Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999
KEMİK LEZYONU TANISINDA SİNTIGRAFIK İNCELEME:
BİR OLGU NEDENİYLE FİBRÖZ DİSPLAZİ
Prof.Dr.Semih Özbayrak* Dt.Asım Dumlu* Doç.Dr.Levent Kabasakal** Dt.Şebnem Erçalık * Dr.Dt.Filiz Namdar Pekiner* ÖZET:
Mezenkim kaynaklı olup fibröz dokunun çoğalması ile ge-lişen hastalıkta olguların çoğu çocuk veya gençlerde ortaya çı-kar Kadınlarda ve üst çenede daha sık rastlanır. Çoğu kez yüzde asimetri ile kendini belli eder, yavaş gelişir, genelde se-rum-alkali fosfataz, kalsiyum ve fosfat değerleri normaldir Deği-şik tipleri olabilen hastalık radyografilerde çoğu kez rastlantı bulgusu olarak ortaya çıkar. Röntgen filmi görüntüsü kemiğin buzlu cam veya bulut şeklinde osteolitik bölge içinde kalsifiye alanlardır. Bu görüntüye komşu dişlerde vitalite (+) dir. Ayırıcı tanı olarak periapikal sement dispiazisi/ sementoblastom veya osteomyelitisi andırabilir. Bu olguda klinikte yapılan biopsi so-nuçlarda da uyumsuzluk olduğundan sintigrafik inceleme ile ta-nının önemi belirtilmiştir.
Anahtar kelimeler:Fibroz Displazî, biopsi, sintigrafi
SUMMARY:
Fibrous Dysplasia arises form mesenchyme and deve-lops by the proiiferation of fibrous tissue. The majority of pati-ents present in childhood or adolescence, It occurs more often in females and more frequently in maxilla. It can be noticed with the presence of slowly progressing facial asymmetry. The levels of serum alkaline phosphatase, calcium and phosphate are usually normal. The discovery of the disease which has se-veral types is occasionaily the result of an incidental radiograp-hic finding. The radiograpradiograp-hical appearance is smoky, ground glass calcified areas which inside of osteolytic bone. The vitali-ties of neigbouring teeth are (+). As a differential diagnosis it looks like periapical cement dysplasia/cementoblastoma or osteomyelitis. in this case, by reason of inconsistent biopsy results vvhich were done at two djfferent clinics, the importance of scintigraphic examination in the diagnosis is presented.
Key Words: Fibrous Dysplasia. biopsy, scintigraphic
examination.
GİRİŞ
Etyolojisi kesin olmayan, mezenkim gelişim bozukluğu olarak değerlendirilen ve düzensiz ke-mik, nadiren de kıkırdak doku içeren fibröz doku şeklinde gevşek yapıda düzensiz kemik matüras-yon odakları ile karakterize olup 3 şekilde görülebi-lir.1,2
1. Monostatik Tip: Olguların %70'ini oluştu
rur, kaburgalar, femur, tibia, maksilla, mandibula, kalvarium, humerus baita olmak üzere diğer ke- mikleride tutabilir.
2. Poliostatik Tip: Olguların %25'ini oluştu-
rur.Birkaç Kemikte birden görülür.
3. Endokrinopati ile görülen Poliostatik Tip: Özellikle kadınlarda ve tek taraflıdır. Vücudun
aynı tarafında geniş ve düzensiz melanin pigmen- tasyonlari (caf-au-lait lekesi) vardır. Eşlik eden en dokrin bozuklukları genellikle McCure-AIbright Sendromu olup bazen hipertroidizm, Cushing Sendromu, Akromegali veya başka endokrinopati- ler de görülebilir. Genel özellik olarak hastalık ço cuk veya gençlerde, üst çenede ve kadınlarda da ha fazla görülür. Hastalık medulladan başlayıp kor- tekse kadar genişleyebilir fakat perfore etmez.1,2 Lezyonun büyümesiyle çevresinde yeni kemik sen-
tezlendiğinden hep bir kemik duvarı içinde kalmak-la birlikte ciddi deformiteler oluşturabilir. Monosta-tik tipin %10'unda poliostaMonosta-tik tipin de %50'sinde kranio-fasial kemik tutulumu vardır.13 Histolojik olarak olgun bağ dokusu ile çevrili pamuk yığını görünümünde kemik adacıkları bazen de kısmen kalsifiye kıkırdak ada ve trabekülleri görülür. Rad-yolojik olarak bulut şeklinde yuvarlak veya ovoid tarzda osteolitik bölge içinde kaisifiye alanlar, veya daha homojen olarak buzlu cam görünümü dikkati çeker. Lezyona komşu dişler vitaldir ve ayırıcı tanı olarak periapikal sement displazisi sementoblas-tom veya osteomyelitis düşünülebilir. Tedavi ola-rak büyük hacim artışı gösteren olgularda küretaj veya rezeksiyon uygulanir.4
OLGU
97/36 protokol no'lu, 31 yaşındaki bayan hasta bir başka klinikte rastlantı sonucu radyolojik bulgu olarak mandibulada çift taraflı görülen deği-şiklikten yapılan biopsi sonucu sklerozan tipte os-teomyelitis tanısı konulup ameliyat olması önerildi-ğinde ikinci bir görüş almak için M.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Kliniğine baş-vurmuştur. (Resim1)
* Marmara Üni. Diş Hekimliği Fak. Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı. **İstanbul Üni. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
(Resim: 1) Hastanın intra-oral görüntüsü
Çekilen panoramik radyografide (Resim:2) daha önce biopsinin yapıldığı 35-37 arasında apeks hizalarından limbus alveolarise kadar uza-nan ve relatif belirgin sınırları olan lusent bölge içinde bulut şeklinde opasite adacıkları, 33 apek-sinde yine belirgin sınırlı sade radyolusent görüntü belirlenmiştir. 45,46 köklerin içine alan simetriği bir lezyon 23 bölgesinde 22 köküne süper-poze şekilde, yine içinde opasite gösteren belirgin sınırlı litik bir lezyon görülmüştür.
(Resim:2) OPTG de işaretli bölgelerdeki litik lezyonların görüntüsü.
Görüntüyü detaylandırmak için üst status-x filminde lezyonun hemen burun tabanı altında 24 mezialine kadar devam ettiği, 14 apeksi çevresinde de belli belirsiz bir düzensizlik olduğu gözlenmiştir.
Bu yöntemin molar bölgesindeki görüntü de-zavantajlarını elimine etmek için sağ-sol üst molar bölgeden ve ayrıca biopsi yapılmış olan bölgeden olmak üzere toplam 4 periapikal film ile görüntü detaylandırılmış, buna göre üst molar bölgelerinde radyolojik olarak bir değişikliğe rastlanmamıştır (Resim:4).
(Resim: 4) Status-X yönteminde molar bölgedeki görüntü dezavantajlarını elimine etmek için alınan peri-apikal film ile görüntü detaylandırılmıştır.
Görüntülerdeki sınırların belirginliği, lezyon içindeki tüm dişlerin vitalitesinin (+) oluşu, hiçbir klinik belirti bulunmaması ve aynı anda sağlı-sollu her iki çenede birden oluşu konulan ilk tanının bul-gu ile uyumsuzluğunu düşündürdüğünden ikinci bir biopsiden önce sintigrafik inceleme ile fikir edinilmesine karar verilmiştir. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalında DK-147/98 protokol no'su ile 20 MCi Tc-99m/MDP i.v. verile-rek yapılan dinamik kemik sintigrafisinde maksillo-fasial bölgenin perfüzyon ve blood pool fazlarında radyofarmosötiğin normal akım ve dağılım göster-diği izlenmiştir (Resim:5,6).
(Resim: 5,6) Hastanın kemik sintigrafi görüntüleri
Geç statik görüntülerde anterior ve her iki lateral projeksiyonlarda sağ maksillada daha fazla olmak üzere ve her iki mandibulada yoğun aktivite birikimi izlendiği ve bulgunun fibröz displa 54
(Resim: 3) üst çene Status-X filminde litik lezyonun görüntüsü.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
zi ile uyumlu olduğu bildirilmiştir. Oral Diagnoz kliniğinde sement oluşturan fibrom ön tanısı ve birinci ile aynı bölgeden yapılan ikinci biopsinin İ.Ü.Çapa Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Patoloji Laboratuvarının 683/97 protokol nolu raporunda "ince lameller yapıda düzenli kemik dokusunun iç kısımlarında fusiform hücrelerin oluşturduğu demetler arasında değişik biçim ve büyüklükte, bazıları birbirleri ile anastomozlar yapan yeni kemik yapımı adacıkları" nedeniyle Fibröz Displazi tanısı konmuştur. Bunun üzerine hasta ilgili cerrahi kliniğine sevkedilmiştir.
TARTIŞMA
Hastanın yaşı ve tutulum bölgesi nedeniyle hematojen yolla gelişmiş ve birkaç odağın aynı an-da olması ayrıca uygun anamnezin olmaması ile de travma sonucu oluşan osteomyelitis olamaya-cağından bu olguda radyolojik görüntü, klinik semptomsuzluk, ilgili dişlerin vitalitesi nedeniyle sement oluşturan fibrom olabileceği düşünülmüş-tür. İkinci biopsiden önce yapılan sintigrafik incele-mede olgunun osteomyelitis olmadığı kesinlik ka-zanmıştır. Osteomyelitiste kan damarlarının deje-nerasyonuna bağlı nekrotik yapıdan ötürü hipoakti-vite beklenirken tam tersi aktif alan bulgusu birinci biopsi ile uyumsuzluğu ortaya koymuştur. Ayrıca röntgen görüntüsünde dikkati çekmeyen sağ üst bölgenin en fazla akvite gösteren yer olduğunun rapor edilmesi bu tür olgularda sintigrafik incele-menin kesin tanı için olmasa bile olgunun lokali-zasyonu ve prognozu için ne kadar yerinde olduğu ortaya koymuştur.5,6 Tedavi yaklaşımı ve prognozu bakımından birbirinden çok farklı bu iki hastalıkta klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesinin önemi ayrıca son sözü söyleyecek olan patoloji laboratuarının dikkat ve tecrübesinin ne denli önemli olduğunu ortaya koymuştur.
KAYNAKLAR
1. Goaz-White:Oral Radiology. Principfes and Interpre- tatıon, 494-501. Missouri, Mosby, 1994.
2. Soames J.V..Southam J.C.: Oral Pathology, second
edition, 279-280,New York. Oxford Medical Publications.1993. 3. Nager G.. Kennedy D.. Kopstein E.- Fibrous Dyspla- sia: a review of the disease and its manifestations in the tempo- ral bone, Ann Otol Laryngol 91 Suppi. 92:5-52.1982.
4 Daramola J., Ajagbe H., Obisesan A. and et al.:Fibro-us Dysplasia of the jaws in Nigerians. Oral Surg, 42:290-300,1976.
5. Fogelman I, Collier B.D.: An Atlas of Planar and Spect Bone Seans, 257-261, Toronto.Mosby,1989.
6. Erdem, T., Duman, i,. Şirin, Ş.: Kemiğin Fibröz Disp- lazisi -Bir olgu nedeniyle-. Dişhekimliği 1990-1991; 5-6: 224- 229.
Yazışma Adresi: Prof.Dr.Semih Özbayrak
Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D.
Güzelbahçe Büyükçitlik sok.No:6 80200 Nişantaşı/İSTANBUL
