175
İki Erkek Kardeşde Eş Zamanlı Kronik Böbrek Yetmezliği Olası
Nedeni: Alport Sendromu
Alport Syndrome: A Possible Cause of Simultaneous Chronic Renal Failure in Two Brothers Serdal UĞURLU*, Esra MARŞAN**, Arzu KAHVECİ***, Ferhan CANDAN****
ÖZET: 21 yaşında erkek hasta çocukluğundan itibaren olan işitme kaybı, nefes arlığı ile acile başvuruyor. Hematüri, kronik böbrek yetmezliği saptanan hastaya Alport Sendromu (AS) tanısı konuluyor. 26 yaşında erkek kardeşinde çocukluğundan itibaren işitme kaybı mevcutmuş. Ani gelişen nefes darlığı ile acile başvuruyor, Hematüri, kronik böbrek yetmezliği ve akut akciğer ödemi saptanıyor. Acil hemodializ sırasında ölüyor. Çocukluk çağında başlayan işitme kayıplarında AS tanısı akılda tutulup böbrek fonksiyonları açısından yakından izlenmelidir.
Anahtar kelimeler: Alport sendromu, kronik
böbrek yetmezliği, hematüri, işitme kaybı
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (4): 175-178, 2007
GİRİŞ: Alport sendromu (AS) kalıtsal bir bazal
membran hastalığıdır. Bazal membranın major komponenti olan tip IV kolajen yapımındaki defektten kaynaklanır. Hastalık hematüri, progresif renal yetmezlik, sensorinöral işitme kaybı ve göz anamolileri ile karakterizedir. Genetik geçiş X’e bağlı, otozomal dominant veya otozomal resesif olabilir. Hastalar genellikle persistan hematüri ile başvurabildikleri gibi son dönem kronik böbrek yetmezliğiyle (SDBY)’de başvurabilirler (1). Bir ay arayla SDBY gelişen iki erkek kardeş aracılığıyla Alport sendromunu irdelemeyi amaçladık
ABSTRACT: A 21-year-old male patient has admitted to
the emergency department with the complaints of hearing loss and dyspnea that had persisted since childhood. The patient had hematuria and chronic renal failure, and was diagnosed as Alport Syndrome (AS). The 26-year-old brother of patient also had hearing loss since childhood. He has also admitted to the emergency department with sudden development of dyspnea and had hematuria, chronic renal failure, and acute pulmonary edema. However, he died during urgent hemodialysis. The diagnosis of AS should be kept in mind in cases of hearing loss beginning during childhood, and the patient should be followed up closely regarding renal functions.
Key words: Alport Syndrome, chronic renal
failure, hearing loss, hematuria
OLGU : 21 yaşında erkek hasta hastanemiz acil
ünitesine halsizlik, nefes darlığı ve öksürük şikayetleriyle başvurdu. Hastanın şikâyetleri 5 gündür mevcuttu. Hikâyesinde yüksek ateş ve
balgam yoktu. Sistemik sorgulamada
çocukluğundan itibaren başlayan iki yıl önce trafik kazası sonrası artan işitme kaybı dışında bir özellik yoktu. Yirmi altı yaşında erkek kardeşinde de çocukluğundan itibaren işitme kaybı vardı. Erkek kardeş, bir ay önce nefes darlığı nedeniyle hastaneye başvurmuştu.
* Yrd. Doç. Dr., C.Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, SİVAS ** Dr. C.Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, SİVAS
*** Uzm Dr. İ.Ü. Cerrapaşa Tıp Fakültesi iç Hastalıkları Anabilim Dalı, **** Prof. Dr. C.Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, SİVAS
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
176
İki Erkek Kardeşde Eş Zamanlı Kronik Böbrek Yetmezliği Olası Nedeni: Alport Sendromu
Yapılan tetkiklerinde hematüri saptanan hasta akut akciğer ödemi ve son dönem böbrek yetmezliği tanısı konularak hemodiyaliz tedavisi başlanmış. Ancak hemodiyaliz esnasında ani olarak sebebi belli olmayan bir şekilde kaybedilmiş. Anne, baba, kız kardeşi ve diğer erkek kardeşinde bilinen bir hastalık yoktu. Anne ve babanın akraba evliliği yaptığı saptandı.
Geliş fizik muayenesinde arteryel tansiyon 140/70 mmHg, nabız sayısı 82/dakika, vucut ısısı 36,7º C, solunum sayısı 18/dakika idi. Konjunktivalar soluktu. Pretibial hafif ödemi vardı. Kalp sesleri doğaldı, S3 ve frotman yoktu. Sağ akciğer bazalde inspratuvar ralleri duyuldu. Karın muayenesine bir özellik saptanmadı.
Laboratuvar bulgularında lökosit: 6200/ mm3, hemoglobin: 7,5 g/dl, hematokrit: %21.6, trombosit: 278000/ mm3, kan üre nitrojeni: 113 mg/dl, kreatinin: 12,8 mg/dl, K: 4,8 mmol/l, Na:137 mmol/l, Ca:6,9 mg/dl, P:6,1 mg/dl, serum albumin:1,9 g/dl, kreaitin klirensi: 7,1 ml/dk, İdrar analizinde protein (+++), dansite 1008, sedimentinde 6 lökosit, 27 eritrosit, 1 epitel görüldü. 24 saatlik idrarda protein: 1,7 gr/gün bulundu.
Yapılan karın ultrasonografisinde her iki böbrek normalden küçük bulundu (sağ böbrek 90x35x45 mm, sol böbrek 100x40x45 mm). Bilateral böbrek parankim kalınlığı azalmış (9 mm)olup, ekojenitesi normaldi.
Kulak muayenesinde yapılan odiyometrik incelemede mikst tipte işitme kaybı saptandı. Göz muayenesinde bileteral ön kapsüler katarakt ve anterior lentikonus saptandı.
Klinik takibinde hasta geçici hemodiyaliz kateteri ile haftada üç kez bikarbonatlı hemodiyaliz tedavisine başlandı. Fosfor bağlayıcı tedavi ve eritropoetin başlanarak transplantasyon açısından değerlendirilmek üzere transplantasyon merkezine yönlendirildi. Ayrıca diğer aile bireyleri böbrek hastalığı açısından tarandı. Sadece babada mikroskopik hematüri saptandı.
TARTIŞMA:
AS klinik ve morfolojik özelliklere göre tanısı konulan kalıtsal bir hastalıktır.
Flinter ve arkadaşlarına göre: ilerleyici böbrek yetmezliği olsun ya da olmasın hematüri açısından pozitif aile hikayesi, ilerleyici sensorinöral işitme kaybı, karekteristik göz bulguları (anterior lentikonus ve/veya makulopati) ve renal biyopside glomerular bazal membranda yapısal değişiklikler (kalınlaşma ya da yarıklaşma) bulgularından üç tanesinin varlığında AS tanısı konulabilir (2). 50 000 doğumda bir görülür (3). Hastalık tip IV kolajen yapımındaki genetik defektten kaynaklanır. Genetik olarak heterojendir (4). Tip 4 kolajenin α3, α4 ve α5 zincirlerini kodlayan COL4A3, COL4A4 yada COL4A5 genlerinde oluşan mutasyon AS’nun farklı genetik tiplerinden sorumludur (5). En sık olarak %80 oranında X’e bağlı geçiş görülür. COL4A4’deki mutasyonla ilişkilidir. Otozomal resesif ve dominant tipleri Avrupa ülkelerinde %10-15 sıklıkta görülür ve COL4A3 yada COL4A4 gen mutasyonundan kaynaklanır (6).
Bizim hastamızda anne va babanın akraba olması ve babada hematüri varlığı aynı zamanda eş zamanlı olarak erkek kardeşde benzer bir hastalığın varlığı nedeniyle otozomal resesif bir geçiş düşünülmüştür (Şekil 1). Hematüri Proteinüri İşitme kaybı Göz lezyonları SDBY 26 yaş
Şekil 1 :Aile pedigrisi. (SDBY, son dönem böbrek yetmezliği)
177
Uğurlu ve ark.
AS’de başlangıç böbrek bulgusu asemptomatik hematüridir. Makroskopik gros hematüri pek görülmez. Mikroskopik hematüri genellikle erken çocukluk döneminde başlar ancak tanı genellikle erişkin döneme kadar konulamaz. Kreatinin yüksekliği, hipertansiyon ve proteinüri zamanla gelişir. SDBY erkek hastalarda genellikle 16-35 yaşları arasında ortaya çıkar (7).
Böbrek dışı bulgulardan en sık sensorinöral işitme kaybı dikkat çekmektedir. Başlangıçta yüksek tondaki seslere olan kayıp zamanla normal konuşma tonundaki kayıba kadar ilerler. AS’da sensörinöral işitme kaybı, hematüriden daha önce gelişebilir. Bu nedenle aile hikayesinde SDBY olan hastalarda idrar analizi erken tanı için akla gelmelidir (8). Hastamızda ve erkek kardeşinde çocukluk döneminde başlayan ve ilerleyen bir işitme kaybı vardı. Hastamızın sensörinöral yanında trafik kazasından dolayı olduğunu düşündüğümüz iletim tipi işitme kaybı da vardı. Ancak erkek kardeşindeki işitme kaybının tipini erken dönemde kaybedilmesi nedeniyle belirleyemedik. Bu noktada ailesel olan işitme kayıplarında ileri tetkiklerin yapılmasını vurgulamak istiyoruz.
AS’da göz bulguları çeşitlidir. Anterior lentikonus, retinada perimaküler alanda beyaz yada sarı beneklenme, korneada posterior polimorfoz distrofi yada tekrarlayan ülserler görülür. Bunlar içinde en sık % 30-35 ile perimaküler beneklenme en sıktır (9,10). Hastamızda anterior lentikonus, AS tanısını destekleyen göz bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır
AS’da tanı maliyet ve zaman kısıtlılığı nedeniyle genetik analizler ve invazif olması nedeniyle böbrek biyopsisinden ziyade çoğunlukla klinik özelliklere göre konulmaktadır (8).
AS’nun spesifik tedavisi yoktur. Son yıllarda siklosporin kullanımı ile ilgili birçok çalışma yayınlanmış ancak bu tedavinin kesin faydaları konusunda kanıt elde edilememiştir (1). Anjiotensin converting enzim inhibitörleri özellikle proteinürik seyreden AS’lu hastalarda proteinüriyi azaltıcı etkileri nedeniyle kullanılabilir (11). SDBY geliştikten
sonra hemodiyaliz ve periton diyalizi yanında renal transplantasyon da tercih edilebilir ancak birinci derece akrabadan transplantasyon öncesi vericilerin AS açısından ayrıntılı tetkiki gereklidir (12). Bununla birlikte renal transplantasyon sonrası AS nüksü gözlenmez.
Sonuç olarak, hematürisi ve işitme kaybı olan hastalarda mutlaka aile hikayesi sorgulanmalıdır. Böylece AS gibi kalıtsal böbrek hastalıklarının erken tanısı mümkün olabilir. Sağlıklı aile bireyleri de gelecekte ortaya çıkabilecek böbrek hastalığı açısından daha yakın takibe alınmalıdır.
Kaynaklar:
1. Gubler MC. Diagnosis of Alport syndrome without biopsy? Pediatr Nephrol 2007; 22:621-5.
2. Flinter FA, Cameron JS, Chantler C, Houston I, Bobrow M: Genetics of classic Alport's syndrome. Lancet 1988 29;2:1005-7
3. Levy M, Feingold J. Estimating prevalence in single-gene kidney diseases progressing to renal failure. Kidney Int 2000;58:925-43
4. Feingold J, Bois E, Chompret A, Broyer M, Gubler MC, Grünfeld JP: Genetic heterogeneity of Alport syndrome. Kidney Int 1985;27:672-7
5. Hudson BG, Tryggvason K,
Sundaramoorthy M, Neilson EG: Alport's syndrome, Goodpasture's syndrome, and type IV collagen. N Engl J Med 2003 19;348:2543-56
6. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri A. et al. X-linked Alport syndrome. Natural history in 195 families and genotype-phenotype correlations in males. J Am Soc Nephrol 2000;11:649–57
7. Kashtan CE: Alport syndrome. An inherited disorder of renal, ocular, and cochlear
178
İki Erkek Kardeşde Eş Zamanlı Kronik Böbrek Yetmezliği Olası Nedeni: Alport Sendromu
basement membranes. Medicine
(Baltimore) 1999;78:338-60
8. Alves FR, de A Quintanilha Ribeiro F: Revision about hearing loss in the Alport's syndrome, analyzing the clinical, genetic and bio-molecular aspects Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed) 2005 ;71:813-9.
9. Grunfeld JP: The clinical spectrum of hereditary nephritis. Kidney Int 1985; 27:83-92.
10. Dahan K, Heidet L, Zhou J, Mettler G, Leppig KA, Proesmans W et al. Smooth muscle tumors associated with X-linked Alport syndrome: carrier detection in
females. Kidney Int 1995; 48:1900-6.
11. Proesmans W, VanDyck: M Enalapril in children with Alport syndrome. Pediatr Nephro, 2004; 19:271–5.
12. Byrne MC, Budisavljevic MN, Fan Z, Self SE, Ploth DW: Renal transplant in patients with Alport's syndrome. Am J Kidney Dis 2002; 39:769-75.
Yazışma Adresi : Dr. Serdal UĞURLU
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD 58140 SİVAS Tel: 2580432 Fax: 2581305 e-mail: serdarugurlu@gmail.com
