Eðitim / Education FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S57-S59
OMURÝLÝK YARALANMASINDA OTONOM DÝSFONKSÝYONLAR
AUTONOMIC DYSFUNCTIONS IN SPINAL CORD INJURY
Müfit Akyüz** S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Doç. Dr. Müfit Akyüz; S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara
Omurilik yaralanmasý etkilenen kiþinin hayatýnda bir anda, baþka bir çok týbbi durumla kýyaslanmaya-cak dramatik deðiþiklikler yapar. Bu deðiþikliklerin nedeni yalnýzca lezyon seviyesinin altýnda motor ve duyu kayýplar deðildir. Mesane ve barsak fonksiyon bozukluklarý, cinsel fonksiyon bozukluklarý ve ter-moregulasyon bozukluklarý gibi otonom sinir siste-minin disfonksiyonuna baðlý bozukluklar omurilik yaralanmasý sonrasý kiþinin hayat kalitesini ciddi oranda etkiler. Bir çok hasta mesane, barsak ve cinsel fonksiyon kayýplarýnýn hayat kalitesini en az yürüme kaybý kadar hatta bundan daha çok azalttýðýný belirt-miþlerdir.
Otonom sinir sistemi sempatik ve parasempatik sistemlerden oluþur. Parasempatik efferentler kranial sinirler ve sakral segmentlerde yer alýrken sempatik efferentler T1-L2 arasý torakolomber segmentlerde yer alýr. Parasempatik sistemin yalnýzca hedef viseral or-gan inervasyonuna karþýn sempatik sistem viseral inervasyon yaný sýra tüm vücutta damar, ter bezleri ve kýl foliküllerinin inerasvyonunu yapar. Omurilik yaralanmasý sonucu özellikle servikal ve üst torakal yaralanmalarda, bu yaygýn inervasyon ve parasempa-tik kranial inervasyonunun korunmasý nedeniyle sempatik sistem bozukluðu daha yaygýn fonksiyon kaybýna neden olur.
Omurilik yaralanmasý sonucu otonom fonksiyon bozukluklarýndan parasempatik sistem bozukluðu santral merkezlerle baðlantýnýn kesilmesi sonucu
uy-gunsuz inaktivite þeklinde ortaya çýkar. Bu da mesa-ne, barsak ve cinsel fonksiyonlar gibi sakral 2-4 para-sempatik inervasyonlu sistemlerde önemli bozukluk-lara neden olur. Sempatik sistem disfonksiyonu ise iki þekilde ortaya çýkar: (1) santral sempatik merkez-lerle (posterior hipotalamus, üst beyin sapýnda reti-küler formasyon) irtibatýn kesilmesine baðlý uygun-suz inaktivite. Buna baðlý olarak ortostatik hipotan-siyon, bradikardi ve termoregulasyon bozukluklarý gibi problemler ortaya çýkar. (2) Tetrapleji ve yüksek paraplejiklerde (T 6 üstü) görülen artmýþ ve karþýlana-mýyan spinal sempatik refleks aktivite. Bu da otono-mik disrefleksi (hiperrefleksi) olarak tanýmlanan kli-nik tabloya neden olur.
Sempatik sinir sisteminin uygunsuz inaktivitesi kalp hýzý ve kan basýncý kontrolündeki bozukluklar yaný sýra termoregülasyon bozukluklarýna da yol açar. Özellikle tetraplejik hastalarda ve yaralanmadan hemen sonraki dönemde bradikardi, hipotansiyon ve hastanýn oturma veya vertikalizasyonunu güçleþtiren ortostatik hipotansiyon önemli bir problem oluþtu-rabilir. Normalde vücut ýsýsý baþlýca derideki zengin vasküler yapýlarýn vazodilatasyon- vazokonstriksyon-larý ve terleme ile hassas bir ayarda tutulur. Bu ayar hipotalamus kontrolündeki sempatik sistemin tüm vücuttaki yaygýn vasküler ve ter bezleri inervasyonu ile saðlanýr. Vücut ýsýnýn arttýðý durumlarda ýsý kaybý-nýn en önemli yollarý derideki damarlarýn vazodila-tasyonu ve terlemedir. Isý kazancý gereken
durumlar-58 OMURÝLÝK YARALANMASINDA OTONOM DÝSFONKSÝYONLAR, Akyüz
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S57-S59
yanýt oluþturur. Sempatik inervasyonunu T6 altýndan alan ve otonom kontrolden yoksun splanknik alanda da vazokonstriksyon olmasý bu bölgede göllenen ka-nýn sistemik dolaþýma çýkmasýna ve kontrol edileme-yen hipertansiyona neden olur. Yüksek kan basýncý karotid reseptörler tarafýndan algýlanýr ve artmýþ pa-rasempatik yanýtla birlikte üst merkezlerin sempatik inhibisyon çabasý ortaya çýkar. Sempatik inhibitör impulslar lezyon seviyesi altýna inemez ancak bu im-pulslar lezyon üzerinde artmýþ parasempatik aktivite ile birlikte bradikardi ve vazodilatasyon ve buna bað-lý baþaðrýsý, kýzarma, terleme ve nazal konjesyon artý-mý gibi tipik klinik bulgularýn ortaya çýkmasýna ne-den olur.
Otonomik disrefleksi genellikle yaralanma sonra-sý ikinci aydan sonra ortaya çýkar. Tetraplejiklerde pa-raplejiklere göre, komplet lezyonlarda inkompletlere göre daha sýk görülür. Disrefleksiyi baþlatan nedenler arasýnda en sýk mesane distansiyonu görülür. Týkan-mýþ kateter, mesaneye kateter takma, mesane irigasyo-nu sýk görülen tetikleyici olaylardýr. Rutin sistomet-rik çalýþma tetikleyici neden olabileceði gibi özellikle sessiz otonom disrefleksi tanýsýnda bir yöntem olarak ta kullanýlabilir. Bunun yaný sýra rektal distansiyona neden olabilen fekaloidler veya konstipasyon, basý ya-ralarý, týrnak batmasý, intramusküler enjeksiyon, sýký ayakkabý veya giysiler, cinsel iliþki ve gebelikte uterus kontraksiyonlarý da disrefleksi ataðýný tetikleyebilir. Otonomik disrefleksi omurilik yaralanmalý hasta-larda acil yaklaþým gerektiren komplikasyonhasta-lardan biridir. Kontrol edilemeyen hipertansiyona baðlý ya-þamý tehdit edebilecek konfüzyon, bilinç kaybý, ense-felopati, intraserebral hemoraji, epileptik nöbetler, at-rial fibrilasyon, akut kalp yetmezliði ve pulmoner ödem gibi komplikasyonlar ortaya çýkabilir. Disref-leksi ataðýnda öncelikle, kan basýncýný ortostatik hi-potansiyon yanýtýný provake ederek düþürmek için hastanýn baþý yükseltilerek dik pozisyona getirilir. Hastanýn üzerindeki sýký giysiler ve takýlý cihazlar çý-karýlýr. Kan basýncý ve nabýz sýk izleme alýnýr. Ürolo-jik veya rektal bir uygulama yapýlýyorsa hemen son verilir ve üriner sistemden baþlayarak tetikleyici fak-tör hýzla araþtýrýlýr. Mesane boþaltýlýr, varsa devamlý kateter irrige edilir. Mesane kaynaklý neden saptana-mýyorsa rektal muayene yapýlýr ve varsa fekal kitle bo-þaltýlýr. Saptanabilen uyaranlarýn giderilmesi ve dik da ise tersi mekanizmalar devreye girer. Omuriliðin
sempatik sinirlerin çýkýþý üzerindeki lezyonlarýnda vücut ýsýsý kontrolü son derece zayýflar. Bu durumda hipotalamus sempatik yolla vücudun hemen hiçbir yerinde deri kan akýmý ve terleme derecesini kontrol edemez. Termoregülasyon bozukluðunun ikinci önemli nedeni özellikle lezyon seviyesi altýndaki deri-deki termoreseptörlerin dýþ çevre ýsýsýna duyarlýlýkla-rýnýn azalmasý ve bu nedenle hipotalamusa termore-gülasyon saðlamak için gereken afferent informasyo-nun bozulmasýdýr. Yetersiz vazodilatasyon, terleme azlýðý ve bunlar kadar önemli olmamakla birlikte pi-loereksiyon kontrol kaybý özellikle yaralanma sonra-sý ilk haftalarda ciddi hipertermi nedeni olabilir. Bu-nun yaný sýra daha sonraki dönemlerde sýcak iklim-lerde ve sporcu tetrapleji ve yüksek paraplejiiklim-lerde ye-tersiz ýsý kaybý önemli rahatsýzlýk nedeni olabilir. Bu tip problemlerin çözümünde giysi ayarlamasý, çevre-nin klimatize edilmesi gibi çevresel tedbirler veya sporcularda ekstremite soðutma gibi lokal tedbirler alýnabilir. Özellikle tetraplejik hastalarda görülebilen refleks terleme transdermal skopolamin ile tedavi edi-lebilir.
Sempatik sistem disfonksiyonuna baðlý önemli bir komplikasyon da otonomik disrefleksidir. Oto-nomik disrefleksi lezyon seviyesi altýnda zararlý, ra-hatsýz edici veya yoðun afferent bir uyaran sonucu oluþan yoðun ve kontrolsüz sempatik boþalýmlarla karakterize, hayatý tehdit edebilen akut bir sendrom-dur. En önemli klinik bulgu paroksismal hipertansi-yondur. Bunun yaný sýra zonklayýcý baþ aðrýsý, lezyon seviyesi üzerinde aþýrý terleme, kýzarýklýk, nazal kon-jesyon ve bulanýk görme ortaya çýkabilir. Sýklýkla va-gal uyarý artmasýna baðlý refleks bradikardi olur, an-cak taþikardi de görülebilir. Çok az ve hafif klinik bulgularla hatta hiç klinik yakýnma olmaksýzýn kan basýncý yüksekliðiyle, "sessiz otonomik disrefleksi" olarak ortaya çýkabilir. Ayýrýcý tanýda migren, esansi-yel hipertansiyon, posterior fossa tümörleri, feokro-masitoma ve gebelik toksemisi düþünülmelidir.
Otonomik disrefleksi nadir durumlar dýþýnda majör splanknik sempatik çýkýþýn üstünde kalan tora-kal 6 (T6) ve daha yukarý seviyedeki omurilik yaralan-malarýnda görülür. Lezyon seviyesinin altýnda ve sýk-lýkla mesane veya rektum kaynaklý zararlý uyaranla ortaya çýkan afferent uyarý lezyon seviyesinin altýnda þiddetli vazokonstriksiyona yol açan yaygýn sempatik
pozisyon verilmesine raðmen kan basýncý düþmüyor-sa nifedipin, nitratlar, prazosin gibi hýzlý etkili bir antihipertansif tedavi baþlanmalýdýr ancak kan basýn-cýnýn hýzlý düþme olasýlýðýna karþý dikkatli olunmalý-dýr.
Tekraralayan otonomik disrefleksi ataklarýnýn te-davisinde ana amaç tetik faktörlerin önlenmesidir. Uygun mesane ve barsak programlarý ve cilt bakýmý ile tetik faktörler azaltýlabilir. Hasta ve ailesinin oto-nomik disrefleksinin sebepleri, önlemler ve tedavisi ile ilgili eðitim almasý ve acil durumlarda antihiper-tansif tedavi seçeneklerini bilmesi önemlidir. Ataklar sýk tekrarlýyorsa profilaktik antihipertansif ilaçlar kullanýlabilir. Hasta ayrýca acil servislerde çalýþanlar da dahil birçok saðlýk çalýþanýnýn otonom disrefleksi hakkýnda yeterli bilgi sahibi olmadýðýný ve bu duru-mu diðer hipertansiyon sebepleri ile karýþtýrabilecek-leri konusunda da uyarýlmalýdýr.
KAYNAKLAR
1. Karlsson AK. Autonomic dysfunction in spinal cord injury: clinical presentation of symptoms and signs. Prog Brain Res. 2006;152:1-8.
2. Krassioukov A, Claydon VE. The clinical problems in cardiovascular control following spinal cord injury: an overview. Prog Brain Res. 2006;152:223-9.
3. Blackmer J. Rehabilitation medicine: 1. Autonomic dysreflexia. CMAJ. 2003 Oct 28;169(9):931-5. 4. Selcuk B, Inanir M, Kurtaran A, Sulubulut N, Akyuz
M. Autonomic dysreflexia after intramuscular injecti
-on in traumatic tetraplegia: a case report. Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jan;83(1):61-4.
5. Price MJ. Thermoregulation during Exercise in Indivi
-duals with Spinal Cord Injuries. Sports Med. 2006;36(10):863-79.
6. Weaver LC, Marsh DR, Gris D, Brown A, Dekaban GA. Autonomic dysreflexia after spinal cord injury: central mechanisms and strategies for prevention. Prog Brain Res. 2006;152:245-63.
7. Price MJ, Campbell IG. Thermoregulatory responses of spinal cord injured and able-bodied athletes to pro
-longed upper body exercise and recovery. Spinal Cord. 1999 Nov;37(11):772-9.
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S57-S59 OMURÝLÝK YARALANMASINDA OTONOM DÝSFONKSÝYONLAR, Akyüz 59
