Kliniğimize Başvuran Mol Gebelik Olgularının Retrospektif İncelenmesi
A Retrospective Study of Molar Pregnancy Cases Submitted to our Clinic
Meral ÇETİN *, Özgül BALTA **, Bülent DURAN *, Tevfik GÜVENAL*, Orhan Yanar**
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı populasyon bazlı verileri
kullanarak gestasyonel trofoblastik hastalıkların insidanslarını incelemektir.
Yöntem: Ocak 1990 ve Ocak 2003 yılları arasında
gestasyonel trofoblastik hastalık saptanan 54 olgu çalışma grubuna alındı. Aynı dönemde kliniğimiz arşivinden 8175 adet doğum bilgisine ulaşıldı. Hastaların yaş, gravida, parite, eğitim ve sosyoekonomik durumları, obstetrik öyküleri, trofoblastik hastalığın tipi, gebelik haftası, bu olguların tedavisi, tedavi öncesi ve bir hafta sonraki serum β- human koryonik gonadotropin seviyeleri tarandı.
Bulgular: Kliniğimizdeki 8175 doğum içinde, gestasyonel
trofoblastik hastalık insidans 1000 doğumda 6.60’dır. Hidatiform mol frekansı 1/151 dir. Toplam 54 olgu içinde 16 parsiyel mol hidatiform, 35 komplet mol hidatiform, 2 adet koryokarsinoma ve 1 adet invaziv mol olgusu vardır. Olgularımızın %55.56’sı düşük sosyoekonomik düzeyli ve %35.19’nun gravidası 5 ve üzerindedir.
Sonuç: Kliniğimizde gestasyonel trofoblastik hastalık
insidansı 1000 doğumda 6.60’dır. Hastalarımız yüksek gravidalı olup düşük sosyoekonomik ve eğitim düzeyine sahiptir. Tüm bu faktörler etyolojik nedenler arasında yer alıyor gibi görünmektedir ancak daha ileri düzeyde araştırmalara gereksinim vardır.
Anahtar Kelimeler: Hidatiform mol, insidans oranı
SUMMARY
Objective: The purpose of this study was to evaluate the
incidence rates of gestational trophoblastic disease by using population-based data.
Method: Gestational trophoblastic diseases encountered
in 54 women were included into study group during a period between January 1990 and January 2003. We reached 8175 deliveries from the archives of our clinic during this period. We recorded age, gravida, parity, educational and socio-economic status, obstetric history, type of trophoblastic disease, gestational age, treatment of these cases and serum β –human chorionic gonadotropin levels before and a week after the treatment.
Results: Amongst 8175 deliveries in our department, the
incidence of gestational trophoblastic disease was 6.60 per 1000 deliveries. The frequency of hydatidiform mole was 1 in 151. Of 54 total cases, we diagnosed 16 cases of partial mole hydatidiform, 35 cases of complete mole hydatidiform, 2 cases of choriocarcinoma and only one invasive mole. The rate of patients who had low socio-economic status and five or more gravidas was 55.56% and 35.19%, respectively.
Conclusion: The incidence of gestational trophoblastic
disease was 6.60 per 1000 deliveries in our clinic. Our patients had low socio-economic and poor educational status, with high parity. All these factors seem to be etiologic reasons but we need further investigations.
Key words: Hydatidiform mole, incidence rate
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 18 – 22, 2004 GİRİŞ
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar mol hidatiform, invaziv mol ve koryokarsinomayı tanımlayan genel bir terimdir (1). Gerçek etyolojisi hala tam netlik kazanmamış olmakla birlikte, anormal gametogenezis, fertilizasyon ve trofoblastik dokunun malign transformasyonu ile karakterize patolojik bir değişikliktir (2–4). İlk kez Hipokrat tarafından tariflenen trofoblastik hastalıkların, günümüzde başarılı tedavi metotları olmasına rağmen halen fatal riskleri mevcuttur (5).
* Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas
Gestasyonel trofoblastik hastalık oluşumunda etkili olduğu pek çok araştırıcı tarafından bildirilen predispozan faktörler: menarş, parite, ilk gebelik yaşı, geçirilmiş mol gebelik öyküsü, önceki gebelikler arasındaki süre, genetik faktörler, malnütrisyon, viral enfeksiyonlar, sosyoekonomik düzey, ve Asya kökenli olmaktır (6-13).
Literatürde bildirilen mol insidansı, 1000 gebelikte 0.7 ila 10 arasında değişmektedir (3, 7, 10). Yirmi yaş altı ve 40 yaş üzerindeki gebeliklerde insidansı artmaktadır (10). Ayrıca tüm trofoblastik hastalıklar içinde koryokarsinoma insidansı %2-19 arasındadır (3). Günümüzde kullanılan ultrasonografik muayene, gebelik testleri ve histopatolojik inceleme gibi mevcut tanı yöntemleriyle bu hastalıkları teşhis etmek kolaylaşmıştır.
Bu çalışmada kendi olgularımız retrospektif olarak incelenerek diğer klinik sonuçlarla karşılaştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 1990 ve Ocak 2003 tarihleri arasında kliniğimizdeki 8175 doğum arasında 54 adet mol gebelik olgusu saptanmıştır. Hastaların yaş, gravida ve pariteleri, sosyoekonomik düzeyleri, eşler arasında akrabalık olup olmadığı, trofoblastik hastalığın histopatolojik tipi, önceki gebelikte spontan abortus öyküsü, mol gebelik öyküsü, hipertiroidi ve hiperemezis varlığı, boşaltım öncesindeki ve bir hafta sonraki human koryonik gonadotropinin β subüniti (β hCG) değerleri ve uygulanan tedavinin türü kaydedildi. Kliniğimize abortus veya doğum sonrası vajinal kanama veya gestasyonel yaşla uyumsuz uterus büyüklüğü gibi şüpheli bir öyküyle başvuran her kadın gebelik ve trofoblastik hastalıklar yönünden araştırılmaktadır. Hastalara gebelik testleri, akciğer grafileri, ultrasonografi, tiroid fonksiyon testleri ve histopatolojik tanı yöntemleri uygulanmaktadır.
Boşaltım öncesi ve sonrası serum β hCG (mIU/ml) değerlerinin istatiksel değerlendirilmesinde student t-testi kullanıldı.
BULGULAR
Hastaların yaş dağılım aralığı 16 ila 52 arasında olup ortalama yaş 26.98 (±8.07) idi (Tablo 1). Aynı hastaların menarş yaşları ise minimum 9 ve maksimum 16 olup ortalama 11.79 (±1.52) idi. Olgulardan 12 (%22.22)’si primigravid iken, 19 (%35.19) hastanın 5 ve üzerinde gebelik öyküsü vardı (Tablo 2) . Hastaların 14 (%27.93) tanesi nullipar iken, 12 (%22.22) hastanın
yokken, 11 (%20.38)’inin 1 kez spontan abortusu olmuştu (Tablo 4). Olgulardan 43 (%79.63) tanesi daha önce hiç D&C olmamışken, 1 olgunun 5 (%1.85) D&C öyküsü mevcuttu (Tablo 5).
Çalışmaya alınan olguların eğitim durumları araştırıldığında, %16.67’si okur-yazar değil, %53.70’i ilkokul, %20.37 ortaokul, %7.41’i lise ve %1.85’i üniversite mezunuydu. Aynı hastaların sosyoekonomik düzeyleri incelendiğinde %55.56’sı düşük, %38.88’i orta ve %5.56’sı yüksek düzeydeydi. Olguların %18.52’sinde ise eşler arasında akrabalık mevcuttu.
Tablo 1. Hastaların yaş dağılımı
Yaş n % 15-20 10 18,52 20-25 20 37,04 25-30 11 20,37 30-35 6 11,11 35-40 3 5,56 40-45 2 3,70 45-50 1 1,85 50-55 1 1,85 Toplam 54 100
Tablo 2. Hastaların gravida durumu
Gravida (n) (%) 1 12 22.22 2 11 20.37 3 8 14.81 4 4 7.41 5 ve üzeri 19 35.19 Total 54 100
Tablo 3. Hastaların parite durumu
Parite (n) (%) 0 14 25.93 1 13 24.07 2 11 20. 37 3 4 7.41 4 ve üzeri 12 22.22 Total 54 100
Tablo 4. Hastaların abortus durumu Abortus (n) (%) 0 39 72.22 1 11 20.38 2 2 3.70 3 1 1.85 4 1 1.85 Total 54 100
Tablo 5. Hastaların D&C durumu
D&C (n) (%) 0 43 79.63 1 8 14.82 2 2 3.70 5 1 1.85 Total 54 100
Olguların %9.26’sının geçirilmiş mol gebelik öyküsü varken, bir önceki gebeliğini termde doğumla sonlandıranların oranı %55.56 idi. Hiperemezis %37.04 oranında görülmekteydi (Tablo 6).
Kliniğimizde hastaların tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemi genel anestezi altında vakum küretaj ve oksitosin infüzyonu olmuştur. Bir hastaya invaziv mol nedeniyle histerektomi yapılırken, diğer bir hastaya ileri yaş nedeniyle histerektomi önerilmiş ancak hasta kabul
etmemiştir. Koryokarsinoma hastalarından biri kendi isteğiyle ileri bir merkeze sevk edilmiş, diğeri ise tanı konulduktan 6 ay sonra koryokarsinomaya bağlı hariçte ex olmuştur. Ayrıca hipertiroidi tespit edilen 12 olguda β blokör verildikten sonra cerrahi prosedür uygulanmıştır. Koryokarsinom hastalarından birinde tiroid krizi gelişmiş ancak, sıvı tedavisi, soğuk uygulama, asetaminofen, propranol, propiltiourasil ve potasyum iyodür ile tedavi edilmiştir.
Olguların boşaltım sırasındaki gebelik haftaları ile boşaltım öncesi ve boşaltımdan 1 hafta sonraki β hCG değerleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Buna göre tanı konulduğu sırada ortalama gebelik haftası 9.15 ± 3.12 olup boşaltım öncesi ile karşılaştırıldığında boşaltım sonrası β hCG değerlerindeki düşme istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Alınan materyallerin patolojik sonuçları incelendiğinde hastaların 16 (%29.63) tanesinin parsiyel mol hidatiformla, 35 (%64.81) tanesinin komplet mol hidatiformla, 1 (%1.85) tanesinin invaziv molle ve 2 (%3.70) tanesinin ise koryokarsinomayla uyumlu olduğu gözlenmiştir.
Tüm olgular rekürrens olasılığı göz önünde bulundurularak β hCG serum düzeyleri normale ininceye kadar haftalık, indikten sonra 3 kez daha olmak üzere haftada bir ve daha sonra bir yıl süreyle aylık kontrollere çağrılarak β hCG takibi yapılmıştır. Hastalara 6 ay ila 1 yıl arasında kontrasepsiyon önerilmiştir.
Tablo 6. Hastaların akrabalık, geçirilmiş mol gebelik öyküsü, bir önceki gebelikte termde doğum, hipertiroidi ve hiperemezis durumu
Eşler arasında akrabalık
n(%)
Geçirilmiş mol gebelik öyküsü
n (%)
Bir önceki gebelikte termde doğum n (%) Hipertiroidi varlığı n (%) Hiperemezis varlığı n (%) Var 10 (%18.52) 5 (%9.26) 30 (%55.56) 12 (%22.22) 20 (%37.04) Yok 44 (%81.48) 49 (%90.74) 24 (%44.44) 42 (%77.78) 34 (%62.96)
Tablo 7. Hastaların boşaltım öncesi ve boşaltımdan 1 hafta sonraki β hCG düzeyleri
Gebelik haftası (hafta) 9.15 ± 3.12 (4- 18)
Boşaltım öncesi β hCG(mIU/M (mIU/ml) mIU/ml (mIU/ml) mIU/ml 134519.4± 2475 (810- 1137695)
Boşaltım sonrası β hCG mIU/ml (mIU/ml) 34162.04± 134842.8 (8.78- 721000)
p=0.000053*
TARTIŞMA
Dünyanın çeşitli bölgelerinden bildirilen mol hidatiform insidansları arasında büyük farklılıklar mevcuttur (6). Bu farklılıklar genetik faktörlere bağlanabileceği gibi güvenilir istatistiksel veri toplamadaki problemlerle de ilgili olabilir. Özellikle kırsal kesimlerde erken gebelik düşüklerinin önemli bir kısmının kayıt dışında kalması insidans sonuçlarının doğruluğunu etkilemektedir. Seksenli yılların ortalarına kadar yapılan araştırmaların pek çoğunda saptanan mol insidansları büyük hastane verilerini yansıtır. Bu çalışmalara göre en yüksek mol hidatiform insidansının Güneydoğu Asya ve Japonya’da görüldüğü bilinir. Bu araştırmalardaki mol insidansları Japonya, Endonezya ve Tayland’da sırasıyla 1000 gebelikte 1.9, 10 ve 2.8’dir (13, 14). Ancak Kuzey Amerika’dan bildirilen populasyon bazlı çalışmalarda verilen oranlar arasında belirgin fark yoktur (9, 15, 16).
Ülkemizde ise araştırmaların azlığı ve verilerin referans hastanelerden toplanması nedeniyle yeterli değerlendirme yapmak oldukça zordur. Ancak 1971-1982 yılları arasında Zeynep Kamil Hastanesi’nde 1000 doğumda 1.1, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 10 yıllık dönemde 3.5, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 4 yıllık dönemde 10, ve Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 7 yıllık dönemde 10.58 dir (17-20). Görüldüğü gibi veriler arasında 10 kata varan farklılıklar mevcuttur.
A.B.D.’de 8 yıllık dönemde tahmin edilen hidatiform mol insidansı 100.000 gebelikte 108.4, yani her 923 gebelikte 1 dir (10).
Bizim çalışmamızda ise mol hidatiform insidansı her 1000 doğumda 6.60 ve frekansı 1/151 idi. Olguların patolojik incelemesi yapıldığında %29.63’ü parsiyel ve %64.81’i komplet mol hidatiform tipinde idi.
Hastaların ortalama yaş aralığı incelendiğinde en yüksek oranın %37.03 ile 20-25 yaş aralığında olduğu gözlendi. Literatürde ise erken ve geç fertil gebeliklerde mol hidatiform insidansının arttığı gözlemlenmiştir (10, 20). Bu araştırmalarda anne yaşının 35’in üzerinde olduğu gebeliklerde mol hidatiform insidansının 5 kat kadar arttığı ve 40 yaş üzerinde bu artışın önemli boyutlara ulaştığı saptanmıştır. Örneğin Bagshawe ve Mazzanti’nin yaptığı çalışmalarda 25-29 yaş gebelikleri ile kıyaslandığında 50 yaş üzerindeki gebeliklerde mol hidatiform insidansının 400 kat kadar arttığı saptanmıştır (21, 22).
Yapılan araştırmalar sınırlı olmakla birlikte gebelik sayısındaki artışın molar gebelik riskini değiştirmediğini göstermiştir (23, 24). Bizim olgularımızın ise %35.19’unun gravidası 5 ve üzerindeydi. Bu durum bölgemizin sosyoekonomik koşullarına ve kadınların eğitim düzeyi düşüklüğüne bağlı olabilir. Ayrıca anne yaşı dikkate
Birçok araştırma mol hidatiform geçirmiş kadınlarda sonradan molar gebelik gelişme riskinin diğer kadın populasyonuna göre 20-40 kat arttığını göstermiştir (24, 25). Sand ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmaya göre bir kez mol gebelik geçiren kadınlarda hastalığın tekrarlama oranı diğer populasyona göre 10 kat artmıştır (26). Ancak İngiltere’de yapılan bir başka çalışma da ise sekonder molar gebelik insidansı %1 den az olarak tespit edilmiştir (27). Bizim çalışmamızda ise daha önce mol gebelik geçirmiş olguların oranı %9.26 idi.
Sosyoekonomik düzey ile mol gebelikler arasındaki ilişki konusunda literatürde birbirleriyle çelişen bilgiler bulunmaktadır. Marquez-Monter ve Hsu’nun yaptığı çalışmalarda mol olgularının sosyoekonomik durumu kötü olan toplumlarda daha sık görüldüğü saptanmış ve bu yüksek insidansın yetersiz protein alımına bağlı olduğu söylenmiştir (28, 29). Aynı dönemde yapılan pek çok araştırmada ise bu görüş reddedilmiş ve özellikle yüksek proteinli besinlerin tüketildiği Alaska’da da mol insidansının yüksek oluşu bu görüşü desteklemiştir (11, 30, 31). Bizim araştırmamız ise hastaların %55.56’sının sosyoekonomik düzeyinin düşük olduğunu ve sadece %29.63’ünün ilkokul sonrası eğitim aldığını göstermiştir. Ancak bunun nedeni kliniğimizin hasta populasyon çoğunluğunun kırsal kökenli, büyük ve kalabalık ailelere mensup, düşük sosyokültürel ve ekonomik düzeydeki kadınlardan oluşması ve doğum kontrol yöntemlerini yeterince ve etkin kullanamayışları da olabilir. Bu konuyla ilgili daha net bilgilere ulaşmak için farklı bölgelerde yaşayan, değişik beslenme alışkanlıkları ve sosyoekonomik düzeyleri olan grupların da incelenmesi gerekmektedir.
Kliniğimizde hidatiform mol tedavisinde vakum küretaj ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Komplikasyonlara bakıldığında 1 kez uterus perforasyonuna rastlanmış ve 1 ex kaydedilmiştir. Buna göre girişim öncesi tüm yönleriyle iyice değerlendirildikten ve uygun koşular sağlandıktan sonra genel anestezi altında, oksitosin infüzyonuyla küretaj, mol hidatiformun tedavisinde yeterli olmuştur. Etyolojisi tam olarak netleşmemiş bu durum karşısında elimizdeki tek seçenek, etkili aile planlaması yöntemleri ile toplumun tüm katmanlarına ulaşabilmiş bir gebe takibi protokolünün yaygınlaştırılması gibi görünmektedir. Bu patolojinin daha iyi aydınlatılabilmesi için özellikle insidansın yüksek olduğu bölgelerde etyolojik faktörler üzerinde daha detaylı çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca moleküler ve genetik düzeyde araştırmalar ilerledikçe, bu lezyonların biyolojisinin daha iyi anlaşılacağı, tanı ve tedavide önemli gelişmeler kaydedileceği kesindir.
KAYNAKLAR
2. Davis JR, Surwit EA, Garay JP, Fortier KJ. Sex assignment in gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 722-5.
3. Grimes DA. Epidemiology of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 309-18.
4. Surti U, Szulman AE, O’Brien S. Dispermic origin and clinical
outcome of three complete hydatidiform moles with 46, XY karyotype. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 84-7.
5. Smalbraak J. Trophoblastic growths, a clinical, hormonal and
histopathologic study of hydatidiform mole and chorionepithelioma, Amsterdam, Elsevier; 1957.
6. Bracken MB, Brinton LA, Hayashi K. Epidemiology of hydatidiform mole and choriocarcinoma. Epidemiol Rev 1984; 6: 52-75.
7. Aguero O, Kizer S, Pinedo G. Hydatidiform mole in Concepcion Palacios maternity hospital. Am J Obster Gynecol 1973; 116: 1117-20.
8. Dodson MG. New concepts and questions in gestational
trophoblastic disease. J Reprod Med 1983; 28: 741-9.
9. Brisson J, Fabia J. Occurrence of hydatidiform mole and
malignant trophoblastic diseases in eastern Quebec. 1969-1973. Union Med Can 1976; 105: 1238-40.
10. Hayashi K, Bracken MB, Freeman DH, Hellenbrand K. Hydatidiform mole in the United States (1970-1977): A statistical and theoretical analysis. Am J Epidemiol 1982; 115: 67-77.
11. McCorriston CC. Racial incidence of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 377-82.
12. Parazzini F, La Vecchia C, Pampallona S, Franceschi S. Reproductive patterns and risk of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 866-70.
13. Poen HT, Djojopranoto M. The possible etiologic factors of hydatidiform mole and choriocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 1965; 92: 510-3.
14. Srivannaboon S, Vatananusara C, Boonyanit S. The incidence of trophoblastic disease in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai, 1974; 57: 537-42.
15. Ringertz N. Hydatidiform mole, invasive mole and choriocarcinoma in Sweden 1958-1965. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49: 195-203.
16. Teoh ES, Dawood MY, Ratnam SS. Epidemiology of hydatidiform mole in Singapore. Am J Obstet Gynecol 1971; 110: 415-20.
17. Bayırlı E.Trofoblastik tümorlerin insidans ve etyolojisi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 1983, 14:3, 263.
18. Tükel S.Trofoblastik hastalıklar paneli. Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 1983; 14: 3, 263.
19. Eminoğlu M. Trofoblastik tümörlerde klinik proflaksi ve tedavi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 1983; 14: 3, 271.
20. Gül T, Yılmaztürk A, Erden AC. A review of trophoblastic diseases at the medical school of Dicle university. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biology 1997; 74: 37-40.
21. Bagshawe KD, Dent J, Webb J. Hydatidiform mole in England and Wales 1973-1983. Lancet, 1986; 2: 673-7. 22. Mazzanti P, La Vecchia C, Parrazzini F Bolis G. Frequency of
hydatidiform mole in Lombardy, Nothern Italy. Gynecol Oncol, 1986; 24: 337.
23. Matalon M, Paz B, Modan M, Modan B. Malignant trophoblastic disorders. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 101-6.
24. Yen S, MacMahon B. Epidemiologic features of trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol, 1968; 101: 126-32.
25. Matalon M, Modan B. The Epidemiologic aspects of hydatidiform mole in Israel. Am J Obstet Gynecol, 1972; 112: 107-12.
26. Sand PK, Lurain JR, Brewer JI. Repeat gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol, 1984; 63: 140-4. 27. Lorigan PC, Sharma S, Bright N, Coleman RE, Hancock BW.
Characteristics of Women with recurrent molar pregnancies. Gynecol Oncol 2000; 78: 288-92.
28. Marguez-Monter H, de la Vega GA, Ridaura C, Robles M. Gestational choriocarcinoma in the general hospital of Mexico. Cancer, 1968; 22: 91-8.
29. Hsu CT, Chen TY, Chiu WH et al.. Some aspects of trophoblastic diseases peculiar to Taiwan. Am J Obstet Gynecol, 1964; 90: 308-16.
30. MacGregor C, Ontiveros E, Vargas E et al. Hydatidiform mole. Obstet Gynecol, 1969; 33: 343-51.
31. Martin PM. High frequency of hydatidiform mole in native
Alaskans. Int J Gynaecol Obstet, 1978; 15: 395-6.
Yazışma adresi :
Doç. Dr. Meral Çetin
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 58140 Sivas Tel & Faks: +346 2191459
