İnsizyonel endometriozis: Olgu sunumu

İnsizyonel endometriozis: Olgu sunumu

*Meral ÇETİN, *Çağlar YILDIZ, **Ersin TUNCER, *Özgür KARAKAYA, **Reyhan EĞİLMEZ,

ÖZET

İnsizyonel endometriozis, hemen daima obstetrik veya jinekolojik bir operasyona ikincil gelişen, abdominal duvarın patolojik bir tablosudur. Bu nadir klinik antitenin tanısında sıklıkla güçlük yaşanır. Geçirilmiş obstetrik veya jinekolojik operasyon skarlarında gelişen, menstrüasyon sırasında siklik ağrı ve şişme ile karakterize palpabl subkutanöz kitle yakınması ile başvuran reprodüktif yaştaki kadınlarda diğer tanılar dışlandıktan sonra insizyonel endometriozisten şüphelenilmelidir. Burada geçirilmiş sezaryen skarı üzerinde gelişen siklik ağrı ve palpabl nodülü olan 42 yaşındaki kadın hasta sunulmaktadır. Lezyon geniş olarak eksize edilmiş ve insizyonel endometriozis şeklindeki preoperatif tanı histopatolojik olarak tanımlanmıştır.

Anahtar sözcükler: insizyonel endometriozis, sezaryen.

C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 77 - 81, 2008

SUMMARY

İncisional endometriosis is a pathologic condition of the abdominal wall almost always secondary to an obstetric or gynaecologic operation. This rare clinical entity is often difficult to diagnose. It should be suspected in women of childbearing age, complaining of a palpable subcutaneous mass in previous obstetric or gynecologic procedure scars associated with cyclic pain and swelling during menses, after excluding other conditions. We present a 42-year-old woman with cyclic pain and palpable nodule on the scar of previous cesarean section. The wide excision of the lesion was performed and the histopathological examination confirmed the preoperatively presumed diagnosis of incisional endometriosis.

Key words: incisional endometriosis,

cesarean section

* Kadın Hastalıkları ve Doğum

** Patoloji Anabilim Dalları, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, 58140 SİVAS

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

GİRİŞ

Endometriozis endometriyal dokunun endometriyal kavite dışında bulunmasıdır. Sıklıkla overler, periton, Douglas boşluğu ve uterosakral ligamentleri tutar (1). Başlıca semptomları sekonder dismenore, disparoni, infertilite ve adet düzeni bozukluklarıdır. Hastalığın kesin tanısı laparoskopik biyopsi ile konulur.

Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda sıkça görülen, fertiliteyi ve yaşam kalitesini etkileyen bir hastalık olmasına rağmen insizyonel endometriozis oldukça az görülen bir patolojidir. İnsizyon hattındaki endometriotik odaklar %0.03-1.7 oranda görülür (2). İnsizyon hattında bulunan ve insizyonel herniyi taklit eden bu tür lezyonlar menstruasyon esnasında şiddetlenen ağrı ve şişlik ile karakterizedir. Tanıda ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) gibi yöntemlere başvurulabilmektedir. Lezyonun tümünün cerrahi olarak çıkarılması gerekmektedir (3).

OLGU SUNUMU

Bayan RE, 42 yaşında, G11 P7, Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğimize karın ön duvarında şişlik nedeniyle başvurdu. Öyküsünde 2006 yılında 27 haftalık gebelik ve HELLP sendromu nedeniyle sezaryen ve eş zamanlı tüp ligasyonun yapıldığı ameliyattan 6 ay sonra başlayan ve her adet döneminde karın ön duvarında meydana gelen şiddetli ağrı ve şişlik tarif etmekte idi. Yapılan pelvik muayenesi normaldi. Yapılan pelvik sonografisinde patoloji saptanmadı. Ancak yapılan yüzeyel ultrasonografide önceki sezaryen kesisine ait skar dokusunun sol köşesine uyan bölgede cilt altında ve fasia üzerinde 32x49 mm boyutunda, hipoekoik, sınırları düzgün ve Doppler incelemede içinde kan akımı bulunmayan bir yapı izlendi. Pfannenstiel insizyon skarının sol köşesinden 4 cm’lik kesi yapılarak lezyona ulaşıldı. Lezyonun içinden çikolata kistine benzer bir sıvı boşaldı (Resim 1 ).

Resim 1. Ciltaltı yağ dokusu içerisinde bulunan 3x4

cm boyutlarındaki endometriyotik odağın görüntüsü. Fibrotik sert doku 1 cm genişliğindeki çevre doku ile birlikte tamamen çıkarıldı ve patolojik incelemeye gönderildi.

Makroskopik incelemede en büyüğü 3x2x1 cm boyutlarında en küçüğü ise 0.5 cm çapında gri-sarı ve gri-kahverengi elastik kıvamlı ve bir kısmı frajil yapıda 10 adet doku parçasının mikroskopisinde yer yer hyalinize görünümde, Mason Trichrome ile kollejenizasyonun izlendiği fibröadipöz doku parçaları içerisinde bir kısmının bütünlüğü bozulmuş halde irili ufaklı endometriyal glandlar ile bu glandların bazılarının çevresinde küçük yuvarlak ya da oval nükleuslu dar, sınırları belirsiz sitoplazmaya sahip endometriyal stromal hücreler izlendi (Resim 2,3).

Resim 2. Fibroadipöz doku içinde yer alan ve çevrelerinde minimal endometrial stromanın izlendiği endometrial glandlar (HE; x 40).

Resim 3. Endometriozis odağı çevresinde fibroblastlar ve kollajenden oluşan stroma görülmektedir. (Mason Trichrome; x200).

Endometriyal glandlar prizmatik yada kübik epitel hücreleri ile döşeli yuvarlak, oval ya da irregüler görünümde bazılarının merkezinde eozinofilik sekresyonlar da izlendi. Fibroadipöz yağ dokusu içinde ayrıca seyrek lenfositler ve bazıları hemosiderin içeren makrofajlar da bulunmaktaydı. Bu bulgularla endometriozis şeklinde rapor edildi.

TARTIŞMA

Endometriozis dismenore, disparoni, pelvik ağrı ve infertiliteye neden olabilen, sosyal, cinsel ve üreme açısından istenmeyen sonuçlar doğurabilen önemli bir hastalıktır. Vulva, vajina, serviks, üriner sistem, toraks ve skar dokularında yerleşebilir. Pelviste sıklıkla overler ve peritonla kaplı Douglas boşluğu ve uterosakral ligamanlarda bulunmaktadır. Pelvik endometriozisle aynı hastalık olup olmadığı tartışmalı olan ekstrapelvik endometriozis ise pelvis dışında endometriozistir. İnsizyonel endometriozis ise cerrahi skar hattında bulunan, menstrüasyon sırasında oluşan ağrı ve şişliğin eşlik ettiği, sert ve palpe edilebilir bir kitle olarak karşımıza çıkmaktadır. Abdominal duvar endometriozisi, sezaryen gibi operasyonlardan sonra %0.1 oranda görülür (3). İnsizyonel endrometriozis gelişimi oranı, sezaryen sonrası %0,03-%0,4 arasında değişmekte iken, ikinci trimester abortuslarında yapılan histerotomi sonrasında %5.08’e dek çıkmaktadır (4).

Retrograd menstruasyon (Sampson teorisi), metaplazi, lenfatik venöz yayılım ve insizyon

yerlerinde mekanik yayılım bu hastalıkla ilgili öne sürülen ana teorilerdir. İnsizyonel endometriozisin abdominal fasya veya subkutanöz dokunun endometriyal hücrelerle doğrudan inokulasyonu sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Bu teori, normal menstrüel akıntının abdominal duvara transplante edilmesinin subkutanöz endometriozis gelişimi ile sonuçlandığı deneylerle gösterilmiştir (5-7). Sezaryen, histerektomi, apendektomi, laparoskopik trokar hattı, amniyosentez veya perineal epizyotomi insizyonu sonrası insizyonel endometriozis gelişiminden büyük olasılıkla bu teori sorumludur (3). İnsizyonel endometriozis saptanan çoğu hastada peritoneal endometriozis varlığına yönelik hikaye ve bulgu bulunmamaktadır, ki bu da cerrahi esnasında endometriyal dokunun mekanik yayılımı teorisini desteklemektedir. Sezaryen sırasında parietal ve visseral peritonun sütürle kapatılmasında yetersizliğin deri insizyon skarında postoperatif endometriozis gelişimini belirgin oranda artırabileceği öne sürülmektedir (8).

Nadir görülen bir patoloji olması nedeniyle preoperatif doğru tanı konması bazen zor olabilmektedir. Cerrahi literatürün gözden geçirilmesi, preoperatif tanının genellikle yanlış olduğuna işaret etmektedir (9,10). Batın ön duvarını ilgilendiren cerrahi girişimler sonrasında insizyon hattında ortaya çıkan kitleler operasyon sonrası erken dönemde daha çok hematom, abse gibi nedenleri düşündürürken, ilerleyen dönemlerde keloid, insizyonel herni ve tümör gibi nedenleri de akla getirmektedir. Bizim olgumuzda, sabit bir alanda adet dönemleriyle ilişki gösteren, ağrılı şişlik oluşması şeklindeki anamnez bizlere öncelikli olarak insizyonel endometriozisi düşündürmüştür. Ender görülen bir hastalık olan insizyonel endometriozis için iyi bir örnek olması sebebiyle konu tartışmaya değer bulunmuştur.

Ayırıcı tanılar içerisinde yer alan diğer patolojilerin dışlanmaları için ultrasonografi, BT, MRG, İİAB kullanılmaktadır. Skar endometriozislerin sonografik görünümü nonspesifik olup eko paternleri menstrüel siklusla korele olabilir veya olmayabilir

(11,12). Operasyon öncesi sınırların belirlenebilmesi ve çevre doku ile olan ilişkisinin değerlendilmesi açısından ultrasonografi faydalıdır. Tanısal yöntemlerden İİAB, insizyonel herniden şüphelenilen durumlarda kullanılmamalıdır.

Endometriyal dokunun farklı alanlara ekimini önlemek amacıyla uterin kaviteye müdahale edilen abdominal cerrahilerde işlemin sonlandırma aşamasına geçildiğinde kullanılan eldivenlerin, iğnelerin, sutür materyallerinin ve spançların değiştirilmesi önerilmektedir. Sezaryen sonrası insizyon hattının, kapatmadan önce yüksek akımlı salin solüsyonu ile temizlenmesi önerilir (13).

Endometriozis tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Medikal tedavi, lezyonun atrofiye uğraması için, 6-12 ay süre ile ovulasyonun hormonal süpresyonunu kapsar. Seçenekler içerisinde gonadotropin releasing hormon agonistleri ve antagonistleri, medroksiprogesteron asetat, kombine oral kontraseptifler, danazol, aromataz inhibitörleri yer alır. İnsizyonel endometriozis tedavisinde semptomlarda geçici bir rahatlama sağlar ancak lezyonu ortadan kaldırmaz (14). İlaç kesimi ile birlikte semptomların rekürrensi tipiktir ve yan etkileri kullanımlarını sınırlar (14-16). Cerrahi tedavi, rekürrensten kaçınmak için lezyonun total geniş eksizyonunu kapsar. Tam eksizyon sağlamak için sıklıkla abdominal fasyanın bir parçasını da çıkarmak gerekir (8). Yetersiz cerrahi eksizyon nedeniyle tekrarlayan cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyulabilir. Rekürrensler bildirilmiştir ve reeksizyon ile başarılı bir biçimde tedavi edilmiştir (17). Cerrahi sınırların temiz olduğunun frozen inceleme ile kesinleştirildikten sonra operasyona son verilmesi de önerilen bir diğer yöntemdir (18). Sonuç olarak geçirilmiş cerrahi öyküsü olan kadın hastalarda insizyon hattında siklik olarak meydana gelen şişlik ve ağrı şikayetleri insizyonel endometriozisi akla getirmelidir. Nadir görülen bir durum olması nedeniylede burada tartışılmaya değer görülmüştür. Tedavi olarak da geniş lokal eksizyon önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cristiano S,et al. Abdominal wall endometrioma near cesarean delivery scars. J Ultrasound Med 2003;22(10):1041-7. 2. Balleyguier C, Chapron C, Chopin N,

Helenon O, Menu Y. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: Results of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest 2003;55:220–4

3. Khoo JJ. Scar endometriosis presenting as an acute abdomen: A case report. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2003;43:164–5.

4. Singh KK, Lessell M, Adam DJ, Jordan C,Miles WF, Macintyre IM, Greig JD. Presentation of endometriosis to general surgeon: a 10 year experience. Br J Surg 1995;82:1349-51.

5. Ridley JH, Edwards K. Experimental endometriosis in the human. Am J Obstet Gynecol 1958;76:783-9.

6. Şimşek G, Eğilmez R, Özer H, İmir A, Arıcı D. Endometriozis in Bartholin gland. A case report. 17. Ulusal Patoloji Kongresi, 2007, İstanbul.

7. Elagöz Ş, Aker H, Eğilmez R, Çetin A. Endometriozisin histopatolojik tanı kriterleri ve eşlik eden lezyonlar. 63 olgunun yeniden incelenmesi. Türkiye Klinikleri Obstetrik & Jinekoloji 2000;10: 253-9.

8. Minaglia S, Mishell DR Jr, Ballard CA. Incisional endometriomas after Cesarean section: a case series. J Reprod Med 2007;52: 630-4.

9. Firilas A, Soi A, Max M. Abdominal incisional endometriomas. Amer Surg 1994;60:259-61. 10. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous

endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966;9:373-83.

11. Amato M, Levitt R. Abdominal wall endometrioma: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1984;8:1213–4.

12. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of 8 cases. Am Surg 1999;65:36-9.

13. Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after cesarean section: a preventable complication. Int Surg 2002; 87:175-7.

14. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, McClenathan JH. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet 1993;177:243-6.

15. Gunes M, Kayikcioglu F, Ozturkoglu E, Haberal A. Incisional endometriosis after cesarean section, episiotomy and other gynecologic procedures. J Obstet Gynaecol

Res 2005;31:471-5.

16. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of 8 cases. Am Surg 1999;65:36-9.

17. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966;9:373-83.

18. Gökdeniz R, Özen S, Aydın A, Gürsoy N. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1999;6:4

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Meral Çetin

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 58140 Sivas