyaliz hastalarında ürenin kemik iliğini baskılaması nedeniyle, eritropoetin oluşumunda azalma sonucu demirin emilimi ve kullanımında ki bozukluk aneminin oluşumuna zemin hazırlar (13). Nitekim NHANES III (1988-1994) çalış masında renal fonksiyonda hafif bir azalmanın bile hemoglobin düzeyindeki azalma ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (14),
Hemodiyaliz hastalarının %47'si diyet uygu larken, %53'ü ise hastalığına uygun diyet uygula mamaktadır. Yemeklerle tuz tüketim durumu incelendiğinde %31'i normal, %50'si az tuzlu, %19'u ise tamamen tuzsuz yemek yediklerini bildirmişlerdir (Tablo 6). Diyaliz tedavisinin esansiyel özelliklerinden birinin kan basıncının kontrol edilmesi olduğu unutulmamalı, diyet ile sodyum alımına dikkat edilmelidir.
Günlük tüketilen ana öğün sayısının erkeklerde 2.6±0.1, kadınlarda 2.7±0.1 olduğu görülmüştür. Hemodiyaliz hastalarının toplam %57'si öğün atlamaktadır. Bu oran SGD'ye göre iyi beslenen lerde %54.3, malnütrisyonlularda ise %59.3'dür. Tablo 7'de bireylerin öğün atlama nedenleri görülmektedir. En çok atlanan öğün öğlendir (%66.7), ve onu sabah kahvaltısı izlemektedir (%26.3). İştahsızlık (%45.6) ve geç kalkma
2 0 R A K IC IO Ğ L U N „ N E R G lZ R., Ö Z K A N Ş.
Tablo 6. Bireylerin Diyet Uygulama ve Tuz Tüketimlerine Göre Dağılımları
İyi Beslenmiş (n:46) Malnütrisyonlu(n:54) Toplam(n:100)
Sayı % Sayı % Sayı %
Diyet Tedavisi
Uyguluyor 23 50.0 24 44.4 47 47.0
Uygulamıyor 23 50.0 30 55.6 53 53.0
Şu Anda Diyet Uygulama
Normal 13 28.3 18 33.4 31 31.0
Az tuzlu 26 56.5 24 44.4 50 50.0
Tuzsuz 7 15.2 12 22.2 19 19.0
Tablo 7. Bireylerin Öğün A tlam a N edenlerine ve A tlanan Ö ğüne G öre D ağılım ları
İyi Beslenmiş (n:25) Malnütrisyonlu(n:32) Toplam(n:57)
A tlam a D urum u Sayı % Sayı % S ay ı % an Öğün Sabah 7 2 8 .0 8 2 5 .0 15 26 .3 Öğle 16 6 4 .0 22 68.8 38 6 6 .7 A kşam 2 8.0 2 6.2 4 7.0 ı A tlam a N edeni İştahsızlık 6 24.0 20 62.5 26 4 5 .6 A lışkanlık 3 12.0 1 3.1 4 7.0 H em odiyalize rastlam a 3 12.0 1 3.1 4 7.0 G eç kalkm a 10 40.0 6 18.8 16 28.1
Y em eğin rahatsızlık verm esi 3 12.0 4 12.5 7 12.3
(% 28.1) yaygın öğün atlama nedenleridir. Hastaların % 12.3'sinde rahatsızlık verm esi, %7'inde ise yemek zamanının, diyalize girilen saat ile çakışması diğer bir öğün atlama nedeni dir. Öğün atlanması kötü beslenm enin göstergelerinden biridir. Malnütrisyona kaynak oluşturur. Hemodiyaliz hastalarında iştahsızlık beslenme düzeyini etkileyen malnütrisyonun etiy o lo jisin d ek i en önem li faktör olarak düşünülmektedir. Naicker (15), çalışmasında
hemodiyaliz hastalarında iştah kaybını %51.2 olarak bildirmiştir.
Tablo 8'de bireylerin hemodiyaliz sırasında tüket tikleri besinlere göre dağılımları görülmektedir. Yiyecek olarak en çok tüketilen besin simittir (%99). Bireylerin %12'si ekm eği, %9'u ise peynirli börek ve tost gibi besinleri tüketmekte dir. Bireylerin %] l'i ekmek veya simitin yanında beyaz peyniri tüketmektedir. Diyaliz sırasında
H em odiyaliz H astalarında B eslenm e D urum u V e A lışkanlıklarının D eğerlendirilm esi 2 1
Tablo 8. Bireylerin Hemodiyaliz Sırasında Tükettikleri Besinlere Göre Dağılımları
Erkek(n:57) Kadın(n:43) Toplam(n:100)
Besinler Sayı % Sayı % Sayı %
Ekmek 7 12.3 5 11.6 12 12.0
Simit 56 98.2 43 100.0 99 99.0
Çubuk kraker, bisküvi 4 7.0 2 4.7 6 6.0
Peynirli börek - - 4 9.3 4 4.0
Tost 2 3.6 3 7.0 5 5.0
Pide - - 1 2.3 1 1.0
Ekmek arası köfte 2 3.6 - - 2 2.0
Et döner 2 3.6 - - 2 2.0 Tavuk döner 1 1.8 - - 1 1.0 Beyaz peynir 5 8.8 6 14.0 11 11.0 Kaşar peyniri 1 1.8 1 2.3 2 2.0 Zeytin 1 1.8 - - 1 1.0 Bal 1 1.8 - - 1 1.0 Akide şekeri 1 1.8 1 2.3 2 2.0 Topkek 1 1.8 1 2.3 2 2.0 Salatalık 2 3.6 - - 2 2.0 Elma 2 3.6 1 2.3 3 3.0 Su 9 15.8 5 11.6 14 14.0 Çay 52 91.2 39 90.7 91 91.0
hastaların % 91 'i çay, %14'ü su içtiklerini bildirmişlerdir. Diyaliz merkezinde hastalara simit ve çayın verilmesi, bu besinlerin tüketimini arttırmıştır. Çoğu merkezde olduğu gibi bu merkezde de diyetisyen bulunmaması diyaliz sırasında hastalara servis edilecek besinlerin seçi mini sınırlandırmaktadır.
Hemodiyaliz hastalarında toplam enerji harca ması SGD'ye göre iyi beslenmiş grupta erkek lerde 2303.5±309.5, kadınlarda 1875.7±230.1 kkal/gün iken bu değerler malnütrisyonlu grupta sırasıyla 2038.6±221.3 ve 1789.0±238.3 kkal/gün bulunmuştur. Erkeklerde gruplar arası farklılık önemli bulunmuştur (p<0.05). Bu durumun iyi
beslenmiş grupta dinlenme metabolik hız (Tablo 4) ve fiziksel aktivite durumunun (559±149.8'e karşın 470±27.8 kkal) yüksek olmasından kay naklandığı söylenebilir (p<0.05). İyi beslenmiş ve malnütrisyonlu grupta PAL değerleri sırasıyla 1.44± 0.11, 1.40±0.11 ve h a fif aktivite düzeyindedir (p<0.05). Nitekim Johansen ve arkadaşları (16), da hemodiyaliz hastalarının sedanter kontrollerine göre daha az aktif olduk larını ve bu durumun anemi, kemik hastalıkları,
beslenm e durumuna bağlı olduğunu
bildirmişlerdir.
Tablo 9'da hemodiyaliz hastalarının hafta içi, hafta sonu ve diyaliz günü enerji ve diğer besin
T a b lo 9 . Bire yle ri n H a ft a İç i B es in T ü k et im K a y ıt la r ın a G ö re D a ğ ıl ım la r ı 2 2 R A K .IC IO Ğ L U N „ N E R G İZ R „ Ö Z K A N Ş. c O N CO I X ro m o <N OO —• — CN ON cn TT cn CN OO m vq l O NO 00 cn o oı m m ö ö cn <N NO vo Ö CN — ın ON O r- nO N O cn X) OO CN o r n CN NO 00 <N Ö Ö NO N O — : NO c n tj* e p: ■5 C3 3 C O C/D GO I X vq oo ın o *-< <N m cn o d r-’ cn m <N O N CN vD Os CN r-; cn rn 00 fN <N O ON m cn o ın ö rr ö NO O r-NÖ Tt ö 00 o NO cn NO ON C/0 OON r- r-- un *— • — <N w . On 00 NO mö ın oocn ■rf ö oo r*~ c3 c: C5 a: I X ‘O cn r-cn On <n cn r-(N CN NO ON o cn NO o r? ın NOOO 00 ö cn :=5 e :3 O O l OO rf NO On CN NO cn o r-oo cn V p Ö CN o> rî; O cn o oo NO cnNO r~~ ö NO cn C3 >» b 'X O O r- cntn rr oocn cncn CN O O c n r-ö r-ö nO ON r-ı/"î «D Uı UJ 3 G O O) C3 "S 2C 00 I X sO m ır> NO — fN ( N cn C N <N r-rs cncn CN r-o p tn On r-o r-o O v o r— un _ o rf oo ON c— *** CN o ^ CN — ON od r— NO cn O N r-© NO ri no — o -c3 CS C3 X 00 I X NO 00 o oc 00 s c n <n _ nO en CN r n O0 -O rj-ın m NO c n cn <N cn NO cn nO o n o^ r -ON ON «T un cn cn o 2 oo ö CN CN CN NO <N CN CN iri ^1* cn oo un cn ı> >bD O <D ÛÛ cO a> c UJ CO S ‘C4-> O Uh O* >Ö/J CO > ‘ 01) <0 </> o o-=} C3
e
(Üo
£ P3 < ÖÛ £ e 03 H 01) £ > c0 Ç= o ÖÛ £ Oû _£ *S £ > O cd CÛ 0Û £ o c Ö* ay n ı satı rda , fa rk lı ka rakterler istat ist iks el far klılığı göste rm ek led ir (p < 0.( )5 )H em odiyaliz H astalarında B eslenm e D urum u Ve A lışkanlıklarının D eğerlendirilm esi 2 3
Tablo 10. İyi Beslenmiş ve Malnütrisyonlu Hemodiyaliz Hastalarında Günlük Enerji ve Diğer Besin Öğeleri Tüketimi
İyi Beslenmiş M alnütrisyonlu
Erkek (n:28) Kadın (n:18) Erkek (n:29) Kadın (n:25) Besin Öğeleri X S X S X S X S Eneıji (kkal) 1750 362.2 1217 330.8 1582 613.0 1249 401.7 Protein (g) 5 5 .6 “ 14.2 38.1 8.6 5 0 .3 b 23.2 39.9 12.7 Yağ (g) 49.1 16.1 39.8 13.5 40.9 16.2 35.7 15.4 Posa (g) 4.8 2.5 3.1 1.2 3.9 2.0 2.9 1.5 Kalsiyum (mg) 369.9 27.4 293.8 118.3 351.8 166.7 257.4 114.8 D em ir (mg) 9.1 0.6 6.7 2.3 9.1 4.5 6.24 2.5 A vitamini (IU) 4375 3076.8 3037 1950.0 4388 3068.4 3467 2713.0 Tiamin (mg) 1.69 4.7 0.56 0.2 0.78 0.4 0.56 0.2 Riboflavin (mg) 1.82 5.1 0.63 0.3 1.35 3.3 1.0 2.5 Niasin (mg) 9.7 4.5 5.67 0.4 7.9 3.9 6.2 3.0 C vitamini (mg) 93.5 49.5 75 40.8 73.0 52.1 86.6 98.5 Bakır (mg) 1.37 0.4 1.49 0.3 1.28 0.7 1.0 0.4 Çinko (mg) 6 .6 9 “ 6.9 8.11 18.8 7 .6 b 17.5 5.6 8.3
■-1’ a y n ı s a lırd a . fark lı k a ra k te rle r is ta tistik se l fa rk lılığ ı g ö s te rm e k te d ir (p < 0 .0 5 )
öğelerini tüketim durumu verilmiştir. Diyaliz günü; erkeklerde posa, kalsiyum , tiamin, riboflavin, bakır ve çinko tüketimi, kadınlarda ise enerji, protein, C vitamini, bakır ve çinko alımı istatistiksel açıdan belirgin şekilde diğer günler den yüksek bulunmuştur (p<0.05). Bu durum ana öğünlerdeki tüketimin yanı sıra diyaliz sırasında da besin tüketilmesinden kaynaklanmış olabilir (Tablo 8).
Tablo 10'da iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu hemodiyaliz hastalarında günlük ortalama enerji ve diğer besin öğeleri tüketimi görülmektedir. Erkeklerde genelde tüm besin öğelerinin tüketimi malnütrisyonlu grupta düşük iken, farklılık sadece protein ve çinko tüketiminde istatistiksel açıdan önemli bulunmuştur (p<0.05), İyi beslen miş gruptaki protein tüketimi 55.6±14.2 g/gün iken, malnütrisyonlu grupta bu miktar 50.3±23.2 g/gündür. Günlük yağ tüketimi ise iyi beslenmiş gruptaki erkeklerde 49.1±16.1 g, kadınlarda 3 9 .8 ± 1 3.5 g'dır. M alnütrisyonlu grupta ise sırasıyla yağ tüketim miktarı 4 0 .9 ± 1 6 .2 , 35.7±15.4 g/gün olarak saptanmıştır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hiperlipidemi oldukça yaygındır (13,17). Bu nedenle diyetin toplam yağ ve doymuş yağ içeriğinin azaltılması
uygundur. Kullanılan yağ türleri incelendiğinde çorba pişirirken bireylerin %38'i ayçiçek yağı, % 36'sı zeytinyağı, %25'i margarin kullanmaktadır. Et yemekleri en çok zeytinyağı, ayçiçek ve mısırözü yağı ile pişirilmektedir ( sırasıyla %38, %35, %15). Yine hastaların %63'ü zeytinyağı, %36'sı ayçiçek yağı ve %7'si mısırözü yağı ile pişirilmiş sebze yemeklerini tüketmektedirler. Ancak pilav-makarna ve börek-hamur işlerinde katı margarin kullananların sıklığı sırasıyla %52, %48'dir. Tereyağ ise en çok börek-hamur işleri (%21), pilav-makarna (%15) ve kurubaklagil yemeklerinde (%11) kullanılmaktadır.
Her iki grupta vücut kilogramı başına enerji ve protein alımları yetersiz görülmektedir. Sübjektif Global Değerlendirmeye göre iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu hastalarda enerji ve protein alımı sırasıyla 25.1±9.50 kkal/kg, 0.8±0.32g/kg ve 26.9±10.63 kkal/kg, 0.9±0.38 g/kg olarak bulun muştur (p>0.05). Normalde hemodiyaliz hasta larına günlük 1.0-1.2 g/kg protein alımı, 35 kkal/kg enerji tüketimi önerilmektedir (2,18,19). Tüketilen miktarlar önerilenin oldukça altındadır. Bu durumda SGD'ye göre iyi beslenme düzeyine sahip olan hastalar bile besin tüketim yönünden değerlendirildiğinde yetersiz protein ve enerji
2 4 R A K IC IO Ğ L U N „ N E R G İZ R ., Ö Z K A N Ş.
almaktadırlar. Hemodiyaliz hastalan tarafından önerilen proteinin tüketilmesi, hemodiyaliz sırasında oluşan 10-13 g amino asit kaybının yerine konması açısından önemlidir (3). Özyiğit ve arkadaşları (20), dört ay süre ile 1.2 g/kg ve 0.8 g/kg proteinli diyet verilen hemodiyaliz hastalarında, düşük protein alımında TDKK ve ÜOKÇ ölçümlerinin, serum albumin, total pro tein, hemoglobin değerlerinin düşük olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada hastalara 1.2 g/kg proteinli 35-40 kkal/kg/gün enerji verildiğinde antropometrik ölçümlerin, biyokimyasal bulgu ların düzeldiği ve malnütrisyonun önlenebileceği sonucuna varılmıştır. Benzer bir çalışmada, önce den düşük proteinli diyet ile beslenen hemodiya liz hastalarına 1.2 g/kg proteinli diyetin 6 ay süre ile verilmesi albumin, prealbumin düzeyleri ile BKİ'de belirgin artış oluşturmuştur, ancak yağsız doku aynı kalırken ağırlık kazanımı yağ kitlesine yansımıştır (21).
Diyaliz hastalarında C vitamini, folik asit, tiamin, pridoksin gibi suda eriyen vitaminler kayba uğrar. C vitamin kaybı fazla ise beyaz kan hücrelerinin fagositoz aktivitesi bozulur. Yine protein kaybına bağlı olarak A, D vitaminleri ile B12 vitamini hemodiyaliz sırasında kayba uğrar (2). Hemodiyaliz hastalarında folik asit yetersiz liği homosistein düzeyinin artmasına neden olur ki bu durum kalp-damar hastalıklarının oluşumu için bir risk faktörüdür (22).
S O N U Ç v e Ö N E R İ L E R
Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize giren hastalarda beslenme durumunun değer lendirilmesinde birçok parametrenin bir arada kullanılması daha yararlıdır. Bu çalışmada SGD'ye göre iyi beslenmiş ve malnütrisyonlu grup ayırımı yapılmıştır. Ancak her iki grupta da gerek besin tüketimi, gerekse biyokimyasal para metreler arasında belirgin bir farklılığın olmadığı görülmüştür. Esas farklılık antropometrik ölçüm ler ve vücut bileşim ine yönelik alman BİA ölçümlerinde saptanmıştır. Vücut bileşiminin değerlendirilmesinde diğer antropometrik ölçüm lerin yanı sıra uygun BİA ile yapılan ölçümlerin
kolay, çabuk ve hastayı rahatsız etm em esi nedeniyle tercih edilebileceği söylenelebilir. Hemodiyaliz hastalarının izlenmesinde, belirli aralıklarla beslenme durumunun değerlendirilme si ve beslenme programlarının hazırlanması mal nütrisyon riskinin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. K A Y N A K L A R 1. P e k c a n G . H a s t a n ın B e s l e n m e D u r u m u n u n s a p t a n m a s ı , D i y e t E l K i t a b ı , ( E d : B a y s a l A v e a r k . ) H a tib o ğ lu Y a y ın e v i, A n k a r a , 1 9 9 9 : 6 1 -1 0 6 . 2. G o t t s c h l i c h M M , F u h r m a n M P , H a m m o n d K A , H o lc o m b e B J, S e id n e r D L . T h e S c ie n c e a n d P r a c tic e o f N u t r i t i o n a l S u p p o r t A C a s e - B a s e d C o r e C u rric u lu m ; K e n d a ll/H u n t P u b lis h in g C o m p a n y , U S A , 2001. 3. L a v ille M , F o u q u e D . N u tr itio n a l a s p e c ts in h e m o d ia l- y sis. K id n e y I n te rn a tio n a l 2 0 0 0 ;7 6 :S 1 3 3 - S 1 3 9 . 4. K o o p le JD . P a th o p h y s io lo g y o f p r o te in - e n e r g y w a s t- in g in c h r o n ic r e n a l f a ilu r e . J N u t r 1 9 9 9 ; 1 2 9 :2 4 7 S - 25 İS . 5. S n a k a T . N u t r i t i o n a l e f f e c t o f d i a l y s i s t h e r a p y . A rtifıc ia l O rg a n s 2 0 0 3 ;2 7 :2 2 4 - 2 2 6 . 6. L o h m a n T G , R o c h e A l e x F , M a r t o r e l l R . A n th r o p o m e tr ic S t a n d a r d i z a t io n R e f e r e n c e M a n u a l. H u m a n K in e tic s B o o k s .U S A ,1 9 9 8 . 7. L e e R D , N i e m a n D C . N u t r i t i o n a l A s s s e s s m e n t . W M .C . B ro w C o m m u n ic a tio n s , In c . O x f o r d , 1 9 9 3 . 8. G a l l a n d R , T r a e g e r J , A r k o u c h e W , C l e a u d C , D elavvari E , F o u q u e D . S h o rt d a ily h c m o d ia ly s is r a p id - ly im p ro v e s n u tritio n a l s ta tu s in h e m o d ia ly s is p a tie n ts . K id n e y I n te m e tio n a l 2 0 0 1 ;6 0 :1 5 5 5 - 1 5 6 0 . 9 . Q u r e s h i A R , A l v e s t r a n d A , D a n i e l s s o n A , D i v i n o - F i l h o J C , G u t i e r r e z A , L i n d h o l m B , B e r g s t r ö m J. F a c t o r s p r e d i c t i n g m a l n u t r i t i o n in h e m o d i a l y s i s p a tie n ts : A c ro s s -s e c tio n a l s tu d y K id n e y I n te r n a tio n a l
1 9 9 8 ;5 3 :7 7 3 -7 8 2 . 10. T e k N A , Y e ğ e n a ğ a I. K o c a e li S S K H a s ta n e s i d iy a liz ü n i te s i n d e t e d a v i g ö r e n h a s t a l a r ı n s o s y o - e k o n o m i k d u r u m la r ı ile m a l n ü t r i s y o n v e a n e m i d u r u m l a r ı n ı n d e ğ e rle n d irilm e s i. V . H a lk S a ğ lığ ı G ü n le r i ( B e s le n m e v e Y a s a l D u r u m ) B i ld i r i Ö z e t l e r i K i t a b ı , S ü le y m e n D e m ire l Ü n iv e r s ite s i T ıp F a k ü lte s i H a lk S a ğ lığ ı A n a B ilim D a lı, İs p a rta , 8 -1 0 E y lü l 1997.
11. J o s e d o s S a n t o s N S , D r a i b e S A , K a m i m u r a M A , F e r n a n d e s C a n z i a n i M E , C e n d o r o g l o M , G a b r i e l J u n io r A , C u p p a ri L. Is s e r u m a lb u m in a m a r k e r o f n u tritio n a l s ta tu s in h e m o d ily s is p a tie n ts w ith o u t e v i- d e n c e o f i n f l a m m a t i o n . A r t i f i c i a l O r g a n s 2 0 0 3 ; 2 7 ( 8 ) :6 8 1-686. 12. C o o p e r B A , A s la n i A , R y a n M , Z h u F Y P , I b e ls S , A ile n B , P o llo c k C A . C o m p a r in g d if f e r e n t m e th o d s o f a s s e s s in g b o d y c o m p o s itio n in e n d - s ta g e re n a l fa ilu re . K id n e y In te rn a tio n a l 2 0 0 0 ; 5 8 :4 0 8 -4 1 6 . 13. P ru c h n o C J, W ilk e n s K E , S c h r o e d e r K W . N u tr itio n a l c a re in re n al d ise a s e . In: M a h a n L K , A r lin M T (e d s ).
H em odiyaliz H astalarında B eslenm e D urum u V e A lışkanlıklarının D eğerlendirilm esi 2 5
K r a u s e 's F o o d , N u t r i ti o n a n d D ie t T h e r a p y . W .B . S a u n d e rs C o m p a n y , P h ila d e lp h ia , 1992: 5 9 1 -6 2 3 . 14. H su C Y , M c c u llo c h C E , C u rh a n G C . E p id e m io lo g y o f
a n e m ia a s s o c ia te d w ith c h r o n ic re n a l in s u f f ic ie n c y a m o n g a d u lts in th e U n ite d S ta te s: R e s u lts fro m the T h ir d N a tio n a l H e a lth a n d N u tr itio n a l E x a m in a tio n S u rv e y . J A m S o c N e p h ro l 2 0 0 2 ;1 3 :5 0 4 -5 1 0 .
15. N a ic k e r S. N u tritio n a l p ro b le m s a sso c ia te d w ith en d - sta g e re n al d ise as e in the d e v e lo p in g w o rld . A rtific ial O rg a n s 2 0 0 2 ;2 6 :7 5 7 -7 5 9 .
16. J o h a n s e n K L , C h erto v v G M , V .N G A , M u llig a n K , C a re y S, S c h o e n fe ld P, K e n t-B ra u n J. P h y s ic a l a ctiv ity lev e ls in p a tie n ts o n h e m o d ia ly s is a n d h e a lth y sed e n - t a r y C o n tro ls . K id n e y I n t e r n e ti o n a l 2 0 0 0 ;5 7 :2 5 6 4 - 2 570. 17. K a l r a O P , K h a i r a A , G a m b h i r K J , A g a r w a l S , B h a rg a v a S K . L ip o p ro te in (a ) in c h ro n ic re n a l fa ilu re: E f f e c t o f m a in te n a n c e h e m o d ia ly s is . H e m o d ia l In t. 2 0 0 3 ;7 :3 2 6 -3 3 1 . 18. W o lfs o n M . M a n a g e m e n t o f p ro te in a n d e n e rg y in ta k e in d ia ly sis p a tie n ts . J A m S o c N e p h ro l 1999; 1 0 :2 2 4 4 2 2 4 7 . 19. M e h ro tra R , K o o p le JD . N u tr itio n a l m a n a g e m e n t o f m a in te n a n a c e d ia ly s is p a tie n ts : W h y a re n 't w e d o in g b e tte r. A n n R e v N u tr 2 0 0 1 ;2 1 :3 4 3 -3 7 9 . 20. Ö z y i ğ i t P , R a k ı c ı o ğ l u N , Ö z d e m i r N , A k g ü n S. H e m o d iy a liz h a sta la rın d a fark lı d ü z e y d e p ro te in alım - ların ın m a ln ü tris y o n a etk isi. III. U lu sla ra ra sı B e s le n m e v e D iy e te tik K o n g re si, K o n g re B ild irile ri, A n k a ra 12
15 N is a n 200 0 .
21. V e n d r e l y B , C h a u v e a u P , B a r th e N , H a g g a n W E , C a s t i n g F , P r e c i g o u t V , C o m b e C , A p a r i c i o M . N u tritio n in h e m o d ia ly s is p a tie n ts p re v io u s ly on a su p - p le m e n te d v e y lo w p ro te in d iet. K id n e y In tern a tio n a l 2 0 0 3 ;6 3 :1 4 9 1 -1 4 9 8 . 22. S u lim a n M E , Q u re s h i A R , B a ra n y Q , S te n v in k e l P , D i v i n o F i l h o J C , A n d e r s t a m B , H e i m b ü r g e r O , L in d h o lm B , B e r g s tr ö m J. H y p e r h o m o c y s te in e m ia , n u t r i t i o n a l s t a t u s , a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e in h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s . K i d n e y I n t e r n a t i o n a l 2 0 0 0 ;5 7 :1 7 2 7 -1 7 3 5 .
