Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
197
Karaciğer Kist Hidatiğine Laparoskopik Cerrahi Yaklaşım: Retrospektif Çalışma
Laparoscopic Surgical Approach to the Hydatid Cyst of Liver
Cem ALGIN *, Afşin TAŞDELEN *, Ercüment PAŞAOĞLU **
* Uz.Dr., Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Eskişehir
** Prof.Dr., Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Eskişehir
ÖZET
Karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde laparoskopik yaklaşım, giderek önem kazanmakla birlikte, uzun dönem sonuçları alınmadığından halen tartışılmaktadır. Bu yazıda, kliniğimizde 1997–2002 yılları arasında laparoskopik cerrahi uyguladığımız 14 karaciğer kist hidatik olgusunu retrospektif olarak değerlendirdik. Sonuç olarak; karaciğer kist hidatiğinin cerrahi tedavisinde laparoskopik drenaj ve marsupiyalizasyonun oldukça güvenli ve etkin bir yöntem olduğu sonucuna ulaştık.
Anahtar kelimeler: Karaciğer kist hidatiği,
laparoskopik cerrahi
SUMMARY
However laparoscopic approach to treatment of hydatid cyst of liver gets more important increasingly, it’s still equivocal since long-term results have not been reported. In the present report, we evaluated 14 liver hidatid cyst cases that we treated with laparoscopic surgery between 1997 and 2002 years. As a result, we found that laparoscopic drainage and marsupalization is a fairly safe and effective method for surgical treatment of cyst hidatid of liver.
Key words: Hydatid disease of the liver,
laparoscopic surgery
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4):197 – 200, 2003 GİRİŞ
Cerrahi, halen hidatid kist hastalığının ana tedavi yöntemidir. Cerrahi tedavinin amacı, skoleksleri elimine etmek, kistin tüm canlı elemanlarını uzaklaştırmak ve kalan kavitenin obliterasyonunu sağlamaktır (1). Karaciğer kist hidatiğinin tedavisinde aspirason, drenaj ve marsupiyalizasyondan segmenter karaciğer rezeksiyonu ile birlikte total kist eksizyonuna kadar bir çok cerrahi teknik kullanılmaktadır (2). Bu cerrahi yaklaşımlar, laparotomi ile ya da laparoskopik olarak yapılabilir (1). Dünya çapında sınırlı deneyimler nedeniyle karaciğer kist hidatiğinin laparoskopik tedavisi konusunda tartışmalar devam etmektedir (3,4).
Karaciğer Kist Hidatiğine Laparoskopik Cerrahi Yaklaşım: Retrospektif Çalışma
198
GEREÇ ve YÖNTEM
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde 1997–2002 yılları arasında bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi ile tanı konulan dokuz kadın (% 64), beş erkek (%36) hastaya karaciğer kist hidatiği nedeniyle laparoskopik cerrahi girişim yapıldı. Hastaların ortalama yaşı 48 (18-78 yaş) olarak tespit edildi. Vakalara uygulanan laparoskopik cerrahi, morbidite, hastanede yatış süresi ve postoperatif dönemdeki takip sonuçları açısından retrospektif olarak değerlendirildi.
Sağ lobu tutan kist hidatik vakalarında 30-45 derece sağ dekübit, sol lobu tutan hidatik kistlerde ise litotomi pozisyonu kullanıldı. Göbek altından yapılan eliptik kesiden Veress iğnesi ile girilerek yapılan insuflasyon sonrası trokar ve kamera yerleştirildi. Sağ lob lokalizasyonlu hidatik kistler için çalışma trokarları sağ subkostal alanda midklavikuler hatta ya da laparoskopik kolesistektomide olduğu gibi orta hatta ksifoidin yaklaşık dört-beş cm. altında (10mm’lik) ve sağda ön aksiller çizgide, göbek hizasından (5 mm.lik) yerleştirildi. Sol lobdaki kistler için ise ksifoidin dört-beş cm. altından (10mm’lik) ve sol subkostal ya da kosta kenarının dört-beş cm. altından midklaviküler hattan trokarlarla batına ulaşıldı. Öncelikle kistin karaciğer yüzeyinden yükseldiği alanın çevresine, Morrison poşuna ve subhepatik alana, %0.5’lik gümüş nitratlı (AgNO3)
solüsyona ya da %3’lük NaCl’e batırılmış rulo gazlar yerleştirildi. Bir ponksiyon iğnesi yardımı ile kist duvarının en çok protrüze olduğu alandan ponksiyon yapılarak kist içeriği aspire edildi. Daha sonra kist içine %0.5’lik gümüş nitrat yada %3’lük NaCl solüsyonları verilip beş-yedi dakika kadar beklendi. Bu arada, kistin protrüze olduğu alanın dört yanından 2/0 prolen sütürler geçirildikten sonra cilt üzerinde bağlanmak suretiyle, kist batın duvarına tam olarak yaklaştırıldı. Bu durumda, konulan ponksiyon iğnesinin kılavuzluğunda, kistin batın duvarına yaklaştırıldığı en ince alanından 10-15 mm’lik trokarla kist içine girildi. Kist içine yerleştirilen trokar yolu ile tüm kist içeriği, germinatif membran, kız veziküller batın dışına alındı. Birkaç kez kist kavitesi %3’lük NaCl ile ya da %0.5’lik gümüş nitratla ve batticon ile yıkandı. Kamera, kist içindeki trokardan yerleştirilerek kist kavitesinin içi rezidü membran, vezikül ya da safra yolları ile ilişki açısından incelendi. Rulo gazlar batın dışına alındıktan sonra, marsupiyalize
edilen kist kavitesi içine doğru iki adet 20-28 F arası drenler ile subhepatik bölgeye 18-20 F nelaton drenler yerleştirilerek operasyon sonlandırıldı.
BULGULAR
Kistlerin 12’si (%86) sağ lobda, ikisi (%14) sol lobda idi. Sağ lobdaki kistlerin üçü (%21) VI., ikisi (%15) V., ikisi (%15) V ve VI., üçü (%21) VII., biri (%7) VI ve VII., bir tanesi (%7) VII ve VIII. segmentleri, sol lobdaki iki (%14) kist de II,III ve IV. segmentleri tutmuştu.
Hastalara postoperatif dönemde 400mg/gün Albendazol verildi. Postoperatif ortalama 18. saatte (12-24 saat) oral beslenmeye başlandı. Kist poşuna yerleştirilen drenler ortalama dokuzuncu günde (5-13 gün) çekildi. Ortalama postoperatif hastanede kalış süresi 11 gün (5-17 gün arası) idi. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde mortalite olmadı. Bir hastada operasyonda enfekte kist hidatik saptandı. Bu hastanın takibinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde yara yeri enfeksiyonu oluşmadı. Ancak bir hastada (%7) postoperatif dönemde gelişen kist poşunda abse ve koleksiyon nedeniyle ultrasonografi eşliğinde eksternal drenaj uygulandı. Hastaların operasyondan sonraki takipleri batın ultrasonografileri ile yapıldı. Ortalama takip süresi dokuz ay (3-15) oldu. Hastaların hiçbirinde takip süresinde rekürrens saptanmadı.
TARTIŞMA
Laparoskopik cerrahi uygulamalar her alanda
giderek daha yaygın hale gelmektedir (5). Karaciğer kist hidatiğinin cerrahi tedavisi konusunda deneyimler sınırlı olduğundan halen tartışmalıdır (3,4). Ancak komplike olmayan hidatik kistlere laparoskopik yaklaşımın uzun dönem sonuçlar göz önüne alındığında, güvenli ve etkili bir yöntem olduğu bildirilmektedir (3,6). Literatür bilgileri incelendiğinde karaciğer kist hidatiğinde laparoskopik olarak basit drenaj ya da unroofing işlemi uygulandığı görülmektedir (1). Salinas ve ark. laparoskopik hidatik kist cerrahisinde dorsal dekübitus pozisyonunda açılı kamera yerleştirmek için umblikal 10 mm.lik, sağ midklavikuler hatta sağ subkostal 10 mm.lik, aspirasyon ve forseps için beş mm.lik ön aksiller
Algın ve ark.
199
hatta subkostal trokarlar yerleştirmişlerdir. Önce kisti vizüalize etmek için tanısal laparoskopi yapılmış, kistin protrüze olduğu bölgenin çevresine %21’lik NaCl ile ıslatılmış gazlar yerleştirilmiştir. Kiste ponksiyon yapılarak içeriğinden örnek alınıp direkt bakı yapılmış, kist içine %21’lik NaCl enjekte edilip beş dakika beklenmiş ve bu işlem dört-beş kez tekrarlanmıştır. Kist duvarından bir parça patolojik tanı için alınmıştır. Germinatif membran ve kız veziküller spesmen torbalarıyla alınmış, daha önce yerleştirilen gazlar çıkarıldıktan sonra kalan sıvı aspire edilmiştir. Rezidüel kavite içine epiplon konulmuş ve sütürlerle kist sınırlarına tespit edilmiştir (2). Manterola ve ark. ise; segment üç, dört, beş, altı ve sekizdeki, yedi cm’den küçük çaplı, enfeksiyon ve kalsifikasyon bulgusu olmayan, tek kistlere müdahale etmişlerdir. Boşaltıcı ponksiyonu takiben germinatif membran çıkarılmış ve perikistektomi uygulanmıştır. Kist içerikleri plastik torbalarla trokarın birinden dışarı alınmıştır (3). Sgourakis ve ark. kist içeriğini aspire etmek için bir torakostomi tüpünü abdominal duvardan kistin yüzeyinden içeri ilerleterek adventisya ve kalınlaşmış dıştaki karaciğer dokusunu koter ve makaslarla keserek geniş bir pencere açmışlar, kavitenin içine geniş delikleri olan bir dren yerleştirmişlerdir (7). Çalışma grubumuzda diğerlerinden farklı olarak kistin protrüze olduğu alanın çevresinde dört yerden prolen sütürler geçtikten sonra sütürleri ciltte bağlayarak kisti tamamen batın duvarına yaklaştırıp, bu alandan girilen geniş bir trokarla marsupiyalizasyon yapılarak kist duvarının batın içinde açılması engellenmiş ve kist içeriğinin batını kontamine etmesi önlenmiştir.
Laparoskopik karaciğer kist hidatiği vakaları morbidite ve rekürrens açısından değerlendirildiğinde sonuçların laparoskopik olmayan vakalara göre daha yüz güldürücü olduğu görülmüş (3,7,8,9), mortalitenin daha düşük olduğu tespit edilmiştir (3,5,8,9,10,11). Hrubnyk ve ark, karaciğer kist hidatiği nedeniyle 39 hastaya laparaskopik cerrahi uygulamış, sekiz hastada (%21) komplikasyon gelişmiştir. Bunlardan beşinde kaviteden safra kaçağı, ikisinde yara yeri enfeksiyonu, bir hastada ise rekürrens gelişmiştir (10). Seven ve ark., 25 hastaya karaciğer kist hidatiği nedeniyle laparaskopik cerrahi uygulamışlar; dört hastada postoperatif komplikasyon olmuş ve ortalama yedi ay takip edilen
hastaların bir tanesinde rekürrens tespit edilmiştir (4). Khoury ve ark, yaptıkları çalışmada 104 karaciğer kist hidatiğinden dokuz hastada (%11) komplikasyon gelişmiş, laparotomi gerektiren bir hasta dışında hepsi konservatif olarak tedavi edilmiştir. Bu çalışmada, 30 aylık ortalama takip süresince sadece üç hastada (%3.6) rekürrens gelişmiştir (6). Bizim çalışmamızda bir hastada (%7) kistin lokalizasyonu ve komplike kist olması nedeniyle laparotomiye geçilmiştir. 1 hastada ise (%7) postoperatif dönemde kist poşunda abse ve koleksiyon gelişmiştir. Ortalama dokuz ay (3-15) takip sürelerinde rekürrense rastlanmamıştır.
Sonuç olarak, karaciğer kist hidatiğinin cerrahi tedavisinde laparoskopik drenaj ve marsupiyalizasyon güvenli ve etkin olmakla birlikte kliniğimizde uygulanan yöntem ve elde edilen sonuçlar bu konuda geleceğe ışık tutacaktır.
KAYNAKLAR
1. Sayek I, Cakmakcı M. Laparoscopic management of
echinococcal cysts of the liver. Zentralbl Chir 1999; 124:1143-6.
2. Salinas Sedo G, Velasquez Hawkins C, Saavedra Tafur L.
Laparoscopic treatment of the hydatid liver cysts. Rev Gastroenterol Peru 2001; 21:306-11.
3. Manterola C, Fernandez O, Munoz S, Vial M, Losada H,
Carrasco R, Bello N, Barroso M. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg Endosc 2002; 16:521-4.
4. Seven R, Berber E, Mercan S, Eminoglu L, Budak D.
Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000; 128:36-40.
5. Sansonetti A, Baghini S, Lai G, Zeno V, Valente U, Nardi
D, Pochini M, Casciani CU. Update on laparoscopic surgery: on the treatment of hydatid cyst of the liver and peritonitis caused by a perforated duodenal ulcer. Minerva Chir 1993; 48:1249-51.
6. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S.
Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000; 14:243-5.
7. Sgourakis G, Gemos K, Dedemadi G, Spetzouris N,
Gyftakis H, Salapa P. Laparoscopic drainage of infected hydatid liver cysts. Minerva Chir 2001; 56:169-73.
Karaciğer Kist Hidatiğine Laparoskopik Cerrahi Yaklaşım: Retrospektif Çalışma
200
8. Strauss M, Schmidt J, Boedeker H, Zirngibl H, Jauch KW.
Laparoscopic partial pericystectomy of Echinococcus granulosus cysts in the liver. Hepatogastroenterology 1999; 46:2540-4.
9. Bickel A, Loberant N, Shtamler B. Laparoscopic
treatment of hydatid cyst of the liver: initial experience with a small series of patients. J Laproendosc Surg 1994; 4:127-33.
10. Hrubnyk VV, Chetverikov SH, Sabri Akh. The use of laparoscopic technique in the treatment of hepatic echinococcosis. Klin Khir 2001; 7:19-21.
11. Ramachandran CS, Goel D, Arora V. Laparoscopic
surgery in hepatic hydatid cysts: a technical improvement. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11:14-8.
Yazışma Adresi :
Op. Dr. Cem Algın
