• Sonuç bulunamadı

Çocukluk çağında esansiyel hipertansiyon ve metabolik sendrom: Olgu sunumu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Çocukluk çağında esansiyel hipertansiyon ve metabolik sendrom: Olgu sunumu"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Olgu Sunumu

187 1)Çanakkale Kepez Aile Sa¤l›¤› Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Çanakkale

Ç

ocukluk ça¤›nda hipertansiyon s›kl›kla herhangibir yak›nma veya bulguya neden olmayan önem-li bir könem-linik sorundur. Bu nedenle özelönem-likle 3 ya-fl›ndan itibaren uygun boyutta manflon ile yap›lacak kan bas›nc› ölçümü fizik muayenenin bir parças› olmal›d›r. Etiyolojisi yaflla de¤iflmekle birlikte ergenler ve genç eriflkinlerde en s›k nedeni esansiyel hipertansiyondur.[1,2] Özellikle vücut kitle indeksi (VK‹) yüksek ve insülin di-renci olan çocuklarda esansiyel hipertansiyon metabolik sendromun bilefleni olarak görülebilmektedir. Metabolik sendrom ilk defa Reaven taraf›ndan 1988 y›l›nda

eriflkin-lerde tan›mlanm›fl[3]

ve ABD National Cholesterol Edu-cation Program (NCEP), Adult Treatmant Panel (ATP III), Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) taraf›ndan güncel ta-n› kriterleri oluflturulmufltur.[4,5] Hipertansiyon, santral obezite-artm›fl VK‹, dislipidemi, insülin direnci-diyabe-tes mellitus ile tan›mlanan metabolik sendrom artm›fl di-yabet ve kardiyovasküler hastal›k riski tafl›d›¤›ndan gide-rek önem kazanmaktad›r. Eriflkinler için saptanm›fl öl-çümlerin çocukluk ça¤› metabolik sendrom tan›s› ama-c›yla kullan›lamamas› nedeniyle kullan›lacak kriterler ve eflik de¤erler konusunda tart›flmalar sürmektedir.

Özel-Türk Aile Hek Derg 2011;15(4):187-190 Olgu Sunumu | Case Report

doi:10.2399/tahd.11.187

Çocukluk ça¤›nda esansiyel hipertansiyon ve

metabolik sendrom: Olgu sunumu

Özet

Çocukluk ça¤›nda hipertansiyon, etiyolojisi ve tedavisi eriflkinlerden farkl› olan önemli bir klinik sorundur. Günümüzde çocuk ve adole-sanlarda da esansiyel hipertansiyon tan›mlanmaktad›r. Esansiyel hi-pertansiyonu olan çocuk ve adolesanlar s›kl›kla fazla kiloludur. Tan-siyon arteriyeli 95. persentil üzerinde olan kilolu-obez çocuklarda di-¤er kardiyovasküler risk faktörleri, lipid paneli ve glukoz düzeyi de-¤erlendirilmelidir. Hipertansiyon, santral obezite-artm›fl vücut kitle indeksi, dislipidemi, insülin direnci-diyabetes mellitus ile tan›mlanan metabolik sendrom; çocukluk döneminde artm›fl kardiyovasküler risk ve diyabet nedenidir. Burada, esansiyel hipertansiyon ve meta-bolik sendromu tan›s› alan 7 yafl›nda k›z çocu¤u sunulmaktad›r. Esansiyel hipertansiyon ve metabolik sendromu olan çocuklar›n te-davisi; hasta ve aile e¤itimi, nonfarmakolojik önlemler ve farmako-lojik tedavileri içeren ayr›nt›l› bir yaklafl›m gerektirir. Hipertansiyon tan›s› için çocuklarda üç yafl›ndan itibaren tansiyon ölçümünün her fizik muayenede yap›lmas› gerekti¤i unutmamal›d›r.

Anahtar sözcükler:Çocukluk ça¤›, esansiyel hipertansiyon, me-tabolik sendrom.

Summary

Childhood hypertension which differs from adults with its definition, etiology and management, is an important clinical problem. Primary (essential) hypertension is now identifiable in children and adolescents. Children and adolescents with primary hypertension are frequently overweight. Children who are overweight-obese and with arterial pressure greater than the 95th percentile need to be evaluated for other cardiovascular risk factors, lipid panel and glucose levels. Metabolic syndrome, defined as hypertension, central obesity-increased body mass index, dyslipidemia, insulin resistance-diabetes mellitus, is a cause of increased cardiovascular risk and diabetes. Here, a 7-year-old female patient with primary hypertension and metabolic syndrome is presented. Management of hypertension and metabolic syndrome in children require a comprehensive approach incorporating patient and family education, non-pharmacological measures and pharmacological treatments. For the diagnosis of hypertension, in every physical examination, arterial pressure measurement of children from the age of three should not be forgotten.

Key words: Childhood, primary hypertension, metabolic syn-drome.

Primary hypertension and metabolic syndrome in childhood: a case report Zeynep Günay›1

2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.

(2)

Günay› Z |Çocukluk ça¤›nda esansiyel hipertansiyon ve metabolik sendrom: Olgu sunumu

188

Olgu Sunumu

likle bel çevresi ve trigliserid–HDL eflik de¤erlerinin eriflkinlerden farkl› olaca¤› unutulmamal›d›r.[6]

Burada yedi yafl›nda “esansiyel hipertansiyon” ve “me-tabolik sendrom” tan›lar›n› alan olgu sunulmaktad›r.

Olgu Sunumu

Yedi yafl›nda k›z çocu¤u halsizlik, bo¤azda yanma, bafl a¤r›s› ve gö¤sünde rahats›zl›k flikayetleri ile aile sa¤l›¤› merkezine baflvurdu. Son birkaç gündür bo¤az›nda yan-ma oldu¤u ancak yaklafl›k iki ayd›r gö¤sünde bir rahats›z-l›k tan›mlad›¤› annesinden ö¤renildi. Hasta özellikle kofltu¤unda, gö¤sünde, elini sternum üzerine koyarak yayg›n olarak tarif etti¤i bir ac›ma, a¤r› hissi oldu¤unu belirtti. Annesi, kendi annesinde hipertansiyon ve diya-bet haricinde kardiyovasküler hastal›¤› olan birey olma-d›¤›n›, ancak k›z›n›n zaman zaman belirtti¤i gö¤üs a¤r›s› flikayetinden dolay› kayg›l› oldu¤unu belirtti. Boyu 125 cm (%50p), kilosu 32.5 kg (%90p), VK‹ 20.73 olan has-tan›n fizik muayenesinde; orofarenks hiperemik, burun mükozas› ödemli ve hiperemik, boyunda bilateral 1 cm’-den küçük multipl mobil, s›n›rlar› düzenli ve dokunmak-la hassas lenfadenopati saptand›. Kalp sesleri odokunmak-la¤and›, ek ses ve üfürüm saptanmad›, periferik nab›zlar aç›kt›, solu-num sesleri ola¤and›. Öncelikle viral üst solusolu-num yollar› enfeksiyonuna ikincil miyalji düflünüldü, ancak gö¤üs a¤-r›s›n›n eforla ortaya ç›kmas›, iki ayd›r olmas› ve annesinin bu konuda endifleli olmas› nedeniyle hasta befl dakika dinlendirilip her iki koldan tansiyonu ölçüldü ve EKG’si çekildi. EKG normal olarak de¤erlendirildi, tansiyonu yafl›na uygun manflonla sa¤ koldan 180/120 mmHg, sol koldan 180/125 mmHg olarak saptand›. Bunun üzerine kulland›¤› ilaçlar ve yak›n zamanda tüketti¤i yiyecek ve içecekler sorguland›. Herhangi bir özellik olmamas› üze-rine 5 dakika dinlenme sonras› ölçüm tekrarland›. Sa¤ kol ölçümünün 180/120 mmHg olmas› üzerine yafl ve cinsiyete göre hesaplanm›fl persentil e¤risinden sistolik kan bas›nc› 99. persentil+55 mmHg, diyastolik kan ba-s›nc› 99. persentil+40 mmHg (evre 2 hipertansiyon) ola-rak de¤erlendirildi.[7]

Hastaya ve annesine çocukluk ça¤› hipertansiyonu hakk›nda bilgi verilerek tetkik ve tedavi-sinin düzenlenmesi amac›yla bir üst basama¤a yönlendi-rildi.

Yönlendirilen merkezde ayaktan yap›lan incelemeler-de EKO, EKG ve eforlu EKG testleri normal primer aç›k aç›l› glokom (PAAG) yoktu, böbrek ve bat›n USG normal, hemogram normal, AKfi 93 mg/dl, BUN 23 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl, ALT 21 IU/L, AST 26

IU/L, total kolesterol 207 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl, VLDL 34 mg/dl, kan kortizol ve ACTH düzeyi normal, TFT normal, sedimantasyon 16 mm/h, ASO 107 IU/ml, CRP 0.226 mg/dl idi. Ayr›nt›l› inceleme amac›yla çocuk hastanesine yat›r›ld›. Böbrek doppler USG’de sa¤ tarafta çift böbrek saptand›. Böbrek MR-anjiografisinde her-hangi bir darl›k saptanmad›. Göz hastal›klar› konsültas-yonunda patoloji tespit edilmedi. “Hedef organ hasar› ve renal patoloji olmayan evre 2 esansiyel hipertansiyon” olarak de¤erlendirilen hastaya 2.5 mg/gün amlodipin baflland›. BMI >%95 persentil, trigliserid 284 mg/dl, to-tal kolesterol 222 mg/dl, HDL 43.9 mg/dl, LDL 121.3 mg/dl saptanmas› nedeniyle endokrinoloji konsültasyonu yap›ld›. Dekzametazon süpresyon testi normal, kan fleke-ri/ insülin oran› 3.4, HOMA-IR indeksi 73.5’ti; böylece insülin direnci saptand›. “Metabolik sendrom” olarak de-¤erlendirilip 850 mg 2x1/2 metformin baflland›. Ayr›ca aile kat›l›ml› yaflam tarz› de¤ifliklikleri ile ilgili gerekli e¤itimler verilip tuzsuz diyet ve egzersiz önerisi yap›ld›. ‹zlemde kan bas›nc› istenilen düzeyde bulunarak taburcu edildi.

Hasta, ailesiyle birlikte tetkik sonuçlar› ile aile heki-mine baflvurdu. Düzenli olarak ayl›k takiplerle hastan›n diyet uyumu de¤erlendirildi ve tuzsuz yeme al›flkanl›¤› sa¤land›. Günlük ald›¤› besinlerin lif oran›n›n yüksek, ya¤ oran›n›n dengeli olmas› yönünde besin de¤iflimleri ve menü oluflturulmas› konusunda fark›ndal›k oluflmas› sa¤land›. Haftada en az 3 gün en az 1 saat olacak flekilde farkl› egzersiz alternatifleri planland›. Düzenli kan bas›n-c› ölçümünün önemi konusunda bilgi verildi. Tan›dan 6 ay sonraki fizik muayenede boy 132 cm (75p), a¤›rl›k 30 kg (75p), VK‹ 17.2 kg/m2

, bel çevresi 61 cm, kalça çevre-si 74 cm, tançevre-siyon arteriyel 100/60 mmHg idi. Tuzsuz diyete uyan hastan›n egzersiz plan›na da uydu¤u belir-lendi. Hastan›n takipleri devam etmektedir.

Tart›flma

Çocukluk ça¤›nda kan bas›nc› ölçümü t›pk› boy ve a¤›rl›k gibi persentil e¤rileri ile de¤erlendirilmektedir. Üç ayr› ölçümde sistolik veya diyastolik kan bas›nc› de-¤erlerinin 95. persentil de¤erinin üstü hipertansiyon, 90.-95. persentil de¤erler prehipertansiyon olarak tan›m-lanmaktad›r (Tablo 1).

Çocukluk ça¤›nda ölçülen kan bas›nc› ≥95. persentil ise ölçüm en az iki farkl› zamanda tekrarlanarak do¤ru-lanmal›d›r. Bu noktada verilmesi gereken kritik karar hangi çocu¤un h›zl› müdahale ve sevk gerektirdi¤idir.

(3)

Olgu Sunumu

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 4 | 2011 189 Evre 2 hipertansiyonu olanlar, etiyolojinin belirlenmesi,

hedef organ hasar› ve di¤er risk faktörlerinin belirlenme-si amac›yla hipertanbelirlenme-siyon konusunda uzmanlaflm›fl mer-kezlere h›zla sevk edilmelidir.[7]

Çocukluk ça¤›nda Evre 1 hipertansiyon, s›kl›kla ailede hipertansiyon veya kardiyo-vasküler hastal›k öyküsü ile karakterizedir ve bu çocuklar genellikle fazla kiloludurlar. Evre 1 hipertansiyonlu ol-gular, fizik muayene ve açl›k kan glikozu, kan lipid dü-zeylerini kapsayan laboratuar incelemesi ard›ndan özel-likle metabolik sendrom ve di¤er kardiyovasküler ve me-tabolik risk faktörleri aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir.[1] Metabolik sendromda temel patofizyolojiyi oluflturan in-sülin direnci, çocukluk ça¤›nda hiperinin-sülinizm ile kom-panse edilebilir ancak püberte gibi kompansasyonun ba-flar›s›z olaca¤› dönemlerde tip 2 diyabete dönüflebilir.[8,9] Metabolik sendrom s›kl›¤› obezite ile art›fl göstermekte-dir. Ancak metabolik sendrom, obezitenin sonucu de¤il, ba¤›ms›z bir bileflen olarak insülin direnci oldu¤unda or-taya ç›kan patolojik bir durumdur.[10]

Tip 2 diabetes mel-litus’a dönüflme riski nedeniyle mevcut insülin direnci ile mücadele edilmelidir. Bu nedenle metabolik sendrom te-davisinde insülin direncinin düzeltilmesi için yaflam tarz› de¤ifliklikleri yan›nda metformin gibi farmakolojik ajan-lar önerilmektedir.[11]

Çocukluk ça¤›nda yaflam tarz› de¤i-fliklikleri ile ilgili çal›flmalar s›n›rl›d›r. Bu konuda, erifl-kinlerde yap›lm›fl genifl çapl› randomize kontrollü çal›fl-malar temel al›nmaktad›r. Bu çal›flçal›fl-malara göre fazla kilo-lu veya obezlerde kilo kontrolü için taze sebze tüketimi-nin artt›r›lmas›, al›nan ya¤ miktar›n›n azalt›lmas›, diyet-teki sodyum miktar›n›n düzenlenmesi ve fiziksel aktivite-nin artt›r›lmas› önerilmektedir. Çocuklarda da kan bas›n-c› ve kilo aras›nda güçlü bir korelasyon saptanm›flt›r. Faz-la kilolu adolesanFaz-larda kilo kayb› ile kan bas›nc› de¤erle-rinde azalma saptanm›flt›r. Çocukluk ça¤›nda VK‹’nde %10’luk bir azalman›n kan bas›nc›nda 8-12 mmHg dü-flüfl sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Normal kiloya ulaflan çocuk-larda eriflkinlik dönemlerinde daha düflük oranda hiper-tansiyon olacakt›r. Kilo kayb› zordur ancak baflar›l›rsa ol-dukça efektif olacakt›r. Bu nedenle hastalar›n ve aileleri-nin gerekli de¤ifliklikleri yapabilmesi için motive edilme-leri önemlidir. Kilo kayb›n›n sa¤lanmas› veya verilen ki-lonun kontrolü, motive olmufl ailelerde e¤itim veya dav-ran›fl de¤iflikli¤i ile baflar›labilir. Birinci basamak orta-m›nda zaman k›s›tl›l›¤› ve e¤itimli personel azl›¤› nede-niyle bu ifl aflamal› olarak yap›labilir. Hastan›n günlük te-levizyon, bilgisayar gibi sedanter aktiviteyle geçirdi¤i za-man›n kayd›n› tutmas› sa¤lanmal› ve bu sürenin günde iki saatten daha az olmas› ve giderek azalt›lmas›

hedef-lenmelidir. Hasta ve ailesiyle çocu¤un hofllanaca¤› fizik-sel aktiviteler tespit edilmeli ve düzenli olarak her gün 30-60 dakika yap›lmas› sa¤lanmal›d›r. Ancak evre 2 hi-pertansiyonda yar›flmal› sportif aktiviteler k›s›tlanmal›-d›r. Beslenme de¤ifliklikleri, porsiyon büyüklü¤ünün kontrolünü, flekerli içecekler ve yüksek kalorili at›flt›rma-l›klar›n azalt›larak taze sebze ve meyvenin artt›r›lmas›n› ve dengeli ö¤ünleri içermelidir. Diyetle al›nan sodyum miktar› 4-8 yafl aras›nda 1.2 g/gün, 8 yafl›ndan büyükler-de 1.5 g/gün olmal›d›r. Yaflam tarz› büyükler-de¤iflikli¤i, tüm ço-cuklarda ilerleyen dönemdeki hastal›klardan koruyucu olaca¤›ndan oldukça faydal›d›r.[1]

Bu olgu ile çocukluk ça¤› hipertansiyonu ve metabo-lik sendromun tan›s› için birinci basamakta kan bas›nc› ölçümüyle birlikte mevcut risklerden korunabilmek için aile kat›l›ml› yaflam tarz› de¤iflikliklerinin uygulanmas›n-da birinci basamak yaklafl›m›n›n gereklili¤i ve öneminin vurgulanmas› amaçlanm›flt›r.

Teflekkür

Say›n Yrd. Doç. Dr. Mehtap Kartal’a katk›lar›ndan dolay› teflekkür ederim.

Kaynaklar

1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in chil-dren and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. 2. Norwood VF. Hypertension. Pediatr Rev 2002;23:197-208.

3. Reaven GM. Banting Lecture1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.

4. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 5. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its

Complications. Report of a WHO Consultation Part 1: Diagnosis and Tablo 1. Çocukluk ça¤›nda tansiyon arteriyel ölçüm

de¤erlendirmesi

Sistolik veya diyastolik KB persentili

Normal <90 p

Prehipertansiyon 90p-<95p

<90p olan ancak 120/80 mmHg'y› aflan de¤erler

Evre 1 hipertansiyon 95p-99p + 5 mmHg

(4)

Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization Depertment of Noncommunicable Disease Surveillance Geneva. World Health Organization, 1999. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/ who_ dmc.htm#MetabSyndDef sayfas›ndan 02/06/2011 tarihinde eriflil-mifltir.

6. Mancini MC. Metabolic syndrome in children and adolescents – criteria for diagnosis. Diabetol Metab Syndr 2009;1:20.

7. Akan H. Çocuk ve ergenlerde 4. rapora dayal› kan bas›nc› ölçümü ve de¤erlendirmesi. Turk Aile Hek Derg 2010;14:173-79.

8. Shulman GI. Cellular mechanism of insulin resistance. J Clin Invest 2000;160:171-6.

9. Gali-Tsinopoulou A, Karamouzis M, Nousia-Arvanitakis S. Insulin resist-ance and hyperinsulinemia in pubertal obese children. J Pediatr Endocrinol

Metab 2003;16:555-60.

10. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, ve ark. Obesity and the metabolic syn-drom in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74. 11. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin

Endocrinol Metab 2004;89:2526-39.

Günay› Z |Çocukluk ça¤›nda esansiyel hipertansiyon ve metabolik sendrom: Olgu sunumu

190

Olgu Sunumu

Gelifl tarihi: 06.06.2011 Kabul tarihi: 03.18.2011 Çıkar çakıflması:

Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.

‹letiflim adresi:

Uzm. Dr. Zeynep Günay›

Kepez ASM, Cumhuriyet Mah., Sa¤l›k Sok., No:1 Kepez Çanakkale

Tel: 0286 263 65 25

Referanslar

Benzer Belgeler

Primer onarımı Palomo ve nüks geliştiği için ikinci ameliyatı Ivanissevich yöntemiyle yapılan bir hastada hidrosel gelişmiş ve takibinde düzelmediği için cerrahi

Çocukluk Ça¤› Atipik Liken Planus Olgusu: Olgu Sunumu Atypical Lichen Planus in Childhood: A Case Report.. Emel Bülbül Baflkan, Hayriye Sar›cao¤lu, Tu¤ba Türker,

Bu yazıda obsesif-kompulsif semptomlarla başlayan ve daha sonra işitsel ve görsel varsanıların eklenmesi ile çocukluk çağı şizofrenisi tanısı alan bir olguda

Total protein 6.1 g/dl, albumin 3.0 g/dl, globulin 3.1 g/dl, CRP 4.38 mg/dl, ESH 39 mm/saat, AST 44 IU/L, ALT 87 IU/L, ferritin 900 ng/ml, fibrinojen 134 mg/dl saptanan

Atipik hemolitik üremik sendrom, immün olmayan hemolitik anemi, trombositopeni ve böbrek yetmezliği ile ilişkili, akut dönemde mortalite ve morbiditeye ve uzun

Türkiye'nin ilk kadın pilotu Sabîha Gökçen, bugün yaşadığı sakin âlemde Atatürk'ün manevî kızı olarak, her şeyi­ ni borçlu olduğu Ata'sının

Hastanın lezyonundan alınan punch biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde; hiperkeratinizasyon gösteren çok katlı yassı epitelde düzleşme, çok sayıda folliküler

Hikâyesinde özellikle epilepsisi olan ya da tam olarak epilepsi tanısı konamasa da epilepsi şüphesi uyandıran semptomları ve nörolojik bulguları olan, bu- nun yanında deri,