D
Drr.. S
Siin
naan
n K
KO
OC
CA
AT
TÜ
ÜR
RK
K*
* D
Drr.. Ü
Ün
nssaall E
ER
RK
KA
AM
M*
*
D
Drr.. A
Ay
yk
ku
utt B
BA
AB
BÝÝL
LA
A*
*
SURGICAL TECHNIQUES THAT EFFECT THE FUNCTIONAL RESULTS OF
SUPRACRICOID LARYNGECTOMY
S
SU
UP
PR
RA
AK
KR
RÝÝK
KO
OÝÝD
D L
LA
AR
RE
EN
NJJE
EK
KT
TO
OM
MÝÝD
DE
E
F
FO
ON
NK
KS
SÝÝY
YO
ON
NE
EL
L S
SO
ON
NU
UÇ
ÇL
LA
AR
RA
A E
ET
TK
KÝÝ E
ED
DE
EN
N C
CE
ER
RR
RA
AH
HÝÝ T
TE
EK
KN
NÝÝK
KL
LE
ER
RÝÝ
ÖZET
Bu çalýþþmada suprrakrrikoid larrenjjektomi operrasyyonunda fonksiyyonel sonuçlarra etki eden intrraoperratif cerrrrahi tekniklerrin etkinliði tarrtýþþýl-mýþþtýrr. Çalýþþmayya krrikohyyoidopeksi (KHP) ile rrekonstrrüksiyyon yyapýlan suprrakrrikoid larrenjjektomi ve bilaterral boyyun diseksiyyonu uy ygu-lanmýþþ 11 hasta alýnmýþþ; dekanülasyyon sürresi, beslenme sondasýnýn çýkarrýlma sürresi, aspirrasyyon ve yyutmayya baðlý komplikasyyonlarr, arrite-noid harreketlerri gibi fonksiyyonel sonuçlarr deðerrlendirrilmiþþtirr. Bu hastalarrda intrraoperratif olarrak; en azýndan birr süperriorr larrengeal sinirrin, birr rrekürrrren sinirrin ve arritenoidin korrunmasýna, inferriorr konstrrüktörr kas yyapýþþma yyerrlerrinin korrunmasýna dikkat edilmiþþtirr. Ayyrrýca peksi iþþ-leminin krriko-gglosso-hhyyoidopeksi tarrzýnda yyapýlarrak, krrikoid kýkýrrdak ile hyyoid kemiðin ayyný hizada olmasýna özen gösterrilmiþþtirr.Dekanü-lasyyon sürresi orrtalama 26 gün, beslenme sondasýnýn çýkarrýlýþþý orrtalama 25 gün olarrak tespit edilmiþþtirr. Birr hastamýzda errken ve geç pos-toperratif devrrede tek arritenoidde harreket kýsýtlýlýðý tespit edilmiþþtirr. Birr hastada errken dönemde, diðerr birr hastada ise geç dönemde pnömo-ni tespit edilmiþþ ancak hastalarr medikal tedaviyye yyanýt verrmiþþtirr. SSonuç olarrak hasta seçimi iyyi yyapýldýðý taktirrde ve intrraoperratif cerrahi tekniklerre dikkat edildiðinde SSuprrakrrikoid Larrenjjektomide fonksiyyonel bakýmdan tatminkarr sonuçlarr alýnmaktadýrr.
Anahtarr sözcüklerr : larenks ca, suprakrikoid larenjektomi, fonksiyonel sonuçlar
SUMMARY
In this study, the effectiveness of intraoperative surgical techniques affecting the functional results in supracricoid laryngectomy operation have been discussed. Eleven patients who underwent supracricoid laryngectomy with reconstruction with cricohyoidopexy (CHP) and bilateral neck dissection have been included in the study and functional results such as decannulation period, removal period of the feeding tube, complications due to aspiration and swallowing and arythenoid movements. In these patients, intraoperatively; attention has been paid to saving at least one superior laryngeal nerve, one recurrent nerve and the arythenoid as well as the attachment sites of the inferior constrictor muscle. In addition, care has been taken that the cricoid cartilage is in line with the hyoid bone by carrying out the pexy procedure in a crico-glosso-hyoidopexy fashion. The decannulation period has been detected as 26 days and the average removal time of the feeding tube has been found to be 25 days. In one patient in the early and late postoerative period movement restriction has been detected in a single arythenoid. Pneumonia has been detected in the early phase in one patient and in the late phase in another patient, but the patients have responded to medical therapy. In conclusion, functionally satisfactory results are obtained with supracricoid larenygectomy provided that patient selection is well done and attention is paid to intraoperative surgical techniques.
Keyy worrds: Larynx ca, supracricoid laryngectomy, functional results
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. Kulak Burun Boðaz Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Dýþkapý Hast. KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 23.10.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 20.12.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Sinan KOCATÜRK, Ilgaz Sokak 3/5 06700 G.O.P - ANKARA e-posta : sýnankocaturk@yahoo.com
GÝRÝÞ
Son yýllarda geliþen parsiyel fonksiyonel larenjektomi tekniklerine baðlý olarak total larenjektomi sýklýðý giderek düþmektedir. Larenksin fonksiyonlarýný korumaya yönelik olarak yapýlan onkolojik giriþimlerde, cerrahi spesimene da-hil edilen veya edilmeyen dokular ve cerrahi teknik sýrasýnda duysal ve motor innervasyonu korumaya yönelik yapýlan gi-riþimler önem kazanmaktadýr.
Özellikle, larenksin primer fonksiyonlarý (koruma, fo-nasyon, respirasyon) dýþýnda yutma mekanizmasýna olan kat-kýlarý ve diðer komþu organlarla ortak fizyolojik çalýþma özelliði düþünüldüðünde, suprakrikoid larenjektomi (SL) gi-bi larenksin büyük kýsmýnýn çýkarýldýðý durumlarda cerrahi teknikler daha kompleks hale gelmektedir.
SL operasyonunda fonksiyonel iyileþmenin iyi ve ça-buk olmasý, hasta seçimine baðlý olduðu kadar uygulanan cerrahi teknikle de iliþkilidir.
Normal þartlar altýnda aspirasyonsuz ve regürjitasyon-suz yutmanýn gerçekleþmesi için farengolarengel kompleks-de bir dizi hareketin birbiri ardýna gerçekleþmesi gerekmek-tedir (19). Bunlar;
1 - Glottik sfinkterin kapanmasý,
2 - Dil kökünün aþaðýya doðru hareketiyle birlikte epig-lotun larenks giriþini kapatmasý,
3 - Dil kökünün aþaðýya doðru inerken larengotrakeal yapýlarýn öne ve yukarýya doðru yükselmesi,
4 - Krikofarengeal sfinkterin doðru zamanda gevþeme-sidir.
Ancak bu olaylarýn hepsi duysal ve motor innervasyo-nun normal olmasýna baðlýdýr. Özellikle posterior hipofa-renks, dil kökü ve orofarenks duyusunun tam olmasý tetik-leyici refleks mekanizmalarýn baþlamasý bakýmýndan önemli-dir.
Parsiyel cerrahi sýrasýnda rezeke edilen dokulara ve cer-rahi teknikniðin yetersizliðine baðlý olarak söz konusu fonk-siyonlardan bir veya ikisi bozulsa bile yutma mekanizmasýn-da zaman içinde kolaylýkla tolerans geliþebilmektedir. Ancak üç ve daha fazlasýnýn fonksiyon bozukluðu olduðunda tole-rans çok zorlaþýr ve bazý durumlarda yutma aspirasyon olma-dan gerçekleþmez (14,16).
SL operasyonunda, yutma mekanizmasýnýn safhalarý düþünüldüðünde ;
Oral safhanýn korunmasýna yönelik olarak dil kökünün peksi iþlemine katýlmasý yutma sýrasýnda dilin öne ve aþaðýya doðru gelerek larenks giriþinin kapatmasýna yardým eder.
Farengeal safhanýn iyi çalýþabilmesi için,
krikofarenal kaslarýn rahat þekilde gevþeme ve kasýlma yapmkrikofarenalarý ge-rekmektedir. Bunu saðlamaya yönelik olarak cerrahi sýrasýn-da hem duysal ve motor innervasyonun hem de inferior konstrüktör kaslarýn yapýþma noktalarýnýn korunmasýna dik-kat edilmelidir.
Özefageal safhada, sinüs piriformislerin açýk kalmasýna ve bolusun giriþini kolaylaþtýracak þekilde yeterli mukoza re-konstrüksiyonunun yapýlmasýna dikkat edilmelidir.
Bu çalýþmada SL yaptýðýmýz hastalarda fonksiyonel so-nuçlarý iyileþtirmek için uyguladýðýmýz intraoperatif cerrahi tekniklerin etkinliði literatür bilgileri eþliðinde tartýþýlmýþtýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Kliniðimizde 1999 - 2001 tarihleri arasýnda SL (kri-kohyoidopeksi) ve bilateral boyun diseksiyonu yapýlan 11 hasta çalýþmaya alýnmýþtýr. Hastalarýn yaþlarý 34-65 arasýnda ve ortalama 61’dir. 65 yaþýn üzerindeki hastalarda fonksiyo-nel sonuçlarýn kötü olacaðý düþüncesiyle SL yapýlmamýþtýr.
Hastalar; postoperatif dönemde aritenoid hareketleri, aspirasyonun derecesi, dekanülasyon süresi, beslenme son-dasýnýn çýkarýlýþý gibi fonksiyonel sonuçlar bakýmýndan takip edilmiþtir. Aspirasyonun derecesinin deðerlendirilmesinde Leipsig’in önerdiði skala kullanýlmýþtýr (Tablo 1A) (12).
Hastalarýmýzýn postoperatif takiplerinde 2. veya 3. gün-de gümüþ trakeotomi kanülüne geçilmiþtir. Genellikle 5. gün kanülü parsiyel olarak týkayarak solunum egzersizlerine baþ-lanmýþ ve saat baþý en az 10 dakika kanül týkalý olarak konuþ-masý tavsiye edilmiþtir. Altýncý ve 7. günlerde tükürük yuttu-rularak yutkunma egzersizlerine baþlanmýþtýr. Oral beslen-meye ortalama 10. ve 15. günler arasýnda yarý katý gýdalarla
T
Taabblloo 11 : A) Aspirasyon Sýnýflamasý,
B) Yutmaya baðlý geliþen geçici komplikasyonlar A
A
Evre 1 - Aspirasyon yok
Evre 2 - Nadir öksürük var ancak ciddi problem yok Evre 3 - Aþikar öksürük var ve yemek ile artýyor (Potansiyel olarak tehlikeli durum)
Evre 4 - Pnömoni hali
ASPÝRASYON EVRELEMESÝ
B B
Geçici, evre 2 aspirasyon : 7 vaka Geçici, evre 3 aspirasyon : 2 vaka Erken devre pnömoni : 1 vaka Geç devre pnömoni : 1 vaka
YUTMAYA BAÐLI (geçici) KOMPLÝKASYONLAR
baþlanýp, aspirasyon tolere edilebilir seviyelere inmedikçe dekanülasyon yapýlmamamýþtýr.
Operasyon sýrasýnda uyguladýðýmýz ve fonksiyonlarýn erkenden geri gelmesini etkilediðini düþündüðümüz noktalar þunlardýr:
1-Süperior larengeal sinirin iki taraflý (en azýndan tek taraflý) olarak korunmasý: Supraglottik bölgenin duysal in-nervasyonu (dil kökü dahil) süperior larengeal sinirle olmak-tadýr. Bu sinirin eksternal dalý ayný zamanda, farengeal plek-susla birlikte krikotiroid, krikofarengeal ve farengeal konst-rüktör adalelerin motor innervasyonunu da saðlar.
Dil kökünün sensoryal innervasyonunun devamý yut-manýn orafarengeal fazýnýn baþlamasý ve devamýnda önemli-dir (17). Üst özefageal sfinkterin zamanýnda açýlmasý poste-rior farengeal duvarda normal duysal innervasyonun olmasý-na baðlýdýr. Özefagusun manometrik yapýlan çalýþmalarýnda, normal duysal innervasyon kadar hipofarengeal basýncýn kri-tik seviyeye ulaþmasýnýn da önemli olduðu belirtilmektedir (7). Üst özefageal sfinkterin doðru zamanda gevþememesi ya da gecikmeli olarak gevþemesi larenksin kapanmasýný
gecik-tirerek aspirasyonu artýracaktýr (13). Normal duysal innervas-yonun devamý, larenkte glottisin refleks olarak kapanmasýnýn saðlanmasý ve bu þekilde aspirasyonun azaltýlmasý bakýmýn-dan da önemlidir (9).
2-En azýndan tek bir aritenoidi veya mümkünse iki ari-tenoidi kendisine yapýþan kas dokusu ile birlikte ve motor in-nervasyonunu saðlam býrakarak, kriko-aritenoid eklem fonk-siyonlarýnýn korunmasý (mekanik olarak): Aritenoidlerin in-takt olarak býrakýlmasý yutma sýrasýnda en önemli koruyucu mekanizmadýr (9). Deðiþik yazarlarca tek aritenoid býrakýlan vakalarda fonksiyonel sonuçlar bakýmýndan farklýlýk olmadý-ðý belirtilmektedir (Þekil 2) (3,11).
3-Rekürren sinirin her ikisinin veya en azýndan birinin korunmasý:
Rekürren sinir trakeoözefageal olukta yukarý doðru
iler-ler. Krikofarengeus adalesinin alt sýnýrý ile özefagusun üst sý-nýrý arasýndaki boþluktan (Killian – Jamiesson alaný) larenk-se girer (17). Seyri boyunca trakeaya, özefagusa ve özellikle-de krikofarengeal kaslara dal verir (Resim 1).
Vakalarýn büyük çoðunluðunda sinir krikotiroid ekle-min arkasýnda geçerken, vakalarýn % 10-15’inde ya ekleekle-min önünden geçer ya da ikiye ayrýlarak bir önden diðeri arkadan geçebilir. Bu noktaya özellikle krikotiroid eklem
bölgesinde-ki cerrahi iþlemler sýrasýnda dikkat edilmelidir (18). Laccourreye, krikoaritenoid eklemi dezartiküle ederek ayýrmaktadýr (Resim 2A) (10). Ancak bazý hekimler % 10-15 oranýnda gözlenen anatomik varyasyonlarý göz önüne alarak sinirin krikoaritenoid eklemin alt kýsmýndan geçerken korun-masý için tiroid kýkýrdak alt kornusunu dezartikule etmek ye-rine, alt boynuzu perikondriumundan sýyýrarak tiroid kartila-ja yapýþma yerinden kesmektedir. Bu þekilde rekürren sinir
Þ
Þeekkiill 11 :: Kriko - GGlloossssoo - Hyoido (hyoido-epiglotto) peksi
Þ
Þeekkiill 22 :: Tek aritenoidin sfinkterik fonksiyonu üstlenmesi
R
alt kornunun alt kýsmýnda ve krikoaritenoid eklem bölgesine uzakta kalmaktadýr. Böylece sinire hasar riski azalmaktadýr (Resim 2B) (2). Bu çalýþmaya dahil olan vakalara uygulanan cerrahi teknikte de ayný yöntemden yararlanýlmýþ ve
ariteno-id hareketlerinde bozukluk oluþmamýþtýr.
Son yýllarda krikoaritenoid eklemden dolayýsýyla sinir-den uzak kalmak ve ayný zamanda inferior konstrüktör kasýn yapýþma yerlerini intakt býrakmak için tiroid kartilaj üzerinde arka üçte birlik kýsým korunmakta ve rekonstrüksiyon yine krikohyoidopeksi veya krikohyoidoepiglottopeksi tarzýnda yapýlmaktadýr. Bu þekilde hem sinirin daha güvenli korundu-ðu hem de yutmanýn daha iyi oldukorundu-ðu belirtilmektedir (Resim 2C) (3). Onkolojik sebeblerle aritenoidin feda edilmesinin düþünüldüðü durumlarda krikoaritenoid eklemi de içine alan ensizyon yapýlabilir (Resim 2D).
4-Yutma iþleminde etkili olan inferior konstrüktör kas-larýn korunmasýna ve fonksiyonkas-larýnýn devamýna yönelik mo-difikasyonlar:
Superior larengeal sinirin eksternal dalýnýn (farengeal pleksusla birlikte inferiör konstrüktör kasa dal verir) inferior konstrüktör kas üzerindeki anatomik yapýsý göz önüne alýndý-ðýnda, inferior konstrüktör kaslarýn ve piriform sinüsün tiro-id kýkýrdaktan serbestleþtirilmesi özel dikkat gerekmektedir (Resim 1). Burada cerrahi olarak farklý yaklaþým tarzlarý
bu-R
REESSÝÝMM 11- B : Ýntraoperatif superior larengeal sinir bulunmasý
R
REESSÝÝMM 22-AA:: Ýnferiör kornunun elevatör ile dezartikülasyonu. BB:: Dezartikülasyon yapmadan inferior kornunun tiroide yapýþma yerinden kesilmesi CC:: Sinire dolayýsýyla ekleme en uzak noktadan yapýlan enzisyon hattý. DD:: Aritenoidin feda edileceði tarafta eklemide içine alabilen enzisyon hattý.
lunmaktadýr: Laccourreye; inferior konstrüktör kaslarý la-renksden ayýrýrken total larenjektomide olduðu gibi keskin diseksiyonu önermiþtir (Resim 3A) (10).
Burada uygulanan bir baþka teknik ise; inferior konst-rüktör kaslarýn tiroid kýkýrdak perikondriumu ile birlikte kal-dýrýlarak hem sinirin korunmasý hem de kaslarýn perikondri-uma yapýþma yerlerinin sabit býrakýlmasý ve böylece yutma-nýn farengeal fazýna da yardýmcý olunmasýdýr (Resim 3B) (2). Biz de bu yaklaþým tarzýný uygulamaktayýz.
Son yýllarda uygulanan diðer bir cerrahi müdahale yön-temi ise; inferior konstrüktör kaslarý ve sinüs piriformisi hiç serbestleþtirmeden, kesiyi tiroid kýkýrdaðýn arka üçte birlik kýsmýnda inferior konstrüktör kasýn yapýþma yerinin üzerin-den geçirmek ve böylece kas dokularýný ve yapýþma noktala-rýný hem de süprerior larengeal sinirin eksternal dalýný koru-mayý hedefler. Bu þekilde rekürren sinirden de mümkün ol-duðunca uzak kalýnmaktadýr (Resim 3C).
5-Peksi iþlemi sýrasýnda da bazý hususlara dikkat edil-melidir:
Yutmanýn oral fazýný iyi baþlatabilmek ve dil kökünün öne ve aþaðýya çekilmesini kolaylaþtýrýp larenks giriþini
kýs-men kapatabilmek için peksi iþleminin; krikoglossohyoido-peksi tarzýnda yapýlmasý önerilmektedir (2). Bu çalýþmada da ayný yöntem kullanýlmýþtýr. Dil kökünde yaklaþýk 2 cm.’lik proksimal kýsýmdan dikiþi geçirdikten sonra tekrar hyoid ke-mikten geçerek peksi tamamlanmýþtýr (Þekil 1).
Rezeksiyon sonrasý geride kalan krikoid kýkýrdak ve hyoid kemiðin peksi tarzýnda ucuca getirilmesi sýrasýnda dik-kat edilmesi gereken bir diðer nokta da; her iki yapýnýn ayný hizada olmasýdýr. Hyoid kemiðin daha önde olduðu durum-larda yutma zorluðu olurken, krikoid kýkýrdaðin önde olduðu durumlarda solunum sýkýntýsý ve aritenoid hareket kýsýtlýlýðý-na baðlý krikoaritenoid eklem ankilozu geliþme riski yüksek-tir (Þekil 3A,B,C).
BULGULAR
Yukarýda bahsettiðimiz cerrahi teknikler kullanýlarak opere ettiðimiz hastalarda nazogastrik beslenme sondasý or-talama 25. günde çýkarýlmýþtýr. SL operasyonunu geçiren has-talarda yaklaþýk 6 ve 7. günlerden sonra dekanülasyon ger-çekleþebilmektedir. Ancak vakalarýmýzda aspirasyon tolere edilebilir hale gelene kadar dekanülasyon yapýlmamýþ ve or-talama 26. günde dekanülasyon yapýlmýþtýr (Tablo 2).
R
REESSÝÝMM 33-AA:: Larenksin inferiör konstrüktör kaslardan keskin diseksiyonla serbestleþtirilmesi BB:: Larenksin subperikondrial planda (inferiör konstrüktör kaslar perikondriuma yapýþýk halde) serbestleþtirilmesi CC:: 1/3 posteriorde inferiör konstrüktör kas insersiyon noktalarý intakt kalacak þekilde tiroid kartilaj kesisi (piriform sinüslerin serbestleþtirilmesi yapýlmayacak)
Hastalarýn tamamýnda yutmaya alýþana kadar belirli miktarlarda aspirasyon gözlendi. Bir hastamýzda hastanede yattýðý süre içinde pnömoni geliþti ancak medikal tedaviye yanýt verdi. Bir hastamýzda taburcu olduktan 2 ay sonra pnö-moni tanýsýyla baþvurdu. Anamnezinde þiddetli gribal enfek-siyon geçirdiði ancak virütik enfekenfek-siyonun aspirasyonu kö-rüklediði düþünüldü. Bu hasta da medikal tedaviye yanýt ver-di ( Tablo1B).
Postoperatif 15. günden sonra yapýlan videolarengos-kopik takiplerinde 1 hastada görülen tek aritenoidin hareket kýsýtlýlýðý dýþýnda tüm hastalarda aritenoid hareketleri intakt izlendi.
Postoperatif dönemdeki takipleri sýrasýnda solunum sý-kýntýsý ile sadece 1 hasta (aritenoid hareket kýsýtlýlýðý olan hasta) baþvurdu. Yapýlan videolarengoskopik incelemede tek aritenoidin ödemli olduðu ancak glottik açýklýðýn yeterli ol-duðu görüldü. Hasta hýzlý yürüyüþ, merdiven çýkma gibi gün-lük aktiviteler sýrasýnda nefes darlýðýndan yakýnýyordu. Bu vakada aritenoidin hareketlerindeki kýsýtlýlýðýn peksinin uy-gun olmamasýna baðlý olduðu düþünüldü. Hasta antiödem te-daviden kýsmi fayda gördü.
TARTIÞMA
Endikasyonlarýn doðru konulmasý durumunda SL (SL-KHEP) operasyonu parsiyel larenks cerrahisine, SL(SL-KHP) operasyonu ise total larenjektomi operasyonuna iyi bi-rer alternatiftir (4,6,8).
Ancak endikasyon konurken özellikle paraglottik bölge tutulumu açýsýndan çok dikkatli olunmalýdýr. Nüks görülen vakalarýn büyük çoðunluðunun paraglottik bölge invazyonu olan vakalar olduðu görülmüþtür (5).
Paraglottik bölgenin parsiyel olarak çýkarýldýðý SL-KHEP operasyonu ; paraglottik bölge tutulumu, vokal kord ve aritenoid kýkýrdak fiksasyonu (T3) olan ve tiroid kýkýrdaðý tutan (T4) glottik kanserlerde kontrendikedir (11).
Postoperatif devrede uygulanan konuþma terapisinin fonksiyonlarýn erkenden geri gelmesinde etkili olduðu belir-tilmektedir (3). Dekanülasyon ve aspirasyon süreleri baký-mýndan daha iyi sonuçlarý olan serilerde yaþ faktörü gözden uzak tutulmamalýdýr. Yayýnlanan serilerde özellikle 70 yaþýn üzerindeki hastalarda, preoperatif gastroözefageal reflüsü olan hastalarda, nöropsikiyatrik bozukluðu olan hastalarda
Þ
Þeekkiill 33-AA:: Krikoid kýkýrdaðýn önde olduðu durum; solunum sýkýntýsý riski yüksek. BB:: Hyoid kemiðin önde olduðu durum; aspirasyon riski yüksek. C
dekanülasyon ve beslenme sondasýnýn çekiliþ zamanlarý be-lirgin derecede uzamaktadýr (3,15). Bu yüzden SL-KHP ye-rine total larenjektomi ve SL-KHEP yeye-rine alternatif diðer teknikler (Tucker operasyonu ya da horizontal glottektomi ) tercih edilebilir.
Sonuç olarak, operasyon sýrasýnda belli cerrahi teknik noktalara dikkat edildiði ve doðru hasta seçimi yapýldýðý tak-tirde; SL-KHP operasyonunun fonksiyonel bakýmdan tatmin edici bir operasyon olduðu sonucuna varýlmýþtýr.
KAYNAKLAR:
1- ABELSON TI, TUCKER HM: Laryngeal findings in superior laryngeal nerve paralysis: A controversy. Otolaryngol Head Neck Surg, 89;463-470, 1981
2- CALEARO C: Rekonstrüktif larenjektomide kritik noktalar. Türk – Ýtalyan Larengoloji Kongresi Özet Kitabý, 4-7 Mayýs, Antalya, sayfa : 65-69, 1997
3- GRAMPETTE L, GARREL R, GARDINER Q, MAURICE N, MONDAIN M, MAKEIEF M, GUERRIER B: Modified Sub-total Laryngectomy with Cricohyoidoepiglottopexy – Long Term Results in 81 Patients. Head Neck, 21(2):95-103, 1999 4- DEMÝRELLER A, YORULMAZ Ý, SAATÇÝ M, YILMAZ O,
KOCATÜRK S. Subtotal Rekonstrüktif Larenjektomi. Kulak Burun Boðaz Ýhtisas Dergisi, 5: 45-48, 1993
5- DE VINCENTIIS M, MINNI A, GALLO A, DI NARDO A.: Supracricoid partial laryngectomies: oncologic and functional results. Head Neck, 20(6):504-509, 1998
6- DE VINCENTIIS M, MINNI A, GALLO A.: de Vincentiis M, Minni A, Gallo A:Supracricoid laryngectomy with cricohyo-idopexy (CHP) in the treatment of laryngeal cancer: a functi-onal and oncologic experience.Laryngoscope, 106;1108-1114, 1996
7- FLORES TC, LEVINE HL, WOOD BG, TUCKER HM: Fac-tors in successful deglutition following subtotal laryngeal sur-gery. Ann Otol Rhinol Laryngol, 91:579-583, 1982 8- KARASALÝHOÐLU A, SARIKAHYA Ý, BOZDERELÝ D:
Rekonstrüktif larenjektomi(Krikohyoidopeksi) ve fonksiyonel sonuçlarý. Türk ORL Arþivi 28:164-166, 1990
9- KIRCHNER JA: Laryngeal reflex systems . In Baer T, Sasaki C, Harris K(Eds): Laryngeal Function in Phonation and Respiration. Boston,Little,Brown, chap 5, 1987 10- LACCOURREYE H, BRASNU D, GUILY JL, FABRE A:
New Concepts in Conservation Surgery of the Larynx, Fried M :The Larynx, A multidisciplinary approach, , Little, Brown and Company Boston Toronto , pp:503-517, 1988
11- LALLEMANT J.G, BONNIN P, EL-SIOUFI I, BOUSQUET J : Cricohyoepiglottopexy: Long- term results in 55 patients. The Journal of Laryngology and Otology, 113; 532-537, 1999 12- LEIPZIG B: Neoglottic reconstruction following total laryn-gectomy. A reappraisal. Ann Otol Rhinol Laryngol, 89;534-7, 1980
13- LOGEMANN J: Evaluation and Treatment of Swallowing Di-sorders. San Diego, College-Hill Press, 1983
14- LOGEMANN JA, BYTELL DE: Swallowing disorders in three types of Head and Neck surgical patients. Cancer, 44:1095-1105, 1979
15- NAUDO P, LACCOURREYE O, WEINSTEIN G, HANS S, LACCOURREYE H, BRASNU D: Functional outcome and prognosis factors after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy.Ann Otol Rhinol Laryngol, 106(4):291-6, 1997
16- SILVER CE: LARYNGEAL CANCER, MD Thieme Medical Publishers, Inc., New York , pp: 197-201, 1991
17- SHAPIRO JO, GOYAL K.RAJ: Disorders of the upper esop-hageal sphincter. Fried M:The Larynx, A multidisciplinary approach, Little, Brown and Company Boston Toronto, pp:293-317, 1988
18- TUCKER HM : The Larynx Second Edition, Thieme Medical Publishers, Inc.,New York, pp:1-17, 1993
19- TUCKER HM : The Larynx Second Edition ,Thieme Medical Publishers, Inc., New York, pp: 161-165, 1993
