Bir Yapay Bozukluk ya da Yalancı Parazitoz Olgusu
Factitious Disorder or Spuious Parasitosis: Case Report
Fatma SIRMATEL** , Gülendame SAYGI ***, Hasan HERKEN ****, Mehmet BAKIR *****,
İlyas DÖKMETAŞ *****, Öcal SIRMATEL ******
ÖZET
Yapay bozukluk, “somatizasyonun simülasyon, hile ve aldatmacayla ortaya çıkan bir form”u olarak tanımlanmıştır; Munchausen sendromu adıyla da bilinmektedir. Yalancı parazitoz ise gerçek bir parazitoz olmadığı halde kişinin bazı yakınmalarının vücutta yerleştiği sanılan bir canlıya dayandırıldığı durumdur. Hastalık etkeni olarak kabul edilen bu canlı (mikroskobik veya makroskobik düzeyde) genelde insan paraziti değildir hatta parazit gruplarında bile olmayabilir.
Bu makalede ele alınan olgu, yukarıdaki iki tanıma da uymaktadır. Olgu 24 yaşında bekar bir genç kız olup, yıllardır oral ve anal yoldan solucan çıkardığı/düşürdüğü iddiaları ve karın ağrısı yakınmaları ile çeşitli sağlık kuruluşlarında incelenmiştir. Olgunun düşürdüğünü belirttiği ve hekimlerine verdiği solucanların şimdiye kadar insanda ve diğer canlılarda parazit oldukları gösterilmemiş toprak solucanları (Lumbricus
türü) olduğu anlaşılmıştır. Olgu ilginç olması, çeşitli sağlık kuruluşlarındaki hekimleri uğraştırmış bulunması ve yurdumuzda bu tip olgularla ilgili fazla yayın bulunmaması gibi nedenlerle sunulmuş ve çeşitli yönlerden ele alınıp tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Yapay bozukluk, munchausen
sendrom, yalancı parazitoz.
SUMMARY
Factitious disorder or Munchausen syndrome is an example of an abnormal ilness-affirming behavior and patients with factitious disorder imitate symptoms and clinical findings of any disease according to their intention. These patients usually play a role of sickness as an occupation. Whereas spurious parasite or parasitosis is the finding of non-parasitic organisms or the parasites of other animals in various parts of human body or in its secretions or excreations. It is difficult to diagnose these patients when the laboratory findings are normal. They mislead the physicians to make false diagnosis and treatment for a long time. 24 year-old single female with rectal and vaginal bleeding and with complaint of discharging worms both orally and through anal route was presented. These worms were identified as earthworms (Lumbricus spp.). Since these worms are not parasites the case defined as a pseudoparasitism or factitious disorder or Munchausen syndrome.
Key words: Factitious disorder, munchausen
syndrome, pseudoparasitism,
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (4): 201 –208, 2002 GİRİŞ
Yapay bozukluk olgularına, ilk defa 1951’de Asher (1) dikkati çekmiştir. Özellikle sık yolculuk yaparak, devamlı tıbbi yardım arayan ve alan hastalarda gözlemlenen bu psişik bozukluk çoğu zaman hastanın dikkatli izlenmesi ile anlaşılır. Bu hastalık anormal bir hastalık onaylama davranışıdır. Hastalar bilinç dışı amaçlarına ulaşmak için, hasta oldukları düşüncesine sahiptirler. Ruhsal veya fiziksel belirti ve bulguları bilinçli olarak üretirler (2). Simulasyonda ise hasta, hile ve aldatmaca yoluyla ortaya çıkardığı bulguların, hastalık olmadığının farkındadır ve amacı dikkat çekerek bu işten primer çıkar sağlamaktır.
* Olgu 11. Ulusal Parazitoloji Kongresi’nde (6-10 Eylül 1999, Sivas) sözlü olarak sunulmuştur. ** Gaziantep Üniv, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hast ve Klin Mikrobiyoloji ABD.
*** Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Parazitoloji Ana Bilim Dalı. **** Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalı.
***** Cumhuriyet Üniv, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hast ve Klin Mikrobiyoloji ABD. ****** Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji ve Diagnostik Ana Bilim Dalı.
Yapay bozuklukta semptomların üretimindeki amaç, hastalık rolünü üstlenerek tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik bakım görmektir. Çoğu olguda hastaneye yatırılma birincil amaçtır (1-3). Fiziksel bulgu ve semptomları daha sık görülen yapay bozukluk en fazla genç kızlarda görülür (4-9).
Yalancı parazitoz ise diğer canlıların parazitlerinin veya parazit olmayan bir canlının (protozoon veya metazoon) insan vücudunda veya çıkartılarında görülmesi ve hastalık etkeni olarak kabul edilmesiyle ortaya çıkan durumdur. Bu canlıların erişkinleri veya çeşitli evrim dönemleri yiyecek-içeceklerle ağızdan alınıp dışkıyla dışarı atılırken o günlerde yapılan dışkı incelemesinde görülürler. Diğer bir durumda ise çeşitli nedenlerle vücuda tatbik edilen hayvanların (kurbağa, yılan, tavuk vb.) parazitlerinin vücutta görülmesi ve bir yanılgı sonucu hastalık etkeni olarak kabul edilmesi söz konusudur (10,11).
Bu makalede, vaginal kanaması nedeni ile histero-overektomi, mide ağrısı nedeni ile gastrektomi, insanda yaşaması mümkün olmayan bir solucan (toprak solucanı) çıkarma öyküsü ile devamlı antiparaziter ilaç kullanıp tedavi edilemeyen, yapay bozukluk veya yalancı parazitoz ya da Munhausen sendromu olarak değerlendirilen bir olgu sunulmuştur.
OLGU
Fiziksel gelişim geriliği gösteren, 24 yaşında, bekar bir genç kız (S.Y.). Hastanın özgeçmişinde ailenin üçüncü çocuğu olduğu, annesinin on yıl önce eşinden ayrıldığı ve bir ablasının çalışarak bunların geçimini sağladığı saptandı. Ortanca kardeş olan erkek çocuk, 28aşında olup, işsizdi ve genellikle sivri tavırlar sergiliyor, yakın çevresince “kavgacı” olarak biliniyordu. Anne ve hasta arasında yakın bir ilişki vardı ve anne devamlı olarak kızının hasta olduğunu, solucan çıkardığını ısrarla belirtiyordu. Hasta çocukluğundan beri sık olarak doktorlara başvuruyor ve doktorlardan hep ilgi bekliyor ve devamlı aile içinde kendisine baskı yapıldığını, sözlerine itibar edilmediğini belirtiyordu. Özgeçmişinde çocukluk ile ilgili yeterli bir öykü alınamadı.
Hasta, Mart 1998’de devamlı vaginal kanama ve karın ağrısı nedeni ile Gaziantep Üniversitesi Hastanesi, Kadın Hast ve Doğum Kliniğine başvurmuş ve burada disgerminom ön tanısı ile opere edilmiştir. Overlerinde saptanan kistler nedeni ile uterus ve rahmi alınan genç kızın patoloji sonuçları benign olarak gelmiştir.
Operasyondan sonra da vaginal ve rektal kanamaları olduğunu belirten SY, 25 Şubat 1999 tarihinde artan mide ağrıları, oral ve anal solucan çıkarma/düşürme öyküsü ile aynı şehirdeki Devlet Hastanesine başvurmuş, parazitoz ve sub ileus tanısıyla İntaniye Servisine yatırılmıştır (Pr. No: 2836).
SY’nin oral ve anal yollardan çıkardığını belirttiği solucanların Ascaris lumbricoides olduğu düşünüldüğünden kendisine antiparaziter tedavi verilmiş, buna karşın hasta her dışkılamada soluıcan çıkarmaya devam ettiğini, mide ağrılarının şiddetlendiğini belirtmiş, bunun üzerine 5. Genel Cerrahi Servisine nakledilmiş ve 10 Mart 1999 tarihinde “karında sancı, bulantı” nedeniyle ameliyat edilmiştir.
Ameliyat notunda: “Batın alt kısmında hastanın daha önce geçirdiği operasyona bağlı olarak yapışıklıklar” olduğu ve “Barsak içinde az miktarda askaris” bulunduğu belirtilmiş ama bu parazitlerin sayıları ile ilgili olarak da, “ileus yapacak değildi” diye eklenmiş ve ayrı bir not daha düşülmüştür: “Gastrostomi ile mide içinde duvara yapışık yassı koyu renkli parazitler vardı Birkaç tane çıkarıldı.” Bu notlara eklenen kısımda ise, “Hastanın kusma ile çıkardığı parazitlere benziyen parazitlere benziyordu”, denmiştir.
Hastanede 18 Mart 1999 tarihine kadar yatan hasta bu süre içinde psikiyatri ve bevliye uzmanları tarafından da görülmüştür. Psikiyatris tarafından: “Mental retardasyon ve buna bağlı davranış bozukluğu tarif ediliyor” şeklinde not düşülmüştür.
Kendisine ve aile çevresindekilere göre oral ve anal yoldan solucan çıkarma öyküsü devam eden SY, bu kez Gaziantep Üniversitesi Hastanesine başvurmuştur. Bu hastanede verdiği öyküde hasta, her tuvalete gittiğinde devamlı olarak hareketli solucan çıkardığını ve çevresinde artık kimsenin yanına yaklaşmadığını; ama zaman zaman ilaç aldığında parazit çıkarmanın azaldığını, ancak daha sonra sayının tekrar arttığını belirtmiştir. Hastanın annesi ise ifadesinde parazitlerin devamlı olarak kızının iç çamaşırına, hatta bazen evde yürürken yerlere bile döküldüğünü söylemiştir.
Muayene sonrası hasta, çıkardığı parazitlerin görülebilmesi için, kap verilerek tuvalete gönderildiğinde hareketli solucanlarla geri gelmiştir. Hastanın düşürdüğünü ifade ederek getirdiği solucanların Ascaris
lumbricoides olmadığı, üzerlerinde herhangi bir dışkı
bulaşığı olmadığı saptanmış ancak toprak solucanına benzeyen bu solucanları SY’nin bir iki kez de doktorun odasında, herhangi bir bulantı-kusma ve tiksinme
olmadan, tükürükle oral yoldan lavaboya çıkardığı gözlenmiştir. Fakat bizzat birinci yazar tarafından tuvalette beklenerek dışkılaması istendiği zaman hasta solucan çıkaramadığını söylemiş ancak doktor dışarı çıktıktan sonra arkasından tekrar solucan çıkardığını belirterek dışkının üzerine konmuş hissi veren toprak solucanlarını getirmiştir. Hastaya bu solucanları nereden aldığı sorulduğu zaman “ben bunları çıkarıyorum, siz bana inanmıyor musunuz?” diye öfkeli bir davranış sergilemiş ve doktora geldiği zamanlarda da, “parazit istiyor musunuz, hemen tuvalete gidip vereyim” diye açık tekliflerde bulunmuştur.
Hasta muayenesinde dikkati çeker tarzda kendisinin tedavi sorumluluğunu üzerine alan infeksiyon hastalıkları uzmanına olan yakınlaşma isteğini, sık sık ona ne kadar değer verdiğini, onunla konuşabilmek için can attığını, onun da kendisine çok değer verdiğini ifade ediyordu. Hastaya Wais-R zeka testi uygulandı ve 85 zeka puanı aldı ve sınırda mental retarde kabul edildi. Ayrıca hastaya yapay bozukluk tanısı konuldu ve hastada anksiyete belirtileri bulunduğu için semptomatik tedavi başlandı. Antidepresan (Sertralin 50 mg/gün) ve düşük doz antipsikotik (Haloperidol 10 damla/gün) başlandı ve psikiyatrik takibe alındı. Hasta tedaviden kısmen faydalandı, anksiyete yakınmaları azaldı ancak hastanın görüşmelere gelmesi ve ilaçlarını düzenli kullanması tam olarak sağlanamadı. Doktorunu arayıp halen aralıklarla parazit çıkardığını, kendisi ile aileden kimsenin ilgilenmediğini, yalnız olduğunu ve herkesin kendisinden kaçtığını belirtti. Yakınlarından alınan bilgiye göre hasta sık sık evinin bahçesinde toprakla uğraşmaya ve toprakları karıştırmaya devam ediyordu.
Hasta parazit çıkarma öyküsü esnasında hastaneye yatırılıp tüm tetkikleri yapıldı. Tam kan, sedim, rutin biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikleri normal bulunan hastanın yapılan radyolojik ulrtasonografisinde sol böbrek pelvisinde minimal bir taş gölgesi saptandı. Çekilen çift kontraslı kolon ve ince barsak grafisinde, sol kolonda yumak tarzında mobil dolma defektleri ve lineer ülserasyonlar görüldü. Rektoskopisi ve endoskopisi normal olarak geldi. Hasta takip süreci içerisinde albendazol, levamisol, piperazin gibi antiparaziter ilaçları uygun doz ve sürelerde kullandı. Ancak halen devamlı parazit çıkarma öyküsü devam etmekte idi. Hasta için tekrar psikiyatrik konsültasyon istendi. Yapılan muayenede hastanın kendisine gösterilen ilgiden memnun olduğu gözlendi.
Hastanın oral ve anal yoldan çıkardığı parazitler formol ve alkol karışımı içinde ve alındıkları tarihe göre ayrı kavanozlarda incelenmek üzere ikinci yazara gönderildi. Burada örneklerin toprak solucanı oldukları teyit edildi (Şekil 1). Yalnız 14 Ağustos 1999 tarihinde “ivermektin sonrası oral çıkarılan” notu bulunan örneğin erkek A. lumbricoides olduğu saptandı (Şekil 2).
Hastayı ve yaşam koşullarını incelemek üzere 2. yazar hastanın bulunduğu şehre gidip, iki gün hastayı evinde ziyaret etti ve her seferinde de orada 3-4 saat kadar kaldı. Bir apartmanın giriş katında oturan hasta salonda yazarla otururken hiç solucan çıkarmadı. Ancak bir ara salondan çıktı; döndüğünde sağ elini arkadan, anüsünün altında tutarak solucan düşürmekte olduğunu söyledi. Gerçekten de elinde solucanlar vardı ve bunlar çok hareketliydiler (Şekil 3). Bu durumda yazar ilk başta solucanların gerçekten de anüsten çıktıklarını sanmıştı. Olgunun verdiği bilgi üzerine evin alaturka tuvaletine girmiş, buradaki beyaz-siyah-gri mozaik taş üzerinde de çok hareketli solucanları görmüştür (Şekil 4). Yalnız hastanın avucu içindeki, renkli iç çamaşırı üzerindeki (Şekil 5), tuvaletteki solucanların yüzeyinde ve hastanın elinde dışkı bulaşığının olmaması yazarın dikkatini çekmiştir. Bunun üzerine salon kapısının önündeki alana bir örtü yayılıp hastadan, solucan düşüreceğini anlayınca bu örtü üzerine konulan çamaşır leğenine düşürmesi istenmiştir. Fakat beklenen 2-3 saat içinde herhangi bir solucan düşürme gerçekleşmediği gibi, ağızdan çıkarma da olmamıştır.
Ertesi gün yapılan ziyarette de yazarın bulunduğu ortamda solucan düşürme gerçekleşmemiş ama hasta tuvalette düşürdüm diye yine elindeki ve tuvalet taşı üzerindeki solucanları göstermiştir. Bunların üzerinde de dışkı bulaşığının olmadığı gözlenmiştir. Sohbet esnasında SY’nin toprak solucanları ile belki de ilk tanışmasının şehre gelmelerinden önce, kilim gibi eşyalarını yıkarken gerçekleştiği anlaşılmıştır. İkinci yazar evin dört yanında çiçek ve ağaç tarhları bulunduğunu, evin karşısında, caddenin öbür yanında, büyük bir park bulunduğunu saptamıştır. Çeşitli ağaç, ağaççık ve çiçeklerin bulunduğunu, alt kenarına yakın yerde çay-dere benzeri bir su kaynağı olduğu, görevliler tarafından bitkilerin ve yerlerin sık olarak sulandığı öğrenildi. Aile bireylerine göre SY zamanının büyük bir kısmını bu parkta geçirmekteydi.
Şekil 1. Hastanın, vermazol verildikten sonra (9.6.1999)
düşürdüğünü toprak solucanlarının görünümü.
Şekil 2. Hastanın ivermektin tedavisinden sonra oral olarak
çıkardığı erkek Ascaris lumbricoides.
Şekil 3. Hastanın evinde anal yoldan düşürdüğünü iddia ettiği
bir avuç canlı toprak solucanı (biri elden aşağı sark-makta, diğerleri tam anüsün altında ) görülmektedir.
Şekil 4. Hastanın evinin tuvalet taşı üzerinde yayılmış, canlı
toprak solucanları.
Şekil 5. Hastanın iç çamaşırı üzerinde canlı toprak solucanları
görülmekte.
Şekil 6. Hastanın Sivas’ta hastanede kaldığı sırada ağzından
geldiğini (19 .2. 2000) iddia ettiği ölü toprak solucanın görünümü.
Hastanın düşürdüğü solucanlardan bir kısmı canlı durumda, kavanoz içinde Sivas’a getirilmiş ve burada bağırsak içerikleri mikroskopta incelenmiş, dikkate değer bir bulgu olmadığı, nerede ise boş olan sindirim kanalında toprak bulunduğu; canlı solucanların yapay mide suyunda beş dakikada canlılıklarını yitirdikleri saptanmıştır. Bunlardan bir kısmının bulunduğu kavanoza toprak doldurulduğunda ise solucanların hemen dip kısımlara geçtikleri ve bu ortamda aylarca yaşayabildikleri gözlendi.
Tüm bu bulgulara karşın hasta ısrarla bu solucanları düşürdüğünü, ağrılarının devam ettiğini belirtmeye devam ettiğinden, hastanın toprak solucanlarını nereden ve nasıl sağladığını anlamak ve annesinden bir süre için de olsa ayrılmasının ve bulunduğu şehirden uzaklaşmasının, bir başka sağlık kuruluşunda izlenmesinin iyi olacağına karar verildi. Yetkililerin onayı ile hasta ve annesi (ne yazık ki ablası çalıştığı için gelemediğinden) Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesinde izlenmek üzere Ocak 2000’de yola çıktıklarında hava muhalefeti yüzünden bir gece Malatya otogarında beklemek zorunda kaldılar. Anlattıklarına göre burada beklerken kavanoz içinde 2. yazara getirmekte oldukları solucanlar elektriğin kesildiği bir zamanda, çevreye yayılmış (ifadelerinde hem bir kırılmadan hem de kapağı açmadan bahsettiler ama kesin bir bilgi yoktu) ve bu nedenle bunları atmışlar. 19 Ocak 2000 tarihinde hastanenin Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Servisine yatırılan hasta 3 Mart 2000 tarihine kadar yatmış, bu süre içinde dört gün kadar Genel Cerrahi Servisinde de gözlem altına alınmıştır.
Yattığının ertesi günü hasta, ilgililere düşürdüğünü söylediği bir miktar cansız ve genel görünümleri bozulmuş solucanlar vermiştir. İzleyen günlerde de benzer durum devam etmiş fakat solucanların sayısı gittikçe azalmış hatta bütün solucan yerine parçalarını vermeye başlamıştır. Ağzından geldiğini belirttiği solucanların da ölü olduğu ve normal görünümünü kaybetmiş bulundukları gözlenmiştir (Şekil 6). Toplam 43 günlük yatış sürecinde hastanın yapılabilecek tüm tetkikleri ve gerekli tedavisi yapılmıştır. Fakat hastada organik bir patoloji saptanamamıştır. Hastaya başta psikiyatri olmak üzere Cerrahi, Kadın Doğum gibi servislerden konsültasyon istenmiş, biyokimyasal, mikrobiyolojik, hematolojik ve radyolojik tetkikleri yapılmıştır. Dışkının parazitolojik incelenmesinde Entamoeba coli kistleri, selofan bant preparatında ise Enterobius vermicularis yumurtaları
görülmüş, idrar kültüründe Enterococcus üremiştir. Hematolojik yönden ilginç olanı eozinofil sayısının %0 ile %20 arasında değişmesidir. Hastada orta derecede zeka geriliği, IQ 55 öğrenme ve yavaş kavrama saptandı ve yetilerinde kısıtlılık tanımlandı. SY Sivas’ta kaldığı 43 gün içinde hiçbir canlı solucan çıkarmadı ya da düşürmedi. Sadece son gün kendisini hastaneden çıkarmaya gelen 2. yazara sabah canlı solucanlar düşürdüğünü ama bunları tuvalete attığını söylemiş, niçin böyle davrandığı sorulunca da doyurucu bir yanıt ermemiştir.
TARTIŞMA
Aristo tarafından “toprağın bağırsakları” olarak tanımlanan toprak solucanlarının tarımdaki önemlerinin yanında tıpta da önemli oldukları bildirilmiştir. Bu bağlamda piyorenin, çiçek hastalığının, sarılığın ve romatizmanın tedavisinde, mesane taşlarının düşürülmesinde, saçların uzamasında, vücuda batan dikenlerin çıkarılmasında kullanılmışlardır (12). Ayrıca, bunların lipidlerinin terapötiklere girdiği, bronkiyal dilatasyona neden olan bir maddeye sahip oldukları saptanmıştır. Fakat Dar ve arkadaşlarının yayını (13) dışında bu canlıların parazitik yaşama uyum sağlayabildikleri konusunda, bildiğimiz kadarı ile, herhangi bir yayın yoktur.
Dar ve ark. (13) yayınlarında Bingazi yakınlarındaki bir yerleşim yerinde yaşayan ve bir aydır karın ağrısı, şişkinlik, ishal nöbetleri ve iştah kaybından yakınan 10 yaşındaki erkek çocukla ilgili olarak pratisyen hekimin ve kendilerinin bulgularını ele almışlardır. Bu olgu, dışkılarken 1-2 kez “böcekler” çıkardığını bildirmiş, dışkı incelemesinde giyardiyoz saptanmış ve kendisine metronidazol önerilmiştir. Fakat bir hafta sonra hasta yine ağrı ve böcek düşürmekten yakınmış, istek üzerine pratisyen hekimin önünde dışkılamış ve dışkıdan dışarı doğru hareket eden “böcek” alınıp, Bingazi’de üniversitedeki Dr. Dar’a gönderilmiştir. Bu canlının krustaselerden “tespih böceği – Isopoda” olduğu saptanmıştır. Hastadan dört örnek daha alınmış, bunlardan birinde iki tane, az hareketli toprak solucanı
(Lumbricus türü) görmüşlerdir. Hastaya thiabendazole
verilmiş ama başka parazit elde edilmemiş, taburcu olan hasta da bir daha hekime gelmemiştir. Yayında ailenin su gereksinmelerini toprak seviyesinde bulunan bir tanktan sağladıkları vurgulanmıştır. Aralık 1999’da kendisiyle elektronik posta ile yazışan 2. yazara Dr. Dar, yayınlarnda ele aldıkları olgunun “yalancı parazitoz”
olarak tanımlanamıyacağını vurgulamış, hali hazırdaki olgu ile ilgili bulguları heyecanla karşılamıştır.
Crewe ve Chubb (14) kendilerine bir pratisyen hekim tarafından, hasta dışkısında görüldüğü belirtilerek gönderilen solucan parçalarını “British Museum – Natural History”e göndermişler, oradan örneklerin büyük olasılıkla toprak solucanlarından Dendrobaena
cinsine ait olduğu yanıtını almışlardır. Yazarlar, ellerindeki parçalardan hiçbirinde, kısmen de olsa, sindirilme belirtisi olmadığını vurgulamışlar ve solucanı “spurious” yani yalancı parazit olarak değerlendir-mişlerdir. Healey (15) editöre gönderdiği bir mektupta ailesi tarafından toprak solucanı yuttuğu belirtilen 3 yaşındaki bir çocuğun bağırsağının röntgeninde toprak solucanı (Lumbricus terretris) saptadığını bildirmiştir. Fakat mektupta bu solucanın türünün nasıl saptandığına dair bir bilgi verilmemiştir.
Parazitik yaşamı bilinmeyen bu solucanları devamlı olarak oral ve anal olarak çıkardığını/ düşürdüğünü söyleyen, buna karşın kendisinde herhangi bir tiksinme, bulantı gözlenmeyen, perianal bölgesinde de hasar görülmeyen, solucanlar üzerinde dışkı bulaşığı olmayan olguyu nasıl açıklamalı? Bu kişi kendisine yardımcı olmak isteyenleri de zaman zaman aldatmayı başarmış, devamlı hekim müdahalesi istemiştir. Buna göre durum en doğru olarak, “yapay bozukluk” ya da “Munchausen sendromu” veya “yalancı parazitoz” diye tanımlanabilir. Aslında olgumuzun durumu her üç tanımlamaya da uymaktadır.
Olgumuz, çocukluğundan beri sık hastalanması, bu yakınmalarının ilk önceleri vaginal kanama olması, hastanın vücuduna tahribat yaparak dikkati çekmek, ilgi odağı olmayı istemesi ve tıbbi bakım almayı amaçlaması nedeniyle böyle yorumlanabilir. Hasta vaginal kanaması, genç kız olması nedeni ile, muayene edilmeden ultrasonografi ile overlerde saptanan kistler ve hormonal düzensizliği yüzüden opere edilmiştir. Beklendiği gibi bu hastalarda tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik bakım almak primer amaçtır. Hastalarda hastane düşkünlüğü, cerrahi müdahalelere istek, ısrarlı hasta rolü oynama görülür (3). Hasta fiziksel semptomlar ortaya çıkararak hastaneye yatmayı tercih eder. Hastalık ve organ seçimi, hastanın becerikliliği ve uygun çare bulma yeteneği ile belirlenir. Bizim olgumuz da devlet hastanesinde yattığı sırada devamlı oral ve anal yoldan çıkardığını iddia ettiği solucanları göstermiş, şiddetli mide ağrıları çektiğini belirterek hekimleri yönlendirmiş ve ameliyat olursa mutlaka iyi olacağını belirtmiştir.
Hastaya yardımcı olmak isteye doktorlar, anlaşıldığı kadarı ile mideyi açtıkları zaman yutulmuş ve mide duvarına yapışmış birkaç solucanın toprak solucanı olduğunu ayırt edememişlerdir. Ne yazık ki mideden çıkarılan solucanlar saklanmamış ya da tanı için yetkili birisine gönderilmemiştir Bu durum operasyondan sorumlu hekimle aylar sonra 1. ve 2. yazarın karşılıklı konuşmalarında anlaşılmıştır.
Hastanın infeksiyon hastalıkları bölümünde düşürdüğü solucanların bağırsak içeriklerinde toprak saptanması, canlı solucanların yapay mide suyunda 5 dakikada yaşamlarını yitirmeleri, buna karşın C.Ü. Tıp Fak Parazitoloji ABD laboratuvarında toprak konmuş kavanozda aylarca canlı kalmaları bunların dışardan aldığının işaretleri olarak değerlendirilmiştir. Fakat hastanın yakınmalarının devam ettiği konusundaki ısrarı, devamlı olarak da canlı solucanları hekimine göstermesi sonucunda, hastayı bulunduğu ortamdan ve kesin destekçisi olduğu düşünülen annesinden uzaklaştırmanın ve kendisini farklı bir ortamda takip etmenin yararlı olacağı düşünülmüş ve yetkililerle konuşularak yeni ortam olarak C.Ü. Hastanesi seçilmiştir. Fakat ne yazık ki hastayı annesinden ayırmak mümkün olmamıştır.
Hastanede yattığı 43 gün süresince (19 Ocak 2000-3 Mart 2000) hasta hiç canlı solucan çıkarmamış, ilgililere düşürdüm diye ölü veya parçalanmış toprak solucanlarını göstermiş, ifadesinde eskiden de zaman zaman böyle durumları olduğunu vurgulamış, taburcu olduğu gün ise canlı solucan çıkardığını ama bunları, tüm uyarılara karşın, tuvalete attığını 2. yazara bizzat söylemiştir. SY bunu söylerken de öyle bir tavır sergilemiş ve öyle bir ses tonu kullanmıştır ki sanki “Oh olsun, siz beni taburcu ederseniz ben de size solucanları vermem” demek istemiştir. Aslında bu sonuçta hastanın Gaziantep’ten Sivas’a gelirken karşılaştığı zorluklar etkin rol oynamıştır. Şöyle ki: hasta ve annesi yolculukları esnasında hava muhalefeti nedeniyle bir gece Malatya otogarında beklemek zorunda kalmışlardır. İfadelerine göre, bu bekleme sürecinde kavanoz içinde 2. yazara getirmekte oldukları canlı solucanlar etrafa yayılmış, etraftan görenlerin tepkisi üzerine bunları atmak zorunda kalmışlardır. Sivas’ta kaldığı süre içinde de her taraf karla kaplı ve yer yer buzlu olduğundan çevrede toprak solucanı bulma şansı olmamıştır. SY serviste yattığı süre içinde, defalarca servisi terk etmemesi konusunda uyarıldığı halde, devamlı devinim halinde olmuş, çiçek saksılarına ilgi göstermiş, diğer hasta ve refakatçıları ile temas kurmaya çalışmıştır. Ayrıca,
annesini de hemen daima bir yerlere gönderdiği dikkati çekmiştir.
Anamnezde vaginal operasyon sonrası hastada kanamaların devam etmesi ve solucan çıkarma yakınması başlayınca kanama yakınmasının kaybolması, yeni semptoma tutunan hastanın eski ürettiği semptomu bırakması ile açıklanabilir. İlk semptomdan sonra istediği ilgi ve bakımı görmüş ve bunun devamlılığını sağlamak için yeni bir semptom üretince eski semptoma ihtiyaç kalmamıştır. Hatta solucan çıkarma daha dramatik bir semptomdur. Tedavi edilememesi ve sürekli olması, bakımı sürekli ve daha az travmatik yolla elde etmesini sağlamıştır. Yapay bozukluklu hastaların hastaneye yatırılma konusunda ısrarlı davranışlar sergilemeleri beklenen bir durumdur (5). Nitekim iki kez ciddi operasyon geçirmiş ve bize başvurduktan sonra da başka bir şehirde üniversite hastanesinde yatırılarak tedavi görmüştür.
Yapay bozukluk klinik görünümü üç şekilde görülür. Bu tabloda hasta kademeler şeklinde değerlendirilebilir. Birinci düzeyde, hasta sadece fiziksel kanıt ile desteklenmeyen, bilinen bir tanıyla uyumlu sahte bir öykü verir. İkinci düzeyde hastalar hastalık bulgularını taklit etmeyi çok iyi başarırlar. Parmağını toplu iğne ile delerek idrar tüpüne kanını koyması ve renal kolik tablosunu taklit etmesi ve termometreyi kalorifer peteğinde ısıtarak ateşini yüksek göstermek gibi; en ciddi olan üçüncü düzey ise hastaların anormal fizyopatolojik durumları üretmesidir. Bu hastalar hastaneye yatırıldıktan sonra personelden ayrıcalıklı davranış ve aşırı ilgi beklerler. Sıklıkla hastane hastane dolaşırlar. Ayrıca hastaların psikiyatrik semptomları oldukça değişkenlik gösterir. Hastalığının yalan olduğunun ortaya çıkması ile hasta, kırıcı, kaba ve saldırgan hale gelebilir. Bu olgularda genellikle annelerin, sağlık personelini çocuğunun hasta olduğuna inandırmaya yönelik çabaları gözlenir (2).
Bizim olgumuzun solucan çıkardığını annesi de ısrarla belirtmiş (halen de belirtmekte) ve bu solucanları yutmadığını söylemiştir. Yapılan rektoskopide hiçbir solucan gözlemlenmemiştir. Hastanede yattığı sürede bazen solucanın anal yoldan çıkarak başına kadar geldiğini söyleyen anne, solucanı ne doktora ne de hemşireye gösterebilmiştir. Hastanın solucanı bir yerlerden almış olabileceği olasılığını ise reddetmişlerdir. Olgumuzun vaginal kanamadan opere edilmesi, zaman zaman rektal kanama tarif etmesi, devamlı solucan çıkardığını söylemesi yalancı (spurious) parazit ya da
parazitozu desteklemektedir. Ancak altta yatan olay hastanın psikiyatrik bir rahatsızlığıdır. Hasta solucanları bazen vajen ve rektuma sokmuş da olabilir. Nitekim tuvalette dışkısını yapması söylendiği zaman bir keresinde henüz evden yeni geldiği bir zamanda solucanların makattan canlı olarak düştüğü hekimi tarafından gözlenmiştir.
Yapay bozukluk anormal bir hastalık onaylama davranışı örneğidir. Bu davranışı sergileyen bireyler bilinç dışı amaçlarını başarıya ulaştırmak için hasta oldukları düşüncesini ortaya atar ve düşüncelerini artırarak sürdürürler. Bu hastalarda somatizasyon bozukluğu, hipokondriazis, konversiyon bozukluğu, hastalık üretim ve yönlendirme tamamen bilinç dışı olabilir (6). Bu olgunun anksiyete yakınmalarına yönelik antidepresan ve sinirlilik ve impulsivitesi için antidepresan ve düşük doz haloperidol başlanmış ve semptomları kısmen düzelmiştir. Olguların çoğunluğu genç kızdır ve prognoz kötüdür (7,9). Yapay bozukluk sendromunda psikiyatrik tedavinin başarı yüzdesi oldukça düşüktür. Schoenfeld ve ark. (8) bir olguda 4 yıl süren psikoterapi ile başarılı sonuç aldıklarını belirtmişlerdir.
Olguyu sunmamızdaki amaç ilginçliği ve bu tip olgularla ilgili yayınların pek sık görülmemesidir. Yapay bozukluğu olan hastanın dış ortamdan topladığını sandığımız veya şu veya bu şekilde evinde ya da yakın çevresinde ürettiği toprak solucanlarını oral ve rektal yoldan çıkardığına/düşürdüğüne insanları inandırmaya çalıştığı kanısına varılmıştır. Hasta mental retardasyon bulunmasının da etkisi ile bu denli ağır bir semptom üretmiş olabilir. Normalde insanlarda görülmesi mümkün olmayan canlıların da insanlarda görüldüğüne dair yayınlar vardır. Yalancı parazitoz denilen bu olgular, vücuda çeşitli hayvanların tatbiki, bulaşlı besinlerle beslenme, hastadan alınan örneğin toprak ya da çeşitli eklembacaklılarla bulaşması gibi durumlarda görülür. Yurdumuzda da bu tip olgular bildirilmiştir (10,11). Fakat olgumuzda böyle bir tatbikten çok herhangi bir şekilde doğadan elde edilen ya da üretilen toprak solucanlarının oral/anal yoldan gelmiş gibi gösterilmesi yatmaktadır.
Teşekkür: Olgunun C.Ü. Hastanesinde yatırılıp, izlenmesini sağlayan Tıp Fakültesi Dekanı Sayın Prof. Dr. Yener Gültekin ile Başhekim ve Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Metin Şen’e ve ilgilerini
esirgemeyen diğer ilgililere içtenlikle teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed.
Washington: APA, 1994; 471-475.
2. Kuloğlu M, Ülkeroğlu F, Tezcan E. Yapay bozuklklar. Sendrom, 1998; 12: 66-75.
3. Susmann N, Hyler SE. Factitious disorder. In Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol 2, 5th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989; p.
1136.
4. Tezcan AE, Ülkeroğlu F, Kuloğlu M, Akbulut A. Ateş yüksekliği ile seyreden bir yapay bozukluk olgusu. Nöropsikiyatri Arşivi, 1998; 35(1): 29-34.
5. Eisendrath SJ. Factitious disorder. In Goldman HH, ed. Review of General Psychiatry, 4th ed. Washington, APA
1995; pp. 368-376.
6. Eckhardt A. Factitious disorder in the field of neurology and psychiatry. Psychother Psychosom 1994; 62: 56-62. 7. Plassmann R. Munchausen Syndrome and factitious
disease. Psychother Psychosom 1994; 62: 7-26.
8. Scohnfeld H, Margolin J, Baum S. Munchausen Syndrome as a suicide equivalent abolition of syndrome by psychotherapy. Am J Psychother 1987; 61: 604-612. 9. Dizer U, Can M, Söhmen T, Beker CM, Özgüven V.
Munhausen sendromu. Flora 2000; 5(2): 152-155. 10. Unat EK. Tıp Parazitolojisi, 3. baskı. İstanbul, İst Üniv
Yayını No: 3044. s. 20.
11. Saygı G. Temel Tıbbi Parazitoloji. 2. baskı. Sivas, Es-Form Ofset Ltd Şti 2002. s. 3.
12. Reynolds JW, Reynolds WM. Earthworms in medicine. Am J Nursing 1972; 72(7): 1273.
13. Dar FK, Kidwai SA, Munir R, Hamed M. Intestinal infection by terrestial Isopoda (Oniscus spp.) and Oligochaete (Lumbricus spp.) Trans R Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 703-704.
14. Crewe W, Chubb JC. An oligochaete as a “spurious parasite” of man. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; 73(3): 324.
15. Healy T. Radiology of swallowed earthworm. Br Med J 1972; 795.
Yazışma Adresi :
Doç.Dr. Fatma SIRMATEL
Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı,
