‹letiflim:Mustafa YAKUT Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Klini¤i Cebeci, Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 595 61 10 • Faks: + 90 312 363 62 13 E-mail: musyakut@gmail.com Dieulafoy lezyonu tekrarlayan ve tan›s›n›n konmas›nda zorluklar yaflanan
na-dir fakat ayn› zamanda önemli bir üst gastrointestinal kanama nedenina-dir. S›k-l›kla özofagogastrik bileflkeye 6-10 cm mesafede midede yer alsa da, gastro-intestinal sistemin di¤er k›s›mlar›nda daha az s›kl›kla lokalizedir. Endosko-pik bant ligasyon ve endoskoEndosko-pik skleroterapi kanama kontrolunde oldukça baflar›l›d›r.Retrospektif de¤erlendirmede tekrarlayan massif kanama ile hasta-nemize baflvuran 3 hastada ancak tekralayan endoskopik incelemeler sonra-s› tan› konuldu. Dieulafoy lezyonu olan 3 hastam›zdan ikisinde endoskopik bant ligasyonu ile di¤er hastada ise endoskopik skleroterapi injeksiyonu ile kanama kontrolu sa¤land›.
Anahtar Kelimeler: Dieulafoy lezyonu, üst gastrointestinal kanama, endos-kopik tedavi
Dieulafoy’s lesion is an uncommon, recurrent but also important cause of gastrointestinal bleeding, and can present some difficulties in diagnosis. Whi-le the great majority of Dieulafoy’s Whi-lesions are located in the stomach within 6-10 cm of the gastroesophageal junction, occurrence of lesions in other parts of the gastrointestinal tract is rare. Endoscopic band ligation and endos-copic sclerotherapy are the treatment modalities to control bleeding. We re-port three cases with recurrent massive gastrointestinal bleeding from Dieu-lafoy’s lesion, who were finally diagnosed after recurrent endoscopic investi-gations. Bleeding was controlled with endoscopic sclerotherapy injection in one of the three cases.
Key words: Dieulafoy’s lesions, upper gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment of Dieulafoy’s lesion,
G‹R‹fi VE AMAÇ
Gastrointestinal sistemde ço¤unlukla proksimal mide küçük kurvaturda lokalize, submukozal vasküler geniflleme ve vas-kuler rüptür sonucu massif gastrointestinal kanama nedeni olan Dieulafoy lezyonun tan›s› genellikle zordur. Çal›flmam›-z›n amac› tekrarlayan kanamas› olan ve gastrointestinal sistem (GIS) kanama oda¤› tesbit edilemeyen hastalarda Dieulafoy lezyonun hat›ra getirilmesi ve endoskopik olarak lezyonun saptanmas› ve tedavi edilmesidir.
METOD
Eylül 2003 ile A¤ustos 2008 tarihleri aras›nda Ankara Üniver-sitesi T›p Fakültesi Cebeci Gastroenteroloji servisinde takip edilen üst gastrointestinal kanamas› ile baflvuran hastalardan Dieulafoy lezyonu tesbit edilen hastalar›n dosyalar retrospek-tif olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Özofagus varis d›fl› gastrointestinal kanamas› ile basvuran, masif ve tekrarlayan kanamas› olan 3 hastada (2 kad›n, 1 er-kek) endoskopik muayenede Dieulafoy lezyonu (DL) saptan-d›. Hastalar›m›z›n hiç birinde alkol kullan›m› öyküsü yoktu. ‹ki hastam›zda uzun süreden beri aras›ra NSA‹‹ kullan›m› hi-kayesi vard›. 3 hastada da klinik takiplerde belirgin hemoglo-bin düflüklü¤ü ve vital bulgular›n unstabil seyretti¤i gözlendi.
Üç hastam›zda da hematemez ve melena birlikte vard›. Tüm hastlarda 5 üniteden fazla kan transfüzyonu öyküsü mevcut-tu. ‹lk gastroskopik muyenede öncelikle düflünülen tan› ol-mad›¤› için ve mide kan ile dolu oldu¤u için kanama yeri lo-kalize edilemedi ve tan› konulamad›. 2 olgunun ikisine 2. kez di¤er olguya ise 3. kez yap›lan endoskopik muayenede tan› konuldu. Gastroskopik incelemede 3 hastada da lezyon mide küçük kurvaturda lokalizeydi. Endoskopide incelemede mide küçük kurvatura lokalizasyonunda lümene do¤ru ç›k›nt› yap-m›fl bir damardan arteriyel kanama ve çevresinde güçlükle gö-rülebilen ülserasyon gözlendi (Resim 1, 2). Lezyon yerinden sürekli kan s›zmas› vard›. Bir hastada lezyon lokalizasyonuna yap›lan 10 cc %3 aethoxysklerol ile kanama kontrolu sa¤lan-d›. Di¤er 2 hastada bant ligasyonu tedavisiyle kanama kontrol alt›na al›nd›. 3 hastada da uygulanan endoskopik tedavi son-ras› ikinci seans endoskopik tedavi ihtiyac› olmad›. 3 hasta-m›zda da uygulanan iflleme ba¤l› komplikasyon gözlenmedi.
TARTIfiMA
Dieulafoy lezyonu gastrointestinal sistem kanamalar›n›n nadir görülen, s›kl›kla tekrarlayan ve hayat› tehdit eden kanamalar-la seyreden mide mukozas›n›n yüzeyel vasküler lezyonudur. Lezyon ilk olarak Gallard taraf›ndan 1884’te ve daha sonra da Frans›z cerrah Dieulafoy taraf›ndan 1896 tarif edilmifltir (1-3).
D
Diie
eu
ulla
affo
oy
y lle
ez
zy
yo
on
nu
u o
ollg
gu
ulla
arr››m
m››z
z››n
n e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k b
bu
ullg
gu
ulla
arr›› v
ve
e e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k tte
ed
da
av
vii
sso
on
nu
uççlla
arr››
Dieulafoy lesion: A rare cause of bleeding in upper gastrointestinal bleeding cases
Mustafa YAKUT1 , Gülnihan KIRBAfi2 , Arzu YUS‹FOVA1 , Mehmet BEKTAfi1 , Kubilay ÇINAR1 , Ali ÖZDEN1 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›1
, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal›2
, Ankara
trik kökenlidir (8). Gastrik DL tipik olarak özofagogastrik bi-leflkeye 6-10 cm mesafede küçük kurvaturda yer al›r. Gastrik DL’nun %98’i midenin üst yar›s›ndad›r (korpus proksimali %67, fundus %25). Bu bölgenin özelli¤i kanlanmas›n›n sub-mukozal pleksus yerine direkt olarak gastrik arter ve dallar›n-dan olmas›d›r (9, 10). DL’nun yaklafl›k 1/3’ünün ekstra-gas-trik yerleflimli oldu¤u bildirilmifltir. Norton ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada mide d›fl› yerleflimli olgular s›kl›k s›ras›-na göre duodenum, kolon, özofagus ve jejenum yerleflimlidir (2). Üç hastam›zda da endoskopik incelemede lezyon küçük kurvatura bölgesinde lokalizeydi.
Hastal›¤›n patogenezi bilinmemektedir ancak çeflitli hipotez-ler ihipotez-leri sürülmüfltür. Bu lezyonun dejeneratif orijinden daha çok malformatif olabilece¤i düflünülmüfltür (11). Bir hipoteze göre; submukozal arter yafl ilerledikçe uzamakta ve k›vr›ml› hale gelmektedir. Bu k›vr›ml› arter mukoza üzerinde bas›nca yol açmakta ve sonuçta iskemi, erozyon ve arteryel ruptüre neden olmaktad›r. Baz› yazarlar Dieulafoy lezyonunun yafla ba¤l› geliflen bir patoloji oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (12). Bir di¤er hipoteze göre dilatasyona ba¤l› damar duvar›nda zay›f-lama geliflmekte ve rüptür olmadan önce burada trombüs for-masyonu geliflmektedir (13). Di¤er bir hipoteze göre de lez-yonun konjenital vasküler bir lezyon oldu¤u düflünülmekte-dir. Büyük submukozal arter konjenital anormal bir seyir gös-termekte ayr›ca bu artere temasda olan mukozada da yap›sal anormallikler görülmektedir. Bunlar›n sonucunda arteriyel ruptür geliflmektedir (10, 14). Dieulafoy lezyonunun histopa-tolojik incelenmesinde ayn› seviyede bulunan di¤er damarlar-la k›yasdamarlar-land›¤›nda, muskudamarlar-laris mukoza düzeyindeki küçük submukozal arterin anormal büyük oldu¤u görülür. Karakte-ristik büyük, k›vr›nt›l› ve ektatik submozal damar, mukozal yüzeye do¤ru protrude olur (15-17).
DL sigara, alkol ve NSA‹‹ kullan›m› ile iliflkisi ile ilgili yay›n-lar bildirilmifltir. Alkol kullan›m›n›n kronik gastrit ile iliflkisi bilinmektedir ve kronik gastrit rüptür oluflmadan önce arteri-yel duvarda nekroz ve trombozla sonuçlanan vasküler displa-ziye yol açmaktad›r. Norton ve arkadafllar› (2) alkol kullan›-m›n› hastalar›n %51’inde, Baettig ve arkadafllar› (8) ise hasta-lar›n %43’ünde aspirin ve NSA‹‹ kullan›m›n›n oldu¤unu bil-dirmifllerdir. Hastalar›m›z›n hiç birinde alkol kullan›m› öykü-sü yoktu. ‹ki hastam›zda uzun öykü-süreden beri aras›ra NSA‹‹ kul-lan›m› hikayesi vard›.
DL s›kl›kla orta ve ileri yaflta görülmekle birlikte genifl bir yafl da¤›l›m›na sahiptir. Erkeklerde kad›nlardan 2 kat daha fazla görülür ve hastal›¤›n ortaya ç›k›fl yafl› genelde 6. dekattad›r. Üç olgumuzdan ikisi kad›n ve biri erkekti. DL tekrarlayan fliddetli kanamalar ile karakterizedir. Hastalar›n %79’u hemo-dinamik düzensizlik ve genel durum bozuklu¤u ile prezente olur. Hastalarda hematemez %28, hematemez ve melena %51 ve melena %18 oran›nda bildirilmifltir (18). Hastalarda masif kanama oldu¤undan en az 3 ünite kan transfüzyonu gerek-YAKUT ve ark.
62
Farkl› isimlerle de bilinen (calibre persistant artery of the sto-mach, circoid aneurysm, gastric arteriosclerosis exulceratio simplex, Dieulafoyvascular malformation gibi) DL gastroin-testinal sistem kanamalar›n›n % 0.3-6.7’sinden sorumludur (2, 4-6).
DL muskularis mukozada seyreden subintimal fibrozisle ka-rakterize ortalama 1-3 mm genifllikte ve 2-5 mm boyutunda bir arterin submukozal bir defektten, erode ve protrude olma-s› sonraolma-s›nda meydana gelir. Lümen içi hidrostatik kuvvetler, arteryel at›m ve d›fl stresler mukozadan damar›n perfore ola-rak masif kanamas›na neden olur (7). DL’nun %61-82’ si
gas-Resim 2. Mide küçük kurvaturunda lümene ç›k›nt› yapan DL. Resim 1. Mide küçük kurvaturunda lümene ç›k›nt› yapan DL.
mektedir (18, 19). Üç hastam›zda da klinik takiplerde belir-gin hemoglobin düflüklü¤ü ve vital bulgular›n unstabil seyret-ti¤i gözlendi. Üç hastam›zda da hematemez ve melena birlik-te vard›. Her bir hastan›n 5 ünibirlik-te eritrosit süspansiyonu rep-lasman› ihtiyac› oldu.
DL’nun ay›r›c› tan›s›nda arteriovenöz malformasyonlar, here-diter hemorajik telenjiektaziler, vasküler neoplazmlar ve pa-tolojik arter anevrizmalar› vard›r (20). Endoskopide incele-mede lümene do¤ru ç›k›nt› yapm›fl bir damardan arteriyel ka-nama ve çevresinde güçlükle görülebilen ülserasyon veya ya-k›n zamanda kanad›¤›n› düflündüren, lümene ç›ya-k›nt› yapm›fl damar›n görülmesi vard›r. Kanaman›n durmas›, lezyonun çok küçük boyutu ve midede yo¤un miktarda kan bulunabilme-sinden dolay› lezyon gözden kaçabilir. Bu nedenle birkaç en-doskopik inceleme yapmak gerekir (21). Bizim olgular›m›zda da lümene do¤ru ç›k›nt› ve buradan arteryel s›zma vard›. DL’nun tan›s›nda özofagogastroduodenoskopi duyarl› ve ke-sin tan› yöntemi olsa da kanamalar›n tekrarlay›c› olmas›, en-doskopide gözden kaçmas› nedeni ile ilk enen-doskopide tan› olas›l›¤› %49, ikincide %33’dür. Geriye kalan %18 olguda ta-n› laparotomi ile konulur (9).
Bizim klinik prati¤imizde s›k görülen kanama nedeni olmad›-¤› için ve hastalar›m›zda mide kan ile dolu oldu¤u için ilk en-doskopik incelemede tan› konulamad›. ‹ki olgumuzda 2. kez yap›lan endoskopik incelemede, bir olgumuzda 3. kez yap›-lan endoskopik muayenede DL tan›s› konuldu.
DL endoskopik olarak saptand›¤›nda hemostaz› sa¤layacak endoskopik yöntemler uygulanmal›d›r. Endoskopik tedavi yöntemleri aras›nda s›cak prob termokoagülasyon (özellikle perilezyoner enjeksiyon sonras›nda) (22), bipolar elektroko-agülasyon (23), fotokoelektroko-agülasyon (24), enjeksiyon tedavileri (epinefrin tek bafl›na önerilmez) ( 22), polidokanol (damar›n etraf›na dört kadrandan ve sonras›nda do¤rudan damara) (25), etanol (26), siyanoakrilat (27), hipertonik glükoz (19) ve YAG laser (24) yer al›r.
DL’nun tedavisinde endoskopik band liagasyonu da (EBL) uygulanm›flt›r (18, 28-30) ve primer tedavi ile nüks aç›s›ndan baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r. EBL varis veya ülser kökenli ol-mayan üst GIS kanamalar›nda alternatif tedavi yöntemlerin-den biridir. Band kökenli iskemik nekroza ba¤l› perforasyon riski enjeksiyon tedavileri, s›cak prob veya elektrokoagülas-yona oranla düflüktür (18)
Bir hastam›zda lezyona uygulanan 10 cc %3 aethoxysklerol ile kanama kontrolu sa¤land›. Di¤er 2 hastam›za bant
ligasyo-nu tedavisiyle kanama kontrolu yap›ld›. Üç hastam›zda da uy-gulanan endoskopik tedavi sonras› ikinci seans endoskopik tedavi ihtiyac› ve iflleme ba¤l› komplikasyon gözlenmedi (Resim 3).
Endoskopik tedavi yöntemlerin baflar›l› olmad›¤› durumlarda anjiografik olarak selektif arteriyel embolizasyon uygulan-maktad›r (9). Cerrahi tedaviler endoskopik ve anjiografik ola-rak kontrol edilemeyen kanamalarda uygulanmaktad›r. Olgu-lar›n %5’inde cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Gastrik DL için laparotomi, genifl gastrotomi ve kal›n submukozal arteri de alacak flekilde tüm lezyon kama fleklinde rezeke edilmeli-dir (9, 31).
Sonuç olarak DL nadir görülmekle birlikte tan›s› oldukca zor-dur. Olgular›n ço¤una birden fazla endoskopik muayene ge-rekmektedir ve öykülerinde yo¤un kan transfüzyonu mevcut-tur. Massif üst gastrointestinal kanamalar›n %0.3-6.7’sinde DL lezyonu tan›mlanm›flt›r. DL s›kl›kla midede ve midenin de özofogogastrik bileflkeye yak›n 6-10 cm’lik mesafesinde loka-lize ise de jejenum, ileum ve kolonda massif kanama nedeni olarak tan›mlanm›fltr. DL tedavisinde multipolar elektroko-agülasyon, lazer fotokoelektroko-agülasyon, skleroterapi enjeksiyonu, endoskopik hemoklip, bant ligasyonu önerilen tedavi yön-temleridir. Endoskopik tedavi ile kanama kontrolü sa¤lanma-yan olgularda cerrahi tedaviler gerekli olabilir.
Dieulafoy lezyonunda endoskopik tedavi
63
Resim 3. Tedavi sonras› görünüm.
KAYNAKLAR
1. Mcgrath K, Mergener K, Branch S. Endoscopic band ligation of dielula-foys lesion: Report of two cases and, review of the literature. Am J Gas-troenterol 1999; 94:1087-90.
2. Norton ID, Peterson BT, Sorbi D, et al. Management and long term prog-nosis of dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999;50:762-7.
3. Ertem S, Ayd›n A, Batur Y, et al. Dieulafoy vasküler malformasyonuna ba¤l› bir masif hematemez vakas›. T Klin Gastroenterohepatoloji 1994:164-6.
4. Canbaz H, Korkut M, Alkanat M, et al. Uçar Y, Kara E. Dieulafoy vaskü-ler malformasyonu, gastrointestinal sistemin nadir kanama nedenvaskü-lerin- nedenlerin-den biri. Turk J Gastroenterol 1999:10;157-60.
5. Koyuncu A, Lice H, Ar›kan S, et al. Masif üst gastrointestinal sistem ka-namas›na neden olan Dieulafoy’s Hastal›¤›. Ulus Travma Derg 2003:9;140-2.
6. Y›lmaz U, Özütemiz Ö, Ersöz G, et al. Seyrek görülen bir üst gastroin-testinal kanama nedeni: Dieulafoy lezyonu. Türk Gastroenteroloji Dergi-si 1988;2:146-9.
7. Juler GJ, Labitzke HG, Lamb R, et al. The pathogenesis of Dieulafoy’s gastric erosion. Am J Gastroenterol 1984;79:195-200.
8. Baettig B, Haecki W, Lammer F, et al. Dieulafoy’s disease: Endoscopic treatment and follow up. Gut 1993;34:1418-21.
9. Reilly HF, Al-Kawas FH. Dieulafoy’s lesion. Gastrointest Endosc 1987;33:38-9.
10. Veldhuyzen van Zanten SJ, Bartelsman JF, Schipper ME, et al. Recurrent massive haematemesis from Dieulafoy vascular malformations a review of 101 cases. Gut 1986;27:213-22.
11. Rosai J. Gastrointestinal Tract. In: Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgi-cal Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2004: 656.
12. Miko TL, Thomazy VA. Caliber persistent artery of the stomach. Hum Pathol 1988;19:914-21.
13. Juler GL, Labitzke HG, Lamb R, Allen R. The pathogenesis of Dieulafoy’s gastric erosion. Am J Gastroenterol 1984;79:195-200.
14. Hoffmann J, Beck H, Jensen HE. Dieulafoy’s lesion. Surg Gynecol Obstet 1984;159:537-40.
15. Chan AY, Ramsey WH. Recurrent upper gastrointestinal bleeding due to the Dieulafoy’s lesion. Conn Med 2000;64:139-41.
16. Lee YT, Walmsley RS, Leong RWL, Sung JJY. Dieulafoy’s lesion. Gastro-intest Endosc 2003:58;236-43.
17. Campbell DR, Dixon AY. Dieulafoy’s lesion. Gastrointest Endosc 2000:51;466.
18. Mc Grath K, Mergener K, Branch S. Endoscopic band ligation of Dieula-foy’s lesion: Report of two cases and review of the literature. Am J Gas-troenterol 1999:94;1087-90.
19. Lin HJ, Lee FY, Tsai YT, et al. Therapeutic endoscopy for Dieulafoy’s di-sease. J Clin Gastroenterol 1989;11:507-10.
20. Chaer RA, Helton WS. Dieulafoy’s disease. J Am Coll Surg 2003;196:290-6.
21. Skok P. Endoscopic hemostasis in exulceratio simplex-Dieulafoy’s disea-se hemorrhage: A review of 25 cadisea-ses. Endoscopy 1998:30;590-4. 22. Stark ME, Gostout CJ, Balm RK. Clinical features and endoscopic
mana-gement of Dieulafoy’s disease. Gastrointest Endosc 1992;38:545-50. 23. Goldenberg SP, DeJuca VAJ, Marignani P. Endoscopic treatment of
Di-eulafoy’s lesion of the duodenum. Am J Gastroneterol 1990;85:452-4. 24. Al-Kawas FH, O’Keefe J. Nd YAG laser treatment of a bleeding
Dieula-foy’s lesion. Gastrointest Endosc 1987;33:38-9.
25. Pointner R, Schwab G, Konigsrainer A, et al. Endoscopic treatment of Di-eulafoy’s disease. Gastroenterology 1988;94:563-6.
26. Asaki S, Sato H, Nishimura T, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of Dieulafoy’s ulcer. Tohoku J Exp Med 1988;154:135-41.
27. Loperfido S. Endoscopic hemostasis of gastric bleeding from Dieulafoy’s ulcer with histoacryl. Endoscopy 1989;21:199-200.
28. Brown GR, Harford WV, Jones WF. Endoscopic band ligation of an ac-tively bleeding Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1994;40:501-3. 29. Murray KF, Jennings RW, Fox VL. Endoscopic band ligation of a
Dieu-lafoy lesion in the small intestine of a child. Gastrointest Endosc 1996;44:336-9.
30. Gerson LB, Yap E, Slosberg E, et al. Endoscopic band ligation for acti-vely bleeding Dieulafoy’s lesions. Gastrointest Endosc 1999;50:454-5. 31. Veldhuyzen van Zanten SJ, Bartelsman JF, Schipper ME, et al. Recurrent
massive haematemesis from Dieulafoy vascular malformations-a review of 101 cases. Gut 1986;27:213-22.
YAKUT ve ark.
